Sr. Director:
La depresión y la demencia son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, están ampliamente descritos y se ha correlacionado con la morbi-mortalidad. 1-2 La experiencia en otros trastornos psiquiátricos mayores es escasa.3-4 Presentamos un caso de trastorno adaptativo en diálisis con desarrollo posterior de delirio dermatozoico de parasitación.
Mujer de 47 años, con poliquistosis hepatorrenal, sin seguimiento. En el primer año en programa fue diagnosticada de trastorno adaptativo con síntomas ansiosos a causa de fenómenos de ansiedad durante la diálisis. Meses después empezó a referir tos constante y sensación de cuerpo extraño en garganta y nariz. En las semanas posteriores, manifestó que dichas cavidades estaban ocupadas por larvas, las cuales era capaz de expulsar mediante la tos. Progresivamente aquejó la existencia de parásitos bajo la piel y, especialmente, en la zona de la fístula arteriovenosa, atribuyendo el frémito al desplazamiento subcutáneo de las larvas. Los parásitos le provocaban prurito y los eliminaba mediante el rascado. Secundariamente, se provocó importantes lesiones de rascado en cara, tórax y antebrazos. En ese momento presentaba: Hb 12.7 g/dL, leucocitos de 5400 (sin eosinofilia), ferritina 267 ng/ mL, B12 644 pg/mL y ácido fólico 19 ng/ml. Ca 8.5 mg/dL, P 6.7 mg/dL y PTH de 1012 pg/mL. La glucemia, los iones, el perfil hepático y el estudio de hormonas tiroideas eran normales. Albúmina de 4 g/dL, colesterol 161, TG de 148 mg/dL, y el aluminio de 8.9 mg/L. Kt/V Lowrie-83 de 1.69. Serologías VHB, VHC y VIH fueron negativas, así como la búsqueda de parásitos en esputo y heces. Tras TAC craneal, rinoscopia, ecografía de tiroides, radiografía de tórax, espirometría, ecocardiograma, panendoscopia oral, tránsito esofágico y pruebas de alergia, que fueron normales, se descartó patología orgánica que justificase dicha clínica. Evaluada por Psiquiatría fue diagnosticada de un trastorno adaptativo con delirio dermatozoico de infestación. La paciente, bajo el convencimiento de que era un fármaco antiparasitario, fue tratada con acetato de zuclopentixol, un neuroléptico con acción antipsicótica y sedante, con una dosis única inicial de 50 mg. intramuscular y una de mantenimiento de 200 mg. de decanoato de zuclopentixol (Clopixol Depot ®) quincenal. La sensación de parasitación y el prurito derivado de ella desaparecieron, lo que llevó al control de la clínica ansiosa y a la desaparición de las lesiones por rascado. Un año después, continúa bajo tratamiento, se encuentra cínicamente estable, mejor adaptada y sin prurito ni nuevas lesiones.
Los síntomas somáticos comunes en diálisis fueron incluidos en el deliro. 5 A su vez, el frémito de la fístula contribuía a la ideación de presentar parásitos en la piel. Están descritas alteraciones psiquiátricas en situaciones de déficit vitamínico de B12, de ferropenia, de hipercalcemia, de hiponatremia, de hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, así como en estados de intoxicación por aluminio. 6-7 En general, estos procesos suelen cursar con trastornos depresivos y de demencia. Las alteraciones psiquiátricas relacionadas con el hiperpartiroidismo son también de tipo depresivo y no de tipo psicótico. 8 El hiperparatiroidismo secundario pudo ser la causa del prurito que la enferma atribuía a la parasitación de la piel. La mejoría del prurito pudo deberse al efecto sedante del antipsicótico. Al mismo tiempo, la resolución del cuadro psiquiátrico estaba comprometida por la mala adhesión a los tratamientos farmacológicos orales. El tratamiento antipsicótico con zuclopentixol supone una opción terapéutica contrastada. 9 En nuestra paciente, la administración intramuscular, concidiendo con sus sesiones habituales de hemodiálisis, permitió el correcto cumplimiento terapéutico. Los trastornos mayores psiquiátricos en diálisis no están habitualmente descritos en la literatura.10 Este cuadro clínico, junto a la ideación paranoide de la personalidad del paciente, supone un cuadro excepcional.
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