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Vol. 24. Núm. S5.Octubre 2004
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TRANSPLANTE RENAL
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TRASPLANTE RENAL ENFERMEDADRENAL CRÓNICA AVANZADA NEFROLOGÍA. Vol. XXIV Número Extraordinario (V). 2004 293 · EVOLUCIÓN DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS EN GALICIA Otero-Raviña F*, Romero R**, Rodríguez-Martínez M***, Díaz AI**, Andrés B**, González-Juanatey ****, Valdés F*****, Sánchez-Guisande D* Coordinación asistencial. Servicio Gallego de Salud. **Nefrología. Hospital Clínico de Santiago. ***Hemodonación. Centro de transfusión de Galicia. ****Cardiología. Hospital Clínico de Santiago. *****Nefrología. Hospital Juan Canalejo de A Coruña. Introducción: Los avances en cirugía e inmunología permiten que en la actualidad los trasplantes de órganos alcancen resultados difícilmente superables en cuanto a supervivencia y calidad de vida, pero los enfermos que necesitan un trasplante todavía encuentran el obstáculo de la escasez de donantes. Objetivo: Analizar el proceso de donación en Galicia durante los últimos cinco años del siglo XX, para posibilitar el estudio de acciones tendentes a incrementar la generación de órganos. Metodología. Registramos los donantes potenciales detectados en Galicia entre enero-1996 y diciembre-2000, analizando las causas de no conversión, las características de los donantes reales y la utilización de órganos generados. Se utilizaron las pruebas estadísticas de Kolmogorov-Smirnof, chi cuadrado de Pearson y t de Student. Resultados: Se detectaron 779 donantes potenciales, de los que 433 (56%) se convirtieron a reales, lo cual representa una tasa media anual de 31,6 por millón de población (pmp). Se observó una importante variabilidad interterritorial, desde 48 pmp en A Coruña hasta 6 pmp en Lugo. La principal causa de pérdida fue la negativa familiar (32%), siendo la negativa en vida la razón alegada por el 45% de las familias. El 16% de los donantes potenciales se perdieron por contraindicación médica. Se constató un envejecimiento progresivo de los donantes, con una edad media de 46 ± 18 años, que evolucionó desde 43 en 1996 hasta 51 en 2000, cuando más del 40% superaron los 60 años. Asimismo, se incrementó el porcentaje de fallecidos por patología cerebrovascular, alcanzando una media global del 53%, mientras que los traumatismos craneoencefálicos (40%), mantuvieron la tendencia inversa. La donación en asistolia representó el 5%. El 90% de las extracciones fueron multiorgánicas, generándose 1.437 órganos (836 riñones, 397 hígados, 159 corazones, 36 pulmones y 9 páncreas), de los que se implantaron 1.227 (997 en Galicia y 230 en otras Comunidades). En consecuencia, los órganos generados y trasplantados por cada donante, fueron, respectivamente, 3,3 y 2,8; aunque se elevan hasta 3,7 y 3,4 en donantes menores de 45 años y se quedan en 2,7 y 1,9 en mayores de 60. Conclusiones: En el período de nuestro estudio se incrementó un 19% el número de donantes y un 25% los órganos utilizados; sin embargo, no se redujo la negativa familiar, que es la primera causa de pérdida y, en consecuencia, sobre la que más margen de actuación existe, para lo cual es preciso implementar un programa autonómico de promoción de la donación. UTILIZACIÓN Y DESESTIMACIÓN DE RIÑONES GENERADOS EN GALICIA Otero-Raviña R*, Romero R**, Rodríguez-Martínez M***, Díaz AI**, Andrés B**, González-Juanatey JR*****, Valdés F**, Sánchez-Guisande** *Coordinación asistencial. Servicio Gallego de Salud. **Nefrología. Hospital Clínico de Santiago. ***Hemodonación. Centro de transfusión de Galicia. ****Nefrología. *****Cardiología. Hospital Clínico de Santiago. Introducción: Los cambios demográficos, junto con el incremento de la demanda de órganos y de la experiencia de los equipos trasplantadores, conlleva una constante modificación de las características de los donantes y, en consecuencia, de la proporción de órganos utilizados y desestimados. Objetivo: Analizar la utilización y desestimación de riñones generados en Galicia. Metodología. Se hizo un seguimiento de los donantes renales generados en Galicia entre enero-1996 y diciembre-2000; en los riñones no implantados se estudiaron las causas de no extracción y desestimación, analizando la influencia de las características de los donantes. Se utilizaron las pruebas estadísticas de Kolmogorov-Smirnof, chi cuadrado de Pearson y t de Student, y para evaluar factores de riesgo se elaboraron modelos de regresión logística múltiple, estimando las odds ratios con intervalos de confianza al 95%. Resultados: De los 866 riñones (433 donantes), 30 no fueron extraídos por distintas causas, fundamentalmente por patologías previas (40%), y de los extraídos se implantaron 697 (83%). El 85% de los utilizados fueron implantados en hospitales gallegos y los restantes se enviaron a otras Comunidades, bien por no aparición de receptor adecuado o por intercambios en los programas de hiperinmunizados o de trasplante infantil. El 17% de los riñones generados (porcentaje que aumentó hasta el 22% en 2000) se desecharon, bien por resultados de biopsias (27%), ausencia de receptor (14%), isquemia prolongada (12%) o patología previa y problemas anatómicos (38%). La edad media de los injertos desechados fue significativamente mayor que la de los implantados (58 vs 43 años; p = 0,000), de modo que superar los 45 años representó un factor de riesgo independiente para la desestimación de riñones, siendo éste de 1,8 (1,0-3,1) en donantes de 45 a 60, y de 6,1 (3,7-10,1) en mayores de 60. También son factores de riesgo independientes la hipertensión arterial (RR = 1,6; 1.02,5), los niveles de creatinina sérica mayores de 1,2 mg/dl (RR = 1,8; 1,2-2,8), la seropositividad para el core de la hepatitis B (RR = 2,9; 1,2-7,0) y la presencia de anticuerpos anti-HVC (RR = 5,6; 2,0-16,0). Se desestimaron más riñones entre los donantes fallecidos por causa vascular que por traumatismo (20% vs 11%; p = 0,003), pero la diferencia perdió la significación en el análisis multivariado. Conclusiones: Los donantes añosos y con patología asociada permiten incrementar el número de injertos, aunque conllevan un incremento de los desestimados, que alcanzan el 20% de los extraídos, pero más de la mitad de los mismos podrían ser valorados para implantar en receptores límites. 294 · 295 · SUPERVIVENCIA Y FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASPLANTES RENALES EN GALICIA Otero-Raviña R*, Romero R**, Rodríguez-Martínez M***, Díaz AI**, Andrés B**, GonzálezJuanatey JR*****, Valdés F**, Sánchez-Guisande** *Coordinación asistencial. Servicio Gallego de Salud. **Nefrología. Hospital Clínico de Santiago. ***Hemodonación. Centro de transfusión de Galicia. ****Nefrología. *****Cardiología. Hospital Clínico de Santiago. Introducción: El trasplante renal representa la mejor alternativa terapéutica para los enfermos con IRC. La actividad en Galicia es cuantitativamente importante, pero la ausencia de registros impide conocer sus resultados. Objetivo: Analizar los resultados de los trasplantes renales realizados en Galicia. Metodología: Se hizo un seguimiento, mínimo de un año y máximo de seis, de los trasplantes realizados en Galicia entre enero-1996 y diciembre-2000, analizando pérdidas de injertos y pacientes en función de distintas variables relacionadas con receptor y donante. Para estudiar la supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier, con la prueba de log-rank para verificar diferencia entre curvas, y para evaluar factores de riesgo se elaboraron modelos de regresión logística múltiple, estimando odds ratios con intervalos de confianza al 95%. Resultados: La supervivencia global de los 647 injertos fue del 80,2%, 71,3% y 67,1% después de uno, tres y cinco años, respectivamente; por su parte, la supervivencia global de los 621 pacientes fue del 93,7%, 88,3% y 82,5%. Casi el 70% de las pérdidas de injerto se producen en los primeros 12 meses, siendo la causa más frecuente la trombosis vascular (44%), mientras que después del primer año es el fallecimiento del paciente (47%). La supervivencia del injerto fue significativamente peor en los enfermos mayores de 60 años, pero perdió la significación en el análisis multivariado. de modo que los factores de riesgo independientes fueron la edad del donante, con un riesgo de 1,54 (IC: 1,05-2,27) para los de 40 a 60 años y de 2,59 (1,66-4,07) para los mayores, siempre con respecto a los menores de 40; la donación en asistolia (RR = 3,41; 1,73-6,73); el injerto generado en hospital no trasplantador (RR = 1,43; 1,02-2,02); y el retrasplante (RR = 1,56; 1,03-2,37); así mismo, la ausencia de rechazo agudo representó factor de protección (RR = 0,43; 0,31-0,61). Las infecciones fueron la principal causa de muerte (38%), seguida de las patologías cardiovasculares (30%) y los tumores (11%). Aunque el fracaso del injerto y la edad del donante empeoraron la supervivencia del paciente, los factores de riesgo independientes fueron la edad del receptor mayor de 60 años (RR = 4,78; 2,28-9,98) y la residencia en la pronvincia de Ourense (RR = 2,10; 1,13-2,89); la ausencia de rechazo representó factor de protección (RR = 0,58; 0,34-0,99). Conclusiones: La supervivencia de los pacientes alcanza los mejores niveles de cualquier registro español o internacional. La supervivencia de los injertos en el primer año está por debajo de dichos registros, debido a la elevada incidencia de trombosis vascular. TRASPLANTE RENAL EN GALICIA EN EL ÚLTIMO LUSTRO DEL SIGLO XX Otero-Raviña R*, Romero R**, Rodríguez-Martínez M***, Díaz AI**, Andrés B**, González-Juanatey JR*****, Valdés F**, Sánchez-Guisande** *Coordinación asistencial. Servicio Gallego de Salud. **Nefrología. Hospital Clínico de Santiago. ***Hemodonación. Centro de transfusión de Galicia. ****Nefrología. *****Cardiología. Hospital Clínico de Santiago. Introducción: España lidera el concierto internacional en trasplantes renales procedentes de donante cadáver y Galicia está al mismo nivel, en torno a 50 anuales pmp; sin embargo, la ausencia de registros impide tener conocimiento detallado de la actividad. Objetivo: Describir la actividad trasplantadora renal en Galicia y analizar las características de receptores y donantes. Metodología: Se registraron los trasplantes realizados entre enero-1996 y diciembre2000, así como los movimientos en listas de espera. Las características de receptores y donantes se analizaron utilizando las pruebas de Kolmogorov-Smirnov, chi cuadrado de Pearson y t de Student. Resultados: Se implantaron 672 injertos (49 pmp) en 645 pacientes, que representan el 68% de los que estuvieron en lista de espera. El 63% fueron varones, la edad mediana fue 50 años (rango: 8-72) y el 22% superaban los 60. Se encontraron diferencias significativas (p). En cuanto a enfermedad de base, el 25% presentaba patología no filiada y el 22% glomerulopatías; el 8% fueron diabéticos, porcentaje que aumentó con los años, alcanzando el 14% en 2000. El 18% de intervenciones fueron retrasplantes, representando la segunda causa de trasplante; en ellos la edad media fue significativamente menor que en los primeros injertos (43,1 vs 48,2 años; p = 0,000). Los enfermos trasplantados por primera vez permanecieron en diálisis una media de 16,8 meses y el 61% estuvieron menos de un año. La tasa de rechazo agudo fue de 16,8% (desde 26% en 1996 hasta 12% en 2000), perdiéndose el 7% de estos injertos. La edad de los donantes aumentó desde 41 años en 1996 hasta 46 en 2000, y lo mismo ocurrió con las muertes por causa vascular (39% vs 56%), mientras que se redujeron las debidas a traumatismos (48% vs 36%). El 48% de los injertos se generaron en el hospital trasplantador y el 12% se importaron de otras Comunidades, siendo éstos significativamente más viejos (p = 0.001) y fallecidos por causa vascular (p = 0,018). La donación en asistolia fue del 5,2%. Conclusiones: Es necesario y urgente contar con un registro que permita tener conocimiento detallado de la actividad trasplantadora e implementar medidas correctoras para eliminar las actuales diferencias territoriales en la accesibilidad de los ciudadanos gallegos a este tipo de tratamiento. 296 78 TRASPLANTE RENAL 297 ·· TRASPLANTE RENAL CON INJERTOS PROCEDENTES DE DONANTES EN ASISTOLIA (DA): ESTUDIO EN UN SOLO CENTRO A 10 AÑOS Alonso Hernández A, Fernández Rivera C, Villaverde Verdejo P, Oliver García J, Cao Vilariño M, Tresancos Fernández C, Lorenzo Aguilar D, Valdés Cañedo F Nefrología. Hospital Juan Canalejo. Es cada vez mayor el grado de aceptación de donantes en asistolia (DA), a pesar de los efectos que a priori puede causar la isquemia caliente sobre la función renal. El objetivo del estudio es analizar la supervivencia del injerto y del paciente en aquellos trasplantes renales realizados con donantes en asistolia. Material y métodos: Se estudian 97 pacientes (62 varones), edad media 47 ± 14 años, que recibieron injertos renales procedentes DA (77 varones), edad media 38 ± 14 años desde 1989. Inmunosupresión primaria recibida: 84% Ciclosporina A, 12% Azatioprina, 4% tacrolimus. Inmunosupresión secundaria: 73% Azatioprina y 27% MMF. 12 pacientes recibieron agentes mono o policlonales. Variables: edad donante y receptor, enfermedad de base , PRA, Compatibilidad HLA, diabetes, tiempo en diálisis, tiempo de isquemia caliente y fría, necrosis tubular aguda postrasplante, injerto nunca funcionante, rechazo agudo, infecciones. Función renal. Supervivencia del injerto y del paciente. Estadística: t Student, Chi cuadrado, Supervivencia según Kaplan-Meier. Resultados: Seguimiento : 51 ± 51 meses (1- 170). Tiempo de isquemia caliente : 16 ± 12 minutos, Tiempo de isquemia fría 23 ± horas. Necrosis tubular aguda 80(82%), Injerto nunca funcionante 18 (19%). Duración de necrosis tubular 23 ± 17 días. Duración de hospitalización 39 ± 24 días. Rechazo agudo 14 (14,5%). Supervivencia del injerto 74%, 62% y 62% al 1, 5 y 10º año. Si excluimos injertos nunca funcionantes la supervivencia del injerto es 91%, 76% y 72% al 1, 5 y 10º año. Las causas de pérdida de injerto: 13 trombosis , 9 rechazos agudos, 5 nefropatía crónica y 7 otras. La supervivencia del paciente: 89%, 80% y 79% al 1, 5 y 10º año. Las causa de muerte : 7 infecciones, 1 neoplasia, 3 cardiovasculares, 2 otras. La función renal medida como creatinina sérica fue 2,1 ± 0,9 mg/dl al año, 1,7 ± 0,7 mg/dl al 5º año y 2 ± 1,2 mg/dl al 10º año. Conclusiones: Los pacientes con trasplante renal procedentes de donantes en asistolia tienen una tasa elevada de necrosis tubular aguda postrasplante y una tasa elevada de injerto nunca funcionante. A pesar de ello la la función renal permanece estable a largo plazo y la supervivencia del injerto, del paciente son similares a las descritas en la población general trasplantada renal. EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL CON RIÑONES DE DONANTES EN ASISTOLIA. EXPERIENCIA DE UN CENTRO RECEPTOR Ortega Díaz M, Verde E, Martínez P, Rengel MA, Anaya F, Luño J Nefrología. HGUGM. El incremento de pacientes en diálisis y el aumento de trasplantes renales ha hecho que el número de riñones de donantes cadáver sea insuficiente. Esto ha llevado a nuestro Centro a aceptar riñones de donantes en asistolia. Objetivo: Analizar las características y evolución postrasplante de los pacientes portadores de injertos de donantes en asistolia (grupo AS) y compararlos con pacientes trasplantados de donantes en muerte cerebral (grupo MC). Pacientes y métodos: Se estudiaron 12 pacientes (6 M y 6 V) de AS trasplantados entre 2002 y 2004 y se compararon con 23 pacientes (11 M y 12 V) de MC trasplantados en el último semestre de 2003 similares en edad donante y receptor, sexo, tiempo en diálisis, etiología IRC y trasplantes previos. Resultados: La edad media del receptor en AS fue 45,6 ± 12 y en MC de 45,6 ± 13,7 y del donante en AS 46,6 ± 12 y MC 55,5 ± 16. La isquemia caliente en AS fue 55 ± 30 minutos. No hubo diferencias significativas (DS) en compatibilidad HLA, isquemia fría y tiempo de suturas. El seguimiento fue en AS 7,2 ± 6 y en MC 6,6 ± 2 meses. La inmunosupresión en AS fue inducción con Baxilisimab (100%) y triple terapia con prednisona, FK y MMF (91,7%) sin DS con MC. AS presentó mayor disfunción inicial del injerto sin DS: 83,3% vs 56,5% de MC. El número de días de diálisis postrasplante fue mayor en AS que en MC: 3,1 ± 2,3 vs 1,2 ± 1,7 (p). Conclusiones: La utilización de injertos procedentes de donantes en asistolia supone una opción adecuada y válida incluso en centros receptores donde no se extraen este tipo de órganos. 298 · 299 · EVALUACIÓN HISTOLÓGICA DEL RIÑÓN DE DONANTE AÑOSO: EXPERIENCIA DE 2 AÑOS Ávila A, Roselló E, Gavela E, Sancho A, Molina P, Aparicio M, Crespo JF, Pallardó LM Nefrología. Hospital U. Dr. Peset. Introducción: La evaluación histológica de riñones de donante cadáver puede ser necesaria a la hora de decidir sobre su idoneidad, sobre todo dadas las características de los donantes actuales (edad, fallecimientos por causa cerebrovascular y factores de riesgo asociados). Objetivo: Analizar las características demográficas e histológicas correspondientes a 79 riñones de 53 donantes cadáver de > 55 años, evaluados en nuestro Centro en los dos últimos años, así como determinar factores relacionados con la idoneidad de los mismos. Resultados: 59,5% varones y 40,5% mujeres, con una edad media de 65,2 años (R = 55-79), y creatinina media previa extracción de 0,85 mg/dl (r = 0,46-1,4). La causa de fallecimiento fue traumática en 20% de los casos y cerebrovascular en 80%. En la valoración histológica global, 9% de los riñones fueron considerado óptimos, 45,6% adecuados, y 45,6 no válidos, con una puntuación histológica media de 7,8 (R = 115). De la serie se desestimaron para trasplante 39 (48,8%). Al analizar los distintos compartimentos histológicos observamos ausencia de glomeruloesclerosis en 6,6%, 20% en 16%. En cuanto a la arteriopatía de pequeño vaso estaba ausente en 27,7%, fue leve en 46,7%, moderada en 20% y grave en 10,7% de los donantes analizados. No encontramos atrofia tubular en 9,5% de los donantes, fue leve en 55,4%, moderada en 30% y grave en 5,4%. La fibrosis intersticial no se observó en 8,3%, fue leve 48,6%, moderada en 39% y grave en 4%. Los riñones desestimados para trasplante presentaban mayor edad media (67 vs 63 años, p = 0.003), sin diferencias en sexo, creatinina pretrasplante, antecedentes de hipertensión ni causa de muerte respecto a los aceptados. Los hallazgos histológicos mostraron mayor afectación de los compartimentos glomerular, vascular y tubulointersticial en el grupo de órganos desestimados (p). Conclusiones: La evaluación histológica fue útil para la toma de decisiones en relación a los órganos a implantar. En nuestra serie, la mayor edad se asoció a un mayor porcentaje de desestimaciones. La valoración microscópica de los diferentes compartimentos renales (sobre todo la glomeruloesclerosis y la arteriopatía de vaso pequeño), se ha seguido de un mayor grado de desestimación de órganos para trasplante. EXPERIENCIA CON TRASPLANTE RENAL PROCEDENTE DE DONANTES MAYORES 60 AÑOS, IMPLANTADOS AMBOS RIÑONES EN EL MISMO RECEPTOR (DUAL) Herrero JC, González E, Praga M, Hernández E, Ortuño T, Morales JM, Rodifio JL, Andrés A Nefrología. Hospital 12 de Octubre. La necesidad de ampliar los donantes renales para disminuir la lista de espera, llevó a iniciar en diciembre de 1996 en el Hospital 12 de Octubre, la politica de usar los riñones procedentes de donantes mayores de 60 años, colocándolos de fomar DUAL o simple. Los criterios usados fueron la edad del donante (ED) y el porcentaje de glomeruloesclerosis (% GE) en la biopsia preimplante: ED > 75 años, DUAL: ED entre 60 y 74 años, si%GE > 15%, DUAL, y si%GE > 15%, un riñón en cada receptor. Mostramos los resultados obtenidos con los 73 trasplantes DUAL realizados entre Diciembre de 1996-Enero de 2004, con un seguimiento medio de 48 ± 25 meses (rango 1-86). La media ED fue 75 ± 6 años (61-89). La etiología de muerte encefálica fue: 21 traumatismo craneo-encefálicos, 48 accidentes cerebrovasculares,4 encefalopatía postanóxica. La edad media del receptor fue 63 ± 6 años (49-77), con un tiempo medio en diálisis de 27 ± 24 meses (1-154). El tiempo de isquemia fría fue 24 ± 3 horas (16-33). Inmunosupresión a base de triple terapia con esteroides, micofenolato y ciclosporina, fundamentalmente,o tacrolimus. Tuvieron Necrosis Tubular Aguda un 52% pacientes,con duración media 7 ± 4 días (1-19) y precisando una media de 2 hemodiálisis (1-7). 15 pacientes (21%) con Rechazo Agudo, tratado con choques de esteroides.La creatinina media al final del seguimiento fue 1,8 ± 0,8 mg/dl. La supervivencia actuarial a los 12, 36 y 48 meses fue: para el receptor del 93%, 89% y 89%; para el injerto del 84%, 75% y 65%; censurando el éxitus de los pacientes con injerto funcionante, del 91%, 86% y 78,5% respectivamente. En total se produjeron 8 exitus (11%): 2 por tumor (1 vesical y otro cerebral), 3 por cardiopatía isquémica, 2 por fracaso multiorgánico y 1 tromboembolismo pulmonar masivo. Se perdieron 25 injertos (34%): 12 por Nefropatía Crónica del Injerto (NCI), 8 por éxitus del receptor, 3 por trombosis bilateral, 1 por cese del tratamiento y 1 por problemas quirúrgicos. 3 casos de No Función Primaria (4%): 2 por trombosis bilateral y 1 por problemas quirúrgicos. Las principales complicaciones fueron: 19% de infección por citomegalovirus, 29% con infecciones urinarias complicadas, 31% con colecciones periinjertos, 12% con complicaciones del uréter y 12% de la herida quirúrgica. En resumen, la realización de este tipo de trasplante DUAL, permite usar riñones de donantes extremadamente mayores, con una excelente supervivencia del injerto y del receptor a corto y largo plazo, siendo la causa más frecuente del éxitus las complicaciones cardiovasculares, y la de pérdida del injerto la NCI. 300 · 79 TRASPLANTE RENAL 301 · DOBLE TRASPLANTE RENAL EN ADOLESCENTES CON DONANTE PEDIÁTRICO MENOR DE TRES AÑOS Alonso Melgar A*, Gracia Meseguer C*, Martínez Urrutia MJ**, Melgosa M*, Espinosa L*, Peña A*, Fernández C*, Navarro M* *Nefrología Pediátrica. **Urología Pediátrica. La Paz. Objetivos: El donante pediátrico de edad inferior a 3 años es habitualmente desestimado por su mayor porcentaje de complicaciones vasculares y su escasa masa renal. Su utilización se asocia con mayores pérdidas a corto y medio plazo. La idea de proporcionar una mayor masa renal y disminuir las complicaciones ha hecho que en nuestro centro se utilicen ambos riñones en un mismo receptor. Pacientes y metodología: Durante el periodo 1998-2003 se han realizado 7 trasplantes dobles en 7 receptores (6 varones y 1 mujer) con edad media de 16,55 ± 1,28 años. De ellos 5 pacientes estaban en diálisis y 2 prediálisis. Asimismo, 5 recibían su primer injerto y 2 el segundo. El peso del receptor al trasplante fue de 55 ± 12 kg y la talla de 164 ± 0,06 cm. La edad del donante fue de 2,82 ± 0,7 años. El tiempo medio de isquemia fría es de 18 horas para el primer injerto y 19 horas y media para el segundo. La técnica quirúrgica ha sido la misma que en el trasplante único con abordaje extra peritoneal de los vasos ilíacos. Resultados: Todos los pacientes tuvieron diuresis inicial con descenso de la creatinina sérica inicial hasta valores de 1,02 ± 0,32. No hubo complicaciones vasculares ni quirúrgicas. Un paciente volvió a diálisis a los 2 meses tras recidiva de su enfermedad primaria: glomérulo esclerosis segmentaria y focal. Los otros 6, tras un seguimiento de 31 ± 29 meses (desde 4 a 72) presentan: Creatinina de 1,05 ± 0,23 mg/dl; Filtrado glomerular de 90 ± 15 ml/min/1,73 m2; Cistatina C de 1,1 ± 0,31 mg/l; Proteinuria de 0,26 ± 0,27 g/día y Micro albuminuria de 77 ± 70 mcg/min. Conclusiones: El doble implante renal de receptor pequeño proporciona en adolescentes una masa renal suficiente para alcanzar una adecuada función renal sin complicaciones añadidas. TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO EMPARENTADO DE ADULTO EN UNA UNIDAD García de Miguel MA, Jiménez C, Ros S, Escuin F, Gil F, Sanz A, Olea T, Costero O Nefrología. Hospital Universitario La Paz. En nuestra unidad, desde 1984 se han realizado un total de 24 trasplantes de donante vivo emparentado, 21 de ellos desde 1990, lo que representa el 5,2% (21/397) del total durante este periodo, porcentaje superior a la media española. Objetivo: Valorar la evolución de los trasplantes renales de donante vivo de adulto en nuestra unidad. Material y métodos: Se ha evaluado 24 pacientes trasplantados de donante vivo emparentado desde octubre de 1984 hasta abril de 2004. Receptores: 16 varones y 8 mujeres. Edad: 27,58 ± 8,53 (rango 18-59 años), Edad de donantes: 52,39 ± 5,99 años. Enfermedades de base más frecuentes: glomerulonefritis crónica (41,7%) y nefropatía tubulointersticial (25%). 83,3% de los casos fue su primer trasplante. Terapia inmunosupresora: 2 receptores en 1984 y 1985 esteroides y azatioprina, y el resto incluía calcineurínicos (18 Cya y 4 tacrolimus). El seguimiento de los receptores fue de 84,37 ± 66 meses. Se analizaron las siguientes variables: edad del donante y receptor, HTA pre-posttrasplante, diálisis pre-trasplante, incompatibilidad HLA, tiempos de isquemia, rechazo agudo, retraso de la función del injerto, complicaciones quirúrgicas y vasculares, estenosis de la arteria renal, reingresos, infecciones, diabetes post-trasplante. Resultados: La supervivencia global de los pacientes fue del 95,9%. El único éxitus fue por enfermedad por CMV en la paciente trasplantada en 1985. Durante el primer año de seguimiento, la supervivencia del injerto fue del 87,5% (uno por éxitus, uno recidiva de su enfermedad de base --síndrome hemolítico urémico-- y una trombosis vascular inmediata al acto quirúrgico). Otro injerto fracasó a los 7 años por incumplimiento terapéutico. Ningún caso presentó retraso en la función del injerto. Rechazo agudo en el 37,5%, todos recuperados con medicación. Actualmente salvo estas cuatro pérdidas todos están funcionantes, con buena función del injerto. A los tres años de seguimiento las cifras de creatinina fueron de 1,82 ± 0,42 mg/dL (n = 14), a los siete años de 2,05 ± 0,79 mg/dl (n = 12) con una proteinuria de 0,64 ± 1,2 g/día. Conclusiones: Actualmente el trasplante renal de donante vivo relacionado es una buena opción terapéutica a medio y largo plazo. 302 · 303 · RELACIÓN ENTRE DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE RENAL: EVOLUCION A LO LARGO DE LOS AÑOS Tornero F H. Virgen de la Luz. Cuenca. S. Nefrologia. Grupo Levante de Dialisis Peritoneal. La relación fluida entre las distintas técnicas de tratamiento sustitutivo supone la base del tratamiento integrado de la IRC. Es importante conocer la relación entre Diálisis Peritoneal (DP) y Trasplante renal (Tx) y si se ha modificado en los últimos años. Nuestro objetivo ha sido analizar la evolución a lo largo de los años de la situación respecto al trasplante de los pacientes incluidos en DP en el Registro del Grupo Levante de DP. Para ello hemos analizado los datos de los pacientes tanto incidentes como prevalentes incluidos en dicho registro en los últimos 8 años (1995-2002), evaluando su inclusión en lista de espera, la causa de exclusión así como las causas de salida del registro, especialmente el Tx. Resultados: ­ Pacientes incidentes: El número de pacientes incidentes se eleva a lo largo de los años desde 94 hasta un máximo de 143. En ellos se observa un descenso progresivo de la edad media desde 54,6 años (en 1995) hasta 49,9 años (en 2002), asociado a un incremento del porcentaje de pacientes incluidos en lista de espera desde el 31% (en 1995) hasta el 59,1% (en 2002), aumentando de forma significativa la patología asociada como causa más importante de exclusión de lista de espera (desde un 26% a un 48%). ­ Pacientes prevalentes: Se produce un incremento progresivo del número de pacientes analizados desde 335 hasta 465, obteniéndose datos similares: descenso de edad media (desde 57 años hasta 51,5 años), aumento de la inclusión en lista de espera (el 37% en 1995 y el 56,3% en 2002) e incremento de la patología asociada como causa de exclusión de lista de espera. Dentro de las causas de salida del registro también se observa una modificación con los años, elevándose de forma significativa el paso a Tx (desde un 19,7% en 1995 hasta un 32,4% en 2002) a expensas fundamentalmente de reducirse el éxitus como causa de salida. Conclusión: En los últimos años se ha incrementado el porcentaje de pacientes que inician DP que son incluidos en lista de espera de Tx, asociado fundamentalmente a un descenso de la edad media. Se incrementa la patología asociada como causa de exclusión de lista de espera. Aumenta el Tx renal como causa de salida del registro fundamentalmente a expensas de disminuir el éxitus, manteniéndose estable el paso a HD. EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES PROCEDENTES DE HEMODIÁLISIS VERSUS DIÁLISIS PERITONEAL Ros S, Jiménez C, Escuin F, García Miguel MA, Alegre L, Selgas R, Bajo MA, Olea T Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Existe discusión sobre la posible influencia de la modalidad de diálisis en los resultados del trasplante renal. Objetivo: Comparar la evolución del trasplante renal en pacientes procedentes de hemodiálisis (HD) versus diálisis peritoneal (DP). Material y métodos: 245 receptores de trasplante renal (120 procedentes de hemodiálisis y 124 de diálisis peritoneal) durante 12 años (1990 hasta 2002). Las características demográficas de ambos grupos fueron similares salvo que en hemodiálisis había más segundos trasplantes, más hiperinmunizados y más tiempo en diálisis (49 vs 28 meses, p Estadística: Chi-cuadrado, t-Student y Kaplan-Meier (significativo si p. Resultados: La supervivencia tanto del injerto como del receptor en ambas modalidades de diálisis pretrasplante no muestra diferencias significativas. Los pacientes que recibieron hemodiálisis presentaron mayor retraso en la función del injerto (HD: 37% vs DP: 23%, p. Conclusiones: La técnica dialítica no influye en la supervivencia del injerto ni del receptor. Los pacientes en hemodiálisis tienen más retraso en la función del injerto aunque similar necesidad de diálisis post-trasplante. La función renal a medio y largo plazo es similar en ambos grupos, asi como la co-morbilidad posterior al trasplante. 304 · 80 TRASPLANTE RENAL 305 ·· EVALUACIÓN MORFOMÉTRICA DE LAS BIOPSIAS DEL DONANTE Y LA FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL López JA*, Serón D*, Moreso F*, Riera L**, Carrera M***, Fulladosa X*, Hueso M*, Grinyó JM* *Nefrología. **Urología. ***Anatomía Patológica. Hospital Universitari Bellvitge. Introducción: La evaluación de las lesiones crónicas glomerulares, intersticiales, tubulares y vasculares en las biopsias del donante se correlaciona con la evolución del injerto. La finalidad del estudio es determinar qué lesiones predicen de forma independiente la evolución del trasplante y si la morfometría ofrece ventajas sobre la evaluación semicuantitativa. Pacientes y métodos: Se evaluaron de forma ciega 83 biopsias de donante cadáver realizadas entre los años 2000 y 2002. Las biopsias se evaluaron de acuerdo con los criterios de Banff. La glomeruloesclerosis (Gs) se expresó como el porcentaje de glomérulos esclerosados. Se obtuvieron los siguientes parámetros morfométricos en biopsias teñidas con tricrómico de Masson: fracción de volumen intersticial cortical (Vvint/c), fracción de volumen glomerular cortical (Vvglom/c), volumen glomerular medio según el método de Weibel-Gómez (Vg) y fracción de volumen intimal arterial (Vvintima/arteria). Se estudia la correlación de cada uno de estos parámetros con el filtrado glomerular estimado según Cockcroft-Gault a los 3 meses. Resultados: Se observó una correlación entre el filtrado glomerular a los 3 meses y las siguientes variables histológicas: Vvint/c (r = -0,47, p = 0,0001), gs (r = -0,40, p = 0,0003), cv-score (rho = -0,41, p = 0,0003), cg-score (rho = -0,38, p = 0,0007), ci-score (rho = -0.38, p = 0,0007), ct-score (rho = -0,35, p = 0,0019), Vg (r = -0,26, p = 0,0023). En el análisis de regresión por pasos las siguientes variables predicen de forma independiente el filtrado glomerular a los 3 meses: Vvint/c, gs y cv-score (r = 0,58; p. Conclusiones: El grado de fibrosis intersticial evaluado de forma cuantitativa como Vvint/c, el porcentaje de glomérulos esclerosados y el daño vascular crónico constituyen predictores independientes de la función renal a los 3 meses. Concluímos que la mejor estrategia para predecir la evolución posterior del injerto es la evaluación del daño crónico en los distintos compartimentos renales. Para la evaluación del daño intersticial crónico la medida morfométrica es superior a la medida semicuantitativa. ÍNDICE DE RESISTENCIA ARTERIAL DEL ALOINJERTO E HISTOLOGÍA RENAL EN PACIENTES CON FUNCIÓN RENAL ESTABLE Serón D*, Vallejos A*, Alperovich G*, Cañas C**, Ibernón M*, Carrera M***, Moreso F*, Grinyó JM* *Nefrología. **Radiología. ***Anatomía Patológica. Hospital Universitari Bellvitge. Introducción: El índicie de resistencia (IR) del aloinjerto renal aumenta en el rechazo agudo. En pacientes con función renal estable el IR se asocia a la supervivencia del injerto y del paciente, sugiriendo que este parámetro constituye una medida subordinada de ateromatosis del receptor y daño renal. Se estudia la posible relación entre IR y lesiones histológicas en biopsias de protocolo. Pacientes y métodos: Se incluyeron los pacientes con función renal estable, creatinina Resultados. Se incluyeron 87 pacientes: edad donante, 41 �� 16 años; edad del receptor, 50 �� 14 años; tiempo de la biopsia, 140 �� 35 días; índice de resistencia, 0,71 �� 0,08; 58 pacientes fueron tratados con ciclosporina, 22 con tacrolimus y 7 sin agentes anticalcineurínicos. El seguimiento fué de 60 �� 19 meses y durante este periodo, 6 pacientes fallecieron con injerto funcionante y 4 pacientes perdieron el injerto. Los diagnósticos histológicos en el momento de la biopsia fueron: normal (n = 35), borderline (n = 21), rechazo agudo (n = 7) y nefropatía crónica (n = 24). No se observó ninguna asociación entre diagnóstico histológico e IR. En el análisis univariante, el IR se correlacionaba de forma positiva con la edad del receptor (R = 0,52, p = 0,0001), y de forma negativa con la presión arterial diastólica (R = 0,36, p = 0,0001). El único parámetro histológico asociado a el IR fué la glomerulitis (rho 0,30, p = 0,0054). El análisis multivariante demostró que la edad del receptor (p = 0,0001), la glomerulitis (p = 0,008) y la tensión diastólica eran predictores independientes del IR (R = 032). Conclusión: En pacientes con función renal estable, no existe una relación entre aumento del IR y el daño intersticial y/o vascular agudo o crónico. En cambio, el IR se relaciona con variables subordinadas de ateromatosis como la edad del receptor y la tensión arterial diastólica. 306 · 307 · CARACTERÍSTICAS DE LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL CON BUENA FUNCIÓN RENAL A LARGO PLAZO González-Molina M, Openheimer F, Gómez E, Grinyó JM, Morales JM, Amenábar JJ, Arias M, Sánchez-Plumd J por el Grupo de estudio MOST. *Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. **Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona. ***Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. ****Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Bellvitge. Barcelona. *****Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Introducción: Uno de los objetivos que se persiguen para los receptores de trasplante renal (RTR) es una excelente función del injerto a largo plazo. Este estudio analiza las características de los RTR con una excelente función del injerto 5 ó 10 años después del trasplante. Métodos: MOST es un estudio observacional internacional en RTR con injertos funcionantes que recibieron regímenes basados en ciclosporina para microemulsión (CsAME). Se dispone de datos de 14.499 RTR de 38 países. 951 de los pacientes evaluables tenían creatinina sérica (SCr) ≥ 130umol/l cinco años después del trasplante (grupo 5a), y 324 a diez años del trasplante (grupo 10a). Las características demográficas se compararon con 552 pacientes con una SCr a los 5 años ≥ 170umol/l (grupo SCr alta) y con 1.362 pacientes trasplantados entre 2000 y 2003, de las mismas regiones. La inmunosupresión y la dosis de CsA-ME fueron evaluados únicamente en el grupo 5a y SCr alta. Resultados: Cuando se compararon los grupos 5a y 10a con los SCr alta y trasplante reciente, se observó que en los primeros, los donantes eran más jóvenes (31 y 36 vs 50 y 46 años), había más mujeres (43% y 46% vs 23% y 35%), presentaban SCr más baja y mayor TFG en cualquier momento después del trasplante. Fueron similares, incluso menos favorables para 5a y 10a, variables como edad del receptor, segundo trasplante, pacientes inmunizados, donantes vivos, sexo del donante o el tiempo de isquemia fría (TIF). El régimen de inmunosupresión utilizado al año del trasplante por los grupos 5a y SCr alta fue régimen triple para el 67% vs 69% (37% y 38% con MMF), régimen dual (CsA-ME y esteroides) en el 23% vs 23% y un régimen sin esteroides en el 10% vs 7%. Cinco años después del trasplante, el 46% y 52% aún recibían régimen triple (Aza o MMF), el 25% y 25% seguían en régimen dual y el 27% y 19% en régimen sin esteroides. Las dosis de CsA-ME resultaron idénticas en ambos grupos al año (3,3 mg/kg/d) y a los 5 años del trasplante (2,6 mg/kg/d). Conclusiones: Se consiguió una excelente función del injerto a largo plazo con regímenes de inmunosupresión basados en CsA-ME. Al comparar con SCr alta o trasplante reciente se observaron diferencias en edad del donante y sexo del receptor. Otros factores como donante vivo, TIF o dosis de ciclosporina, no contribuyen en la función del injerto a largo plazo. COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DE SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS SOBRE LA HYPERHOMOCISTEINEMIA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL Sánchez JE, Pérez L, Delgado P, Hernández D, De la Vega MJ, Lorenzo V *Nefrología. Hospital Tamaragua. Tenerife. **Nefrología. ***Análisis clínicos. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. La hiperhomocisteinemia es muy frecuente en pacientes en hemodiálisis crónica (HDC) y tras el trasplante renal (TxR), y constituye un factor de riesgo cardiovascular. Los suplementos de ácido fólico (AF), vitamina B6 y B12 reducen los niveles de homocisteína (Hcys), pero no es conocido si la eficacia terapéutica es similar en ambas poblaciones. Nos propusimos comparar la prevalencia de hiper-hcys y la eficacia y seguridad de los suplementos vitamínicos en dos poblaciones en tratamiento sustitutivo de la función renal (TxR y HDC). Dos poblaciones de enfermos (60 en HDC y 60 con TxR) que formaron parte de dos estudios prospectivos controlados (doble ciego) fueron randomizados en dos bloques terapéuticos: A) (n = 55) dosis fisiológicas de AF, vitamina B6 y B12 (5 mg, 10 mg y 0,4 mg respectivamente) y B) (n = 65) dosis suprafisiológicas (15 mg, 100 mg, 1 mg respectivamente), durante 6 meses de tratamiento. Se determinaron los niveles séricos de Hcys, AF, B6, B12, basal, a 1, 3 y 6 meses así como el polimorfismo del gen de la metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) (PCR-RT). La prevalencia de hiper-Hcys (�� 15 mmol/l) fue del 100% en la población en HD y del 66% en TxR. Los niveles de Hcys fueron superiores en HDC respecto a TxR (32,4 ± 8,9 vs 17,9 ± 5,5, P. En conclusión, la hiper-Hcys es mucho más frecuente y de mayor entidad en la población en HDC comparada con los pacientes TxR, sin evidenciarse diferencias en la folemia. El efecto de los suplementos vitamínicos (dosis fisiológicas o suprafisiológicas) es más eficaz en TxR, lo que nos induce a pensar que otros factores distintos a los déficits vitamínicos pueden inducir hiper-Hcys en la población urémica. 308 · 81 TRASPLANTE RENAL 309 ·· LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) CALCULADA AL AÑO ES EL MEJOR PREDICTOR DE LA FUNCIÓN DEL INJERTO A LARGO PLAZO: RESULTADOS DEL ESTUDIO OBSERVACIONAL MOST Guirado L, Valdés F, Rodríguez A, Pallardó L, Marcén R, Barrientos A, Del Castillo D, Gentil MA *Servicio de Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona. **Servicio de Nefrología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. Introducción: La influencia de la creatinina sérica (CrS) al año y otras variables adicionales sobre la función del injerto (FI) a largo plazo han sido demostradas recientemente. El objetivo de este estudio es evaluar la influencia de parámetros demográficos y otros relacionados con el trasplante, tanto en la FI al año como a los 5, y la influencia de la TFG al año sobre el de los 5 años. Métodos: MOST es un estudio observacional internacional con 19.499 trasplantados tratados con Ciclosporina durante el trasplante e inclusión, con injertos funcionantes. Los resultados son de pacientes con información completa (9.031 pacientes al año del trasplante y 2.193, a los 5 años). Se evaluó la FI a partir de los niveles de CrS y TFG (Cockcroft-Gault). Se utilizó la prueba χ 2 para evaluar el riesgo de tener CrS > 130 μ mol/l al año, y se calcularon las Odd's ratios (OR). Mediante la técnica estadística ANOVA y ANCOVA se evaluó la relevancia de diferentes parámetros para la TFG al año y a los 5 años. Resultados: Los factores con influencia significativa sobre la FI al año fueron edad del donante > 60 años (OR 3,48), función retardada del injerto (FRI) (OR 1,99), rechazo agudo (RA) (OR 1,97), donante cadáver (OR 1,19), edad del receptor > 60 (OR 1,06) (todos p60, la FRI, donante cadáver, RA en un año, edad del receptor > 60 (todos p3mg/kg y un injerto previo siguieron siendo factores muy significativos (p). Conclusiones: Los factores de riesgo peritrasplante tienen un importante efecto en la FI al año. El factor más relevante para la TFG a 5 años es la TFG al año. Los efectos de la edad del donante, RA y FRI sobre la TFG a los 5 años están mediados por su influencia sobre la TFG al año. Los factores de riesgo inmunológico (compatibilidad HLA, injerto previo) y la dosis de Neoral tienen un efecto continuado sobre la FI más allá del año. VALORACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DE PARP-1 COMO MARCADOR PREDICTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL DEL INJERTO O'Valle F*, Benítez MC**, Gómez-Morales M*, Martí-Oliva D***, Oliver FJ***, Bravo J****, Osuna A****, Del Moral RG* *Anatomia Patológica. H. Universitario San Cecilio de Granada. **Anatomía Patológica. Hermanos Almeijeira La Habana Cuba. ***Inst. de Parasitología y Biomedicina. CSIC. ****Nefrología. H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Introducción: El enzima poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP-1) participa en los primeros eventos de la reparación del ADN. Bajo condiciones de isquemia tisular, la activación de PARP-1 conduce a un significativo consumo de NAD (+), masiva depleción de ATP y muerte celular. En trasplante renal la isquemia fría pre-trasplante y el subsiguiente daño por isquemia-reperfusión, pueden sobre-activar la expresión de PARP-1 que puede conducir a una necrosis tubular aguda más extensa y retraso en la recuperación de la función renal. El presente estudio examina si el incremento en la expresión tubular de PARP-1 en biopsias renales procedentes de donantes subóptimos y en las que han sufrido necrosis tubular aguda contribuye a la disfunción del injerto. Material y métodos: Estudiamos la expresión nuclear de PARP-1 en tejido parafinado con el anticuerpo monoclonal PAR01 mediante inmunohistoquímica en 75 biopsias renales de donantes subóptimos y en 94 biopsias de pacientes trasplantados con diagnóstico histopatológico de necrosis tubular aguda. Resultados: La expresión Inmunohistoquímica de PARP-1 mostró relación estadísticamente significativa con el tiempo requerido para conseguir la diuresis eficaz (biopsia donante r = 0,386, p = 0,01; biopsia trasplantado r = 0,803, p = 0,0001 test de Spearman) al igual que con los niveles de creatinina sérica. También encontramos que expresión significativamente elevada de PARP-1 en las biopsias renales de los pacientes que no consiguen reducir los niveles de creatinina serica 1,7 PARP: 2,29 ± 1,33, p = 0,047; biopsia trasplante cr1.7 PARP: 2,40 ± 1,05, p = 0,0001 test de MannWhitney). Concluimos que la determinación de PARP-1 en biopsias renales de donantes subóptimos y en pacientes trasplantados puede tener un valor predictivo sobre la evolución de la función del injerto. Palabras clave: PARP-1, inmunohistoquímica, trasplante. 310 ·· 311 · EFECTO DELTRATAMIENTO DE LA IRC PRETRASPLANTE EN LA EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL (TX) Coronel F, Sánchez-Fructuoso A, Conesa J, Prats D, Barrientos A Nefrología. H. Clínico San Carlos. Madrid. La influencia de la modalidad de tratamiento pretrasplante sobre la evolución del Tx continua siendo motivo de controversia. La mala selección de los pacientes para su inclusión en diálisis peritoneal (DP) ha generado en años previos la idea de peor supervivencia de estos pacientes tras Tx. Se estudia el efecto de la DP, hemodiálisis (HD), y situación de prediálisis (en lista de espera sin iniciar aún diálisis) (pre-D), sobre la supervivencia, retraso en la función inicial del injerto (necesidad de diálisis en inmediato postrasplante) (FIT), incidencia global de rechazo y trombosis del injerto (TRI) en 563 pacientes (80% HD, 16,5% DP, 3,5% pre-D) trasplantados en nuestro hospital entre enero 1996-mayo 2002. Se analiza también la supervivencia del Tx en los 6 años previos (1990-diciembre 1995) para ver el efecto del cambio en los criterios de inclusión en DP. La edad de los pacientes era mayor en HD que en DP y pre-D (p = 0,004), sin diferencias en protocolo inmunosupresor. El porcentaje de diabéticos en DP (20%), en HD (8%) y en pre-D (10%) (p = 0,002). No hubo diferencias en el tipo de donante entre DP y HD (muerte cerebral DP 55,6% vs HD 55,6%; asistolia DP 39% vs HD 35%; doble pediátrico DP 6% vs HD 7%; doble añoso DP 0% vs HD 2%). La supervivencia de injerto y paciente a 1 y 3 años no presento diferencias significativas entre tratamientos pretransplante, a pesar de mayor% de diabéticos en DP. Supervivencia paciente / injerto año 1º: pre-D 100%/100%; DP 96,5%/95%; HD 95,6%/92,5%. Año 3º: pre-D 100%/100%; DP 94,1%/94,1%; HD 91,7%/89%. El retraso en la FIT fue mayor en HD que en DP y pre-D (p). Concluimos: La supervivencia de paciente e injerto en pacientes previamente en DP es similar a los de HD y excelente en los de pre-D, con mejoría de la supervivencia en los tratados con DP cuando la oferta de técnicas de diálisis es más equilibrada. Se confirma el menor retraso en la función inicial del injerto en DP, con igual incidencia de rechazo y trombosis del injerto entre técnicas. EFECTO DE SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO Y LA HOMOCISTEÍNA (HCYS) EN TRASPLANTADOS RENALES (TXR) Pérez L*, Sánchez JE**, Hernández D*, De la Vega MJ***, Álvarez AM*, Delgado P*, González-Posada JM*, Lorenzo V* *Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. **Nefrología. Hospital Tamaragua. ***Laboratorio Central. Hospital Universitario de Canarias. El efecto beneficioso del ácido fólico (AF) y las vitaminas (vit) del grupo B sobre los niveles de Hcys es conocido. Se ha observado un efecto positivo de estas vitaminas sobre el perfil lipídico, pero esto no ha sido investigado en el TxR. Diseñamos un ensayo clínico randomizado en 60 TxR para evaluar el efecto de dos dosis de vitaminas (fisiológica: AF 1 mg, B6 10 mg, B12 120 µg vs suprafisiológica: AF 5 mg, B6 50 mg y B12 0,4 mg) sobre las cifras de Hcys y otras variables de riesgo cardiovascular, incluido el perfil lipídico. Determinamos basalmente, al 1º, 3º y 6º mes de tratamiento los niveles de Hcys, AF, vit B6, vit B12, colesterol, HDL-c, LDLc y TG. Durante el seguimiento no varió la inmunosupresión ni la proporción de pacientes tratados con estatinas. 59 TxR completaron el estudio. Ambas dosis de vit produjeron cambios similares en la Hcys y los lípidos, por lo que el análisis se realizó conjuntamente. Los niveles de Hcys se redujeron un 30% a los 6 meses. El HDL-c aumentó significativamente un 17 ± 21,3% (64,65 ± 20,13 vs 74,5 ± 22 mg/dl, p = 0,0001) y el LDL-c disminuyó un 8,2 ± 22,5% (113 ± 32 vs 103,2 ± 35,2 mg/dl, p = 0,006). No se modificaron los TG ni el colesterol. Estos cambios se ajustaron para IMC, sexo, diabetes y tabaco. . El HDL-c basal fue significativamente superior en los TxR con IMC≤ 25, pero su incremento porcentual a los 6 meses no fue significativamente diferente entre dos grupos de IMC (≤ y > de 25 kg/m2). No hubo correlación entre Hcys, AF, vit y lípidos. Los suplementos vitamínicos redujeron la Hcys y mejoraron el perfil lipídico de pacientes TxR, lo que podría repercutir favorablemente sobre la morbi-mortalidad cardiovascular en estos pacientes. La causa de estos cambios debe investigarse. Palabras clave: Trasplante renal, vitaminas, lípidos. 312 · Basal HDLc mg/dl LDLc mg/dl 64,6 ± 20,1 113,8 ± 32,4 1ºM 67 ± 20 107,8 ± 32,5 3ºM 69 ± 21,7 101 ± 35,5 6ºM 74,5 ± 22 103,2 ± 35,2 B-6M -9,8 ± 12 9,77 ± 25 p(B-6M) 0,0001 0,006 B-6M = diferencia entre cifras basales y a los 6M. 82 TRASPLANTE RENAL 313 · DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL Y EVOLUCIÓN POST-TRASPLANTE RENAL Crespo M*, Briones A**, Larrouse M***, Franco A****, Vila E**, Jiménez W*****, Oppenheimer F*, Campistol JM* *Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clínic de Barcelona. **Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de Medicina. ***Medicina Interna. Hospital Clínic de Barcelona. ****Urología. Hospital Clínic de Barcelona. *****Centro de Diagnóstico Biomédico. Objetivo: Estudiar la función endotelial en IRC terminal y el posible cambio tras TX. Métodos: Incluimos pacientes con IRC en estudio para TX de donante vivo y sanos sometidos a cirugía menor. Realizamos una evaluación multidisciplinar de su función endotelial: historia clínica, marcadores de stress oxidativo (nitritos, GMP-cíclico, endotelina, glutatión-peroxidasa, etc), onda del pulso, pletismografía no invasiva (respuesta vascular endotelio-dependiente por hiperemia y endotelio-independiente con NTG); miografía de alambre (vasodilatación endotelio-dependiente e independiente de arterias de resistencia mediante curvas dosis-respuesta con acetilcolina y nitroprusiato); microscopía confocal de arterias fijadas en el miógrafo con paraformaldehido al 4%, para valorar las células endoteliales). Resultados: Hemos incluido 11 pacientes trasplantados con éxito: 7 mujeres; 46 + 12 años; 10 de donante vivo; 5 re-TX; 7 en diálisis y 4 pre-diálisis. Hemos realizado el estudio post-TX en 4 pacientes 5-9 meses post-TX. El análisis estadístico (pre vs post-TX) con pruebas no paramétricas de variables analíticas (homocisteína = 19,1 + 5,45 vs 10,3 + 5,28 mmol/l, GMPc = 13,37 + 3,7 vs 5,48 + 1,93 pmol/ml, endotelina = 4,9 + 0,14 vs 6,1 + 1,13 pmol/l, nitritos = 54,2 + 14,1 vs 33,75 + 14,76 mmol/l), onda del pulso (elasticidad pequeño vaso = 3,15 + 0,99 vs 4,52 + 1,94 ml/mmHg × 100, RVP = 2.154 + 231,88 vs 1.783 + 355,69 dinas × sg × cm3) y estudios funcionales con miógrafo de alambre muestra una tendencia no significativa a la mejoría. La microscopía confocal demuestra presencia de endotelio, con mayor densidad de células endoteliales post-trasplante renal (450 + 160 vs 631 + 70 EC/mm2, no significativo) y discreta mejoría de la morfología nuclear. Conclusión: Los hallazgos preliminares de nuestro estudio muestran tendencia a la mejoría de la función endotelial no significativa tras la sustitución satisfactoria de la función renal en este grupo de pacientes con TX. CAMBIOS HEMODINÁMICOS GLOMERULARES EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES CON NEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE TRAS LA CONVERSIÓN DE CICLOSPORINA A RAPAMICINA Saurina A, Campistol JM, Piera C, Campos B, Campos N, Oppenheimer F *Nefrología. Hospital de Terrassa. **Unidad de Trasplante Renal. ***Medicina Nuclear. Hospital Clínic de Barcelona. ****Medicina Nuclear. Hospital Clínic de Barcelona. Introducción: La nefropatía crónica del trasplante (NCT) es la principal causa de pérdida del injerto después del primer año del trasplante. Los fármacos anticalcineurínicos, eficaces en la prevención del rechazo agudo, se han relacionado con el desarrollo de la NCT. La rapamicina es un fármaco inmunosupresor con actividad antiproliferativa y sin efectos nefrotóxicos importante en la prevención de la NCT. Objetivo: Estudio de los cambios hemodinámicos glomerulares relacionados con la conversión del tratamiento inmunosupresor con anticalcineurínicos por rapamicina. Métodos: Se incluyeron 12 trasplantados renales de más de un año de evolución y portadores de NCT a los que se sustituyó el tratamiento con anticalcineurínicos por rapamicina. Todos los pacientes presentaban valores de creatinina sérica. Conclusiones: 1. La conversión a rapamicina en pacientes previamente tratados con anticalcineurínicos y portadores de NCIR se asocia a un descenso significativo de la RFR. 2. El descenso de la RFR post-conversión podría explicar el incremento significativo de la proteinuria/ 24 h. 3. Tras la conversión a rapamicina se observa un incremento del FG basal que no resulta estadísticamente significativo. Palabras clave: Nefropatía crónica del trasplante, reserva renal, rapamicina. 314 ·· Antes de la conversión FG basal (ml/min) FG máx (ml/min) RFR (%) Creatinina (mg/dl) Proteinuria (mg/24 h) 39,8 49,8 30,8 2,03 349 Después de la conversión 43,5 46,6 7,6 2,04 1.078 p NS NS < 0,05 NS < 0,05 315 · RELACIÓN ENTRE PARÁMETROS DE ESTRÉS OXIDATIVO Y LESIONES ARTERIA CARÓTIDA EN TRASPLANTE RENAL ESTABLE Ruiz MC*, Medina A**, Moreno JM*, Gómez I*, Ruiz N***, Chamorro V*, Asensio C*, Osuna A* *Nefrología. **Radiodiagnóstico. Unidad Experimental. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. ***Departamento de Estadística e IO. Universidad de Jaén. Introducción: Los radicales libres de oxígeno pueden ser factores que participan en la formación de la placa de ateroma, la ecografía doppler de carótida es una técnica útil para el diagnóstico no invasivo de estas lesiones. El objetivo de nuestro estudio es: determinar la relación existente entre la presencia de lesiones carotídeas y parámetros oxidativos y evaluar qué factores pueden influir en la presencia de signos arterioescleróticos carotídeos en trasplante renal estable. Pacientes y métodos: Se estudiaron 50 pacientes trasplantados renales con función renal estable, más de 12 meses de trasplante, no diabéticos, a los que se realiza ecodoppler carotídea describiendo: Engrosamiento íntima-media (IMT engrosamiento > 1 mm), lesiones de ateroma, calcificación y estenosis. Se determinaron parámetros séricos oxidativos: malondialdehido (MDA), glutatión peroxidasa (GPx), glutatión reductasa, actividad catalasa, superóxidodismutasa (SOD), y perfil lipídico: colesterol, LDL, HDL, apoB100, apoA, triglicéridos. Resultados: No encontramos diferencias significativas en los niveles de MDA en aquellos pacientes con signos de arteriosclerosis frente a los que no los presentan. El nivel sérico de GPx en pacientes con IMT 1 mm, lesiones de ateroma (p = 0,0001), calcificaciones (p = 0,005) y estenosis frente a aquellos sin dichas lesiones. El colesterol total presenta un comportamiento similar a LDL. El sexo, HTA, función retardada del injerto, infección por CMV, tiempo de trasplante, tiempo de hemodiálisis, son factores independientes de la presencia de lesiones carotídeas, la edad del receptor es el factor dependiente en relación con dichas lesiones, existiendo un aumento de riesgo de padecerlas por cada año de 9% en IMT, 14,8% en lesiones de ateroma y 14,2% calcificación. Conclusión: ­ Los pacientes trasplantados con lesiones carotideas, tienen mayor grado de hipercolesterolemia que los que no las presentan. ­ En aquellos trasplantados sin lesiones arterioescleróticas la capacidad antioxidante representada por el nivel sérico de GPx, es mayor. ­ La edad es el factor determinante en la presencia de IMT aumentado, ateroma, calcificación y/o estenosis carotídea en los pacientes trasplantados renales. Palabras clave: Trasplante renal, arteriosclerosis, estrés oxidativo. LA PROTEÍNA A PLASMÁTICA ASOCIADA AL EMBARAZO (PAPP-A) PRETRASPLANTE (TR) COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR (C-V) POSTR Y DE APARICIÓN DE NEFROPATÍA CRÓNICA (NCT) Lauzurica R*, Pastor M.ªC**, Bayés B*, Hernández JM**, Navarro M*, Bonet J*, Romero Ramón* *Nefrología. **Bioquímica Clínica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Diversos estudios han demostrado que la inflamación se asocia a riesgo C-V en población general y en diálisis. Existen muy pocos trabajos, sin embargo, que analicen estos mismos marcadores en situación preTR y su relación posterior con distintos parámetros posTR. El PAPP-A es una metaloproteinasa ligada al zinc (IGFBP-4 proteasa) relacionada con síndromes coronarios agudos y marcador de ruptura-inestabilidad de la placa de ateroma. No existen estudios que relacionen PAPP-A preTR con marcadores «clásicos» de la inflamación, así como con riesgo C-V posTR. Objetivo: Estudiar la relación entre PAPP-A y marcadores de la inflamación (PCR, IL-6,TNF-a) en una cohorte de pacientes en el momento del TR y su posterior relación con distintas variables posTR, sobre todo de riesgo C-V y NCT. Pacientes y métodos: 189 primeros TR de cadáver realizados a partir de 1994 de 1 año de evolución, con seroteca preTR. Se determinaron: PCR (nefelometría); IL-6 y TNF-a (fluorescencia inmunométrica); PAPP-A (Elisa ultrasensible). Variables analizadas: mortalidad global y de causa C-V (accidente cerebrovascular-AVC-; cardiopatía isquémica.CI-; vaculopatía periférica-VP-); NCT; rechazo agudo (RA); necrosis tubular aguda (NTA). Se utilizaron como puntos de corte los valores correspondientes a los terciles de todos los marcadores de la población estudiada. Correlaciones entre variables, test de Spearman. Test de regresión múltiple y ajustado por variables. Método de Kaplan-Meier para curvas de supervivencia y de distintas variables. Significación estadística con el test de log-rank. Resultados: 189 TR (64M y 125H). Edad media: 53+-12 (R: 23-76 años). Tipo de diálisis: 33 DP; 153 HD. El 34,4% desarrolló una NTA y el 22,2% un RA. A 20 pacientes se les diagnosticó una NCT por biopsia. Mortalidad global 7,4% (14/189) y de origen C-V 4,2% (8/189). Se registraron 27 episodios C-V (6 AVC; 17 CI; 4 VP). Correlaciones entre marcadores preTR.PAPP-A vs PCR,r = 0,202,p = 0,06; PAPP-A vs IL-6,r = 0,287,p = 0,000; PAPP-A vs TNF-a,r = 0,329,p = 0,000 ; PCR vs IL-6,r = 0,536, p = 0,000 ; PCR vs TNF-a,r = 0,241,p = 0,001; IL-6 vs TNF-a,r = 0,385,p = 0,000. El PAPP-A preTR con terciles (1,8 mU/l) es predictor de: episodios CV (p = 0,001), CI (p = 0,05), NCT (p = 0,01) y NTA (p = 0,001). La IL-6 preTR con terciles (6,8 pg/ml) es predictor de: mortalidad C-V (p = 0,02), episodios C-V (p = 0,05) y CI (p = 0,05). La PCR preTR con terciles (10 mg/l) es predictora de: episodios C-V (p = 0,01) y CI (p = 0,05). Conclusiones: El PAPP-A se correlaciona con marcadores «clásicos» de la inflamación (PCR, IL6,TNF-a) en situación preTR. El PAPP-A es un marcador de riesgo C-V y de aparición de NCT. La PCR y la IL-6 son marcadores de riesgo C-V posTR, pero no de NCT. 316 · 83 TRASPLANTE RENAL 317 · ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE DIABETES MELLITUS DE NOVO POST-TRASPLANTE RENAL Torregrosa JV*, Crespo M*, Valveny N**, Hernáez R*, Oppenheimer F*, Hernández D*** *Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clínic de Barcelona. **Infociencia Clinical Research. ***Nefrología. Hospital Universitario La Laguna. La patología cardiovascular (CV) es la primera causa de muerte en el paciente trasplantado renal. La diabetes de novo post-TX renal es un factor de riesgo cardio-vascular significativo. Es importante identificar los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la diabetes post-trasplante, para elaborar estrategias concretas que permitan prevenir su aparición y, así, disminuir el riesgo cardio-vascular. Métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo de pacientes no diabéticos trasplantados en nuestro centro entre enero/97 y diciembre/01 bajo inmunosupresión con fármacos anti-calcineurínicos. Hemos analizado 51 variables: datos demográficos, historia clínica, patología CV previa (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica), pre-TX glucemia, colesterol, HDL, LDL, triglicéridos, índice de masa corporal, serología VHC y CMV, y post-TX (3, 6, 9, 12, 24, 36, 48 y 60 meses después) tensión arterial, inmunosupresión y otros tratamientos, episodios de rechazo, función renal, iPTH y perfil metabólico (glucosa, HbA1c, colesterol, HDL, LDL, triglicéridos). Utilizamos el análisis de regresión univariante y multivariante de Cox para la valoración del riesgo relativo asociado a cada variable y su peso específico. Analizamos la influencia del tratamiento inmunosupresor sobre factores de riesgo clásicos usando modelos lineales de regresión múltiple. Resultados: Hemos incluido 190 pacientes: 60% hombres con una edad media de 45 + 17 años. La incidencia de diabetes post-trasplante fue de 12% y la incidencia de intolerancia hidrocarbonada de 7%. La incidencia de hipercolesterolemia alcanzó el 26% y de obesidad (IMC > 30) el 10%. La incidencia de eventos CV fue de 4%. (50% de ellos con antecedentes de patología CV previa). Las variables con riesgo relativo asociado de diabetes post-trasplante estadísticamente significativo en el análisis univariante correspondieron a nefroangioesclerosis (RR 7,1), historia familiar de diabetes mellitus (5,78), IMC pre-TX (1,28), glucemia pre-TX entre 110 y 126 mg/dl (2,4), hipercolesterolemia post-TX (3,07), HDL post-TX (0,94), hipertrigliceridemia post-TX (1,02) e IMC > 30 post-TX (4,4). El análisis multivariante encuentra esta ecuación como la major aproximación al cálculo de la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus de novo post-TX = constante × 10,7nefroangiosclerosis × 1,25IMC pre-TX × 2,4 glucemia = 110-126 mg/dl pre-TX. Conclusiones: La nefroangiosclerosis, la hiperglucemia y un elevado IMC pre-trasplante renal son los mejores factores predictivos de desarrollo de diabetes mellitus de novo en nuestra zona. Parece importante, por tanto, insistir en medidas dietéticas generales para controlar el peso cuando incluimos a nuestros pacientes en la lista de espera de trasplante renal. PRESIÓN DEL PULSO, FUNCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL Y MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA: RESULTADOS DEL ESTUDIO MULTICÉNTRICO OBSERVACIONAL MOST Sánchez-Plumed J*, Valdés F**, Rodríguez A, Pallardó L***, Marcén R****, Barrientos A*****, Del Castillo D******, Gentil MA por el Grupo de Estudios MOST******* *Servicio de Nefrología. Hospital Universitari de la Fe. Valencia. **Servicio de Nefrología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. ***Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. ****Servicio de Hemodiálisis. Hospital Dr. Peset. Valencia. *****Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. ******Servicio de Nefrología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. *******Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Introducción: La presión del pulso (PP) elevada ha sido asociada a morbi-mortalidad cerebrovascular y cardíaca. La PP corresponde a la presión arterial (PA) sistólica menos la PA diastólica. Hemos observado una asociación entre PP > 60 mmHg y una menor supervivencia del injerto renal (IR) (manuscrito presentado). El objetivo de este estudio es analizar la influencia de PP en la función del injerto renal. Métodos: Estudio observacional, internacional, en pacientes con IR funcionantes que reciben regímenes con ciclosporina. Se tienen datos de 17.688 pacientes trasplantados entre 1984 y 2002. Se han analizado 8.436 pacientes de los que se dispone información del primer año postrasplante. Se clasificaron en 3 cohortes: PP baja (60 mmHg; n = 3343). La PA se midió en casa o en la consulta médica. La función del injerto se valoró a partir de la tasa de filtración glomerular (TFG) calculada mediante la fórmula de Cockcroft y Gault. El análisis estadístico se realizó mediante el test de Fischer y ANOVA. Resultados: Los valores de PP no dependen del tiempo transcurrido desde el trasplante. Los valores medios para PP al cabo de un periodo entre 1 y 12 años postrasplante oscilan entre 54,2 y 56,2 mmHg (DE: 14,1-15,3 mmHg). La TFG al año del trasplante presentó los valores máximos en el grupo de PP baja (65,6 ± 20,5 ml/min), intermedios en el grupo de PP intermedia (63,0 ± 19,9 ml/min) e inferiores en PP elevada (59,3 ± 20,1 ml/min). Los parámetros asociados con PP elevada fueron: mayor edad del receptor (media de 39, 42 y 48 años en los grupos de PP baja, media y elevada), diabetes (4% vs 6% vs 11%) y mayor edad del donante (37 vs. 38 vs 42 años). En el análisis multifactorial de estas covariantes no se encontró influencia de PP en la TFG (p = 0,13). Los pacientes sin tratamiento antihipertensivo presentaron valores de PP inferiores que los medicados (50 vs 55 mmHg), pero no se observó correlación entre tipo de antihipertensivos y PP. Conclusiones: Este estudio muestra ausencia de relación entre valores de PP y tiempo transcurrido desde el trasplante o tipo de tratamiento antihipertensivo. La TFG baja observada en pacientes con PP elevada podría ser debida a otras variables como edad del receptor, edad del donante y diabetes. El seguimiento prospectivo del estudio MOST permitirá revalorar el papel de la PP en la funció
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