NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 1. 2002 Significado pronóstico de la diálisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicéntrico español J. L. Górriz*, A. Sancho*, L. M. Pallardó*, M. L. Amoedo**, M. Martín**, P. Sanz***, G. Barril***, R. Selgas***, M. Salgueira****, A. Palma****, M. de la Torre*****, I. Ferreras***** Servicios de Nefrología de: *Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. **Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. ***Hospital de la Princesa. Madrid. ****Hospital Virgen Macarena. Sevilla. *****Hospital Ntra. Sra. de Alarcos. Ciudad Real. RESUMEN El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características de los pacientes, morbi-mortalidad y costos asociados al inicio de diálisis programada o no programada. Métodos: Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 362 pacientes (227 varones y 135 mujeres) pertenecientes a cinco hospitales públicos españoles que iniciaron tratamiento sustitutivo renal (TSR) en los años 1996 y 1997. Se excluyeron los pacientes que iniciaron diálisis crónica tras presentar fracaso renal agudo. Se recogieron datos demográficos, características de los pacientes, situación clínica y analítica al inicio del TSR y evolución a los seis meses y tres años. Los pacientes se clasificaron en programados (PROG) y no programados (NO PROG) dependiendo de que iniciaran TSR con acceso vascular o catéter peritoneal preparados para ser usados (PROG) o no (NO PROG). Resultados: Ciento ochenta y seis pacientes (51,4%) iniciaron diálisis en el grupo PROG y 176 (48,6%) en el grupo NO PROG. En este último grupo, 135 (37,3% del total) había estado en seguimiento nefrológico previo y 41 (11,3%) iniciaron diálisis sin haberlo llevado. NO PROG se asoció a mayor edad (p < 0,001), falta de seguimiento nefrológico previo (p < 0,001), diabetes (34,7% vs 22,6%) (p = 0,001), hemodiálisis como primer TSR (94,9% vs 81,7%) (p < 0,001), mayor índice de comorbilidad (p < 0,001), inicio del TSR por síntomas urémicos o sobrecarga hídrica (p < 0,001), mayores necesidades transfusionales (p < 0,001), menor albúmina sérica (p < 0,001), aclaramiento de creatinina (p < 0,001), hemoglobina (p < 0,001) y peso al inicio del TSR (p = 0,002). En el grupo PROG la etiología más prevalente fue la glomerular y la poliquistosis renal, mientras que en el grupo NO PROG la nefropatía intersticial y diabética (p = 0,005). El análisis multivariante mostró como factores de riesgo independiente asociados al inicio del TSR en el grupo NO PROG: la falta de seguimiento nefrológico Recibido: 1-X-2001. Aceptado: 1-X-2001. Correspondencia: Dr. José Luis Górriz Teruel Servicio de Nefrología Hospital Universitario Dr. Peset Avda. Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia E-mail1: jlgorriz@ono.com E-mail2: gorrizjlu@gua.es 49 J. L. GÓRRIZ y cols. previo, inicio del TSR con síntomas urémicos, nefropatía intersticial como etiología y se siguieron de elección de hemodiálisis como primer TSR. El grupo NO PROG se asoció también a una hospitalización más prolongada al inicio del TSR y durante los primeros seis meses de diálisis (p < 0,001), mayor mortalidad a los seis meses (10,2% vs 3,2%) (p = 0,015, test del Log rango) y tres años (36,9 vs 24,2%) (p = 0,006, test del Log rango). Los costos estimados en el grupo NO PROG fueron cinco veces mayores que el grupo PROG. Conclusión: Los pacientes del grupo NO PROG presentan una peor situación clínica y metabólica al inicio del TSR, elección más frecuente de hemodiálisis y se siguieron de una mayor morbi-mortalidad e incremento del costo sanitario. Palabras clave: Insuficiencia renal terminal. Inicio diálisis. Morbilidad, Mortalidad. Costos. PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF UNPLANNED START OF DIALYSIS. A SPANISH MULTICENTRICAL STUDY SUMMARY Background: The aim of our study was to analyse patient characteristics, mortality and costs, all of them in relation to whether starting dialysis was planned or unplanned. Methods: A total of 362 patients (227 male and 135 female) from five hospitals of the National Health System, who were started on chronic renal replacement therapy (RRT) during 1996 and 1997 were included. Patients who were started on RRT after acute renal failure were excluded. We carried out a retrospective analysis of the demographic characteristics, patients' conditions at the time of initiating dialysis and outcome and costs at six and thirty-six months of treatment. Patients were classified as planned (PL-D) or unplanned dialysis (UNPL-D), depending on whether or not the patient had a vascular or peritoneal access ready to use for initiating RRT. Results: One hundred and eighty-six patients (51.4%) started on dialysis in the PLD goup whereas 176 (48.6%) did it as UNPL-D. In this latter group, 135 (37.3% of the total) had previously been monitored by a nephrologist, and 41 (11.3%) initiated dialysis without previous nephrological follow-up. UNPL-D was associated with older age (p < 0.001), non-nephrological follow-up (p < 0.001), diabetes (34.7% vs 22.6%) (p = 0.011), haemodialysis as a first mode of RRT (94.9 vs 81,7%) (p < 0.001), higher comorbidity risk (p < 0.001), dialysis initiation with uraemic symptoms or fluid overload (p < 0.001), increased blood transfusion requirement (p < 0.001) and lower serum albumin ( p < 0.001), creatinine clearance (p < 0.001), haemoglobin concentration (p < 0.001), and weight (p = 0.002). In the PL-D group the main primary renal diseases were glomerular and polycystic disease, whereas interstitial and diabetic nephropathy were higher in UNPL-D group (p = 0.005). Multivariate analysis showed that previous non nephrological follow-up, uraemic symptoms, interstitial nephritis as primary renal disease correlated with UNPL-D initiation, and it was followed by choosing haemodialysis as first RRT. UNPL-D was also associated with increased number of days of hospitalization at the initiation of dialysis, and during the first 6 months (p < 0.001), increase of hospitalization days ( p = 0.009), and increased 6-month-mortality (10.2% vs 3.2%) (p = 0.015, log rank test), and three-year mortality (24.2 vs 36.9%) (p = 0.006, log rank test). The costs of UNPL-D were fivefold that of the PL-D group. Conclusion: UNPL-D has been associated with worse overall clinical conditions at the initiation of chronic replacement therapy, choosing haemodialysis as first RRT, increased morbi-mortality and subsequent increase of costs. Key words: Kidney failure. Referral. Dialysis. Morbidity. Mortality. Costs. 50 INICIO DE DIÁLISIS NO PROGRAMADA, MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS INTRODUCCIÓN Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el manejo de la insuficiencia renal crónica terminal, las tasas de morbi-mortalidad siguen siendo altas 1. Esta morbi-mortalidad está influida por diversos factores como el incremento progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal (TSR), la presencia de importante comorbilidad asociada, especialmente cardiovascular y diabetes mellitus, y el estado clínico de los pacientes al inicio del TSR. Este último aspecto se ha considerado de gran importancia. De hecho, un estudio reciente analiza las características de los pacientes al inicio de diálisis en los Estados Unidos ha mostrado que los pacientes con insuficiencia renal crónica prediálisis no reciben una atención óptima 2, hecho que podría influir en una peor evolución posterior. Por otra parte, un porcentaje todavía demasiado alto de pacientes es remitido tardíamente a los Servicios de Nefrología 3-11. Esta situación se ha asociado a un inicio de diálisis urgente o no programada, falta de información para elección de técnica sustitutiva renal, comienzo de diálisis en condiciones del paciente no óptimas 4, 5, 12, 13, incremento de los costos 9, 14, 15 y una mayor morbilidad y mortalidad 6. Hemos considerado de interés conocer las características de los pacientes que inician TSR de forma programada y no programada en varios hospitales públicos españoles, así como los aspectos asociados a su remisión a Nefrología. Ello ayudaría a establecer estrategias para optimizar los cuidados en los pacientes con insuficiencia renal crónica y mejorar las condiciones de inicio del TSR favoreciendo la comunicación entre las diferentes especialidades que atienden al enfermo renal crónico. El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características de los pacientes, datos demográficos, evolución clínica, tipo de TSR, estado clínico al inicio de diálisis, morbilidad y mortalidad a los seis meses y tres años, y costos dependiendo de que iniciaran diálisis de forma programada o no programada. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes Se ha realizado un estudio retrospectivo analizando todos los pacientes que iniciaron diálisis en el período comprendido entre 1996 y 1997 en cinco centros hospitalarios públicos de nuestro país. De los 375 pacientes inicialmente incluidos, se excluyeron 13 pacientes que iniciaron TSR tras presentar fracaso renal agudo. La distribución por centros de los 362 pacientes fue la siguiente: Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) 86 pacientes (23,8%), Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) 79 (21,8%), Hospital de la Princesa (Madrid) 58 (16%), Hospital Alarcos (Ciudad Real) 66 (18,2%) y Hospital Virgen Macarena (Sevilla) 73 pacientes (20,2%). Se trataba de 135 mujeres (37,3%) y 227 varones (62,7%) con una edad media de 62,8 ± 16,0 años (rango: 18-91). El seguimiento medio tras inicio de diálisis fue de 39 ± 16 meses (mediana: 21 meses). Los datos se obtuvieron mediante la cumplimentación de un protocolo que se remitió a los cinco centros hospitalarios. Consideramos diálisis programada (PROG) aquella en la que el paciente iniciaba diálisis con acceso vascular definitivo funcionante o con catéter peritoneal implantado de forma programada. Los pacientes restantes fueron incluidos en el grupo de diálisis no programada (NO PROG), constituyendo dicho grupo aquellos pacientes que iniciaron diálisis a través de catéter central transitorio o catéter peritoneal implantado de forma urgente. Este grupo NO PROG incluía pacientes controlados por un Servicio de Nefrología sin acceso vascular funcionante ni catéter peritoneal y pacientes no valorados previamente por Nefrología. Método de estudio Se analizaron los siguientes datos: ­Datos demográficos: edad, sexo, entorno (rural o urbano), existencia de apoyo familiar, situación laboral al inicio del TSR. ­ Datos clínicos: etiología de la insuficiencia renal, presencia de hipertensión arterial (> 160/90), diabetes mellitus y tipo de diabetes, comorbilidad, especialista médico responsable del seguimiento del paciente, momento de remisión a Nefrología (> ó < de 6 meses), TSR inicial, hemodiálisis (HD) vs diálisis peritoneal (DP), sintomatología clínica al inicio de diálisis (asintomático, uremia leve, moderada y grave), motivo clínico para iniciar diálisis (datos analíticos, uremia, sobrecarga hídrica, otros), necesidad de hospitalización al inicio del TSR, número de sesiones de HD y DP durante la hospitalización, días de hospitalización al inicio del TSR, número de hospitalizaciones durante los primeros seis meses de diálisis y las causas de hospitalización (relacionadas con el acceso vascular, infecciosas, cardiovascular y otras) así como los requerimientos transfusionales. ­ Los datos analíticos fueron analizados al inicio de diálisis y a los seis meses, incluyendo: urea, crea51 J. L. GÓRRIZ y cols. tinina, aclaramiento de creatinina, glucosa, albúmina, bicarbonato, potasio, calcio, fósforo, hemoglobina, hematocrito y niveles de hormona paratiroidea (PTH-i). ­ La mortalidad fue analizada a los seis meses y tres años. Grupos de riesgo Los pacientes se clasificaron de acuerdo con su comorbilidad en riesgo bajo, medio y alto, utilizando la clasificación recomendada por Wright y Khan 16-17 (riesgo bajo: edad < 70 años sin comorbilidad asociada; riesgo medio: diabetes mellitus en < 70 años o edad entre 70-80 años o enfermedad vascular, cardíaca, pulmonar o hepática asociada; riesgo alto: edad > 80 años o diabetes mellitus en < 70 años con tumor maligno visceral o 2 patologías asociadas ya sean vascular, cardíaca, pulmonar o hepática). Costos Para su cálculo se contabilizaron los costos de hospitalización 18 a los que se añadió la diferencia de coste entre una diálisis programada y una diálisis en hospital analizando el número de diálisis realizadas en hospital en cada paciente. Para asignar los distintos costes a las sesiones de HD se utilizó el método de Sistema de Información Económica, utilizado por el Gobierno Autonómico de la Comunidad Valenciana 19 y las modificaciones referidas por Hernández-Jaras y cols. 20. Este sistema clasifica las sesiones de HD en cinco grupos con diferentes costos. Tipo I: Sesión de HD de crónicos con membrana de celulosa modificada; tipo II: Sesión de HD de crónicos con membrama sintética de alta permeabilidad, tipo III: Sesión de HD de crónico-agudizado, tipo IV: Sesión de HD de agudos, tipo V: Sesión de HD en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los costos asignados para cada grupo fueron: 24.882, 28.614, 33.099, 45.092 y 68.488 pesetas respectivamente. Las sesiones de los pacientes que no ingresaron en el hospital al iniciar TSR se consideraron como tipo I, y las sesiones realizadas en el hospital se consideraron como tipo III. En todos los pacientes que requirieron hospitalización al iniciar diálisis, la primera sesión se consideró como tipo IV. Aunque el número de pacientes que iniciaron DP fue escaso, el coste se calculó asignando a los pacientes ambulatorios el coste diario de la DPCA (8.883 pesetas) y a los agudos o DP durante la hospitalización el coste de una DPCC (12.868 pesetas) 18. 52 El cálculo del coste final se realizó asignando para cada sesión en el hospital la diferencia de coste entre una sesión entre la diálisis tipo III y tipo I (8.217 pesetas), siendo en DP la diferencia entre DPCA y DPCC (3.985 pesetas) y posteriormente se añadieron los costes derivados de la hospitalización, sólo en concepto de cama hospitalaria. El coste de hospitalización asignado fue de 30.000 pesetas/día 18, 21. Se compararon el coste de los dos grupos, PROG y NO PROG, que presentaban un número similar de pacientes. Análisis estadístico Para evaluar la posible relación entre cada una de las variables de interés y el grupo de pertenencia del paciente (PROG y NO PROG) se emplearon contrastes bivariantes, como el test chi-cuadrado para las variables categóricas y el test t para las variables continuas. Se realizó un análisis multivariante usando el modelo de regresión logística para detectar los posibles factores de riesgo asociados al inicio de diálisis en el grupo NO PROG. Para la construcción del modelo inicial se incluyeron aquellas variables con un nivel de significación menor de 0,10 en las pruebas bivariantes. El tratamiento de variables en el modelo se llevó a cabo siguiendo un procedimiento de selección por pasos hacia atrás basado en la probabilidad del estadístico de la razón de verosimilitud. El número de pacientes correctamente clasificados por el modelo final fue de 289 (80%), y el procedimiento de clasificación falló en 73 pacientes (20%) (38 del grupo PROG y 35 de los NO PROG). La calidad de los modelos ajustados fue analizada evaluando su calibración (mediante el test de Hosmer-Lemeshow de bondad del ajuste) y discriminación (mediante el área situada bajo la curva ROC, acrónimo de «Receiver Operating Curve») 22. La validez del modelo ajustado fue analizada mediante diferentes técnicas de diagnóstico. Finalmente, se estudió la razón de las ventajas (odds ratio) estimadas y su intervalo de confianza al 95% para cada variable independiente del modelo, considerando un valor p menor de 0,05 como indicador de significación estadística. La supervivencia del paciente y su posible relación con el grupo de pertenencia del mismo fue analizada utilizando el método de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia estimadas mediante el test Log rango. Para este análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 7.5 para Windows. RESULTADOS Ciento ochenta y seis pacientes (51,4%) iniciaron diálisis en el grupo PROG y 176 (48,6%) en NO INICIO DE DIÁLISIS NO PROGRAMADA, MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS PROG. De este último grupo, 135 (37,3%) habían tenido seguimiento nefrológico previo, no existiendo en 41 (11,3%). En el grupo de los NO PROG, 120 (88,8%) habían sido controlados por el nefrólogo más de tres meses antes de iniciar diálisis. La etiología de la enfermedad renal fue glomerular en 85 (23,5%), nefroangioesclerosis en 70 (19,3%), intersticial en 64 (17,7%), nefropatía diabética en 78 (21,5%), poliquistosis renal en 21 (5,8%) y otras en 44 pacientes (12,2%). La estratificación por el índice de comorbilidad de Wright y Khan agrupó los pacientes en: bajo riesgo, 108 pacientes (29,8%); riesgo medio 154 (42,5%) y riesgo algo, 100 pacientes (27,6%). Más de la mitad de los pacientes (52,4%) iniciaron diálisis estando asintomáticos o mostrando sintomatología urémica leve. La modalidad inicial de TSR fue HD en 319 pacientes (88,1%) y DP en 43 (11,9%). Los 176 pacientes del grupo NO PROG iniciaron diálisis a través de un catéter central; no obstante, 81 de ellos (46%) eran portadores de un acceso vascular no utilizable en ese momento por falta de maduración o disfunción del mismo (79 FAVI y 2 PTFE). De los 152 pacientes que iniciaron HD en el grupo PROG, 142 eran portadores de una FAVI y en 10 casos, injerto de PTFE. En la tabla I se muestran las características de los pacientes comparando los grupos de estudio. Al analizar los distintos centros no observamos diferencias significativas respecto al número de pacientes que pertenecieron a uno u otro grupo, siendo los NO PROG el 24,4%, 21,6%, 15,3% y 15,3% y 23,3% (p = 0,4). En el grupo de PROG había un porcentaje significativamente mayor de pacientes en situación laboral activa (30,8% vs 14,2%, p = 0,001). Un 61,2% de los pacientes con más de seis meses de seguimiento nefrológico pertenecieron al grupo PROG y la gran mayoría del grupo con seguimiento menor de seis meses (81%) pertenecieron a los NO PROG (p < 0,001). El análisis de la etiología mostró un número significativamente mayor de pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis en el grupo PROG, así como un porcentaje mayor de nefropatía intersticial y nefropatía diabética en el grupo NO PROG (p = 0,005). La presencia de hipertensión arterial fue una constante en ambos grupos, 86,6% y 83,5% respectivamente. El grupo NO PROG mostró un porcentaje significativamente mayor de diabéticos (34,7% vs 22,6) (p = 0,011) y un mayor índice de comorbilidad (p < 0,001). Cuando analizamos la modalidad de inicio de TSR, detectamos que la HD fue la más prevalente, siendo el tratamiento inicial en el 81,7% de los PROG y 94,9% en los NO PROG. La DP fue elegida sólo en el 18,3% de los PROG y en el 5,1% de los NO PROG (p < 0,001). La mayoría de los pacientes que iniciaron diálisis en el grupo PROG, lo hicieron estando asintomáticos o con sintomatología urémica leve (83%), mientras que en el grupo NO PROG el 81,2% iniciaron diálisis presentando uremia moderada o grave (p < 0,001). En el grupo PROG, la razón que motivó inicio de diálisis fueron los parámetros analíticos en el 78,4% de los pacientes; en cambio en el grupo NO PROG la uremia o hiperhidratación fue el motivo de iniciar diálisis en el 74,9% (p < 0,001). Los pacientes del grupo PROG requirieron un total de 150 sesiones de HD y 45 de DP durante la hospitalización al inicio del TST (2,3 ± 2,7 sesiones/paciente), mientras que los NO PROG requirieron 1.235 sesiones de HD y 105 de DP (7,4 ± 6,7 sesiones/paciente (p < 0,001). Sólo 3,2% de los pacientes PROG recibieron transfusiones al inicio de diálisis, mientras que este porcentaje ascendió al 58% en el grupo NO PROG (p < 0,001). La prevalencia de anticuerpos frente al virus C fue similar en ambos grupos (6,9% y 7,9% respectivamente). Sólo dos pacientes de cada grupo fueron portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B (1,1%). Los datos relacionados con la hospitalización se muestran en la tabla II. Observamos que el 90,3% del grupo NO PROG requirieron hospitalización al inicio del TSR frente al 16,7% en el grupo PROG (p < 0,001), requiriendo los primeros una hospitalización significativamente más prolongada (17,7 ± 14,6 vs 4,0 ± 6,2 días; p < 0,001). Con el fin de evitar la posible interferencia de las hospitalizaciones al inicio del TSR, analizamos separadamente las hospitalizaciones después del primer mes, detectando también hospitalizaciones más prolongadas en los NO PROG (7,4 ± 10,3 vs 5,4 ± 9,4 días; p = 0,04). Aunque no hubo diferencia significativa en el número de hospitalizaciones de causa cardiovascular, en los NO PROG se detectaron un mayor porcentaje de hospitalizaciones de causa infecciosa (p = 0,011) y relacionadas con el acceso vascular (p < 0,001) (tabla II). Análisis multivariante El análisis multivariante mostró como factores predictores de inicio de diálisis en el grupo NO PROG, la falta de seguimiento previo por Nefrología, nefritis intersticial como etiología, inicio de diálisis con síntomas urémicos y se siguieron la elección de HD como primer TSR (tabla III). El modelo ajustaba bien los datos, con un valor del estadístico de HosmerLemeshow de 1,84 y un valor de p de 0,97. El área bajo la curva ROC fue 0,86. 53 J. L. GÓRRIZ y cols. Tabla I. Características clínicas de los pacientes al inicio de diálisis Grupo PROG N = 186 N (%) Edad, años (mediana, DS) (rango) 13,8 (22-89) < 0,001 Seguimiento nefrológico previo, meses Sexo Entorno Apoyo familiar Situación laboral Control por Nefrología Etiología Varón Mujer Rural Urbano No Sí Jubilado Activo > 6 meses < 6 meses Glomerular Intersticial Vascular Poliquistosis Nefropatía diabética Otras No Sí No Sí Tipo 1 Tipo 2 Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 27,0 ± 55,0 (2-320) 124 (66,7) 62 (33,3) 96 (51,6) 90 (48,4) 15 (8,4) 164 (91,6) 126 (69,2) 56 (30,8) 170 (91,4) 16 (8,6) 56 25 36 15 35 19 (30,1) (13,4) (19,4) (8,1) (18,8) (10,2) Grupo NO PROG N = 176 N (%) 63,6 ± 17 (18-91) 12,2 ± 40,4 (0-210) 103 (58,5) 73 (41,5) 78 (41,1) 98 (55,9) 25 (25,3) 151 (85,7) 151 (85,8) 25 (14,2) 108 (61,4) 68 (38,6) 29 39 34 6 43 25 (16,5) (22,2) (19,3) (3,4) (24,4) (14,2) P 69,7 ­ < 0,001 0,109 0,19 0,14 0,001 < 0,001 0,005 Hipertensión Diabetes mellitus 25 (23,4) 161 (86,6) 144 42 8 34 (77,4) (22,6) (4,3) (18,3) 29(16,5) 147 (83,5) 115 61 11 50 (65,3) (34,7) (6,3) (28,4) 0,48 0,011 Índice de comorbilidad 72 (38,7) 73 (39,2) 41 (22,1) 76 (40,9) 106 (57,0) 1 (0,5) ­ 3 (1,6) 152 (81,7) 34 (18,3) 75 80 28 1 (40,8) (43,5) (15,2) (0,5) 36 (20,5) 81 (46,0) 59 (33,5) 35 83 35 8 15 (19,9) (47,2) (19,9) (4,5) (8,5) < 0,001 Médico para el seguimiento previo Nefrólogo (consulta prediálisis) Nefrólogo (sin consulta prediálisis) Atención Primaria Internista Otros Modo inicial de diálisis Sintomatología urémica al inicio del TSR Hemodiálisis Diálisis peritoneal Asintomático Leve Moderada Grave Datos analíticos Uremia Sobrecarga hídrica Uremia + sobrecarga hídrica Otros < 0,001 167 (94,9) 9 (5,1) 7 26 73 70 44 38 34 55 5 (4,0) (14,7) (41,5) (39,8) (25,0) (21,6) (19,3) (31,2) (2,9) < 0,001 <0 001 motivo para iniciar diálisis 146 78 0 29 16 3 2 8 4 6 13 9 necesidad de transfusión al inicio anti vhc positivo fallecimientos a los meses 102 58 14 7 18 10 76 007 54 no programada morbi-mortalidad y costos tabla ii datos sobre la hospitalización grupo prog n="176" hospitalizado días del tsr media ds número sesiones durante entre el º mes mes: causa cardiovascular infecciosa relacionada con acceso vascular otras tsr: tratamiento sustitutivo renal 159 90 17 25 21 46 1 11 26 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,04 0,20 0,011 < 0,001 0,82 31 (16,7%) 4,0 ± 6,2 2,3 ± 2,7 5,4 ± 9,4 16 7 19 23 (8,6%) (3,7%) (5,3%) (12,3%) Tabla III. Análisis multivariante para la identificación de factores de riesgo asociados al grupo NO PROG Odds Ratio Falta de seguimiento nefrológico previo Inicio del TSR con síntomas urémicos Nefropatía intersticial como etiología Hemodiálisis como primer TSR TSR: Tratamiento sustitutivo renal. 25,39 10,92 3,24 2,72 IC al 95% (inf) 8,02 6,12 1,33 1,06 IC al 95% (sup) 80,31 19,47 7,91 6,98 p 0,001 0,001 0,010 0,037 Datos antropométricos y de laboratorio al inicio de diálisis La tabla IV muestra los datos antropométricos y de laboratorio al inicio de diálisis. El grupo NO PROG mostró menor peso seco, mayor número de transfu- siones y peor control bioquímico y metabólico que los del grupo PROG (p < 0,05). A los seis meses de haber iniciado TSR, no encontramos diferencias significativas en dichos parámetros, excepto en el peso seco que continuó siendo significativamente mayor en los PROG (68,8 ± 13,1 vs 64,0 ± 11,6) (p = 0,002). Tabla IV. Datos antropométricos y de laboratorio al inicio de diálisis Parámetros al inicio de diálisis Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Aclaramiento de creatinina (ml/min) Albúmina (g/dl) Bicarbonato (mEq/l) Potasio (mEq/L) Calcio (mg/dl) Fósforo (mg/dl) Hemoglobina (g/dl) PTH-i (pg/ml) Glucosa (mg/dl) N.º de transfusiones al inicio del TSR Peso al inicio del TSR (kg) Tensión arterial sistólica (mmHg) Tensión arterial diastólica (mmHg) TSR: Tratamiento sustitutivo renal. Grupo PROG (Media ± DS) 215 8,0 8,5 4,1 21,2 4,8 9,5 6,0 9,7 248 111 0,28 68,8 156 85 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 61 2,6 2,6 2,4 4,2 0,7 1,1 3,2 1,4 288 38 0,69 13,1 26 14 Grupo NO PROG (Media ± DS) 249 8,7 7,3 3,4 19,3 5,1 8,1 6,8 8,8 180 114 2,3 64,0 161 88 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 80 3,5 3,1 0,8 5,0 1,0 1,3 2,1 1,5 244 43 1,9 11,6 29 16 p < 0,001 0,041 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,018 0,006 0,011 < 0,001 0,06 0,23 < 0,001 0,002 0,17 0,07 55 J. L. GÓRRIZ y cols. Seguimiento y mortalidad Durante los seis primeros meses de seguimiento cuatro pacientes del grupo PROG fueron transferidos de DP a HD, tres del grupo NO PROG se transfirieron de HD a DP y 15 recibieron un trasplante renal (11 de los PROG y 4 de los NO PROG). A los seis meses fallecieron 24 pacientes (6,6%); seis en los PROG (3,2%) y 18 en los NO PROG (10,2%) (p = 0,007). Las causas de muerte en los PROG fueron en cuatro casos cardiovascular, uno de causa infecciosa y otro de origen gastrointestinal, mientras que en los NO PROG, doce fueron por causa cardiovascular, dos de origen infeccioso, tres de causa desconocida y uno por abandono del TSR. A los tres años de seguimiento habían fallecido 110 pacientes (30,4%), 45 (24,2%) en el grupo PROG y 65 (36,9%) en los NO PROG (p = 0,008). Las curvas de supervivencia según el método de Kaplan Meier comparando ambos grupos mostraron una mortalidad significativamente mayor en los NO PROG (p = 0,006, test del Log rango). La supervivencia a los seis meses fue del 97% en los PROG y 89% en los NO PROG (p = 0,007, test de Log rango), siendo a los tres años del 78% en los PROG y 66% en los NO PROG (fig. 1). El análisis de supervivencia estratificado por el índice de comorbilidad de Wright y Khan mostró una mayor mortalidad en los NO PROG, pero sólo cuando se analizaron los 154 pacientes con riesgo medio ( p = 0,02, test del Log rango). No se encontraron diferencias significativas al analizar los grupos de riesgo alto y bajo (p = 0,63 y 0,97). Costos El resultado de los costos estimados se muestra en la tabla V, observando que el costo en los NO PROG fue cinco veces mayor que en el grupo de los PROG. Esta diferencia obedece fundamentalmente al mayor número de sesiones de diálisis durante la hospitalización y mayor incidencia de hospitalización durante el seguimiento. DISCUSIÓN Diversos estudios han detectado que un importante porcentaje de pacientes con insuficiencia renal 1,0 0,9 PROG 0,8 0,7 0,6 NO PROG 0,5 p = 0,006 0,4 0,3 159 141 0,2 186 180 168 128 111 0,1 176 158 144 0,0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 seguimiento (meses) Fig. 1.--Curvas de supervivencia comparando los pacientes del grupo PROG con los NO PROG. Método de Kaplan Meier. Tabla V. Análisis comparativo de costos entre los grupos PROG y NO PROG (en pesetas) PROG Sesiones de diálisis en agudos (1 por paciente) ­ Hemodiálisis ­ Diálisis peritoneal Otras sesiones en hospitalización (sobrecosto o diferencia con sesión tipo I) ­ Hemodiálisis ­ Diálisis peritoneal Hospitalización al inicio de diálisis Hospitalización durante los 6 primeros meses de diálisis 19 x 45.092 12 x 12.868 856.748 154.416 NO PROG 150 x 45.092 9 x 12.868 6.763.800 115.812 150 x 8.217 45 x 3.985 269 días x 30.000 594 días x 30.000 1.232.550 179.325 8.070.000 17.820.000 28.313.039 1.235 x 8.217 105 x 3.985 3.358 días x 30.000 954 días x 30.000 10.147.995 418.425 100.740.000 28.620.000 146.806.032 Diferencia (en pesetas) + 118.492.993 56 INICIO DE DIÁLISIS NO PROGRAMADA, MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS crónica es remitido de forma tardía a los servicios de Nefrología. Esta situación lleva a un inicio del TSR de forma no planificada y a la realización de diálisis urgente en muchos casos 3, 8, 10. Este último hecho ha sido descrito como factor asociado a la falta de elección de modalidad de diálisis así como una mayor comorbilidad asociada, mayor mortalidad precoz y acumulada y mayor costo del tratamiento en los pacientes que inician TSR 1, 6, 9, 10, 13, 23, 24. Aunque varios autores han investigado los factores que pudieran influir en la remisión precoz o tardía de los pacientes a Nefrología 3, 8, 9, 15, 25 son escasos los estudios que han analizado el impacto del inicio del TSR de forma no programada sobre la morbi-mortalidad, comunicándose la mayoría de ellos en forma de resumen10, 15, 2628 . Aunque se ha realizado un estudio por medio de un cuestionario por correo que incluyó 14 centros europeos, uno de ellos español, en el que se analizaron datos básicos de 160 pacientes 8, nuestro estudio es el primer análisis multicéntrico de nuestro país que ha analizado gran número de pacientes con datos exhaustivos, incluyendo morbi-mortalidad a corto y medio plazo. Hallamos que prácticamente la mitad de los pacientes que inician TSR lo hacen de forma no programada sin acceso vascular o catéter peritoneal preparado para su utilización, datos similares a los presentados por Nicoud y cols. (33,6%) y Panescu y cols. (50,8%), ambos en Francia 27-28. Varios factores influyen en la necesidad de diálisis no programada o urgente. Algunos de ellos son impredecibles, como la presentación de la insuficiencia renal en forma de fracaso renal agudo, motivo por el que este pequeño grupo de pacientes se excluyó del estudio. Otros factores que favorecerían la inclusión de pacientes en el grupo NO PROG serían la presentación de la insuficiencia renal crónica de forma asintomática o la agudización de una insuficiencia renal de base por diferentes motivos. En nuestra serie el 11,3% de la población mostró esa presentación, sin tener en ningún caso seguimiento nefrológico y precipitándose a una situación de diálisis no programada. En muchos casos otras especialidades subestiman los beneficios de la diálisis, especialmente en pacientes añosos y aquellos con riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada 2, 3, 8, 13, 23, 29, 30. Es importante tener en cuenta dichas consideraciones, especialmente cuando 139 pacientes de nuestro estudio (38,4%) fueron mayores de 70 años, siendo esto una constante en todos los registros de enfermedades renales 1, 31. En el registro americano (USRDS) 1 el 36,9% de los pacientes que iniciaron TSR eran mayores de 70 años, siendo esta cifra del 37% en la Comunidad Valenciana 31. En nuestro estudio, los pacientes pertenecientes al grupo NO PROG fueron significativamente mayores que los del grupo PROG. Este trasfondo de pacientes añosos, diabéticos y con nefropatía de origen vascular presenta un perfil con dificultad para la creación de un acceso vascular funcionante, que constituye uno de los principales problemas en pacientes que inician HD 32. Con frecuencia requieren catéteres centrales transitorios, situación que contribuye a incrementar la morbilidad y los costos en los pacientes del grupo NO PROG 33. El registro americano (USRDS) 1 muestra que en 1996 sólo el 34,4% de los pacientes tenían un acceso vascular funcionante al inicio de la HD, siendo el 67% de ellos injertos de PTFE 34. Aquel porcentaje apenas se modificaba a los 60 días del inicio de diálisis llegando al 68,2%, siendo el 17,9% fístulas arteriovenosas y el 50,3% injertos de PTFE 1. En nuestro país, el Registro de Enfermos Renales Catalán muestra un porcentaje de acceso vascular al inicio de la HD del 52% (siendo injertos de PTFE sólo el 8,5%) 35, que coincide con los datos hallados en el presente estudio (50,4%), siendo estos porcentajes intermedios entre los comunicados en el Reino Unido (28,7%) 36 y Francia (68%) 37. Las posibles explicaciones para este inicio de TSR sin acceso vascular o catéter peritoneal programado pueden ser la tardanza en acudir al médico, la remisión tardía al nefrólogo y la demora en los servicios de Nefrología. En esta última situación, la necesidad de diálisis puede estar precipitada por un deterioro agudo sobre la insuficiencia renal crónica o debido a complicaciones concurrentes. Pacientes con etiologías de enfermedades crónicas como glomerulonefritis crónicas y poliquistosis renal constituyen el mayor porcentaje del grupo PROG, probablemente porque son patologías fácilmente detectables y son remitidas precozmente al nefrólogo. En cambio la nefropatía diabética constituye el mayor porcentaje de etiología en los NO PROG. Ello abunda en la necesidad de que los pacientes diabéticos, cada vez más prevalentes entre los que inician TSR, deban ser remitidos de forma más precoz a las consultas de Nefrología 9. Por otra parte, los pacientes con nefropatía intersticial suelen mostrar una lenta progresión de la insuficiencia renal, siendo subestimado el deterioro de su función, dando lugar a retraso en la remisión a Nefrología. Estos pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada presentan mayor probabilidad de iniciar TSR tras una complicación aguda o deterioro renal sin una adecuada preparación y tratamiento de la insuficiencia renal crónica 30. Nuestro estudio muestra que la mayoría de los pacientes del grupo PROG iniciaron TSR estando asin57 J. L. GÓRRIZ y cols. tomáticos y fueron los parámetros analíticos los que indicaron el inicio de diálisis. En cambio, el grupo NO PROG mostró una altísima incidencia de síntomas urémicos o sobrecarga hídrica que motivaron diálisis urgente y hospitalización en la mayoría de casos, condicionando todo ello una mayor morbilidad. El análisis de los datos analíticos mostró que los pacientes del grupo PROG presentaron mejor estado metabólico al inicio de diálisis. El mayor grado de anemia en los pacientes NO PROG, condicionó que más de la mitad fueran transfundidos al inicio del TSR, probablemente por la falta de tratamiento con eritropoyetina, siendo mínimos los requerimientos transfusionales en los pacientes PROG (58% vs 3,2%). Los pacientes PROG iniciaron diálisis con unos niveles menores de creatinina sérica y mayor aclaramiento de creatinina, reflejando un momento más apropiado para iniciar TSR, tal y como otros estudios han recomendado 3, 8, 10, 23, 37, quedando todavía muy lejos del valor de 10-15 ml/min «healthy start» recomendado por la guía DOQI 39. La peor función renal, menores niveles de albúmina sérica y peso detectados en el grupo NO PROG pudieran indicar unos cuidados subóptimos en un porcentaje elevado de pacientes con insuficiencia renal crónica. La malnutrición podría ser uno de los factores que contribuyen a que los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad 14, 37, 40. La gran mayoría de los pacientes que iniciaron TSR en el grupo NO PROG lo hicieron con HD como primera modalidad de tratamiento. En situación de urgencia, las distintas opciones terapéuticas de la insuficiencia renal terminal no son adecuadamente discutidas con el paciente, implantando directamente un catéter central e iniciando HD 12, 13, 23, 38. En un análisis de revisión, Obrador 3 señala, asimismo, que el porcentaje de pacientes que inician DP como TSR es mayor cuando se remiten al nefrólogo precozmente que cuando lo hacen de forma tardía 3. El cambio de modalidad de TSR fue infrecuente una vez iniciada una modalidad de diálisis. La hospitalización inicial, duración de la misma y necesidad de reingresos en los seis primeros meses fue mucho más acusada en los pacientes NO PROG 5, 8, 24, 25 y estuvo relacionada principalmente con problemas relacionados con el acceso vascular y complicaciones infecciosas, tal como estudios previos han mostrado 1, 32. El análisis estratificado por grupos de riesgo nos sugiere que la comorbilidad asociada pudo ser el determinante que en el grupo de riesgo medio los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad. Los cuidados subóptimos en situación de insuficiencia renal crónica, las peores condiciones clínicas y bioquímicas al inicio de diálisis y un peor 58 estado nutricional condicionan una mayor mortalidad en los pacientes NO PROG. Ello se ha traducido en un incremento del riesgo relativo de muerte del 2,05 24, 2,77 41 y el 3,6 10 en pacientes remitidos tardíamente al nefrólogo, comparado con los que son remitidos precozmente e iniciaron la diálisis de forma programada. La presencia de mayor comorbilidad incrementaría la mortalidad detectada en estos pacientes 10, 42. Jungers y cols. 14, 15 han estimado que el coste adicional por cada paciente referido tardíamente a Nefrología es de 200.000 FF (aproximadamente 7 millones de pesetas). Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tardíamente o que inicia la diálisis de forma no programada son difíciles de calcular, varios estudios los han estimado entre el doble y quíntuplo que el costo de los pacientes atendidos en clínicas prediálisis 3. En nuestra serie, los mayores costos en el grupo NO PROG se relacionaron con una mayor diferencia en la hospitalización y morbilidad, suponiendo cinco veces los costos de los pacientes PROG. Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en los tiempos actuales con una población más longeva y con mayor comorbilidad, donde el control de los costos de la sanidad juega un papel crucial. La remisión precoz se sigue de un mejor manejo prediálisis, e incluye la actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular, intervenciones que retrasen la progresión de la insuficiencia renal, tratamiento precoz de la anemia y enfermedad ósea renal, mantenimiento de un adecuado estado nutricional, proporcionar la adecuada información acerca de las diferentes opciones del TSR y preparación del paciente para la modalidad que haya elegido, que deberá iniciarse de una forma planificada. Por todo ello, desde la comunidad nefrológica se deben hacer esfuerzos para conseguir una adecuada remisión de pacientes con insuficiencia renal crónica a los Servicios de Nefrología ya sea desde los médicos de atención primaria u otras especialidades, destacando las ventajas derivadas de un seguimiento nefrológico regular y del desarrollo de programas educacionales para estos pacientes. En resumen, el inicio de diálisis de manera no programada se ha asociado a peor situación clínica y metabólica al inicio del TSR, mayor morbilidad, mortalidad y costos. Se deben diseñar estrategias para planificar la asistencia del paciente con insuficiencia renal crónica y coordinar las actuaciones de las distintas especialidades que participan en los cuidados del paciente nefrópata, con especial atención a la realización del acceso vascular para HD o implante del catéter de DP atendiendo a las indicaciones del Servicio de Nefrología y las preferencias del paciente.