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un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la DP en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de algunos a&#241;os elaborando un informe sobre la DP en Espa&#241;a a partir de datos aislados de cada uno de los registros y sociedades regionales&#44; que se ha presentado en las diferentes reuniones nacionales de DP&#44; hemos realizado un esfuerzo para aunar y analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa&#44; y as&#237; acercarnos a la situaci&#243;n de esta t&#233;cnica de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; en Espa&#241;a&#44; consiguiendo una muestra que puede ser considerada representativa y extrapolable para todo el territorio nacional&#46; Este es el objetivo fundamental del presente trabajo&#44; que se desglosa en los siguientes&#58;</p><li>Recoger los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y de evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n incidente y prevalente en DP en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica posible en Espa&#241;a&#46;</li><li>Determinar para esta poblaci&#243;n datos descriptivos y de resultados intermedios&#58; incidencia y prevalencia &#40;global y por comunidades&#41;&#44; as&#237; como otros datos demogr&#225;ficos&#44; de la t&#233;cnica y de sus principales complicaciones&#46;</li><li>Realizar estudios de morbimortalidad y de supervivencia de pacientes y t&#233;cnica como variables resultados finales&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Como comentaremos en el apartado correspondiente&#44; el presente informe tiene importantes dificultades metodol&#243;gicas debidas fundamentalmente a los diferentes procesos de maduraci&#243;n de los registros auton&#243;micos que aportan datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o y poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo observacional de cohortes&#44; para conocer la realidad actual de la DP en Espa&#241;a&#44; abarcando el mayor porcentaje posible de la poblaci&#243;n espa&#241;ola adulta &#40;mayores de 14 a&#241;os&#41;&#44; al menos en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41;&#44; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica posible que pueda ser reclutada&#44; en cuanto a datos demogr&#225;ficos&#44; penetraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferencias geogr&#225;ficas&#44; incidencia y prevalencia&#44; aspectos t&#233;cnicos&#44; indicadores intermedios&#44; comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Identificaci&#243;n de los principales registros auton&#243;micos y&#47;o locales&#47;regionales de DP en Espa&#241;a&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">No todas las comunidades aut&#243;nomas disponen de estos registros&#46; Por las publicaciones previas y comunicaciones a congresos&#44; se han identificado las siguientes comunidades y&#47;o &#225;reas para su participaci&#243;n en el estudio&#58;</p><ul><li>Comunidad Aut&#243;noma de Andaluc&#237;a&#58; a trav&#233;s del Sistema de Informaci&#243;n de la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#46;</li><li>Comunidades Aut&#243;nomas de Galicia y Asturias&#46;</li><li>Comunidad Aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco&#46;</li><li>Registro Levante&#58; Comunidad Valenciana&#44; Comunidad de Murcia y provincias de Cuenca y Albacete&#46;</li><li>Registro Centro&#58; Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; y provincias de C&#225;ceres&#44; Ciudad Real&#44; Guadalajara&#44; &#193;vila&#44; Valladolid&#44; Segovia&#44; Burgos&#44; Soria&#44; Palencia y Zaragoza&#46;</li><li>Comunidad Aut&#243;noma de Catalu&#241;a&#58; a trav&#233;s del Registre de Malalts Renals de Catalunya&#44; Organitzaci&#243; Catalana de Trasplantaments&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Comunicaci&#243;n con los responsables de los distintos registros auton&#243;micos de DP y solicitud para compartir sus datos en este &#250;nico registro objeto del presente proyecto-informe&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para garantizarnos el m&#225;ximo n&#250;mero de respuestas positivas y minimizar las p&#233;rdidas&#44; hemos desarrollado una estrategia de informaci&#243;n a los responsables de los registros mediante comunicaci&#243;n electr&#243;nica y telef&#243;nica y en reuniones previas al env&#237;o y a la cumplimentaci&#243;n de los cuestionarios en los distintos foros ya existentes de DP en Espa&#241;a &#40;Congreso Nacional de Di&#225;lisis Peritoneal y Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Di&#225;lisis Peritoneal en Espa&#241;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Autorizaci&#243;n para la cesi&#243;n de datos de los responsables competentes de los registros&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Env&#237;o&#44; cumplimentaci&#243;n y recogida del cuestionario para la recogida de datos&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de procesamiento de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez recibida la informaci&#243;n y depurada&#44; se integran como datos agregados&#44; para su estudio y comparaci&#243;n seg&#250;n se describe en el siguiente apartado del an&#225;lisis&#44; y que tambi&#233;n podr&#225;n ser usados para futuras necesidades &#40;distintos proyectos futuros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para este apartado se incluir&#225;n todos los datos de la &#250;ltima d&#233;cada de DP en Espa&#241;a &#40;1999 a 2010&#41;&#46; Es posible que determinados registros no aporten datos de la totalidad del per&#237;odo&#44; en cuyo caso se han incluido para el an&#225;lisis de aquellos a&#241;os que faciliten&#46;</p><ul><li>El momento de inicio del seguimiento de cada paciente se define como el momento de su inclusi&#243;n en el programa de DP&#46; Quedan excluidos los pacientes con el diagn&#243;stico de fracaso renal agudo&#46;</li><li>El momento para el final del seguimiento de cada paciente se define como aquel en que abandonan la t&#233;cnica de DP&#44; bien por trasplante&#44; fallecimiento o transferencia a HD&#46; Para aquellos que contin&#250;en en la t&#233;cnica al final del per&#237;odo de estudio &#40;31 de diciembre de 2010&#41;&#44; su estado se califica como &#171;vivo y en la t&#233;cnica de DP&#187;&#46;</li><li>Se ha definido la INCIDENCIA como el n&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;os en DP&#46;</li><li>Se ha definido la PREVALENCIA como el n&#250;mero de pacientes a 31 de diciembre de cada uno de los a&#241;os&#46;</li><li>Las causas de enfermedad renal cr&#243;nica y las causas de muerte se han definido seg&#250;n el sistema de codificaci&#243;n de la European Dialysis and Transplant Association&#46;</li><li>Para los an&#225;lisis de supervivencia el punto de partida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">starting point</span>&#41; ha sido definido como el primer d&#237;a en DP&#46;</li><li>Los eventos finales para los an&#225;lisis de supervivencia ser&#225;n&#58;</li></ul><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La muerte del paciente &#40;estudios de supervivencia del paciente&#41;&#58; se censurar&#225;n en este an&#225;lisis por tanto las salidas por trasplante&#44; transferencia a HD o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La transferencia a HD &#40;estudios de supervivencia de la t&#233;cnica&#41;&#58; se censurar&#225;n en este an&#225;lisis por tanto las salidas por trasplante&#44; muerte o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Variables</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables que se analizar&#225;n ser&#225;n variables demogr&#225;ficas&#44; como sexo&#44; edad al inicio de la t&#233;cnica&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44; aspectos de la t&#233;cnica como DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41; o DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#44; tipo de soluciones &#40;lactato o bicarbonato con bajos productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; icodextrina&#41;&#44; t&#233;cnica de implantaci&#243;n y tipo de cat&#233;ter&#44; comorbilidad al inicio &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad cardiovascular&#44; edad avanzada&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; tiempo medio de permanencia en la t&#233;cnica&#44; estado al final del seguimiento &#40;fallecido&#44; trasplantado&#44; transferencia a HD&#44; o contin&#250;a vivo en la t&#233;cnica&#41; y causa de fallecimiento si se hab&#237;a producido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Metodolog&#237;a estad&#237;stica</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han analizado en el paquete inform&#225;tico estad&#237;stico SPSS&#46; Se han usado medidas de tendencia central y dispersi&#243;n &#40;medias&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; para variables cuantitativas&#44; y frecuencias para variables cualitativas&#59; para la estad&#237;stica inferencial&#44; la comparaci&#243;n de datos mediante test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student seg&#250;n los tipos de variables&#44; determinaci&#243;n de riesgos e intervalos de confianza al 95&#160;&#37;&#44; curvas de supervivencia de Kaplan-Meyer y test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank </span>para la&#160;comparaci&#243;n de curvas&#46; Para los an&#225;lisis multivariantes se ha usado el modelo de riesgo proporcional de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas descriptivas y poblacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos por los diferentes registros auton&#243;micos&#44; que abarcan un per&#237;odo m&#225;ximo desde el 1 de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2010&#44; han aportado <span class="elsevierStyleBold">6445 pacientes</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 recoge los incidentes de cada registro en el per&#237;odo estudiado&#44; la incidencia media anual por mill&#243;n de habitantes&#44; los prevalentes a 31 de diciembre de 2010 &#40;2095 pacientes en total&#41;&#44; as&#237; como la tasa de prevalentes por mill&#243;n de habitantes y por &#225;rea geogr&#225;fica en esta fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que se&#241;alar que no todas las comunidades han aportado pacientes durante todo el per&#237;odo&#44; lo cual se debi&#243; a la dificultad que entra&#241;a homogeneizar las bases de datos&#44; as&#237; como a la estructura de registro de cada una&#44; su inicio de recopilaci&#243;n de datos y su mayor o menor disponibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; se han podido recoger datos de un <span class="elsevierStyleBold">&#225;rea geogr&#225;fica total que engloba a 32&#160;853&#160;251 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; el 84&#160;&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola total a partir de esa edad</span>&#44; lo cual nos ofrece resultados altamente representativos de la realidad de nuestro pa&#237;s con respecto a la t&#233;cnica de DP&#44; extrapolables al conjunto del territorio nacional &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Incidencia&#58;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>en la figura 2 observamos un discreto aumento de la incidencia global en la DP en Espa&#241;a &#40;flecha roja discontinua&#41;&#44; sobre todo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en pr&#225;cticamente todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; destacando Madrid-Centro&#44; Catalu&#241;a y Andaluc&#237;a como aquellas con un crecimiento moderado y continuo desde el inicio del per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha referido ya en la tabla 1&#44; la tasa anual media de incidentes por mill&#243;n de habitantes &#40;ppm&#41; es variable entre las distintas comunidades&#44; con valores entre los 17&#44;81 ppm de Andaluc&#237;a y los 29&#44;90 ppm del Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De estos pacientes incidentes&#44; en un promedio del 78&#44;5&#160;&#37; la DP constituye el primer TRS&#44; siendo estos porcentajes medios de procedencia para la HD y el trasplante de un 16&#44;4&#160;&#37; y un 5&#44;1&#160;&#37;&#44; respectivamente&#46; Estas frecuencias son bastante homog&#233;neas en todas las comunidades &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De media&#44; en el 80&#160;&#37; de los casos&#44; la DP es elegida libremente por los pacientes &#40;rango&#44; entre valores del 83&#160;&#37; de Andaluc&#237;a y del 92&#160;&#37; de Madrid-Centro a valores en torno al 70-73&#160;&#37; de Levante y Pa&#237;s Vasco&#41;&#59; en el 20&#160;&#37; medio restante media una causa m&#233;dica&#44; predominando los problemas en el acceso vascular &#40;imposibilidad o agotamiento&#41; y las cardiopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia</span><span class="elsevierStyleBold"> &#40;tabla 1 y figura 4&#41;&#58; </span>la prevalencia media anual por mill&#243;n de poblaci&#243;n es muy heterog&#233;nea y diferente entre las distintas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; As&#237;&#44; la DP tiene una mayor penetraci&#243;n en comunidades como Galicia-Asturias &#40;99 ppm&#41; y Pa&#237;s Vasco &#40;86 ppm&#41;&#44; media en la zona de Levante &#40;58&#44;3 ppm&#41; y una menor implantaci&#243;n comparativa en comunidades como Andaluc&#237;a &#40;42 ppm&#41;&#44; Madrid-Centro &#40;45 ppm&#41; y Catalu&#241;a &#40;42&#44;5 ppm&#41;&#46; Estas diferencias van acerc&#225;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; as&#237;&#44; para el &#250;ltimo a&#241;o &#40;a 31 de diciembre de 2010&#41; observamos un aumento de la prevalencia en todas estas &#250;ltimas comunidades &#40;51-55 ppm&#41; con respecto al dato medio presentado para todo el per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 5 muestra la <span class="elsevierStyleBold">distribuci&#243;n por edades y sexo</span>&#44; muy homog&#233;nea para todas las comunidades&#44; con una mayor concentraci&#243;n de pacientes entre los 40-60 y los 60-80 a&#241;os de edad&#46; Existe un predominio de varones con respecto a mujeres&#44; con un &#237;ndice de masculinidad entre el 1&#44;27 de la zona de Levante y el 1&#44;81 de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la <span class="elsevierStyleBold">etiolog&#237;a de la enfermedad renal</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;figura 6&#41;&#44; de forma bastante homog&#233;nea&#44; podemos decir que la patolog&#237;a glomerular&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; la nefropat&#237;a vascular &#40;hipertensiva-arterioscler&#243;tica&#41; y la poliquistosis renal son las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de <span class="elsevierStyleBold">inclusi&#243;n de nuestros pacientes en lista de espera de trasplante renal</span> es bastante elevado&#44; siendo su valor medio del 43&#160;&#37;&#46; La edad avanzada y la comorbilidad asociada son los principales motivos de exclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos sobre la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os observamos un aumento progresivo medio en el <span class="elsevierStyleBold">uso de la DPA<span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>con respecto a la DPCA&#44; alcanzando pr&#225;cticamente el 50&#160;&#37; &#40;rango entre 25-65&#160;&#37;&#41;&#46; As&#237; se ilustra con la flecha roja discontinua en la figura 7&#46; Este ascenso de las t&#233;cnicas autom&#225;ticas es pr&#225;cticamente constante en todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; si bien hay diferencias notables en su uso entre aquellas con los valores m&#225;s extremos &#40;25&#160;&#37; Levante-65&#160;&#37; Madrid-Centro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los<span class="elsevierStyleBold"> cat&#233;teres</span> m&#225;s frecuentemente usados fueron los de tipo Swan-Neck y Tenckhoff recto de dos manguitos&#46; La<span class="elsevierStyleBold"> t&#233;cnica de implantaci&#243;n</span> fue quir&#250;rgica pr&#225;cticamente en el 80&#160;&#37; de los casos&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os aumenta el porcentaje de implantaci&#243;n percut&#225;nea por el propio nefr&#243;logo&#46; La localizaci&#243;n fue predominante paramedial &#40;80&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> la tasa de peritonitis por paciente y a&#241;o &#40;figura 8&#41; es variable entre las distintas comunidades&#44; si bien en general disminuye discretamente a lo largo del per&#237;odo estudiado &#40;l&#237;nea roja discontinua&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al germen causal&#44; de forma global &#40;media de datos comunicados&#41; el cultivo fue positivo para g&#233;rmenes grampositivos en el 57&#44;3&#160;&#37; y para gramnegativos en el 22&#160;&#37;&#46; La peritonitis fue polimicrobiana en el 2&#44;4&#160;&#37; de los casos&#44; f&#250;ngica en el 2&#44;7&#160;&#37; y no se detect&#243; crecimiento &#40;peritonitis est&#233;ril&#41; en el 14&#44;2&#160;&#37;&#46; Estos datos se presentan por comunidades en la figura 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las peritonitis &#40;figura 10&#41; fue en su mayor&#237;a hacia la curaci&#243;n &#40;80&#160;&#37;&#41;&#44; recidivaron el 8&#160;&#37; y se hubo de retirar el cat&#233;ter en aproximadamente un 11&#160;&#37;&#46; En solo algo m&#225;s del 1&#160;&#37; se produjo el fallecimiento del paciente en relaci&#243;n con la infecci&#243;n peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las<span class="elsevierStyleBold"> causas de salida del programa de DP</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span>se distribuyen&#44; de forma bastante homog&#233;nea entre las distintas comunidades &#40;figura 11&#41;&#44; pr&#225;cticamente en un tercio por muerte del paciente &#40;media 28&#160;&#37;&#41;&#44; un tercio por trasplante renal &#40;media 39&#160;&#37;&#41; y un tercio pasan a HD &#40;fracaso de la t&#233;cnica&#58; media 32&#160;&#37;&#41;&#46; Los principales motivos conocidos&#47;comunicados de transferencia a HD siguen siendo las peritonitis &#40;pr&#225;cticamente en un tercio de los casos&#58; 31&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; seguidas de los problemas de ultrafiltraci&#243;n&#44; infradi&#225;lisis o relacionados con el cat&#233;ter peritoneal &#40;26&#160;&#37;&#41; &#40;figura 12&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad y supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las <span class="elsevierStyleBold">principales comorbilidades al inicio de la t&#233;cnica</span> fueron la enfermedad cardiovascular &#40;30&#44;2&#160;&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;24&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice de Charlson medio fue de 4&#44;6&#46; Observamos un aumento discreto de la nefropat&#237;a diab&#233;tica en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Todos estos datos se presentan como promedios y separadamente por comunidades aut&#243;nomas en la figura 13&#44; que tambi&#233;n recoge la evoluci&#243;n de la prevalencia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica durante el per&#237;odo estudiado y por &#225;reas geogr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La<span class="elsevierStyleBold"> tasa anual bruta de mortalidad</span> de los pacientes en DP ha ido disminuyendo en los &#250;ltimos a&#241;os de forma continua &#40;figura 14&#44; l&#237;nea discontinua roja&#41;&#44; y tambi&#233;n en pr&#225;cticamente todas las &#225;reas geogr&#225;ficas que han aportado estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe concordancia entre comunidades en cuanto a las <span class="elsevierStyleBold">causas de muerte</span>&#44; predominando las enfermedades cardiovasculares &#40;promedio del 39&#160;&#37;&#41; y las causas infecciosas &#40;promedio del 22&#44;5&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia de los pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la supervivencia acumulada anual &#40;en porcentaje&#41; de los pacientes&#44; por comunidades aut&#243;nomas&#46; Teniendo en cuenta que los datos ofrecidos por las &#225;reas de Madrid-Centro y el Pa&#237;s Vasco est&#225;n referidas solo a pacientes con DP como primer TRS&#44; y que se han tenido en cuenta para el c&#225;lculo&#44; el promedio ha sido de una supervivencia del 92&#44;2&#160;&#37;&#44; 82&#44;8&#160;&#37;&#44; 74&#44;2&#160;&#37;&#44; 64&#44;8&#160;&#37; y 57&#160;&#37;&#44; al a&#241;o&#44; dos&#44; tres&#44; cuatro y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar la influencia de los factores de riesgo presentes en el momento del inicio de la t&#233;cnica en la supervivencia del paciente se han comparado curvas de supervivencia mediante el test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> en algunas comunidades y &#225;reas geogr&#225;ficas como Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante &#40;figura 15&#41;&#46; Se observa que la presencia en ese momento de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;001 para Andaluc&#237;a y Catalu&#241;a&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 para Levante&#41; condiciona de forma significativa la supervivencia&#46; De igual forma&#44; el per&#237;odo de inicio &#40;antes o despu&#233;s de 2004&#41; de la DP ha influido tambi&#233;n con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la independencia de los distintos factores entre s&#237; en su influencia sobre la supervivencia se ha utilizado tanto en Andaluc&#237;a como en Levante el modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox &#40;figura 15&#41;&#46; Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia&#58; a&#41; la edad &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; b&#41; la enfermedad cardiovascular &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; c&#41; la diabetes mellitus &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; d&#41; la t&#233;cnica de DPCA&#44; con respecto a la DPA &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#44; e&#41; el inicio de la DP en el primer per&#237;odo estudiado&#44; antes de 2004 &#40;Andaluc&#237;a&#41; y f&#41; la funci&#243;n renal residual al inicio de la DP &#40;Levante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia de la t&#233;cnica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la tabla 3 muestra la supervivencia acumulada anual &#40;en porcentaje&#41; de la t&#233;cnica &#40;censura para las salidas por fallecimiento &#91;menos Catalu&#241;a&#93; o por trasplante&#41; y por comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo realizado en el presente estudio ha conseguido recoger por primera vez un n&#250;mero suficiente de datos del TRS con DP altamente representativos de la realidad de la evoluci&#243;n de esta t&#233;cnica en Espa&#241;a en la &#250;ltima d&#233;cada y de su fotograf&#237;a del momento actual&#44; mostrando sus resultados epidemiol&#243;gicos&#44; demogr&#225;ficos&#44; t&#233;cnicos&#44; as&#237; como de comorbilidad y supervivencia&#44; tanto del paciente como de la t&#233;cnica&#46; Las principales dificultades metodol&#243;gicas que se han tenido son derivadas fundamentalmente de los diferentes procesos de maduraci&#243;n de los registros auton&#243;micos que han aportado datos&#44; lo cual tambi&#233;n es la principal limitaci&#243;n del informe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP en nuestro pa&#237;s se encuentra en discreto aunque claro crecimiento&#44; no homog&#233;neo&#44; pero s&#237; universal para las distintas comunidades&#44; con un incremento en la incidencia anual media de un 3&#44;7&#160;&#37; en el per&#237;odo de 2004 a 2010&#46; Esta tendencia se ha mantenido en los seis &#250;ltimos a&#241;os de forma continua&#44; sin descensos intermitentes&#46; El Registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a tambi&#233;n muestra este aumento de la incidencia en DP en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a costa de un discreto descenso en la incidencia en HD&#44; ya que tambi&#233;n aumenta la incidencia del trasplante gracias al donante vivo y trasplante anticipado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De forma similar&#44; esto se ve reflejado en un aumento de la prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media global de la poblaci&#243;n en DP&#44; de 54&#44;7 a&#241;os&#44; es menor que la comunicada para los pacientes en HD&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n por edades&#44; prevalecen los grupos entre 40-60 y 60-80 a&#241;os&#44; como ocurre en el resto de los registros nacionales e internacionales<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a conocida de la enfermedad renal m&#225;s frecuente en los pacientes en DP son las glomerulonefritis &#40;20&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; seguidas de la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;17&#44;2&#160;&#37;&#41;&#44; a diferencia del Registro Nacional para la globalidad del TRS&#44; que presenta una etiolog&#237;a diab&#233;tica casi en el 25&#160;&#37; de los pacientes&#44; pudi&#233;ndose explicar esta diferencia en que las comunidades del norte de Espa&#241;a&#44; que son las que m&#225;s utilizan la DP&#44; tienen menos incidencia de diabetes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tambi&#233;n podemos aducir que se est&#233; indicando menos la DP en los pacientes diab&#233;ticos de mayor edad&#44; dada la menor supervivencia comunicada para este grupo en algunos trabajos&#44; como el Registro Americano<span class="elsevierStyleSup">9</span> o el Registro Australiano-Neozeland&#233;s<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la etiolog&#237;a de nuestro trabajo cooperativo&#44; existe alguna divergencia entre comunidades a la hora de etiquetar una etiolog&#237;a como &#171;desconocida&#187; u &#171;otras&#187; que ha podido corresponder a diferencias en cuanto a la definici&#243;n de estos conceptos&#44; e incluso a su inclusi&#243;n dentro de estos grupos o en el grupo de nefropat&#237;a vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de los pacientes de DP en listas de espera de trasplante es elevada&#44; superior a la de la t&#233;cnica de HD<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; lo que puede ser explicado por tratarse de una poblaci&#243;n m&#225;s joven y con menor comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo observado ha existido primero un crecimiento de la DPA&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os una estabilizaci&#243;n en torno al 50&#160;&#37; de uso&#46; Estos datos son muy similares a lo que ocurre en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa media de peritonitis de 2010 fue de 0&#44;49 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;aproximadamente un episodio cada 25 meses&#47;paciente&#41;&#44; incidencia que viene disminuyendo ligeramente desde a&#241;os anteriores&#46; Estas tasas son inferiores a la indicada como m&#225;xima admisible por la Gu&#237;a de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal&#44; que es de un episodio cada 18 meses &#40;0&#44;67 por a&#241;o en riesgo&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Y aunque la tasa de peritonitis depende de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n tratada&#44; a&#250;n se encuentra por encima de las consideradas &#243;ptimas de un episodio cada 40 a 50 meses publicadas por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos m&#225;s frecuentes de salidas en la t&#233;cnica se distribuyen pr&#225;cticamente en tres tercios&#44; correspondientes al fallecimiento del paciente&#44; al trasplante renal y al fracaso de la t&#233;cnica&#46; Esta distribuci&#243;n en la salida de pacientes concuerda con la comunicada previamente por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El hecho de que dos registros &#40;Pa&#237;s Vasco y Madrid-Centro&#41; tengan recogidos solo los pacientes que inician TRS con DP l&#243;gicamente resulta en una apreciable mayor salida por trasplante y menor mortalidad&#44; y probablemente menos fracaso en la t&#233;cnica al contar con mayor funci&#243;n renal residual&#46; No hemos podido analizar de forma diferenciada los pacientes incidentes con DP como primer tratamiento porque desconocemos este dato en muchos de los registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes en DP en Espa&#241;a&#44; medida tanto por tasa cruda de mortalidad como por la probabilidad de supervivencia anual&#44; ha mejorado de forma global en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Esta supervivencia global es similar a la publicada por la mayor&#237;a de los registros europeos<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> y superior a las de los registros de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span> y de Australia-Nueva Zelanda<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que influyen de forma m&#225;s significativa en este mejor pron&#243;stico&#46; Sabemos&#44; por los estudios multivariantes realizados en algunas de las comunidades que han participado &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; que los factores com&#243;rbidos al inicio de la t&#233;cnica&#44; como la edad del paciente&#44; la diabetes&#44; la enfermedad cardiovascular o la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual&#44; influyen de forma desfavorable&#46; Contrariamente&#44; el per&#237;odo de inclusi&#243;n del paciente en el programa en los a&#241;os m&#225;s recientes ha influido positivamente en la supervivencia&#46; Esto &#250;ltimo probablemente est&#225; en relaci&#243;n con una mayor protecci&#243;n de la membrana peritoneal y de su capacidad para ultrafiltrar&#44; el empleo de soluciones m&#225;s biocompatibles y con menos concentraci&#243;n de glucosa como agente osm&#243;tico&#44; como la icodextrina<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; especialmente indicada en pacientes con peritoneo hiperpermeable de forma transitoria o permanente o en permanencias largas &#40;tanto en DPCA como en DPA&#41;&#44; o como una estrategia en pacientes sobrehidratados&#44; y por &#250;ltimo por una mayor calidad en la pr&#225;ctica general en la t&#233;cnica&#58; dosis de di&#225;lisis adecuada&#44; monitorizaci&#243;n de los pacientes&#44; prevenci&#243;n y manejo de las complicaciones &#40;peritonitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; prevenci&#243;n y tratamiento del riesgo metab&#243;lico y cardiovascular &#40;dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; control de la sobrecarga h&#237;drica&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma&#44; actualmente ha mejorado la supervivencia de la t&#233;cnica&#44; presentando unas cifras promedio superiores al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#44; comparables a otros registros y estudios &#40;tabla 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Entendemos que&#44; adem&#225;s de la mejor protecci&#243;n de la membrana peritoneal ya referida anteriormente y el empleo de estas soluciones&#44; tambi&#233;n influyen la experiencia acumulada en la t&#233;cnica&#44; la mejor selecci&#243;n de los pacientes para la DP en los centros&#44; la disminuci&#243;n de las tasas de peritonitis y su mejor tratamiento&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><li>La incidencia y la prevalencia en DP en Espa&#241;a est&#225;n creciendo moderadamente de forma generalizada&#44; si bien siguen manteniendo una distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas irregular&#46; </li><li>El uso de la DPA est&#225; creciendo de forma global&#44; sobre todo en las comunidades aut&#243;nomas donde inicialmente ten&#237;a una menor implantaci&#243;n&#46;</li><li>La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses&#47;paciente&#44; observ&#225;ndose una ligera disminuci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</li><li>La supervivencia de los pacientes ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ajust&#225;ndose el an&#225;lisis a la edad y la comorbilidad&#46;</li><li>La supervivencia&#160;la t&#233;cnica es superior al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46125&#95;es&#95;12106&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46125_es_12106_f1.jpg" alt="Poblaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46126&#95;es&#95;12106&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46126_es_12106_f2.jpg" alt="N&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;o y registro &#40;incidencia&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; N&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;o y registro &#40;incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46127&#95;es&#95;12106&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46127_es_12106_f3.jpg" alt="Procedencia de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n diferentes registros y media&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Procedencia de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n diferentes registros y media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46128&#95;es&#95;12106&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46128_es_12106_f4.jpg" alt="Prevalencia por a&#241;o y mill&#243;n de habitantes&#46; Comparaci&#243;n de la media de todo el per&#237;odo con el a&#241;o 2010&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Prevalencia por a&#241;o y mill&#243;n de habitantes&#46; Comparaci&#243;n de la media de todo el per&#237;odo con el a&#241;o 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46129&#95;es&#95;12106&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46129_es_12106_f5.jpg" alt="Edad media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; distribuci&#243;n de los pacientes por grupos de edad y sexo seg&#250;n los diferentes registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Edad media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; distribuci&#243;n de los pacientes por grupos de edad y sexo seg&#250;n los diferentes registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46131&#95;es&#95;12106&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46131_es_12106_f6.jpg" alt="Etiolog&#237;as de la enfermedad renal&#46; Medias de todo el per&#237;odo estudiado y registro&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Etiolog&#237;as de la enfermedad renal&#46; Medias de todo el per&#237;odo estudiado y registro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46132&#95;es&#95;12106&#95;f7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46132_es_12106_f7.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica en todo el per&#237;odo en los diferentes registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Evoluci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica en todo el per&#237;odo en los diferentes registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46133&#95;es&#95;12106&#95;f8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46133_es_12106_f8.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la tasa de peritonitis&#59; medias paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diferentes registros&#46; Tasa media en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Evoluci&#243;n de la tasa de peritonitis&#59; medias paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diferentes registros&#46; Tasa media en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46134&#95;es&#95;12106&#95;f9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46134_es_12106_f9.jpg" alt="Porcentajes medios de los diferentes g&#233;rmenes causantes de peritonitis por comunidades&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9&#46; Porcentajes medios de los diferentes g&#233;rmenes causantes de peritonitis por comunidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46135&#95;es&#95;12106&#95;f10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46135_es_12106_f10.jpg" alt="Evoluci&#243;n de las peritonitis por a&#241;o y registro&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 10&#46; Evoluci&#243;n de las peritonitis por a&#241;o y registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46136&#95;es&#95;12106&#95;f11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46136_es_12106_f11.jpg" alt="Porcentajes de las tres principales causas de salidas del tratamiento con di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 11&#46; Porcentajes de las tres principales causas de salidas del tratamiento con di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46139&#95;es&#95;12106&#95;f13&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46139_es_12106_f13.jpg" alt="Porcentaje de enfermedad cardiovascular y diabetes al inicio de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como el &#237;ndice de Charlson y la evoluci&#243;n en porcentaje&#44; por a&#241;o y por comunidad&#44; de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 13&#46; Porcentaje de enfermedad cardiovascular y diabetes al inicio de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como el &#237;ndice de Charlson y la evoluci&#243;n en porcentaje&#44; por a&#241;o y por comunidad&#44; de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46140&#95;es&#95;12106&#95;f14&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46140_es_12106_f14.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la tasa bruta anual de mortalidad por a&#241;o y seg&#250;n registro&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 14&#46; Evoluci&#243;n de la tasa bruta anual de mortalidad por a&#241;o y seg&#250;n registro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46141&#95;es&#95;12106&#95;f15&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46141_es_12106_f15.jpg" alt="Estudio de supervivencia &#40;registros de Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante&#41;&#59; curvas de supervivencia mediante el test de log-rank&#44; seg&#250;n presencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y per&#237;odo de inicio&#46; Modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 15&#46; Estudio de supervivencia &#40;registros de Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante&#41;&#59; curvas de supervivencia mediante el test de log-rank&#44; seg&#250;n presencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y per&#237;odo de inicio&#46; Modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46143&#95;es&#95;12106&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46143_es_12106_t1.jpg" alt="Media de todo el per&#237;odo estudiado del n&#250;mero de pacientes incidentes y prevalentes y tasa por mill&#243;n de habitantes por registros&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Media de todo el per&#237;odo estudiado del n&#250;mero de pacientes incidentes y prevalentes y tasa por mill&#243;n de habitantes por registros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46144&#95;es&#95;12106&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46144_es_12106_t2.jpg" alt="Supervivencia de los pacientes anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Supervivencia de los pacientes anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;16025&#95;46145&#95;es&#95;t31210617&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_16025_46145_es_t31210617.jpg" alt="Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46147&#95;es&#95;12106&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46147_es_12106_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n internacional&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n internacional&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;48750&#95;es&#95;12106&#95;f12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_48750_es_12106_f12.jpg" alt="Causas de transferencia a hemodi&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 12&#46; Causas de transferencia a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;48755&#95;es&#95;12106&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_48755_es_12106_t4.jpg" alt="Tabla comparativa sobre supervivencia del paciente&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Tabla comparativa sobre supervivencia del paciente&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n y objetivos&#58;&#160;</span>Actualmente no existe un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en Espa&#241;a&#46; Sin embargo&#44; para distintos congresos y reuniones se ha elaborado durante varios a&#241;os un informe sobre la DP en Espa&#241;a a partir de datos comunicados por cada uno de los registros de las comunidades aut&#243;nomas y regiones&#46; El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa&#44; con objeto de conseguir una muestra representativa de la poblaci&#243;n espa&#241;ola en DP en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; para su an&#225;lisis y resultados en cuanto a datos demogr&#225;ficos&#44; penetraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferencias geogr&#225;ficas&#44; incidencia y prevalencia&#44; aspectos t&#233;cnicos&#44; indicadores intermedios&#44; comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica puedan ser extrapolables a todo el territorio nacional&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o&#44; material y m&#233;todos&#58;</span> Estudio observacional de cohortes de registros auton&#243;micos de DP&#44; abarcando el mayor porcentaje posible de la poblaci&#243;n espa&#241;ola adulta &#40;mayores de 14 a&#241;os&#41; en DP&#44; al menos en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41;&#44; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica que nos ha sido posible reclutar&#46; Se ha seguido una estrategia precisa de recogida de informaci&#243;n de cada registro auton&#243;mico&#46; Una vez recibida la informaci&#243;n y depurada&#44; se integran como datos agregados&#44; para su estudio estad&#237;stico&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58; </span>Los registros auton&#243;micos que han participado representan un &#225;rea geogr&#225;fica total que engloba a 32&#160;853&#160;251 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; el 84&#160;&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola total a partir de esa edad&#46; La tasa anual media de incidentes por mill&#243;n de habitantes &#40;ppm&#41; es variable &#40;entre los 17&#44;81 ppm de Andaluc&#237;a y los 29&#44;90 ppm del Pa&#237;s Vasco&#41;&#44; observ&#225;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os un discreto y permanente aumento de la incidencia global en la DP en Espa&#241;a&#46; La prevalencia media anual por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;ppm&#41; es muy heterog&#233;nea &#40;desde 42 a 99 ppm&#41;&#46; Se observa un aumento progresivo medio en el uso de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses&#47;paciente&#44; observ&#225;ndose una ligera disminuci&#243;n en los a&#241;os m&#225;s recientes&#46; Las causas de salida del programa de DP se distribuyen&#44; de forma bastante homog&#233;nea entre las distintas comunidades&#44; pr&#225;cticamente en un tercio por muerte del paciente &#40;media 28&#160;&#37;&#41;&#44; un tercio por trasplante renal &#40;media 39&#160;&#37;&#41; y un tercio pasan a hemodi&#225;lisis &#40;fracaso de la t&#233;cnica&#58; media 32&#160;&#37;&#41;&#46; Las principales comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular &#40;30&#44;2&#160;&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;24&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46; La supervivencia global media acumulada ha sido del 92&#44;2&#160;&#37;&#44; 82&#44;8&#160;&#37;&#44; 74&#44;2&#160;&#37;&#44; 64&#44;8&#160;&#37; y 57&#160;&#37;&#44; al a&#241;o&#44; dos&#44; tres&#44; cuatro y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia para el paciente una mayor edad&#44; la enfermedad cardiovascular&#44; la diabetes mellitus&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;frente a DPA&#41;&#44; el inicio de la DP antes de 2004 &#40;analizado en Andaluc&#237;a y Catalu&#241;a&#41; y la menor funci&#243;n renal residual al inicio de la DP &#40;analizado en el registro de Levante&#41;&#46; De igual forma&#44; actualmente ha mejorado la supervivencia de la t&#233;cnica&#44; presentando unas cifras promedio superiores al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58; </span>La incidencia y la prevalencia de la DP en Espa&#241;a est&#225;n creciendo moderadamente de forma generalizada&#44; si bien siguen manteniendo una distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas irregular&#46; Tanto la supervivencia del paciente como de la t&#233;cnica es superior al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#44; habiendo mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y siendo comparable a los pa&#237;ses de mejores resultados en este tratamiento&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction and objectives&#58;</span> There is currently no registry that gives a complete and overall view of the peritoneal dialysis &#40;PD&#41; situation in Spain&#46; However&#44; a report on PD in Spain was developed for various conferences and meetings over several years from data provided by each registry in the autonomous communities and regions&#46; The main objective of this study is to analyse this data in aggregate and comparatively to obtain a representative sample of the Spanish population on PD in recent years&#44; in order that analysis and results in terms of demographic data&#44; penetration of the technique&#44; geographical differences&#44; incidence and prevalence&#44; technical aspects&#44; intermediate indicators&#44; comorbidity&#44; and outcomes such as patient and technique survival may be extrapolated to the whole country&#46; <span class="elsevierStyleBold">Design&#44; material and method&#58;</span> Observational cohort study of autonomous PD registries&#44; covering the largest possible percentage of the adult Spanish population &#40;over 14 years of age&#41; on PD&#44; at least in the last decade &#40;1999-2010&#41;&#44; and in the largest possible geographical area in which we were able to recruit&#46; A precise data collection strategy was followed for each regional registry&#46; Once the information was received and clarified&#44; they were added as aggregate data for statistical study&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> The regional registries that participated represent a total geographical area that encompasses 32&#44;853&#44;251 inhabitants over 14 years of age&#44; 84&#37; of the total Spanish population older than that age&#46; The mean annual rate of incidents per million inhabitants &#40;ppm&#41; was variable &#40;between 17&#46;81ppm in Andalusia and 29&#46;90ppm in the Basque Country&#41;&#44; with a discrete and permanent increase in the overall PD incidence in Spain being observed in recent years&#46; The mean annual prevalence per million population &#40;ppm&#41; was very heterogeneous &#40;from 42 to 99ppm&#41;&#46; A mean progressive increase in the use of automated peritoneal dialysis &#40;APD&#41; was observed&#46; The peritonitis rate was approximately one episode every 25-30 months&#47;patient&#44; with a slight decrease being observed in recent years&#46; The causes of discontinuing PD were distributed fairly evenly between communities&#59; almost a third was due to patient death &#40;mean 28&#37;&#41;&#44; a third was due to renal transplantation &#40;mean 39&#37;&#41; and a third was due to transfer to haemodialysis &#40;technique failure&#58; mean 32&#37;&#41;&#46; The main comorbidities were cardiovascular disease &#40;30&#46;2&#37;&#41; and diabetes mellitus &#40;24&#46;2&#37;&#41;&#46; The overall accumulated mean survival was 92&#46;2&#37;&#44; 82&#46;8&#37;&#44; 74&#46;2&#37;&#44; 64&#46;8&#37; and 57&#37; after one&#44; two&#44; three&#44; four and five years respectively&#46; There was significantly and independently worse survival for older patients and those with cardiovascular disease&#44; patients with diabetes mellitus&#44; those on continuous ambulatory peritoneal dialysis &#40;vs&#46; APD&#41;&#44; those who started PD before 2004 &#40;analysed in Andalusia and Catalonia&#41;&#44; and patients with lower residual renal function at the start of PD &#40;analysed in the Levante registry&#41;&#46; Similarly&#44; the technique survival has improved&#44; showing a mean figure above 50&#37; after 5 years&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#58;</span> The incidence and prevalence of PD in Spain are growing moderately and in a generalised manner and continue to maintain an irregular distribution by autonomous community&#46; Both patient and technique survival were greater than 50&#37; after 5 years&#44; with an improvement being observed in recent years&#44; and are comparable to countries with better results in this treatment&#46;</p>"
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Resultados del trabajo cooperativo de los registros españoles de diálisis peritoneal: análisis de 12 años de seguimiento
Results of the cooperative study of Spanish peritoneal dialysis registries: analysis of 12 years of follow-up
Grupo Cooperativo Registros Españoles de Diálisis Peritoneala, César Remón-Rodríguezb, Pedro Quirós-Gangac, José Portolés-Pérezd, Carmina Gómez-Roldáne, Alfonso Miguel-Carrascof, Merce Borràs-Sansg, Mercè Borràs-Sansh, Ana Rodríguez-Carmonai, Miguel Pérez-Fontánj, J. Emilio Sánchez-Álvarezk, Carmen Rodríguez Suárezk
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un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la DP en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de algunos a&#241;os elaborando un informe sobre la DP en Espa&#241;a a partir de datos aislados de cada uno de los registros y sociedades regionales&#44; que se ha presentado en las diferentes reuniones nacionales de DP&#44; hemos realizado un esfuerzo para aunar y analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa&#44; y as&#237; acercarnos a la situaci&#243;n de esta t&#233;cnica de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; en Espa&#241;a&#44; consiguiendo una muestra que puede ser considerada representativa y extrapolable para todo el territorio nacional&#46; Este es el objetivo fundamental del presente trabajo&#44; que se desglosa en los siguientes&#58;</p><li>Recoger los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y de evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n incidente y prevalente en DP en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica posible en Espa&#241;a&#46;</li><li>Determinar para esta poblaci&#243;n datos descriptivos y de resultados intermedios&#58; incidencia y prevalencia &#40;global y por comunidades&#41;&#44; as&#237; como otros datos demogr&#225;ficos&#44; de la t&#233;cnica y de sus principales complicaciones&#46;</li><li>Realizar estudios de morbimortalidad y de supervivencia de pacientes y t&#233;cnica como variables resultados finales&#46;</li><p class="elsevierStylePara">Como comentaremos en el apartado correspondiente&#44; el presente informe tiene importantes dificultades metodol&#243;gicas debidas fundamentalmente a los diferentes procesos de maduraci&#243;n de los registros auton&#243;micos que aportan datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o y poblaci&#243;n de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo observacional de cohortes&#44; para conocer la realidad actual de la DP en Espa&#241;a&#44; abarcando el mayor porcentaje posible de la poblaci&#243;n espa&#241;ola adulta &#40;mayores de 14 a&#241;os&#41;&#44; al menos en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41;&#44; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica posible que pueda ser reclutada&#44; en cuanto a datos demogr&#225;ficos&#44; penetraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferencias geogr&#225;ficas&#44; incidencia y prevalencia&#44; aspectos t&#233;cnicos&#44; indicadores intermedios&#44; comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Identificaci&#243;n de los principales registros auton&#243;micos y&#47;o locales&#47;regionales de DP en Espa&#241;a&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">No todas las comunidades aut&#243;nomas disponen de estos registros&#46; Por las publicaciones previas y comunicaciones a congresos&#44; se han identificado las siguientes comunidades y&#47;o &#225;reas para su participaci&#243;n en el estudio&#58;</p><ul><li>Comunidad Aut&#243;noma de Andaluc&#237;a&#58; a trav&#233;s del Sistema de Informaci&#243;n de la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes&#46;</li><li>Comunidades Aut&#243;nomas de Galicia y Asturias&#46;</li><li>Comunidad Aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco&#46;</li><li>Registro Levante&#58; Comunidad Valenciana&#44; Comunidad de Murcia y provincias de Cuenca y Albacete&#46;</li><li>Registro Centro&#58; Comunidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; y provincias de C&#225;ceres&#44; Ciudad Real&#44; Guadalajara&#44; &#193;vila&#44; Valladolid&#44; Segovia&#44; Burgos&#44; Soria&#44; Palencia y Zaragoza&#46;</li><li>Comunidad Aut&#243;noma de Catalu&#241;a&#58; a trav&#233;s del Registre de Malalts Renals de Catalunya&#44; Organitzaci&#243; Catalana de Trasplantaments&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Comunicaci&#243;n con los responsables de los distintos registros auton&#243;micos de DP y solicitud para compartir sus datos en este &#250;nico registro objeto del presente proyecto-informe&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para garantizarnos el m&#225;ximo n&#250;mero de respuestas positivas y minimizar las p&#233;rdidas&#44; hemos desarrollado una estrategia de informaci&#243;n a los responsables de los registros mediante comunicaci&#243;n electr&#243;nica y telef&#243;nica y en reuniones previas al env&#237;o y a la cumplimentaci&#243;n de los cuestionarios en los distintos foros ya existentes de DP en Espa&#241;a &#40;Congreso Nacional de Di&#225;lisis Peritoneal y Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Di&#225;lisis Peritoneal en Espa&#241;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Autorizaci&#243;n para la cesi&#243;n de datos de los responsables competentes de los registros&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Env&#237;o&#44; cumplimentaci&#243;n y recogida del cuestionario para la recogida de datos&#46;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de procesamiento de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez recibida la informaci&#243;n y depurada&#44; se integran como datos agregados&#44; para su estudio y comparaci&#243;n seg&#250;n se describe en el siguiente apartado del an&#225;lisis&#44; y que tambi&#233;n podr&#225;n ser usados para futuras necesidades &#40;distintos proyectos futuros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para este apartado se incluir&#225;n todos los datos de la &#250;ltima d&#233;cada de DP en Espa&#241;a &#40;1999 a 2010&#41;&#46; Es posible que determinados registros no aporten datos de la totalidad del per&#237;odo&#44; en cuyo caso se han incluido para el an&#225;lisis de aquellos a&#241;os que faciliten&#46;</p><ul><li>El momento de inicio del seguimiento de cada paciente se define como el momento de su inclusi&#243;n en el programa de DP&#46; Quedan excluidos los pacientes con el diagn&#243;stico de fracaso renal agudo&#46;</li><li>El momento para el final del seguimiento de cada paciente se define como aquel en que abandonan la t&#233;cnica de DP&#44; bien por trasplante&#44; fallecimiento o transferencia a HD&#46; Para aquellos que contin&#250;en en la t&#233;cnica al final del per&#237;odo de estudio &#40;31 de diciembre de 2010&#41;&#44; su estado se califica como &#171;vivo y en la t&#233;cnica de DP&#187;&#46;</li><li>Se ha definido la INCIDENCIA como el n&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;os en DP&#46;</li><li>Se ha definido la PREVALENCIA como el n&#250;mero de pacientes a 31 de diciembre de cada uno de los a&#241;os&#46;</li><li>Las causas de enfermedad renal cr&#243;nica y las causas de muerte se han definido seg&#250;n el sistema de codificaci&#243;n de la European Dialysis and Transplant Association&#46;</li><li>Para los an&#225;lisis de supervivencia el punto de partida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">starting point</span>&#41; ha sido definido como el primer d&#237;a en DP&#46;</li><li>Los eventos finales para los an&#225;lisis de supervivencia ser&#225;n&#58;</li></ul><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La muerte del paciente &#40;estudios de supervivencia del paciente&#41;&#58; se censurar&#225;n en este an&#225;lisis por tanto las salidas por trasplante&#44; transferencia a HD o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La transferencia a HD &#40;estudios de supervivencia de la t&#233;cnica&#41;&#58; se censurar&#225;n en este an&#225;lisis por tanto las salidas por trasplante&#44; muerte o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Variables</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables que se analizar&#225;n ser&#225;n variables demogr&#225;ficas&#44; como sexo&#44; edad al inicio de la t&#233;cnica&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44; aspectos de la t&#233;cnica como DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41; o DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#44; tipo de soluciones &#40;lactato o bicarbonato con bajos productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; icodextrina&#41;&#44; t&#233;cnica de implantaci&#243;n y tipo de cat&#233;ter&#44; comorbilidad al inicio &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad cardiovascular&#44; edad avanzada&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#237;ndice de Charlson&#44; tiempo medio de permanencia en la t&#233;cnica&#44; estado al final del seguimiento &#40;fallecido&#44; trasplantado&#44; transferencia a HD&#44; o contin&#250;a vivo en la t&#233;cnica&#41; y causa de fallecimiento si se hab&#237;a producido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Metodolog&#237;a estad&#237;stica</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han analizado en el paquete inform&#225;tico estad&#237;stico SPSS&#46; Se han usado medidas de tendencia central y dispersi&#243;n &#40;medias&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; para variables cuantitativas&#44; y frecuencias para variables cualitativas&#59; para la estad&#237;stica inferencial&#44; la comparaci&#243;n de datos mediante test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student seg&#250;n los tipos de variables&#44; determinaci&#243;n de riesgos e intervalos de confianza al 95&#160;&#37;&#44; curvas de supervivencia de Kaplan-Meyer y test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank </span>para la&#160;comparaci&#243;n de curvas&#46; Para los an&#225;lisis multivariantes se ha usado el modelo de riesgo proporcional de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas descriptivas y poblacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos por los diferentes registros auton&#243;micos&#44; que abarcan un per&#237;odo m&#225;ximo desde el 1 de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2010&#44; han aportado <span class="elsevierStyleBold">6445 pacientes</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 recoge los incidentes de cada registro en el per&#237;odo estudiado&#44; la incidencia media anual por mill&#243;n de habitantes&#44; los prevalentes a 31 de diciembre de 2010 &#40;2095 pacientes en total&#41;&#44; as&#237; como la tasa de prevalentes por mill&#243;n de habitantes y por &#225;rea geogr&#225;fica en esta fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que se&#241;alar que no todas las comunidades han aportado pacientes durante todo el per&#237;odo&#44; lo cual se debi&#243; a la dificultad que entra&#241;a homogeneizar las bases de datos&#44; as&#237; como a la estructura de registro de cada una&#44; su inicio de recopilaci&#243;n de datos y su mayor o menor disponibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; se han podido recoger datos de un <span class="elsevierStyleBold">&#225;rea geogr&#225;fica total que engloba a 32&#160;853&#160;251 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; el 84&#160;&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola total a partir de esa edad</span>&#44; lo cual nos ofrece resultados altamente representativos de la realidad de nuestro pa&#237;s con respecto a la t&#233;cnica de DP&#44; extrapolables al conjunto del territorio nacional &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Incidencia&#58;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>en la figura 2 observamos un discreto aumento de la incidencia global en la DP en Espa&#241;a &#40;flecha roja discontinua&#41;&#44; sobre todo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en pr&#225;cticamente todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; destacando Madrid-Centro&#44; Catalu&#241;a y Andaluc&#237;a como aquellas con un crecimiento moderado y continuo desde el inicio del per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha referido ya en la tabla 1&#44; la tasa anual media de incidentes por mill&#243;n de habitantes &#40;ppm&#41; es variable entre las distintas comunidades&#44; con valores entre los 17&#44;81 ppm de Andaluc&#237;a y los 29&#44;90 ppm del Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De estos pacientes incidentes&#44; en un promedio del 78&#44;5&#160;&#37; la DP constituye el primer TRS&#44; siendo estos porcentajes medios de procedencia para la HD y el trasplante de un 16&#44;4&#160;&#37; y un 5&#44;1&#160;&#37;&#44; respectivamente&#46; Estas frecuencias son bastante homog&#233;neas en todas las comunidades &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De media&#44; en el 80&#160;&#37; de los casos&#44; la DP es elegida libremente por los pacientes &#40;rango&#44; entre valores del 83&#160;&#37; de Andaluc&#237;a y del 92&#160;&#37; de Madrid-Centro a valores en torno al 70-73&#160;&#37; de Levante y Pa&#237;s Vasco&#41;&#59; en el 20&#160;&#37; medio restante media una causa m&#233;dica&#44; predominando los problemas en el acceso vascular &#40;imposibilidad o agotamiento&#41; y las cardiopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia</span><span class="elsevierStyleBold"> &#40;tabla 1 y figura 4&#41;&#58; </span>la prevalencia media anual por mill&#243;n de poblaci&#243;n es muy heterog&#233;nea y diferente entre las distintas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; As&#237;&#44; la DP tiene una mayor penetraci&#243;n en comunidades como Galicia-Asturias &#40;99 ppm&#41; y Pa&#237;s Vasco &#40;86 ppm&#41;&#44; media en la zona de Levante &#40;58&#44;3 ppm&#41; y una menor implantaci&#243;n comparativa en comunidades como Andaluc&#237;a &#40;42 ppm&#41;&#44; Madrid-Centro &#40;45 ppm&#41; y Catalu&#241;a &#40;42&#44;5 ppm&#41;&#46; Estas diferencias van acerc&#225;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; as&#237;&#44; para el &#250;ltimo a&#241;o &#40;a 31 de diciembre de 2010&#41; observamos un aumento de la prevalencia en todas estas &#250;ltimas comunidades &#40;51-55 ppm&#41; con respecto al dato medio presentado para todo el per&#237;odo estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 5 muestra la <span class="elsevierStyleBold">distribuci&#243;n por edades y sexo</span>&#44; muy homog&#233;nea para todas las comunidades&#44; con una mayor concentraci&#243;n de pacientes entre los 40-60 y los 60-80 a&#241;os de edad&#46; Existe un predominio de varones con respecto a mujeres&#44; con un &#237;ndice de masculinidad entre el 1&#44;27 de la zona de Levante y el 1&#44;81 de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la <span class="elsevierStyleBold">etiolog&#237;a de la enfermedad renal</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;figura 6&#41;&#44; de forma bastante homog&#233;nea&#44; podemos decir que la patolog&#237;a glomerular&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; la nefropat&#237;a vascular &#40;hipertensiva-arterioscler&#243;tica&#41; y la poliquistosis renal son las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de <span class="elsevierStyleBold">inclusi&#243;n de nuestros pacientes en lista de espera de trasplante renal</span> es bastante elevado&#44; siendo su valor medio del 43&#160;&#37;&#46; La edad avanzada y la comorbilidad asociada son los principales motivos de exclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos sobre la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os observamos un aumento progresivo medio en el <span class="elsevierStyleBold">uso de la DPA<span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>con respecto a la DPCA&#44; alcanzando pr&#225;cticamente el 50&#160;&#37; &#40;rango entre 25-65&#160;&#37;&#41;&#46; As&#237; se ilustra con la flecha roja discontinua en la figura 7&#46; Este ascenso de las t&#233;cnicas autom&#225;ticas es pr&#225;cticamente constante en todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; si bien hay diferencias notables en su uso entre aquellas con los valores m&#225;s extremos &#40;25&#160;&#37; Levante-65&#160;&#37; Madrid-Centro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los<span class="elsevierStyleBold"> cat&#233;teres</span> m&#225;s frecuentemente usados fueron los de tipo Swan-Neck y Tenckhoff recto de dos manguitos&#46; La<span class="elsevierStyleBold"> t&#233;cnica de implantaci&#243;n</span> fue quir&#250;rgica pr&#225;cticamente en el 80&#160;&#37; de los casos&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os aumenta el porcentaje de implantaci&#243;n percut&#225;nea por el propio nefr&#243;logo&#46; La localizaci&#243;n fue predominante paramedial &#40;80&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Peritonitis<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> la tasa de peritonitis por paciente y a&#241;o &#40;figura 8&#41; es variable entre las distintas comunidades&#44; si bien en general disminuye discretamente a lo largo del per&#237;odo estudiado &#40;l&#237;nea roja discontinua&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al germen causal&#44; de forma global &#40;media de datos comunicados&#41; el cultivo fue positivo para g&#233;rmenes grampositivos en el 57&#44;3&#160;&#37; y para gramnegativos en el 22&#160;&#37;&#46; La peritonitis fue polimicrobiana en el 2&#44;4&#160;&#37; de los casos&#44; f&#250;ngica en el 2&#44;7&#160;&#37; y no se detect&#243; crecimiento &#40;peritonitis est&#233;ril&#41; en el 14&#44;2&#160;&#37;&#46; Estos datos se presentan por comunidades en la figura 9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las peritonitis &#40;figura 10&#41; fue en su mayor&#237;a hacia la curaci&#243;n &#40;80&#160;&#37;&#41;&#44; recidivaron el 8&#160;&#37; y se hubo de retirar el cat&#233;ter en aproximadamente un 11&#160;&#37;&#46; En solo algo m&#225;s del 1&#160;&#37; se produjo el fallecimiento del paciente en relaci&#243;n con la infecci&#243;n peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las<span class="elsevierStyleBold"> causas de salida del programa de DP</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> </span></span>se distribuyen&#44; de forma bastante homog&#233;nea entre las distintas comunidades &#40;figura 11&#41;&#44; pr&#225;cticamente en un tercio por muerte del paciente &#40;media 28&#160;&#37;&#41;&#44; un tercio por trasplante renal &#40;media 39&#160;&#37;&#41; y un tercio pasan a HD &#40;fracaso de la t&#233;cnica&#58; media 32&#160;&#37;&#41;&#46; Los principales motivos conocidos&#47;comunicados de transferencia a HD siguen siendo las peritonitis &#40;pr&#225;cticamente en un tercio de los casos&#58; 31&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; seguidas de los problemas de ultrafiltraci&#243;n&#44; infradi&#225;lisis o relacionados con el cat&#233;ter peritoneal &#40;26&#160;&#37;&#41; &#40;figura 12&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad y supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las <span class="elsevierStyleBold">principales comorbilidades al inicio de la t&#233;cnica</span> fueron la enfermedad cardiovascular &#40;30&#44;2&#160;&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;24&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice de Charlson medio fue de 4&#44;6&#46; Observamos un aumento discreto de la nefropat&#237;a diab&#233;tica en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Todos estos datos se presentan como promedios y separadamente por comunidades aut&#243;nomas en la figura 13&#44; que tambi&#233;n recoge la evoluci&#243;n de la prevalencia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica durante el per&#237;odo estudiado y por &#225;reas geogr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La<span class="elsevierStyleBold"> tasa anual bruta de mortalidad</span> de los pacientes en DP ha ido disminuyendo en los &#250;ltimos a&#241;os de forma continua &#40;figura 14&#44; l&#237;nea discontinua roja&#41;&#44; y tambi&#233;n en pr&#225;cticamente todas las &#225;reas geogr&#225;ficas que han aportado estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe concordancia entre comunidades en cuanto a las <span class="elsevierStyleBold">causas de muerte</span>&#44; predominando las enfermedades cardiovasculares &#40;promedio del 39&#160;&#37;&#41; y las causas infecciosas &#40;promedio del 22&#44;5&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia de los pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la supervivencia acumulada anual &#40;en porcentaje&#41; de los pacientes&#44; por comunidades aut&#243;nomas&#46; Teniendo en cuenta que los datos ofrecidos por las &#225;reas de Madrid-Centro y el Pa&#237;s Vasco est&#225;n referidas solo a pacientes con DP como primer TRS&#44; y que se han tenido en cuenta para el c&#225;lculo&#44; el promedio ha sido de una supervivencia del 92&#44;2&#160;&#37;&#44; 82&#44;8&#160;&#37;&#44; 74&#44;2&#160;&#37;&#44; 64&#44;8&#160;&#37; y 57&#160;&#37;&#44; al a&#241;o&#44; dos&#44; tres&#44; cuatro y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar la influencia de los factores de riesgo presentes en el momento del inicio de la t&#233;cnica en la supervivencia del paciente se han comparado curvas de supervivencia mediante el test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> en algunas comunidades y &#225;reas geogr&#225;ficas como Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante &#40;figura 15&#41;&#46; Se observa que la presencia en ese momento de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;001 para Andaluc&#237;a y Catalu&#241;a&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 para Levante&#41; condiciona de forma significativa la supervivencia&#46; De igual forma&#44; el per&#237;odo de inicio &#40;antes o despu&#233;s de 2004&#41; de la DP ha influido tambi&#233;n con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la independencia de los distintos factores entre s&#237; en su influencia sobre la supervivencia se ha utilizado tanto en Andaluc&#237;a como en Levante el modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox &#40;figura 15&#41;&#46; Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia&#58; a&#41; la edad &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; b&#41; la enfermedad cardiovascular &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; c&#41; la diabetes mellitus &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; d&#41; la t&#233;cnica de DPCA&#44; con respecto a la DPA &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#44; e&#41; el inicio de la DP en el primer per&#237;odo estudiado&#44; antes de 2004 &#40;Andaluc&#237;a&#41; y f&#41; la funci&#243;n renal residual al inicio de la DP &#40;Levante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia de la t&#233;cnica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la tabla 3 muestra la supervivencia acumulada anual &#40;en porcentaje&#41; de la t&#233;cnica &#40;censura para las salidas por fallecimiento &#91;menos Catalu&#241;a&#93; o por trasplante&#41; y por comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo realizado en el presente estudio ha conseguido recoger por primera vez un n&#250;mero suficiente de datos del TRS con DP altamente representativos de la realidad de la evoluci&#243;n de esta t&#233;cnica en Espa&#241;a en la &#250;ltima d&#233;cada y de su fotograf&#237;a del momento actual&#44; mostrando sus resultados epidemiol&#243;gicos&#44; demogr&#225;ficos&#44; t&#233;cnicos&#44; as&#237; como de comorbilidad y supervivencia&#44; tanto del paciente como de la t&#233;cnica&#46; Las principales dificultades metodol&#243;gicas que se han tenido son derivadas fundamentalmente de los diferentes procesos de maduraci&#243;n de los registros auton&#243;micos que han aportado datos&#44; lo cual tambi&#233;n es la principal limitaci&#243;n del informe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP en nuestro pa&#237;s se encuentra en discreto aunque claro crecimiento&#44; no homog&#233;neo&#44; pero s&#237; universal para las distintas comunidades&#44; con un incremento en la incidencia anual media de un 3&#44;7&#160;&#37; en el per&#237;odo de 2004 a 2010&#46; Esta tendencia se ha mantenido en los seis &#250;ltimos a&#241;os de forma continua&#44; sin descensos intermitentes&#46; El Registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a tambi&#233;n muestra este aumento de la incidencia en DP en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a costa de un discreto descenso en la incidencia en HD&#44; ya que tambi&#233;n aumenta la incidencia del trasplante gracias al donante vivo y trasplante anticipado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; De forma similar&#44; esto se ve reflejado en un aumento de la prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media global de la poblaci&#243;n en DP&#44; de 54&#44;7 a&#241;os&#44; es menor que la comunicada para los pacientes en HD&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n por edades&#44; prevalecen los grupos entre 40-60 y 60-80 a&#241;os&#44; como ocurre en el resto de los registros nacionales e internacionales<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a conocida de la enfermedad renal m&#225;s frecuente en los pacientes en DP son las glomerulonefritis &#40;20&#44;1&#160;&#37;&#41;&#44; seguidas de la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;17&#44;2&#160;&#37;&#41;&#44; a diferencia del Registro Nacional para la globalidad del TRS&#44; que presenta una etiolog&#237;a diab&#233;tica casi en el 25&#160;&#37; de los pacientes&#44; pudi&#233;ndose explicar esta diferencia en que las comunidades del norte de Espa&#241;a&#44; que son las que m&#225;s utilizan la DP&#44; tienen menos incidencia de diabetes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tambi&#233;n podemos aducir que se est&#233; indicando menos la DP en los pacientes diab&#233;ticos de mayor edad&#44; dada la menor supervivencia comunicada para este grupo en algunos trabajos&#44; como el Registro Americano<span class="elsevierStyleSup">9</span> o el Registro Australiano-Neozeland&#233;s<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la etiolog&#237;a de nuestro trabajo cooperativo&#44; existe alguna divergencia entre comunidades a la hora de etiquetar una etiolog&#237;a como &#171;desconocida&#187; u &#171;otras&#187; que ha podido corresponder a diferencias en cuanto a la definici&#243;n de estos conceptos&#44; e incluso a su inclusi&#243;n dentro de estos grupos o en el grupo de nefropat&#237;a vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de los pacientes de DP en listas de espera de trasplante es elevada&#44; superior a la de la t&#233;cnica de HD<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; lo que puede ser explicado por tratarse de una poblaci&#243;n m&#225;s joven y con menor comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo observado ha existido primero un crecimiento de la DPA&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os una estabilizaci&#243;n en torno al 50&#160;&#37; de uso&#46; Estos datos son muy similares a lo que ocurre en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa media de peritonitis de 2010 fue de 0&#44;49 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o &#40;aproximadamente un episodio cada 25 meses&#47;paciente&#41;&#44; incidencia que viene disminuyendo ligeramente desde a&#241;os anteriores&#46; Estas tasas son inferiores a la indicada como m&#225;xima admisible por la Gu&#237;a de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal&#44; que es de un episodio cada 18 meses &#40;0&#44;67 por a&#241;o en riesgo&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Y aunque la tasa de peritonitis depende de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n tratada&#44; a&#250;n se encuentra por encima de las consideradas &#243;ptimas de un episodio cada 40 a 50 meses publicadas por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos m&#225;s frecuentes de salidas en la t&#233;cnica se distribuyen pr&#225;cticamente en tres tercios&#44; correspondientes al fallecimiento del paciente&#44; al trasplante renal y al fracaso de la t&#233;cnica&#46; Esta distribuci&#243;n en la salida de pacientes concuerda con la comunicada previamente por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El hecho de que dos registros &#40;Pa&#237;s Vasco y Madrid-Centro&#41; tengan recogidos solo los pacientes que inician TRS con DP l&#243;gicamente resulta en una apreciable mayor salida por trasplante y menor mortalidad&#44; y probablemente menos fracaso en la t&#233;cnica al contar con mayor funci&#243;n renal residual&#46; No hemos podido analizar de forma diferenciada los pacientes incidentes con DP como primer tratamiento porque desconocemos este dato en muchos de los registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes en DP en Espa&#241;a&#44; medida tanto por tasa cruda de mortalidad como por la probabilidad de supervivencia anual&#44; ha mejorado de forma global en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Esta supervivencia global es similar a la publicada por la mayor&#237;a de los registros europeos<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> y superior a las de los registros de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span> y de Australia-Nueva Zelanda<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que influyen de forma m&#225;s significativa en este mejor pron&#243;stico&#46; Sabemos&#44; por los estudios multivariantes realizados en algunas de las comunidades que han participado &#40;Andaluc&#237;a y Levante&#41;&#44; que los factores com&#243;rbidos al inicio de la t&#233;cnica&#44; como la edad del paciente&#44; la diabetes&#44; la enfermedad cardiovascular o la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual&#44; influyen de forma desfavorable&#46; Contrariamente&#44; el per&#237;odo de inclusi&#243;n del paciente en el programa en los a&#241;os m&#225;s recientes ha influido positivamente en la supervivencia&#46; Esto &#250;ltimo probablemente est&#225; en relaci&#243;n con una mayor protecci&#243;n de la membrana peritoneal y de su capacidad para ultrafiltrar&#44; el empleo de soluciones m&#225;s biocompatibles y con menos concentraci&#243;n de glucosa como agente osm&#243;tico&#44; como la icodextrina<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; especialmente indicada en pacientes con peritoneo hiperpermeable de forma transitoria o permanente o en permanencias largas &#40;tanto en DPCA como en DPA&#41;&#44; o como una estrategia en pacientes sobrehidratados&#44; y por &#250;ltimo por una mayor calidad en la pr&#225;ctica general en la t&#233;cnica&#58; dosis de di&#225;lisis adecuada&#44; monitorizaci&#243;n de los pacientes&#44; prevenci&#243;n y manejo de las complicaciones &#40;peritonitis&#44; etc&#46;&#41;&#44; prevenci&#243;n y tratamiento del riesgo metab&#243;lico y cardiovascular &#40;dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; control de la sobrecarga h&#237;drica&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma&#44; actualmente ha mejorado la supervivencia de la t&#233;cnica&#44; presentando unas cifras promedio superiores al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#44; comparables a otros registros y estudios &#40;tabla 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Entendemos que&#44; adem&#225;s de la mejor protecci&#243;n de la membrana peritoneal ya referida anteriormente y el empleo de estas soluciones&#44; tambi&#233;n influyen la experiencia acumulada en la t&#233;cnica&#44; la mejor selecci&#243;n de los pacientes para la DP en los centros&#44; la disminuci&#243;n de las tasas de peritonitis y su mejor tratamiento&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><li>La incidencia y la prevalencia en DP en Espa&#241;a est&#225;n creciendo moderadamente de forma generalizada&#44; si bien siguen manteniendo una distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas irregular&#46; </li><li>El uso de la DPA est&#225; creciendo de forma global&#44; sobre todo en las comunidades aut&#243;nomas donde inicialmente ten&#237;a una menor implantaci&#243;n&#46;</li><li>La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses&#47;paciente&#44; observ&#225;ndose una ligera disminuci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</li><li>La supervivencia de los pacientes ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ajust&#225;ndose el an&#225;lisis a la edad y la comorbilidad&#46;</li><li>La supervivencia&#160;la t&#233;cnica es superior al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46125&#95;es&#95;12106&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46125_es_12106_f1.jpg" alt="Poblaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46126&#95;es&#95;12106&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46126_es_12106_f2.jpg" alt="N&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;o y registro &#40;incidencia&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; N&#250;mero de pacientes nuevos por a&#241;o y registro &#40;incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46127&#95;es&#95;12106&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46127_es_12106_f3.jpg" alt="Procedencia de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n diferentes registros y media&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Procedencia de los pacientes en di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n diferentes registros y media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46128&#95;es&#95;12106&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46128_es_12106_f4.jpg" alt="Prevalencia por a&#241;o y mill&#243;n de habitantes&#46; Comparaci&#243;n de la media de todo el per&#237;odo con el a&#241;o 2010&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Prevalencia por a&#241;o y mill&#243;n de habitantes&#46; Comparaci&#243;n de la media de todo el per&#237;odo con el a&#241;o 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46129&#95;es&#95;12106&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46129_es_12106_f5.jpg" alt="Edad media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; distribuci&#243;n de los pacientes por grupos de edad y sexo seg&#250;n los diferentes registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Edad media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; distribuci&#243;n de los pacientes por grupos de edad y sexo seg&#250;n los diferentes registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46131&#95;es&#95;12106&#95;f6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46131_es_12106_f6.jpg" alt="Etiolog&#237;as de la enfermedad renal&#46; Medias de todo el per&#237;odo estudiado y registro&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Etiolog&#237;as de la enfermedad renal&#46; Medias de todo el per&#237;odo estudiado y registro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46132&#95;es&#95;12106&#95;f7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46132_es_12106_f7.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica en todo el per&#237;odo en los diferentes registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Evoluci&#243;n de la utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica en todo el per&#237;odo en los diferentes registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46133&#95;es&#95;12106&#95;f8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46133_es_12106_f8.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la tasa de peritonitis&#59; medias paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diferentes registros&#46; Tasa media en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Evoluci&#243;n de la tasa de peritonitis&#59; medias paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diferentes registros&#46; Tasa media en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46134&#95;es&#95;12106&#95;f9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46134_es_12106_f9.jpg" alt="Porcentajes medios de los diferentes g&#233;rmenes causantes de peritonitis por comunidades&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9&#46; Porcentajes medios de los diferentes g&#233;rmenes causantes de peritonitis por comunidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46135&#95;es&#95;12106&#95;f10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46135_es_12106_f10.jpg" alt="Evoluci&#243;n de las peritonitis por a&#241;o y registro&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 10&#46; Evoluci&#243;n de las peritonitis por a&#241;o y registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46136&#95;es&#95;12106&#95;f11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46136_es_12106_f11.jpg" alt="Porcentajes de las tres principales causas de salidas del tratamiento con di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n registros&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 11&#46; Porcentajes de las tres principales causas de salidas del tratamiento con di&#225;lisis peritoneal seg&#250;n registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46139&#95;es&#95;12106&#95;f13&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46139_es_12106_f13.jpg" alt="Porcentaje de enfermedad cardiovascular y diabetes al inicio de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como el &#237;ndice de Charlson y la evoluci&#243;n en porcentaje&#44; por a&#241;o y por comunidad&#44; de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 13&#46; Porcentaje de enfermedad cardiovascular y diabetes al inicio de la t&#233;cnica&#44; as&#237; como el &#237;ndice de Charlson y la evoluci&#243;n en porcentaje&#44; por a&#241;o y por comunidad&#44; de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46140&#95;es&#95;12106&#95;f14&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46140_es_12106_f14.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la tasa bruta anual de mortalidad por a&#241;o y seg&#250;n registro&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 14&#46; Evoluci&#243;n de la tasa bruta anual de mortalidad por a&#241;o y seg&#250;n registro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46141&#95;es&#95;12106&#95;f15&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46141_es_12106_f15.jpg" alt="Estudio de supervivencia &#40;registros de Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante&#41;&#59; curvas de supervivencia mediante el test de log-rank&#44; seg&#250;n presencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y per&#237;odo de inicio&#46; Modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 15&#46; Estudio de supervivencia &#40;registros de Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y Levante&#41;&#59; curvas de supervivencia mediante el test de log-rank&#44; seg&#250;n presencia de diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y per&#237;odo de inicio&#46; Modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46143&#95;es&#95;12106&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46143_es_12106_t1.jpg" alt="Media de todo el per&#237;odo estudiado del n&#250;mero de pacientes incidentes y prevalentes y tasa por mill&#243;n de habitantes por registros&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Media de todo el per&#237;odo estudiado del n&#250;mero de pacientes incidentes y prevalentes y tasa por mill&#243;n de habitantes por registros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46144&#95;es&#95;12106&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46144_es_12106_t2.jpg" alt="Supervivencia de los pacientes anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Supervivencia de los pacientes anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;16025&#95;46145&#95;es&#95;t31210617&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_16025_46145_es_t31210617.jpg" alt="Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o y comunidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;46147&#95;es&#95;12106&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_46147_es_12106_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n internacional&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n internacional&#46; Supervivencia de la t&#233;cnica anual acumulada &#40;&#37;&#41; por a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;48750&#95;es&#95;12106&#95;f12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_48750_es_12106_f12.jpg" alt="Causas de transferencia a hemodi&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 12&#46; Causas de transferencia a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12106&#95;19904&#95;48755&#95;es&#95;12106&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12106_19904_48755_es_12106_t4.jpg" alt="Tabla comparativa sobre supervivencia del paciente&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Tabla comparativa sobre supervivencia del paciente&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n y objetivos&#58;&#160;</span>Actualmente no existe un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en Espa&#241;a&#46; Sin embargo&#44; para distintos congresos y reuniones se ha elaborado durante varios a&#241;os un informe sobre la DP en Espa&#241;a a partir de datos comunicados por cada uno de los registros de las comunidades aut&#243;nomas y regiones&#46; El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa&#44; con objeto de conseguir una muestra representativa de la poblaci&#243;n espa&#241;ola en DP en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; para su an&#225;lisis y resultados en cuanto a datos demogr&#225;ficos&#44; penetraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferencias geogr&#225;ficas&#44; incidencia y prevalencia&#44; aspectos t&#233;cnicos&#44; indicadores intermedios&#44; comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la t&#233;cnica puedan ser extrapolables a todo el territorio nacional&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o&#44; material y m&#233;todos&#58;</span> Estudio observacional de cohortes de registros auton&#243;micos de DP&#44; abarcando el mayor porcentaje posible de la poblaci&#243;n espa&#241;ola adulta &#40;mayores de 14 a&#241;os&#41; en DP&#44; al menos en la &#250;ltima d&#233;cada &#40;1999-2010&#41;&#44; y en la mayor &#225;rea geogr&#225;fica que nos ha sido posible reclutar&#46; Se ha seguido una estrategia precisa de recogida de informaci&#243;n de cada registro auton&#243;mico&#46; Una vez recibida la informaci&#243;n y depurada&#44; se integran como datos agregados&#44; para su estudio estad&#237;stico&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58; </span>Los registros auton&#243;micos que han participado representan un &#225;rea geogr&#225;fica total que engloba a 32&#160;853&#160;251 habitantes mayores de 14 a&#241;os&#44; el 84&#160;&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola total a partir de esa edad&#46; La tasa anual media de incidentes por mill&#243;n de habitantes &#40;ppm&#41; es variable &#40;entre los 17&#44;81 ppm de Andaluc&#237;a y los 29&#44;90 ppm del Pa&#237;s Vasco&#41;&#44; observ&#225;ndose en los &#250;ltimos a&#241;os un discreto y permanente aumento de la incidencia global en la DP en Espa&#241;a&#46; La prevalencia media anual por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;ppm&#41; es muy heterog&#233;nea &#40;desde 42 a 99 ppm&#41;&#46; Se observa un aumento progresivo medio en el uso de la di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses&#47;paciente&#44; observ&#225;ndose una ligera disminuci&#243;n en los a&#241;os m&#225;s recientes&#46; Las causas de salida del programa de DP se distribuyen&#44; de forma bastante homog&#233;nea entre las distintas comunidades&#44; pr&#225;cticamente en un tercio por muerte del paciente &#40;media 28&#160;&#37;&#41;&#44; un tercio por trasplante renal &#40;media 39&#160;&#37;&#41; y un tercio pasan a hemodi&#225;lisis &#40;fracaso de la t&#233;cnica&#58; media 32&#160;&#37;&#41;&#46; Las principales comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular &#40;30&#44;2&#160;&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;24&#44;2&#160;&#37;&#41;&#46; La supervivencia global media acumulada ha sido del 92&#44;2&#160;&#37;&#44; 82&#44;8&#160;&#37;&#44; 74&#44;2&#160;&#37;&#44; 64&#44;8&#160;&#37; y 57&#160;&#37;&#44; al a&#241;o&#44; dos&#44; tres&#44; cuatro y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia para el paciente una mayor edad&#44; la enfermedad cardiovascular&#44; la diabetes mellitus&#44; la t&#233;cnica de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;frente a DPA&#41;&#44; el inicio de la DP antes de 2004 &#40;analizado en Andaluc&#237;a y Catalu&#241;a&#41; y la menor funci&#243;n renal residual al inicio de la DP &#40;analizado en el registro de Levante&#41;&#46; De igual forma&#44; actualmente ha mejorado la supervivencia de la t&#233;cnica&#44; presentando unas cifras promedio superiores al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58; </span>La incidencia y la prevalencia de la DP en Espa&#241;a est&#225;n creciendo moderadamente de forma generalizada&#44; si bien siguen manteniendo una distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas irregular&#46; Tanto la supervivencia del paciente como de la t&#233;cnica es superior al 50&#160;&#37; a los 5 a&#241;os&#44; habiendo mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y siendo comparable a los pa&#237;ses de mejores resultados en este tratamiento&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction and objectives&#58;</span> There is currently no registry that gives a complete and overall view of the peritoneal dialysis &#40;PD&#41; situation in Spain&#46; However&#44; a report on PD in Spain was developed for various conferences and meetings over several years from data provided by each registry in the autonomous communities and regions&#46; The main objective of this study is to analyse this data in aggregate and comparatively to obtain a representative sample of the Spanish population on PD in recent years&#44; in order that analysis and results in terms of demographic data&#44; penetration of the technique&#44; geographical differences&#44; incidence and prevalence&#44; technical aspects&#44; intermediate indicators&#44; comorbidity&#44; and outcomes such as patient and technique survival may be extrapolated to the whole country&#46; <span class="elsevierStyleBold">Design&#44; material and method&#58;</span> Observational cohort study of autonomous PD registries&#44; covering the largest possible percentage of the adult Spanish population &#40;over 14 years of age&#41; on PD&#44; at least in the last decade &#40;1999-2010&#41;&#44; and in the largest possible geographical area in which we were able to recruit&#46; A precise data collection strategy was followed for each regional registry&#46; Once the information was received and clarified&#44; they were added as aggregate data for statistical study&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> The regional registries that participated represent a total geographical area that encompasses 32&#44;853&#44;251 inhabitants over 14 years of age&#44; 84&#37; of the total Spanish population older than that age&#46; The mean annual rate of incidents per million inhabitants &#40;ppm&#41; was variable &#40;between 17&#46;81ppm in Andalusia and 29&#46;90ppm in the Basque Country&#41;&#44; with a discrete and permanent increase in the overall PD incidence in Spain being observed in recent years&#46; The mean annual prevalence per million population &#40;ppm&#41; was very heterogeneous &#40;from 42 to 99ppm&#41;&#46; A mean progressive increase in the use of automated peritoneal dialysis &#40;APD&#41; was observed&#46; The peritonitis rate was approximately one episode every 25-30 months&#47;patient&#44; with a slight decrease being observed in recent years&#46; The causes of discontinuing PD were distributed fairly evenly between communities&#59; almost a third was due to patient death &#40;mean 28&#37;&#41;&#44; a third was due to renal transplantation &#40;mean 39&#37;&#41; and a third was due to transfer to haemodialysis &#40;technique failure&#58; mean 32&#37;&#41;&#46; The main comorbidities were cardiovascular disease &#40;30&#46;2&#37;&#41; and diabetes mellitus &#40;24&#46;2&#37;&#41;&#46; The overall accumulated mean survival was 92&#46;2&#37;&#44; 82&#46;8&#37;&#44; 74&#46;2&#37;&#44; 64&#46;8&#37; and 57&#37; after one&#44; two&#44; three&#44; four and five years respectively&#46; There was significantly and independently worse survival for older patients and those with cardiovascular disease&#44; patients with diabetes mellitus&#44; those on continuous ambulatory peritoneal dialysis &#40;vs&#46; APD&#41;&#44; those who started PD before 2004 &#40;analysed in Andalusia and Catalonia&#41;&#44; and patients with lower residual renal function at the start of PD &#40;analysed in the Levante registry&#41;&#46; Similarly&#44; the technique survival has improved&#44; showing a mean figure above 50&#37; after 5 years&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#58;</span> The incidence and prevalence of PD in Spain are growing moderately and in a generalised manner and continue to maintain an irregular distribution by autonomous community&#46; Both patient and technique survival were greater than 50&#37; after 5 years&#44; with an improvement being observed in recent years&#44; and are comparable to countries with better results in this treatment&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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