Antecedentes: La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) tiene un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Cada vez es más frecuente el uso de esta variable en estudios en nuestro medio, aunque no se dispone de una revisión global sobre cómo se ha estudiado en población con ERCA española. Objetivos: Ofrecer una visión contrastada de los instrumentos de evaluación de la CVRS más usados en la población española con ERCA, analizando además la calidad de vida percibida por esta población. Métodos: Se llevó a cabo una revisión de la literatura publicada sobre estudios realizados en España que hubieran empleado algún instrumento para medir la CVRS, genérico o específico, en pacientes con diferentes estadios de ERCA. Se excluyeron estudios en pacientes trasplantados renales cuando eran estudiados de forma independiente. La búsqueda se realizó en CINAHL, CUIDEN, DOCUMED, EMBASE, ERIC (USDE), IME, LILACS, MEDLINE, Nursin@ovid, PubMed, Scielo, Web of Science y TESEO. Resultados: Se han incluido en esta revisión 53 artículos publicados entre el año 1995 y el mes de mayo de 2014. La terapia sustitutiva renal es la variable con mayor frecuencia asociada al estudio de la CVRS, siendo la hemodiálisis la más estudiada. La mayoría de los estudios encontrados son transversales y el Short Form-36 Health Survey es el instrumento más usado. Conclusiones: La mayoría de los estudios muestra cómo la CVRS se ve afectada de forma importante en pacientes que reciben terapia sustitutiva renal. Estos resultados se muestran independientes del instrumento usado para medir la calidad de vida relacionada con la salud y de otras variables asociadas a lo largo de los distintos estudios. La CVRS ha sido analizada especialmente en pacientes en hemodiálisis, con diseños fundamentalmente observacionales y con el Short Form-36 Health Survey. Se necesitan más estudios que aborden aspectos como la CVRS en la etapa prediálisis, así como estudios con muestras más grandes y diseños longitudinales, analíticos o experimentales.
Background: Advanced chronic kidney disease (ACKD) has a great impact on health-related quality of life (HRQL). The use of this variable in studies in our field is becoming more frequent, although there has been no comprehensive review of how Spaniards with ACKD are assessed. Aims: To offer a contrasted vision of the HRQL assessment tools that are most often used on Spanish ACKD population, also analysing how this population perceive their quality of life. Method: A review was carried out on literature published on studies undertaken in Spain that had used some kind of instrument, either generic or specific, in order to measure HRQL in patients with different stages of ACKD. Studies in kidney transplant patients were excluded when they were independently reviewed. The research was carried out in CINAHL, CUIDEN, DOCUMED, EMBASE, ERIC (USDE), IME, LILACS, MEDLINE, Nursin@ovid, PubMed, Scielo, Web of Science and TESEO. Results: 53 articles published between 1995 and May 2014 have been included in this review. Renal replacement therapy is the variable that is most often associated with the study of HRQL, with haemodialysis being the most studied. Most of the studies found are cross-sectional and the Short Form-36 Health Survey is the most used instrument. Conclusions: The majority of the studies show how HRQL is significantly affected in patients who receive renal replacement therapy. These results are independent from the instrument used to measure health-related quality of life and other associated variables throughout the various studies. HRQL has been particularly analysed in patients on haemodialysis, using mainly observational methods and the Short Form-36 Health Survey. There is a need for more studies that address aspects such as HRQL in the pre-dialysis phase, as well as studies with larger samples and longitudinal, analytical and experimental designs.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es una condición que por sus características tiene un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de aquellos que la padecen. Desde los estadios iniciales de la enfermedad hasta su fase terminal, los síntomas, las restricciones (sobre todo dietéticas) y su tratamiento se ven reflejados en la vida diaria de estos pacientes.
Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)1 sobre enfermedad renal crónica establecen que en el curso de esta se produce un deterioro de la CVRS de los pacientes, que está relacionada con factores demográficos (edad, sexo, nivel de educación, situación económica, etc.), con las complicaciones de la ERCA (anemia, malnutrición, etc.), con las enfermedades que la causan (hipertensión, diabetes, etc.) o con el propio deterioro de la función renal. En función de esto aconsejan que en todos los pacientes con un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min (estadio III) se evalúe de forma regular la CVRS con el fin de establecer la función basal y monitorizar los cambios que se producen con el paso del tiempo, así como para evaluar los efectos de las diversas intervenciones sobre la CVRS1. Esta CVRS basal es de gran importancia para evaluar los resultados de las intervenciones que se realizan desde el seguimiento ambulatorio por parte de facultativos y enfermeras.
En 1994 se creó el Grupo de la Organización Mundial de la Salud para el Estudio de la Calidad de Vida (WHOQOL)2, que definió la calidad de vida como «la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores y preocupaciones».
Es difícil encontrar un consenso a la hora de definir la CVRS. Una concepción aceptada actualmente se centra en la evaluación subjetiva de la persona sobre cómo influyen en el estado de salud la atención sanitaria y la promoción de salud sobre su capacidad para tener un nivel de funcionamiento que le permita seguir realizando aquellas actividades que le resultan importantes y afectan a su bienestar. Por tanto, la CVRS es un concepto multidimensional basado en la percepción subjetiva del paciente3, en el que también intervienen factores «no clínicos», como la familia, las amistades, las creencias religiosas, el trabajo, los ingresos y otras circunstancias de la vida4.
La CVRS es un concepto construido a partir de múltiples facetas de la vida y situaciones del paciente, que se agrupan en torno a varias dimensiones: funcionamiento físico, bienestar psicológico, estado emocional, dolor, funcionamiento social, percepción general de la salud y otros factores, en los que se englobarían la función sexual, el grado de satisfacción con la vida, el impacto sobre la productividad laboral y las actividades de la vida diaria. También se han utilizado frecuentemente como indicadores de CVRS el número de visitas al médico por enfermedad o problemas médicos y la necesidad de utilizar fármacos5.
El grupo WHOLQOL en 19956 consensuó los siguientes atributos de la CVRS: subjetiva, multidimensional, incluye sentimientos positivos y negativos, y es variable en el tiempo.
El interés por el concepto de CVRS aparece a principios de los años setenta y se ha ido incrementando en los últimos veinte años, llegando a ser un objetivo central de la asistencia sanitaria y una medida esencial de los llamados instrumentos con resultados informados por los propios pacientes (PRO). Los PRO son autoinformes del estado de la salud de los pacientes sin mediación de ningún profesional7 para capturar conceptos relacionados con sus experiencias, cómo se sienten o funcionan en relación con su enfermedad o tratamiento8, y van más allá de la clásica evaluación de la supervivencia, la eficacia clínica tradicional o los eventos adversos. Su uso creciente en los estudios experimentales está proliferando especialmente en los ensayos clínicos con medicamentos, entre los que destaca la CVRS.
Dada su capacidad de enfoque en las necesidades reales percibidas por la población, determinar la CVRS se considera una herramienta de alto valor discriminativo en la planificación de políticas de salud o de distribución de recursos9.
La importancia de incluir indicadores de CVRS en el control clínico de los pacientes con ERCA deriva de la estrecha relación entre CVRS, morbilidad y mortalidad, apareciendo muchos factores comunes al analizar estos tres parámetros10,11. Por tanto, el objetivo de preservar una CVRS óptima de pacientes sometidos a terapia sustitutiva renal (TSR) es un elemento fundamental que debe guiar la toma de decisiones en los programas de tratamiento de la ERCA.
Para medir la CVRS existen numerosos instrumentos publicados. La mayoría se componen de una serie de ítems o preguntas agrupadas en dimensiones que miden diferentes aspectos de la salud. Los cuestionarios de medida de la CVRS deben cumplir los mismos criterios de validez, fiabilidad y sensibilidad, tal y como se exigen a cualquier otro tipo de medida de la salud, además de disponer de una versión traducida al español adecuadamente validada para usarlos en pacientes españoles.
Antes de decidir la elección de un instrumento de medición de la CVRS, es importante conocer bien su utilización, puntuación y análisis. Para algunos instrumentos existen normas de referencia poblacional muy útiles para la comparación con una población específica. La elección del instrumento depende de la finalidad perseguida (es distinto monitorizar el curso de la atención sanitaria que evaluar el impacto de un ensayo clínico), del tipo de pacientes que aportan los datos (con mayor o menor capacidad discriminatoria) y del modo de administración de los cuestionarios. La mayoría de los autores sugieren la conveniencia de usar diferentes medidas de CVRS para ampliar el rango de los resultados obtenidos. Las sinergias o las diferencias halladas entre los resultados obtenidos deben explicarse en relación con el cuestionario utilizado12.
Existen versiones de instrumentos para medir la CVRS en español de tipo genérico (tabla 1) que se pueden usar en pacientes con ERCA y otros que son específicos para la enfermedad renal12 (tabla 2).
El cuestionario Short Form-36 Health Survey (SF-36) es el más utilizado en la literatura nacional e internacional para medir la CVRS. A pesar de ser un cuestionario genérico y de existir unos específicos para este tipo de pacientes, también es el más usado para medir la CVRS en pacientes con ERCA. En nuestro país son numerosos los estudios que lo emplean para medir la CVRS en relación con la técnica de TSR, variables sociodemográficas, ansiedad, depresión, estilos de afrontamiento, etc. (tabla 3).
Si comparamos, por ejemplo, estudios que analizan la CVRS en relación con la ERCA y la TSR en función del cuestionario utilizado, encontramos que todos muestran una peor calidad de vida en estos pacientes ya sea utilizando el cuestionario específico para enfermos renales Kidney Disease and Quality of Life-Short Form (KDQOL-SF)75,76 o los genéricos SF-3677-80 y EUROQOL 5D (EQ-5D)81.
Encontramos en la literatura dos metaanálisis recientes que incluyen artículos que analizan la calidad de vida en pacientes que reciben TSR frente a pacientes trasplantados, uno incluyendo artículos en los que se utiliza el cuestionario SF-36 y otro en el que se utilizan el SF-36 y el EQ-5D, llegando ambas revisiones a la misma conclusión: la CVRS en pacientes que han recibido un trasplante renal es mejor que en aquellos que reciben TSR, independientemente del cuestionario usado82,83.
La medida de la CVRS es una actividad habitual en pacientes con ERCA, tanto por el personal médico como por el de enfermería, puesto que permite evaluarlos de forma continua durante todo el seguimiento previo a la instauración de la TSR, ayudando a individualizar los cuidados según las características personales y situaciones vitales de cada persona.
No obstante, para evaluar la CVRS es importante ajustarse a las condiciones culturales y poblacionales que definen este constructo en cada país y situación en concreto, y esto es válido tanto para la calidad de las traducciones de los cuestionarios como para la utilización de valores de referencia adecuados.
La CVRS está empleándose cada vez en más estudios en nuestro país, pero no se dispone de una revisión que evalúe los artículos publicados hasta el momento en población española. El propósito de esta revisión es ofrecer una visión contrastada de los instrumentos más empleados en nuestro entorno a la hora de medir la CVRS en pacientes que presentan ERCA, valorando los resultados en función del instrumento utilizado.
MÉTODOS
Se realizó una revisión de la literatura publicada sobre estudios llevados a cabo en contexto español que hubieran empleado algún instrumento de medida de la CVRS, ya fuese genérico o específico, y que estuviesen validados al castellano. Los criterios de inclusión fueron: estudios llevados a cabo sobre población española adulta, que incluyan los diferentes estadios de la ERCA (etapa prediálisis y diálisis, aceptando estudios sobre pacientes trasplantados cuando son comparados con pacientes en prediálisis o diálisis) y tamaño muestral de al menos diez pacientes por grupo de estudio. Todos los trabajos incluidos en esta revisión han utilizado instrumentos que han sido validados al castellano, como se muestra en la tabla 1 y la tabla 2.
La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos: CINAHL, CUIDEN, DOCUMED, EMBASE, ERIC (USDE), IME, LILACS, MEDLINE, Nursin@ovid, PubMed, Scielo, Web of Scencie, Web of Knowledge y base de datos TESEO de tesis doctorales. Los términos usados en la búsqueda fueron «calidad de vida», «calidad de vida relacionada con la salud», «insuficiencia renal crónica», «enfermedad renal crónica avanzada», «hemodiálisis», «diálisis peritoneal», «prediálisis», dial*, hemodial*.
Las estrategias de búsquedas anteriores se complementaron con la revisión manual de la bibliografía de los artículos identificados, así como de artículos de revisión.
En el caso de artículos con el mismo equipo investigador, mismo centro o misma muestra, tras comprobar que se trataba del mismo estudio, se incluyeron aquellos que contenían una mayor muestra y los más recientes, rechazando los demás.
La búsqueda se inició en octubre de 2012 y finalizó en mayo de 2014, y quedaron incluidos todos los artículos publicados tanto en castellano como en otras lenguas entre el año 1995 y mayo de 2014 que fueran desarrollados sobre población española.
RESULTADOS
Fueron localizados en total 377 artículos. Se revisó el título y el resumen de 135 de ellos y finalmente se evaluó el texto completo de 88. En la figura 1 se detalla el proceso de selección completo.
De los artículos encontrados, 53 reunían los criterios para ser incluidos en esta revisión. La fecha de publicación abarca los años comprendidos entre 1995 y mayo de 2014. Uno de los estudios era una tesis doctoral.
En la tabla 3 se resumen las características de los estudios analizados.
Tipos de pacientes en los que se ha estudiado la calidad de vida relacionada con la salud
En general, a la hora de estudiar la CVRS en la patología renal, es sobre pacientes sometidos a terapia de hemodiálisis (HD) donde encontramos el mayor número de estudios, ya sea de forma aislada o en combinación con otras etapas/terapias. Así, en 49 de los artículos encontrados (92,45 %) se analiza la CVRS en pacientes sometidos a terapia de HD, frente al 26,41 % (n = 14) de la diálisis peritoneal (DP) y el 5,66 % (n = 3) de la etapa prediálisis, siendo esta la menos estudiada en los últimos veinte años. Cabe señalar que la CVRS en pacientes que reciben DP sin ser comparadas con otras etapas o terapias solo se estudia en tres artículos, el primero realizado en el año 2008, no apareciendo hasta entonces estudios centrados exclusivamente sobre esta modalidad de TSR. La DP aparece en once artículos más comparada con otras etapas/terapias.
En cuanto al número de pacientes que incluyen los artículos, varía considerablemente, habiendo establecido un mínimo de diez para ser incluidos en esta revisión. El tamaño muestral medio es de 143,32 (DT 180,170) pacientes, aunque hay una gran variabilidad en estas cifras, con una mediana de 75, un máximo de 1013 y un mínimo de 10.
Los resultados obtenidos sobre la CVRS son independientes del tipo de instrumento utilizado. Encontramos que los pacientes que han recibido un trasplante renal tienen mejor CVRS que aquellos en TSR (HD/DP).
Tipos de instrumentos utilizados para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud
De los estudios analizados, solo once (20,75 %) utilizan dos instrumentos conjuntamente para medir la CVRS, empleando el resto solo uno.
El instrumento mayoritariamente elegido por los autores en nuestro país para medir la CVRS es el SF-36 (instrumento genérico), con un 52,83 % (n = 28). Lo siguen el KDQOL-SF, usado en el 13,2 % (n = 7) de las ocasiones, al igual que el Sickness Impact Profile, con un 13,2 % (n = 7), y las láminas COOP-WONCA, con un 13,2 % (n = 7). Son menos numerosos los estudios que usan el Nottingham Health Profile, con un 11,32% (n = 6) y el Kidney Disease Questionnarie, empleado solo en un estudio sobre población española (1,88 %).
Tipos de estudios más empleados para medir la calidad de vida relacionada con la salud
La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión son de tipo observacional transversal: 84,9 % (n = 45). El 7,5 % (n = 4) corresponden a estudios cuasiexperimentales, el 3,8 % (n = 2) a experimentales, al igual que los estudios observacionales longitudinales: 3,8 % (n = 2).
Impacto y evolución de la calidad de vida relacionada con la salud en los distintos estudios
Desde que empiezan a aparecer los primeros estudios en nuestro país sobre CVRS hasta hoy día, es la propia TSR, bien sea HD o DP, la variable con mayor frecuencia asociada al estudio de la CVRS en pacientes con ERCA.
La mayoría de los estudios muestra como la CVRS se ve afectada de forma importante en pacientes que reciben TSR. Estos resultados se muestran independientes del instrumento usado para medir la CVRS y de otras variables asociadas.
Son numerosos los estudios analizados en esta revisión que muestran asociación entre la presencia de síntomas ansiosos y depresivos y una peor CVRS percibida. Ansiedad y depresión están presentes en mayor o menor grado en toda la población con ERCA en la que es analizada la presencia de alguno de estos síntomas en relación con la CVRS percibida31,38,40,41,43,44,46,50,55,56,58,59,65,69,71,73.
La comorbilidad asociada a la ERCA también aparece en los estudios analizados como una variable altamente influyente sobre la CVRS28,29,32,33,42,47,56,57.
Al revisar la asociación entre la edad del paciente y la percepción de la CVRS, se encuentran diferencias en los resultados obtenidos, con estudios en los que hay una asociación positiva entre edad y CVRS33,35,36,39, y otros en los que esta relación es inversa, aunque hay que especificar que, en estos últimos, aparece la comorbilidad como variable asociada a la edad y la CVRS28,29,42,56,57.
Solo tres estudios31,61,65 comparan la CVRS (SF-36) según el paciente reciba HD o DP, sin que se hayan encontrado diferencias significativas en la CVRS según el tipo de terapia elegida en nuestro país. No obstante, Ruiz de Alegría et al. (2008) señalan que los pacientes en DP continua ambulatoria tienen una mayor satisfacción con la vida y un afrontamiento más adaptativo que los sometidos a HD (n = 93).
En más del 77 % de los artículos incluidos en esta revisión, la población masculina es más numerosa que la femenina. El 100 % de los estudios que utilizaron el sexo como variable de estudio mostró una peor CVRS percibida por las mujeres, comparándola con los varones. Hasta el momento no se ha determinado si esto es debido a que existe un mayor impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre ellas o si, en cambio, refleja las diferencias entre sexo que también se presentan en la población general. Existe un estudio en España sobre 9151 sujetos donde queda patente el efecto del sexo sobre la CVRS de la población general, utilizando el cuestionario SF-3684.
DISCUSIÓN
Desde estadios iniciales de la enfermedad renal, los síntomas que la acompañan se ven reflejados en la vida diaria de aquellos que la padecen. La TSR corrige solo parcialmente los síntomas urémicos, además de acarrear cambios sustanciales en el día a día de estos pacientes, provocados por el hecho de tener que acudir tres veces por semana al hospital en el caso de la HD, los recambios diarios de líquido peritoneal, las importantes restricciones dietéticas a las que deben someterse, etc. Todas estas circunstancias merman de forma importante la calidad de vida de pacientes en la última fase de la ERCA.
La HD sigue siendo la técnica más empleada como TSR en España. Así, por ejemplo, encontramos en la comunidad andaluza que en el año 2013 fue el método de inicio de nuevos incidentes en el 81,4 % de los casos, seguido de la DP en el 15 % y del trasplante renal anticipado en el 3,6 %85. Por tanto, no es de extrañar, dado el elevado número de pacientes que se deciden por esta forma de tratamiento, que la mayoría de los estudios desarrollados sobre población española con ERCA en los que se valora la CVRS se haya centrado en la terapia de HD.
La etapa previa al inicio de la TSR está poco estudiada, a pesar de la trascendencia y el elevado número de pacientes que actualmente acuden a consultas médicas y de enfermería durante este período. También son escasos los estudios sobre DP, terapia en auge, la cual eligen cada vez más personas en España, así como estudios más exhaustivos y con un número más elevado de pacientes que comparen la diferencia de calidad de vida percibida entre DP y HD sobre población española.
No hemos encontrado sobre población española diferencias significativas cuando analizamos la CVRS en las diferentes TSR. Este hallazgo coincide en parte con los resultados globales de la literatura, aunque se ha hallado cierta superioridad en los componentes físicos de la CVRS en los pacientes sometidos a HD86. Los escasos estudios realizados en España impiden poder profundizar en este aspecto y es un área que requiere más investigación con urgencia.
El SF-36, a pesar de ser un cuestionario genérico, es el más usado a la hora de valorar la CVRS en pacientes con patología renal, tanto en nuestro país como a nivel internacional82. No se encuentran hasta el momento en nuestro país estudios que usen su forma reducida (SF-12).
El número de pacientes incluidos en estos estudios es bajo en muchas ocasiones, con las mermas que supone en capacidad de generalización y los problemas de potencia estadística, evidenciándose una clara necesidad de desarrollar nuevos trabajos que incluyan muestras más amplias y diversas, con estudios multicéntricos, que ayuden a evaluar mejor la validez externa de los resultados e incluyan además pacientes en la etapa de prediálisis.
Llama la atención el escaso número de estudios con diseños sólidos (longitudinales, analíticos, experimentales), pese a haberse publicado en guías de práctica clínica1,87 la utilidad de la evaluación de la CVRS en cohortes de pacientes en prediálisis o TSR para valorar el impacto de la enfermedad o el tratamiento a lo largo del tiempo.
El estado psicoafectivo del paciente es otro aspecto que debe ser tenido muy en cuenta a la hora de evaluar a la persona con ERCA. Dado que la CVRS es un concepto multidimensional, en el que el estado psicológico del individuo desempeña un papel importante, problemas como la depresión o la ansiedad tienen un gran impacto sobre esta. Se ha comprobado que los constructos psicosociales que tienen más estrecha asociación con la CVRS son el estrés, el afecto y la evaluación cognitiva88. Por tanto, es muy importante identificar estos estados de ansiedad y depresión en pacientes con ERCA para poder tratarlos adecuadamente, siendo recomendable la evaluación sistemática y exhaustiva del estado psicoemocional como parte integral de la terapia ofrecida para optimizar su calidad de vida89. Serían necesarios estudios en los que se evaluase la CVRS en presencia de trastornos afectivos como la ansiedad o la depresión.
Los resultados de esta revisión ponen de manifiesto como la ERCA influye de forma importante en la calidad de vida de los pacientes que la padecen.
Concluimos diciendo que la medida de la CVRS debe formar parte de la práctica habitual y sistemática de los profesionales dedicados a tratar enfermos renales. Esta medida nos puede proporcionar una información muy valiosa e importante, permitiéndonos actuar sobre las dimensiones más afectadas, consiguiendo así el mejor estado de bienestar posible de estos pacientes.
Agradecimientos
A nuestras compañeras Magdalena Palomares y Rocío Tapia, por su inestimable ayuda.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Tabla 2. Instrumentos específicos usados para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en España
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Tabla 1. Instrumentos genéricos usados para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en España
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Figura 1. Proceso de selección de artículos
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Tabla 3. Resumen de los estudios analizados sobre calidad de vida relacionada con la salud en la enfermedad renal crónica avanzada
