Sr. Director:
El síndrome hemofagocítico reactivo o linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) secundaria es un desorden del sistema fagocítico-mononuclear caracterizado por una proliferación histiocítica generalizada, inefectiva y descontrolada que conduce a un daño celular y disfunción multiorgánica con hemofagocitosis. En las formas secundarias, la primera reseña corresponde a Risdall et al.1, quienes describieron en 1979 un síndrome clínico caracterizado por proliferación de histiocitos con fenómenos de hemofagocitosis, asociado a infección por virus; posteriormente, este síndrome fue descrito asociado con todo tipo de infecciones y con patología no infecciosa, como artritis reumatoide, lupus, leucemias, linfomas, síndromes mielodisplásicos y carcinomas.
Con patogenia aún no aclarada se describen varias hipótesis, pero el desarrollo de este síndrome se debe posiblemente a un desorden inmunológico que resulta en una activación descontrolada de los linfocitos T2, condicionando un estado de hipercitoquinemia y, de esta manera, una activación exagerada de los macrófagos.
Para el diagnóstico se requieren criterios de LHH 20043 y el tratamiento está dirigido al proceso infeccioso, así como el uso de gammaglobulina e inmunosupresión4.
Se describe el caso de un paciente de 42 años con antecedentes de diabetes tipo 1, nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica, que requirió trasplante de riñón y páncreas (octubre de 2010); en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con deltisona B, everolimus, Tacrolimus (FK) y profilaxis con valganciclovir y Trimetroprima Sulfametoxazol (TMS). Evoluciona con síndrome febril, vómitos, odinofagia de 2 semanas de evolución y se le trata con antibióticos por vía oral. Persiste con fiebre, astenia y deshidratación que es motivo de internación en sala; en el examen de laboratorio se observa tricitopenia y disfunción renal y pancreática, sin requerimiento de hemodiálisis pero sí de insulina subcutanea. Se toman hemo y urocultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para citomegalovirus (CMV) y se inicia empíricamente con ceftriaxona y ciprofloxacina. A las 24 horas del ingreso el paciente presenta deterioro severo hemodinámico y es derivado a terapia intensiva, donde se suspende inmunosupresión excepto corticoides. Se amplía su cobertura con vancomicina, imipenem, fluconazol y ganciclovir. A los 7 días del ingreso persiste febril, con cultivos para gérmenes comunes y hongos y con PCR para CMV negativos. Se solicita PCR para parvovirus B19 por persistencia de tricitopenia. Al examen físico presenta palidez cutánea mucosa, astenia, adinamia y esplenomegalia. Se reciben los siguientes resultados de laboratorio: Hb: 8,6 mg/dl, glóbulos blancos: 900 mm3, triglicéridos: 317 mg/dl; ferritina > 1500 ng/ml. Con sospecha de síndrome hemofagocítico (5 criterios) se realiza punción de médula ósea con evidencia de histiocitos con hemofagocitosis. Inicia tratamiento con gammaglobulina en altas dosis (400 mg/kg) durante 5 días. Finalmente se recibe PCR (+) para parvovirus B19.
El paciente evoluciona presentando mejoría de las tres series: hematocrito: 28%; Hb: 9,4 g/dl; glóbulos blancos: 1.900 mm3; plaquetas: 203.000 mm3 y se reinicia inmunosupresión. Persiste con deterioro de su función pancreática y, desde el punto de vista nefrológico, con deterioro severo de la función renal y requerimiento de hemodiálisis. Se realiza puncion biopsia renal (PBR) con material insuficiente.
A los 30 días de su internación nuevamente evoluciona febril, con cefalea; punción lumbar con líquido cefalorraquídeo normal, bacilos acidoalcoholrresistentes (BAAR) (-), PCR para CMV, virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, antigenemia criptococo negativos, adenosina-desaminasa en nivel del corte superior; la resonancia magnética nuclear del cerebro no muestra lesiones. En la radiografía de tórax con imagen se aprecian infiltrados intersticio-alveolares bilaterales, que se confirman en la tomografía axial computarizada de tórax como infiltrados radiodensos bilaterales; se requiere fibrobroncoscopia con lavado alveolar, siendo BAAR (-), y Pneumocystis Carinii (PCP) positivo iniciando TMS. Debido a la persistencia de fiebre y a la ausencia de aislamiento en cultivos en el contexto de lesiones pulmonares, se inicia empíricamente con isonicida, rifampicina, etambutol y anfotericina liposomal. Se realiza nueva biopsia renal por punción que se complica con sangrado del injerto, ingresa a quirófano y se decide exéresis de ambos injertos, observándose adenopatías mesentéricas y abundante material purulento. El examen directo de ese material muestra BAAR (+), por lo cual se suspende el tratamiento antibiótico y los antifúngicos, y se continúa con el tratamiento antifímico. Cultivo final para tuberculosis positivo. Evoluciona afebril, con mejoría clínica. Retorna a su ciudad de origen y continúa en seguimiento por su centro de hemodiálisis.
El síndrome hemofagocítico reactivo a infecciones asociadas es una entidad patogénica grave, potencialmente mortal. En el contexto de los pacientes inmunosuprimidos que cursen con síndrome febril y alteraciones hematológicas (citopenias), se deberá realizar un screening de hemofagocitosis, ya que un diagnóstico temprano permite un tratamiento oportuno y un pronóstico favorable.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
