NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 4. 1994 Tasa de catabolismo proteico frente a ingesta proteica neta en pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua. Relación con los Índices de nutrición y eficacia de diálisis F. Caravaca y C. Domínguez S. Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz RESUMEN Con el objetivo de estudiar la relación entre la ingesta proteica y estado de nutrición con los parámetros de diálisis adecuada, se realizó un estudio prospectivo analizando 101 muestras procedentes de 31 pacientes sometidos a DPCA, seguidos prospectivamente durante 33 meses. Los parámetros estudiados fueron: tasa de catabolismo proteico, ingesta proteica neta calculada a través de encuesta dietética, K t / V de urea y aclaramiento de creatinina obtenidos tanto por la diálisis peritoneal como por la diuresis residual. Como parámetros nutricionales se utilizaron la albúmina sérica y la generación de creatinina corregida a la masa corporal magra (Cr/MCM). Como índices pronósticos se escogieron: la mortalidad durante los 3 meses siguientes a cada estudio y el número de días de ingreso hospitalario en los 3 meses precedentes. La tasa de catabolismo proteico se correlacionó significativamente con la ingesta proteica neta (r = 0,62, p = 0,0001). La tasa de catabolismo proteico se correlacionó mejor que la ingesta proteica neta con el Kt/V de urea (r = 0,43, p = 0, 0001 y r = 0,23, p = 0,022). Por el contrario, la ingesta proteica neta se correlac i o n ó mejor tanto con la albúmina sérica como con la Cr/MCM (r = 0,50, p = 0 , 0 0 0 1 ) . Los pacientes con criterios de buen estado de nutrición presentaron una buena evolución y unos índices de diálisis por encima de los recomendados. Los pacientes con criterios de malnutrición se pudieron dividir en 2 grupos: aquellos con una concentración de urea elevada presentaban unos índices de diálisis inferiores a los recomendados, mientras que los que presentaban una urea baja, la tasa de catabolismo proteico fue significativamente superior a la ingesta proteica neta (0,8 f 0,3 frente 0,7+ 0,3 g/Kg/día, p = 0,0001), sugiriendo un estado catabólico. En este último grupo, a pesar de unos índices de diálisis adecuados, presentaron una mala evolución. C o r r e s p o n d e n c i a : F. Caravaca. S. Nefrología. Hospital Infanta Cristina. 0 6 0 8 0 Badajoz. R e c i b i d o : 17-l-94. En versión definitiva: 18-IV-94. A c e p t a d o : 25-h-94. 472 INGESTA PROTEICA EN PACIENTES EN DPCA En conclusión, la tasa de catabolismo proteico en pacientes no seleccionados sometidos a DPCA puede sobre o infraestimar la ingesta proteica. Un descenso de los índices de diálisis adecuada por debajo de los límites que actualmente son aceptados se asocia a un descenso de la ingesta proteica, aunque la existencia de procesos comórbidos contribuye más importantemente a la desnutrición y morbimortalidad de los pacientes sometidos a esta técnica de diálisis. Palabras clave: Cinética de la urea. Desnutrición. Diálisis peritoneal ambulatoria continua. Ingesta proteica. Tasa de catabolismo proteico. PROTEIN CATABOLIC RATE VERSUS NET DIETARY PROTEIN INTAKE IN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS. RELATIONSHIPS WITH THE INDICES OF NUTRITION AND ADEQUACY OF DIALYSIS SUMMARY P r o t e i n Catabolic Rate (PCR) is usually utilized as an indirect index of protein intake in dialysis patients, along with Kt/V urea or Creatinine Clearance (CrCl), they are essential tools to define the adequacy of dialysis. In order to establish the relationships among protein intake, indices of nutrition and conventional parameters of adequacy of dialysis, we conducted a prospective study over 10 1 samples, from 3 1 p a t i e n t s on CAPD. Quarterly, the following parameters were studied in each patient: PCR calculated by urea generation rate, Net Dietary Protein Intake (NDPI) calculated by the difference between the estimation of protein intake from a dietary survey and total excretion of proteins by dialysate fluid and urine. Kt/V urea and peritoneal CrCI were calculated by conventional methods, as was the residual renal function. Serum albumin and total creatinine production normalized for hypothetical lean body mass (Cr/LMB) were taken as indices of nutrition. The patient outcome was assessed by the number of days of hospitalization during the last 3 months of each study and the drop-outs from CAPD for death or complications related to dialysis during the 3 months follwing each study. PCR correlated well with NDPI (r = 0.63, p = 0.0001), but the line of best fit intercepted the identity line at 1 g/k/day in such a manier that PCR tended to overestimate NDPI at the lowest range of protein intake. PCR correlated better than NDPI with Kt/V urea (r = 0.43, p = 0.0001 y r = 0.23, p = 0.022, respectively). In contrary, NDPI correlated better than PCR with serum albumin and Cr/LBM (r = 0.50, p = 0.0001). Four groups could be identified according to Cr/LBM greater or lower than 17 mg/kg and serum urea concentration greater or lower than 140 mg/dl. Patients with Cr/LMB over 17 mg/Kg showed the better indices of nutrition, adequacy of dialysis and outcome, irrespective to serum urea concentration. Patients with Cr/LBM lower than 17 mg/Kg could be broken down in two subgroups according to serum urea. Those with serum urea over 140 mg/dl showed the lowest values of Kt/V urea and CrCl, while those with serum urea inferior to this value, show e d the poorest indices of nutrition and outcome, irrespective of whether they possessed the better indices of adequacy of dialysis or not Co-morbid conditions were more common in this group of patients and PCR was significantly higher than N D P I (0.8 + 0.3 VS 0.7f 0.3 g/l(g/day, p = 0,0001), suggesting a catabolic state. I have scores out «and vice versa» as it is not clear colaer thas means in this context. In conclusion, in unselected patients on CAPD, PCR may over- or underestimate NDPI. Kt/V urea lower than 1.7-1.8 and CrCI lower than 60 L/week/l.73 rn2 can lead to diminishing protein intake, but co-morbid processes contribute more substantially to a poor nutritional status and hence a poorer outcome in CAPD patients. Key words: Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Malnutrition. Protein ca tabolic rate . Protein in take. Urea kinetics. 473 F. CARAVACA y C. DOMINGUEZ Introducción Durante los últimos años se ha prestado gran interés a los métodos que pudieran servir como guía para la prescripción de la dosis adecuada de diálisis. Quizá uno de los estudios más influyentes en la última década ha sido el National Cooperative Dialysis Study 1, del cual ha derivado la aplicación de los métodos relacionados con la cinética de la urea 2. Cuando dichos métodos se aplicaron a los pacientes en tratamiento con DPCA se observó que éstos estaban sometidos a una eficacia de depuración de urea de casi un 40% menos que la de los pacientes en hemod i á l i s i s 3, a pesar de lo cual se encontraban libres de síntomas urémicos. Para explicar esta paradoja se han postulado diversas hipótesis basadas en la eficacia de la membrana peritoneal para aclarar otras toxinas urémicas 4 y la característica de la técnica para mantener un nivel de urea constante, a diferencia de la hemodiálisis 5. Hoy en día es muy inusual encontrar a pacientes sometidos a tratamiento de depuración extrarrenal con síntomas floridos de uremia por infradiálisis. Una de las conclusiones más interesantes de los estudios sobre cinética de la urea en pacientes sometidos a diálisis fue la relación inversa entre la eficacia del aclaramiento de la urea y la tasa de catabolismo proteico 1,2. En otras palabras, el déficit de diálisis podría tener una expresión clínica inicial como una reducción de la ingesta proteica. Esta situación mantenida en el tiempo podría conducir a la malnutrición proteica y derivar de aquí las complicaciones que incrementan la morbimortalidad de estos pacientes. La disminución de la albúmina sérica ha sido reconocida por casi todos los investigadores como una de las variables predictoras más fiables de la mala evolución de los pacientes tanto en DPCA 6-8 como en hemodiálisis 9. Esta observación es consistente con la hipótesis de que una malnutrición proteica, cualquiera que fuera su origen, tiene un efecto desfavorable sobre la evolución del paciente urémico. La tasa de catabolismo proteico es un método indirecto para la estimación de la ingesta proteica. Se asume que en situaciones de balance equilibrado de nitrógeno, la tasa de catabolismo proteico es igual a la ingesta proteica neta 10. Pero la diálisis peritoneal es una técnica en la que frecuentemente existe un desequilibrio de ambos signos en el metabolismo nitrogenado 11-15 Se ha descrito un balance . nitrogenado positivo durante los primeros meses o años en DPCA, debido al efecto anabólico de una ingesta proteica adecuada, más la sobrecarga energética suplementaria que supone la absorción de glucosa peritoneal 11-13. Por otro lado, no es infre. cuente encontrar un balance nitrogenado negativo 474 en situaciones en las que las pérdidas fijas de proteínas por peritoneo o el efecto catabólico de las infecciones no pueden ser compensadas por una ingesta adecuada debido a la anorexia o problemas gastrointestinales que frecuentemente aquejan a estos pacientes 13-15. Con el objetivo de determinar el valor de la tasa de catabolismo proteico y su relación con la ingesta proteica, los índices de eficacia de diálisis y del estado de nutrición del paciente se realizó este estudio prospectivo en 31 pacientes no seleccionados, cuya evolución fue seguida durante 33 meses. Pacientes y métodos Durante el período comprendido entre febrero de 1991 y octubre de 1993 se siguió la evolución a 31 pacientes sometidos a DPCA (edad media f DE, 52 f 16 años, 23 mujeres). Estos pacientes llevaban un tiempo medio en diálisis peritoneal de 28 f 28 meses, rango 3-102 meses. No se siguió ningún criterio de selección de los pacientes, aunque para que fueran incluidas sus muestras en el estudio el paciente debía permanecer libre de cualquier cuadro infeccioso o inflamatorio al menos un mes antes de cada estudio. La etiología de la insuficiencia renal fue: diabetes (8 pacientes), glomerulonefritis (11) nefritis intersticial crónica (2), nefronoptisis (2), amiloidosis (1 ), oxalosis primaria (1 ), hipertensión arterial maligna (1), poliquistosis (1), no filiada (4). De forma trimestral se indicó a cada uno de ellos que trajera todo el líquido drenado, así como la diuresis residual total de las 24 horas precedentes. Durante los 3 días anteriores a la consulta pesaron y apuntaron cada uno de los alimentos ingeridos. Se analizaron un total de 101 muestras, en las que se determinaron los siguientes parámetros [Apéndice] : 1. Kt/V de urea determinado por el método de Keshaviah y cols. 3. El volumen de distribución de urea fue determinado por las fórmulas de Watson y C o l s . 16, en las que se tiene en cuenta tanto la edad y sexo como el peso y talla corporal. El Kt de urea en este estudio fue el resultado de la suma de los logrados por la diálisis peritoneal y la función renal residual. Se expresa como Kt/V semanal. 2. Aclaramiento de creatinina total, obtenido tanto por la diálisis peritoneal como por la función renal residual. La concentración de creatinina en el líquido peritoneal fue corregida a la concentración de glucosa, restando a la primera el producto de la concentración de glucosa X 0,0005312. En este estudio se expresa el resultado en litros por semana corregidos a una superficie corporal de 1,73 m2 (L/semana/ 1,73 m2). INCESTA PROTEICA EN PACIENTES EN DPCA 3. Tasa de catabolismo proteico (TCP) calculada por la fórmula de Randerson y cols.10 a partir del cálculo de la generación de urea. El resultado se expresa normalizado al peso corporal (g/kg/día). 4. Ingesta proteica neta, calculada como la diferencia entre el promedio de la ingesta proteica encuestada durante los 3 días anteriores al estudio y la excreción total de proteínas a través del líquido peritoneal y orina, expresándose también como g de proteínas /kg/día. 5. Como métodos para determinar el estado de nut r i c i ó n se analizó: albúmina sérica mediante autoanalizador Hitachi, como determinante del estado de la reserva proteica visceral, y la generación total de creatinina como determinante de la reserva proteica esquelética (índice indirecto de la masa muscular). La generación de creatinina se obtuvo sumando la excreción total de creatinina por el líquido peritoneal (corregido a la concentración de glucosa) y orina, y la degradación de creatinina, calculada por el método descrito por Mitch y cols.17 como una función del peso y creatinina sérica. Ya que la masa muscular puede variar según la edad y sexo, la generación de creatinina se normalizó a la masa corporal magra, determinada a su vez a través del agua corporal total calculada por la fórmula de Watson, divida por 0,73. De esta forma se tiene en cuenta la edad, sexo, talla y peso en la normalización de la generación de creatinina total. Como determinantes de la evolución clínica de los pacientes se consideró: la mortalidad durante los 3 meses siguientes a cada una de las determinaciones analíticas y el número de días de ingreso hospitalario durante los 3 meses precedentes a cada determinación. Métodos estadísticos Se utilizó el test de Student y el test de Mann-Whitney para la comparación de medias en aquellas variables con o sin distribución normal respectivamente. Para comparar proporciones se utilizó el test de chi-cuadrado. Para la comparación de medias entre más de 2 grupos se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Para determinar la relación entre variables continuas se utilizó la regresión lineal de Pearson. El análisis de residuos de esta regresión dictó la conveniencia o no de la realización de otras regresiones polinómicas en cada una de las comparaciones. Con el objetivo de descartar el sesgo estadístico provocado por el análisis de datos procedentes de la repetición en tiempo a un mismo paciente, se tomó una muestra aleatoria de 50 casos de los 101 estudiados, que fueron analizados de forma independiente. Los resultados se expresan como media aritmética y desviación estándar (DE). Una p inferior a 0,05 fue considerada como estadísticamente significativa. Resultados En la tabla I se detallan los resultados obtenidos en los parámetros estudiados en las 101 muestras. Tabla I. Resultados de los principales parámetros estudiados en las 101 muestras Media + DE Tasa catabolismo proteico (g/kg/día) ....................... I n g e s t a proteica neta (g/kg/día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) K W urea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aclaramiento creatinina (L/semana/1 ,71 m )........ E x c r e c i ó n total proteínas (g/24 h). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A l b ú m i n a sérica (g/dl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C r / M a s a c o r p o r a l magra (mg/kg)............................. 0.91 f 0,23 0,86 f 0,29 1,80 f 0, 36 57± 16 7,76 * 2.71 3,53 * 0.66 17,13 + 4,6 En el conjunto de las 101 muestras estudiadas procedente de los 31 pacientes, la tasa de catabolismo proteico se correlacionó significativamente con la ingesta proteica neta (r = 0,62, p = 0,0001). Como se puede apreciar en la figura 1, la recta de regresión era diferente a la línea de identidad entre estos 2 parámetros, interceptando la primera a la segunda en aproximadamente el valor de 1 g/kg/día. De este modo, la tasa de catabolismo proteico tendía a sobreestimar la ingesta proteica neta cuando ésta era inferior a 1 g/kg/día, y viceversa. La tasa de catabolismo proteico sin normalizar al peso corporal se correlacionó más estrechamente con la ingesta proteica absoluta (no neta) sin normalizar (r = 0,71, p <0 0001 la tasa de catabolismo proteico se correlacionó positiva y linealmente con el kt v urea r="0,73," p fig 2 aclaramiento creatinina ingesta proteica neta 475 f caravaca c dominguez o e l a i n ó también 3 aunque una significación estadística más débil que estaban asimismo correlacionados entre sí concentración albúmina sérica generación normalizada masa corporal magra <0 0001 como se puede observar en la figura 4 una importante proporción de pacientes con generación creatinina inferior a 17 mg kg masa corporal magra pres e n t b hipoalbuminemia albúmina sérica < 3,5 g/dl). La tasa de catabolismo proteico se correlacionó tanto con la albúmina sérica (r = 0,30, p = 0,0027) c o m o con la generación de creatinina/MCM (p = 0,40, p = 0,0001), aunque la ingesta proteica neta tuvo una correlación más fuerte con estos 2 parámetros d e nutrición (r = 0 , 5 0 para ambas relaciones, p < 0,0001). El Kt/V de urea no se correlacionó con la alb ú m i n a sérica (r = 0,10, p = 0,342), pero sí con la g e n e r a c i ó n d e c r e a t i n i n a / MCM (r = 0,30, p = 0,0026). El aclaramiento de creatinina tampoco se correlacionó estadísticamente con la albúmina sérica (r = 0,18, p = 0,0702). Los resultados del análisis sobre las 50 muestras escogidas de forma aleatoria entre las 101 totales se resumen en la matriz de correlación de la tabla II. La tasa de catabolismo proteico se correlacionó bien con la ingesta proteica neta. El Kt/V de urea se correlacionó con la tasa de catabolismo proteico, pero de una forma más débil con la ingesta proteica neta. La r e l a c i ó n entre albúmina sérica y la generación de creatinina/MCM continuó siendo estrecha, relacionándose estos 2 parámetros mejor con la ingesta proteica neta que con la tasa de catabolismo proteico. Tabla II. Matriz de correlación entre los parámetros estudiados en una selección aleatoria de 50 muestras. Kt/V TCP.......... Alb ........... Ccr. .......... IPN........... Cr/MCM... 0,54* 0,15 0.56* 0,31** 0,34** TCP 0,42** 0.33** 0,73* 0.52* Alb Ccr IP N 0.03 0,54* 0,71 * 0,28** 0.24 0,55* 476 INGESTA PROTEICA EN PACIENTES EN DPCA En un intento por determinar la relación entre dosis de diálisis, ingesta proteica y estado de nutrición se dividieron las 101 muestras en 4 grupos definidos por una generación de creatinina normalizada a la masa corporal magra superior o igual a 17 mg/kg o inferior a esta cifra y una concentración de urea sérica superior o igual a 140 mg/dI o inferior a esta cifra. Estas 2 variables fueron escogidas porque la primera representaría un índice de nutrición, aunque bien correlacionado con los parámetros de diálisis adecuada, y la segunda es un índice indirecto tanto de la eficacia de diálisis de moléculas pequeñas como de la ingesta proteica del paciente. Los límites de corte de estas 2 variables proceden de la observación de la correlación con la albúmina sérica en la primera y del límite superior de lo aceptado para una concentración de urea media en dializados. Los resultados de los parámetros estudiados en estos 4 grupos se resumen en la tabla III. Aquellos pacientes con una generación de creatinina alta y una concentración de urea inferior a 140, mostraban una ingesta proteica neta que era superior a la tasa de catabol i s m o proteico, aunque la diferencia no alcanzó s i g n i f i c a c i ó n estadística. Este grupo de pacientes presentaba un Kt/V de urea y aclaramiento de creatinina medios por encima de los aceptados como ade- cuados. La concentración de albúmina también era elevada, y los índices pronósticos mostraron una evolución satisfactoria. El grupo con una generación de creatinina elevada, junto con una concentración de urea también elevada, presentaba una aceptable ingesta proteica neta que era idéntica a la tasa de catabolismo proteico. Tanto la albúmina como los índices de diálisis eran buenos, y a pesar de esta alta concentración de moléculas pequeñas, la evolución de estos pacientes era satisfactoria. En el grupo de pacientes con una generación de creatinina baja y una concentración de urea elevada (grupo III), presentaban como característica fundamental unos índices medios de diálisis por debajo de los que actualmente son aceptados como adecuados. Este grupo llevaba un tiempo medio en diálisis que era inferior al resto de los grupos; el aclaramiento renal residual y el número de litros de líquido peritoneal intercambiados eran bajos, indicando el desfase entre el período en el que se pierde la función renal residual y el ajuste de la cantidad de diálisis a esta circunstancia. La ingesta proteica neta, que era idéntica a la tasa de catabolismo proteico, fueron inferiores a la de los pacientes en el grupo con urea y generación de creatinina elevada, y la albúmina sérica Tabla I I I . Principales características de los pacientes divididos según la generación de creatinina normalizada a la masa corporal magra y la concentración de urea sérica Generación Cr / MCM >17 mg/kg Urea sérica < 1 4 0 mg/dl Grupo . . . ......................................................... N.pacientes ......................................... N . muestras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad media (años) . . . . ........................................ T . en diálisis (meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Ingesta proteica neta . . ...................................... T a s a catabolismo prot. ..................................... K t / VWurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . .. Aclar. Cr total (L/sem/1,73) .............................. Aclar. Cr renal ............................................... A l b u m i n a sérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Días ingreso . . . . . . . . . . . .......................................... Mortalidad . . . . . ............................................... V o l u m e n diálisis (ml/24h) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U l t r a f i l t r a c i ó n (ml/24h) . . . . . . . . . . . . .................... E x c r e c i ó n t o t a l proteínas (g//24h) . . . . . . . . . . . . . . . . . . ap bp cp ep fp gp <17 mg kg 1 4 0 mg/dl >14O mg/dl <140 mg dl iv 16 36 56k 17 4oix 31 0 68 2 7 d 84 f 19 1 91 30 54 10 8 3 k 6 847 074 740 481 67 9 i 56 13 26 87 22 76 12 18 62 4 500 984 903 _ 542 47 23 ii 29 44 15ª 25 rt 09 21c 11 83 42 63 21 20 2g cr ir 5 758 229 941 524 95 j iii 57f 15 85 52 49 575 832 13b e 029 492 98="006" con respecto grupo p test student datos no apareados mann-whitney comparado de comparando grupos anova dp="0,0001" a la tasa catabolismo proteico significativamente superior al resto los diferencias entre otros hp="0,00" 01 y ip="0,037" jp="0,02" 477 caravaca c dominguez también se encontraba disminuida índices pronósticos fueron más desfavorables que por último el pacientes una generación creatinina="Excreción" haja concentración urea baja presentaban ingesta proteica neta era inferior albúmina sérica en estos estaba muy descendida aunque medios diálisis encontraban encima límites aconsejados este llevaba un tiempo medio diferencia ll estadísticamente significativa predictores sí concentró gran mayoría procesos comórbidos diabéticos amiloidosis oxalosis primaria dos insuficiencia cardíaca discusión resultados estudio demuestran correlacionada dpca pero cada uno parámetros son superponibles como puede apreciar figura tiende infraestimar las ingestas proteicas netas superiores g kg día lo cual es sugestivo casos existe estado balance nitrogenado positivo-pacientes anabólicos contrario aquellos ser primera sugiere existiría negativo-pacientes catabólicos punto intercepción línea identidad recta regresión 1g ha sido reconocido muchos investigadores cantidad mínima para atender necesidades metabólicas sometidos dpca11 teniendo cuenta pérdidas peritoneo orina valor absoluto debería acercarse 1-1 cuando paciente sometido esta t é n capaz ingerir proteínas probable le condicione anabolismo alcanzar cuantía obligatorias o infecciosos peritonitis asociados renal coadyuvarían provocar catabólico 13-15 478 utiliza normalmente índice indirecto ya encuesta dietética está sujeta errores podría tanto argumentar contra validez obtenida serie favorecen su son: supuesto error uniforme todos tramos estimada decir sobre- infravaloración parte del estimación dieta correlacionó mejor nutrición actualmente aceptan guía adecuada kt v aclaramiento correlacionaron observar figuras intervalos confianza amplios indicando tan sólo existencia tendencia recibe afirmar regule totalmente otra algunos creen relación artificial resulados confirman correlaciona circunstacia favorece hipótesis menos forma parcial ambos utilización variab l s comunes hora calcular ellos estudiados había prevalencia sexo femenino estudió independiente según correlaciones éstas continuaron siendo significativas sexos mostrados tipo malnutrición sufren peritoneal preponderantemente disminución considerada predictor mal pronóstico 6-8 hemodiálisis posible trate marcador tardío evolución descenso severa depleción visceral excreción urinaria buen reflejo masa muscular urémicos dada edad expresa normalizado peso c-orporal total existen unos normalidad tienen corregidos acuerdo características antes señaladas keshaviah cols nolph han introducido recientemente término corporal magra="Volumen" determinada través expresada porcentaje parámetro reflejar nuestro juicio tiene defecto principal expresión distinguir reducción debida u obesidad verdadera ésta debido método unificar talla sería normalizarlo teórica cálculo modo determinado debe generar proporcional si reflejando esqueléticas será falta criterios considerar normal anormal dificultad nunca empleado normalizada íntimamente corte discernía correspondía corregida mucho hallazgo especular apoyando infradiálisis desnutrición altera tempranamente malnutridos infradializados intentando profundizar poco compleja dividieron cuatro catabolito subrogado significado dual antagónico generacián mostraron buena independientemente comparados tenían cifra hecho confirma importancia 140 di sensiblemente presumihlemente indicaría estarían haciendo positivo estaban mínimos recomendados eran cliferentes presentando mostraban elevada elevadas prácticamente equilibrado técnica corresponde junto definieron bajos correspondencia déficit dialítico menor superponible además hallazgos refuerzan estudios 23-25 relacionan seleccionados rechazado señalado anteriormente tener efecto capaces inclusión fuente confusión ejemplo representa definido asímismo sugiriendo pesar buenos probablemente mantenidos gracias volúmenes distribución media pobre durante período trabajo revisión publicado tres interesantes referentes tema harty puesto duda 479 encontrar correlación éste nutricionales combinados 147 autores proponen causa predictivo normalización consistentes presentados donde encuestada posiblemente influir notablemente ponderal desnutridos nutridos hemos demostrado compara pueden notables signo opuesto cuales expresan verdadero importantemente otro lado goodship estudian 50 señalan encuentran cuanto bien última sustrajo perdidas efluente nuevo coinciden nuestros sugerir eficacia determinante podrían mantener elevados bergström excelente estrecha seleccionado así interesante componente aclaramientos totales deberá tenido futuros sobre parecen indicar clave alcanzan viscerales dicho secundario in480 fradiálisis frecuentemente asociación papel coadyuvante considerado apendice r ktd="Volumen" ml 24h x sangre ktr="Volumen" urinario 24 h agua volumen varones - 09516 años 1074 cm 3362 mujeres 1069 2466 semanal="Kt/V" m min semana 440 000 corregido 73 superficie nitrógeno ureico 46 perit recolección degradación ó bibliografía lowrie laird parker sargent j: effect of the hemod prescription on patient morbidity engl med 301: 1981 gotch mechanistic analysis national dialysis study ncds kidney int 28526-534 1985 prowant b moore ponferrada van stone twardowski z khanna r: defining adequacy capd with kenetics adv dial 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induce catabolism clin nutr 33:1417-1422 1980 flynn ma kd: body potassium guide health 34:94-98 watson pe id batt rd: water volumes adult males females estimated from simple anthropometric measurement 33:27-39 mitch we collier vu walser m: creatinine metabolism chronic failure sci 58: 327-335 mc faragher eb jc hartley goldsmith dja tapson js gokal relationship pcr cross-sectional mat coupling 4:393 gb bruining gj: urinary excretion lean mass 29:1359-1366 1976 pr kd collins aj: lbm kinetics 2:332 hl meyer zj p: cross sectional assessment weekly clearances indices 13:178- 183 selgas bajo fernández-reyes bosque lópezrevuelta jiménez borrego alvaro f: selected population over years: influence transplant 8:1244-1253 sombolos abraham g: lack correlation clinical lnt 39:700-706 teehan bp scheleifer brown jm sigler mh raimondo outcome five year longitudinal 6:173-177 alvarez-ude vigil does have same predictive as multicenter :111 1992 boulton curwell heelis uttley venning normalized flawed 45:103109 1994 thj pablick-deetjen ward mk wilkinson 8:1366- 1371 furst energy nitrogen losses treated 44:1048-1057