AUTORES:

P. Segura Torres, F.J. Borrego Utiel, P. Pérez del Barrio, I. Ruiz Avila1.

Servicio de Nefrología y Anatomía Patológica1. Complejo Hospitalario de Jaén.

CORRESPONDENCIA:

Dra. Pilar Segura Torres.

Plaza de Belén 6, 3º A.

23003 Jaén.

E-mail: psegurat@senefro.org

Sr. Director:

La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es una vasculitis sistémica caracterizada por el depósito de IgA en capilares glomerulares y extrarrenales1. La afectación renal puede ir desde una glomerulonefritis con proliferación mesangial hasta formas con proliferación endo y extracapilar, con diferentes grados de fibrosis y esclerosis1,2,3.

La PSH puede aparecer a cualquier edad si bien es considerada una patología predominantemente pediátrica, con una incidencia de 13,5-15 casos/100.000 niños/año frente a 0,65/100.000 adultos/año en adultos mayores de 15 años4. La afectación renal es frecuente en niños5 (33%) y sobre todo en adultos6 (63%), cursando con proteinuria no nefrótica como forma más frecuente de presentación1,2,5 (70-94%), aunque la proteinuria nefrótica aparece en una elevada proporción en algunas series.

El pronóstico de la PSH depende de la evolución de la nefropatía y del desarrollo de insuficiencia renal crónica lo que se produce en 19-24,5% de los niños1,7 y 31,6-38% de los adultos1,2, con entrada en diálisis en 7% de los niños1 y en 11-15,8% de los adultos1,2. La mayoría de los trabajos coinciden en que la proteinuria <1 g/día y la función renal conservada al diagnóstico se correlacionan con un mejor pronóstico renal1,2,7,8. Para algunos la edad >7 años al comienzo de la enfermedad y la sintomatología extrarrenal (púrpura persistente), constituyen factores de riesgo de desarrollo de insuficiencia renal crónica5 aunque no para otros2. La hipertensión arterial1,7, la hematuria macroscópica2 o el descenso del factor XIII de la coagulación5 en niños, son otros factores que se han señalado como de mal pronóstico. La proliferación endocapilar severa con formación de semilunas, fibrosis intersticial, necrosis fibrinoide y esclerosis glomerular, suele acompañarse de una mayor frecuencia de desarrollo de insuficiencia renal crónica, tanto en niños como en adultos1,2,7. El porcentaje de semilunas no parece tener un significado pronóstico en algunas series2.

El tratamiento no está bien establecido en los casos con peor pronóstico. Presentamos aquí el caso de una mujer de 24 años con antecedentes de amigdalitis pultáceas de repetición y meningitis a los 2 y 17 años, que una semana después de sufrir un catarro de vías respiratorias altas, desarrolló artralgias en distintas articulaciones, epigastralgia, vómitos alimenticios y púrpura en piernas. En la analítica destacaba: leucocitosis con neutrofilia, VSG 26 mm, PCR 16 mg/l, proteinuria (4g/día). Se diagnostica de púrpura de Schönlein-Henoch iniciando prednisona (1 mg/kg/día) y es dada de alta 6 días después con reducción de 10 mg cada 4 días hasta llegar a los 15 mg/día. Ingresa 11 días después por edema facial y de miembros inferiores encontrando en la analítica: proteinuria nefrótica (16 g/día), microhematuria y función renal normal. Analíticamente destaca (Tabla I): leucocitosis (15.000/mm3 con fórmula normal); VSG 19 mm; IgG 654 mg/dl, IgA 307 mg/dl, IgM 140 mg/dl, C3 137 mg/dl, C4 29 mg/dl, PCR 10,1 mg/dl; ANA, ENA, ANCA, ANTI-DNA negativos; serología de virus de hepatitis B y C negativos

Se realiza biopsia renal percutánea encontrando 11 glomérulos que mostraban de manera global y difusa proliferación mesangial con hipercelularidad polimorfa, que de forma segmentaria producía obliteración de las luces capilares y adhesiones a la cápsula de Bowman, observando además infiltración con ocasionales polinucleares. Algunos glomérulos presentaban cierto patrón lobulado y ocasionalmente se observaban con la técnica de plata-metenamina membranas capilares con doble contorno. En 4 de ellos se identificaban semilunas epiteliales parciales celulares. Había escasos focos con leve infiltrado inflamatorio, y no se visualizaban alteraciones tubulares ni vasculares. En la inmunofluorescencia: depósitos de IgA +++ de predominio mesangial y en menor proporción en asas capilares periféricas; IgG + con patrón similar; IgM ++ con patrón similar; C3 + con patrón similar y en túbulos; C1q negativo; fibrinógeno ++ difuso. Se diagnostica de glomerulonefritis proliferativa endocapilar con semilunas en menos del 50% de los glomérulos (tipo IIIB de ISKDC)3.

Ante los datos de severidad histológica se inicia tratamiento con 3 pulsos de 500 mg de metil-prednisolona seguido de prednisona oral (1 mg/kg/día). Posteriormente se administran otros dos ciclos de 1 g x 3 días de metilprednisolona en los meses 3 y 5, complementados con prednisona 0,5 mg/kg en días alternos durante 6 meses, con reducción gradual durante 3 meses hasta su suspensión. Además se pauta tratamiento con atorvastatina 20 mg/día y furosemida 80 mg/día. Con ello desaparecen los edemas, la proteinuria se negativiza y se normaliza la albúmina y colesterol (Tabla I), permaneciendo actualmente sin tratamiento.

No hay acuerdo sobre el tratamiento que se debe aplicar en los casos con teórico peor pronóstico, aunque se recomienda que sea lo más precoz posible9. En niños con nefritis severa, con mayor grado de proteinuria, con insuficiencia renal o con formas extracapilares, se ha empleado la metil-prednisolona en pulsos seguidos de prednisona oral, observando recuperación de la función renal con mejoría estable9. También se ha empleado la ciclofosfamida10, la asociación azatioprina-prednisona11 o azatioprina con pulsos de metil-prednisolona11 con remisión de la nefritis. La ciclosporina se ha empleado en niños sin respuesta previa a otros tratamientos, encontrando mantenimiento de la función renal12 pero con desarrollo de dependencia en algunos casos12. La plasmaféresis se ha utilizado en formas rápidamente progresivas7 logrando devolver la funcionalidad renal y frenar la proteinuria, siendo recomendable su uso precoz7 y asociarlo a otras medidas para estabilizar las remisiones alcanzadas.

La experiencia es más escasa en adultos. En nuestro caso, empleamos un tratamiento agresivo por su potencial mal pronóstico y la escasa toxicidad del mismo en estos pacientes13. Basándonos en la postulada conexión patogénica de la PSH con la nefropatía IgA iniciamos tratamiento con pulsos de metil-prednisolona, con un protocolo similar con el que Pozzi13 consiguió incrementar un 25% la supervivencia renal en pacientes con nefropatía IgA. Con ello logramos remisión completa de la nefropatía.

En adultos, Sugiyama8 empleó pulsos de corticoides observando persistencia de la proteinuria y desarrollo de insuficiencia renal progresiva, por lo que realizó la amigdalectomía logrando recuperar la función renal. Faeda14 empleó ciclofosfamida encontrando buena respuesta en 7 de 8 pacientes, mientras que Schmaldienst15 optó por la ciclosporina al no observar mejoría con los pulsos de metil-prednisolona.

Por tanto, de acuerdo con la literatura y con nuestra buena experiencia en este caso, creemos adecuado ensayar un tratamiento intensivo inicial con pulsos de corticoides en los casos más severos de nefropatía por PSH, ya que puede hacer remitir el síndrome nefrótico y preservar la función renal provocando mínimos efectos secundarios.

BIBLIOGRAFIA

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7. Schärer K, Krmar R, Querfeld U, Ruder H, Waldherr R, Schaefer F: Clinical outcome of Schönlein-Henoch purpura nephritis in children. Pediatr Nephrol 13: 816-823, 1999.

8. Sugiyama H, Watanabe N, Onoda T, Kikumoto Y, Yamamoto M, Maeta M, Ohara N, Maeshima Y, Yamasaki Y, Makino H: Successful treatment of progressive Henoch-Schönlein purpura nephritis with tonsillectomy and steroid pulse therapy. Internal Medicine 6 (44): 611-615, 2005.

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14. Faeda R, Pirisi M, Satta A, Bosincu L, Bartoli E: Regression of Henoch-Schonlein disease with intensive immunosuppresive treatment. Clin Pharmacol Ther 60(5): 576-81, 1996.

15. Schmaldienst S, Winkler S, Breiteneder S, Hörl WH: Severe nephrotic syndrome in a patient with Schönlein-Henoch purpura: complete remission after cyclosporin A. Nephrol Dial Transplant 12: 790-792, 1997.

Tabla I. Evolución de los parámetros analíticos.