NEFROLOGIA. Vol. XV. Número 6. 1995 Repercusión económica de los catéteres venosos centrales como acceso vascular en hemodiálisis crónica F. J. Borrego Utiel, P. Pérez del Barrio, V. Pérez Bañasco, M. J. García Cortés, M. C. Sánchez Perales, P. Serrano Angeles, J. Borrego Hinojosa, S. García Marcos y A. Liébana Servicio de Nefrología. Hospital General de Especialidades. Jaén. RESUMEN La utilización de catéteres como acceso vascular ha ido creciendo en los últimos años debido a una mayor edad de los pacientes que entran en diálisis, proporción creciente de diabéticos y, en nuestro caso, por la dificultad para disponer de cirugía vascular. Nuestro objetivo fue evaluar la repercusión económica de mantener a pacientes en diálisis crónica mediante catéteres a la espera de realización de fístula. Revisamos los catéteres colocados en 1994 recogiendo uso de antibióticos y urokinasa, necesidades de hospitalización y de una hora extra de diálisis en caso de unipunción o bajo flujo. Implantamos 145 catéteres en 57 pacientes (58 ± 16 años y 20,6 ± 39,8 meses en diálisis). De ellos 134 fueron catéteres transitorios (CT), 131 de una luz y tres de doble luz, y 11 permanentes (CP). La mayoría de los CT fueron femorales con buena duración. El coste del catéter más su colocación/cambio ascendió a 11.424 ± 798 pesetas para los de una luz, 25.282 ± 918 pesetas, para los Mahurcar y a 68.518 pesetas para los CP. Los gastos debidos a la diálisis extra ascendieron a 134.498 ± 118.567 pesetas para los de una luz y a 19.466 ± 34.091 pesetas, para los CP (p < 0,01). Los gastos de hospitalización fueron similares. El coste total medio supuso 168.965 ± 151.682 pesetas, por cada catéter de una luz y 128.041 ± 61.204 pesetas, para los CP (no signficativo). Sin embargo, al corregir para la duración de cada catéter el coste fue de 5.356 ± 3.652 pesetas, para los de una luz y de 1.615 ± 1.315 pesetas, para los CP (p < 0,01). Concluimos que el mantenimiento de pacientes en diálisis crónica con CT supone un gasto extra que debe ser tenido en cuenta, lo que debe concienciarnos acerca de la necesidad de conseguir accesos vasculares definitivos lo antes posible. Palabras clave: Catéter. Economía. Permcath. COST OF CENTRAL VENOUS CATHETERS AS VASCULAR ACCESS IN CHRONIC HAEMODIALYSIS PATIENTS SUMMARY The use of catheters as vascular access in chronic haemodialysis has been increasing in recent years in nephrology units. This is due to the ageing of people enRecibido: 11-VIII-95. Aceptado: 16-VIII-95. Correspondencia: Dr. Fco. J. Borrego Utiel Servicio de Nefrología Hospital General de Especialidades Avda. Ejército Español, s/n 23007 JAEN 559 F. J. BORREGO UTIEL y cols. tering chronic dialysis programs, rising proportion of diabetic patients and, in our case, a real difficulty to have a vascular surgeon available. Our aim was to measure the cost of maintaining reviewed patients or chronic dialysis using catheters until the fistula has been done. We reviewed the catheters placed in 1994 and estimate the cost of the use of antibiotic and urokinasa, hospital days due to catheter insertion and complications and one extra hour dialysis in case of single needle or low flow. We implanted 145 catheters in 57 patients, 58 ± 16 years old and 20.6 ± 39.8 months in dialysis. There were 134 temporary catheters (TC), 131 single and 3 double lumen, and 11 permanent catheters (PC). Most of TC were femoral with acceptable duration. The mean cost of the catheter and expenses of its placement amounted to double lumen 11,424 ± 798 ptas. for single lumen, 25,282 ± 918 ptas. for Mahurcar and to 68,518 ptas. for PC. The expenses of one extra hour of haemodialysis in case of single needle or low flow in the PC totalled 134, 498 ± 118,567 ptas. for single lumen and 19,466 ± 34,091 ptas. for PC (p < 0,01). The e x p e n s e s of hospitalization were similar. The total mean cost was 168,965 ± 151,682 ptas. per single lumen catheter and 128,041 ± 61,204 ptas. per PC (not significantly different). However, when we corrected the price according to the duration of each catheter, the cost was 5,356 ± 3,652 ptas. for single lumen and 1,615 ± 1,315 ptas. for PC (p < 0,01). We conclude that the maintenance of chronic dialysis patients using TC is an extra expense that should be kept in mind and encourage to obtain a vascular access as soon as possible. Key words: Catheter. Economics. Permcath. INTRODUCCION Desde la introducción de los catéteres venosos como acceso vascular para hemodiálisis en los años 60, su uso se ha ido generalizando, constituyendo hoy en día un elemento básico para el manejo de pacientes con requerimientos de diálisis. El consumo de catéteres comienza a crecer en las unidades de diálisis c r ó n i c a por varios motivos: la edad de entrada en programas de diálisis crónica ha ido aumentando en los últimos años 1, 2; una proporción creciente de diabéticos 1, 2; la mayor supervivencia de los pacientes en diálisis y la reentrada en diálisis de pacientes con fallo crónico del injerto condiciona la acumulación d e pacientes con dificultades para disponer de un buen acceso vascular. A esto puede añadirse otro problema no menos i m p o r t a n t e : la dificultad para disponer de Cirugía Vascular dedicada a la realización y mantenimiento de accesos vasculares. Esta situación se da en algunas capitales de provincia, que se ven obligadas a remitir a centros de referencia a sus pacientes o a cont a c t a r con cirujanos generales para que realicen dichos accesos vasculares. El no poder recurrir a ninguno de estos dos sistemas determinará que el paciente se mantenga durante largo tiempo utilizando un catéter como acceso vascular a la espera de su fístula definitiva. Por ello decidimos revisar nuestra experiencia en la utilización de catéteres venosos con el objetivo de 560 estimar la repercusión económica que puede suponer el mantenimiento de pacientes con catéteres venosos centrales como acceso vascular crónico o transitorio para hemodiálisis. Hemos recogido los gastos directos (catéter y uso de antibióticos o urokinasa) y los indirectos, como los derivados del uso de una hora extra de diálisis en caso de unipunción o los gastos derivados de la hospitalización. MATERIAL Y METODOS Revisamos los catéteres implantados a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal con necesidades de hemodiálisis durante el año 1994. Para ello recogimos los siguientes datos: paciente, edad, tiempo en diálisis, fecha de colocación y retirada del catéter, tipo de catéter empleado, lugar de colocación (venas subclavia, yugular o femoral), complicaciones acaecidas inmediatas o tardías y los días de hospitalización motivados por el propio catéter. En caso de flujo insuficiente en catéteres de bipunción o en caso d e unipunción se incrementó sistemáticamente en una hora la sesión de hemodiálisis para permitir conseguir una diálisis adecuada. Para el cálculo de los costes utilizamos las tarifas de 1994. Los catéteres utilizados fueron: Vascath de una luz (7.280 ptas.), catéter de doble luz Mahurcar (24.300 ptas.) y catéter Permcath de Palex (65.603 ptas.). El material empleado en la implantación de un ECONOMIA Y CATETERES VENOSOS CENTRALES catéter, tal como cánula de punción, agujas intravenosas e intramusculares, anestesia local, gasas, guía metálica... se estimó en unas 4.957,33 ptas. para los Vascath. Los set Mahurcar de doble luz incorporan la guía metálica por lo que se estimó el coste de su colocación en 2.042,33 ptas. Los catéteres Permcath fueron implantados por los cirujanos por lo que únicam e n t e contabilizamos como gasto nuestro la guía metálica suministrada (2.915 ptas.). En caso de cambio de catéter se estimó el coste en 3.367,83 ptas. para el Vascath y en 452,83 ptas. para el Mahurcar. Se incluyó también el coste de 20 mg de heparina para rellenar las luces de los Vascath y de 40 mg para los Mahurcar y Permcath. En caso de prolongar la diálisis añadimos 10 mg como dosis extra de heparina. E l coste del día de hospitalización fue estimado por la Gerencia de nuestro hospital en 26.076 ptas. El coste de la hora extra de hemodiálisis se estableció a partir del coste recogido por Temes 3 para una diálisis estándar de cuatro horas (30.583 ptas.), lo que supondría una estimación de unas 7.647,25 ptas./hora. Los costes de medicación empleada fueron: vancomicina 2.260 ptas./g; tobramicina 247 ptas./mg; cloxacilina 262 ptas./mg; ceftriaxona 1.890 ptas./g; urokinasa 92 ptas./1.000 UI y heparina 2.18 mg. Dado que la supervivencia de los catéteres no sigue una distribución normal los resultados de costes fueron analizados siguiendo tests no paramétricos, otorgando significación cuando p <0 05 no obstante p r e s n t a m o los resultados en forma de media y desviación estándar para realizar cálculos gastos l que sí pueden ser calculados partir la pesar una distribución normal se presentan también las figuras medianas cuartiles costes catéteres unipunción generales d u 1994 implantamos 145 57 pacientes crónicos hemodiálisis con edad 58 16 años 20 6 39 8 meses diálisis implantados el tronco ven utilizado queda reflejado figura 1 c 131 90 3 predominantemente vena femoral 11 permcath solamente bipunción dado escaso número doble luz describiremos conjuntamente b j nombre transitorios ct como permanentes cp 31 fueron momento su inclusión programa crónica previa realización primera sesión fig carácteres acceso venoso tenían 17 ellos 2 disponían fístula pendiente desarrollo centrándonos colocaron 71 53 44 nunca habían tenido 63 47 22 funcionante lo supone 9 paciente respectivamente pacientes: 7 primer vascular 4 fallo otros accesos vasculares previos recambio duración causa retirada aparece reflejada derecha duraron aproximadamente un mes cuando retirados por infección trombosis bajo flujo mientras dos tres si colocó escasa izquierda es debida período limitado observación tuvieron medio siendo sobre mismo obligando además implantar femorales coincidentes hasta conseguir logramos adecuado perfusión urokinasa ni introducir guías metálicas desde colocación del catéter definitivo fav transcurrieron 49 40 días hospitalización dieron lugar 88 ingreso 5 todo clínicamente significativa fiebre afectación estado general caso sumaron relacionados vigilancia tras cambio quirúrgico dicho vascu1ar 561 f borrego utiel cols tiempo permanencia causas según tipo catéter: repercusión económica tabla i resumen generados cada agrupados capítulos coste más ascendió 424 798 ptas 25 282 818 68 518 dejaremos lado muestra pequeña sacar cualquier conclusión consumo antibióticos fue similar uso mucho mayor básicamente debido al final cambiados directo suma dichos conceptos <0 01 suponiendo un incremento con respecto al costo de base del catéter 48 para los una luz y 27 3 cp gastos achacables a la hora extra hemodiálisis en caso unipunción o bajo flujo ascendieron 134 498 118 567 ptas u n 19 466 4 0 9 1 ct p <0 01 los gastos de hospitalización fueron similares el coste total medio cada catéter supuso 168 965 151 682 ptas por una luz y 128 041 61 204 para cp sin diferencias estadísticamente significativas en principio embargo al corregir la duración fue 5 356 3 652 1 615 315 p <0 01 la figura 4 muestra distribución porcentual izquierda y acumulada derecha del coste total de cada ct una luz mientras que 5 lo hace respecto a los costes día el 50 costaron 117 774 ptas o men s mediana sólo un 25 más 2 3 7 0 asimismo 194 menos superaron las 809 si sumamos todos generados podemos estimar se gastaron unos 23 134 415 en pacientes estaban siendo dializados con catéteres unas 79 335 doble supone 213 780 gasto ge- 562 economia cateteres venosos centrales tabla i medios según catéter utilizado tipo colocar cambiar antibióticos urokinasa heparina c directo incremento hemodiálisis hospitalización por mes 11 424 798 201 22 405 211 1 258 114 013 16 950 668 48 498 118 567 17 517 72 786 168 965 151 682 356 652 160 686 109 569 dos luces 282 918 permanente 68 518 831 9 240 10 873 966 019 737 87 19 833 27 28 468 34 091 21 46 380 128 041 61 204 615 315 486 39 445 408 451 163 563 26 6 411 085 960 92 88 807 nerado cp supusieron nos centramos teniendo cuenta fueron implantados 55 420 626 extras paciente mantenido diálisis transitorio discusion nuestro objetivo al realizar este trabajo fue analizar repercusión económica supuso mantener crónica como acceso vascular servicio trata estudio retrospectivo no pretende ningún análisis comparativo ni eficacia duración entre sino sencillamente económico título orientativo sirva concienciación ante problema utilizamos sobre todo gran número durante realización reparación definitivo tuvieron buena baja incidencia complicaciones requirieran mostraron ser buen período tiempo limitado estud presentaron buenos flujos salvo casos ellos sufrimos inadecuados casi desde su implantación sin respuesta alguna trombolisis desobstrucción mecánica guía metálica indicando problemas pared es muy importante experiencia cirujano colocación puede condicionar funcionamiento adecuados bien son alternativa aceptable frente fav deben dejar tener carácter temporal permitir estancias prolongadas hay necesidad absoluta olvidar mayoría inocuos corta permanencia prolongar excesivamente expone multitud riesgos bacteriemias importantes hasta septicemias pasando trombosis posibles fallecimientos estas suponen además sobreañadido forma uso medicación extra final destaca capítulo caro hora empleada caso bajo flujo unipunción asignar precio sesión difícil variado dependiendo tarifas utilizadas temes establece 30 583 fundación jiménez díaz para año 1993 parecer elevado comparamos manejadas administraciones centros concerta- fig unipunción: frecuencias relativas f j borrego utiel cols día: d estableciéndose ejemplo 190 ese mismo hemos elegido aportado ya estamos unidad hospitalaria l han sido manejados nuestra área dispone enfermera puestos adicional hecho introducir conllev solamente puedan dializarse diarios tres dispusieran cual contribuye encarecer dicha evidentemente manera evitar parte estos sería utilizar actuales b e evitando así esa venimos implantando sola mínimas pensando posible cateterización indefinido ello pretendemos gruesos podrían exponer mayor riesgo teórico venosa q u 1994 tardó 49 días media sumar 21-28 maduración medio retirada funcionante serie 60 90 reponer concluir desdeñable dependiente propio caté- ter consumo gastos estarían presentes disponer tenidos deberían concienciar acerca accesos vasculares definitivos rápida eficaz cirujanos entrenados cierta dedicación tema necesario propia dirección conciencen esta cirugía aparentemente banal sumamente tanto punto vista asistencial hipotecar rehabilitación exponerle innecesarios adecuada política ahorro notable bibliografía comité registro sen nacional t r p n sociedad española nefrología informe 1991 xiv :39-57 report on management of renal failure in europe xxiii 1992 nephrol dial transpl suppl :6-25 jl: calidad tratamiento insuficiencia terminal supl :10-13 ramos arqué jm calvar fernández-gallego valera lópez novales e: túnel subcutáneo xii :143-148 largo f: oferta pública privada sustitutivo irc españa :36-41 564