Acercarse a la medicina desde una perspectiva de género es un intento relativamente reciente de identificar elementos que perpetúan desigualdades en salud entre hombres y mujeres, y considera una oportunidad el hecho de que los 2 sexos pueden tener diferentes experiencias y manifestaciones de la misma enfermedad1. La enfermedad renal crónica (ERC) muestra diferencias entre sexos en prevalencia y tasa de progresión, pero también en tratamiento y resultados, como muestra un reciente análisis del DOPPS, en el que se incluyen datos de nuestro país2. En el trasfondo de estas diferencias se mezclan causas biológicas, relacionadas con el sexo y por tanto no evitables, pero también factores relacionados con atributos socioculturales de la masculinidad y la feminidad que pueden ser modificados para evitar la desigualdad de género en la ERC y puedan servir como áreas de mejora. La nefrología, a diferencia de otras especialidades, ha desatendido en gran medida este enfoque, y no muchos estudios investigan este aspecto en la evidencia científica3, pero «la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia»4,5 El objetivo de este editorial es destacar algunas de las desigualdades o sesgos de género en la atención sanitaria, la interacción sexo-género y su influencia en los resultados en enfermedades renales. Comprender estas diferencias puede ayudar a los especialistas en nefrología a abordar mejor las necesidades de sus pacientes.
Diferencias entre sexos y desigualdades de género de la enfermedad renal crónica, progresión y acceso a diálisisLa ERC muestra diferencias según el sexo en prevalencia (mayor en mujeres)6, evolución (progresión más rápida en hombres)4,5 y pronóstico (las mujeres jóvenes en diálisis aumentan su mortalidad no cardiovascular y pierden la ventaja de supervivencia sobre los hombres en población general)2,7.
La mayor prevalencia de la ERC en mujeres6 puede deberse a su mayor esperanza de vida y llegada a la edad de riesgo de ERC, o a inexactitud de las fórmulas que estiman el FGR que las clasifican en un grado de ERC más severo que el real8.
Paradójicamente, a pesar de esta elevada prevalencia de la ERC en mujeres de todo el mundo, en un estudio americano las mujeres constituían el grupo de mayor riesgo de iniciar diálisis tarde, superando las minorías étnicas, los desempleados y los pacientes sin seguro médico9 y con mayor mortalidad en prediálisis por este motivo10. En el estudio DOPPS las mujeres inician el tratamiento renal sustitutivo (TRS) con mayor edad y menor FGR que los hombres2. El registro español11 muestra mayor incidencia de hombres que de mujeres en TRS, aunque desconocemos datos de mortalidad separada por sexos en esta población.
Las diferencias entre países orienta hacia un sesgo de género, donde influyen las diferencias en la toma de decisiones entre hombres y mujeres —las mujeres ancianas optan por tratamiento conservador frente a diálisis12— y en atención médica —menos mujeres que hombres son diagnosticadas de ERC, remitidas a nefrología y monitorizada su progresión12—.
Una vez iniciado el TRS se detectan sesgos de género en la atención sanitaria. Se describe una menor posibilidad de iniciar diálisis a través de fístula arteriovenosa (FAV) en mujeres. En España el 20,8% de mujeres se dializa mediante catéter, el 67,7% mediante FAV y el 11,5% con prótesis frente al 10,8%, 81,2% y 8% de hombres respectivamente2,13. Esta disparidad se justifica por la creencia de que las FAV en las mujeres tienen peor pronóstico que en hombres14,15, lo que podría influir en la decisión de colocar un catéter frente a una FAV, a pesar de que la recientemente publicada Guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis asevera que el sexo femenino no es un factor de riesgo en el pronóstico del acceso vascular16.
Otro posible sesgo que hay que atender es el mayor riesgo de las mujeres de ser infradializadas17 porque necesitan más dosis (KTV>1,6)18 y más tiempo de diálisis para mejorar la supervivencia17. Utilizar el objetivo de KTV en hombres (KTV>1,4) de forma global puede favorecer esta desigualdad. Se ha informado que las mujeres reciben menos tiempo de diálisis (<12h/semana)19.
El estudio DOPPS muestra que la interacción de sexo-género —mayor uso de catéteres, menor dosis de diálisis en mujeres— influye de manera significativa en la mortalidad de mujeres jóvenes, lo que podría justificar la pérdida de ventaja de supervivencia de las mujeres respecto a la población general, a pesar de no haber diferencias de mortalidad entre sexos2, e incluso presentar las mujeres una mejor supervivencia que los hombres en TRS en el registro español11, y serían objetivos a considerar para mejorar los resultados2.
Por otra parte, las mujeres tienen más posibilidades de ser diagnosticadas de anemia y recibir eritropoyetina en exceso20, debido a que fisiológicamente tienen menos hemoglobina que los hombres y las guías clínicas suelen considerar un punto de corte único para anemia en ambos sexos21.
Desigualdades de género en el trasplante renal: acceso al trasplante renal, donación de órganos y evolución del trasplanteLas mujeres tienen menos probabilidad de recibir un trasplante de cadáver22, lo que se atribuye a niveles más altos de anticuerpos preformados; sin embargo, son donantes vivas más frecuentemente que los hombres23. En España, en 2015, el 64% de los donantes vivos eran mujeres y el 62% de los receptores varones24. Estas diferencias no se pueden atribuir, como en otros países, a factores psico-socio-económicos dependientes del género o falta de redes de apoyo social25, y pueden intervenir diferencias en los comportamientos entre géneros26, además de factores biológicos —mayor incidencia en hombres de enfermedades que requieren un trasplante y mayor prevalencia de arteriosclerosis— que puede conducir a su inadecuación como donantes27.
Se argumenta que las diferencias según sexo también influyen en los resultados del trasplante: peor pronóstico de receptores masculinos atribuido a peor adherencia y menor preocupación por el injerto28, y algunos estudios atribuyen una peor supervivencia de los riñones de mujeres donantes al menor número de nefronas, más respuesta antigénica HLA o mayor susceptibilidad a nefrotóxicos29.
En conclusión, la aplicación de la perspectiva de género mejora el rigor científico y la reproducibilidad de los ensayos clínicos, y puede proporcionar pistas que podrían conducir a nuevas dianas farmacológicas y estrategias de tratamiento. La nefrología no es una disciplina a la cabeza en este campo. En este editorial hemos evidenciado aspectos relacionados con la prevalencia, progresión y tratamiento de mujeres y hombres con ERC, que requieren de profundización y estudio. Una perspectiva de género en la práctica clínica nos ayudará a proporcionar un mejor cuidado y más personalizado a nuestros/as pacientes.
