Sr. Director: La arteriolopatia calcificante uremica (calcifilaxis) se presenta con una incidencia del 1% y prevalencia del 4% en la población de diálisis. La patogenia no es clara y los diferentes tratamientos (control del metabolismo del Ca y P, paratiroidectomias, adecuado manejo de heridas, cámara hiperbarica, quelantes no calcicos, bifofonatos, tiosulfato de sodio etc.) no evidenciaron mejoría en el pronostico. Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 55 años de edad con diagnostico de IRC secundaria a nefropatía diabética e Hipertensión arterial. Ingresa a HD en Mayo 2003. Tenia antecedentes de Diabetes tipo II tratada con hipoglucemiantes orales, luego insulina NPH. Retinopatía Diabética no proliferativa.Obesidad (IMC 36). Dislipemia. Ex-fumador (2 paq/d) HTA de larga data (20años) tratada con IECA y bloqueantes calcicos.Vasculopatia periférica sin amputación. (Doppler de MMII con compromiso distal y calcificaciones parietales en vasos arteriales bilaterales).Sin TVP.Ecocardiograma y doppler valvular con deterioro leve del FSVI y calcificaciones en válvulas Ao y Mi. Entre los años 2003 y 2005 presenta hiperparatiroidismo secundario leve-moderado con hiperfosfatemia de difícil tratamiento por falta de cumplimiento dietetico y toma de quelantes. Se indica dieta baja en P y proteínas y quelantes de calcio (primero carbonato de calcio luego pasa a acetato de calcio-aluminio en forma esporádica) Normocalcemia. KTV sp mayor a 1.4 (15 hs HD/semanal) con baño de Ca 3 meq/lt. Datos de Laboratorio: Hematocrito promedio 35% Heoglobina 11 gr/dl. Alb 3.4 gr/dl. Ca 8.7 mg/dl P 7.3 mg/dlPTH 538 pg/ml FAlc 350UI. Recibió en forma discontinua tratamiento con calcitriol VO que se suspendió por hiperfosfatemia. En el año 2006, presenta ulceras en miembros inferiores simétricas, distales (piernas y pies), pruriginosas y muy dolorosas. Algunas evolucionan con escaras negruzcas y sobreinfección bacteriana por rascado. Se tratan con antibioticos local y sistémico. Colagenograma y coagulograma normal, crioglobulinas y anticardiolipina negativas. La Biopsia de piel muestra necrosis de dermis superficial y depósitos focales de calcio en la capa media arteriolar compatible con calcifilaxis. Los valores de PTH i eran superiores a 800pg/ml, y presentaba hiperfosforemia con normocalcemia.. Ecografia de paratiroides con visualización de glándulas inferiores. Centellograma de paratiroides con Tc99 y sestamibi con hipercaptacion de 3 glándulas. Paciente con calcifilaxis, PTH i mayor a 800 y CaxP elevado, se indica diálisis diaria, baño de calcio con 2,5 meq/l. El paciente no mejora y debido a la persistencia de lesiones se indica paratiroidectomia subtotal en Septiembre de 2006. A fines del 2006 las lesiones en miembros inferiores persisten presentando valores de PTHi X= 280 pg/ml (rango 150-435) e Hiper P. Se interpreta como “persistencia” de HPT. En Febrero de 2007 se inicia sevelamer 6 caps/d, diálisis diaria, baño bajo en calcio (2,5 meq/lt), dieta baja en P. Se agrega ibandronato 150 mg/mes VO. Los controles de calcemia permanecen en rangos normales. Las lesiones en miembros inferiores mejoran y cicatrizan en término de 6 meses, sin embargo se acentúa en forma progresiva su vasculopatia periférica con evolución a Gangrena seca. Se describe en la literatura diferentes resultados con uso de bifosfonatos. Los mismos presentan un potente efecto inhibitorio sobre la actividad osteoclastica y resorcion ósea, disminuyendo la calcificación vascular. Además tienen efecto inhibitorio sobre las citoquinas proinflamatorias permitiendo la mejoría del cuadro.
Figura 1.
