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que tuvieron buena evoluci&#243;n con el tratamiento &#40;soporte&#44; plasmaf&#233;resis y hemodi&#225;lisis&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 63 a&#241;os&#44; sin antecedentes de nefropat&#237;a atendido en urgencias por malestar general y oliguria&#44; sin cl&#237;nica gastrointestinal ni fiebre&#46; La anamnesis general y la exploraci&#243;n f&#237;sica anodinas&#44; present&#243; IRA &#40;pCr&#58; 6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; anemia &#40;Hb&#58; 7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y trombocitopenia &#40;plaquetas&#58; 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#59; LDH elevada &#40;1&#46;281<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41;&#44; reticulocitosis&#44; haptoglobina indetectable y esquistocitosis&#46; En la orina hemat&#237;es dism&#243;rficos&#44; leucocituria y proteinuria &#40;&#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#59; adem&#225;s una ecograf&#237;a sin uropat&#237;a obstructiva&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h empeor&#243; la funci&#243;n renal&#44; los marcadores de autoinmunidad resultaron normales&#44; la prueba de Coombs directa negativa y actividad de ADAMTS13 normal &#40;56&#44;9&#37;&#41;&#44; no se analizaron las heces por ausencia de cl&#237;nica&#46; Fue diagnosticado de MAT&#47;SHU y recibi&#243; hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y recambio plasm&#225;tico &#40;PMF&#41; diarios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso se diagnostic&#243; de adenocarcinoma de pr&#243;stata &#40;PSA 195&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y biopsia&#58; Gleason 9&#41; con met&#225;stasis &#243;seas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Recibi&#243; 13 sesiones de HD&#44; 18 de PMF y bicalutamida&#44; recuperando funci&#243;n renal&#44; anemia y desaparecieron los datos de hem&#243;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; A los 8 meses en consulta se encontraba asintom&#225;tico&#44; con funci&#243;n renal&#44; Hb y plaquetas normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 82 a&#241;os&#44; hipertenso y EPOC con un cuadro de malestar general&#44; astenia&#44; cl&#237;nica miccional y oliguria&#46; Refer&#237;a tos&#44; expectoraci&#243;n blanquecina y fiebre de d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; sin sintomatolog&#237;a gastrointestinal ni sobrecarga h&#237;drica&#46; Se descart&#243; la presencia de infecci&#243;n severa y se objetiv&#243; una IRA &#40;pCr&#58; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; 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Tras el diagn&#243;stico de c&#225;ncer de pr&#243;stata recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243; inicialmente quedando cierta insuficiencia renal residual&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 3 casos presentados de MAT&#47;SHU&#44; la CID fue excluida y el diagn&#243;stico se estableci&#243; basado en la historia cl&#237;nica completa y la b&#250;squeda de factores desencadenantes&#44; dado que contrariamente a lo que se pensaba&#44; lo signos y s&#237;ntomas del SHUa no son espec&#237;ficos seg&#250;n la gu&#237;a de consenso publicada en nefrolog&#237;a &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de casos de MAT&#47;SHU son debidos a infecciones por STEC&#44; sin embargo existen MAT&#47;SHU secundarias a f&#225;rmacos&#44; enfermedades autoinmunes o neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46; En oncolog&#237;a&#44; la causa m&#225;s frecuente de MAT&#47;SHU se asocia a los quimioter&#225;picos &#40;la mitomicina es la m&#225;s frecuente&#41;&#44; siendo los casos directamente asociados a neoplasias menos frecuente&#46; La serie m&#225;s larga recogida consta de 168 pacientes&#59; siendo tumores g&#225;stricos el m&#225;s frecuente &#40;26&#37;&#41; seguidos de mama y pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; lo que pone de relevancia la singularidad de nuestro reporte&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos presentados presentaron una respuesta total con el tratamiento cl&#225;sico del MAT&#47;SHU &#40;PMF&#44; HD y soporte&#41;&#46; Basados en la buena respuesta al tratamiento con PMF&#44; se postula que una desregulaci&#243;n de la v&#237;a alterna del complemento&#44; bien por susceptibilidades individuales por mutaci&#243;n en las prote&#237;nas reguladoras o por la presencia de anticuerpos contra estas&#44; 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Vol. 36. Núm. 2.marzo - abril 2016
Páginas 89-216
Vol. 36. Núm. 2.marzo - abril 2016
Páginas 89-216
Carta al Director
Open Access
Síndrome hemolítico urémico como forma de presentación de cáncer de próstata diseminado
Advanced prostate cancer presented with hemolytic uremic syndrome
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Maria Rullana, Joaquín Manriqueb,
Autor para correspondencia
jmanriquees@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Loreto Fernandez Lorenteb, Diana Izquierdob, Fernanda Slonb, Antonio José Rullanc
a Servicio de Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c Centro de Salud de Tafalla, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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El 90% de los casos de síndrome hemolítico urémico (SHU) se producen por Shiga-toxina entero-cólica (STEC) de alimentos contaminados (SHU típico), por activación de la vía clásica del complemento1. Están descritas las microangiopatías trombóticas (MAT) secundarias a fármacos, enfermedades autoinmunes y neoplasias, debidas a mecanismos relacionados con la vía alterna del complemento2–5.

Presentamos 3 casos de neoplasia de próstata avanzada, acontecidos en nuestro hospital, cuya forma de presentación fue MAT/SHU severo, que tuvieron buena evolución con el tratamiento (soporte, plasmaféresis y hemodiálisis).

Varón de 63 años, sin antecedentes de nefropatía atendido en urgencias por malestar general y oliguria, sin clínica gastrointestinal ni fiebre. La anamnesis general y la exploración física anodinas, presentó IRA (pCr: 6,2mg/dl), anemia (Hb: 7,6g/dl) y trombocitopenia (plaquetas: 49×109/l); LDH elevada (1.281U/l), reticulocitosis, haptoglobina indetectable y esquistocitosis. En la orina hematíes dismórficos, leucocituria y proteinuria (<1g/24h); además una ecografía sin uropatía obstructiva. A las 24h empeoró la función renal, los marcadores de autoinmunidad resultaron normales, la prueba de Coombs directa negativa y actividad de ADAMTS13 normal (56,9%), no se analizaron las heces por ausencia de clínica. Fue diagnosticado de MAT/SHU y recibió hemodiálisis (HD) y recambio plasmático (PMF) diarios.

Durante el proceso se diagnosticó de adenocarcinoma de próstata (PSA 195,6ng/ml y biopsia: Gleason 9) con metástasis óseas (fig. 1A). Recibió 13 sesiones de HD, 18 de PMF y bicalutamida, recuperando función renal, anemia y desaparecieron los datos de hemólisis (fig. 2A). A los 8 meses en consulta se encontraba asintomático, con función renal, Hb y plaquetas normales.

Figura 1.

A y B) Gammagrafías óseas que muestran las lesiones óseas diseminadas en los casos 1 y 2.

(0.12MB).
Figura 2.

A-C) Evolución de la hemoglobina, la creatinina y las plaquetas en el tiempo en cada uno de los casos, paralelamente a las sesiones de hemodiálisis y plasmaféresis. El primer paciente (1A) parte de una pCr de 6,29mg/dl, Hb 7,6g/dl y plaquetas 49×109/l. Recibió tratamiento con HD (magenta) y posteriormente PMF (celeste) diarios. A las 2 semanas de iniciado el tratamiento, el paciente fue recuperando la diuresis y la función renal gradualmente (13 sesiones de HD y 18 sesiones de PMF). El segundo caso (1B), parte de cifras de pCr similares, con anemia y trombocitopenia. Recibe 10 y 17 sesiones de HD y PMF respectivamente, con recuperación al mes. El tercer caso (1C) tiene un comportamiento similar, con 10 y 15 sesiones, respectivamente, y recuperación al mes.

Hb: hemoglobina; HD: hemodiálisis; pCr: creatinina plasmática; Plaq: plaquetas; PMF: plasmaféresis.

(0.24MB).

Varón de 82 años, hipertenso y EPOC con un cuadro de malestar general, astenia, clínica miccional y oliguria. Refería tos, expectoración blanquecina y fiebre de días de evolución, sin sintomatología gastrointestinal ni sobrecarga hídrica. Se descartó la presencia de infección severa y se objetivó una IRA (pCr: 7,5mg/dl), acompañada de anemia (Hb: 12,6g/dl) y trombocitopenia (plaquetas: 61×109/l) sugestivas de hemólisis (LDH 1.600U/l, haptoglobina indetectable y reticulocitosis). La orina de baja densidad con microhematuria, leucocituria y proteinuria (<1g/24h) y la ecografía sin uropatía obstructiva. Los marcadores de autoinmunidad fueron normales, presentaba esquistocitosis, prueba de Coombs directa negativa y actividad de ADAMTS13 conservada (25,4%). El STEC en heces negativo. Con el diagnóstico de MAT/SHU, recibió HD y PMF (fig. 2B), y se diagnosticó de carcinoma de próstata avanzado (PSA: 760ng/ml con metástasis óseas, fig. 1B) iniciándose bicalutamida. Un mes después presentaba función renal normal, con discretas trombocitopenia y anemia (Hb: 10,5g/dl) (fig. 2B).

Varón de 89 años, diabético y con hiperplasia benigna de próstata; fue atendido por deterioro general, dolor abdominal, hematuria macroscópica y oliguria de 6 días de evolución. Sin clínica respiratoria, cardíaca o gastrointestinal, y con una exploración física anodina. Presentó una IRA (pCr: 9,4mg/dl), con hematuria y proteinuria no nefrótica; anemia hemolítica (Hb: 10,1g/dl, reticulocitosis, LDH: 4.411U/l, haptoglobina: 54mg/dl y esquistocitosis), y trombocitopenia severa (plaquetas: 13×109/l). La ecografía descartó causa obstructiva. La actividad de ADAMTS13 estaba conservada. Se estableció el diagnóstico de MAT/SHU y fue tratado con HD y PMF durante 3 semanas, con buena evolución de la función renal, la trombocitopenia y la anemia (fig. 2C). Tras el diagnóstico de cáncer de próstata recibió tratamiento específico. La función renal mejoró inicialmente quedando cierta insuficiencia renal residual.

En los 3 casos presentados de MAT/SHU, la CID fue excluida y el diagnóstico se estableció basado en la historia clínica completa y la búsqueda de factores desencadenantes, dado que contrariamente a lo que se pensaba, lo signos y síntomas del SHUa no son específicos según la guía de consenso publicada en nefrología (2013)6.

La mayoría de casos de MAT/SHU son debidos a infecciones por STEC, sin embargo existen MAT/SHU secundarias a fármacos, enfermedades autoinmunes o neoplasias5,7,8. En oncología, la causa más frecuente de MAT/SHU se asocia a los quimioterápicos (la mitomicina es la más frecuente), siendo los casos directamente asociados a neoplasias menos frecuente. La serie más larga recogida consta de 168 pacientes; siendo tumores gástricos el más frecuente (26%) seguidos de mama y próstata9, lo que pone de relevancia la singularidad de nuestro reporte.

Los casos presentados presentaron una respuesta total con el tratamiento clásico del MAT/SHU (PMF, HD y soporte). Basados en la buena respuesta al tratamiento con PMF, se postula que una desregulación de la vía alterna del complemento, bien por susceptibilidades individuales por mutación en las proteínas reguladoras o por la presencia de anticuerpos contra estas, pudieran ser los desencadenantes del proceso4. También se han descrito casos de resistencia, con buena respuesta al anti-C5a (eculizumab) de manera temporal10.

La asociación de MAT/SHU a neoplasias complica gravemente la evolución del cuadro; no está necesariamente asociado al tratamiento, y como hemos descrito, un diagnóstico y tratamientos precoces pueden resolverlo sin secuelas. La pujante investigación en el campo del complemento ayudará a determinar las causas y cuál es el tratamiento más adecuado en cada caso.

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