La nefrología diagnóstica e intervencionista (NDI) se define, según la American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology, como la aplicación de técnicas de imagen e intervencionismo en el campo de la Nefrología para mejorar el manejo y cuidado de los pacientes con enfermedad renal1.
La NDI fue desarrollada desde sus inicios por nefrólogos como parte de la búsqueda de soluciones frente a las necesidades y las dificultades encontradas durante la práctica clínica habitual, tanto en el campo diagnóstico como en el de tratamiento2-4; como ejemplo valga el desarrollo de shunts y catéteres temporales para hemodiálisis. Asimismo, la ecografía se ha extendido en Medicina, destacando ya desde la década de los 90 su gran utilidad para el manejo de los pacientes renales5,6. En la actualidad, la mayoría de especialidades, médicas y quirúrgicas, han incorporado la ecografía a su práctica clínica habitual y realizan el intervencionismo propio de su especialidad7,8. Esta circunstancia no se ha dado en nuestra especialidad, a pesar de que los principales hitos de la NDI fueron protagonizados por nefrólogos. En las últimas décadas este campo ha permanecido relegado, siendo la mayor parte de nuestros procedimientos realizados por otros especialistas y perdiéndose como área de interés para la Nefrología. Asistencialmente, repercute en otras especialidades, como Radiología o Cirugía Vascular, que han incorporado a sus carteras de servicios estos procedimientos, aumentando su carga de trabajo y dificultando un manejo diligente de los pacientes renales.
En la actualidad, existe cierta controversia entre aquellos que opinan que la ejecución de estas técnicas por parte del nefrólogo es intrusista y no aporta valor en la formación de los médicos residentes9 y los que piensan, como nosotros, que deben ser realizadas por el nefrólogo, ya que proporcionan mayor autonomía, reducen el tiempo de espera y mejoran el manejo del paciente10. Desafortunadamente, en muy pocos casos los centros cuentan con un registro de procedimientos realizados, no se ofrece a los profesionales entrenamiento específico en las distintas técnicas ni se ha incorporado algún examen o certificación oficial para evaluar la suficiencia de los nefrólogos en su realización11,12.
Desde nuestro punto de vista, el desarrollo de una sección de NDI es altamente eficiente y económicamente factible, reduce tiempos de espera y optimiza los recursos, evitando la sobrecarga de otros departamentos, como ya han demostrado publicaciones previas13-19. Por otro lado, la incorporación de la NDI repercute en la toma de decisiones y en la viabilidad y la supervivencia de los accesos para terapia renal sustitutiva20.
Al tratarse de un área de límites difusos con otras especialidades, consideramos que la implantación de un programa de NDI debe realizarse de forma planificada, progresiva y consensuada con el resto de servicios implicados, siempre que sea posible, pudiendo así aprovechar sus conocimientos21 y evitar enfrentamientos. Asimismo, debe garantizarse el acceso a una formación específica a todos los nefrólogos interesados en realizar estas técnicas11,13,22, desarrollando herramientas de aprendizaje23 y estableciendo estándares de práctica clínica habitual, así como una evaluación o certificación que valide de forma oficial la capacidad de los facultativos para realizar procedimientos diagnósticos e intervencionistas.
Es más, el desarrollo de la NDI permitiría recuperar actividad asistencial y paliar así la pérdida progresiva de competencias diagnósticas y terapéuticas que se han podido producir en beneficio de otras especialidades. También contribuiría a potenciar la gestión por procesos y la continuidad asistencial interniveles, impulsar la docencia e investigación, colaborar en la sostenibilidad del sistema sanitario y a hacer más atractiva la especialidad, tanto para los nefrólogos como para los especialistas en formación, un área de mejora pendiente en los últimos años, como así lo demuestran los números más elevados en el MIR en la elección de la especialidad en España24. Por último, hemos de destacar que la realización de estas prácticas se incluye en la guía de la especialidad de Nefrología25 y son un objetivo en el recientemente aprobado plan estratégico SEN 2016-202026.
Por todo lo previamente expuesto, en el año 2014 se formó el Grupo de Nefrología diagnóstica e intervencionista (GNDI) dentro de la SEN27 con la intención de impulsar la difusión, el asentamiento y el desarrollo de la NDI en España, recuperando el protagonismo del nefrólogo en técnicas propias de la especialidad. Dicho objetivo requerirá aumentar el número de nefrólogos entrenados, establecer estándares de actuación y certificar centros de entrenamiento oficiales para la formación de nefrólogos intervencionistas en España.
Como proyecto inicial y con el objetivo de conocer y difundir la situación de la NDI española, en 2015 el GNDI realizó una encuesta por correo electrónico a todos los servicios de Nefrología de España a través de la SEN. La respuesta a la encuesta fue escasa (35,8%) pero similar a la participación registrada en otros países28-30, resaltando que menos del 70% de los catéteres temporales para hemodiálisis se implantan ecoguiados, a pesar de la recomendación de las guías españolas oficiales31,32, y menos del 30% de los servicios realizan ecografía diagnóstica, siendo la ecografía de FAV la técnica más extendida (65%). Podemos extraer la conclusión de que la NDI en España tiene una implantación aún exigua, limitada principalmente (considerando aquellas técnicas con > 30%) a la canalización de vías ecoguiadas, biopsias renales y ecografía de FAV para HD (figs. 1 y 2). Aunque la interpretación de nuestros resultados se encuentra limitada por la escasa participación, es representativa pues obtuvimos respuesta de todas las comunidades autónomas. En cuanto a su implantación futura, un 8,5% de los centros declina la idea de incorporar la NDI a su cartera de servicios.
Volumen de procedimientos intervencionistas anual. Todas las técnicas realizadas por el nefrólogo de forma ecodirigida.
Fem: catéter temporal femoral; N: riñón nativo; NS/NC: no sabe/no contesta; Perm: catéter permanente tunelizado; TR: trasplante renal; Yug: catéter temporal yugular.
Otros países que han publicado su experiencia en este campo muestran buenos resultados clínicos y técnicos, una tasa de complicaciones similar o inferior a la existente en la literatura y una mejoría en el cuidado integral del paciente12,28-30. La tasa de respuesta en aquellos países en los que se realizó encuesta fue igualmente escasa (10-37%), excepto la efectuada por Berns y O’Neill12 en EE. UU. (68%). Un alto porcentaje de nefrólogos de diversos países refirió carencia de entrenamiento en técnicas intervencionistas y diagnósticas.
En comparación con el nivel de NDI desarrollado en EE. UU.12, país donde se acuñó el término NDI, observamos que el nefrólogo español realiza un menor número de biopsias ecoguiadas de riñón nativo (42% vs. 35,8%), de trasplante renal (51% vs. 46%), el intervencionismo sobre FAV es anecdótico y el porcentaje de accesos temporales para hemodiálisis ecoguiados es bastante menor (88,5% vs. 64%). Por el contrario, en España la realización de ecografías diagnósticas (RN: 8% vs. 2,6% y trasplante renal: 11% vs. 23%) y la inserción de catéteres peritoneales por el nefrólogo están más implantadas (14% vs. 26%).
En definitiva la NDI nos proporciona mayor autonomía a los profesionales, optimiza los recursos existentes y reduce tiempos de espera, resultando en una mejora en la continuidad de cuidados del paciente renal con alta eficiencia a coste reducido. La NDI en España se va extendiendo lentamente. Animamos a los servicios de Nefrología a que implanten la NDI en su cartera de servicios y a los residentes a que se formen en esta nueva disciplina, que, por otro lado, está incluida en el programa formativo de la especialidad. Para ello debe garantizarse su aprendizaje a todos los nefrólogos implementando programas formativos. Se impone la acreditación de centros que impartan dicha formación.
