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Sra&#46; de Alarcos&#46; Ciudad Real&#46; RESUMEN El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; morbi-mortalidad y costos asociados al inicio de di&#225;lisis programada o no programada&#46; M&#233;todos&#58; Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 362 pacientes &#40;227 varones y 135 mujeres&#41; pertenecientes a cinco hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles que iniciaron tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; en los a&#241;os 1996 y 1997&#46; Se excluyeron los pacientes que iniciaron di&#225;lisis cr&#243;nica tras presentar fracaso renal agudo&#46; Se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al inicio del TSR y evoluci&#243;n a los seis meses y tres a&#241;os&#46; Los pacientes se clasificaron en programados &#40;PROG&#41; y no programados &#40;NO PROG&#41; dependiendo de que iniciaran TSR con acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal preparados para ser usados &#40;PROG&#41; 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El grupo NO PROG se asoci&#243; tambi&#233;n a una hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongada al inicio del TSR y durante los primeros seis meses de di&#225;lisis &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayor mortalidad a los seis meses &#40;10&#44;2&#37; vs 3&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;015&#44; test del Log rango&#41; y tres a&#241;os &#40;36&#44;9 vs 24&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;006&#44; test del Log rango&#41;&#46; Los costos estimados en el grupo NO PROG fueron cinco veces mayores que el grupo PROG&#46; Conclusi&#243;n&#58; Los pacientes del grupo NO PROG presentan una peor situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica al inicio del TSR&#44; elecci&#243;n m&#225;s frecuente de hemodi&#225;lisis y se siguieron de una mayor morbi-mortalidad e incremento del costo sanitario&#46; Palabras clave&#58; Insuficiencia renal terminal&#46; Inicio di&#225;lisis&#46; Morbilidad&#44; Mortalidad&#46; Costos&#46; PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF UNPLANNED START OF DIALYSIS&#46; A SPANISH MULTICENTRICAL STUDY SUMMARY Background&#58; The aim of our study was to analyse patient characteristics&#44; mortality and costs&#44; all of them in relation to whether starting dialysis was planned or unplanned&#46; Methods&#58; A total of 362 patients &#40;227 male and 135 female&#41; from five hospitals of the National Health System&#44; who were started on chronic renal replacement therapy &#40;RRT&#41; during 1996 and 1997 were included&#46; Patients who were started on RRT after acute renal failure were excluded&#46; We carried out a retrospective analysis of the demographic characteristics&#44; patients&#39; conditions at the time of initiating dialysis and outcome and costs at six and thirty-six months of treatment&#46; Patients were classified as planned &#40;PL-D&#41; or unplanned dialysis &#40;UNPL-D&#41;&#44; depending on whether or not the patient had a vascular or peritoneal access ready to use for initiating RRT&#46; Results&#58; One hundred and eighty-six patients &#40;51&#46;4&#37;&#41; started on dialysis in the PLD goup whereas 176 &#40;48&#46;6&#37;&#41; did it as UNPL-D&#46; In this latter group&#44; 135 &#40;37&#46;3&#37; of the total&#41; had previously been monitored by a nephrologist&#44; and 41 &#40;11&#46;3&#37;&#41; initiated dialysis without previous nephrological follow-up&#46; UNPL-D was associated with older age &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; non-nephrological follow-up &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; diabetes &#40;34&#46;7&#37; vs 22&#46;6&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;011&#41;&#44; haemodialysis as a first mode of RRT &#40;94&#46;9 vs 81&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; higher comorbidity risk &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; dialysis initiation with uraemic symptoms or fluid overload &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; increased blood transfusion requirement &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; and lower serum albumin &#40; p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; creatinine clearance &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; haemoglobin concentration &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; and weight &#40;p &#61; 0&#46;002&#41;&#46; In the PL-D group the main primary renal diseases were glomerular and polycystic disease&#44; whereas interstitial and diabetic nephropathy were higher in UNPL-D group &#40;p &#61; 0&#46;005&#41;&#46; Multivariate analysis showed that previous non nephrological follow-up&#44; uraemic symptoms&#44; interstitial nephritis as primary renal disease correlated with UNPL-D initiation&#44; and it was followed by choosing haemodialysis as first RRT&#46; UNPL-D was also associated with increased number of days of hospitalization at the initiation of dialysis&#44; and during the first 6 months &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; increase of hospitalization days &#40; p &#61; 0&#46;009&#41;&#44; and increased 6-month-mortality &#40;10&#46;2&#37; vs 3&#46;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;015&#44; log rank test&#41;&#44; and three-year mortality &#40;24&#46;2 vs 36&#46;9&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;006&#44; log rank test&#41;&#46; The costs of UNPL-D were fivefold that of the PL-D group&#46; Conclusion&#58; UNPL-D has been associated with worse overall clinical conditions at the initiation of chronic replacement therapy&#44; choosing haemodialysis as first RRT&#44; increased morbi-mortality and subsequent increase of costs&#46; Key words&#58; Kidney failure&#46; Referral&#46; Dialysis&#46; Morbidity&#46; Mortality&#46; Costs&#46; 50 INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS INTRODUCCI&#211;N Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el manejo de la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; las tasas de morbi-mortalidad siguen siendo altas 1&#46; Esta morbi-mortalidad est&#225; influida por diversos factores como el incremento progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; la presencia de importante comorbilidad asociada&#44; especialmente cardiovascular y diabetes mellitus&#44; y el estado cl&#237;nico de los pacientes al inicio del TSR&#46; Este &#250;ltimo aspecto se ha considerado de gran importancia&#46; De hecho&#44; un estudio reciente analiza las caracter&#237;sticas de los pacientes al inicio de di&#225;lisis en los Estados Unidos ha mostrado que los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica predi&#225;lisis no reciben una atenci&#243;n &#243;ptima 2&#44; hecho que podr&#237;a influir en una peor evoluci&#243;n posterior&#46; Por otra parte&#44; un porcentaje todav&#237;a demasiado alto de pacientes es remitido tard&#237;amente a los Servicios de Nefrolog&#237;a 3-11&#46; Esta situaci&#243;n se ha asociado a un inicio de di&#225;lisis urgente o no programada&#44; falta de informaci&#243;n para elecci&#243;n de t&#233;cnica sustitutiva renal&#44; comienzo de di&#225;lisis en condiciones del paciente no &#243;ptimas 4&#44; 5&#44; 12&#44; 13&#44; incremento de los costos 9&#44; 14&#44; 15 y una mayor morbilidad y mortalidad 6&#46; Hemos considerado de inter&#233;s conocer las caracter&#237;sticas de los pacientes que inician TSR de forma programada y no programada en varios hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles&#44; as&#237; como los aspectos asociados a su remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Ello ayudar&#237;a a establecer estrategias para optimizar los cuidados en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y mejorar las condiciones de inicio del TSR favoreciendo la comunicaci&#243;n entre las diferentes especialidades que atienden al enfermo renal cr&#243;nico&#46; El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; tipo de TSR&#44; estado cl&#237;nico al inicio de di&#225;lisis&#44; morbilidad y mortalidad a los seis meses y tres a&#241;os&#44; y costos dependiendo de que iniciaran di&#225;lisis de forma programada o no programada&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Pacientes Se ha realizado un estudio retrospectivo analizando todos los pacientes que iniciaron di&#225;lisis en el per&#237;odo comprendido entre 1996 y 1997 en cinco centros hospitalarios p&#250;blicos de nuestro pa&#237;s&#46; De los 375 pacientes inicialmente incluidos&#44; se excluyeron 13 pacientes que iniciaron TSR tras presentar fracaso renal agudo&#46; La distribuci&#243;n por centros de los 362 pacientes fue la siguiente&#58; Hospital Arnau de Vilanova &#40;Lleida&#41; 86 pacientes &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#44; Hospital Universitario Dr&#46; Peset &#40;Valencia&#41; 79 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&#44; Hospital de la Princesa &#40;Madrid&#41; 58 &#40;16&#37;&#41;&#44; Hospital Alarcos &#40;Ciudad Real&#41; 66 &#40;18&#44;2&#37;&#41; y Hospital Virgen Macarena &#40;Sevilla&#41; 73 pacientes &#40;20&#44;2&#37;&#41;&#46; Se trataba de 135 mujeres &#40;37&#44;3&#37;&#41; y 227 varones &#40;62&#44;7&#37;&#41; con una edad media de 62&#44;8 &#177; 16&#44;0 a&#241;os &#40;rango&#58; 18-91&#41;&#46; El seguimiento medio tras inicio de di&#225;lisis fue de 39 &#177; 16 meses &#40;mediana&#58; 21 meses&#41;&#46; Los datos se obtuvieron mediante la cumplimentaci&#243;n de un protocolo que se remiti&#243; a los cinco centros hospitalarios&#46; Consideramos di&#225;lisis programada &#40;PROG&#41; aquella en la que el paciente iniciaba di&#225;lisis con acceso vascular definitivo funcionante o con cat&#233;ter peritoneal implantado de forma programada&#46; Los pacientes restantes fueron incluidos en el grupo de di&#225;lisis no programada &#40;NO PROG&#41;&#44; constituyendo dicho grupo aquellos pacientes que iniciaron di&#225;lisis a trav&#233;s de cat&#233;ter central transitorio o cat&#233;ter peritoneal implantado de forma urgente&#46; Este grupo NO PROG inclu&#237;a pacientes controlados por un Servicio de Nefrolog&#237;a sin acceso vascular funcionante ni cat&#233;ter peritoneal y pacientes no valorados previamente por Nefrolog&#237;a&#46; M&#233;todo de estudio Se analizaron los siguientes datos&#58; &#173;Datos demogr&#225;ficos&#58; edad&#44; sexo&#44; entorno &#40;rural o urbano&#41;&#44; existencia de apoyo familiar&#44; situaci&#243;n laboral al inicio del TSR&#46; &#173; Datos cl&#237;nicos&#58; etiolog&#237;a de la insuficiencia renal&#44; presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;&#62; 160&#47;90&#41;&#44; diabetes mellitus y tipo de diabetes&#44; comorbilidad&#44; especialista m&#233;dico responsable del seguimiento del paciente&#44; momento de remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a &#40;&#62; &#243; &#60; de 6 meses&#41;&#44; TSR inicial&#44; hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; vs di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; sintomatolog&#237;a cl&#237;nica al inicio de di&#225;lisis &#40;asintom&#225;tico&#44; uremia leve&#44; moderada y grave&#41;&#44; motivo cl&#237;nico para iniciar di&#225;lisis &#40;datos anal&#237;ticos&#44; uremia&#44; sobrecarga h&#237;drica&#44; otros&#41;&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR&#44; n&#250;mero de sesiones de HD y DP durante la hospitalizaci&#243;n&#44; d&#237;as de hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR&#44; n&#250;mero de hospitalizaciones durante los primeros seis meses de di&#225;lisis y las causas de hospitalizaci&#243;n &#40;relacionadas con el acceso vascular&#44; infecciosas&#44; cardiovascular y otras&#41; as&#237; como los requerimientos transfusionales&#46; &#173; Los datos anal&#237;ticos fueron analizados al inicio de di&#225;lisis y a los seis meses&#44; incluyendo&#58; urea&#44; crea51 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; tinina&#44; aclaramiento de creatinina&#44; glucosa&#44; alb&#250;mina&#44; bicarbonato&#44; potasio&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; hemoglobina&#44; hematocrito y niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH-i&#41;&#46; &#173; La mortalidad fue analizada a los seis meses y tres a&#241;os&#46; Grupos de riesgo Los pacientes se clasificaron de acuerdo con su comorbilidad en riesgo bajo&#44; medio y alto&#44; utilizando la clasificaci&#243;n recomendada por Wright y Khan 16-17 &#40;riesgo bajo&#58; edad &#60; 70 a&#241;os sin comorbilidad asociada&#59; riesgo medio&#58; diabetes mellitus en &#60; 70 a&#241;os o edad entre 70-80 a&#241;os o enfermedad vascular&#44; card&#237;aca&#44; pulmonar o hep&#225;tica asociada&#59; riesgo alto&#58; edad &#62; 80 a&#241;os o diabetes mellitus en &#60; 70 a&#241;os con tumor maligno visceral o 2 patolog&#237;as asociadas ya sean vascular&#44; card&#237;aca&#44; pulmonar o hep&#225;tica&#41;&#46; Costos Para su c&#225;lculo se contabilizaron los costos de hospitalizaci&#243;n 18 a los que se a&#241;adi&#243; la diferencia de coste entre una di&#225;lisis programada y una di&#225;lisis en hospital analizando el n&#250;mero de di&#225;lisis realizadas en hospital en cada paciente&#46; Para asignar los distintos costes a las sesiones de HD se utiliz&#243; el m&#233;todo de Sistema de Informaci&#243;n Econ&#243;mica&#44; utilizado por el Gobierno Auton&#243;mico de la Comunidad Valenciana 19 y las modificaciones referidas por Hern&#225;ndez-Jaras y cols&#46; 20&#46; Este sistema clasifica las sesiones de HD en cinco grupos con diferentes costos&#46; Tipo I&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nicos con membrana de celulosa modificada&#59; tipo II&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nicos con membrama sint&#233;tica de alta permeabilidad&#44; tipo III&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nico-agudizado&#44; tipo IV&#58; Sesi&#243;n de HD de agudos&#44; tipo V&#58; Sesi&#243;n de HD en la Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Los costos asignados para cada grupo fueron&#58; 24&#46;882&#44; 28&#46;614&#44; 33&#46;099&#44; 45&#46;092 y 68&#46;488 pesetas respectivamente&#46; Las sesiones de los pacientes que no ingresaron en el hospital al iniciar TSR se consideraron como tipo I&#44; y las sesiones realizadas en el hospital se consideraron como tipo III&#46; En todos los pacientes que requirieron hospitalizaci&#243;n al iniciar di&#225;lisis&#44; la primera sesi&#243;n se consider&#243; como tipo IV&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes que iniciaron DP fue escaso&#44; el coste se calcul&#243; asignando a los pacientes ambulatorios el coste diario de la DPCA &#40;8&#46;883 pesetas&#41; y a los agudos o DP durante la hospitalizaci&#243;n el coste de una DPCC &#40;12&#46;868 pesetas&#41; 18&#46; 52 El c&#225;lculo del coste final se realiz&#243; asignando para cada sesi&#243;n en el hospital la diferencia de coste entre una sesi&#243;n entre la di&#225;lisis tipo III y tipo I &#40;8&#46;217 pesetas&#41;&#44; siendo en DP la diferencia entre DPCA y DPCC &#40;3&#46;985 pesetas&#41; y posteriormente se a&#241;adieron los costes derivados de la hospitalizaci&#243;n&#44; s&#243;lo en concepto de cama hospitalaria&#46; El coste de hospitalizaci&#243;n asignado fue de 30&#46;000 pesetas&#47;d&#237;a 18&#44; 21&#46; Se compararon el coste de los dos grupos&#44; PROG y NO PROG&#44; que presentaban un n&#250;mero similar de pacientes&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico Para evaluar la posible relaci&#243;n entre cada una de las variables de inter&#233;s y el grupo de pertenencia del paciente &#40;PROG y NO PROG&#41; se emplearon contrastes bivariantes&#44; como el test chi-cuadrado para las variables categ&#243;ricas y el test t para las variables continuas&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante usando el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para detectar los posibles factores de riesgo asociados al inicio de di&#225;lisis en el grupo NO PROG&#46; Para la construcci&#243;n del modelo inicial se incluyeron aquellas variables con un nivel de significaci&#243;n menor de 0&#44;10 en las pruebas bivariantes&#46; El tratamiento de variables en el modelo se llev&#243; a cabo siguiendo un procedimiento de selecci&#243;n por pasos hacia atr&#225;s basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud&#46; El n&#250;mero de pacientes correctamente clasificados por el modelo final fue de 289 &#40;80&#37;&#41;&#44; y el procedimiento de clasificaci&#243;n fall&#243; en 73 pacientes &#40;20&#37;&#41; &#40;38 del grupo PROG y 35 de los NO PROG&#41;&#46; La calidad de los modelos ajustados fue analizada evaluando su calibraci&#243;n &#40;mediante el test de Hosmer-Lemeshow de bondad del ajuste&#41; y discriminaci&#243;n &#40;mediante el &#225;rea situada bajo la curva ROC&#44; acr&#243;nimo de &#171;Receiver Operating Curve&#187;&#41; 22&#46; La validez del modelo ajustado fue analizada mediante diferentes t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#46; Finalmente&#44; se estudi&#243; la raz&#243;n de las ventajas &#40;odds ratio&#41; estimadas y su intervalo de confianza al 95&#37; para cada variable independiente del modelo&#44; considerando un valor p menor de 0&#44;05 como indicador de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La supervivencia del paciente y su posible relaci&#243;n con el grupo de pertenencia del mismo fue analizada utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia estimadas mediante el test Log rango&#46; Para este an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 7&#46;5 para Windows&#46; RESULTADOS Ciento ochenta y seis pacientes &#40;51&#44;4&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis en el grupo PROG y 176 &#40;48&#44;6&#37;&#41; en NO INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS PROG&#46; De este &#250;ltimo grupo&#44; 135 &#40;37&#44;3&#37;&#41; hab&#237;an tenido seguimiento nefrol&#243;gico previo&#44; no existiendo en 41 &#40;11&#44;3&#37;&#41;&#46; En el grupo de los NO PROG&#44; 120 &#40;88&#44;8&#37;&#41; hab&#237;an sido controlados por el nefr&#243;logo m&#225;s de tres meses antes de iniciar di&#225;lisis&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal fue glomerular en 85 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; nefroangioesclerosis en 70 &#40;19&#44;3&#37;&#41;&#44; intersticial en 64 &#40;17&#44;7&#37;&#41;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 78 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#44; poliquistosis renal en 21 &#40;5&#44;8&#37;&#41; y otras en 44 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46; La estratificaci&#243;n por el &#237;ndice de comorbilidad de Wright y Khan agrup&#243; los pacientes en&#58; bajo riesgo&#44; 108 pacientes &#40;29&#44;8&#37;&#41;&#59; riesgo medio 154 &#40;42&#44;5&#37;&#41; y riesgo algo&#44; 100 pacientes &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;52&#44;4&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis estando asintom&#225;ticos o mostrando sintomatolog&#237;a ur&#233;mica leve&#46; La modalidad inicial de TSR fue HD en 319 pacientes &#40;88&#44;1&#37;&#41; y DP en 43 &#40;11&#44;9&#37;&#41;&#46; Los 176 pacientes del grupo NO PROG iniciaron di&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter central&#59; no obstante&#44; 81 de ellos &#40;46&#37;&#41; eran portadores de un acceso vascular no utilizable en ese momento por falta de maduraci&#243;n o disfunci&#243;n del mismo &#40;79 FAVI y 2 PTFE&#41;&#46; De los 152 pacientes que iniciaron HD en el grupo PROG&#44; 142 eran portadores de una FAVI y en 10 casos&#44; injerto de PTFE&#46; En la tabla I se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes comparando los grupos de estudio&#46; Al analizar los distintos centros no observamos diferencias significativas respecto al n&#250;mero de pacientes que pertenecieron a uno u otro grupo&#44; siendo los NO PROG el 24&#44;4&#37;&#44; 21&#44;6&#37;&#44; 15&#44;3&#37; y 15&#44;3&#37; y 23&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;4&#41;&#46; En el grupo de PROG hab&#237;a un porcentaje significativamente mayor de pacientes en situaci&#243;n laboral activa &#40;30&#44;8&#37; vs 14&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Un 61&#44;2&#37; de los pacientes con m&#225;s de seis meses de seguimiento nefrol&#243;gico pertenecieron al grupo PROG y la gran mayor&#237;a del grupo con seguimiento menor de seis meses &#40;81&#37;&#41; pertenecieron a los NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El an&#225;lisis de la etiolog&#237;a mostr&#243; un n&#250;mero significativamente mayor de pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis en el grupo PROG&#44; as&#237; como un porcentaje mayor de nefropat&#237;a intersticial y nefropat&#237;a diab&#233;tica en el grupo NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; La presencia de hipertensi&#243;n arterial fue una constante en ambos grupos&#44; 86&#44;6&#37; y 83&#44;5&#37; respectivamente&#46; El grupo NO PROG mostr&#243; un porcentaje significativamente mayor de diab&#233;ticos &#40;34&#44;7&#37; vs 22&#44;6&#41; &#40;p &#61; 0&#44;011&#41; y un mayor &#237;ndice de comorbilidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Cuando analizamos la modalidad de inicio de TSR&#44; detectamos que la HD fue la m&#225;s prevalente&#44; siendo el tratamiento inicial en el 81&#44;7&#37; de los PROG y 94&#44;9&#37; en los NO PROG&#46; La DP fue elegida s&#243;lo en el 18&#44;3&#37; de los PROG y en el 5&#44;1&#37; de los NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que iniciaron di&#225;lisis en el grupo PROG&#44; lo hicieron estando asintom&#225;ticos o con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica leve &#40;83&#37;&#41;&#44; mientras que en el grupo NO PROG el 81&#44;2&#37; iniciaron di&#225;lisis presentando uremia moderada o grave &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el grupo PROG&#44; la raz&#243;n que motiv&#243; inicio de di&#225;lisis fueron los par&#225;metros anal&#237;ticos en el 78&#44;4&#37; de los pacientes&#59; en cambio en el grupo NO PROG la uremia o hiperhidrataci&#243;n fue el motivo de iniciar di&#225;lisis en el 74&#44;9&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes del grupo PROG requirieron un total de 150 sesiones de HD y 45 de DP durante la hospitalizaci&#243;n al inicio del TST &#40;2&#44;3 &#177; 2&#44;7 sesiones&#47;paciente&#41;&#44; mientras que los NO PROG requirieron 1&#46;235 sesiones de HD y 105 de DP &#40;7&#44;4 &#177; 6&#44;7 sesiones&#47;paciente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; S&#243;lo 3&#44;2&#37; de los pacientes PROG recibieron transfusiones al inicio de di&#225;lisis&#44; mientras que este porcentaje ascendi&#243; al 58&#37; en el grupo NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de anticuerpos frente al virus C fue similar en ambos grupos &#40;6&#44;9&#37; y 7&#44;9&#37; respectivamente&#41;&#46; S&#243;lo dos pacientes de cada grupo fueron portadores del ant&#237;geno de superficie de la hepatitis B &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Los datos relacionados con la hospitalizaci&#243;n se muestran en la tabla II&#46; Observamos que el 90&#44;3&#37; del grupo NO PROG requirieron hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR frente al 16&#44;7&#37; en el grupo PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; requiriendo los primeros una hospitalizaci&#243;n significativamente m&#225;s prolongada &#40;17&#44;7 &#177; 14&#44;6 vs 4&#44;0 &#177; 6&#44;2 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Con el fin de evitar la posible interferencia de las hospitalizaciones al inicio del TSR&#44; analizamos separadamente las hospitalizaciones despu&#233;s del primer mes&#44; detectando tambi&#233;n hospitalizaciones m&#225;s prolongadas en los NO PROG &#40;7&#44;4 &#177; 10&#44;3 vs 5&#44;4 &#177; 9&#44;4 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; Aunque no hubo diferencia significativa en el n&#250;mero de hospitalizaciones de causa cardiovascular&#44; en los NO PROG se detectaron un mayor porcentaje de hospitalizaciones de causa infecciosa &#40;p &#61; 0&#44;011&#41; y relacionadas con el acceso vascular &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;tabla II&#41;&#46; An&#225;lisis multivariante El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; como factores predictores de inicio de di&#225;lisis en el grupo NO PROG&#44; la falta de seguimiento previo por Nefrolog&#237;a&#44; nefritis intersticial como etiolog&#237;a&#44; inicio de di&#225;lisis con s&#237;ntomas ur&#233;micos y se siguieron la elecci&#243;n de HD como primer TSR &#40;tabla III&#41;&#46; El modelo ajustaba bien los datos&#44; con un valor del estad&#237;stico de HosmerLemeshow de 1&#44;84 y un valor de p de 0&#44;97&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC fue 0&#44;86&#46; 53 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes al inicio de di&#225;lisis Grupo PROG N &#61; 186 N &#40;&#37;&#41; Edad&#44; a&#241;os &#40;mediana&#44; DS&#41; &#40;rango&#41; 13&#44;8 &#40;22-89&#41; &#60; 0&#44;001 Seguimiento nefrol&#243;gico previo&#44; meses Sexo Entorno Apoyo familiar Situaci&#243;n laboral Control por Nefrolog&#237;a Etiolog&#237;a Var&#243;n Mujer Rural Urbano No S&#237; Jubilado Activo &#62; 6 meses &#60; 6 meses Glomerular Intersticial Vascular Poliquistosis Nefropat&#237;a diab&#233;tica Otras No S&#237; No S&#237; Tipo 1 Tipo 2 Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 27&#44;0 &#177; 55&#44;0 &#40;2-320&#41; 124 &#40;66&#44;7&#41; 62 &#40;33&#44;3&#41; 96 &#40;51&#44;6&#41; 90 &#40;48&#44;4&#41; 15 &#40;8&#44;4&#41; 164 &#40;91&#44;6&#41; 126 &#40;69&#44;2&#41; 56 &#40;30&#44;8&#41; 170 &#40;91&#44;4&#41; 16 &#40;8&#44;6&#41; 56 25 36 15 35 19 &#40;30&#44;1&#41; &#40;13&#44;4&#41; &#40;19&#44;4&#41; &#40;8&#44;1&#41; &#40;18&#44;8&#41; &#40;10&#44;2&#41; Grupo NO PROG N &#61; 176 N &#40;&#37;&#41; 63&#44;6 &#177; 17 &#40;18-91&#41; 12&#44;2 &#177; 40&#44;4 &#40;0-210&#41; 103 &#40;58&#44;5&#41; 73 &#40;41&#44;5&#41; 78 &#40;41&#44;1&#41; 98 &#40;55&#44;9&#41; 25 &#40;25&#44;3&#41; 151 &#40;85&#44;7&#41; 151 &#40;85&#44;8&#41; 25 &#40;14&#44;2&#41; 108 &#40;61&#44;4&#41; 68 &#40;38&#44;6&#41; 29 39 34 6 43 25 &#40;16&#44;5&#41; &#40;22&#44;2&#41; &#40;19&#44;3&#41; &#40;3&#44;4&#41; &#40;24&#44;4&#41; &#40;14&#44;2&#41; P 69&#44;7 &#173; &#60; 0&#44;001 0&#44;109 0&#44;19 0&#44;14 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;005 Hipertensi&#243;n Diabetes mellitus 25 &#40;23&#44;4&#41; 161 &#40;86&#44;6&#41; 144 42 8 34 &#40;77&#44;4&#41; &#40;22&#44;6&#41; &#40;4&#44;3&#41; &#40;18&#44;3&#41; 29&#40;16&#44;5&#41; 147 &#40;83&#44;5&#41; 115 61 11 50 &#40;65&#44;3&#41; &#40;34&#44;7&#41; &#40;6&#44;3&#41; &#40;28&#44;4&#41; 0&#44;48 0&#44;011 &#205;ndice de comorbilidad 72 &#40;38&#44;7&#41; 73 &#40;39&#44;2&#41; 41 &#40;22&#44;1&#41; 76 &#40;40&#44;9&#41; 106 &#40;57&#44;0&#41; 1 &#40;0&#44;5&#41; &#173; 3 &#40;1&#44;6&#41; 152 &#40;81&#44;7&#41; 34 &#40;18&#44;3&#41; 75 80 28 1 &#40;40&#44;8&#41; &#40;43&#44;5&#41; &#40;15&#44;2&#41; &#40;0&#44;5&#41; 36 &#40;20&#44;5&#41; 81 &#40;46&#44;0&#41; 59 &#40;33&#44;5&#41; 35 83 35 8 15 &#40;19&#44;9&#41; &#40;47&#44;2&#41; &#40;19&#44;9&#41; &#40;4&#44;5&#41; &#40;8&#44;5&#41; &#60; 0&#44;001 M&#233;dico para el seguimiento previo Nefr&#243;logo &#40;consulta predi&#225;lisis&#41; Nefr&#243;logo &#40;sin consulta predi&#225;lisis&#41; Atenci&#243;n Primaria Internista Otros Modo inicial de di&#225;lisis Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica al inicio del TSR Hemodi&#225;lisis Di&#225;lisis peritoneal Asintom&#225;tico Leve Moderada Grave Datos anal&#237;ticos Uremia Sobrecarga h&#237;drica Uremia &#43; sobrecarga h&#237;drica Otros &#60; 0&#44;001 167 &#40;94&#44;9&#41; 9 &#40;5&#44;1&#41; 7 26 73 70 44 38 34 55 5 &#40;4&#44;0&#41; &#40;14&#44;7&#41; &#40;41&#44;5&#41; &#40;39&#44;8&#41; &#40;25&#44;0&#41; &#40;21&#44;6&#41; &#40;19&#44;3&#41; &#40;31&#44;2&#41; &#40;2&#44;9&#41; &#60; 0&#44;001 <0 001 motivo para iniciar diálisis 146 78 0 29 16 3 2 8 4 6 13 9 necesidad de transfusión al inicio anti vhc positivo fallecimientos a los meses 102 58 14 7 18 10 76 007 54 no programada morbi-mortalidad y costos tabla ii datos sobre la hospitalización grupo prog n="176" hospitalizado días del tsr media ds número sesiones durante entre el º mes mes: causa cardiovascular infecciosa relacionada con acceso vascular otras tsr: tratamiento sustitutivo renal 159 90 17 25 21 46 1 11 26 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;04 0&#44;20 0&#44;011 &#60; 0&#44;001 0&#44;82 31 &#40;16&#44;7&#37;&#41; 4&#44;0 &#177; 6&#44;2 2&#44;3 &#177; 2&#44;7 5&#44;4 &#177; 9&#44;4 16 7 19 23 &#40;8&#44;6&#37;&#41; &#40;3&#44;7&#37;&#41; &#40;5&#44;3&#37;&#41; &#40;12&#44;3&#37;&#41; Tabla III&#46; An&#225;lisis multivariante para la identificaci&#243;n de factores de riesgo asociados al grupo NO PROG Odds Ratio Falta de seguimiento nefrol&#243;gico previo Inicio del TSR con s&#237;ntomas ur&#233;micos Nefropat&#237;a intersticial como etiolog&#237;a Hemodi&#225;lisis como primer TSR TSR&#58; Tratamiento sustitutivo renal&#46; 25&#44;39 10&#44;92 3&#44;24 2&#44;72 IC al 95&#37; &#40;inf&#41; 8&#44;02 6&#44;12 1&#44;33 1&#44;06 IC al 95&#37; &#40;sup&#41; 80&#44;31 19&#44;47 7&#44;91 6&#44;98 p 0&#44;001 0&#44;001 0&#44;010 0&#44;037 Datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis La tabla IV muestra los datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis&#46; El grupo NO PROG mostr&#243; menor peso seco&#44; mayor n&#250;mero de transfu- siones y peor control bioqu&#237;mico y metab&#243;lico que los del grupo PROG &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; A los seis meses de haber iniciado TSR&#44; no encontramos diferencias significativas en dichos par&#225;metros&#44; excepto en el peso seco que continu&#243; siendo significativamente mayor en los PROG &#40;68&#44;8 &#177; 13&#44;1 vs 64&#44;0 &#177; 11&#44;6&#41; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Tabla IV&#46; Datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis Par&#225;metros al inicio de di&#225;lisis Urea &#40;mg&#47;dl&#41; Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; Aclaramiento de creatinina &#40;ml&#47;min&#41; Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; Bicarbonato &#40;mEq&#47;l&#41; Potasio &#40;mEq&#47;L&#41; Calcio &#40;mg&#47;dl&#41; F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41; Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41; PTH-i &#40;pg&#47;ml&#41; Glucosa &#40;mg&#47;dl&#41; N&#46;&#186; de transfusiones al inicio del TSR Peso al inicio del TSR &#40;kg&#41; Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;mmHg&#41; Tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;mmHg&#41; TSR&#58; Tratamiento sustitutivo renal&#46; Grupo PROG &#40;Media &#177; DS&#41; 215 8&#44;0 8&#44;5 4&#44;1 21&#44;2 4&#44;8 9&#44;5 6&#44;0 9&#44;7 248 111 0&#44;28 68&#44;8 156 85 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 61 2&#44;6 2&#44;6 2&#44;4 4&#44;2 0&#44;7 1&#44;1 3&#44;2 1&#44;4 288 38 0&#44;69 13&#44;1 26 14 Grupo NO PROG &#40;Media &#177; DS&#41; 249 8&#44;7 7&#44;3 3&#44;4 19&#44;3 5&#44;1 8&#44;1 6&#44;8 8&#44;8 180 114 2&#44;3 64&#44;0 161 88 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 80 3&#44;5 3&#44;1 0&#44;8 5&#44;0 1&#44;0 1&#44;3 2&#44;1 1&#44;5 244 43 1&#44;9 11&#44;6 29 16 p &#60; 0&#44;001 0&#44;041 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;018 0&#44;006 0&#44;011 &#60; 0&#44;001 0&#44;06 0&#44;23 &#60; 0&#44;001 0&#44;002 0&#44;17 0&#44;07 55 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; Seguimiento y mortalidad Durante los seis primeros meses de seguimiento cuatro pacientes del grupo PROG fueron transferidos de DP a HD&#44; tres del grupo NO PROG se transfirieron de HD a DP y 15 recibieron un trasplante renal &#40;11 de los PROG y 4 de los NO PROG&#41;&#46; A los seis meses fallecieron 24 pacientes &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#59; seis en los PROG &#40;3&#44;2&#37;&#41; y 18 en los NO PROG &#40;10&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; Las causas de muerte en los PROG fueron en cuatro casos cardiovascular&#44; uno de causa infecciosa y otro de origen gastrointestinal&#44; mientras que en los NO PROG&#44; doce fueron por causa cardiovascular&#44; dos de origen infeccioso&#44; tres de causa desconocida y uno por abandono del TSR&#46; A los tres a&#241;os de seguimiento hab&#237;an fallecido 110 pacientes &#40;30&#44;4&#37;&#41;&#44; 45 &#40;24&#44;2&#37;&#41; en el grupo PROG y 65 &#40;36&#44;9&#37;&#41; en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Las curvas de supervivencia seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan Meier comparando ambos grupos mostraron una mortalidad significativamente mayor en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;006&#44; test del Log rango&#41;&#46; La supervivencia a los seis meses fue del 97&#37; en los PROG y 89&#37; en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;007&#44; test de Log rango&#41;&#44; siendo a los tres a&#241;os del 78&#37; en los PROG y 66&#37; en los NO PROG &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El an&#225;lisis de supervivencia estratificado por el &#237;ndice de comorbilidad de Wright y Khan mostr&#243; una mayor mortalidad en los NO PROG&#44; pero s&#243;lo cuando se analizaron los 154 pacientes con riesgo medio &#40; p &#61; 0&#44;02&#44; test del Log rango&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas al analizar los grupos de riesgo alto y bajo &#40;p &#61; 0&#44;63 y 0&#44;97&#41;&#46; Costos El resultado de los costos estimados se muestra en la tabla V&#44; observando que el costo en los NO PROG fue cinco veces mayor que en el grupo de los PROG&#46; Esta diferencia obedece fundamentalmente al mayor n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis durante la hospitalizaci&#243;n y mayor incidencia de hospitalizaci&#243;n durante el seguimiento&#46; DISCUSI&#211;N Diversos estudios han detectado que un importante porcentaje de pacientes con insuficiencia renal 1&#44;0 0&#44;9 PROG 0&#44;8 0&#44;7 0&#44;6 NO PROG 0&#44;5 p &#61; 0&#44;006 0&#44;4 0&#44;3 159 141 0&#44;2 186 180 168 128 111 0&#44;1 176 158 144 0&#44;0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 seguimiento &#40;meses&#41; Fig&#46; 1&#46;--Curvas de supervivencia comparando los pacientes del grupo PROG con los NO PROG&#46; M&#233;todo de Kaplan Meier&#46; Tabla V&#46; An&#225;lisis comparativo de costos entre los grupos PROG y NO PROG &#40;en pesetas&#41; PROG Sesiones de di&#225;lisis en agudos &#40;1 por paciente&#41; &#173; Hemodi&#225;lisis &#173; Di&#225;lisis peritoneal Otras sesiones en hospitalizaci&#243;n &#40;sobrecosto o diferencia con sesi&#243;n tipo I&#41; &#173; Hemodi&#225;lisis &#173; Di&#225;lisis peritoneal Hospitalizaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis Hospitalizaci&#243;n durante los 6 primeros meses de di&#225;lisis 19 x 45&#46;092 12 x 12&#46;868 856&#46;748 154&#46;416 NO PROG 150 x 45&#46;092 9 x 12&#46;868 6&#46;763&#46;800 115&#46;812 150 x 8&#46;217 45 x 3&#46;985 269 d&#237;as x 30&#46;000 594 d&#237;as x 30&#46;000 1&#46;232&#46;550 179&#46;325 8&#46;070&#46;000 17&#46;820&#46;000 28&#46;313&#46;039 1&#46;235 x 8&#46;217 105 x 3&#46;985 3&#46;358 d&#237;as x 30&#46;000 954 d&#237;as x 30&#46;000 10&#46;147&#46;995 418&#46;425 100&#46;740&#46;000 28&#46;620&#46;000 146&#46;806&#46;032 Diferencia &#40;en pesetas&#41; &#43; 118&#46;492&#46;993 56 INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS cr&#243;nica es remitido de forma tard&#237;a a los servicios de Nefrolog&#237;a&#46; Esta situaci&#243;n lleva a un inicio del TSR de forma no planificada y a la realizaci&#243;n de di&#225;lisis urgente en muchos casos 3&#44; 8&#44; 10&#46; Este &#250;ltimo hecho ha sido descrito como factor asociado a la falta de elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis as&#237; como una mayor comorbilidad asociada&#44; mayor mortalidad precoz y acumulada y mayor costo del tratamiento en los pacientes que inician TSR 1&#44; 6&#44; 9&#44; 10&#44; 13&#44; 23&#44; 24&#46; Aunque varios autores han investigado los factores que pudieran influir en la remisi&#243;n precoz o tard&#237;a de los pacientes a Nefrolog&#237;a 3&#44; 8&#44; 9&#44; 15&#44; 25 son escasos los estudios que han analizado el impacto del inicio del TSR de forma no programada sobre la morbi-mortalidad&#44; comunic&#225;ndose la mayor&#237;a de ellos en forma de resumen10&#44; 15&#44; 2628 &#46; Aunque se ha realizado un estudio por medio de un cuestionario por correo que incluy&#243; 14 centros europeos&#44; uno de ellos espa&#241;ol&#44; en el que se analizaron datos b&#225;sicos de 160 pacientes 8&#44; nuestro estudio es el primer an&#225;lisis multic&#233;ntrico de nuestro pa&#237;s que ha analizado gran n&#250;mero de pacientes con datos exhaustivos&#44; incluyendo morbi-mortalidad a corto y medio plazo&#46; Hallamos que pr&#225;cticamente la mitad de los pacientes que inician TSR lo hacen de forma no programada sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal preparado para su utilizaci&#243;n&#44; datos similares a los presentados por Nicoud y cols&#46; &#40;33&#44;6&#37;&#41; y Panescu y cols&#46; &#40;50&#44;8&#37;&#41;&#44; ambos en Francia 27-28&#46; Varios factores influyen en la necesidad de di&#225;lisis no programada o urgente&#46; Algunos de ellos son impredecibles&#44; como la presentaci&#243;n de la insuficiencia renal en forma de fracaso renal agudo&#44; motivo por el que este peque&#241;o grupo de pacientes se excluy&#243; del estudio&#46; Otros factores que favorecer&#237;an la inclusi&#243;n de pacientes en el grupo NO PROG ser&#237;an la presentaci&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica de forma asintom&#225;tica o la agudizaci&#243;n de una insuficiencia renal de base por diferentes motivos&#46; En nuestra serie el 11&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n mostr&#243; esa presentaci&#243;n&#44; sin tener en ning&#250;n caso seguimiento nefrol&#243;gico y precipit&#225;ndose a una situaci&#243;n de di&#225;lisis no programada&#46; En muchos casos otras especialidades subestiman los beneficios de la di&#225;lisis&#44; especialmente en pacientes a&#241;osos y aquellos con riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada 2&#44; 3&#44; 8&#44; 13&#44; 23&#44; 29&#44; 30&#46; Es importante tener en cuenta dichas consideraciones&#44; especialmente cuando 139 pacientes de nuestro estudio &#40;38&#44;4&#37;&#41; fueron mayores de 70 a&#241;os&#44; siendo esto una constante en todos los registros de enfermedades renales 1&#44; 31&#46; En el registro americano &#40;USRDS&#41; 1 el 36&#44;9&#37; de los pacientes que iniciaron TSR eran mayores de 70 a&#241;os&#44; siendo esta cifra del 37&#37; en la Comunidad Valenciana 31&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes pertenecientes al grupo NO PROG fueron significativamente mayores que los del grupo PROG&#46; Este trasfondo de pacientes a&#241;osos&#44; diab&#233;ticos y con nefropat&#237;a de origen vascular presenta un perfil con dificultad para la creaci&#243;n de un acceso vascular funcionante&#44; que constituye uno de los principales problemas en pacientes que inician HD 32&#46; Con frecuencia requieren cat&#233;teres centrales transitorios&#44; situaci&#243;n que contribuye a incrementar la morbilidad y los costos en los pacientes del grupo NO PROG 33&#46; El registro americano &#40;USRDS&#41; 1 muestra que en 1996 s&#243;lo el 34&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an un acceso vascular funcionante al inicio de la HD&#44; siendo el 67&#37; de ellos injertos de PTFE 34&#46; Aquel porcentaje apenas se modificaba a los 60 d&#237;as del inicio de di&#225;lisis llegando al 68&#44;2&#37;&#44; siendo el 17&#44;9&#37; f&#237;stulas arteriovenosas y el 50&#44;3&#37; injertos de PTFE 1&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el Registro de Enfermos Renales Catal&#225;n muestra un porcentaje de acceso vascular al inicio de la HD del 52&#37; &#40;siendo injertos de PTFE s&#243;lo el 8&#44;5&#37;&#41; 35&#44; que coincide con los datos hallados en el presente estudio &#40;50&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo estos porcentajes intermedios entre los comunicados en el Reino Unido &#40;28&#44;7&#37;&#41; 36 y Francia &#40;68&#37;&#41; 37&#46; Las posibles explicaciones para este inicio de TSR sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal programado pueden ser la tardanza en acudir al m&#233;dico&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo y la demora en los servicios de Nefrolog&#237;a&#46; En esta &#250;ltima situaci&#243;n&#44; la necesidad de di&#225;lisis puede estar precipitada por un deterioro agudo sobre la insuficiencia renal cr&#243;nica o debido a complicaciones concurrentes&#46; Pacientes con etiolog&#237;as de enfermedades cr&#243;nicas como glomerulonefritis cr&#243;nicas y poliquistosis renal constituyen el mayor porcentaje del grupo PROG&#44; probablemente porque son patolog&#237;as f&#225;cilmente detectables y son remitidas precozmente al nefr&#243;logo&#46; En cambio la nefropat&#237;a diab&#233;tica constituye el mayor porcentaje de etiolog&#237;a en los NO PROG&#46; Ello abunda en la necesidad de que los pacientes diab&#233;ticos&#44; cada vez m&#225;s prevalentes entre los que inician TSR&#44; deban ser remitidos de forma m&#225;s precoz a las consultas de Nefrolog&#237;a 9&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con nefropat&#237;a intersticial suelen mostrar una lenta progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; siendo subestimado el deterioro de su funci&#243;n&#44; dando lugar a retraso en la remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Estos pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada presentan mayor probabilidad de iniciar TSR tras una complicaci&#243;n aguda o deterioro renal sin una adecuada preparaci&#243;n y tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica 30&#46; Nuestro estudio muestra que la mayor&#237;a de los pacientes del grupo PROG iniciaron TSR estando asin57 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; tom&#225;ticos y fueron los par&#225;metros anal&#237;ticos los que indicaron el inicio de di&#225;lisis&#46; En cambio&#44; el grupo NO PROG mostr&#243; una alt&#237;sima incidencia de s&#237;ntomas ur&#233;micos o sobrecarga h&#237;drica que motivaron di&#225;lisis urgente y hospitalizaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos&#44; condicionando todo ello una mayor morbilidad&#46; El an&#225;lisis de los datos anal&#237;ticos mostr&#243; que los pacientes del grupo PROG presentaron mejor estado metab&#243;lico al inicio de di&#225;lisis&#46; El mayor grado de anemia en los pacientes NO PROG&#44; condicion&#243; que m&#225;s de la mitad fueran transfundidos al inicio del TSR&#44; probablemente por la falta de tratamiento con eritropoyetina&#44; siendo m&#237;nimos los requerimientos transfusionales en los pacientes PROG &#40;58&#37; vs 3&#44;2&#37;&#41;&#46; Los pacientes PROG iniciaron di&#225;lisis con unos niveles menores de creatinina s&#233;rica y mayor aclaramiento de creatinina&#44; reflejando un momento m&#225;s apropiado para iniciar TSR&#44; tal y como otros estudios han recomendado 3&#44; 8&#44; 10&#44; 23&#44; 37&#44; quedando todav&#237;a muy lejos del valor de 10-15 ml&#47;min &#171;healthy start&#187; recomendado por la gu&#237;a DOQI 39&#46; La peor funci&#243;n renal&#44; menores niveles de alb&#250;mina s&#233;rica y peso detectados en el grupo NO PROG pudieran indicar unos cuidados sub&#243;ptimos en un porcentaje elevado de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; La malnutrici&#243;n podr&#237;a ser uno de los factores que contribuyen a que los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad 14&#44; 37&#44; 40&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes que iniciaron TSR en el grupo NO PROG lo hicieron con HD como primera modalidad de tratamiento&#46; En situaci&#243;n de urgencia&#44; las distintas opciones terap&#233;uticas de la insuficiencia renal terminal no son adecuadamente discutidas con el paciente&#44; implantando directamente un cat&#233;ter central e iniciando HD 12&#44; 13&#44; 23&#44; 38&#46; En un an&#225;lisis de revisi&#243;n&#44; Obrador 3 se&#241;ala&#44; asimismo&#44; que el porcentaje de pacientes que inician DP como TSR es mayor cuando se remiten al nefr&#243;logo precozmente que cuando lo hacen de forma tard&#237;a 3&#46; El cambio de modalidad de TSR fue infrecuente una vez iniciada una modalidad de di&#225;lisis&#46; La hospitalizaci&#243;n inicial&#44; duraci&#243;n de la misma y necesidad de reingresos en los seis primeros meses fue mucho m&#225;s acusada en los pacientes NO PROG 5&#44; 8&#44; 24&#44; 25 y estuvo relacionada principalmente con problemas relacionados con el acceso vascular y complicaciones infecciosas&#44; tal como estudios previos han mostrado 1&#44; 32&#46; El an&#225;lisis estratificado por grupos de riesgo nos sugiere que la comorbilidad asociada pudo ser el determinante que en el grupo de riesgo medio los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad&#46; Los cuidados sub&#243;ptimos en situaci&#243;n de insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; las peores condiciones cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas al inicio de di&#225;lisis y un peor 58 estado nutricional condicionan una mayor mortalidad en los pacientes NO PROG&#46; Ello se ha traducido en un incremento del riesgo relativo de muerte del 2&#44;05 24&#44; 2&#44;77 41 y el 3&#44;6 10 en pacientes remitidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#44; comparado con los que son remitidos precozmente e iniciaron la di&#225;lisis de forma programada&#46; La presencia de mayor comorbilidad incrementar&#237;a la mortalidad detectada en estos pacientes 10&#44; 42&#46; Jungers y cols&#46; 14&#44; 15 han estimado que el coste adicional por cada paciente referido tard&#237;amente a Nefrolog&#237;a es de 200&#46;000 FF &#40;aproximadamente 7 millones de pesetas&#41;&#46; Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tard&#237;amente o que inicia la di&#225;lisis de forma no programada son dif&#237;ciles de calcular&#44; varios estudios los han estimado entre el doble y qu&#237;ntuplo que el costo de los pacientes atendidos en cl&#237;nicas predi&#225;lisis 3&#46; En nuestra serie&#44; los mayores costos en el grupo NO PROG se relacionaron con una mayor diferencia en la hospitalizaci&#243;n y morbilidad&#44; suponiendo cinco veces los costos de los pacientes PROG&#46; Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en los tiempos actuales con una poblaci&#243;n m&#225;s longeva y con mayor comorbilidad&#44; donde el control de los costos de la sanidad juega un papel crucial&#46; La remisi&#243;n precoz se sigue de un mejor manejo predi&#225;lisis&#44; e incluye la actuaci&#243;n sobre los factores de riesgo cardiovascular&#44; intervenciones que retrasen la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; tratamiento precoz de la anemia y enfermedad &#243;sea renal&#44; mantenimiento de un adecuado estado nutricional&#44; proporcionar la adecuada informaci&#243;n acerca de las diferentes opciones del TSR y preparaci&#243;n del paciente para la modalidad que haya elegido&#44; que deber&#225; iniciarse de una forma planificada&#46; Por todo ello&#44; desde la comunidad nefrol&#243;gica se deben hacer esfuerzos para conseguir una adecuada remisi&#243;n de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica a los Servicios de Nefrolog&#237;a ya sea desde los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria u otras especialidades&#44; destacando las ventajas derivadas de un seguimiento nefrol&#243;gico regular y del desarrollo de programas educacionales para estos pacientes&#46; En resumen&#44; el inicio de di&#225;lisis de manera no programada se ha asociado a peor situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica al inicio del TSR&#44; mayor morbilidad&#44; mortalidad y costos&#46; Se deben dise&#241;ar estrategias para planificar la asistencia del paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica y coordinar las actuaciones de las distintas especialidades que participan en los cuidados del paciente nefr&#243;pata&#44; con especial atenci&#243;n a la realizaci&#243;n del acceso vascular para HD o implante del cat&#233;ter de DP atendiendo a las indicaciones del Servicio de Nefrolog&#237;a y las preferencias del paciente&#46; </0>"
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Significado pronóstico de la diálisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicéntrico español
M. L. AMOEDO , J. L. GÓRRIZ , A. SANCHO , L. M. PALLARDÓ , M. MARTÍN , P. SANZ , G. BARRIL , M. SALGUEIRA , I. FERRERAS , R. SELGAS , M. DE LA TORRE ,
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Sra&#46; de Alarcos&#46; Ciudad Real&#46; RESUMEN El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; morbi-mortalidad y costos asociados al inicio de di&#225;lisis programada o no programada&#46; M&#233;todos&#58; Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 362 pacientes &#40;227 varones y 135 mujeres&#41; pertenecientes a cinco hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles que iniciaron tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; en los a&#241;os 1996 y 1997&#46; Se excluyeron los pacientes que iniciaron di&#225;lisis cr&#243;nica tras presentar fracaso renal agudo&#46; Se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica al inicio del TSR y evoluci&#243;n a los seis meses y tres a&#241;os&#46; Los pacientes se clasificaron en programados &#40;PROG&#41; y no programados &#40;NO PROG&#41; dependiendo de que iniciaran TSR con acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal preparados para ser usados &#40;PROG&#41; o no &#40;NO PROG&#41;&#46; Resultados&#58; Ciento ochenta y seis pacientes &#40;51&#44;4&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis en el grupo PROG y 176 &#40;48&#44;6&#37;&#41; en el grupo NO PROG&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; 135 &#40;37&#44;3&#37; del total&#41; hab&#237;a estado en seguimiento nefrol&#243;gico previo y 41 &#40;11&#44;3&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis sin haberlo llevado&#46; NO PROG se asoci&#243; a mayor edad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; falta de seguimiento nefrol&#243;gico previo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; diabetes &#40;34&#44;7&#37; vs 22&#44;6&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; hemodi&#225;lisis como primer TSR &#40;94&#44;9&#37; vs 81&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayor &#237;ndice de comorbilidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; inicio del TSR por s&#237;ntomas ur&#233;micos o sobrecarga h&#237;drica &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayores necesidades transfusionales &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; menor alb&#250;mina s&#233;rica &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; aclaramiento de creatinina &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; hemoglobina &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y peso al inicio del TSR &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; En el grupo PROG la etiolog&#237;a m&#225;s prevalente fue la glomerular y la poliquistosis renal&#44; mientras que en el grupo NO PROG la nefropat&#237;a intersticial y diab&#233;tica &#40;p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; como factores de riesgo independiente asociados al inicio del TSR en el grupo NO PROG&#58; la falta de seguimiento nefrol&#243;gico Recibido&#58; 1-X-2001&#46; Aceptado&#58; 1-X-2001&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; Jos&#233; Luis G&#243;rriz Teruel Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Universitario Dr&#46; Peset Avda&#46; Gaspar Aguilar&#44; 90 46017 Valencia E-mail1&#58; jlgorriz&#64;ono&#46;com E-mail2&#58; gorrizjlu&#64;gua&#46;es 49 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; previo&#44; inicio del TSR con s&#237;ntomas ur&#233;micos&#44; nefropat&#237;a intersticial como etiolog&#237;a y se siguieron de elecci&#243;n de hemodi&#225;lisis como primer TSR&#46; El grupo NO PROG se asoci&#243; tambi&#233;n a una hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongada al inicio del TSR y durante los primeros seis meses de di&#225;lisis &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayor mortalidad a los seis meses &#40;10&#44;2&#37; vs 3&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;015&#44; test del Log rango&#41; y tres a&#241;os &#40;36&#44;9 vs 24&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;006&#44; test del Log rango&#41;&#46; Los costos estimados en el grupo NO PROG fueron cinco veces mayores que el grupo PROG&#46; Conclusi&#243;n&#58; Los pacientes del grupo NO PROG presentan una peor situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica al inicio del TSR&#44; elecci&#243;n m&#225;s frecuente de hemodi&#225;lisis y se siguieron de una mayor morbi-mortalidad e incremento del costo sanitario&#46; Palabras clave&#58; Insuficiencia renal terminal&#46; Inicio di&#225;lisis&#46; Morbilidad&#44; Mortalidad&#46; Costos&#46; PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF UNPLANNED START OF DIALYSIS&#46; A SPANISH MULTICENTRICAL STUDY SUMMARY Background&#58; The aim of our study was to analyse patient characteristics&#44; mortality and costs&#44; all of them in relation to whether starting dialysis was planned or unplanned&#46; Methods&#58; A total of 362 patients &#40;227 male and 135 female&#41; from five hospitals of the National Health System&#44; who were started on chronic renal replacement therapy &#40;RRT&#41; during 1996 and 1997 were included&#46; Patients who were started on RRT after acute renal failure were excluded&#46; We carried out a retrospective analysis of the demographic characteristics&#44; patients&#39; conditions at the time of initiating dialysis and outcome and costs at six and thirty-six months of treatment&#46; Patients were classified as planned &#40;PL-D&#41; or unplanned dialysis &#40;UNPL-D&#41;&#44; depending on whether or not the patient had a vascular or peritoneal access ready to use for initiating RRT&#46; Results&#58; One hundred and eighty-six patients &#40;51&#46;4&#37;&#41; started on dialysis in the PLD goup whereas 176 &#40;48&#46;6&#37;&#41; did it as UNPL-D&#46; In this latter group&#44; 135 &#40;37&#46;3&#37; of the total&#41; had previously been monitored by a nephrologist&#44; and 41 &#40;11&#46;3&#37;&#41; initiated dialysis without previous nephrological follow-up&#46; UNPL-D was associated with older age &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; non-nephrological follow-up &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; diabetes &#40;34&#46;7&#37; vs 22&#46;6&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;011&#41;&#44; haemodialysis as a first mode of RRT &#40;94&#46;9 vs 81&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; higher comorbidity risk &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; dialysis initiation with uraemic symptoms or fluid overload &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; increased blood transfusion requirement &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; and lower serum albumin &#40; p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; creatinine clearance &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; haemoglobin concentration &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; and weight &#40;p &#61; 0&#46;002&#41;&#46; In the PL-D group the main primary renal diseases were glomerular and polycystic disease&#44; whereas interstitial and diabetic nephropathy were higher in UNPL-D group &#40;p &#61; 0&#46;005&#41;&#46; Multivariate analysis showed that previous non nephrological follow-up&#44; uraemic symptoms&#44; interstitial nephritis as primary renal disease correlated with UNPL-D initiation&#44; and it was followed by choosing haemodialysis as first RRT&#46; UNPL-D was also associated with increased number of days of hospitalization at the initiation of dialysis&#44; and during the first 6 months &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#44; increase of hospitalization days &#40; p &#61; 0&#46;009&#41;&#44; and increased 6-month-mortality &#40;10&#46;2&#37; vs 3&#46;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;015&#44; log rank test&#41;&#44; and three-year mortality &#40;24&#46;2 vs 36&#46;9&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#46;006&#44; log rank test&#41;&#46; The costs of UNPL-D were fivefold that of the PL-D group&#46; Conclusion&#58; UNPL-D has been associated with worse overall clinical conditions at the initiation of chronic replacement therapy&#44; choosing haemodialysis as first RRT&#44; increased morbi-mortality and subsequent increase of costs&#46; Key words&#58; Kidney failure&#46; Referral&#46; Dialysis&#46; Morbidity&#46; Mortality&#46; Costs&#46; 50 INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS INTRODUCCI&#211;N Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el manejo de la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; las tasas de morbi-mortalidad siguen siendo altas 1&#46; Esta morbi-mortalidad est&#225; influida por diversos factores como el incremento progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; la presencia de importante comorbilidad asociada&#44; especialmente cardiovascular y diabetes mellitus&#44; y el estado cl&#237;nico de los pacientes al inicio del TSR&#46; Este &#250;ltimo aspecto se ha considerado de gran importancia&#46; De hecho&#44; un estudio reciente analiza las caracter&#237;sticas de los pacientes al inicio de di&#225;lisis en los Estados Unidos ha mostrado que los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica predi&#225;lisis no reciben una atenci&#243;n &#243;ptima 2&#44; hecho que podr&#237;a influir en una peor evoluci&#243;n posterior&#46; Por otra parte&#44; un porcentaje todav&#237;a demasiado alto de pacientes es remitido tard&#237;amente a los Servicios de Nefrolog&#237;a 3-11&#46; Esta situaci&#243;n se ha asociado a un inicio de di&#225;lisis urgente o no programada&#44; falta de informaci&#243;n para elecci&#243;n de t&#233;cnica sustitutiva renal&#44; comienzo de di&#225;lisis en condiciones del paciente no &#243;ptimas 4&#44; 5&#44; 12&#44; 13&#44; incremento de los costos 9&#44; 14&#44; 15 y una mayor morbilidad y mortalidad 6&#46; Hemos considerado de inter&#233;s conocer las caracter&#237;sticas de los pacientes que inician TSR de forma programada y no programada en varios hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles&#44; as&#237; como los aspectos asociados a su remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Ello ayudar&#237;a a establecer estrategias para optimizar los cuidados en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y mejorar las condiciones de inicio del TSR favoreciendo la comunicaci&#243;n entre las diferentes especialidades que atienden al enfermo renal cr&#243;nico&#46; El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; tipo de TSR&#44; estado cl&#237;nico al inicio de di&#225;lisis&#44; morbilidad y mortalidad a los seis meses y tres a&#241;os&#44; y costos dependiendo de que iniciaran di&#225;lisis de forma programada o no programada&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Pacientes Se ha realizado un estudio retrospectivo analizando todos los pacientes que iniciaron di&#225;lisis en el per&#237;odo comprendido entre 1996 y 1997 en cinco centros hospitalarios p&#250;blicos de nuestro pa&#237;s&#46; De los 375 pacientes inicialmente incluidos&#44; se excluyeron 13 pacientes que iniciaron TSR tras presentar fracaso renal agudo&#46; La distribuci&#243;n por centros de los 362 pacientes fue la siguiente&#58; Hospital Arnau de Vilanova &#40;Lleida&#41; 86 pacientes &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#44; Hospital Universitario Dr&#46; Peset &#40;Valencia&#41; 79 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&#44; Hospital de la Princesa &#40;Madrid&#41; 58 &#40;16&#37;&#41;&#44; Hospital Alarcos &#40;Ciudad Real&#41; 66 &#40;18&#44;2&#37;&#41; y Hospital Virgen Macarena &#40;Sevilla&#41; 73 pacientes &#40;20&#44;2&#37;&#41;&#46; Se trataba de 135 mujeres &#40;37&#44;3&#37;&#41; y 227 varones &#40;62&#44;7&#37;&#41; con una edad media de 62&#44;8 &#177; 16&#44;0 a&#241;os &#40;rango&#58; 18-91&#41;&#46; El seguimiento medio tras inicio de di&#225;lisis fue de 39 &#177; 16 meses &#40;mediana&#58; 21 meses&#41;&#46; Los datos se obtuvieron mediante la cumplimentaci&#243;n de un protocolo que se remiti&#243; a los cinco centros hospitalarios&#46; Consideramos di&#225;lisis programada &#40;PROG&#41; aquella en la que el paciente iniciaba di&#225;lisis con acceso vascular definitivo funcionante o con cat&#233;ter peritoneal implantado de forma programada&#46; Los pacientes restantes fueron incluidos en el grupo de di&#225;lisis no programada &#40;NO PROG&#41;&#44; constituyendo dicho grupo aquellos pacientes que iniciaron di&#225;lisis a trav&#233;s de cat&#233;ter central transitorio o cat&#233;ter peritoneal implantado de forma urgente&#46; Este grupo NO PROG inclu&#237;a pacientes controlados por un Servicio de Nefrolog&#237;a sin acceso vascular funcionante ni cat&#233;ter peritoneal y pacientes no valorados previamente por Nefrolog&#237;a&#46; M&#233;todo de estudio Se analizaron los siguientes datos&#58; &#173;Datos demogr&#225;ficos&#58; edad&#44; sexo&#44; entorno &#40;rural o urbano&#41;&#44; existencia de apoyo familiar&#44; situaci&#243;n laboral al inicio del TSR&#46; &#173; Datos cl&#237;nicos&#58; etiolog&#237;a de la insuficiencia renal&#44; presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;&#62; 160&#47;90&#41;&#44; diabetes mellitus y tipo de diabetes&#44; comorbilidad&#44; especialista m&#233;dico responsable del seguimiento del paciente&#44; momento de remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a &#40;&#62; &#243; &#60; de 6 meses&#41;&#44; TSR inicial&#44; hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; vs di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; sintomatolog&#237;a cl&#237;nica al inicio de di&#225;lisis &#40;asintom&#225;tico&#44; uremia leve&#44; moderada y grave&#41;&#44; motivo cl&#237;nico para iniciar di&#225;lisis &#40;datos anal&#237;ticos&#44; uremia&#44; sobrecarga h&#237;drica&#44; otros&#41;&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR&#44; n&#250;mero de sesiones de HD y DP durante la hospitalizaci&#243;n&#44; d&#237;as de hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR&#44; n&#250;mero de hospitalizaciones durante los primeros seis meses de di&#225;lisis y las causas de hospitalizaci&#243;n &#40;relacionadas con el acceso vascular&#44; infecciosas&#44; cardiovascular y otras&#41; as&#237; como los requerimientos transfusionales&#46; &#173; Los datos anal&#237;ticos fueron analizados al inicio de di&#225;lisis y a los seis meses&#44; incluyendo&#58; urea&#44; crea51 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; tinina&#44; aclaramiento de creatinina&#44; glucosa&#44; alb&#250;mina&#44; bicarbonato&#44; potasio&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; hemoglobina&#44; hematocrito y niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH-i&#41;&#46; &#173; La mortalidad fue analizada a los seis meses y tres a&#241;os&#46; Grupos de riesgo Los pacientes se clasificaron de acuerdo con su comorbilidad en riesgo bajo&#44; medio y alto&#44; utilizando la clasificaci&#243;n recomendada por Wright y Khan 16-17 &#40;riesgo bajo&#58; edad &#60; 70 a&#241;os sin comorbilidad asociada&#59; riesgo medio&#58; diabetes mellitus en &#60; 70 a&#241;os o edad entre 70-80 a&#241;os o enfermedad vascular&#44; card&#237;aca&#44; pulmonar o hep&#225;tica asociada&#59; riesgo alto&#58; edad &#62; 80 a&#241;os o diabetes mellitus en &#60; 70 a&#241;os con tumor maligno visceral o 2 patolog&#237;as asociadas ya sean vascular&#44; card&#237;aca&#44; pulmonar o hep&#225;tica&#41;&#46; Costos Para su c&#225;lculo se contabilizaron los costos de hospitalizaci&#243;n 18 a los que se a&#241;adi&#243; la diferencia de coste entre una di&#225;lisis programada y una di&#225;lisis en hospital analizando el n&#250;mero de di&#225;lisis realizadas en hospital en cada paciente&#46; Para asignar los distintos costes a las sesiones de HD se utiliz&#243; el m&#233;todo de Sistema de Informaci&#243;n Econ&#243;mica&#44; utilizado por el Gobierno Auton&#243;mico de la Comunidad Valenciana 19 y las modificaciones referidas por Hern&#225;ndez-Jaras y cols&#46; 20&#46; Este sistema clasifica las sesiones de HD en cinco grupos con diferentes costos&#46; Tipo I&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nicos con membrana de celulosa modificada&#59; tipo II&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nicos con membrama sint&#233;tica de alta permeabilidad&#44; tipo III&#58; Sesi&#243;n de HD de cr&#243;nico-agudizado&#44; tipo IV&#58; Sesi&#243;n de HD de agudos&#44; tipo V&#58; Sesi&#243;n de HD en la Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Los costos asignados para cada grupo fueron&#58; 24&#46;882&#44; 28&#46;614&#44; 33&#46;099&#44; 45&#46;092 y 68&#46;488 pesetas respectivamente&#46; Las sesiones de los pacientes que no ingresaron en el hospital al iniciar TSR se consideraron como tipo I&#44; y las sesiones realizadas en el hospital se consideraron como tipo III&#46; En todos los pacientes que requirieron hospitalizaci&#243;n al iniciar di&#225;lisis&#44; la primera sesi&#243;n se consider&#243; como tipo IV&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes que iniciaron DP fue escaso&#44; el coste se calcul&#243; asignando a los pacientes ambulatorios el coste diario de la DPCA &#40;8&#46;883 pesetas&#41; y a los agudos o DP durante la hospitalizaci&#243;n el coste de una DPCC &#40;12&#46;868 pesetas&#41; 18&#46; 52 El c&#225;lculo del coste final se realiz&#243; asignando para cada sesi&#243;n en el hospital la diferencia de coste entre una sesi&#243;n entre la di&#225;lisis tipo III y tipo I &#40;8&#46;217 pesetas&#41;&#44; siendo en DP la diferencia entre DPCA y DPCC &#40;3&#46;985 pesetas&#41; y posteriormente se a&#241;adieron los costes derivados de la hospitalizaci&#243;n&#44; s&#243;lo en concepto de cama hospitalaria&#46; El coste de hospitalizaci&#243;n asignado fue de 30&#46;000 pesetas&#47;d&#237;a 18&#44; 21&#46; Se compararon el coste de los dos grupos&#44; PROG y NO PROG&#44; que presentaban un n&#250;mero similar de pacientes&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico Para evaluar la posible relaci&#243;n entre cada una de las variables de inter&#233;s y el grupo de pertenencia del paciente &#40;PROG y NO PROG&#41; se emplearon contrastes bivariantes&#44; como el test chi-cuadrado para las variables categ&#243;ricas y el test t para las variables continuas&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante usando el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para detectar los posibles factores de riesgo asociados al inicio de di&#225;lisis en el grupo NO PROG&#46; Para la construcci&#243;n del modelo inicial se incluyeron aquellas variables con un nivel de significaci&#243;n menor de 0&#44;10 en las pruebas bivariantes&#46; El tratamiento de variables en el modelo se llev&#243; a cabo siguiendo un procedimiento de selecci&#243;n por pasos hacia atr&#225;s basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud&#46; El n&#250;mero de pacientes correctamente clasificados por el modelo final fue de 289 &#40;80&#37;&#41;&#44; y el procedimiento de clasificaci&#243;n fall&#243; en 73 pacientes &#40;20&#37;&#41; &#40;38 del grupo PROG y 35 de los NO PROG&#41;&#46; La calidad de los modelos ajustados fue analizada evaluando su calibraci&#243;n &#40;mediante el test de Hosmer-Lemeshow de bondad del ajuste&#41; y discriminaci&#243;n &#40;mediante el &#225;rea situada bajo la curva ROC&#44; acr&#243;nimo de &#171;Receiver Operating Curve&#187;&#41; 22&#46; La validez del modelo ajustado fue analizada mediante diferentes t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#46; Finalmente&#44; se estudi&#243; la raz&#243;n de las ventajas &#40;odds ratio&#41; estimadas y su intervalo de confianza al 95&#37; para cada variable independiente del modelo&#44; considerando un valor p menor de 0&#44;05 como indicador de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La supervivencia del paciente y su posible relaci&#243;n con el grupo de pertenencia del mismo fue analizada utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia estimadas mediante el test Log rango&#46; Para este an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 7&#46;5 para Windows&#46; RESULTADOS Ciento ochenta y seis pacientes &#40;51&#44;4&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis en el grupo PROG y 176 &#40;48&#44;6&#37;&#41; en NO INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS PROG&#46; De este &#250;ltimo grupo&#44; 135 &#40;37&#44;3&#37;&#41; hab&#237;an tenido seguimiento nefrol&#243;gico previo&#44; no existiendo en 41 &#40;11&#44;3&#37;&#41;&#46; En el grupo de los NO PROG&#44; 120 &#40;88&#44;8&#37;&#41; hab&#237;an sido controlados por el nefr&#243;logo m&#225;s de tres meses antes de iniciar di&#225;lisis&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal fue glomerular en 85 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; nefroangioesclerosis en 70 &#40;19&#44;3&#37;&#41;&#44; intersticial en 64 &#40;17&#44;7&#37;&#41;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 78 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#44; poliquistosis renal en 21 &#40;5&#44;8&#37;&#41; y otras en 44 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46; La estratificaci&#243;n por el &#237;ndice de comorbilidad de Wright y Khan agrup&#243; los pacientes en&#58; bajo riesgo&#44; 108 pacientes &#40;29&#44;8&#37;&#41;&#59; riesgo medio 154 &#40;42&#44;5&#37;&#41; y riesgo algo&#44; 100 pacientes &#40;27&#44;6&#37;&#41;&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;52&#44;4&#37;&#41; iniciaron di&#225;lisis estando asintom&#225;ticos o mostrando sintomatolog&#237;a ur&#233;mica leve&#46; La modalidad inicial de TSR fue HD en 319 pacientes &#40;88&#44;1&#37;&#41; y DP en 43 &#40;11&#44;9&#37;&#41;&#46; Los 176 pacientes del grupo NO PROG iniciaron di&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter central&#59; no obstante&#44; 81 de ellos &#40;46&#37;&#41; eran portadores de un acceso vascular no utilizable en ese momento por falta de maduraci&#243;n o disfunci&#243;n del mismo &#40;79 FAVI y 2 PTFE&#41;&#46; De los 152 pacientes que iniciaron HD en el grupo PROG&#44; 142 eran portadores de una FAVI y en 10 casos&#44; injerto de PTFE&#46; En la tabla I se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes comparando los grupos de estudio&#46; Al analizar los distintos centros no observamos diferencias significativas respecto al n&#250;mero de pacientes que pertenecieron a uno u otro grupo&#44; siendo los NO PROG el 24&#44;4&#37;&#44; 21&#44;6&#37;&#44; 15&#44;3&#37; y 15&#44;3&#37; y 23&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;4&#41;&#46; En el grupo de PROG hab&#237;a un porcentaje significativamente mayor de pacientes en situaci&#243;n laboral activa &#40;30&#44;8&#37; vs 14&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Un 61&#44;2&#37; de los pacientes con m&#225;s de seis meses de seguimiento nefrol&#243;gico pertenecieron al grupo PROG y la gran mayor&#237;a del grupo con seguimiento menor de seis meses &#40;81&#37;&#41; pertenecieron a los NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El an&#225;lisis de la etiolog&#237;a mostr&#243; un n&#250;mero significativamente mayor de pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis en el grupo PROG&#44; as&#237; como un porcentaje mayor de nefropat&#237;a intersticial y nefropat&#237;a diab&#233;tica en el grupo NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; La presencia de hipertensi&#243;n arterial fue una constante en ambos grupos&#44; 86&#44;6&#37; y 83&#44;5&#37; respectivamente&#46; El grupo NO PROG mostr&#243; un porcentaje significativamente mayor de diab&#233;ticos &#40;34&#44;7&#37; vs 22&#44;6&#41; &#40;p &#61; 0&#44;011&#41; y un mayor &#237;ndice de comorbilidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Cuando analizamos la modalidad de inicio de TSR&#44; detectamos que la HD fue la m&#225;s prevalente&#44; siendo el tratamiento inicial en el 81&#44;7&#37; de los PROG y 94&#44;9&#37; en los NO PROG&#46; La DP fue elegida s&#243;lo en el 18&#44;3&#37; de los PROG y en el 5&#44;1&#37; de los NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que iniciaron di&#225;lisis en el grupo PROG&#44; lo hicieron estando asintom&#225;ticos o con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica leve &#40;83&#37;&#41;&#44; mientras que en el grupo NO PROG el 81&#44;2&#37; iniciaron di&#225;lisis presentando uremia moderada o grave &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En el grupo PROG&#44; la raz&#243;n que motiv&#243; inicio de di&#225;lisis fueron los par&#225;metros anal&#237;ticos en el 78&#44;4&#37; de los pacientes&#59; en cambio en el grupo NO PROG la uremia o hiperhidrataci&#243;n fue el motivo de iniciar di&#225;lisis en el 74&#44;9&#37; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes del grupo PROG requirieron un total de 150 sesiones de HD y 45 de DP durante la hospitalizaci&#243;n al inicio del TST &#40;2&#44;3 &#177; 2&#44;7 sesiones&#47;paciente&#41;&#44; mientras que los NO PROG requirieron 1&#46;235 sesiones de HD y 105 de DP &#40;7&#44;4 &#177; 6&#44;7 sesiones&#47;paciente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; S&#243;lo 3&#44;2&#37; de los pacientes PROG recibieron transfusiones al inicio de di&#225;lisis&#44; mientras que este porcentaje ascendi&#243; al 58&#37; en el grupo NO PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de anticuerpos frente al virus C fue similar en ambos grupos &#40;6&#44;9&#37; y 7&#44;9&#37; respectivamente&#41;&#46; S&#243;lo dos pacientes de cada grupo fueron portadores del ant&#237;geno de superficie de la hepatitis B &#40;1&#44;1&#37;&#41;&#46; Los datos relacionados con la hospitalizaci&#243;n se muestran en la tabla II&#46; Observamos que el 90&#44;3&#37; del grupo NO PROG requirieron hospitalizaci&#243;n al inicio del TSR frente al 16&#44;7&#37; en el grupo PROG &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; requiriendo los primeros una hospitalizaci&#243;n significativamente m&#225;s prolongada &#40;17&#44;7 &#177; 14&#44;6 vs 4&#44;0 &#177; 6&#44;2 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Con el fin de evitar la posible interferencia de las hospitalizaciones al inicio del TSR&#44; analizamos separadamente las hospitalizaciones despu&#233;s del primer mes&#44; detectando tambi&#233;n hospitalizaciones m&#225;s prolongadas en los NO PROG &#40;7&#44;4 &#177; 10&#44;3 vs 5&#44;4 &#177; 9&#44;4 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; Aunque no hubo diferencia significativa en el n&#250;mero de hospitalizaciones de causa cardiovascular&#44; en los NO PROG se detectaron un mayor porcentaje de hospitalizaciones de causa infecciosa &#40;p &#61; 0&#44;011&#41; y relacionadas con el acceso vascular &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;tabla II&#41;&#46; An&#225;lisis multivariante El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; como factores predictores de inicio de di&#225;lisis en el grupo NO PROG&#44; la falta de seguimiento previo por Nefrolog&#237;a&#44; nefritis intersticial como etiolog&#237;a&#44; inicio de di&#225;lisis con s&#237;ntomas ur&#233;micos y se siguieron la elecci&#243;n de HD como primer TSR &#40;tabla III&#41;&#46; El modelo ajustaba bien los datos&#44; con un valor del estad&#237;stico de HosmerLemeshow de 1&#44;84 y un valor de p de 0&#44;97&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC fue 0&#44;86&#46; 53 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes al inicio de di&#225;lisis Grupo PROG N &#61; 186 N &#40;&#37;&#41; Edad&#44; a&#241;os &#40;mediana&#44; DS&#41; &#40;rango&#41; 13&#44;8 &#40;22-89&#41; &#60; 0&#44;001 Seguimiento nefrol&#243;gico previo&#44; meses Sexo Entorno Apoyo familiar Situaci&#243;n laboral Control por Nefrolog&#237;a Etiolog&#237;a Var&#243;n Mujer Rural Urbano No S&#237; Jubilado Activo &#62; 6 meses &#60; 6 meses Glomerular Intersticial Vascular Poliquistosis Nefropat&#237;a diab&#233;tica Otras No S&#237; No S&#237; Tipo 1 Tipo 2 Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 27&#44;0 &#177; 55&#44;0 &#40;2-320&#41; 124 &#40;66&#44;7&#41; 62 &#40;33&#44;3&#41; 96 &#40;51&#44;6&#41; 90 &#40;48&#44;4&#41; 15 &#40;8&#44;4&#41; 164 &#40;91&#44;6&#41; 126 &#40;69&#44;2&#41; 56 &#40;30&#44;8&#41; 170 &#40;91&#44;4&#41; 16 &#40;8&#44;6&#41; 56 25 36 15 35 19 &#40;30&#44;1&#41; &#40;13&#44;4&#41; &#40;19&#44;4&#41; &#40;8&#44;1&#41; &#40;18&#44;8&#41; &#40;10&#44;2&#41; Grupo NO PROG N &#61; 176 N &#40;&#37;&#41; 63&#44;6 &#177; 17 &#40;18-91&#41; 12&#44;2 &#177; 40&#44;4 &#40;0-210&#41; 103 &#40;58&#44;5&#41; 73 &#40;41&#44;5&#41; 78 &#40;41&#44;1&#41; 98 &#40;55&#44;9&#41; 25 &#40;25&#44;3&#41; 151 &#40;85&#44;7&#41; 151 &#40;85&#44;8&#41; 25 &#40;14&#44;2&#41; 108 &#40;61&#44;4&#41; 68 &#40;38&#44;6&#41; 29 39 34 6 43 25 &#40;16&#44;5&#41; &#40;22&#44;2&#41; &#40;19&#44;3&#41; &#40;3&#44;4&#41; &#40;24&#44;4&#41; &#40;14&#44;2&#41; P 69&#44;7 &#173; &#60; 0&#44;001 0&#44;109 0&#44;19 0&#44;14 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;005 Hipertensi&#243;n Diabetes mellitus 25 &#40;23&#44;4&#41; 161 &#40;86&#44;6&#41; 144 42 8 34 &#40;77&#44;4&#41; &#40;22&#44;6&#41; &#40;4&#44;3&#41; &#40;18&#44;3&#41; 29&#40;16&#44;5&#41; 147 &#40;83&#44;5&#41; 115 61 11 50 &#40;65&#44;3&#41; &#40;34&#44;7&#41; &#40;6&#44;3&#41; &#40;28&#44;4&#41; 0&#44;48 0&#44;011 &#205;ndice de comorbilidad 72 &#40;38&#44;7&#41; 73 &#40;39&#44;2&#41; 41 &#40;22&#44;1&#41; 76 &#40;40&#44;9&#41; 106 &#40;57&#44;0&#41; 1 &#40;0&#44;5&#41; &#173; 3 &#40;1&#44;6&#41; 152 &#40;81&#44;7&#41; 34 &#40;18&#44;3&#41; 75 80 28 1 &#40;40&#44;8&#41; &#40;43&#44;5&#41; &#40;15&#44;2&#41; &#40;0&#44;5&#41; 36 &#40;20&#44;5&#41; 81 &#40;46&#44;0&#41; 59 &#40;33&#44;5&#41; 35 83 35 8 15 &#40;19&#44;9&#41; &#40;47&#44;2&#41; &#40;19&#44;9&#41; &#40;4&#44;5&#41; &#40;8&#44;5&#41; &#60; 0&#44;001 M&#233;dico para el seguimiento previo Nefr&#243;logo &#40;consulta predi&#225;lisis&#41; Nefr&#243;logo &#40;sin consulta predi&#225;lisis&#41; Atenci&#243;n Primaria Internista Otros Modo inicial de di&#225;lisis Sintomatolog&#237;a ur&#233;mica al inicio del TSR Hemodi&#225;lisis Di&#225;lisis peritoneal Asintom&#225;tico Leve Moderada Grave Datos anal&#237;ticos Uremia Sobrecarga h&#237;drica Uremia &#43; sobrecarga h&#237;drica Otros &#60; 0&#44;001 167 &#40;94&#44;9&#41; 9 &#40;5&#44;1&#41; 7 26 73 70 44 38 34 55 5 &#40;4&#44;0&#41; &#40;14&#44;7&#41; &#40;41&#44;5&#41; &#40;39&#44;8&#41; &#40;25&#44;0&#41; &#40;21&#44;6&#41; &#40;19&#44;3&#41; &#40;31&#44;2&#41; &#40;2&#44;9&#41; &#60; 0&#44;001 <0 001 motivo para iniciar diálisis 146 78 0 29 16 3 2 8 4 6 13 9 necesidad de transfusión al inicio anti vhc positivo fallecimientos a los meses 102 58 14 7 18 10 76 007 54 no programada morbi-mortalidad y costos tabla ii datos sobre la hospitalización grupo prog n="176" hospitalizado días del tsr media ds número sesiones durante entre el º mes mes: causa cardiovascular infecciosa relacionada con acceso vascular otras tsr: tratamiento sustitutivo renal 159 90 17 25 21 46 1 11 26 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;04 0&#44;20 0&#44;011 &#60; 0&#44;001 0&#44;82 31 &#40;16&#44;7&#37;&#41; 4&#44;0 &#177; 6&#44;2 2&#44;3 &#177; 2&#44;7 5&#44;4 &#177; 9&#44;4 16 7 19 23 &#40;8&#44;6&#37;&#41; &#40;3&#44;7&#37;&#41; &#40;5&#44;3&#37;&#41; &#40;12&#44;3&#37;&#41; Tabla III&#46; An&#225;lisis multivariante para la identificaci&#243;n de factores de riesgo asociados al grupo NO PROG Odds Ratio Falta de seguimiento nefrol&#243;gico previo Inicio del TSR con s&#237;ntomas ur&#233;micos Nefropat&#237;a intersticial como etiolog&#237;a Hemodi&#225;lisis como primer TSR TSR&#58; Tratamiento sustitutivo renal&#46; 25&#44;39 10&#44;92 3&#44;24 2&#44;72 IC al 95&#37; &#40;inf&#41; 8&#44;02 6&#44;12 1&#44;33 1&#44;06 IC al 95&#37; &#40;sup&#41; 80&#44;31 19&#44;47 7&#44;91 6&#44;98 p 0&#44;001 0&#44;001 0&#44;010 0&#44;037 Datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis La tabla IV muestra los datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis&#46; El grupo NO PROG mostr&#243; menor peso seco&#44; mayor n&#250;mero de transfu- siones y peor control bioqu&#237;mico y metab&#243;lico que los del grupo PROG &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; A los seis meses de haber iniciado TSR&#44; no encontramos diferencias significativas en dichos par&#225;metros&#44; excepto en el peso seco que continu&#243; siendo significativamente mayor en los PROG &#40;68&#44;8 &#177; 13&#44;1 vs 64&#44;0 &#177; 11&#44;6&#41; &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Tabla IV&#46; Datos antropom&#233;tricos y de laboratorio al inicio de di&#225;lisis Par&#225;metros al inicio de di&#225;lisis Urea &#40;mg&#47;dl&#41; Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; Aclaramiento de creatinina &#40;ml&#47;min&#41; Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41; Bicarbonato &#40;mEq&#47;l&#41; Potasio &#40;mEq&#47;L&#41; Calcio &#40;mg&#47;dl&#41; F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41; Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41; PTH-i &#40;pg&#47;ml&#41; Glucosa &#40;mg&#47;dl&#41; N&#46;&#186; de transfusiones al inicio del TSR Peso al inicio del TSR &#40;kg&#41; Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;mmHg&#41; Tensi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;mmHg&#41; TSR&#58; Tratamiento sustitutivo renal&#46; Grupo PROG &#40;Media &#177; DS&#41; 215 8&#44;0 8&#44;5 4&#44;1 21&#44;2 4&#44;8 9&#44;5 6&#44;0 9&#44;7 248 111 0&#44;28 68&#44;8 156 85 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 61 2&#44;6 2&#44;6 2&#44;4 4&#44;2 0&#44;7 1&#44;1 3&#44;2 1&#44;4 288 38 0&#44;69 13&#44;1 26 14 Grupo NO PROG &#40;Media &#177; DS&#41; 249 8&#44;7 7&#44;3 3&#44;4 19&#44;3 5&#44;1 8&#44;1 6&#44;8 8&#44;8 180 114 2&#44;3 64&#44;0 161 88 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 80 3&#44;5 3&#44;1 0&#44;8 5&#44;0 1&#44;0 1&#44;3 2&#44;1 1&#44;5 244 43 1&#44;9 11&#44;6 29 16 p &#60; 0&#44;001 0&#44;041 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;018 0&#44;006 0&#44;011 &#60; 0&#44;001 0&#44;06 0&#44;23 &#60; 0&#44;001 0&#44;002 0&#44;17 0&#44;07 55 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; Seguimiento y mortalidad Durante los seis primeros meses de seguimiento cuatro pacientes del grupo PROG fueron transferidos de DP a HD&#44; tres del grupo NO PROG se transfirieron de HD a DP y 15 recibieron un trasplante renal &#40;11 de los PROG y 4 de los NO PROG&#41;&#46; A los seis meses fallecieron 24 pacientes &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#59; seis en los PROG &#40;3&#44;2&#37;&#41; y 18 en los NO PROG &#40;10&#44;2&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; Las causas de muerte en los PROG fueron en cuatro casos cardiovascular&#44; uno de causa infecciosa y otro de origen gastrointestinal&#44; mientras que en los NO PROG&#44; doce fueron por causa cardiovascular&#44; dos de origen infeccioso&#44; tres de causa desconocida y uno por abandono del TSR&#46; A los tres a&#241;os de seguimiento hab&#237;an fallecido 110 pacientes &#40;30&#44;4&#37;&#41;&#44; 45 &#40;24&#44;2&#37;&#41; en el grupo PROG y 65 &#40;36&#44;9&#37;&#41; en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Las curvas de supervivencia seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan Meier comparando ambos grupos mostraron una mortalidad significativamente mayor en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;006&#44; test del Log rango&#41;&#46; La supervivencia a los seis meses fue del 97&#37; en los PROG y 89&#37; en los NO PROG &#40;p &#61; 0&#44;007&#44; test de Log rango&#41;&#44; siendo a los tres a&#241;os del 78&#37; en los PROG y 66&#37; en los NO PROG &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El an&#225;lisis de supervivencia estratificado por el &#237;ndice de comorbilidad de Wright y Khan mostr&#243; una mayor mortalidad en los NO PROG&#44; pero s&#243;lo cuando se analizaron los 154 pacientes con riesgo medio &#40; p &#61; 0&#44;02&#44; test del Log rango&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas al analizar los grupos de riesgo alto y bajo &#40;p &#61; 0&#44;63 y 0&#44;97&#41;&#46; Costos El resultado de los costos estimados se muestra en la tabla V&#44; observando que el costo en los NO PROG fue cinco veces mayor que en el grupo de los PROG&#46; Esta diferencia obedece fundamentalmente al mayor n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis durante la hospitalizaci&#243;n y mayor incidencia de hospitalizaci&#243;n durante el seguimiento&#46; DISCUSI&#211;N Diversos estudios han detectado que un importante porcentaje de pacientes con insuficiencia renal 1&#44;0 0&#44;9 PROG 0&#44;8 0&#44;7 0&#44;6 NO PROG 0&#44;5 p &#61; 0&#44;006 0&#44;4 0&#44;3 159 141 0&#44;2 186 180 168 128 111 0&#44;1 176 158 144 0&#44;0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 seguimiento &#40;meses&#41; Fig&#46; 1&#46;--Curvas de supervivencia comparando los pacientes del grupo PROG con los NO PROG&#46; M&#233;todo de Kaplan Meier&#46; Tabla V&#46; An&#225;lisis comparativo de costos entre los grupos PROG y NO PROG &#40;en pesetas&#41; PROG Sesiones de di&#225;lisis en agudos &#40;1 por paciente&#41; &#173; Hemodi&#225;lisis &#173; Di&#225;lisis peritoneal Otras sesiones en hospitalizaci&#243;n &#40;sobrecosto o diferencia con sesi&#243;n tipo I&#41; &#173; Hemodi&#225;lisis &#173; Di&#225;lisis peritoneal Hospitalizaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis Hospitalizaci&#243;n durante los 6 primeros meses de di&#225;lisis 19 x 45&#46;092 12 x 12&#46;868 856&#46;748 154&#46;416 NO PROG 150 x 45&#46;092 9 x 12&#46;868 6&#46;763&#46;800 115&#46;812 150 x 8&#46;217 45 x 3&#46;985 269 d&#237;as x 30&#46;000 594 d&#237;as x 30&#46;000 1&#46;232&#46;550 179&#46;325 8&#46;070&#46;000 17&#46;820&#46;000 28&#46;313&#46;039 1&#46;235 x 8&#46;217 105 x 3&#46;985 3&#46;358 d&#237;as x 30&#46;000 954 d&#237;as x 30&#46;000 10&#46;147&#46;995 418&#46;425 100&#46;740&#46;000 28&#46;620&#46;000 146&#46;806&#46;032 Diferencia &#40;en pesetas&#41; &#43; 118&#46;492&#46;993 56 INICIO DE DI&#193;LISIS NO PROGRAMADA&#44; MORBI-MORTALIDAD Y COSTOS cr&#243;nica es remitido de forma tard&#237;a a los servicios de Nefrolog&#237;a&#46; Esta situaci&#243;n lleva a un inicio del TSR de forma no planificada y a la realizaci&#243;n de di&#225;lisis urgente en muchos casos 3&#44; 8&#44; 10&#46; Este &#250;ltimo hecho ha sido descrito como factor asociado a la falta de elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis as&#237; como una mayor comorbilidad asociada&#44; mayor mortalidad precoz y acumulada y mayor costo del tratamiento en los pacientes que inician TSR 1&#44; 6&#44; 9&#44; 10&#44; 13&#44; 23&#44; 24&#46; Aunque varios autores han investigado los factores que pudieran influir en la remisi&#243;n precoz o tard&#237;a de los pacientes a Nefrolog&#237;a 3&#44; 8&#44; 9&#44; 15&#44; 25 son escasos los estudios que han analizado el impacto del inicio del TSR de forma no programada sobre la morbi-mortalidad&#44; comunic&#225;ndose la mayor&#237;a de ellos en forma de resumen10&#44; 15&#44; 2628 &#46; Aunque se ha realizado un estudio por medio de un cuestionario por correo que incluy&#243; 14 centros europeos&#44; uno de ellos espa&#241;ol&#44; en el que se analizaron datos b&#225;sicos de 160 pacientes 8&#44; nuestro estudio es el primer an&#225;lisis multic&#233;ntrico de nuestro pa&#237;s que ha analizado gran n&#250;mero de pacientes con datos exhaustivos&#44; incluyendo morbi-mortalidad a corto y medio plazo&#46; Hallamos que pr&#225;cticamente la mitad de los pacientes que inician TSR lo hacen de forma no programada sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal preparado para su utilizaci&#243;n&#44; datos similares a los presentados por Nicoud y cols&#46; &#40;33&#44;6&#37;&#41; y Panescu y cols&#46; &#40;50&#44;8&#37;&#41;&#44; ambos en Francia 27-28&#46; Varios factores influyen en la necesidad de di&#225;lisis no programada o urgente&#46; Algunos de ellos son impredecibles&#44; como la presentaci&#243;n de la insuficiencia renal en forma de fracaso renal agudo&#44; motivo por el que este peque&#241;o grupo de pacientes se excluy&#243; del estudio&#46; Otros factores que favorecer&#237;an la inclusi&#243;n de pacientes en el grupo NO PROG ser&#237;an la presentaci&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica de forma asintom&#225;tica o la agudizaci&#243;n de una insuficiencia renal de base por diferentes motivos&#46; En nuestra serie el 11&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n mostr&#243; esa presentaci&#243;n&#44; sin tener en ning&#250;n caso seguimiento nefrol&#243;gico y precipit&#225;ndose a una situaci&#243;n de di&#225;lisis no programada&#46; En muchos casos otras especialidades subestiman los beneficios de la di&#225;lisis&#44; especialmente en pacientes a&#241;osos y aquellos con riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada 2&#44; 3&#44; 8&#44; 13&#44; 23&#44; 29&#44; 30&#46; Es importante tener en cuenta dichas consideraciones&#44; especialmente cuando 139 pacientes de nuestro estudio &#40;38&#44;4&#37;&#41; fueron mayores de 70 a&#241;os&#44; siendo esto una constante en todos los registros de enfermedades renales 1&#44; 31&#46; En el registro americano &#40;USRDS&#41; 1 el 36&#44;9&#37; de los pacientes que iniciaron TSR eran mayores de 70 a&#241;os&#44; siendo esta cifra del 37&#37; en la Comunidad Valenciana 31&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes pertenecientes al grupo NO PROG fueron significativamente mayores que los del grupo PROG&#46; Este trasfondo de pacientes a&#241;osos&#44; diab&#233;ticos y con nefropat&#237;a de origen vascular presenta un perfil con dificultad para la creaci&#243;n de un acceso vascular funcionante&#44; que constituye uno de los principales problemas en pacientes que inician HD 32&#46; Con frecuencia requieren cat&#233;teres centrales transitorios&#44; situaci&#243;n que contribuye a incrementar la morbilidad y los costos en los pacientes del grupo NO PROG 33&#46; El registro americano &#40;USRDS&#41; 1 muestra que en 1996 s&#243;lo el 34&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an un acceso vascular funcionante al inicio de la HD&#44; siendo el 67&#37; de ellos injertos de PTFE 34&#46; Aquel porcentaje apenas se modificaba a los 60 d&#237;as del inicio de di&#225;lisis llegando al 68&#44;2&#37;&#44; siendo el 17&#44;9&#37; f&#237;stulas arteriovenosas y el 50&#44;3&#37; injertos de PTFE 1&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el Registro de Enfermos Renales Catal&#225;n muestra un porcentaje de acceso vascular al inicio de la HD del 52&#37; &#40;siendo injertos de PTFE s&#243;lo el 8&#44;5&#37;&#41; 35&#44; que coincide con los datos hallados en el presente estudio &#40;50&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo estos porcentajes intermedios entre los comunicados en el Reino Unido &#40;28&#44;7&#37;&#41; 36 y Francia &#40;68&#37;&#41; 37&#46; Las posibles explicaciones para este inicio de TSR sin acceso vascular o cat&#233;ter peritoneal programado pueden ser la tardanza en acudir al m&#233;dico&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo y la demora en los servicios de Nefrolog&#237;a&#46; En esta &#250;ltima situaci&#243;n&#44; la necesidad de di&#225;lisis puede estar precipitada por un deterioro agudo sobre la insuficiencia renal cr&#243;nica o debido a complicaciones concurrentes&#46; Pacientes con etiolog&#237;as de enfermedades cr&#243;nicas como glomerulonefritis cr&#243;nicas y poliquistosis renal constituyen el mayor porcentaje del grupo PROG&#44; probablemente porque son patolog&#237;as f&#225;cilmente detectables y son remitidas precozmente al nefr&#243;logo&#46; En cambio la nefropat&#237;a diab&#233;tica constituye el mayor porcentaje de etiolog&#237;a en los NO PROG&#46; Ello abunda en la necesidad de que los pacientes diab&#233;ticos&#44; cada vez m&#225;s prevalentes entre los que inician TSR&#44; deban ser remitidos de forma m&#225;s precoz a las consultas de Nefrolog&#237;a 9&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con nefropat&#237;a intersticial suelen mostrar una lenta progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; siendo subestimado el deterioro de su funci&#243;n&#44; dando lugar a retraso en la remisi&#243;n a Nefrolog&#237;a&#46; Estos pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada presentan mayor probabilidad de iniciar TSR tras una complicaci&#243;n aguda o deterioro renal sin una adecuada preparaci&#243;n y tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica 30&#46; Nuestro estudio muestra que la mayor&#237;a de los pacientes del grupo PROG iniciaron TSR estando asin57 J&#46; L&#46; G&#211;RRIZ y cols&#46; tom&#225;ticos y fueron los par&#225;metros anal&#237;ticos los que indicaron el inicio de di&#225;lisis&#46; En cambio&#44; el grupo NO PROG mostr&#243; una alt&#237;sima incidencia de s&#237;ntomas ur&#233;micos o sobrecarga h&#237;drica que motivaron di&#225;lisis urgente y hospitalizaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos&#44; condicionando todo ello una mayor morbilidad&#46; El an&#225;lisis de los datos anal&#237;ticos mostr&#243; que los pacientes del grupo PROG presentaron mejor estado metab&#243;lico al inicio de di&#225;lisis&#46; El mayor grado de anemia en los pacientes NO PROG&#44; condicion&#243; que m&#225;s de la mitad fueran transfundidos al inicio del TSR&#44; probablemente por la falta de tratamiento con eritropoyetina&#44; siendo m&#237;nimos los requerimientos transfusionales en los pacientes PROG &#40;58&#37; vs 3&#44;2&#37;&#41;&#46; Los pacientes PROG iniciaron di&#225;lisis con unos niveles menores de creatinina s&#233;rica y mayor aclaramiento de creatinina&#44; reflejando un momento m&#225;s apropiado para iniciar TSR&#44; tal y como otros estudios han recomendado 3&#44; 8&#44; 10&#44; 23&#44; 37&#44; quedando todav&#237;a muy lejos del valor de 10-15 ml&#47;min &#171;healthy start&#187; recomendado por la gu&#237;a DOQI 39&#46; La peor funci&#243;n renal&#44; menores niveles de alb&#250;mina s&#233;rica y peso detectados en el grupo NO PROG pudieran indicar unos cuidados sub&#243;ptimos en un porcentaje elevado de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; La malnutrici&#243;n podr&#237;a ser uno de los factores que contribuyen a que los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad 14&#44; 37&#44; 40&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes que iniciaron TSR en el grupo NO PROG lo hicieron con HD como primera modalidad de tratamiento&#46; En situaci&#243;n de urgencia&#44; las distintas opciones terap&#233;uticas de la insuficiencia renal terminal no son adecuadamente discutidas con el paciente&#44; implantando directamente un cat&#233;ter central e iniciando HD 12&#44; 13&#44; 23&#44; 38&#46; En un an&#225;lisis de revisi&#243;n&#44; Obrador 3 se&#241;ala&#44; asimismo&#44; que el porcentaje de pacientes que inician DP como TSR es mayor cuando se remiten al nefr&#243;logo precozmente que cuando lo hacen de forma tard&#237;a 3&#46; El cambio de modalidad de TSR fue infrecuente una vez iniciada una modalidad de di&#225;lisis&#46; La hospitalizaci&#243;n inicial&#44; duraci&#243;n de la misma y necesidad de reingresos en los seis primeros meses fue mucho m&#225;s acusada en los pacientes NO PROG 5&#44; 8&#44; 24&#44; 25 y estuvo relacionada principalmente con problemas relacionados con el acceso vascular y complicaciones infecciosas&#44; tal como estudios previos han mostrado 1&#44; 32&#46; El an&#225;lisis estratificado por grupos de riesgo nos sugiere que la comorbilidad asociada pudo ser el determinante que en el grupo de riesgo medio los pacientes NO PROG presenten una mayor mortalidad&#46; Los cuidados sub&#243;ptimos en situaci&#243;n de insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; las peores condiciones cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas al inicio de di&#225;lisis y un peor 58 estado nutricional condicionan una mayor mortalidad en los pacientes NO PROG&#46; Ello se ha traducido en un incremento del riesgo relativo de muerte del 2&#44;05 24&#44; 2&#44;77 41 y el 3&#44;6 10 en pacientes remitidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#44; comparado con los que son remitidos precozmente e iniciaron la di&#225;lisis de forma programada&#46; La presencia de mayor comorbilidad incrementar&#237;a la mortalidad detectada en estos pacientes 10&#44; 42&#46; Jungers y cols&#46; 14&#44; 15 han estimado que el coste adicional por cada paciente referido tard&#237;amente a Nefrolog&#237;a es de 200&#46;000 FF &#40;aproximadamente 7 millones de pesetas&#41;&#46; Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tard&#237;amente o que inicia la di&#225;lisis de forma no programada son dif&#237;ciles de calcular&#44; varios estudios los han estimado entre el doble y qu&#237;ntuplo que el costo de los pacientes atendidos en cl&#237;nicas predi&#225;lisis 3&#46; En nuestra serie&#44; los mayores costos en el grupo NO PROG se relacionaron con una mayor diferencia en la hospitalizaci&#243;n y morbilidad&#44; suponiendo cinco veces los costos de los pacientes PROG&#46; Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en los tiempos actuales con una poblaci&#243;n m&#225;s longeva y con mayor comorbilidad&#44; donde el control de los costos de la sanidad juega un papel crucial&#46; La remisi&#243;n precoz se sigue de un mejor manejo predi&#225;lisis&#44; e incluye la actuaci&#243;n sobre los factores de riesgo cardiovascular&#44; intervenciones que retrasen la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; tratamiento precoz de la anemia y enfermedad &#243;sea renal&#44; mantenimiento de un adecuado estado nutricional&#44; proporcionar la adecuada informaci&#243;n acerca de las diferentes opciones del TSR y preparaci&#243;n del paciente para la modalidad que haya elegido&#44; que deber&#225; iniciarse de una forma planificada&#46; Por todo ello&#44; desde la comunidad nefrol&#243;gica se deben hacer esfuerzos para conseguir una adecuada remisi&#243;n de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica a los Servicios de Nefrolog&#237;a ya sea desde los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria u otras especialidades&#44; destacando las ventajas derivadas de un seguimiento nefrol&#243;gico regular y del desarrollo de programas educacionales para estos pacientes&#46; En resumen&#44; el inicio de di&#225;lisis de manera no programada se ha asociado a peor situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica al inicio del TSR&#44; mayor morbilidad&#44; mortalidad y costos&#46; Se deben dise&#241;ar estrategias para planificar la asistencia del paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica y coordinar las actuaciones de las distintas especialidades que participan en los cuidados del paciente nefr&#243;pata&#44; con especial atenci&#243;n a la realizaci&#243;n del acceso vascular para HD o implante del cat&#233;ter de DP atendiendo a las indicaciones del Servicio de Nefrolog&#237;a y las preferencias del paciente&#46; </0>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 8 21
2024 Octubre 137 57 194
2024 Septiembre 142 56 198
2024 Agosto 104 63 167
2024 Julio 115 36 151
2024 Junio 139 37 176
2024 Mayo 166 42 208
2024 Abril 113 37 150
2024 Marzo 85 20 105
2024 Febrero 94 32 126
2024 Enero 78 24 102
2023 Diciembre 75 28 103
2023 Noviembre 94 30 124
2023 Octubre 95 44 139
2023 Septiembre 108 33 141
2023 Agosto 82 37 119
2023 Julio 124 28 152
2023 Junio 130 32 162
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2023 Abril 71 25 96
2023 Marzo 105 30 135
2023 Febrero 85 27 112
2023 Enero 108 32 140
2022 Diciembre 48 32 80
2022 Noviembre 101 26 127
2022 Octubre 109 52 161
2022 Septiembre 97 37 134
2022 Agosto 112 52 164
2022 Julio 94 48 142
2022 Junio 78 42 120
2022 Mayo 101 48 149
2022 Abril 120 52 172
2022 Marzo 108 46 154
2022 Febrero 115 45 160
2022 Enero 109 44 153
2021 Diciembre 74 42 116
2021 Noviembre 75 42 117
2021 Octubre 107 41 148
2021 Septiembre 119 37 156
2021 Agosto 110 33 143
2021 Julio 107 35 142
2021 Junio 99 26 125
2021 Mayo 154 43 197
2021 Abril 293 61 354
2021 Marzo 232 30 262
2021 Febrero 199 36 235
2021 Enero 163 26 189
2020 Diciembre 167 23 190
2020 Noviembre 162 14 176
2020 Octubre 199 40 239
2020 Septiembre 197 24 221
2020 Agosto 162 16 178
2020 Julio 224 29 253
2020 Junio 235 24 259
2020 Mayo 251 28 279
2020 Abril 309 45 354
2020 Marzo 330 27 357
2020 Febrero 328 37 365
2020 Enero 294 49 343
2019 Diciembre 243 22 265
2019 Noviembre 381 61 442
2019 Octubre 376 37 413
2019 Septiembre 366 35 401
2019 Agosto 299 32 331
2019 Julio 295 33 328
2019 Junio 343 41 384
2019 Mayo 294 40 334
2019 Abril 275 54 329
2019 Marzo 211 56 267
2019 Febrero 125 33 158
2019 Enero 127 33 160
2018 Diciembre 115 82 197
2018 Noviembre 139 104 243
2018 Octubre 131 103 234
2018 Septiembre 99 86 185
2018 Agosto 69 69 138
2018 Julio 67 65 132
2018 Junio 154 20 174
2018 Mayo 216 16 232
2018 Abril 200 11 211
2018 Marzo 181 9 190
2018 Febrero 183 7 190
2018 Enero 208 12 220
2017 Diciembre 175 7 182
2017 Noviembre 264 10 274
2017 Octubre 290 8 298
2017 Septiembre 211 10 221
2017 Agosto 237 13 250
2017 Julio 227 5 232
2017 Junio 263 13 276
2017 Mayo 341 9 350
2017 Abril 280 6 286
2017 Marzo 269 7 276
2017 Febrero 274 17 291
2017 Enero 241 14 255
2016 Diciembre 272 10 282
2016 Noviembre 434 17 451
2016 Octubre 450 18 468
2016 Septiembre 716 46 762
2016 Agosto 959 22 981
2016 Julio 653 25 678
2016 Junio 510 0 510
2016 Mayo 470 0 470
2016 Abril 458 0 458
2016 Marzo 409 0 409
2016 Febrero 423 0 423
2016 Enero 335 0 335
2015 Diciembre 338 0 338
2015 Noviembre 413 0 413
2015 Octubre 437 0 437
2015 Septiembre 434 0 434
2015 Agosto 427 0 427
2015 Julio 324 0 324
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