Las infecciones son la segunda causa de hospitalización y muerte, después de la afectación cardiovascular, en los pacientes con enfermedad renal crónica en terapia renal sustitutiva1. El acceso vascular es la principal fuente de bacteriemia, y la sepsis tiene un riesgo de muerte que es 100 veces mayor en este grupo poblacional2. El microorganismo más involucrado, hasta en el 80% de las infecciones de los catéteres de hemodiálisis, es el Staphylococcus aureus, sin embargo se han descrito también otros gérmenes entre los que se encuentran los bacilos gramnegativos no fermentadores3. Existen diversos patógenos de la familia Enterobacteriaceae dentro de la que se encuentran las cepas de Kluyvera4, que rara vez afectan al ser humano, pero cuando lo hacen, pueden producir una infección grave y muerte. Creemos de interés presentar el caso de un paciente en programa de hemodiálisis con una infección por Kluyvera ascorbata (K. ascorbata), que según nuestro conocimiento no se ha comunicado previamente.
Caso clínicoMujer de 66 años, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, fumadora de un paquete de cigarrillo al día, que tiene como antecedentes: obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, adenocarcinoma de cérvix tratado y curado, sepsis urinaria y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de larga evolución con daño micro- y macrovascular que ha ocasionado enfermedad renal crónica diabética e inicio de hemodiálisis hace un año. Se realizó una fístula arteriovenosa húmero-cefálica derecha sin conseguir maduración de la misma por lo que se colocó un catéter tunelizado yugular derecho que precisó de un recambio hace 5 meses por disfunción. Acude derivada desde un centro de diálisis por cuadro de inicio súbito de hipotensión y disnea con desaturación tras sellado de las ramas del catéter disfuncionante con urocinasa. Ante la sospecha de reacción anafiláctica se administró adrenalina 5mg por nebulización y 0,5mg vía intravenosa, hidrocortisona 200mg vía intravenosa, dexclorfeniramina 5mg/ml vía intravenosa y se dio soporte ventilatorio. Se realizó una analítica que mostraba una hiperpotasemia de 6,8mEq/l como único dato destacable y una tomografía de tórax que descartó patología pulmonar.
Cuando la paciente llega a nuestro centro por ser el hospital de referencia del área, se encontraba con bajo nivel de consciencia, hipotensa y taquicárdica. Se apreció un exudado verdoso en el orificio de entrada del catéter por lo que se optó por retirarlo, enviando la punta para cultivo además de tomar muestras para hemo- y urinocultivos, y se colocó un catéter temporal en yugular izquierda. Se repitió la analítica en donde se objetivó 18.060/ml leucocitos (neutrófilos 93,4%), PCR 232,5mg/dl (VN<5) y una procalcitonina que alcanzó un pico de 175ng/ml (VN<0,50), albúmina 3g/dl. Inicialmente se instauró antibioterapia empírica con meropenem y vancomicina. A las 72h nos informan del crecimiento tanto en los hemocultivos como en la punta del catéter de una K. ascorbata (>15 colonias/catéter) sensible a carbapenémicos y aminoglucósidos, y en la orina, Enterobacter cloacae sensible a quinolonas. Se continuó tratamiento con gentamicina y ciprofloxacino con muy buena evolución.
DiscusiónPresentamos por primera vez el caso de un paciente en hemodiálisis con infección por K. ascorbata. En nuestro caso, existen varios factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia relacionada con el catéter como son la edad, DM, hipertensión arterial, hipoalbuminemia y aterosclerosis, además, el catéter llevaba colocado 5 meses, sabemos que el riesgo de infección durante el primer semestre de su inserción es del 46%5. Dentro de las características clínicas de la bacteriemia relacionada con el catéter queremos destacar la disfunción del mismo que fue lo que presentó inicialmente nuestra paciente6 e hizo considerar una posible trombosis por lo que se administró urocinasa. El germen que se aisló, K. ascorbata, es un bacilo gramnegativo, fermentador de glucosa, oxidasa negativo y catalasa positivo que se encuentra en algunos alimentos de origen animal, agua, plantas y lavabos de hospitales y es un comensal del tracto respiratorio y digestivo. Descrito en 1936 por Kluyver y Niel, se le consideró inicialmente un germen benigno, pero años más tarde se identificó su capacidad patógena4–7. Los pocos casos descritos (45 hasta la fecha) se han visto en pacientes inmunodeprimidos, embarazadas y niños8, por lo que se puede decir que es un germen oportunista. Nuestra paciente tiene una disfunción inmune condicionada principalmente por la enfermedad renal crónica y la DM que condicionan un riesgo para sufrir infecciones; es importante recordar que los pacientes con DM tienen bacteriurias asintomáticas con más frecuencia como sucedió en nuestro caso. Las series de casos documentan que el germen ha sido aislado en orina, líquido peritoneal, cavidad oral y sangre; en nuestro caso, se aisló en el catéter de hemodiálisis que fue la puerta de entrada al torrente sanguíneo y generó una sepsis. En cuanto al tratamiento, sabemos que las cefalosporinas, fluoroquinolonas, aminoglucósidos, tetraciclina, aztreonam y carbapenems son los fármacos más utilizados. Nosotros empleamos inicialmente meropenem y luego gentamicina; el microorganismo era resistente a las cefalosporinas de tercera generación como se ha documentado en un caso9. De todas maneras queremos hacer hincapié en el primer paso a seguir ante una infección grave del catéter de hemodiálisis como recomiendan las guías, su retirada10.El abordaje temprano e integral de la bacteriemia relacionada con el catéter por K. ascorbata fue clave en la supervivencia de la paciente.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
