NEFROLOGIA. Vol. XV. Número 6. 1995 Dosis adecuada de diálisis. Aportaciones del control continuo de urea en el ultrafiltrado A.L.M. de Francisco, R. Escallada*, M. Cobo, J. Torrijos, E. Rodrigo y M. Arias. Hospital Universitario Valdecilla. * Centro de Diálisis Dialsan. Santander. RESUMEN Después de reanalizar los datos del Estudio Nacional Cooperativo Americano de diálisis, se ha generalizado el concepto de Kt/V como medida de la dosis de diálisis. Sin embargo, en la mayoría de las unidades el control de la dosis de diálisis administrada se realiza con una frecuencia media de tres o cuatro veces al año, sin que podamos asegurar que la diálisis durante la que se realiza el control sea representativa del resto de las sesiones, ni lógicamente pueden corregirse a posteriori los defectos encontrados en el momento del estudio. Parece necesario pues alcanzar un objetivo obvio: conocer la dosis de diálisis que recibe cada individuo en cada sesión para modificarla si fuera necesario. Hemos estudiado 42 pacientes que fueron sometidos a diálisis con PFD («paired filtration dialisis» o técnica de doble cámara) con control continuo de la concentración de urea en el ultrafiltrado obtenido del primer filtro de PFD. consiguiendo validar por primera vez esta técnica en un número elevado de pacientes. Tras 15 minutos de ultrafiltración aislada (velocidad de ultrafiltración 10 ml/min.) se procede a hemodiálisis, durante tres horas. Cada 15 minutos se procede a extracción de muestras de sangre y ultrafiltrado, para análisis de BUN en el laboratorio con la finalidad de compararlas con los datos obtenidos con el sensor. Tras tres horas de diálisis se continúa con quince minutos de ultrafiltración aislada Hemos observado unas excelentes correlaciones entre los datos del monitor y los obtenidos en el laboratorio para la urea del ultrafiltrado (r:0,99; p <0 0001 asimismo encontramos una correlación significativa entre kt v y rebote calculados con cuatro métodos diferentes obtenidos el monitor autoanalizador en nuestro laboratorio r:0 91-0 94 p <0 0001 estudiamos también la recirculación comparando los resultados hallados por el monitor de urea y obtenidos con técnica flujo bajo media obtenida las extracciones sanguíneas 7 4 2 9 no fue significativamente diferente a 15 minutos 8 6 3 30 al finalizar diálisis coeficiente transferencia intercompartimental parámetro muy interesante para indicar en un paciente determinado tratamiento alta eficiencia pudo conocerse indirectamente análisis curvas rebote del obtenidas durante ultrafiltración secuencial encontrando variaciones entre diferentes pacientes hasta diez veces 5 rango 1 6-10 recibido: 14-6-95 versión definitiva: 20-9-95 aceptado: 21-9-95 correspondencia: dr l m francisco servicio nefrología hospital universitario valdecilla santander 565 cols este sistema incorporado futuro forma rutinaria cada sesión doble cámara nos aproximará sin duda dosis individualizada suficiente p b r s clave: adecuada sensor kt v cinética summary continuous ultrafiltrate mon itorization and adequacy of dialysis after the re-analysis national cooperativa study ncds has been generally accepted as an index amount delivered however in majority hemodialysis units is only performed three or four times per year mean parameters determined from isolated session are not representative over extended period time these limitations have account for development sensing devices speciafically designed real monitoring kinetics we 42 patients receiving with pfd paired filtration d i continous obtained convective filter aim was to validate this technique certain comparison conventional methods mins ultrafiltration uf: 10 ml min stable during hours followed by blood samples were basal every significant correlation found between laboratory values r: 0 99 < 0.00001). There was also a significative correlation between either the Kt/V or the Kt/V rebound (calculated with four differents methods) obtained with the monitor and with autoanalyzer in our laboratory (r: 0.91.0.94; p < 0.0001). We have also studied the recirculation comparing the results given by the urea monitor with those obtained with the low flow technique. Mean recirculation obtained with blood samples (7.4 ± 2.9 %) was no significative different to recirculation results obtained with the urea monitor at 15 min (8.6 ± 3.7 %) 30 min (6.9 ± 2.4 %) and end of dialysis (9.8 ± 4.6 %). An indirect approach to the intercompartimental urea mass transfer coefficient, a very important parameter for indicating in a particular patient the treatment with high efficiency dialysis technique was possible. An analysis of the rebound curves obtained during the postdialysis isolated ultrafiltration procedure showed great differences among patients (mean 5.7 ± 2.4; range 1.6 - 10.3 %). It is likely that this urea sensor device will help in the future to provide fully automated real time urea kinetics studies improving patient care and adecuate dialysis. Key word: Adequacy of dialysis. Urea sensor device. Urea kinetics. INTRODUCCION Uno de los objetivos primordiales en el mantenimiento de los pacientes en hemodiálisis es conseguir ofrecerles una diálisis adecuada 1-2. La monitorización de los niveles de urea plasmática, no es por sí solo un parámetro suficiente, ya que en algunos casos, con bajos niveles de urea, lo que se está expre566 s a n d o es una pobre nutrición más que una diálisis suficiente. Asimismo, y especialmente desde la introdución de la eritropoyetina, la ausencia de síntomas urémicos no refleja necesariamente que el paciente esté recibiendo una correcta dosis de diálisis. La adecuada nutrición del paciente y la supervivencia parecen conjuntamente con los síntomas y los diferentes p a r á m e t r o s cinéticos de la urea, constituir los ele- CONTROL CONTINUO DE UREA EN EL ULTRAFILTRADO mentos necesarios para considerar si un paciente recibe diálisis de forma adecuada o no. Hasta que se conocieron los resultados del Estudio Nacional Cooperativo de Diálisis Americano (NCDS) 3-5 , generalmente la prescripción de diálisis se basaba en un número fijo de horas independientemente del tamaño corporal, la función renal residual la ingesta protéica y las necesidades de ultrafiltración. Aún hoy día, en muchas unidades de diálisis existe de manera generalizada, una dosis colectiva, para todo tipo de pacientes. Es evidente, que en los años 90 nos dirigimos hacia una dosis de diálisis individualizada y suficiente. El camino hacia ese objetivo es la razón del presente trabajo. Las medidas con el modelo cinético de la urea en base a las extracciones pre y postdiálisis, se realizan generalmente cada mes o cada dos meses en cada paciente. La pregunta a responder es si realmente estos parámetros son representativos de lo que sucede durante todo ese período. El estudio puede haberse realizado en una mala «sesión» en la que se produjo quizás una coagulación del dializador, o un flujo bajo de sangre por una inadecuada posición de las agujas, o también porque han existido episodios de hipotensión que no son habituales en las diálisis del paciente mencionado. O por el contrario puede que el estudio se haya realizado en un día de «buena diál i s i s » que puede de alguna forma enmascarar los e f e c t o s de otros problemas que suceden habitualmente en el paciente. Estas limitaciones del modelo cinético clásico de la urea, y especialmente en situaciones en las que se realiza una diálisis de alto flujo de corta duración, que introduce análisis de cinética de urea multicompartimental, han impulsado el desarrollo de un tipo de estudios que determinan de manera continua la urea en el líquido de diálisis a través de los sensores de urea. Es para resolver estos problemas técnicos o de repetibilidad de los resultados, que los años 90 son testigos del desarrollo de una tecnología basada en sensores de urea que determinan su concentración en el ultrafiltrado o en el líquido de diálisis durante el desarrollo de la misma 6, 7. La base de estos sensores es la catalización de la urea por la ureasa y su conversión en amonio. Estudiamos un tipo de sensor que actúa en el ultrafiltrado midiendo la variación en la conductividad que produce la hidrólisis de la urea. La técnica de PFD («paired filtration dialysis») se caracteriza por separar el proceso difusivo del convectivo, disociación que mejora las prestaciones del procedimiento 8. El sistema asocia dos filtros en línea, un primer hemofiltro donde se produce el ultrafiltrado, y un segundo filtro por el que circula líquido de diálisis, donde se produce la difusión. Al poder disponer de ultrafiltrado de manera continua, pueden realizarse determinaciones «on line». L o s objetivos de este estudio son: conocer las aportaciones del control continuo de la urea en plasma en el estudio de la cinética de la urea en pacientes en diálisis y progresar en el conocimiento de los movimientos de urea durante la diálisis con especial referencia a la recirculación y transferencia intercompartimental de urea. En definitiva la búsqueda de métodos que hagan posible cuantificar la dosis de diális i s en cada sesón, sin necesidad de realizar extracciones sanguíneas. PACIENTES Y METODOS Pacientes Estudiamos 42 pacientes en hemodiálisis, 21 varones y 21 mujeres. Edad media 58,5 ± 15,6 años (rango 23-74 años). Tiempo en diálisis 45 ± 13 meses; 26 pacientes no presentaban diuresis residual. Doce pacientes conservaban una función renal residual con aclara­ miento de creatinina superior a 2 ml/min. (X: 2,5 ± 3,2 ml/min.). Peso medio 62,8 ± 11 (rango 43-86) kg. Métodos El sensor de urea de Bellco, mide continuamente la concentración de urea del ultrafiltrado obtenido en el primer filtro, filtro convectivo, del dializador de doble cámara en la técnica de PFD (fig. 1). Consta de un sensor de conductividad, un cartucho con ureasa y un segundo sensor de conductividad. La ureasa p r o d u c e iones amonio por hidrolisis de la urea lo que modifica la conductividad del ultrafiltrado. La dif e r e n c i a de conductividad se correlaciona con la concentración de urea 6. La concentración de urea se ve reflejada en la pant a l l a del soporte informático de manera continua. F i g . 1.­ Sensor de urea Bellco con medición continua de la concentración de urea en el ultrafiltrado. 567 A. L. M. DE FRANCISCO y cols. Obtenemos datos que procesa el ordenador de Kt/V (Gotch, Daurgidas, Jindal y Keshaviah) 9-12. En caso d e realizar sesiones sucesivas puede determinarse PCR mediante un cálculo basado en la cifra de urea postdiálisis de la sesión previa 13. Este estudio contempla únicamente los resultados obtenidos durante el transcurso de una sesión por paciente. Los pacientes fueron dializados durante la sesión de mitad de semana, con una máquina de flujo de diálisis continuo (Multimax Bellco). Flujo de diálisis, c o m p r o b a d o por medida volumétrica en 506 ± 1 7 ml/min. Flujos de sangre 307 ± 23 ml/min. Se estudia con el método de PFD, con con filtro SG 5 (polisulfona 0,6 m2 ± hemophan 1,6 m2). En el primer filtro se procede a la ultrafiltración, 2,1 ± 0,4 (1,7-3,5 1/hora). El ultrafiltrado obtenido circulará por el cartucho de ureasa, midiendo la conductividad, antes y después del mismo. En el segundo filtro se realiza el proc e s o dialítico. Los datos quedan registrados y se muestran en pantalla de un ordenador. Tras 15 minutos de ultrafiltración aislada (velocidad de ultrafiltración 10 ml/min.) se procede a hemodiálisis, durante tres horas. Cada 15 minutos se proc e d e a extracción de muestras de sangre y ultrafiltrado, para análisis de BUN en el laboratorio con la finalidad de compararlas con los datos obtenidos con el sensor. A los 15 minutos de hemodiálisis s e procede a analizar la recirculación mediante la técnica de flujo bajo. Se extraen a flujo normal muestras en línea arterial y venosa para BUN, y 30 segund o s después de descender el flujo a menos de 50 ml/min., se extrae una muestra arterial 14. Cinco minutos después de normalizar el flujo sanguíneo, se para el flujo de diálisis, registrando gráficamente la subida de la urea en el ultrafiltrado en los siguientes dos minutos, período correspondiente a la recirculación de la fístula y cardiopulmonar. Después de tres horas de hemodiálisis, se realiza ultrafiltración aislada durante 30 minutos para estudio del rebote, extrayendo asimismo muestras en sangre y ultrafiltrado. La determinación de urea en el laboratorio se realizó con autoanalizador Beckman con un coeficiente de variación interensayo de 1,7 %. En todos los casos con diuresis conservada se tuvo en cuenta para los cálculos la función renal residual mediante la determinación de la urea en orina y del volumen urinario. Análisis estadístico Los datos fueron procesados informáticamente utilizando la base de datos RSIGMA. La comparación de dos muestras independientes se realizó mediante la t de Student para dos medias. La comparación global de varias muestras se realizó mediante el análisis de la Varianza. La comparación de dos muestras re568 lacionadas se realizó mediante la t de Student para datos apareados. La correlación entre dos variables se ha estudiado mediante regresión lineal obteniendo el coeficiente de correlación de Pearson (r) y su significación, representando en gráficos la correspondient e recta de regresión. Los datos se expresan en M+DE, aceptando como significación estadística una p <0 05 resultados los valores medios de urea comienzo medidos en el laboratorio fueron 166 38 mg y final diálisis 62 19 tras 30 minutos finalización la 67 21 las determinaciones del monitor se correlacionaron significativamente con realizadas l a b o r t i tanto para sanguínea r:0 99 p < 0 , 0 0 0 1 ) , como para la del ultrafiltrado (r:0,99, p <0 0001 fig 2 no encontramos diferencias significativas entre los diferentes kt v registrados por el monitor de urea y realizados en laboratorio tras extracción sanguínea tabla i la regresión lineal del método clásico ofrecidos demostró todos casos una excelente correlación p < 0,0001). Fig. 2.­ A. Correlación entre la urea en sangre y la urea medida por el monitor. B. Correlación entre la urea en sangre y la urea en el ultrainfiltrado CONTROL CONTINUO DE UREA EN EL ULTRAFILTRADO Tabla I. Kt/V de laboratorio y monitor. Método Gotch Daugirdas Keshaviah Jindal Laboratorio 1,12 ± 0,18 1,35 ± 0,24 1,30 ± 0,21 1,47 ± 0,23 P NS NS NS NS Monitor 1,07 ± 0,16 1,29 ± 0,20 1,25 ± 0,19 1,41 ± 0,22 r 0,93 (p <0 0001 0 94 p <0 0001 0 93 p <0 0001 0 92 p <0 0001 con un porcentaje de rebote medio 12 3 9 2 laboratorio y 4 6 monitor tampoco encontramos diferencias estadísticas en los diferentes kt v tabla ii método gotch daugirdas keshaviah jindal 0 98 16 1 14 18 21 29 20 p ns 97 17 27 r 92 <0 0001 0 94 p <0 0001 0 91 p <0 0001 0 92 p <0 0001 s o lento posterior se corresponde con la curva de transferencia intercompartimental urea para validar los valores recirculación procedió al estudio misma técnica bajo flujo a 20 minutos hemodiálisis media obtenida extracciones sanguíneas 7 4 2 9 no diferenció estadísticamente ninguna las medidas el monitor basal 15 min y final ai comparar en cada enfermo resultados obtenidos individualmente observamos una diferencia máxima 3 coeficiente pudo ser medido por curvas rebote obtenidas durante ultrafiltración secuencial finalizar diálisis eliminado primeros 2-3 ascenso producido análisis e n es medida indirecta del kc encontramos términos porcentuales elevaciones medias 5 un rango entre 1 6 10 correlaciones este siguientes parámetros: sanguíneo p volumen obtenido fórmula watson edad sexo bun prediálisis reducción ni diferentes kt v discusion después derivados ncds modelo cinético constituyó método más corrientemente usado medir administrar dosis óptima pero pesar tiempo transcurrido desde publicación formulación sargent gotch 1985 cuant i f c ó individualizada tratamiento todavía utilizada universalmente frecuencia unidades agrupan pacientes tumos horas sin particularizar salvo extremos son diferente consiguientemente volúmenes distribución distintos tienen pesos someten distintas ultrafiltraciones su generación desigual como lo fístula gasto cardíaco incluso que siguen controlar paciente controles realizan sumo vez mes necesariamente implican próximas van similares aún ocasiones problemas recibe inadecuadas largo período hasta siguiente control u cinética traduce clínicamente corto plazo estamos administrando ter é t saber exactitud cantidad suficiencia 569 aislada cuando inicia proceso dialítico bajada brusca medios 8 fig repite sentido inverso quince interrumpiendo dos decremento equivalente cardiopulmonar tuvo unos nuevo comenzar aprecia brusco también correspondiente ascen- pantalla descenso dialisis sensor ultrafiltrado explicación texto l m francisco cols si lado necesario individualizado continuado administrada otro parece improcedente arriesgado tener realizar sangre continuamente determinaciones pre postdiálisis calcular terapia recibida dilema queda resuelto avances tecnológicos significan sensores discutimos ofrecen solución real excasa complejidad aunque diferencias ellos plasmático ha res d eficaz objetivos planteados hemos encontrado gran correlación laboratorio tanto fórmulas han correlacionado asimismo manera muy estrecha podido importante número ventaja abre expectativas excelente comprensión propia individuo factores pueden modificarla: responsables post fase realizamos comienzo procedimiento entra dializador tiene concentración sale existe haber intercambio iniciado produce caíd rama arterial acceso vascular consecuentemente esta caída par representa 13-15 comprobado 14 realizada 30 variaciones ocurridas cerrar líquido visible corresponden midiendo podemos corregir perfeccionar cinéticos interrumpido parando difusión manteniendo transporte convectivo nos permita seguir asistimos proporcional nivel todos casos elevación paulatina desequilibrio 16 podremos conocer 570 parámetro habitualmente estudios complejos marcada prelimin r santoro h desarrollar matemático capaz predecir concentraciones postrebote significaría bicompartimental ciertamente próximo será incompatible corta alta eficiencia posibilita prescripción futuro probablemente sistemas incluirán tipo detectar alteraciones motivadas coagulación filt colocación agujas podrán conectar alarmas insuficiente lejos aquellos principios exigían exanguinación épocas intoxicaciones alumínicas epidémicas alcanzada fisiológica bicarbonato mientras buscamos endotelio artificial biocompatible aparecen nuevas innovaciones tecnológicas permiten continuo med contribuye conseguir algo sorprendentemente habíamos logrado: simplemente reciben nuestros sesión necesidad bibliografía k mr: assessing the adequacy of dialysis kidney int 37:822-832 1990 alm: adecuada nefrología xiii 6-11 1993 lowrie eg laird nm henry rr: protocol for national study 13 :s11-s19 1983 berkey cs eg: modeling sucess or failure therapy: cooperative 23:s101-s106 fa ja: mechanistic analysis 28:526-534 tetta spongano imbasciati mandolfo arrigo g colasanti wratten ml cianciavicchia d: new line device in hemodialysis abstr asaio 40th anniversary meeting journal 23:77 1994 tallón hernández alvarez lara ma espinosa pérez martín malo aljama p: monitorización continua : nueva alternativa xiv 678-686 ghezzi pm sanz moreno gervasio nigrelli botella j: requirements rapid high efficiency therapy patients paired filtration pfd with two chamber technique 10:546-550 1987 f: kinetic nissenson gentile fine eds clinical 2nd ed appleton and lange 319-330 1989 daurgidas jt: second generation logarithmic estimates sing pool variable volume v: an error j am soc nephrol 4:1205-1213 11 jindal kk manuel goldstein mb: percent reduction blood concentration during pru simple accurate method to stimate trans 33:286-288 12 basile casino lópez way dis 15:40-45 depner ta: assesing hemodialysis: 45:1522-1527 sherman ra: measurement acces recirculation diseases 22:616-622 z kaufman polaschegg hd lewin nw cardiopulmonary 42:1450-1456 1992 pedrini zereik rasmy s: causes kinetics posthemodialysis rebound 34:817-824 1988 17 a: on monitoring dial transplant 10:615-618 995 571