NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 4. 1994 Evaluación de los parámetros de diálisis adecuada en hemodiálisis y en tres diferentes técnicas de hemodiafiltración Grupo Cooperativo Español de Diálisis Adecuada* RESUMEN En el momento presente no existen criterios bien establecidos sobre el concepto de diálisis adecuada. El objetivo de este estudio fue evaluar los parámetros de prescripción empleados con diferentes técnicas de hemodiálisis (HD) y hemodiafiltración (HDF). Se evaluaron 3.361 cuestionarios, de los que se seleccionaron 2.282 pacientes que tenían cumplimentadas las siguientes variables: Edad, tiempo en diálisis, duración de la sesión (horas/semana) de diálisis, Qb, BUN 1, BUN2, K, P, creatinina, Hb, presión arterial media (PAM) pre y post-diálisis, peso y altura. Se c a l c u l a r o n Kt/V y pcr (corregidos por urea en orina y diuresis), TAC y superficie corporal. Los pacientes estaban tratados en HD (n = 2.112): 1.125 con acetato (HDAc) y 987 con bicarbonato (HDBi); y en HDF (n = 170): 103 con biofiltración (BIO), 33 con «acetate-free-buffer» (A FB) y 34 con «paired-filtration-dialysis» (PFD). Los enfermos tratados con HDBi presentaban una edad media mayor que los dializados con HDAc, AFB y PFD. El tiempo de estancia en diálisis fue también ligeramente superior en los de HDBi que en los de HDAc. La duración de la sesión de diálisis fue significativamente más elevada en los pacientes tratados con HD ( > 1 0 , 6 horas/sem) que con HDF ( <9 5 p < 0,001). Los valores de Kt/V y pcr estaban más elevados en los pacientes de AFB. Se observó que los sujetos en HDBi y en BI0 presentaban valores más altos de Kt/V que los de HDAc y PFD (p < 0,05). La pcr era inferior en los dializados con HDAc que en los de HDBi (p < 0,05). La * lista de autores que componen el Grupo Cooperativo Español de Diálisis Adecuada: R. Pérez-Calderón, A. Martín-Malo, D. del Castillo, E. Abad, A. Acebal, P. Aljama, J. L. Almodóvar, M. Alonso, M. A. Alvarez-Lara, F. Alvarez-Ude, F. Anaya, J. Anitua, J. Arche, C. Asensio, M. Asirón, A. Barroso, B. Bergasa, M. A. Betriu, L. Bolaños, J. J. Belbis, J. Botella, J. Bustamante, M. Cacho, A. Cardoso, Calvo Abeucci, A. Carst, Caseiro, J. Castilla, M. Céspedes, J. Chahin, N. Chehayeb, M. Cuxart, L. de la Torre, B. de León, A. de Miguel, A. de Paula, M. D. del Pino, R. del Pozo, A. del Río, A. Díaz Fonseca, R. Díaz-Tejeiro, M. L. Domínguez, M. A. Dorado, M. Espino, J. Esteban, E. Fernández, F. Fernández-Montero, R. Fernández Montero, A. Fidalgo, R. Forascepi, P. Callar, E. Gallego, J. L. Gallego, A. Garballo, C. García, E. García Díaz, F. García, J. García, V. García, A. Gomar, J. Gómez, A. González, M. Goñi, J. Grande, I . Guerrero, J. Hernández, M. Herrero, D. Jarillo, F. Jaurrieta, L. Jimeno, J. Junquera, I . Lampreabe, J. Lavilla, J. L. Lerma, A. Llopis, J. M. Logroño, M. D. Longo, J. López, V. Lorenzo, L. M. Lou Arnal, F. Maduell, N. Marigliano, A. Martín, E. Martín, J. Martín, A . L. Martín de Francisco, M. Martín, J. Martínez-Ara, Martínez Llopes, A. Méndez, J. L. Miguel, A. Mendiluce, J. Molas, A. Molina, J. M. Monfa, J. Montenegro, J. Montoliu, M. Morales, F. Moreno, J. Ocharan, A. Oliet, J. Olivares, J. Oliver, R. Ortega, A. Ortiz, T. Ortuño, A. Otero, S. Pascual, J. Pastor, J. Peiró, E. Peláez, V. Peral, A. Pereira, A. Pérez, V. Perez Bañasco, Pérez Freiria, V. Pérez Penna, C. Pozo, M. Praga, M. Prieto, L. Quiroga, F. Ramos, R. Ranero, R. Romero, M. Rodríguez-Gironés, D. Rodríguez-Puyol, A. Romero, M. Rosales, F. Rubio, J. Ruiz Abad, P. Ruiz Alegría, M. Saiz, C. Sánchez, L. Sánchez, R. Sánchez, Sánchez Morillo, J. Sancho, R. Sans, C. Santiago, J. Santos, C. Sanz, R. Sanz, R. Saracho, P. Serrano, F. Sigüenza, M. J. Sorbet, A. Soriano, M. Suria, S. Suria, Tenorio, A. Toledo, M. Torre, G. Torres, F. Valderrábano, V. Valverde, F. Viana, A. Vigil, J. Villaro, R. Virto. C o r r e s p o n d e n c i a : Dr. Alejandro Martín-Malo. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. R e c i b i d o : 14-IV-94. A c e p t a d o : 21-IV- 94. 482 DIALISIS ADECUADA presión arterial media durante el procedimiento de diálisis descendió de forma significativa únicamente en las dos técnicas de HD (p < 0,05), permaneciendo estable en las tres modalidades de HDF evaluadas. La tasa de morbilidad fue similar en todos los procedimientos. Las técnicas de alta eficacia, como la HDF, acortan el t i e m p o de diálisis con respecto a la HD convencional, sin modificaciones en el TAC, Kt/V ni pcr, con una mejor tolerancia hemodinámica y una tasa de morbilidad semejante. Palabras clave: Diálisis adecuada. Hemodiafiltración. Hemodiálisis. Kt/V. Morbilidad. Pcr. ADEQUACY OF DIALYSIS PRESCRIPTION IN HEMODIALYSIS AND THREE D I F F E R E N T MODALITIES OF HEMODIALFILTRATION SUMMARY The aim of this study was to survey adequacy of dialysis prescription with hemodialysis (HD) and different modalities of hemodiafiltration (HDF) and treatment outcomes in Spain. A questionaire of dialysis prescription was send to all National dialysis units. A total of 3361 questionaires of patients on maintenance dialysis were received. To be included into the study: age, time on dialysis, lenght of dialysis in hours/week, blood flow, type of dialyzer, mid-week BUN pre and post-dialysis, potassium, phosphorus, creatinine, hemoglobin, weight, height and number of days of hospitalization/year were required. Only 2282 who fulfilled all criteria were selected. Kt/V and pcr (corrected by residual renal function), TAC and body surface area were calculated. The patients were treated with HD (n = 2112): 1125 with Acetate (HDAc) and 987 with Bicarbonate (HDBi); and HDF (n = 170): 103 in Biofiltration (BlO), 33 in Acetate-free BI0 (AFB) and 34 in Paired Filtration Dialysis (PFD). The patients treated with HDBi were older than HDAc, AFB and PFD. Time on dialysis was slightly increased in patients on HDBi when it was compared to HDAc. The lenght of dialysis was higher in HD (>10.6 hours) versus HDF (< 9.5 hours, p < 0.001). Kt/V and pcr were higher in AFB patients. There was a significant increase of Kt/V in HDBI and BI0 in comparison to HDAc and PFD (p < 0.05). The p c r was lower in HDAc than in HDBi (p < 0.05). A significant decrease in mean arterial pressure during the dialysis procedure was observed in both types of HD (p < 0 . 0 5 ) , remaining stable in the three different HDF modalities. The morbidity rate was similar in all procedures evaluated. These data suggest that the different modalities of HDF evaluated provide an adequate therapy, with a significant reduction in the lenght of dialysis and a better cardiovascular tolerance. Key words: Adequacy of dialysis. Cardiovascular stability. Hemodialysis. Kt/V. Morbidity. Pcr. Introducción La técnica de hemodiafiltración (HDF) surgió como una alternativa a la hemodiálisis (HD) convenc i o n a l a comienzo de los años setenta 1. B á sicamente consiste en la realización simultánea del proceso difusivo y convectivo, mediante la combinación de las ventajas de la hemodiálisis y la hemofiltración, El procedimiento se efectúa con membranas de alta permeabilidad para obtener un volumen de líquido ultrafiltrado superior a la pérdida de peso Hemodiafiltration. programada; esta diferencia se compensa añadiendo una solución de sustitución en la línea venosa. De e s t e modo esta técnica, junto al aclaramiento de moléculas pequeñas obtenidas en la HD convencional, tiene el beneficio potencial de mejorar el aclaramiento de moléculas de mayor peso molecular y u n a mayor estabilidad cardiovascular 2,3, consiguiéndose una síntesis de los fenómenos de difusión y convección. Al inicio de los años ochenta, la introducción del bicarbonato como buffer en el líquido de sustitución 4, 483 GRUPO COOPERATIVO ESPAÑOL DE DIALISIS ADECUADA y el empleo de membranas con un alto grado de biocompatibilidad dio lugar a lo que conocemos por biofiltración (BIO). Posteriormente, la supresión del acetato en el líquido de diálisis, manteniendo como buffer únicamente el bicarbonato administrado en el líquido de sustitución 5, originó la AFB (acetate-free biofiltration). Por otra parte, la realización simultánea y por separado de la difusión y la convención «paired-filtration-dialysis» (PFD), mediante un dializador con dos compartimientos estancos, nos permite realizar independientemente ambas funciones en la misma sesión de terapia sustitutiva. Todas las anteriores modalidades de HDF de alta eficacia reducen el tiempo de tratamiento de las sesiones de diálisis. Sin embargo, no sabemos si los parámetros de prescripción de la HD convencional, basados en The National Cooperative Dialysis Study 6,7 y en el posterior análisis de Gotch y Sargent 8, empleando el modelo cinético de la urea (MCU) 9, son válidos para el tratamiento con HDF de alto flujo. Por consiguiente, no se ha podido aún clarificar si este tipo de terapia sustitutiva, más cara y sofisticada, aporta algún beneficio adicional sobre la HD convencional en los parámetros de morbimortalidad. Basándose en el análisis del Estudio Cooperativo Español de Diálisis Adecuada, cuyos primeros resultados han sido previamente publicados 10, se evaluaron de forma detallada los datos correspondientes a los pacientes tratados con técnicas de hemodiafiltración. El objetivo de este estudio fue analizar si los parámetros convencionales para la prescripción de HD convencional, según el MCU 11, son aplicables a las distintas modalidades terapéuticas de HDF. dual, BUN0 (postdiálisis de lunes o martes) BUN1 (prediálisis de miércoles o jueves), BUN2 (postdiálisis de miércoles o jueves), potasio, fosfatos, creatinina, hemoglobina, bicarbonato, pH. El valor obtenido en todos los casos era la media de las tres últimas determinaciones analíticas. El BUN0 y BUN2 eran muestras de vena periférica a los 10 minutos de finalizada la diálisis. 4) Tratamiento hipotensor, presión arterial pre y postdiálisis. Y 5) Hospitalización, expresada como número de ingresos y días totales de hospitalización por año. Se incluyeron en el estudio únicamente los pacientes que tenían perfectamente contestado en el cuestionario los siguientes datos: edad, sexo, altura, peso, tiempo en diálisis, duración de la diálisis en horas/semana, flujo de sangre, superficie y tipo de membrana, BUN1, BUN2, creatinina, potasio, hemoglobina, fósforo y días totales de hospitalización/ año. Con los datos mencionados anteriormente, se calculó de forma individualizada Kt/V y pcr (corregidos por BUN en orina y diuresis), TAC y superficie corporal. El Kt/V, pcr y TAC se determinaron de acuerdo a las fórmulas de Gotch y Sargent 8. El volumen de distribución de la urea (V) se calculó mediante las fórmulas antropométricas de Watson 12. El significado estadístico de los resultados fueron calculados por regresión lineal simple y múltiple, tablas de frecuencia, ANOVA, Fischer y test «t» de Student para datos pareados y no pareados, aplicando el paquete estadístico BMDP. Resultados Material y metodos Las características del estudio han sido publicadas previamente 10. En resumen, se envió un cuestionario a todos los centros de diálisis registrados en el Estado español, lo que representa un global de 12.612 pacientes en terapia de depuración extrarrenal, excluyendo aquellos en CAPD. El número de respuestas recibidas, respondiendo al cuestionario, fue de 3.361, de las cuales 2.282 completaban la información solicitada. El protocolo de estudio constaba de seis partes bien diferenciadas: 1) Ficha del paciente: Afiliación y características clínicas de los pacientes (edad, sexo, altura, peso, etiología de la insuficiencia renal y tiempo en diálisis). 2) Técnica de depuración extrarrenal: tipo y superficie de membrana del filtro, modalidad de diálisis y tiempo de estancia en la misma, monitor de diálisis, flujo de sangre y del líquido de diálisis, duración de la sesión de diálisis, tasa media de ultrafiltración, tratamiento con eritropoyetina. 3) Analítica: valores de urea en orina y diuresis resi484 El número total de pacientes en tratamiento con HD convencional fue de 2.112; el acetato fue utilizado como alcalinizante en 1 ,125 HD y el bicarbonato en 987 casos. En terapia de HDF había 170 enfermos, distribuidos de la siguiente forma, según la modalidad terapéutica: 103 pacientes en BI0 y el resto divididos prácticamente, a partes iguales, entre AFB y PFD (33 y 34, respectivamente). La tabla I recoge las características demográficas de la población estudiada. La edad fue bastante uniforme entre todos los grupos, a excepción del grupo tratado con HDBi (56,4 f 18,1 años), de mayor edad estadísticamente que los pacientes tratados en HDAc (53,7 f 15,2, p < 0,05). El período de tiempo de los pacientes sometidos a terapia extrarrenal fue también bastante semejante entre todos los grupos, pero de nuevo el grupo tratado en HDBi llevaba, estadísticamente, más tiempo en tratamiento de HD que el grupo tratado en HDAc (63,8 f 38,9 VS 56,6 f 34,1, p < 0,051. Del mismo modo, los pacientes tratados en HDBi (1,63 1- 0,2 m2), junto con aquellos en AFB DIALISIS ADECUADA (1,57 + 0,2), fueron los pacientes que tenían una menor superficie corporal (p < 0,05). En HD, los dializadores de menor superficie fueron empleados en los p a c i e n t e s tratados en HDAc (1,32 & 0,3 m2, p < 0 , 0 5 ) . Los flujos de sangre empleados con las técnicas de HDF fueron superiores a los de HD convencional, siendo los pacientes dializados con AFB los que presentaban un menor flujo sanguíneo en comparación con las otras técnicas de HDF (tabla II). Los dializadores de menor superficie de todo el estudio fueron empleados en los pacientes tratados en AFB. Es importante resaltar que la superficie de membrana de los dializadores empleados fue menor en HDAc y AFB que en los restantes grupos (tabla II). ambas técnicas (HDAc y HDBi) estadísticamente significativas en comparación con las distintas modalidades de HDF (tabla II; p < 0,05). Tabla III. Bioquímica de los cinco grupos estudiados Creatinina Hemogl. Fósforo Potasio HDAc.. ..... HDBi.. ...... BIO .......... 0 A F B .......... PFD .......... * p < 0,05 VS 1 1 ,6 + 2,9 # 1 1 ,l f 3,3 10,8 k 5,2 11 ,6 k 3,0 12,2 + 3,9 # HDAc; # p < 0,05 9,2 9,4 9,8 9,4 9,3 VS k 1 ,l * 0,9 f 1,2* f 1,2 k 1,4 5,8 5,7 5,6 6,0 6,l + 2,8 f 1,6 _+ 2,6 f 1,9 + 3,l 5,6 5,5 5,7 5,4 5,3 + 0,6 k- 0,5 f`o,7 Ik 0,4 k 0,7 HDBi. Tabla I. Características de los pacientes en los diferentes grupos Edad (años) TD (meses) SC (m2) HDAc.. ........... HDBi.. ............ BIO . . . . . . . . . . . . . . . . 0 A F B . . .............. P F D . . .............. 53,7 Ifr 56,4& 54,9 k 51 ,l f 53,5 _+ 15,2 18,l * 16,7 19,9 17,6 56,6 63,8 58,9 65,8 67,4 f 34,1 + 38,9 * f 30,l + 34,0 _+ 35,8 VS 1,66 1,63 1,66 1,57 1,69 f: 0,l # + 0,2 f 0,l + 0,2 #& _+ 0,2 # TD: tiempo en diálisis; SC: Superficie corporal. * p < 0,05 VS HDAc; # p < 0,05 VS HDBi; & p < 0,05 PFD. Tabla II. Características de diálisis de los cinco grupos Horas/sem Qb (ml/min) SM (m*) TAC (mg/dl) HDAc HDBi BI0 AFB PFD 10,8? 10,6_+ 9,5 i 9,3 + 9,3 I!I 1,l 295,7 1,l 300,2 0,2*# 319,l 0,3*# 309,O 0,3*# 338,7 I!I _+ I!I + _+ 51,2 50,9 42,1*# 48,7& 23,3*# 1,32 1,39 1,43 1,26 1,49 f z!I I!I f f VS 0,3 53,l 0,4* 54,9 0,3* 53,5 0,2#& 53,4 0,2* 53,7 PFD + * I!I k k 8,9 9,2 9,4 8,8 9,6 Qb: Flujo sanguíneo; SM: Superficie de membrana. * p < 0,05 VS HDAc; # p < 0,05 VS HDBi; & p < 0,05 Los valores de TAC fueron prácticamente iguales en los cinco grupos estudiados (tabla ll). Las cifras de pcr fueron bastantes similares entre los grupos, salvo los pacientes en HDBi (1,16 + 0,85 g/kg/día), que presentaron unos valores de pcr superiores a los tratados con HDAc (1,11 + 0,91, p < 0,01, fig. 1). El grupo tratado en HDAc presentó los valores más bajos de Kt/V (1,05 + 0,9), que llegaron a ser significativos con respecto a los valores alcanzados en los pacientes tratados con HDBi (1,10 + 0,92, p < 0,01, fig. 2). Por otra parte, los pacientes en PFD presentaron unos valores de Kt/V (1,06 I?I 0,79) inferiores a los obtenidos con AFB (1,18 k 0,77, p < 0,05, fig. 2). En cualquier caso, en todos los grupos, los valores alcanzados de pcr, TAC y Kt/V estuvieron dentro de los objetivos marcados en una correcta prescripción de diálisis adecuada (tabla ll, figs. 1 y 2). En los cinco grupos analizados la media de Kt/V y pcr fue superior a 1,0 y el TAC inferior a 65 mg/dl. Tanto en HD convencional como en HDF existió una buena correlación pcr versus Kt/V (fig. 3), no existiendo diferencias significativas entre los grupos, aun- En relación con los parámetros bioquímicos (tabla III) sólo cabe subrayar que los pacientes tratados en HDAc (116 + 2,9 mg/dI) y PFD (12,2 + 3,9) presen, taron unos valores de creatinina plasmática superiores a los pacientes tratados con HDBi ( 11 + 3,3, 1, p < 0,05), y aquellos en BI0 tuvieron los valores más elevados de hemoglobina (9,8 + 1,2 g/dI, p < 0,05). Los concentraciones plasmáticas de potasio, fósforo y albúmina no fueron diferentes entre los grupos. En todos los pacientes, independientemente de la modalidad de tratamiento de HDF, el tiempo de duración de las sesiones de diálisis fue siempre inferior a las 9,5 horas semanales. Por el contrario, en aquellos sujetos tratados con HD convencional, la prescripción terapéutica media fue superior a las 10,5 horas semanales, siendo el tiempo de tratamiento de PCr u .tw 1 5 098 x sO,6 034 092 0 HDAc HDBi BI0 VS AFB HDAc PFD ** p < 0.01 Fig..1- Valores de pcr (g/kg/día) en HDAc (hemodiálisis con a c e t a t o ) , HDBi (hemodiálisis bicarbonato), BI0 (biofiltración), A FB (Aceta te-free buffer), PFD (paired filtra tion dialysis). 485 GRUPO COOPERATIVO ESPAÑOL DE DIALISIS ADECUADA PRESION ARTERIAL MEDIA HDAc 196 194 192 -4 096 096 034 092 0 HDAc HDBC * p c 0.05 VS HDBi BI0 AFB PFD r----- L__.-_._.. I ' -6 JI -6 AFB P F D ** p < 0.01 VS PFD HDBi -10 * p