NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 1. 2002 Cardiopatía isquémica en pacientes en hemodiálisis crónica G. Baldovinos*, A. Petraglia, P. Larre Borges, A. Álvarez, R. Mizraji, A. Sanz, A. Ferreiro, M. Moreno, M. Nin y F. González Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas. Montevideo. ROU. RESUMEN El objetivo de este estudio es analizar en forma retrospectiva, en un grupo de pacientes en hemodiálisis crónica con diagnóstico presuntivo de cardiopatía isquémica, los hallazgos de la cineangiocoronariografía (CACG) y la evolución inmediata y alejada de acuerdo al tratamiento instituido: cirugía de revascularización coronaria (by-pass) y angiosplatia transluminal percutánea (APT). De un total de 2.287 pacientes en hemodiálisis en un período de 5 años (1994-1999) se analizaron 83 pacientes a los que se realizó cineangiocoronariografía por presentar sintomatología compatible con cardiopatía isquémica, después de comenzado el tratamiento dialítico. La edad media de los pacientes fue 63 ± 9,4 (39-80) y el tiempo medio en hemodiálisis de 6 años (6 meses-19 años). Resultados: 65 pacientes (78%) tenían lesiones coronarias severas, 40% con lesión en 3 vasos. A 23 pacientes se les realizó by-pass aortocoronario con circulación extracorpórea (grupo 1) y a 28 APT (grupo 2). La mortalidad quirúrgica (30 días) fue de 13% para el grupo 1 y 21,4% para el grupo 2. La sobrevida global a los 2 años fue de 82% para el grupo 1 y de 69% para el grupo 2. La sobrevida libre de angor a 6 y 24 meses fue de 69% y 46% para el grupo 1 y 55% y 22% para grupo 2. La sobrevida libre de infarto agudo de miocardio fue 95% para el grupo 1 a los 6 y 24 meses y 89% y 64% respectivamente en el grupo 2. El análisis de sobrevida con el modelo de riesgo proporcional de Cox, mostró mayor riesgo de angor y muerte en los pacientes tratados con angioplastia que en los pacientes tratados con cirugía de revascularización coronaria. Conclusiones: En estos pacientes la cirugía tuvo mejor evolución inmediata y alejada que la angioplastia aún en pacientes con cardiopatía severa, por lo que lo consideramos el método terapéutico de elección. Palabras clave: Isquemia miocárdica. Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis. Puente de arteria coronaria. Angioplastia transluminal percutánea coronaria. ISCHAEMIC HEART DISEASE IN PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS SUMMARY We report a retrospective study of patients on chronic hemodialysis in whom a diagnosis of ischemic heart disease had been established. We compared the finRecibido: 24-X-2000. En versión definitiva: 5-IX-2001. Aceptado: 25-IX-2001. Correspondencia: Dra. G. Baldovinos Ibirapita 2743 Mdeo. R. O. Uruguay E-mail: gbaldsal@adinet.com.uy 60 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN HD dings on coronary cineangiography and the treatment (medical only, surgical revascularisation [CABG] and percutaneous transluminal coronary angioplasty [PTCA]) with the early and late evolution. From a population of 2,287 patients on chronic hemodialysis treatment during the 5 year period 1994-1999, 83 patients who underwent coronary cineangiography after starting dialysis were selected. Their mean age was 63 ± 9,4 (39-80) and the mean time on hemodialysis was 6 years (6 months-19 years). Results: 65 patients (78%) had severe coronary lesions, 40% of whom had three vessel disease. 14 patients had medical treatment only (group 1), 23 had CABG (group 2) and 28 PTCA (group 3). Mortality within 30 days of intervention was 13% in group 2 and 21.4% in group 3. Global survival at two years was 82% in group 2 and 69% in group 3. Survival without angina at 6 and 24 months were 69% and 46% in group 2 and 55% and 22% in group 3 respectively. Survival without acute myocardial infarction at 6 and 24 months was 95% and 95% in group 2 and 89% and 64% in group 3. Data analysis using Cox proportional risk model showed that PTCA posed a higher risk of angina and death than CABG. Conclusion: Surgery yielded better early and later results than angioplasty even in those patients with severe coronary artery disease. Key words: Myocardial ischemia. Kidney failure. Chronic. Hemodialysis. Coronary artery bypass. CABG. Angioplasty. Transluminal. Percutaneous coronary. PTCA. INTRODUCCIÓN La patología cardiovascular (CV) es la causa de muerte más frecuente en los pacientes en diálisis siendo responsable del 40 a 60% de las muertes (20 veces más que en la población general) 1, 2. Hallazgos autópsicos y coronariográficos muestran que el 30-40% de los pacientes no diabéticos en diálisis tienen una ateromatosis coronaria 13. El método óptimo de revascularización coronaria en pacientes en diálisis es controversial. Distintas series muestran en estos pacientes, una evolución desfavorable después de la Angioplastia Percutánea Transluminal (APT), incluido el riesgo de reestenosis y de eventos CV, cuando se comparan con la cirugía de revascularización (by-pass) 1, 4-8. El objetivo de este estudio es analizar en un grupo de pacientes en Hemodiálisis Crónica (HDC), con diagnóstico de cardiopatía isquémica los hallazgos de la cineangiocoronariografía (CACG), y la evolución de acuerdo al tratamiento instituido: APT y cirugía. PACIENTES Y MÉTODOS Se seleccionaron pacientes con un período mínimo de 1 mes en hemodiálisis crónica con sospecha clínica de cardiopatía isquémica en quienes se realizó CACG para estudio del árbol vascular coronario. Esta selección se realizó sobre un total de 2.287 pacientes procedentes de 26 centros de hemodiálisis crónica en un período de 5 años (1994-1999). Se excluyeron los pacientes a los que se realizó CACG previo a su ingreso a diálisis o para estudio de otra cardiopatía, así como aquellos revascularizados previamente a su ingreso a Plan de HDC. Los datos demográficos que se incluyen en el análisis son: edad, sexo, raza, tiempo en diálisis al momento del estudio y etiología de la insuficiencia renal crónica. Se analizaron los factores de riesgo aterogénico asociados: antecedente de hipertensión arterial (HTA) (presión arterial mayor de 140/90); tabaquismo; dislipemia (colesterolemia mayor de 200 mg%); obesidad (índice de masa corporal mayor de 30) y diabetes. Se consideraron las siguientes condiciones comórbidas asociadas: infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC), arteriopatía carotídea y de miembros inferiores. Se consideró el Hematocrito (Hto) en el momento de realizada la CACG, valorando la anemia como un elemento mórbido agregado. Se analizaron los estudios cardiovasculares no invasivos realizados previo a la CACG: Electrocardiograma (ECG) y Ecocardiograma bidimensional en todos los pacientes: la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fue definida por el hallazgo de una pared posterior del ventrículo izquierdo (VI) o septum interventricular mayor de 11 mm. El compromiso funcional del VI se estableció con FEV1 menor a 50%. 61 G. BALDOVINOS y cols. La indicación de CACG estuvo a cargo del cardiólogo tratante. Se analizaron los hallazgos de la CACG: número de vasos afectados, y severidad de la lesión arteriosclerótica. Se consideró significativa la estenosis de más de 50% del tronco de la arteria coronaria izquierda, o mayor a 75% en cualquier otro vaso coronario. La población fue agrupada para el análisis según el tratamiento instituido: revascularización por cirugía o APT. Se consideró la mortalidad quirúrgica (en los 30 días posteriores al procedimiento, o al alta si la internación se prolongó por un tiempo superior a los 30 días) y las complicaciones inmediatas para cada procedimiento. Se analizó la evolución alejada considerando como evento final la muerte (cardiovascular y/u otras causas), reaparición de angor, o IAM. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS-PC versión 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los datos se presentan como media ± desvío estándar. Las diferencias entre los grupos en el estudio univariado se analizaron con test de Chi cuadrado o test exacto de Fisher para variables categóricas, y las variables continuas con Test de t. Un valor de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis univariado de las diferencias de sobrevida entre los grupos se realizó por el método de Kaplan Meyer aplicando el Log rank test. El análisis multivariado de los factores asociados a la evolución se realizó por medio del modelo de riesgo proporcional de Cox. RESULTADOS La edad promedio fue 63,7 ± 9,4 (39-80), 67 hombres (80,7%) y 16 mujeres (19,3%), todos de raza blanca con tiempo medio en hemodiálisis al momento del estudio de 5,9 años con un rango entre 6 meses y 19 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 645 días. La etiología más frecuente de la Insuficiencia Renal (IR) fue la nefropatía vascular (39%), seguida de las glomerulopatías primitivas (15%), diabetes (12%), nefropatía túbulo intersticial (11%) y otras etiologías (23%). Factores de riesgo El antecedente de Hipertensión Arterial (HTA) estuvo presente en el 90% de los pacientes, dislipemia (65%), tabaquismo (53%), obesidad (35%), arteriopatía de miembros inferiores (29%), diabetes (21%) y arteriopatía carotídea (12%). El Hto en el momento de la CACG fue de 28% ± 4,6. 62 El angor fue la manifestación clínica más frecuente, con una mediana desde su aparición al momento de realizar la CACG de 13 ± 21 meses (0128). Dieciocho pacientes (21,7%) presentaron angor clase funcional 1-2; 35 (42,2%) angor clase 3-4; y 9 (10,8%) angor inestable. Cinco pacientes (6%) tuvieron angor intradiálisis como único síntoma. El ECG fue positivo para el diagnóstico de CI en 54 pacientes; negativo en 20 y no interpretable en 9. En el ecocardiograma 66 pacientes (80%) tenían HVI; 32 (39%) dilatación; 32 (39%) disquinesia y la FEV1 estuvo disminuida en 28 pacientes (34%). Resultados de la CACG En 65 pacientes (78%) se demostraron lesiones coronarias significativas y en 18 (21%) no se evidenciaron lesiones. Se compararon los factores de riesgo entre los pacientes con y sin lesiones, siendo la edad el único parámetro que mostró diferencia estadísticamente significativa, 58,8 ± 8,2 años en el grupo sin lesiones y 65 ± 9,3 en los pacientes con lesiones (p < 0,05). No hubo diferencias entre ambos grupos en relación a las manifestaciones clínicas, tipo de angor y tiempo de evolución del mismo. La FEV1 menor de 50% estuvo presente en 27 pacientes del grupo con lesiones y sólo en 1 del grupo sin lesiones (p < 0,05) y la disquinesia se observó en 31 de los pacientes con lesiones significativas y sólo en 1 de los que no tenían lesiones (p < 0,05). De los 65 pacientes con lesiones, 15 (32,1%) tenían lesión de 1 vaso; 18 (27,7%) lesión de 2 vasos y 26 (40%) de 3 vasos; en 6 pacientes las lesiones no fueron significativas. En cuanto al tratamiento de los pacientes con lesiones significativas, se le realizó cirugía de revascularización a 23 (grupo 1) y APT a 28 (grupo 2). Los 14 pacientes restantes conforman un grupo muy heterogéneo que no analizaremos ya que incluye pacientes con lesiones muy leves sin sanción quirúrgica y pacientes con lesiones severas pero con un altísimo riesgo quirúrgico por lo que se trataron en forma medicamentosa. Se compararon los factores de riesgo entre los pacientes de acuerdo al tratamiento. La obesidad y la arteriopatía de miembros inferiores fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con APT (tabla I). La FEV1 menor de 50% se observó en 13 (56,5%) de los pacientes a los que se realizó tratamiento quirúrgico y en 7 (25%) del grupo de APT (p < 0,05) (tabla I). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN HD Tabla I. Factores de riesgo y tratamiento % libre de evento By-pass n = 23 Edad Sexo F/M T. en HD (años) AP HTA Diabetes Tabaquismo Dislipemia Obesidad A. MMII AP IAM Hto HVI Dilatación Disquinesia FEV1 < 50% Lesión 3 vasos 67 ± 10,8 6/17 5,5 (1,1-10,6) 21 (91,3%) 4 (17%) 13 (54%) 16 (66,7%) 4 (17%) 2 (8,5%) 8 (34,8%) 27,8 ± 4,4 19 (82%) 8 (35%) 11 (48%) 13 (56,5%) 22 (95%) APT n = 28 64 ± 8,5 4/24 5,3 (0,5-17,8) 27 (96%) 6 (21%) 17 (60%) 17 (60%) 16 (57%) p < 0,05 13 (46,4%) p < 0,05 10 (35,7%) 27 ± 4,8 23 (82%) 12 (43%) 12 (43%) 7 (25%) p < 0,05 4 (14%) p < 0,05 1,0 0,8 0,6 0,4 By pass 0,2 0,0 0 6 12 18 Meses luego del procedimiento 24 APT Fig. 1.--Curva de sobrevida libre de muerte cardiovascular en pacientes en hemodiálisis luego de cirugía o APT. nivel de significación estadística (OR = 0,291, p = 0,066). Evolución La mortalidad quirúrgica fue del 13% para el grupo 1 y 21,4% para el grupo 2. Las complicaciones en el primer mes en el grupo 1 fueron hemodinámicas y hemorrágicas. En el grupo 2, tres pacientes presentaron arritmia, 1 IC, 1 angor y 1 taponamiento cardíaco. El 43% de los pacientes del grupo 1 presentó angor en un tiempo medio de 8,6 meses, a 2 de ellos se les realizó CACG que no demostró reestenosis. El 53% de los pacientes del grupo 2 presentó angor a los 7,3 meses, 4 estudiaron con CACG y en 3 se comprobó reestenosis. Dos de 23 y 6 de 28 pacientes del grupo 1 y 2 respectivamente presentaron IAM en la evolución alejada. La mortalidad cardiovascular a 2 años fue de 21% 5 para el grupo 1 y 28% 8 para el grupo 2. Analizando la evolución a 6 meses y a 2 años, el grupo 1 tuvo una sobrevida libre de angor de 69% y 46% comparado con 55% y 22% del grupo 2. La sobrevida libre de IAM en el grupo 1 a los 6 meses fue de 95% y se mantuvo a los 2 años. En el grupo 2 fue de 89% a los 6 meses y 64% a los 2 años. La sobrevida libre de muerte CV fue de 82% a los 6 meses en el grupo 1 y se mantuvo igual a los 2 años. En el grupo 2 fue de 78% a los 6 meses y 69% a los 2 años (fig. 1). Ninguna de estas diferencias tuvo significación estadística. La sobrevida global a 2 años fue de 82% para el grupo 1 y de 69% para el grupo 2 (p = 0,088). Finalmente, analizando la sobrevida con el modelo de riesgo proporcional de Cox, la cirugía tuvo menor riesgo de angor y muerte que la APT, sin alcanzar DISCUSIÓN Analizando las características de esta población se observa que la nefropatía vascular fue la causa más frecuente de la insuficiencia renal, duplicando la referida en la población en diálisis en nuestro medio 9. Destacamos el bajo porcentaje de diabéticos (21%), que en esta población seleccionada, fue menor que en otros registros donde representa un 35-40% del total de la población en diálisis 10, 11. Respecto a la paraclínica, el hematocrito al momento del estudio fue menor que el actualmente recomendado en las pautas DOQI 12, 13. Este es un factor importante a corregir y pudo haber contribuido a la aparición del angor, en los pacientes que no presentaron lesiones en la CACG. La prevalencia de HVI en el ecocardiograma fue de 80%, similar a la referida por otros autores (75%), siendo la alteración más frecuente en el ecocardiograma 1, 3, 10, 14. A diferencia de los pacientes con coronariopatía, se observó muy baja frecuencia de disquinesia y mala función ventricular en el grupo de pacientes sin lesiones coronarias, pudiendo este hallazgo ser un elemento paraclínico de valor, en el momento de evaluar la existencia de coronariopatía en el paciente en tratamiento dialítico con angor. El 50% de los pacientes presentaba angor clase III-IV e inestable. Pocos fueron estudiados con test no invasivos previos, probablemente por la severidad del angor. El tiempo entre la aparición del angor y la realización de la CACG fue prolongado, con una mediana 13 ± 21 meses (0-128), mediando muy 63 G. BALDOVINOS y cols. pocos estudios no invasivos que permitieran estratificar el riesgo de eventos agudos. Coincidimos con Murphy y cols. 15 que el ecocardiograma con dobutamina parece ser el estudio de screening no invasivo más adecuado, para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes en hemodiálisis 16, 17. El estudio precoz de los pacientes una vez que aparecen los síntomas podría llevar a una revascularización precoz y eventualmente a una mejor evolución 18. Un 21,7% de los pacientes no presentó lesiones, lo que está de acuerdo con lo referido en la literatura donde se describe un 27% 19. Se responsabiliza de este hecho a otros factores presentes en los pacientes urémicos como la HVI y la anemia 1, 3, 20. El tratamiento óptimo para la enfermedad coronaria en pacientes con IRC es controvertido. Rinehart y cols. 5 en un estudio retrospectivo de pacientes en diálisis con enfermedad coronaria sintomática, concluyen que aquellos pacientes que se trataron con APT tienen mayor riesgo de angor, IAM y muerte cardiovascular que los tratados con cirugía de revascularización. Koyanagi y cols. 21 encontraron en el seguimiento a 5 años de pacientes revascularizados en hemodiálisis, una sobrevida libre de eventos CV de 70% en los que se realizó by-pass y de 18% en los pacientes con APT, diferencia que resultó significativa. Hallazgos similares a los anteriores son reportados por Simsir y cols. 22 Herzog y cols. 4 analizaron retrospectivamente los pacientes en diálisis revascularizados en el período 1978-1995 identificados en la base de datos de los Estados Unidos. En este estudio la sobrevida a largo plazo analizada con el modelo de riesgo proporcional de Cox mostró ser mejor para los pacientes con by-pass aorto-coronario, para todos los eventos finales: angor, IAM y muerte cardiovascular, que para los tratados con APT. Chertow y cols. 23 analizan un grupo de 640 pacientes en diálisis que presentaron IAM. La sobrevida global al año del IAM fue de 45% para los pacientes que recibieron tratamiento médico exclusivo, 54% para la APT y 69% para la cirugía. Esta diferencia no fue significativa. Recientemente Szczech y cols. 24 demostraron una mejor sobrevida en los pacientes tratados con cirugía de revascularización en relación a los tratados con APT (p = 0,006). Nuestros resultados concuerdan con los datos antes mencionados. En este estudio, la sobrevida libre de eventos CV y de muerte CV a 6 meses y 2 años fue mejor para los pacientes tratados con by-pass aortocoronario que para los del grupo de APT. Si bien ninguna de estas diferencias resultó estadísticamente significativa, estos datos evidencian una tendencia a la mejor evolución luego de by-pass que de APT a pesar de que entre los primeros había pacientes con 64 enfermedad vascular más severa. Analizando los datos con el modelo de riesgo proporcional de Cox la APT tuvo más riesgo de angor y muerte que la cirugía aunque esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativa. Quizá el aumento del número de individuos en las poblaciones estudiadas puedan demostrar estas tendencias. La cirugía parece ser una mejor opción que la APT en pacientes en diálisis como estrategia de revascularización coronaria, sobre todo en pacientes con severa enfermedad vascular o compromiso de tronco de la arteria coronaria izquierda. Está por demostrarse, además, si las nuevas técnicas de revascularización miocárdica con cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, brindarán un beneficio adicional a los pacientes portadores de insuficiencia renal extrema. Estos datos confirman la necesidad del estudio precoz del árbol vascular coronario ante la sospecha de cardiopatía isquémica, para definir el tipo de lesión y aplicar la mejor estrategia terapéutica, en el momento más adecuado, de acuerdo a las características de cada paciente. AGRADECIMIENTOS A Thais Foster, Miguel Sposito, Miguel Salvetti y a los integrantes de los centros de diálisis que colaboraron en la recolección de datos. BIBLIOGRAFÍA 1. Foley R, Parfrey P, Sarnak M: Cardiovascular disease in chronic renal disease. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in CRD. Am J Kidney Dis 32 (5) (Supl. 3): S112-S1199, 1999. 2. Wessels S, Amann K, Törnig J, Ritz E: Cardiovascular structural changes in uremia: implications for cardiovascular function. 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