04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 3/2/05 17:22 Página 34 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Suplemento 1. 2005 CAPÍTULO 4 Vigilancia y seguimiento del acceso vascular OBJETIVO: Detectar precozmente la disfunción del AV con la finalidad de asegurar una adecuada dosis de diálisis, y detectar lesiones estructurales tratables para prevenir la trombosis y aumentar su supervivencia. NORMAS DE ACTUACIÓN 4.1. Las unidades de HD deben desarrollar programas de vigilancia y monitorización del AV, protocolizados y con participación multidisciplinar. Estos programas pueden detectar la disfunción del AV, localizar su origen y reparar la lesión. 4.1. Evidencia A. 4.2. La elección de la sistemática de trabajo y de los instrumentos utilizados para la detección de la disfunción del AV dependerá de los medios disponibles en cada unidad de diálisis. La eficacia de cada uno de los instrumentos de monitorización depende del tipo de AV (FAVI o prótesis) y del uso sistemático y combinado de varios de ellos. 4.1. Evidencia B. 4.3. Los programas de vigilancia implican la evaluación periódica de los parámetros utilizados en cada unidad. 4.1. Evidencia B 4.4. La alteración de los resultados de dichos parámetros es indicación de realizar una prueba de imagen. La fistulografía constituye el patrón de referencia diagnóstico. 4.1. Evidencia B. 4.5. Ante el hallazgo de una o varias estenosis subsidiarias de corrección (superior al 50% del calibre del vaso), la lesión ha de ser corregida, preferiblemente en el mismo procedimiento en que se realiza la fistulografía diagnóstica, o bien ser programada para cirugía. 4.1. Evidencia A. PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCIÓN DE DISFUNCIONES Los métodos a utilizar son: 34 1. Examen físico con la realización de una inspección sistemática del acceso: Observación (edema, hematomas, etc.), palpación (Thrill, zonas de endurecimiento, etc.) y auscultación (soplo) siem- 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 35 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR pre antes de las punciones, y tras finalizar la sesión HD. Desarrollo escaso o anómalo de una FAVI (maduración tardía). 2. Desarrollo de la sesión de diálisis: Dificultad en la canulación. Registro de la presión arterial negativa, flujo de bomba y presión venosa durante la HD; se considerará anormal el aumento de la presión arterial negativa, la imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos, y/o el aumento de la presión venosa con el flujo habitual, respecto a los valores en sesiones previas. Aumento del tiempo de sangrado postpunción. 3. Presión venosa dinámica (PVD). De utilidad preferente en prótesis (tabla I). 4. Presiones intraacceso o estáticas (PIA). De utilidad preferente en prótesis (tabla II). 5. Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros métodos. Útil tanto en prótesis como en FAVI (tabla III). 6. Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación (R) (tabla IV). Datos tardíos de disfunción del AV. 7. Pruebas de imagen: A) Ecografía. Ante la alteración de los parámetros antes citados la eco-Doppler permite, de forma no invasiva, confirmar y localizar con frecuencia la presencia de una estenosis o trombosis. Como inconvenientes están que tiene variabilidad interobservadora y que no es útil en la valoración de vasos centrales. B) Angiografía (Fistulografía). Es precisa y permite la posibilidad de realizar tratamiento percutáneo en el mismo acto. Como inconvenientes están que es invasiva y que emplea medios de contraste yodados. Indicaciones: Tabla II. Monitorización de la presión intraacceso o estática ­ De utilidad preferente en prótesis. ­ Medir en los 60 primeros minutos de la diálisis, con el paciente en situación hemodinámica estable. ­ Asegurar que el transductor de presión venosa de la máquina de diálisis está calibrado a cero. ­ Medir la tensión arterial media (TAM) en el brazo contralateral al acceso vascular. ­ Parar la bomba de sangre. ­ Pinzar la línea venosa entre el dializador y la cámara venosa. ­ Esperar 30 segundos y medir la presión en mmHg (P) que muestra el transductor venoso de la máquina. ­ Despinzar el retorno venoso y programar el flujo de sangre previo. ­ A continuación medir la presión hidrostática que supone la columna de sangre entre el acceso vascular y la cámara venosa (PH), bien directamente (fórmula A) o mediante la fórmula B: ­ A) Medir la altura en cm entre la aguja venosa y el nivel de sangre de la cámara venosa. La PH en mmHg será = altura (en cm) x 0,76. ­ B) Medir la altura en cm entre la parte superior del brazo del sillón en que se apoya el brazo del acceso vascular y el nivel de sangre de la cámara venosa (H). La PH en mmHg = 0,35 x H + 3,4. ­ Cálculo de presión venosa intraacceso (PVIA)= P + PH. ­ Cálculo de la PVIA normalizada (PVIAn) = PVIA/TAM. ­ Establecer un valor basal con la media de 3 determinaciones en las primeras sesiones de diálisis. ­ Periodicidad: mensual. ­ Prótesis: Realizar pruebas de imagen si en tres determinaciones consecutivas la PVIAn > 0,5 y/o hay un incremento > 0,25 respecto al valor basal. ­ Para cálculo de la presión arterial intra-acceso (PAIA) medir la presión en el transductor de presión de la cámara arterial, y la altura desde el acceso vascular o desde el brazo del sillón y el nivel de sangre de la cámara arterial. Aplicar las mismas fórmulas que la PVIA.Una PAIAn < 0,3 puede indicar estenosis a nivel de la anastomosis arterial, y una diferencia entre PAIAn y PVIAn mayor de 0,5 estenosis intraacceso. Tabla I. Monitorización de la presión venosa dinámica (PVD) ­ De utilidad preferente en prótesis. ­ Valores del transductor de presión de la línea venosa de la máquina de hemodiálisis. ­ Agujas de 15 G. ­ Qb 200 ml/min. ­ Hacer la determinación en los primeros 2 a 5 minutos del comienzo de la diálisis. ­ Establecer un valor basal con la media de 3 determinaciones en las primeras sesiones de diálisis. ­ Periodicidad: mensual. ­ Remitir a pruebas de imagen si en 3 determinaciones consecutivas es superior a 150 mmHg y/o hay incremento > del 25% del valor basal. 35 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 36 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR Tabla III. Monitorización del flujo del acceso vascular ­ Técnica: ­ Dilución: Ultrasónica Variación del hematocrito Conductancia Térmica ­ Eco-Doppler: Convencional Índice cuantitativo velocidad-color Eco-Doppler a flujo variable ­ Otros: Angiorresonancia magnética con gadolinio (RM) ­ Método: ­ Se realizará durante los primeros 60-90 minutos de la diálisis, con el paciente en situación hemodinámica estable. Ultrafiltración a 0 desde 3 minutos antes de la medición. ­ Se considerará el valor medio de tres determinaciones realizadas en la misma sesión de diálisis. ­ Periodicidad bimensual en FAVI. Mensual en prótesis. ­ Criterios de pruebas de imagen: ­ FAVI nativa: Flujo menor de 500 ml/min y/o reducción > 25% respecto a máximo valor previo. ­ Prótesis: Menor de 600 ml/min y/o reducción > 25% respecto a máximo valor previo. Comentarios a cerca de la determinación del flujo del acceso vascular: Se recomienda realizar la medición en los primeros 60-90 minutos de la diálisis, para eludir la posible disminución del gasto cardíaco por la ultrafiltración 5, 34. En cualquier caso es requisito indispensable que el paciente esté en situación hemodinámica estable. Se recomienda realizar 3 determinaciones y tomar el valor medio 7, o bien 2 determinaciones y si la diferencia entre las 2 supera el 10% se realizará una tercera34. Se recomienda parar la ultrafiltración desde 3 minutos antes5. Algunos grupos incluyen en su protocolo fijar el flujo de la bomba (300 ml/min). Dada la diversidad de métodos puede ser más importante considerar los cambios del flujo en el tiempo que su valor en cifras absolutas. I. Alteración de los parámetros de monitorización, como prueba de imagen inicial, si no hay estudio previo con eco-Doppler. B) II. Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales. B) III. Estenosis confirmada mediante eco-Doppler susceptible de tratamiento percutáneo. B) IV. Sospecha de estenosis a pesar del hallazgo negativo de la eco-Doppler. C) Angiografía con CO2 o con gadolinio. Es invasiva, evita los medios de contrastes yodados, aunque es menos precisa que la angiografía convencional. Se reserva para casos de alergia a contrastes yodados y elevado riesgo de nefrotoxicidad D) RM con gadolinio. Es no invasiva, precisa en todo el trayecto vascular si se dispone de la tecnología adecuada, pero más cara que la eco-Doppler. RAZONAMIENTO La vigilancia sistemática de los parámetros indicadores de la función del AV y su evaluación periódica tiene como finalidad detectar precozmente la disfunción del mismo. La detección precoz permite, tras la identificación angiográfica de la lesión causal, la corrección de la estenosis mediante tratamiento percutáneo o revisión quirúrgica, con lo que se consigue recuperar la función, disminuir el riesgo de trombosis y aumentar la supervivencia del AV 1-5. El programa de seguimiento y evaluación debe ser una actividad rutinaria, protocolizada y con una participación multidisciplinar, llevada a cabo por enfermería, nefrólogos y radiólogos. El empleo de los distintos métodos de monitorización depende de varios factores: a) En primer lugar, la disponibilidad de cada centro. Determinados instrumentos, como los utilizados para la determinación en línea del flujo del AV, son costosos y en la actualidad no están al alcance de todas las unidades de diálisis. b) También hay que tener en cuenta que algunas mediciones, como la de la PIA o el flujo del acceso, suponen un importante consumo de tiempo del personal de enfermería, por lo que, de cara a una mayor operatividad, deben seleccionarse métodos cuyo rendimiento compense la dedicación del personal, especialmente en las unidades con gran actividad y elevado índice pacientes por enfermero/a. c) Por otra parte, en España existe un claro predominio del uso de FAVI nativa sobre el de prótesis B) Tabla IV. Medición de la recirculación basada en la urea ­ Realizar en los 30-60 primeros minutos de la hemodiálisis, con el paciente en situación hemodinámica estable. ­ Poner ultrafiltración a cero. ­ Tomar muestras simultáneamente de la línea arterial (A) y venosa (V) para la determinación de urea al flujo de bomba (Qb) deseado. ­ Inmediatamente después bajar el Qb a 50 o 120 ml/min y esperar 20 o 10 segundos respectivamente tras bajar el Qb. ­ Pinzar la línea arterial por encima de la toma de muestras. ­ Tomar una muestra de la línea arterial (P) para la determinación de urea. ­ Despinzar la línea arterial y aumentar el Qb a las cifras habituales. ­ Calcular el porcentaje de recirculación (R) según la fórmula: R = (BUNP ­ BUNA /BUNP-BUNV) x 100 ­ Valores superiores al 10% serán indicación de realizar otras exploraciones. 36 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 37 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR (80 frente a 9%)6, por lo que en nuestro medio los programas de vigilancia han de estar basados con más frecuencia en métodos útiles para detectar la disfunción de FAVI a diferencia de la sistemática descrita en las guías DOQI7. d) Por último, hay que considerar que el uso combinado de varios métodos de monitorización aumenta su rentabilidad 4, 5, 8. Para evaluar la capacidad de prevención de trombosis del programa de monitorización del AV en cada centro puede utilizarse como indicador de objetivo las tasas propuestas por las guías DOQI: < 0,25 y < 0,5 trombosis por paciente y año en FAVI y prótesis, respectivamente, excluyendo en ambos casos los fallos primarios (en los dos primeros meses tras la realización del AV)7. El examen físico rutinario es el primer eslabón en la monitorización de la función del AV. Parámetros hemodinámicos tales como el flujo del circuito sanguíneo, flujo de acceso, presiones dinámicas (presión arterial prebomba y presión venosa del circuito) y presiones estáticas (presión arterial prebomba y presión venosa del circuito a bomba parada), pueden ser de gran utilidad en la detección de problemas del AV. Una parte importante en la evaluación de estos parámetros reside en la evolución de los mismos a lo largo del tiempo, dado que varían según las características del paciente y del AV, por lo que es de suma importancia la recogida periódica de los mismos 1-3, 5. Hay que tener en cuenta que los parámetros hemodinámicos pueden verse alterados por factores tales como la velocidad de la bomba, calibre de las agujas, zona de punción, malposición de las agujas, pinzamiento de los sistemas, viscosidad de la sangre e hipotensión arterial, factores que se deben considerar a la hora de establecer unos valores. Se aconseja que, además de la anotación en la gráfica de diálisis, se registren también mensualmente en una gráfica de acceso, que junto al mapa del AV y la hoja de evolución formarán la historia del mismo, permitiendo ver su evolución a lo largo del tiempo. 37 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 38 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 4.1. EXAMEN FISICO El examen físico sistemático del AV ha demostrado su eficacia en la detección de la disfunción del mismo 5, 9-11. Este examen se realizará mediante la observación directa, palpación y auscultación del AV, antes y después de cada sesión de diálisis. A) Observación: Se valorará todo el trayecto venoso, apreciando la existencia de hematomas, estenosis visibles, aneurismas, pseudoaneurismas, edema, frialdad del miembro, enrojecimientos, puntos purulentos y tiempo de hemostasia tras la retirada de agujas. En las FAVI autólogas una estenosis podría ser detectada a simple vista. El trayecto venoso entre la anastomosis y la zona estenótica estará a gran tensión pudiéndose encontrar zonas dilatadas en esta parte del vaso9. El trayecto posterior a la estenosis estará a menor tensión e incluso colapsado durante la diástole cardíaca, y la simple elevación del brazo del paciente acentuará este fenómeno10. La presencia de edema severo y progresivo, cianosis, calor y/o circulación colateral en el miembro del AV son signos indicativos de hipertensión venosa por obstrucción proximal total o parcial. El no tratamiento de esta complicación puede progresar hacia necrosis tisular 2, 5, 9. B) Palpación: Se valorará el thrill del AV en la anastomosis y en todo el trayecto venoso. El thrill debe ser uniforme en todo el trayecto y disminuir de intensidad a medida que nos alejamos de la anastomosis. En prótesis, la presencia de thrill en toda su longitud, desde la anastomosis arterial a la venosa, garantiza un flujo superior a 450 ml/min11. La existencia de un thrill débil, así como la palpación de un pulso discontinuo y saltón, son signos sugestivos de estenosis o trombosis 5, 9, 10. C) Auscultación: Se valorará el soplo del acceso en la anastomosis y en todo el trayecto venoso. En los AV con buena función se ausculta un soplo continuo y suave que progresivamente disminuye en intensidad. En AV previamente desarrollados, la disminución de la intensidad del soplo se relaciona con la existencia de estenosis a nivel de la anastomosis. La existencia de un soplo sistólico discontinuo y agudo (piante) en el trayecto venoso indica la existencia de una lesión, y es debido al paso de la sangre por la zona estenótica 4, 5, 9. La rentabilidad diagnóstica del examen físico se incrementa cuando se combina con los otros métodos de monitorización como son el registro y análisis de los flujos de sangre, las presiones arterial y venosa, el aumento en el tiempo de coagulación de las punciones y el estudio de la dosis de diálisis y de la recirculación 4, 5, 10, 12. En FAVI nativas la maduración retrasada (superior a 8 semanas) o anómala indica la existencia de estenosis en un elevado porcentaje de casos y es indicación de estudio mediante técnicas de imagen 13-15. 38 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 39 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR 4.2. CONTROLES DURANTE LA SESIÓN DE DIÁLISIS Al inicio de la sesión de HD la dificultad en la canulación del AV debe ser indicación de la realización de pruebas de imagen 11, 13. Los cambios de la presión arterial prebomba con respecto a los valores en sesiones anteriores (más del 25% o superiores a ­150-250 mmHg en función del calibre de la aguja y el tipo de monitor empleado y no achacables a una punción incorrecta del acceso), así como la imposibilidad de mantener los flujos de san- gre habituales en 3 sesiones consecutivas, son indicativos de una reducción del propio flujo del AV en la anastomosis o distalmente a la zona de punción13. El aumento de la presión venosa (PV) durante la HD a los flujos habituales, descartada una punción incorrecta, puede ser indicativo de una estenosis a nivel proximal13. El tiempo de coagulación aumentado tras la retirada de las agujas en ausencia de coagulopatías o exceso de anticoagulación puede estar relacionado con un incremento de la presión intraacceso, debido a una estenosis posterior a la zona de punción 2, 4, 5. 39 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 40 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 4.3. PRESIÓN VENOSA DINÁMICA El estudio protocolizado de la presión venosa dinámica (PVD) (tabla I) ha demostrado su eficacia en la detección de estenosis y prevención de la trombosis en prótesis 1, 2, 5, 16, 17. Sin embargo, la PV es una herramienta de menor utilidad en el caso de las FAVI puesto que las estenosis en más del 50% de los casos se localizan en la propia anastomosis o en la rama venosa adyacente, traduciéndose en una caída del flujo y de la presión arterial del circuito, a diferencia de los injertos, en los cuales, en más del 80% la estenosis se sitúa en la anastomosis venosa, generando una resistencia al flujo que se traduce en el aumento de la PV 8, 14. Por otro lado, el desarrollo de colaterales en FAVI autólogas como compensación a la reducción del calibre a nivel proximal hace que el flujo pueda derivarse sin aumento retrógado de la presión, lo que no sucede en los injertos con estenosis, localizadas principalmente en la anastomosis venosa. Para la monitorización de la PVD es preciso protocolizar las condiciones en que se hace la determinación, para estandarizar los valores y fijar un punto de corte, a partir del cual se considere anormal. En los trabajos publicados varía el calibre de las agujas (15 o 16 G), el flujo de bomba (200 ó 300 ml/min), y las máquinas y líneas empleadas, y por tanto, los valores considerados anormales (120 -150 mmHg) 1, 2, 5, 17 ,18. En el momento actual existe un acuerdo general en fijar el calibre de las agujas en 15 G, por ser el empleado con más frecuencia, y medir la PVD a flujo de bomba de 200 ml/min, con un valor aceptable que esté por debajo de los 150 mmHg., que podría ser aplicable a la mayoría de las máquinas y líneas. No obstante, puede ser más importante la variación del valor en el tiempo que las cifras absolutas, si bien no hay estudios que indiquen qué modificación hay que considerar para remitir a pruebas de imagen. Variaciones del 25% podrían considerarse significativas7. De esta manera, es importante medir la PVD cuando se comienza a utilizar el AV, y establecer un valor basal. 40 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 41 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR 4.4. PRESIÓN ESTÁTICA O INTRAACCESO Besarab y cols. describen por primera vez la importancia de la monitorización periódica de la PVIA, o estática (a bomba parada), en la prevención de las trombosis de los accesos vasculares19 (tabla II). La PVIA fue inicialmente determinada a través de un dispositivo de alto flujo colocado en línea entre el dializador y la aguja venosa, que se conectaba a un transductor y un monitor19. Posteriormente se diseñó un sistema estéril de dos dispositivos conectados a transductores, uno situado entre la aguja y la línea venosa y otro en la cámara venosa20. Estos sistemas, aunque precisos, resultaban incómodos y costosos. Por último, se describió un método simplificado, que no precisa ningún aparataje especial, y por tanto sin costes adicionales, fácil de realizar y reproductible por el personal médico y de enfermería, basado en la determinación de la presión reflejada en el transductor de la máquina de HD conectado a la línea venosa y la presión hidrostática creada por la columna de sangre situada entre el AV y la cámara venosa21. A diferencia de la PVD, la PVIA no depende de las oscilaciones del flujo de la bomba de sangre, ni del calibre ni disposición de las agujas; únicamente está influenciada por la tensión arterial (TA) sistémica, por lo que se recomienda emplear un valor de PVIA normalizado (PVIAn) a la TA media (TAM)19-21. Este método simplificado ha sido acepta- do mayoritariamente7. En un acceso normofuncionante la PVIAn es normalmente menor del 50% de la TAM determinada simultáneamente (PVIAn < 0,5 es considerada normal). Como se ha comentado en otros apartados, su utilidad es mayor en la detección de estenosis en las prótesis, en las que en torno a un 80% se localizan cerca de la anastomosis venosa22. La determinación periódica de la PVIAn no es capaz de detectar estenosis localizadas en los AV distalmente a la aguja venosa, bien dentro del acceso o a nivel de la anastomosis arterial 19-21. Para ello es útil la medición de la llamada presión arterial intra-acceso (PAIA), que de manera similar a la PVIA considera la presión obtenida en el transductor de presión conectado a la línea arterial (medido simultáneamente a la medición de la presión en la línea venosa), y de la altura en cm entre la aguja arterial o el brazo del sillón y la cámara arterial, obteniendo el valor de la PAIA y de la PAIAn. Cuando existe una estenosis en el cuerpo de la prótesis (entre ambas punciones), la PVIA permanece normal o disminuida mientras que la PAIA está aumentada. La estenosis a nivel de la anastomosis arterial está relacionada con una disminución de la PAIA, siendo ésta inferior al 35% de la TAM. Así, un valor de PAIAn < 0,3 podría ser indicativa de estenosis a nivel de la anastomosis arterial y una diferencia entre PAIAn y PVIAn mayor de 0,5 podría ser indicativo de estenosis intraacceso 7, 23. 41 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 42 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 4.5. MEDICIÓN DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR Actualmente se considera que la medición directa del flujo del AV (Qa) es uno de los métodos más efectivos en la detección de estenosis cuando se utiliza de forma periódica 7, 24, 25 tanto en FAVI nativas como en prótesis. Técnicas. La medida del Qa puede realizarse mediante métodos de dilución, entre los que se encuentran la dilución térmica, por conductancia, dilución con salino empleando ultrasonidos o dilución ultrasónica (DU) (monitor Transonic®), y dilución del hematocrito inducida por cambios en la ultrafiltración o delta-H que emplea técnicas fotométricas mediante el monitor Crit Line® o un sensor de medición transcutánea (TQA). Otros métodos incluyen la ecografía y la RM (tabla III). El método más extendido, con el que se han realizado la mayoría de los estudios, es el de DU, que es preciso, fácil de realizar y sin apenas variabilidad entre observadores cuando se realiza de una manera estandarizada 26-29. Otra técnica que ha mostrado resultados fiables y fidedignos, cada vez más empleada, es el de la dilución del hematocrito por cambios en la ultrafiltración30. En los dos métodos se precisa invertir las líneas sanguíneas de HD para el cálculo del Qa. En general, se acepta que la eco-Doppler convencional tiene una gran variabilidad entre observadores, principalmente por dos razones. La primera es que variaciones pequeñas en la medida de la sección del vaso (radio) conducen a grandes variaciones en el cálculo del flujo. La segunda que el ángulo seccional, aunque está estandarizado a 60º, es una fuente potencial de error. En cualquier caso, los estudios prospectivos en los que la variabilidad entre observadores se ha intentado controlar arrojan resultados discrepantes cuando se compara con los flujos medidos por DU. May y cols. comprueban una correlación de 0,79 (p = 0,0001) entre eco-Doppler y DU en 87 prótesis de PTFE31. Schwarz y cols. observan que el flujo determinado por eco-Doppler era un 25% inferior al obtenido por DU en 59 FAVI nativas, con un coeficiente de correlación de 0,37 (p = 0,004)32. Zanen y cols. estudian el flujo del AV en 38 pacientes (21 FAVI nativa, 17 PTFE) con ecoDoppler, DU e índice cuantitativo de velocidad color (CVI-Q)33. En este estudio se observó un bajo coeficiente de correlación entre eco-Doppler y DU, sin embargo había una buena correlación entre DU e CVI-Q; En el análisis Bland-Altman apenas había diferencia de flujos medidos por DU y CVI-Q, sin embargo, el flujo determinado por eco-Doppler tenía una diferencia media comparado con DU de 1.129 42 ml/min, y de 1.167 ml/min con CVI-Q. Sands y cols observan tambien un buen coeficiente de correlación entre DU y CVI-Q en 19 pacientes (66 determinaciones, R = 0,83)34. El método de eco-Doppler a flujo variable descrito por Weitzel parece no tener tanta variabilidad entre observadores como la ecoDoppler convencional, con un coeficiente de correlación elevado con DU 35, 36. En resumen, los métodos dilucionales, especialmente DU y dilución del hematocrito por la ultrafiltración, son las técnicas de medición de flujo más estandarizadas, con la existencia de un sólo aparato de medición en el mercado por cada método, escasa variabilidad entre observadores, que pueden ser realizado por el personal médico y de enfermería que atienden a los pacientes en diálisis, por lo que de momento, se recomiendan de elección en la monitorización periódica del flujo de los accesos vasculares. Con la eco-Doppler convencional puede haber gran variación entre observadores y métodos (marcas y modelos de aparatos), por lo que el flujo no está estandarizado. El CVI-Q y eco-Doppler a flujo variable parecen métodos más precisos, aunque su empleo de momento es escaso. La RM es una técnica precisa, pero más cara y compleja de realizar 35. Utilidad. A pesar que la mayoría de los autores han evidenciado que la determinación del Qa es un método efectivo en la detección de estenosis y/o en la prevención de trombosis, tanto en FAVI como en prótesis, existe una gran discrepancia en la literatura en cuanto al valor de Qa que ha de considerarse anormal, y por tanto, ser criterio de remisión a pruebas de imagen. La diversidad de métodos para medir el Qa es uno de los factores que justifica estas discrepancias, pero no el único. Con el empleo de DU en FAVI, algunos autores no han hallado capacidad discriminativa del riesgo de trombosis con la monitorización del Qa al estudiar tanto FAVI como prótesis 37, 38. En otros estudios realizados exclusivamente en FAVI la determinación del flujo ha mostrado su utilidad con el rango de < 500 ml/min como el de mayor valor predictivo de la presencia de una estenosis 39, 40. Otro estudio prospectivo halla una mayor eficiencia con valores más elevados de flujo en la detección de estenosis, diferenciando si la FAVI es radiocefálica distal (menor de 750 ml/min) o proximal (menor de 1.000 ml/min) 41. En este trabajo los cambios en el tiempo superiores al 25% del valor basal no mejoran la rentabilidad diagnóstica frente al valor absoluto del flujo, aunque la combinación de ambos mejora la sensibilidad para la detección de estenosis. 04. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO 1/1/04 05:53 Página 43 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR En el caso de las prótesis, diversos estudios prospectivos con DU han observado una mayor discriminación del riesgo de trombosis mediante la medición del flujo del AV en comparación con el estudio de la presión venosa 18, 31, 42. Valores absolutos menores de 600 ml/mn 17, 43 o de 650 ml/mn 18, 38, o reducciones superiores a un 15% con respecto a valores previos44, se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y serían indicación de un estudio de imagen para identificar una posible estenosis. No obstante, algunos ensayos clínicos randomizados no han mostrado ser más eficaces en la monitorización del Qa de la prótesis, en comparación con la PVD en la supervivencia del AV45 ni en la reducción de la tasa de trombosis46. La técnica dilucional basada en diferencias en la conductividad ha mostrado tener valor predictivo en la tasa de trombosis de FAVI cuando se remitía a fistulografia con un Qa menor de 750 ml/min47. Un estudio reciente con el método de dilución del he- matocrito por la ultrafiltración en FAVI y prótesis (90% FAVI), ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 84,2 y 93,5%, respectivamente, en la detección de estenosis, cuando se remitía a fistulografía con Qa menor de 700 ml/min48. A pesar de las limitaciones anteriormente comentadas, la eco-Doppler convencional también ha demostrado su utilidad en la medición del flujo del acceso tanto en prótesis49 como en FAVI32. Schwartz y cols. en un estudio prospectivo reciente que compara flujo medido con eco-Doppler y DU en FAVI, no encontraron diferencias en la detección de estenosis entre las dos técnicas, aunque el punto de corte con mayor rentabilidad diagnóstica era diferente (465 ml/min con DU y 390 ml/min con ecoDoppler)32. Debido a las discrepancias del valor del Qa por debajo del cual se ha de remitir a pruebas de imagen, puede ser más interesante valorar las variaciones en el tiempo que la cifra en valores absolutos. 43