INTRODUCCIÓN

Actualmente, el uso de la diálisis peritoneal (DP) domiciliaria como técnica de diálisis en España está claramente desproporcionado con respecto al de la hemodiálisis (HD). La DP, a pesar de tratarse de una técnica que realiza el paciente en su domicilio y demanda una menor necesidad de recursos, está insuficientemente desarrollada en nuestro país, aunque existen diferencias muy importantes entre las distintas comunidades autónomas.

Aisladamente, algunas de estas comunidades han comunicado los resultados de sus registros en DP, como son Levante, Madrid y Centro o Andalucía1, pero no existe a día de hoy, a diferencia de lo que ocurre para la globalidad de los pacientes renales2, un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la DP en España.

Después de algunos años elaborando un informe sobre la DP en España a partir de datos aislados de cada uno de los registros y sociedades regionales, que se ha presentado en las diferentes reuniones nacionales de DP, hemos realizado un esfuerzo para aunar y analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa, y así acercarnos a la situación de esta técnica de tratamiento renal sustitutivo (TRS) en España, consiguiendo una muestra que puede ser considerada representativa y extrapolable para todo el territorio nacional. Este es el objetivo fundamental del presente trabajo, que se desglosa en los siguientes:

Como comentaremos en el apartado correspondiente, el presente informe tiene importantes dificultades metodológicas debidas fundamentalmente a los diferentes procesos de maduración de los registros autonómicos que aportan datos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio

Estudio descriptivo observacional de cohortes, para conocer la realidad actual de la DP en España, abarcando el mayor porcentaje posible de la población española adulta (mayores de 14 años), al menos en la última década (1999-2010), y en la mayor área geográfica posible que pueda ser reclutada, en cuanto a datos demográficos, penetración de la técnica, diferencias geográficas, incidencia y prevalencia, aspectos técnicos, indicadores intermedios, comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la técnica.

Estrategias de recogida de información

A. Identificación de los principales registros autonómicos y/o locales/regionales de DP en España:

No todas las comunidades autónomas disponen de estos registros. Por las publicaciones previas y comunicaciones a congresos, se han identificado las siguientes comunidades y/o áreas para su participación en el estudio:

• Comunidad Autónoma de Andalucía: a través del Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes.
• Comunidades Autónomas de Galicia y Asturias.
• Comunidad Autónoma del País Vasco.
• Registro Levante: Comunidad Valenciana, Comunidad de Murcia y provincias de Cuenca y Albacete.
• Registro Centro: Comunidad Autónoma de Madrid, y provincias de Cáceres, Ciudad Real, Guadalajara, Ávila, Valladolid, Segovia, Burgos, Soria, Palencia y Zaragoza.
• Comunidad Autónoma de Cataluña: a través del Registre de Malalts Renals de Catalunya, Organització Catalana de Trasplantaments.

B. Comunicación con los responsables de los distintos registros autonómicos de DP y solicitud para compartir sus datos en este único registro objeto del presente proyecto-informe.

Para garantizarnos el máximo número de respuestas positivas y minimizar las pérdidas, hemos desarrollado una estrategia de información a los responsables de los registros mediante comunicación electrónica y telefónica y en reuniones previas al envío y a la cumplimentación de los cuestionarios en los distintos foros ya existentes de DP en España (Congreso Nacional de Diálisis Peritoneal y Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España, etc.).

C. Autorización para la cesión de datos de los responsables competentes de los registros.

D. Envío, cumplimentación y recogida del cuestionario para la recogida de datos.

Estrategias de procesamiento de los datos

Una vez recibida la información y depurada, se integran como datos agregados, para su estudio y comparación según se describe en el siguiente apartado del análisis, y que también podrán ser usados para futuras necesidades (distintos proyectos futuros).

Análisis de los datos

Para este apartado se incluirán todos los datos de la última década de DP en España (1999 a 2010). Es posible que determinados registros no aporten datos de la totalidad del período, en cuyo caso se han incluido para el análisis de aquellos años que faciliten.

• El momento de inicio del seguimiento de cada paciente se define como el momento de su inclusión en el programa de DP. Quedan excluidos los pacientes con el diagnóstico de fracaso renal agudo.
• El momento para el final del seguimiento de cada paciente se define como aquel en que abandonan la técnica de DP, bien por trasplante, fallecimiento o transferencia a HD. Para aquellos que continúen en la técnica al final del período de estudio (31 de diciembre de 2010), su estado se califica como «vivo y en la técnica de DP».
• Se ha definido la INCIDENCIA como el número de pacientes nuevos por años en DP.
• Se ha definido la PREVALENCIA como el número de pacientes a 31 de diciembre de cada uno de los años.
• Las causas de enfermedad renal crónica y las causas de muerte se han definido según el sistema de codificación de la European Dialysis and Transplant Association.
• Para los análisis de supervivencia el punto de partida (starting point) ha sido definido como el primer día en DP.
• Los eventos finales para los análisis de supervivencia serán:

-      La muerte del paciente (estudios de supervivencia del paciente): se censurarán en este análisis por tanto las salidas por trasplante, transferencia a HD o pérdida para el seguimiento.

-      La transferencia a HD (estudios de supervivencia de la técnica): se censurarán en este análisis por tanto las salidas por trasplante, muerte o pérdida para el seguimiento.

Variables

Las variables que se analizarán serán variables demográficas, como sexo, edad al inicio de la técnica, etiología de la enfermedad renal, aspectos de la técnica como DP automática (DPA) o DP continua ambulatoria (DPCA), tipo de soluciones (lactato o bicarbonato con bajos productos de degradación de la glucosa, icodextrina), técnica de implantación y tipo de catéter, comorbilidad al inicio (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, edad avanzada, etc.), índice de Charlson, tiempo medio de permanencia en la técnica, estado al final del seguimiento (fallecido, trasplantado, transferencia a HD, o continúa vivo en la técnica) y causa de fallecimiento si se había producido.

Metodología estadística 

Los datos se han analizado en el paquete informático estadístico SPSS. Se han usado medidas de tendencia central y dispersión (medias, desviación estándar) para variables cuantitativas, y frecuencias para variables cualitativas; para la estadística inferencial, la comparación de datos mediante test de χ2 y t de Student según los tipos de variables, determinación de riesgos e intervalos de confianza al 95 %, curvas de supervivencia de Kaplan-Meyer y test de log-rank para la comparación de curvas. Para los análisis multivariantes se ha usado el modelo de riesgo proporcional de Cox.

RESULTADOS

Características descriptivas y poblacionales

Los datos recogidos por los diferentes registros autonómicos, que abarcan un período máximo desde el 1 de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2010, han aportado 6445 pacientes.

La tabla 1 recoge los incidentes de cada registro en el período estudiado, la incidencia media anual por millón de habitantes, los prevalentes a 31 de diciembre de 2010 (2095 pacientes en total), así como la tasa de prevalentes por millón de habitantes y por área geográfica en esta fecha.

Hay que señalar que no todas las comunidades han aportado pacientes durante todo el período, lo cual se debió a la dificultad que entraña homogeneizar las bases de datos, así como a la estructura de registro de cada una, su inicio de recopilación de datos y su mayor o menor disponibilidad.

Con todo, se han podido recoger datos de un área geográfica total que engloba a 32 853 251 habitantes mayores de 14 años, el 84 % de la población española total a partir de esa edad, lo cual nos ofrece resultados altamente representativos de la realidad de nuestro país con respecto a la técnica de DP, extrapolables al conjunto del territorio nacional (figura 1).

Incidencia: en la figura 2 observamos un discreto aumento de la incidencia global en la DP en España (flecha roja discontinua), sobre todo en los últimos años, y en prácticamente todas las comunidades autónomas, destacando Madrid-Centro, Cataluña y Andalucía como aquellas con un crecimiento moderado y continuo desde el inicio del período estudiado.

Como se ha referido ya en la tabla 1, la tasa anual media de incidentes por millón de habitantes (ppm) es variable entre las distintas comunidades, con valores entre los 17,81 ppm de Andalucía y los 29,90 ppm del País Vasco.

De estos pacientes incidentes, en un promedio del 78,5 % la DP constituye el primer TRS, siendo estos porcentajes medios de procedencia para la HD y el trasplante de un 16,4 % y un 5,1 %, respectivamente. Estas frecuencias son bastante homogéneas en todas las comunidades (figura 3).

De media, en el 80 % de los casos, la DP es elegida libremente por los pacientes (rango, entre valores del 83 % de Andalucía y del 92 % de Madrid-Centro a valores en torno al 70-73 % de Levante y País Vasco); en el 20 % medio restante media una causa médica, predominando los problemas en el acceso vascular (imposibilidad o agotamiento) y las cardiopatías.

Prevalencia (tabla 1 y figura 4): la prevalencia media anual por millón de población es muy heterogénea y diferente entre las distintas áreas geográficas. Así, la DP tiene una mayor penetración en comunidades como Galicia-Asturias (99 ppm) y País Vasco (86 ppm), media en la zona de Levante (58,3 ppm) y una menor implantación comparativa en comunidades como Andalucía (42 ppm), Madrid-Centro (45 ppm) y Cataluña (42,5 ppm). Estas diferencias van acercándose en los últimos años y, así, para el último año (a 31 de diciembre de 2010) observamos un aumento de la prevalencia en todas estas últimas comunidades (51-55 ppm) con respecto al dato medio presentado para todo el período estudiado.

La figura 5 muestra la distribución por edades y sexo, muy homogénea para todas las comunidades, con una mayor concentración de pacientes entre los 40-60 y los 60-80 años de edad. Existe un predominio de varones con respecto a mujeres, con un índice de masculinidad entre el 1,27 de la zona de Levante y el 1,81 de Cataluña.

En cuanto a la etiología de la enfermedad renal (figura 6), de forma bastante homogénea, podemos decir que la patología glomerular, la nefropatía diabética, la nefropatía vascular (hipertensiva-arteriosclerótica) y la poliquistosis renal son las más frecuentes.

El porcentaje de inclusión de nuestros pacientes en lista de espera de trasplante renal es bastante elevado, siendo su valor medio del 43 %. La edad avanzada y la comorbilidad asociada son los principales motivos de exclusión.

Datos sobre la técnica

En los últimos años observamos un aumento progresivo medio en el uso de la DPA con respecto a la DPCA, alcanzando prácticamente el 50 % (rango entre 25-65 %). Así se ilustra con la flecha roja discontinua en la figura 7. Este ascenso de las técnicas automáticas es prácticamente constante en todas las comunidades autónomas, si bien hay diferencias notables en su uso entre aquellas con los valores más extremos (25 % Levante-65 % Madrid-Centro).

Los catéteres más frecuentemente usados fueron los de tipo Swan-Neck y Tenckhoff recto de dos manguitos. La técnica de implantación fue quirúrgica prácticamente en el 80 % de los casos, si bien en los últimos años aumenta el porcentaje de implantación percutánea por el propio nefrólogo. La localización fue predominante paramedial (80 %).

Peritonitis: la tasa de peritonitis por paciente y año (figura 8) es variable entre las distintas comunidades, si bien en general disminuye discretamente a lo largo del período estudiado (línea roja discontinua).

Con respecto al germen causal, de forma global (media de datos comunicados) el cultivo fue positivo para gérmenes grampositivos en el 57,3 % y para gramnegativos en el 22 %. La peritonitis fue polimicrobiana en el 2,4 % de los casos, fúngica en el 2,7 % y no se detectó crecimiento (peritonitis estéril) en el 14,2 %. Estos datos se presentan por comunidades en la figura 9.

La evolución de las peritonitis (figura 10) fue en su mayoría hacia la curación (80 %), recidivaron el 8 % y se hubo de retirar el catéter en aproximadamente un 11 %. En solo algo más del 1 % se produjo el fallecimiento del paciente en relación con la infección peritoneal.

Las causas de salida del programa de DP se distribuyen, de forma bastante homogénea entre las distintas comunidades (figura 11), prácticamente en un tercio por muerte del paciente (media 28 %), un tercio por trasplante renal (media 39 %) y un tercio pasan a HD (fracaso de la técnica: media 32 %). Los principales motivos conocidos/comunicados de transferencia a HD siguen siendo las peritonitis (prácticamente en un tercio de los casos: 31,1 %), seguidas de los problemas de ultrafiltración, infradiálisis o relacionados con el catéter peritoneal (26 %) (figura 12). 

Comorbilidad y supervivencia del paciente y de la técnica

Las principales comorbilidades al inicio de la técnica fueron la enfermedad cardiovascular (30,2 %) y la diabetes mellitus (24,2 %). El índice de Charlson medio fue de 4,6. Observamos un aumento discreto de la nefropatía diabética en los últimos años. Todos estos datos se presentan como promedios y separadamente por comunidades autónomas en la figura 13, que también recoge la evolución de la prevalencia de la nefropatía diabética durante el período estudiado y por áreas geográficas.

La tasa anual bruta de mortalidad de los pacientes en DP ha ido disminuyendo en los últimos años de forma continua (figura 14, línea discontinua roja), y también en prácticamente todas las áreas geográficas que han aportado estos datos.

Existe concordancia entre comunidades en cuanto a las causas de muerte, predominando las enfermedades cardiovasculares (promedio del 39 %) y las causas infecciosas (promedio del 22,5 %).

Supervivencia de los pacientes

La tabla 2 muestra la supervivencia acumulada anual (en porcentaje) de los pacientes, por comunidades autónomas. Teniendo en cuenta que los datos ofrecidos por las áreas de Madrid-Centro y el País Vasco están referidas solo a pacientes con DP como primer TRS, y que se han tenido en cuenta para el cálculo, el promedio ha sido de una supervivencia del 92,2 %, 82,8 %, 74,2 %, 64,8 % y 57 %, al año, dos, tres, cuatro y cinco años, respectivamente.

Para analizar la influencia de los factores de riesgo presentes en el momento del inicio de la técnica en la supervivencia del paciente se han comparado curvas de supervivencia mediante el test de log-rank en algunas comunidades y áreas geográficas como Andalucía, Cataluña y Levante (figura 15). Se observa que la presencia en ese momento de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular (p < 0,001 para Andalucía y Cataluña; p < 0,05 para Levante) condiciona de forma significativa la supervivencia. De igual forma, el período de inicio (antes o después de 2004) de la DP ha influido también con significación estadística.

Para valorar la independencia de los distintos factores entre sí en su influencia sobre la supervivencia se ha utilizado tanto en Andalucía como en Levante el modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox (figura 15). Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia: a) la edad (Andalucía y Levante), b) la enfermedad cardiovascular (Andalucía y Levante), c) la diabetes mellitus (Andalucía y Levante), d) la técnica de DPCA, con respecto a la DPA (Andalucía), e) el inicio de la DP en el primer período estudiado, antes de 2004 (Andalucía) y f) la función renal residual al inicio de la DP (Levante).

Supervivencia de la técnica

Por último, la tabla 3 muestra la supervivencia acumulada anual (en porcentaje) de la técnica (censura para las salidas por fallecimiento [menos Cataluña] o por trasplante) y por comunidades autónomas.

DISCUSIÓN

El esfuerzo realizado en el presente estudio ha conseguido recoger por primera vez un número suficiente de datos del TRS con DP altamente representativos de la realidad de la evolución de esta técnica en España en la última década y de su fotografía del momento actual, mostrando sus resultados epidemiológicos, demográficos, técnicos, así como de comorbilidad y supervivencia, tanto del paciente como de la técnica. Las principales dificultades metodológicas que se han tenido son derivadas fundamentalmente de los diferentes procesos de maduración de los registros autonómicos que han aportado datos, lo cual también es la principal limitación del informe.

La DP en nuestro país se encuentra en discreto aunque claro crecimiento, no homogéneo, pero sí universal para las distintas comunidades, con un incremento en la incidencia anual media de un 3,7 % en el período de 2004 a 2010. Esta tendencia se ha mantenido en los seis últimos años de forma continua, sin descensos intermitentes. El Registro de la Sociedad Española de Nefrología también muestra este aumento de la incidencia en DP en los últimos años, a costa de un discreto descenso en la incidencia en HD, ya que también aumenta la incidencia del trasplante gracias al donante vivo y trasplante anticipado2. De forma similar, esto se ve reflejado en un aumento de la prevalencia.

La edad media global de la población en DP, de 54,7 años, es menor que la comunicada para los pacientes en HD. En cuanto a la distribución por edades, prevalecen los grupos entre 40-60 y 60-80 años, como ocurre en el resto de los registros nacionales e internacionales2-7.

La etiología conocida de la enfermedad renal más frecuente en los pacientes en DP son las glomerulonefritis (20,1 %), seguidas de la nefropatía diabética (17,2 %), a diferencia del Registro Nacional para la globalidad del TRS, que presenta una etiología diabética casi en el 25 % de los pacientes, pudiéndose explicar esta diferencia en que las comunidades del norte de España, que son las que más utilizan la DP, tienen menos incidencia de diabetes8. También podemos aducir que se esté indicando menos la DP en los pacientes diabéticos de mayor edad, dada la menor supervivencia comunicada para este grupo en algunos trabajos, como el Registro Americano9 o el Registro Australiano-Neozelandés10.

En la etiología de nuestro trabajo cooperativo, existe alguna divergencia entre comunidades a la hora de etiquetar una etiología como «desconocida» u «otras» que ha podido corresponder a diferencias en cuanto a la definición de estos conceptos, e incluso a su inclusión dentro de estos grupos o en el grupo de nefropatía vascular.

La inclusión de los pacientes de DP en listas de espera de trasplante es elevada, superior a la de la técnica de HD1, lo que puede ser explicado por tratarse de una población más joven y con menor comorbilidad.

Durante el período observado ha existido primero un crecimiento de la DPA, y en los últimos años una estabilización en torno al 50 % de uso. Estos datos son muy similares a lo que ocurre en la mayoría de los países desarrollados.

La tasa media de peritonitis de 2010 fue de 0,49 episodios/paciente/año (aproximadamente un episodio cada 25 meses/paciente), incidencia que viene disminuyendo ligeramente desde años anteriores. Estas tasas son inferiores a la indicada como máxima admisible por la Guía de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, que es de un episodio cada 18 meses (0,67 por año en riesgo)11. Y aunque la tasa de peritonitis depende de las características de la población tratada, aún se encuentra por encima de las consideradas óptimas de un episodio cada 40 a 50 meses publicadas por algunos autores12,13.

Los motivos más frecuentes de salidas en la técnica se distribuyen prácticamente en tres tercios, correspondientes al fallecimiento del paciente, al trasplante renal y al fracaso de la técnica. Esta distribución en la salida de pacientes concuerda con la comunicada previamente por otros autores14. El hecho de que dos registros (País Vasco y Madrid-Centro) tengan recogidos solo los pacientes que inician TRS con DP lógicamente resulta en una apreciable mayor salida por trasplante y menor mortalidad, y probablemente menos fracaso en la técnica al contar con mayor función renal residual. No hemos podido analizar de forma diferenciada los pacientes incidentes con DP como primer tratamiento porque desconocemos este dato en muchos de los registros.

La supervivencia de los pacientes en DP en España, medida tanto por tasa cruda de mortalidad como por la probabilidad de supervivencia anual, ha mejorado de forma global en la última década. Esta supervivencia global es similar a la publicada por la mayoría de los registros europeos15-17 y superior a las de los registros de Estados Unidos9,18 y de Australia-Nueva Zelanda10 (tabla 4).

Son varios los factores que influyen de forma más significativa en este mejor pronóstico. Sabemos, por los estudios multivariantes realizados en algunas de las comunidades que han participado (Andalucía y Levante), que los factores comórbidos al inicio de la técnica, como la edad del paciente, la diabetes, la enfermedad cardiovascular o la pérdida de la función renal residual, influyen de forma desfavorable. Contrariamente, el período de inclusión del paciente en el programa en los años más recientes ha influido positivamente en la supervivencia. Esto último probablemente está en relación con una mayor protección de la membrana peritoneal y de su capacidad para ultrafiltrar, el empleo de soluciones más biocompatibles y con menos concentración de glucosa como agente osmótico, como la icodextrina19, especialmente indicada en pacientes con peritoneo hiperpermeable de forma transitoria o permanente o en permanencias largas (tanto en DPCA como en DPA), o como una estrategia en pacientes sobrehidratados, y por último por una mayor calidad en la práctica general en la técnica: dosis de diálisis adecuada, monitorización de los pacientes, prevención y manejo de las complicaciones (peritonitis, etc.), prevención y tratamiento del riesgo metabólico y cardiovascular (dislipemia, hipertensión arterial, control de la sobrecarga hídrica, etc.)20-22.

De igual forma, actualmente ha mejorado la supervivencia de la técnica, presentando unas cifras promedio superiores al 50 % a los 5 años, comparables a otros registros y estudios (tabla 5)23,24. Entendemos que, además de la mejor protección de la membrana peritoneal ya referida anteriormente y el empleo de estas soluciones, también influyen la experiencia acumulada en la técnica, la mejor selección de los pacientes para la DP en los centros, la disminución de las tasas de peritonitis y su mejor tratamiento, entre otros.

PUNTOS CLAVE

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Población

Figura 2. Número de pacientes nuevos por año y registro (incidencia).

Figura 3. Procedencia de los pacientes en diálisis peritoneal según diferentes registros y media.

Figura 4. Prevalencia por año y millón de habitantes. Comparación de la media de todo el período con el año 2010.

Figura 5. Edad media y desviación estándar, distribución de los pacientes por grupos de edad y sexo según los diferentes registros.

Figura 6. Etiologías de la enfermedad renal. Medias de todo el período estudiado y registro.

Figura 7. Evolución de la utilización de la diálisis peritoneal automática en todo el período en los diferentes registros.

Figura 8. Evolución de la tasa de peritonitis; medias paciente/año según los diferentes registros. Tasa media en el último año.

Figura 9. Porcentajes medios de los diferentes gérmenes causantes de peritonitis por comunidades.

Figura 10. Evolución de las peritonitis por año y registro.

Figura 11. Porcentajes de las tres principales causas de salidas del tratamiento con diálisis peritoneal según registros.

Figura 13. Porcentaje de enfermedad cardiovascular y diabetes al inicio de la técnica, así como el índice de Charlson y la evolución en porcentaje, por año y por comunidad, de la nefropatía diabética.

Figura 14. Evolución de la tasa bruta anual de mortalidad por año y según registro.

Figura 15. Estudio de supervivencia (registros de Andalucía, Cataluña y Levante); curvas de supervivencia mediante el test de log-rank, según presencia de diabetes, enfermedad cardiovascular y período de inicio. Modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox.

Tabla 1. Media de todo el período estudiado del número de pacientes incidentes y prevalentes y tasa por millón de habitantes por registros.

Tabla 2. Supervivencia de los pacientes anual acumulada (%) por año y comunidad.

Tabla 3. Supervivencia de la técnica anual acumulada (%) por año y comunidad.

Tabla 5. Comparación internacional. Supervivencia de la técnica anual acumulada (%) por año.

Figura 12. Causas de transferencia a hemodiálisis.

Tabla 4. Tabla comparativa sobre supervivencia del paciente.