NEFROLOGIA. Vol. XV. Número 6. 1995 ORIGINALES Eliminación urinaria de citrato, magnesio y oxalato en niños normales. Indices urinarios litogénicos M. Vázquez Martul*, J. F. Baeza, S. Vila, P. Arnáiz, V. Miguel, A. Agostino y J. L. Ecija*. *Sección de Nefrología Pediátrica y Sección de Bioquímica del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Niño Jesús. Madrid. RESUMEN Se valora la excreción en orina de 24 horas de, citrato (Cit), magnesio (Mg) y oxalato (Ox) en 228 niños normales, 87 varones y 141 niñas en edades comprendidas entre 4 y 16 años. La citraturia presentó una gran dispersión, mostrando variaciones con la edad y sexo a partir de los 10 años, siendo significativamente más elevada en las niñas; si se expresa por kilogramo de peso y 24 horas, los valores no se modifican con la edad, en los varones han sido de 9,76 ± 5,88 mg y en las niñas 11,26 ± 6,10 mg (p < 0,01). El índice cítrico/calcio (ICit/Ca)(mg/mg) en los varones ha sido de 5,3 ± 4,1 y en niñas de 8,2 ± 10,1 (p < 0,05). La excreción urinaria de magnesio disminuye con la edad en ambos sexos, sin diferencias significativas entre ellos, excepto cuando la magnesiuria se expresa por 1,73 m2 de superficie corporal, en cuyo caso no varía con la edad, siendo el valor para toda la muestra de 118 ± 39 mg. El índice Mg/Ca (mg/mg) calculado para toda la muestra es de 0,35 para un percentil 3 y de 6 para el percentil 97. La oxaluria es similar en ambos sexos, disminuyendo significativamente con la edad; si se refiere a 1,73 m2 de superficie corporal, única expresión en la que no se observaron variaciones en l o s grupos de edad estudiados, ha sido de 36,92 ± 1 3 , 7 2 mg. Los índices cítrico/creatinina, magnesio/creatinina, oxalato/creatinina en micción, no tuvieron correlaciones suficientemente significativas para sustituir a los mismos en orina de 24 horas. Palabras clave: Excreción urinaria. Citrato. Magnesio. Oxalato. CITRATE, MAGNESIUM AND OXALATE URINARY EXCRETION IN NORMAL CHILDREN SUMMARY We measured 24 hour urinary excretion of citrate (Cit), magnesium (Mg) and oxalate (Ox) in 228 normal children, 87 boys and 141 girls, aged 4-16. Urinary citrate levels varied widely and were affected by age and sex from age 10 onwards, Recibido: 9-V-1995. En versión definitiva: 22-VIII-95. Aceptado: 21-IX-1995. Correspondencia: Dra. M. Vázquez Martul. Sección de Nefrología. Hospital Niño Jesús. Avda. Ménendez Pelayo, 65. 28009 Madrid. 550 CITRATO, MAGNESIO Y OXALATO URINARIOS being significantly higher in girls. However when they were expressed as mg/kg body weight per day they were notlonger affected by age but the difference between the sexes persisted: boys 9.76 ± 5.88 mg/kgl24 hr, girls 11.26 ± 6.10 mg/kg/24 hr (p < 0.01). The citrate/calcium index (I Cit/Ca) was 5.8 ± 10.0 mg/mg for boys and 8.2 ± 10.1 mg/mg for girls (P < 0.05). The urinary excretion of Mg decreased with age in both sexes and the two sexes did not differ significantly. When Mg excretion was expressed per 1.73 sq m of body surface area it no longer varied with age, the mean for the whole sample being 118 ± 39 mg/1.73 sq m/24 hr. The Mg/Ca index (I Mg/Ca) varied widely from a 3rd centile of 0.35 mg/mg to a 97 th centile of 6 mg/mg. Oxaluria did not differ between the sexes, it decreased significantly with age but when expressed per 1.73 sq m the relationship to age was lost. The mean result was 36.92 ± 13.72 mg/1.73 sq m/24 hr. The Cit/cr, Mg/cr and Ox/cr ratios measured on a spot urine sample did not correlate well enough with 24 hour urinary excretion to make them useful substitutes for 24 hour collection. Key words: Urinary excretion. Citrate. Magnesium. Oxalate. INTRODUCCION La litiasis infantil ha recibido escasa atención. En Europa, su incidencia es referida en 1977, de unodos casos por millón de habitantes 1. Las causas más frecuentes descritas en la litiasis infantil son las malformaciones del tracto urinario y/o infecciones urinarias, así como alteraciones metabólicas. Sin embargo, hay litiasis en las que existe una hiperexcreción urinaria idiopática de sales litogénicas o promotoras de la cristalización y/o una disminución de sustancias inhibidoras de la cristalización urinaria 1-5. Existen varios procesos básicos involucrados en las nefrolitiasis, unos favorecedores como la sobresaturación urinaria de sustancias tales como: calcio, oxalato, fosfatos, uratos. De otra parte han sido identificad o s los llamados inhibidores de la cristalización, entre los que se encuentran por orden de importancia, el citrato y magnesio, así como pirofosfatos, condroitin sulfato y zinc 5-10. Sin embargo, sigue existiendo confusión sobre su importancia y no se conoce la forma exacta de interacción, en vivo, de los mismos en la producción de litiasis 11-16. Varias publicaciones 17, 18 estudian diversos índices discriminativos de cristalización de gran utilidad clínica en litiasis renales, pero que exigen metodologías laboriosas y no fáciles de aplicar en la práctica diaria. En pediatría son necesarios mayor número de datos sobre los constituyentes urinarios relacionados con la urolitiasis. Hemos encontrado pocas publicac i o n e s pediátricas en España 19-24 y no muchas en Europa 18, 25-28, la mayoría de ellas siguen considerando la excreción urinaria de veinticuatro horas como única manera de diagnosticar aumento o disminución de las sustancias urinarias implicadas en la formación de cálculos. Para ampliar los estudios existentes hemos realizado este trabajo a fin de conocer la excreción urinaria, en una población infantil normal, de citratos, magnesio y oxalato, indicando además algunos índices uri- narios, citrico/calcio y magnesio/calcio, los cuales, según diversas publicaciones, son considerados significativos en nefrolitiasis 17, 18, 30. Por otra parte averiguar, si la orina de micción aislada tuviese valor para la cuantificación de la excreción urinaria, de citrato, magnesio, oxalato y así poder sustituir a la muestra de veinticuatro horas. MATERIAL Y METODOS -- Selección de la muestra. La población se estudió desde una consulta de nefrología, en niños y familiares que acudieron al hospital por motivos banales, sin que acudierón patología alguna. Todos tenían un patrón de desarrollo normal. La dieta alimenticia fue libre, sin embargo, se dejó un período de una semana, previo a la recogida de orina, con dieta normalizada respecto a la ingesta de productos lácteos y derivados, así como aquellos alimentos ricos en oxalatos. Ningún niño tomaba vitaminas ni fármacos. A todos se instruyó para la recogida de orina de veinticuatro horas, durante dos días, el primero para oxalato y el segundo para citratos y resto de sustancias, utilizando ácido clorhídrico y timol, respectivamente como conservantes. Sólo se incluyeron aquellas orinas en las cuales el aclaramiento de creatinina ( C l c r ) era igual o superior a 80 ml/min/1,73 m 2 . T a m b i é n se desecharon muestras que cumpliendo ese criterio, en ellas existían diferencias superiores al 20 % entre el Clcr y el filtrado glomerular calculado según las fórmulas de Schwartz 31. Después de la rec o g i d a de la 2. a m u e s t r a de veinticuatro horas, y coincidiendo con la extracción de sangre en ayunas, s e tomó una muestra de orina de la micción de la mañana (segunda micción). Se obtuvo consentimiento de todos los participantes en este estudio. -- Población estudiada. Hemos valorado 228 casos, 87 varones y 141 niñas con edades comprendi551 M. VAZQUEZ MARTUL y cols. Tabla I. Distribución de los grupos de edades definidos para nuestro estudio. Grupos de edad Primero Segundo Tercero Cuarto Total Edades años 4-6,99 7-9,99 10-12,99 13-16 228 Niños N.º 22 25 16 24 87 Niñas N.º 19 31 47 44 141 test de Mann-Whitney. Los resultados que siguieron una distribución normal se expresan en media y más menos una desviación estándar (M ± DE), en percentiles aquellos resultados no paramétricos, en medias c o n rangos inferior y superior cuando se hizo una transformación logarítmica de los valores de algún índice urinario que tenía una distribución no normal. RESULTADOS Muestra de población. das entre 4 y 16 años, los cuales se distribuyeron en cuatro grupos de edad. Ver tabla I. -- D e t e r m i n a c i o n e s bioquímicas. Se realizaron los siguientes parámetros séricos: Creatinina, calcio, m a g n e s i o , sodio, cloro y potasio en un analizador Kodak Ektachem 700. Las determinaciones en orina de creatinina, calcio, magnesio y ácido úrico fueron hechas en un analizador modelo «Génesis 21», utilizando para la creatinina el método de picrato alcalino; para el magnesio el azul de xilidil, para el calcio el arsenazo III y el úrico con uricasa. Los iones sodio, cloro y potasio en un analizador Beckman modelo CX7, por potenciometría indirecta. El oxálico urinario se determinó por el método enzimático acoplado de oxalato oxidasa peroxidasa de la casa Sigma (número de catálogo 591) 32-34. El citrato urinario se determinó según método enzimático específico de citratoliasa presentado en forma de estuche comercial por Boehringer Mannheim (número de catálogo 139076) 35-37. Este método fue adaptado a un autoanalizador bioquímico IL Génesis-21, con la modificación descrita 38 y obteniéndose una buena linealidad de la técnica entre 40 y 2.500 micromol/litro. -- Expresión de los valores urinarios. Las excrecciones urinarias en veinticuatro horas, del citrato (Cit) y del oxalato (Ox) se expresaron como concentraciones de mg por litro (mg/L) y en cocientes o índices respecto a la creatinina (cr) en orina (mg a mg), (ICit/cr, IOx/cr). También se indican excrecciones de Cit y de Ox por día en mg/24 h, mg por Kg de peso y 24 horas (mg/Kg/24 h) y mg referido a 1,73 m 2 de superficie corporal (mg/1,73 sc/24 h). En 145 casos se realizó citraturia y oxalurias en orina de micción aislada (segunda de la mañana en ayunas) indicándose los resultados en concentraciones (mg/L) e índices o cocientes entre citraturia (ICit/cr) u oxaluria (IOx/cr) respecto a la creatinina (mg/mg). Las excrecciones en veinticuatro horas de magnesio se indicaron en cocientes o índices, magnesio, creatinina, (IMg/cr) y magnesio por día referido a kilo de peso (Mg mg/kg/24 h), además se ha calculado la excreción de magnesio por dl de filtrado glomerular (Mg mg/dl FG). La diuresis se indic a en ml/24 horas. La creatininuria en creatinina mg/dl. El aclaramiento de cr en ml/min/1,73 sc. -- Método estadístico. Se aplicó el análisis de la varianza, t de Student para datos no emparejados y la r de Pearson. En la comparación de pruebas no paramétricas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y el 552 Valoramos a 228 niños, 87 varones (38,2 %) y 141 niñas (61,8 %). La realización de este estudio fue prospectivo planteado para una muestra más homogénea de varones y niñas, los criterios de selección de orinas, indicados previamente, han contribuido a esta distribución respecto al sexo, con predominio del femenino. La edad está comprendida entre 4 y 16 años cumplidos, la media de la misma para niños fue de 9,7 ± 3,7 y para las niñas de 10,8 ± 3,2. Según las frecuencias de la edad, hemos distribuido a nuestra población en cuatro grupos, los cuales figuran en la tabla I. Todos los niños tenían los valores séricos de sodio, cloro, potasio y calcio dentro de los rangos normales de referencia para la metodología ya mencionada. Los parámetros morfométricos de la muestra se ind i c a n en la tabla II. Tanto el peso, como la se aumentan con la edad, no habiendo diferencias signific a t i v a s estadísticamente para cada grupo de edad entre varones y niñas. Tabla II. Parámetros morfométricos de los grupos de edades. Grupos edad Años N.º V N Primero 4-6,99 22 19 18,5 ± 3,4 20,4 ± 4,1 Segundo 7-9,99 25 31 28,4 ± 7,3 29,0 ± 6,6 Tercero 10-12,99 16 47 Cuarto 13-16 24 44 Peso V N SC/m2 V N 33,9 ± 5,3 54,7 ± 15,5 39,9 ± 7,8 49,9 ± 7,5 1,15 ± 0,08 1,57 ± 0,27 1,25 ± 0,15 1,48 ± 0,11 0,74 ± 0,09 0,99 ± 0,15 0,79 ± 0,10 1,01 ± 0,13 V: varón, N: niña, SC: superficie corporal. Citrato urinario Los parámetros de valoración de la citraturia, así como otros datos generales de diuresis veinticuatro horas, aclaramiento de creatinina y la concentración de creatinina en orina de veinticuatro horas. por decílitro para cada grupo de edad, se muestran en la tabla III. Todas las formas de expresión de la citraturia, t u v i e r o n una distribución normal excepto cítrico mg/L. El análisis de la varianza mostró que la citratu- CITRATO, MAGNESIO Y OXALATO URINARIOS Tabla III. Citratos: Selección de diferentes parámetros en orina de 24 h. Realizados en cuatro grupos de edad de 4 a 16 años. Grupos edad Años N.º V N Diuresis ml 24 h V N Clcr Cr mg/dl Or 24 h Cit mg/L Cit mg/24 h Cit mg/kg Cit/mg 1,73 SC ICit/cr Or 24 h Ca mg/dl Or 24 h ICit/Ca Or 2h V N V N V N V N V N V N V N V N V N Primero 4-6,99 22 19 640 ± 199 602 ± 171 138 ± 38 a 117 ± 18 68 ± 18 72 ± 22 374 ± 308 397 ± 204 204 ± 124 236 ± 135 11,5 ± 7,5 11,3 ± 5,4 490 ± 314 506 ± 253 0,54 ± 0,38 0,56 ± 0,27 8,6 ± 4,9 7,1 ± 3,8 5,7 ± 4,4 9,3 ± 10,7 Segundo 7-9,99 25 31 823 ± 285 818 ± 393 121 ± 35 116 ± 27 76 ± 36 82 ± 35 361 ± 192 389 ± 252 275 ± 140 274 ± 140 10,1 ± 5,1 9,8 ± 5,5 482 ± 235 473 ± 248 Tercero 10-12,99 16 47 Cuarto 13-16 24 44 961 ± 432 1.338 ± 504 d 993 ± 371 1.228 ± 540 d 133 ± 34 a 114 ± 27 99 ± 38 92 ± 33 133 ± 28 a 117 ± 22 111 ± 44 d 107 ± 51 d 394 ± 185 293 ± 197 b 514 ± 337 549 ± 315 346 ± 175 385 ± 264 cd 446 ± 257 591 ± 268 d 10,4 ± 5,0 11,8 ± 7,5 7,4 ± 5,0 b 11,9 ± 5,1 Fig. 1.­ Cociente cítrico/creatinina (mg/mg) en orina de 24 horas según edad y sexo. (d) Disminución estadísticamente significativa c o n la edad (p <0 01 para su sexo según el análisis de la varianza b diferencia estadísticamente significativa respecto al s e x o p <0 01 en su mismo grupo de edad c diferencia estadísticamente significativa respecto al sexo p <0 001 en su mismo grupo de edad 523 252 428 293 c 632 385 688 301 e 0 52 26 41 12 b0 29 19 cd 49 56 53 21 9 1 6 7 10 2 5 8 4 31 3 a 13 clcr aclaramiento creatinina cit citratos 73 sc por m2 superficie corporal i cr cociente citrato mg ca calcio p <0 05 respecto al sexo del mismo grupo de edad b p <0 01 respecto al sexo del mismo grupo de edad c p <0 001 respecto al sexo del mismo grupo de edad d p <0 01 respecto a los grupos de edad entre el mismo sexo e p <0 05 respecto a los grupos de edad entre el mismo sexo ria expresada en mg 24 h se elevó significativamente con la ambos sexos p < 0,01). El cociente ICit/cr, figura 1, disminuyó significativamente con la edad en los varones (p < 0,01) y no en las niñas. La citraturia por superficie corporal, figura 2, aumentó significativamente respecto a la edad sólo en las niñas (p < 0,05), sin embargo, el cítrico por kg y veinticuatro horas no mostró diferencias significativas en l o s grupos de edad en ambos sexos, obteniéndose para los varones los valores de 9,76 ± 5,81 y en las niñas de 11,29 ± 6,10. No se encuentran diferencias significativas entre ambos sexos en la citraturia expresada en ninguna de las seis formas indicadas en la t a b l a III en edades inferiores a 10 años, grupos de edad primero y segundo, por lo que damos además l o s resultados conjuntamente en mg/Kg/24 h de 1 0 , 5 0 ± 5 , 8 0 , en mg/1,73 m 2 s c de 486 ± 2 5 8 e ICit/cr de 0,52 ± 0,92. Entre 10 y 13 años grupo tercero, sólo se encontró diferencia significativa entre ambos sexos en el ICit/cr (p < 0,01). A partir de los Fig. 2.­ Cítrico en orina de 24 horas corregido con la superficie c o r p o r a l (mg/día/1,73), según edad y sexo. (e) Incremento estadísticamente significativo con la edad (p < 0.05) para su sexo, según el análisis de la varianza. (c) Diferencia estadísticamente significativa respecto al sexo (p < 0,001) en su mismo grupo de edad. trece años, grupo cuarto, se encontraron diferencias significativas entre varones y niñas en la citraturia seg ú n todos los parámetros indicados en la tabla III, siendo más acusada (p < 0,001) en la excreción de citratos referida a 1,73 m2 de sc y en el cociente cítrico creatinina, ICit/cr, ver figuras 1 y 2. En la tabla IV mostramos el límite inferior, percentil 3, de citratos u r i n a r i o s en las expresiones más definitorias de su excreción urinaria, en nuestra población. C o m o hemos planteado en los objetivos de este trabajo, estudiamos en una muestra de 145, 65 varones y 80 niñas, los valores de citraturia en 2.a mic553 M. VAZQUEZ MARTUL y cols. Tabla IV. Valores de citraturia correspondientes al percentil 3, en la orina de 24 horas en niños de 4 a 16 años. Grupos edad Años N.º V N Cit mg/kg Cit/mg 1,73 sc I Cit/cr I Cit/Ca V N V N V N V N Primero 4-6,99 22 19 0,63 0,88 27,2 38,5 0,029 0,049 0,15 0,38 Segundo 7-9,99 25 31 2,11 0,63 126 27,1 0,14 0,029 1,13 0,14 Tercero 10-12,99 16 47 2,8 0,90 175 51,3 0,16 0,047 1,33 0,37 Cuarto 13-16 24 44 0,80 2,8 48,9 145 0,05 0,12 0,29 1,06 trado diferencias significativas respecto a la edad ni al sexo en los cuatro grupos analizados. En la tabla V se señalan los hallazgos de la excreción del magnesio en orina de veinticuatro horas. Los valores de diuresis, Clcr, Cr mg/dl en orina de veinticuatro horas están representados en la tabla III. Como se observa en la tabla V, ninguno de los parámetros analizados mostró diferencias significativas respecto al sexo, en los diferentes grupos de edades. Todos los resultados mostraron una distribución normal exceptuando la magnesiuria en mg/dl, y la indicada mediante el cociente IMg/Ca. Tabla V. Magnesio en orina de 24 horas. Parámetros seleccionados para su medición en 228 niñ o s divididos en cuatro grupos según la edad. Grupos edad Años N.º V N Mg mg/dl Mg mg/24 h V N V N Primero 4-6,99 22 19 8,94 ± 3,10 8,59 ± 3,61 54,9 ± 20,9 49,9 ± 19,7 2,96 ± 0,98 2,55 ± 1,12 127 ± 43 111 ± 44 0,13 ± 0,04 0,13 ± 0,05 0,06 ± 0,02 0,06 ± 0,02 Segundo 7-9,9 25 31 8,32 ± 2,95 9,47 ± 3,81 63,7 ± 19,6 67,6 ± 10 2,31 ± 0,73 2,43 ± 0,91 111 ± 32 117 ± 37 0,12 ± 0,03 0,12 ± 0,03 0,06 ± 0,02 0,07 ± 0,01 Tercero 10-12,99 16 47 9,90 ± 2,40 8,56 ± 3,1 Cuarto 13-16 24 44 8,67 ± 2,81 10,20 ± 4,34 ción de la mañana, respecto a la creatinina en esa misma orina. Los cocientes ICit/cr de micción hallados tuvieron una correlación significativa, r = 0,42, que juzgamos no suficiente para realizar ningún cálculo que pudiera sustituir a los resultados en orina de veinticuatro horas. Valoramos el cociente cítrico calcio, ICit/Ca, expresadas ambas variables en mg/L en orina de veinticuatro horas, este índice no varió significativamente respecto a la edad en ambos sexos, siendo de 5,3 ± 4,1 en el total de los varones y 8,2 ± 10,1 en las niñ a s , siendo significativamente más elevado (p < 0,05) en éstas que en aquéllos. En la figura 3 se indica gráficamente este índice. Magnesio Para los 228 niños, el magnesio en suero tuvo un valor de 1,89 ± 0,21 mg/dl, no habiéndose encon- 85 ± 28,2 116 ± 57,5 d 77,8 ± 21,6 109,4 ± 33,8 d 2,30 ± 0,75 1,97 ± 0,52 127 ± 41 113 ± 27 0,10 ± 0,02 0,09 ± 0,03 0,06 ± 0,01 0,06 ± 0,01 2,2 ± 0,93 e 2,22 ± 0,73 e 127 ± 55 122 ± 40 0,08 ± 0,03 d 0,10 ± 0,05 e 0,06 ± 0,01 0,08 ± 0,03 Mg mg/kg V N Mg mg/ 1,73 sc I Mg/cr Or 24 h Mg mg/dl FG V N V N V N I Mg/cr cociente Mg/cr, mg/mg d p <0 01 respecto a la edad mismo sexo e p <0 05 fig 3 cociente cítrico calcio mg en orina de 24 horas según sexo para toda la población a diferencia estadísticamente significativa respecto al otro p <0 05 el magnesio en mg 24 h tiene un incremento p < 0,01, según la edad tanto en varones como en niñas, sin embargo, el magnesio en mg/Kg/24 h mostró resp e c t o a la edad una disminución significativa p < 0,05, en ambos sexos. Se muestran estos resultados gráficamente en la figura 6 en la que van varones y niñas juntos en cada grupo de edad. Asimismo el IMg/cr decrece con la edad, en ambos sexos (p < 0,01) véase figura 4. El magnesio en mg/dl, no mostró diferencias entre los grupos de edad ni respecto al sexo, siendo el valor medio global de 9,20 ± 3,50 mg/dl. La magnesiuria referida a 1,73 sc, tampoco mostró diferencias significativas en los cuatro grupos de edad tanto en v a r o n e s como en niñas, obteniéndose 118 ± 3 9 mg/1,73 m2/24 h para el total de la muestra. El cociente urinario magnesio/calcio (mg/mg), señaló valores que no se asociaron con la edad ni con el sexo; por no tener una distribución normal, damos los resultados en percentiles, vease tabla VI. Analizamos la relación entre magnesio y citrato urinario, observando un coeficiente de correlación 554 CITRATO, MAGNESIO Y OXALATO URINARIOS Fig. 4.­ Cociente magnesio/creatinina(mg/mg) en orina de 24 h o r a s según la edad y agrupación de sexos. (f) Disminución e s t a d í s t i c a m e n t e significativa con la edad (p <0 01 según el análisis de la varianza para sexos agrupados f i g 6 magnesio en orina 24 horas expresado por peso corporal mg kg día edad y con agrupación disminución estadisticamente significativa p <0 01 según el análisis de la varianza para sexos agrupados lineal significativo r="0,427" p < 0,05). El magnesio en suero no se correlacionó con ninguna de las formas de medida de excreción de citratos, expuestas en el apartado correspondiente. En orina de micción aislada el cociente IMg/cr resp e c t o al mismo índice realizado en orina de 24 h mostró un coeficiente de correlación lineal r = 0,26, significativo (p < 0,05) pero no suficiente para sustituir la orina de 24 h por micción. Oxalato urinario Se ha estudiado la excreción urinaria en 24 h de oxalatos, según los parámetros señalados en la tabla V I I . Todos los resultados estudiados en la oxaluria guardaron distribución normal, excepto el cociente oxalato creatinina (IOx/cr). En ningún grupo de edad h a habido diferencias entre varones y niñas en los p a r á m e t r o s analizados. El análisis de la varianza mostró disminución estadísticamente significativa, p < 0,01, para ambos sexos, según la edad, en el oxalato expresado en mg/Kg/24 h y en el logaritmo del cociente IOx/cr. El oxalato mg 24 h aumenta significativamente con la edad, p < 0,01 en ambos sexos. En la oxaluria en mg/L y mg/1,73 m2 sc no hay diferencias con respecto a la edad en las niñas, aunque en los varones encontramos disminución casi significativa para dichos parámetros p < 0,1, siendo los resultados de todos los grupos de edad por sexos, para el oxalato mg/L de 28,3 ± 14,8 en varones y 27,9 ± 10,6 en niñas; el oxalato en mg/1,73 sc es en varones 38,6 ± 16 y en niñas 35,9 ± 11,9, siendo para ambos sexos de 36,92 ± 13,72 mg. El cociente IOx/cr expresado en base logarítmica sigue una distribución normal por lo que los valores de la tabla VII se obtuvier o n mediante el cálculo del antilogaritmo de la media ± 2DE para transformarlo a escala lineal. En la 555 F i g . 5.­ Corrección logarítmica del cociente oxalato/creatina (mg/mg) en orina de 24 horas según la edad y con agrupación de sexos. Se representan los antilogaritmos de la media aritmética de los logaritmos de los cocientes. (f) Disminución estadísticamente significativa con la edad (p <0 01 según el análisis de la varianza para sexos agrupados tabla vi cociente magnesio calcio img ca realizado en orina 24 h mg a 228 niños percentiles p3 p10 p25 p50 p95 p97 0 35 51 71 1 06 4 6 i p percentil m vazquez martul y cols vii oxalato selección diferentes parámet r o s su evaluación horas 16 años grupos edad n º v diuresis ml ox l kg primero 4-6 99 22 19 segundo 7-9 25 31 808 265 778 375 26 14 7 29 11 3 8 20 72 30 74 34 5 13 9 035 0130 093 tercero 10-12 47 961 385 996 322 28 23 cuarto 13-16 44 042 479 d 293 632 10 2 636 203 596 153 32 17 04 49 85 59 65 62 36 031 0110 058 023 f 0060 083 73 sc 21 37 15 log cr 0160 143 por m2 superficie corporal iox logaritmo índice oxálico creatinina expresado media e intervalo confianza del 95 <0 01 respecto a los grupos de edad del mismo sexo f p <0 01 respecto a los grupos de edad sexos agrupados tabla vii se expresa la media y el intervalo confianza del 95 para cada grupo en ambos observándose figura 5 como varía según muestra considerada ésta diferentes sin diferenciar sexo orina micción cociente oxálico creatinina al mismo 24 h mostró un índice d e correlación significativa p < 0,05 r = 0,29, que consideramos insuficiente para que dicho índice sustituya a los resultados en 24 horas. DISCUSION Citrato urinario Tiene un papel bien establecido y puede ser un inhibidor natural importante de la litiasis renal. Aunque la fisiología del citrato está fuera del objetivo de este trabajo, se señala que el 75 % del citrato filtrado se reabsorbe a lo largo de toda la nefrona, siendo el mayor intercambio en el túbulo proximal, en el que adicionalmente existe secreción desde los vasos peritub u l a r e s . La reabsorción del citrato se ve incrementada por distintos factores siendo los más importantes: acidosis, deplección de potasio, expansión de la volemia, por el contrario entre los factores citratúricos están, alcalosis, furosemida, vit D, calcio y magnesio 5, 8, 39. Existen pocos estudios de citraturia 556 en niños, incluyendo pocos pacientes con amplios rangos de edad 5, 18, 40. Nuestros hallazgos referentes a la citraturia muestran diferencias significativas entre sexos a partir de los 10 años en todas las formas de excreción urinaria, siendo superior en niñas que en varones, la figura 2 selecciona la citraturia referida a la superficie corporal. Esto concuerda con lo publicado tanto en niños 40 como en la población adulta 16, 17, 41 . Este hecho junto a que nuestros datos muestran la influencia de la edad en la citraturia en ambos sexos, hace que consideremos más adecuado no globalizar los datos de citraturia en toda la infancia, a diferencia de lo publicado en otra serie 24. Debido a la enorme dispersión existente en cualquier forma de expresión de la citraturia, hecho constante en todas las publicaciones revisadas, no nos es posible establecer un valor inferior, con un 98 % de confianza, y definir la hipocitraturia como lo han hecho en edad pediátrica y en adultos otros autores 17, 24, 40, 41 . Por este motivo mostramos en la tabla IV el percentil 3, de las expresiones de citraturia más definitorias de la misma, en los cuatro grupos de edad. Puesto que referida a Kg de peso y 24 horas, no existen diferencias significativas respecto al sexo, en edades menores de 13 años, se podría considerar hipocitraturia, valores inferiores a 0,92 mg; sin embargo, entre 13 y 16 años sería de 0,80 mg en niños y 2,8 mg en niñas, ya que existen diferencias significativas entre sexos. No podemos justificar las diferencias entre sexos halladas en el cuarto grupo, ya que como se observa en la citada tabla III, tanto en la diuresis como en la concentración de creatinina urinaria como en el aclaramiento no ha habido diferencias entre varones y niñ a s , sin embargo, autores han señalado que los estrógenos aumentan la citraturia y la testosterona la disminuye 42, ello podría explicar nuestros resultados. L a medición urinaria del citrato y del calcio se consideran muy importantes en la nefrolitiasis para la d i f e r e n c i a c i ó n de pacientes formadores de nuevos cálculos 17, 18, 41. Esto es por lo que hemos calculado el índice citrato/calcio, vease figura 3, observando que es muy superior en el sexo femenino, lo que podría apoyar la teoría de ser el citrato, en las mujeres, un protector natural contra la nefrolitiasis. De estos hallazgos creemos que las formas de expresar la citraturia más adecuadas son las referidas al peso y a 1,73 m2 de sc, puesto que ambas expresiones son útiles para comparar resultados con otras publicaciones tanto pediátricas como en edad adulta. Magnesio El magnesio urinario 43, 44 junto con los citratos se considera de probada acción solubilizadora urinaria de sales de oxalato cálcico, así como de otros solutos tales como cistina y uratos, 8, 10, 18, 30, 42, 44, 45. Es por ello que siempre ha interesado definir la deficiencia de excreción urinaria de magnesio. Según nuestro estudio la forma más adecuada de expresar la excrec i ó n del magnesio en orina, sería la referida a mg/1,73 sc y 24 h ya que no se modificó en los gru- CITRATO, MAGNESIO Y OXALATO URINARIOS pos de edad estudiados, ni tampoco mostró variación respecto al sexo y además nos facilita la comparación con las cifras de la edad adulta; cifras menores de 40 mg/1,73/m2 sc las consideramos como hipomagnesiuria, con un 95 % de seguridad. Autores que estudiaron la magnesiuria en poblaciones infantiles, la han referido a mg/Kg/día, IMg/cr y/o mg, en 24 h y sus resultados se parecen a los nuestros 19, 25, 28, sin embargo, en uno de los estudios 19 la población difiere, otro aporta valores globales de magnesiuria expresada por kg 28, valor que nosotros no hemos podido dar por var i a r éste significativamente con la edad, figura 6. Alguno de ellos realiza IMg/cr en orina de micción aislada 25, que nosotros en nuestra casuística no damos como valor diagnóstico a pesar de la gran ventaja que representaría, por presentar pobre correlación con la orina de 24 horas. Si comparamos nuestros resultados con las medidas de magnesio que aparecen en publicaciones en edad adulta, el magnesio referido a mg/dl es ligeramente superior en nuestra muestra. R e s p e c t o al magnesio expresado en mg/Kg y en IMg/cr, hemos observado que disminuyen con la edad, y nuestras cifras son superiores a las publicadas en adultos incluso en nuestro cuarto grupo de 13 a 16 años 17, 29, 41, 43 . La explicación de ello pudiera deberse, además de variaciones en la ingesta, al incremento del peso y de la creatinina urinaria, con la edad ya que el magnesio filtrado no varió en los cuatro grupos de edad. La disminución del índice IMg/Ca urinario, tabla VI, se considera que tiene valor discriminativo pronóstico y con significación respecto a la indicación de aportes terapéuticos de magnesio en nefrolitiasis d e la edad adulta 17, 18, 29, 30. Por ello hemos creído oportuno el incluirlo en este trabajo realizado en una población pediátrica. Oxalato urinario Existen importantes estudios sobre el metabolismo del oxalato 11, 39, 46, 47 que coinciden en que su excreción urinaria varía entre un 100 a 200 por cien del oxalato filtrado, ya que la secreción tubular es superior a la reabsorción. El oxalato urinario es predominantemente de origen endógeno siempre que la dieta no contenga gran exceso de oxalatos. Alguna publicación señala que la oxaluria depende de la edad y sexo, siendo mayor en varones 46 y en otra encuentran oxalurias mayores en las niñas 22; no obstante diversos trabajos no enc u e n t r a n diferencias respecto al sexo 1 9 , 29, 48, 49 . Nuestros hallazgos indican que la oxaluria no se diferencia por el sexo en ninguna de las formas de expresión de la misma. Hemos encontrado influencia de la edad, disminuyendo la oxaluria según aquélla aumenta, cuando es referida al peso corporal y la creatinina urinaria, hecho que coincide con lo publicado 26. En la figura 7, hemos representado los resultados de la excreción del oxalato por kg de peso conjuntamente en ambos sexos y según la edad. Con objeto de buscar valor e s de oxaluria que nos definiesen exceso de eliminación urinaria, la hemos referido a la superficie corporal 1,73 m2, valor no dependiente del sexo ni de Fig. 7.­ Oxalato en orina de 24 horas expresado por peso corporal ( m g / K g / d í a ) , según la edad y con agrupación de sexos. (l) Disminución estadísticamente significativa con la edad (p <0 01 según el análisis de la varianza para sexos agrupados edad obteniendo unas cifras 36 92 13 72 mg todos nuestros grupos siendo límite superior normal con un 95 confianza 64 solamente 9 casos superaron este estos resultados son muy parecidos a otros publicados en una población similar nuestra 28 aunque más elevados que los comunicados tanto niños 5 19 22 27 como adultos 17 29 41 49 entre las posibles causas diferencias estarían distintas metodologías determinar oxalato diferentes poblaciones estudiadas cuanto al número y distribución también hábitos dietéticos cociente iox cr orina 24 horas transformación logarítmica se señala otro trabajo 26 nos ha permitido obtener véase tabla vii figura valores medios cada ambos no hemos encontrado correlación suficiente del respecto micción pesar índice es valorado por autores útil expresión excreción urinaria conclusión estudio estas sustancias mientras existan estudios multicéntricos idéntica metodología muestras grandes homogéneas grupo ve casi obligado hallar sus propios referencia bibliografía 1 t e o i m teotia sps: paediatric nephrolithiasis in renal tract stone metabolic bases and clinical practice ed churchill livingstone pp 433-449 edimburgh london n 1990 2 moreno jm muley r espino m: urolitiasis infancia an esp pediatr 35:13-16 1991 3 c perrone h rinaldi dos santos d mav p mae toporovski j ruiz ramos schor n: u l s childhood: evaluation nephrol 6:54-56 1992 4 b subius vicente rodríguez granados ta espaxs ar: alteraciones metabólicas nefrolitiasis pediátrica acta 5:279-282 1994 557 vazquez martul cols leumann hoppe neuhaus th: management of primary hyperoxaluria: efficacy oral citrate administration 7:207-211 1993 6 glowacki ls beecroft ml cook rj pahl dn: natural history asymptomatic urolithiasis urol 147:319-321 7 w dv coe fl parks jh lee dunn ms tembe v: urinary saturation measurements calcium ann int med 90:180-184 1979 8 simpson dp: excretion: window metabolism physiol 244:f223-f224 1983 goldwasser weinerth jl carson cc: disease: over view 135:1-9 1986 10 k chyc: medical nephrolithiasis: 128:1157-1164 1982 11 hallson pc kasidas gp: hyperoxaluria oxalate basis 271-283 12 arnaiz ª p: litiasis renal: factores cristalización rev 49:57-60 cowley dm whinney bc brown chalmers ah: effect f on the excretion oxalate: v to clin chem 36:23-28 1989 14 nicar mj skurla sakhaee pak chyc low urology xxi 8-13 15 preminger gm sakkaee alkaline action crystalization salts: contrasting responses sodium potassium 139:240-242 1988 16 schwille po scholz leutschaft goldberg sigel a: urine serum associated variables subgroups nefron 31:194-202 fl: index for kidney 30:85-90 18 miller stapleton b: children with hypercalciuria 2:263-266 1985 hernández marco núñez gómez martínez corta fons peris vidal brines solanes j: calcio magnesio ácido úrico oxálico normales 29:99-104 20 vázquez sánchez bayle ecija montalvo medina otero uricosuria nefrología viii 250-254 21 ma arriola garrido ugarte areses r: haurtxo sangre xi:321-326 urbieta mingo arruebarrena d: urinar x 259-263 23 emparanza ma: calcemia calciuría infantil 584590 citrato plasma xiv 302307 25 shaw nj wheeldon brocklebank jt: indices intact parathyroid hormone excrecton phosphate magnesium arch dis child 65:1028-1211 ep dietl matasovic glyc healthy infants children: 493-497 barratt tm gp murdoch rose ga: glycolate concentration 66:501-503 santo ng di iorio capasso g paduano stamler langman cb population based data exc uric acid from cimitile southern italy 6:149-157 torres suria balaguer concepción z recidivante metabólico incidencia relativa formas 362370 30 konopielko wyszynska i: ca ratio as risk marker being former unclassified ninth congress international pediatric nephrology association abstract 89 31 schwart gj gauthier simple estimate glomerular filtration rate adolescent boys 106:522-526 32 lim madappaly mm: rapid enzymatic determination 35:2330-2333 33 robertson wg rutherford aspects analisis scand suppl 53:85-87 34 je drak gregory griffith hofmann af menon assay six methodologies compared 29:1977-79 35 welshman sg mc cambridge h: estimation using lyase technique 46:243-246 1973 toftegaard nt: method lab invest 36:513-519 1976 37 holt conley urin by use centrifugal analyzer 31:1578-1579 38 ah dm: stabilization reaction mixture used estimations 31:1579 39 lang f: handling urate sulphate 183-213 40 norman me feldman ni cohn rm roth ks curdi dk: diagnosis distal tubular acidosis 92:394-400 1978 mt valido getino zaera alarcó gonzález posada jm: hipocitraturia cálcica: su hipercalciúricas normocalciúricas x:154-159 42 boppana sarada uppala satyanarayana: composit men women biochem 24:487-490 43 í salinas miguel garcía sicilia montero idiopathic nephron 40:446-450 44 resnick mi munday boyce wh: xx:385-389 45 kohri garside blacklock nj: role br 61:107-115 46 rumenapf g: recurrent problems suggested approaches ambulatory clinic 217-239 47 baeza mínguez jf: hiperoxalurias moleculares 49:61-72 48 wilson liedrke rr: modified enzyme-based colorimetric umproved senstivity ascorbate interference: reference values sample handluig procedures 37:1229-1235 rudman jutner mh redd ii sc waters iv wc gerron gg bleier hypocitraturia nepholithiasis end metab 55:1052-1057 558