NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 1. 2000 Relación entre el Kt/V Daugirdas de 1993 y otros métodos para calcular la dosis de diálisis J. L. Teruel, M. Fernández Lucas, J. López Sánchez*, J. R. Rodríguez, M. Rivera, R. Marcén y J. Ortuño Servicio de Nefrología. *Unidad de Bioestadística. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. RESUMEN Introducción: Existen numerosas fórmulas simplificadas para calcular el Kt/V, pero la más utilizada por su sencillez ha sido la fórmula logarítmica de Lowrie de 1983. El informe DOQI de 1997 aconseja una única fórmula simplificada para medir el Kt/V: la fórmula diseñada por Daugirdas en 1993, y recomienda que el Kt/V así determinado sea igual o superior a 1,2. Objetivo: El objetivo del presente trabajo ha sido analizar la concordancia existente entre el Kt/V calculado por la fórmula de Daugirdas de 1993 y otras fórmulas simplificadas existentes. Material y métodos: En 208 sesiones de hemodiálisis realizadas en 61 enfermos hemos calculado el porcentaje de reducción de urea (PRU) y el Kt/V por 13 fórmulas distintas: 10 fórmulas monocompartimentales entre las cuales está la de Daugirdas de 1993, y 3 fórmulas bicompartimentales. Resultados: La comparación múltiple entre las fórmulas monocompartimentales indica que todas ellas menos una fueron estadísticamente diferentes (p < 0,01) de la fórmula de Daugirdas 1993. La concordancia entre el Kt/V calculado por una de las fórmulas monocompartimentales y el Kt/V Daugirdas 1993, fue variable para cada fórmula. La mayor concordancia correspondió a las fórmulas de Lowrie de 1992 y a la de Keshaviah, y la peor concordancia a las fórmulas de Calzavara y de Lowrie de 1983. La regresión lineal multivariante demostró que los dos factores que tenían más influencia sobre la concordancia eran el valor del Kt/V según Daugirdas 1993 y el cociente entre la ultrafiltración y el peso postdiálisis. A pesar de su mala concordancia con el Kt/V de Daugirdas 1993, el Kt/V calculado con la fórmula de Lowrie de 1983 y el PRU sigue siendo útiles para decidir si la dosis de diálisis es adecuada: un Kt/V de Lowrie 1983, superior a 1.065 o un PRU superior a 65,5% aseguran un Kt/V Daugirdas 1993 igual o superior a 1,2. Conclusiones: Las diversas fórmulas de calcular el Kt/V dan resultados diferentes, con amplia variabilidad intermétodo. Siempre que se proporcione una cifra de Kt/V es necesario indicar el procedimiento con el que ha sido calculada. El Kt/V calculado con la fórmula de Lowrie 1983, y el PRU siguen siendo útiles para decidir si la dosis de diálisis recibida por un enfermo es adecuada o insuficiente. Palabras clave: Diálisis adecuada. Hemodiálisis. Kt/V. Recibido: 2-VI-99. En versión definitiva: 6-IX-99. Aceptado: 9-IX-99. Correspondencia: Dr. J. L. Teruel Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal Carretera de Colmenar, km 9,100 28034 Madrid 72 CÁLCULO DE LA DOSIS DE DIÁLISIS RELATIONSHIP BETWEEN THE DIFFERENT METHODS TO CALCULATE KT/V SUMMARY Introduction: There are several shortcut formulas to calculate Kt/V, the most widely used because of its simplicity is the logarithmic formula proposed by Lowrie in 1983. The DOQI report recommends use of the formula proposed by Daugirdas's in 1993 to estimate the Kt/V, it must be 1.2. The aim of the present work was to analyse the concordance between the second generation Daugirdas's formula and the other shortcut formulas. Material and metods: In 208 hemodialysis sessions performed on 61 patients, Kt/V was estimated by thirteen formulas: 10 single-pool modeling and three double-pool modeling. Results: The Kt/V values obtained by Daugirdas's formula was different from those obtained with the other single-pool based formulas (p < 0.01). When the dialysis sessions were classified in 4 groups according to the Kt/V values calculated by Daugirdas's formula, most of the single-pool formulas gave Kt/V values statistically different from those given by Daugirda's formula in all ranges examined. The concordance among Kt/V calculated by every one of the single-pool formulas and Daugirdas's formula was variable. The highest agreement was with Keshaviah's and Lowrie's 1992 formulas and the lowest with Calzavare's and Lowrie's 1983 formulas. The linear multivariate analysis showed that the two factors which influenced the concordance were the Kt/V value obtained by the Daugirdas's formula, and the quotient between the postdialysis body weight and the ultrafiltration rate. Despite the weak concordance with Daugirdas's formula, the Kt/V obtained by Lowrie's 1983 formula and the urea reduction ratio (URR) are still useful tools to monitor the adequacy of dialysis: a Kt/V > 1.065 calculated by the Lowrie's 1983 formula and a PRV > 65% are equivalent to a Kt/V 1.2 calculated by Daugirdas's formula. Conclusions: The shortcut formulas used to calculate Kt/V give different results with high intermethod variability. When Kt/V is reported it is absolutely necessary to indicate the formula used to calculate it. The Kt/V obtained by Lowrie's 1983 formula and the URR are useful tools to monitor dialysis adequancy. Key words: Hemodialysis. Adequacy of hemodialysis. Kt/V. INTRODUCCIÓN El aclaramiento fraccional de urea (Kt/V) es el parámetro más utilizado para cuantificar la dosis de diálisis administrada a un enfermo. El cálculo inicial del Kt/V se hizo con el modelo cinético de la urea (MCU) llamado modelo formal; se trata de procedimiento complejo que requiere el uso de un programa de ordenador. Lowrie propuso en 1983 una versión simplificada de dicho modelo según la cual el Kt/V de una sesión de hemodiálisis era equivalente al logaritmo neperiano del cociente entre las concentraciones de urea pre y postdiálisis 1. Esta fórmula tuvo una gran aceptación por su gran sencillez. Posteriormen- te se introdujeron otras fórmulas derivadas del porcentaje de reducción de la urea (PRU) obtenido tras una sesión de hemodiálisis 2-8 o de la fórmula original de Lowrie 9, 10. Estas fórmulas recibieron el nombre genérico de métodos simplificados. Todos los procedimientos previos consideran que la urea está distribuida en el organismo un solo compartimento. El incremento inmediato y rápido de la concentración de urea en la sangre al finalizar la sesión de hemodiálisis (fenómeno del rebote), puso de manifiesto que la distribución corporal de la urea es como mínimo bicompartimental. La redistribución de urea entre los diversos compartimentos corporales tras una sesión de hemodiálisis, puede tardar 60 73 J. L. TERUEL y cols. minutos. En este momento habría que realizar la extracción de sangre para calcular la concentración de urea postdiálisis (urea postrebote o equilibrada). Ante las dificultades que ello plantea en la práctica cotidiana, se desarrollaron nuevas fórmulas que intentan estimar la cuantía del rebote. Son los llamados métodos simplificados bicompartimentales 11-13. La confusión actual es grande. Hay más de 15 fórmulas diferentes para calcular el Kt/V, con una amplia variabilidad intermétodo 14. A efectos de considerar una dosis adecuada de diálisis, la National Kidney Foundation en su informe DOQI de 1997, aconseja seguir calculando el Kt/V por el modelo monocompartimental, y recomienda dos métodos: el procedimiento inicial (MCU formal) o una fórmula desarrollada por Daugirdas en 1993 15. En enfermos sin función renal residual, el informe DOQI aconseja que el Kt/V así determinado, sea igual o superior a 1,2. El objetivo del presente trabajo es analizar la relación existente entre el Kt/V de Daugirdas-93, y otras fórmulas existentes. Para el cálculo del Kt/V hemos utilizado 10 fórmulas del modelo monocompartimental y 3 fórmulas del modelo bicompartimental. MATERIAL Y MÉTODOS En la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Ramón y Cajal, la dosis de diálisis recibida por cada enfermo se cuantifica según el Kt/V calculado por la fórmula de Lowrie de 1983. En los enfermos que mantienen diuresis, a dicho Kt/V (Kt/V de diálisis), se le añade la contribución de la función renal residual16 y se calcula el aclaramiento fraccional total de urea. De acuerdo con los datos originales 17, hemos considerado que la dosis de diálisis es adecuada si el Kt/V total es igual o superior a 1. Para comparar los resultados entre los diferentes procedimientos, en el presente trabajo sólo se ha tenido en cuenta el Kt/V correspondiente a la sesión de hemodiálisis. El estudio fue realizado en 208 sesiones de hemodiálisis rutinarias realizadas en 61 enfermos pertenecientes a nuestro programa de Hemodiálisis Crónica. Se trata de 40 varones y 21 mujeres en situación clínica estable, con un tiempo mínimo de permanencia en programa de hemodiálisis de 3 meses y edad comprendida entre 23 y 83 años. El número de estudios por enfermo osciló entre 3 y 6. La técnica de hemodiálisis fue una hemodiálisis convencional de bicarbonato, con un flujo arterial según bomba del monitor de 300-350 ml/min, flujo de baño de 500 ml/min y una duración entre 3 y 4,5 h. Todos los enfermos utilizaron dializador capilar: 38 con membrana de cuprofán y 1,7 m2, 12 con membrana de 74 AN69 y 1,7 m2 y los 11 restantes con membrana de poliamida y 1,4 m2. El acceso vascular fue en todos los casos una fístula arteriovenosa. El cálculo del Kt/V se ha realizado por 13 fórmulas diferentes (tabla I). El análisis estadístico fue realizado con un programa Sigma Babel. Los valores del Kt/V calculado por las diferentes fórmulas tienen una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov) y para su comparación hemos utilizado tests paramétricos. Los diferentes valores se expresan como media y desviación standard (SD). En cada sesión de hemodiálisis se calcularon las diferencias absoluta (delta) y relativa entre el Kt/V según la fórmula de Daugirdas-93 y el Kt/V según las otras fórmulas de modelos monocompartimentales (la diferencia relativa es el cociente entre el valor delta y el Kt/V Daugirdas93). Para analizar la concordancia entre las diferentes fórmulas monocompartimentales se utilizó la media y desviación standard de las diferencias absoluta y relativa 18. La media de la diferencia relativa para cada fórmula de calcular el Kt/V expresada como porcentaje, indica la variabilidad intermétodo. Se utilizaron las pruebas de ANOVA con análisis de Newman-Keuls, correlación de Pearson, regresión lineal multivariante e índice de Concordancia Kappa19 según procediera. Valores de p inferiores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. RESULTADOS En la tabla II están recogidos los resultados en el conjunto de las 208 sesiones de hemodiálisis analizadas. Se indica también el coeficiente de correlación entre el Kt/V Daugirdas-93 y el resto de las determinaciones. Todos los modelos mostraron una excelente relación lineal con el Kt/V Daugirdas-93 (p < 0,001, en todos los casos). Como era lógico, las fórmulas relacionadas entre sí tuvieron el mismo coeficiente de correlación. Los resultados del Kt/V calculado por los diversos modelos monocompartimentales fueron distintos (p < 0,001, ANOVA); en la comparación múltiple, todos fueron diferentes con respecto al Daugirdas93 (p < 0,01), excepto el Kt/V Lowrie-92 (p = ns). Al comparar entre sí los tres modelos bicompartimentales, el análisis ANOVA fue estadísticamente significativo (p < 0,01), siendo diferente en la comparación múltiple el Kt/V Tattersall con el Kt/V Daugirdas-95 (p < 0,01) y con el Kt/V Maduell (p < 0,05). Las sesiones de hemodiálisis fueron clasificadas en cuatro grupos según que el Kt/V Daugirdas-93 fuera inferior a 1,2 (grupo A, n = 63), fuera igual o superior a 1,2 y menor de 1,3 (grupo B, n = 45), fuera igual o superior a 1,3 y menor de 1,4 (grupo C, n = CÁLCULO DE LA DOSIS DE DIÁLISIS Tabla I. Fórmulas utilizadas para calcular el Kt/V Modelos monocompartimentales A) Basados en el porcentaje reducción de urea (PRU = 100 × (1-urea post/urea pre) ­ Jindal2: Kt/V = 0,04 × PRU-1,2 ­ Ijely3: Kt/V = 0,018 × PRU Kt/V = 0,023 × PRU-0,284 ­ Basile4: ­ Kerr5: Kt/V = 0,042 × PRU-1,48 ­ Daugirdas-906: Kt/V = 0,026 × PRU-0,460 Ky/V = 0,024 × PRU-0,276 ­ Lowrie-927: 8 ­ Calzavara : Kt/V = (urea pre ­ urea post) / [(urea pre + urea post)]/2). B) Los basados en el logaritmo natural urea pre/urea post ­ Lowrie-831: Kt/V = ln (urea pre/urea post) ­ Keshaviah9: Kt/V = 1,162 × ln (urea pre/urea post) Kt/V = ­ln (urea post/urea pre) ­ 0,008 T) + (4 ­ 3,5 × urea post/urea pre) × Uf/peso ­ Daurgirdas-9310: Modelos bicompartimentales ­ Daugirdas-9511: ­ Maduell12: ­ Tattersall13: Kt/V = Kt/V Daugirdas-93 × [(1 ­ (0,6/T)] + 0,03 Kt/V = 0,906 × Kt/V Daugirdas-93 ­ 0,26 × Kt / V Daugirdas-93/T + 0,007 Kt/V = ln (urea pre/urea 35 min). Urea pre: concentración plasmática de urea (mg/dl) antes del inicio de la diálisis. Urea post: concentración plasmática de urea (mg/dl) al finalizar la sesión de diálisis (muestra de sangre extraída inmediatamente antes de iniciar la reinfusión de la sangre contenida en el circuito extracorpóreo, tras haber bajado el flujo de la bomba a 50 ml/min durante 2 minutos). Urea 35 min: concentración plasmática de urea en una muestra de sangre obtenida de la rama arterial del circuito extracorpóreo al flujo habitual de la sesión, 35 min antes de finalizar la hemodiálisis. T: duración de la diálisis (en horas). Peso: peso seco del enfermo (en kg). UF: ultrafiltración realizada durante la sesión de diálisis (en litros). K/V: Kt/V horario (Kt/V dividido por el número de horas de la sesión de diálisis. Tabla II. Resultados del Kt/V calculado por las diferentes fórmulas y del PRU en todas las sesiones de hemodiálisis (n = 208) Fórmula Modelos monocompartimentales ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Daugirdas-93 Jindal Ijely Basile Kerr Daugirdas-90 Lowrie-92 Calzavara Lowrie-83 Keshaviah 1,274 1,379 1,160 1,199 1,228 1,216 1,271 0,959 1,052 1,222 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0,215 0,280 0,126 0,161 0,294 0,182 0,168 0,143 0,182 0,212 0,9607 0,9607 0,9607 0,9607 0,9607 0,9607 0,9719 0,9736 0,9736 Media ± DS Coeficiente de correlación Modelos bicompartimentales ­ Daugirdas-95 ­ Maduell ­ Tattersall PRU 1,092 ± 0,185 1,069 ± 0,182 1,044 ± 0,132 64,5 ± 7,0 0,9927 0,9986 0,8818 0,9607 48), o fuera igual o superior a 1,4 (grupo D, n = 52). En cada sesión de diálisis se calculó la diferencia absoluta (delta) y relativa (variabilidad) entre el Kt/V Daugirdas-93 y los diferentes Kt/V monocomparti- mentales. Los resultados se representan en la tabla III. La comparación de la diferencia absoluta y de la variabilidad entre las diferentes fórmulas fue estadísticamente significativa (ambos valores: p < 0,001, ANOVA, tanto en cada uno de los 4 grupos como en el grupo total). En la comparación múltiple de medias en el grupo total, únicamente no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las siguientes parejas de fórmulas: Jindal vs Ijely; Kerr vs Daugirdas-90, Keshaviah vs Lowrie-92, y Keshaviah vs Daugirdas-90 para la diferencia absoluta y Jindal vs Ijely, Basile vs Kerr, Basile vs Daugirdas-90, Lowrie-92 vs Daugirdas-90, Keshviah vs Daugirdas-90, y Keshaviah vs Lowrie-92 para la variabilidad. Para conocer en cada fórmula de Kt/V o en la del PRU a partir de qué valor se asegura que el Kt/V Daugirdas-93 es igual o superior a 1,2, hemos considerado el valor máximo del rango de cada una de ellas en el grupo de sesiones de hemodiálisis con un Kt/V Daugirdas-93 inferior a 1,2 (tabla IV). En nuestro estudio, valores superiores a los indicados para cada fórmula siempre aseguran un valor del Kt/V Daugirdas-93 igual o superior a 1,2. Se construyó un modelo de un análisis multivariante paso a paso, en el que se utilizó como variable dependiente la variabilidad de cada una de las fórmulas monocompartimentales con respecto al Daugirdas-93 y se analizó la influencia sobre la misma de los si75 J. L. TERUEL y cols. Tabla III. Diferencia absoluta (delta) y variabilidad (var.) de cada una de las fórmulas monocompartimentales en función de los valores del Kt/V Daugirdas-93 Grupo A Delta Jindal Ijely Basile Kerr Daugirdas-90 Lowrie-92 Calzavara Lowrie-83 Keshaviah 0,097 0,053 0,043 0,130 0,043 0,062 0,230 0,179 0,052 Var. 11,3% 5,5% 4,7% 16,2% 4,9% 6,7% 22,2% 17,4% 5,3% Grupo B Delta 0,121 0,094 0,057 0,058 0,045 0,034 0,304 0,221 0,061 Var. 9,7% 7,5% 4,5% 4,6% 3,6% 2,7% 24,3% 17,7% 4,8% Grupo C Delta 0,136 0,140 0,089 0,046 0,065 0,032 0,338 0,235 0,062 Var. 10,1% 10,4% 6,6% 3,4% 4,8% 2,4% 25,0% 17,4% 4,6% Grupo D Delta 0,141 0,234 0,160 0,042 0,122 0,082 0,407 0,261 0,062 Var. 9,4% 15,2% 10,4% 2,8% 7,8% 5,2% 26,6% 17,1% 4,1% Todos Delta 0,122 0,127 0,086 0,073 0,068 0,054 0,315 0,222 0,059 Var. 10,2% 9,5% 6,5% 7,4% 5,3% 4,5% 24,4% 17,4% 4,7% guientes factores: valor del Kt/V Daugirdas-93, ultrafiltración, cociente ultrafiltración/peso postdiálisis, índice de masa corporal y tiempo de diálisis. Los factores que tuvieron valor predictivo sobre la variabilidad de cada fórmula están expresados en la tabla V. Hemos analizado el grado de concordancia, según el índice kappa, entre los criterios más utilizados hasta ahora para la definición de diálisis adecuada (Kt/V Lowrie-83; igual o superior a 1, y PRU igual o superior a 65%) y el nuevo criterio del informe DOQI (Kt/V Daugirdas igual o superior a 1,2) (tabla VI). El Índice kappa para el Kt/V Lowrie-83 igual o superior a 1 fue de 0,81 (grado de acuerdo casi perfecto) y para el PRU fue de 0,63 (grado de acuerdo sustancial) 19. DISCUSIÓN La fórmula de Lowrie-83 fue el primer método simplificado para calcular el Kt/V 1. Es una fórmula muy sencilla que tuvo una gran aceptación. Al igual que el método MCU formal está basada en el modelo monocompartimental de distribución de la urea. Las restantes fórmulas simplificadas del Kt/V según el modelo monocompartimental, son modificaciones de la fórmula de Lowrie-83 o del PRU. Las fórmulas simplificadas iniciales no tenían en cuenta la generación de urea durante la sesión de diálisis ni la eliminación de la misma en el transcurso de la ultrafiltración. En 1993 Daugirdas intenta corregir estas fuen- Tabla IV. Grupo de enfermos con Kt/V Daugirdas-93 < 1,2: valor máximo del rango de las diferentes fórmulas de Kt/V y del PRU (n = 63) Fórmula Modelos monocompartimentales ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Jindal Ijely Basile Kerr Daugirdas-90 Lowrie-92 Calzavara Lowrie-83 Keshaviah 1,422 1,180 1,223 1,273 1,244 1,297 0,975 1,065 1,238 Valor máximo del rango Tabla V. Factores que influyen en la variabilidad de cada fórmula de Kt/V Kt/V Daugirdas-93 Jindal Ijely Basile Kerr Daugirdas-90 Lowrie-92 Calzavara r = ­0,3059 p < 0,001 r = 0,5429 p < 0,001 4 = ­0,1670 p < 0,05 r = ­0,3185 p < 0,001 r = 0,6100 p < 0,001 r = 0,3557 p < 0,001 r = ­0,5706 p < 0,001 UF/peso UF r = ­0,2808 p < 0,001 r = 0,2983 p < 0,001 r = 0,4732 p < 0,001 r = 0,4421 p < 0,001 r = 0,8621 p < 0,001 r = 0,9351 p < 0,001 r = 0,8071 p < 0,001 r = 0,2530 p < 0,001 r = ­0,2810 p < 0,001 T Modelos bicompartimentales ­ Daugirdas-95 ­ Maduell ­ Tattersall PRU 1,050 1,016 0,974 65,5 r = ­0,2832 p < 0,001 r = 0,2450 p < 0,001 Lowrie-83 Keshaviah UF: ultrafiltración (litros); UF/Peso: ultrafiltración/Peso postdiálisis (litros/kg). Tiempo (horas). 76 CÁLCULO DE LA DOSIS DE DIÁLISIS Tabla VI. Grado de acuerdo para la definición de diálisis adecuada según el Kt/V de Lowrie83 o el PRU y según el Kt/V de Daugirdas.93 Criterio del Informe DOQI Diálisis adecuada: Kt/V Daugirdas-93 igual o superior a 1,2 Criterio previo Diálisis adecuada: Kt/V Lowrie-83 igual o superior a 1 Diálisis insuficiente: Kt/V Lowrie-83 inferior a 1 Total Diálisis suficiente: PRU igual o superior a 65% Diálisis insuficiente: PRU inferior a 65% Total 132 13 145 108 37 145 4 59 63 1 62 63 136 72 208 109 99 208 Diálisis insuficiente: Kt/V Daugirdas-93 Total inferior a 1,2 tes de error con una nueva fórmula simplificada monocompartimental 10. El Kt/V calculado por la fórmula Daugirdas-93 guarda una gran concordancia con el Kt/V calculado por el método MCU formal 20. Aunque posteriormente se desarrollaron otras fórmulas para calcular el Kt/V según el modelo bicompartimental de distribución de la urea 11-13, el informe DOQI 1997 aconseja seguir empleando el modelo monocompartimental para cuantificar la dosis de diálisis. La principal argumentación es que la relación entre la dosis de diálisis y la morbi-mortalidad se ha establecido con el modelo monocompartimental, y es el que ha sido utilizado en la mayoría de los estudios clínicos. El informe DOQI recomienda únicamente dos métodos monocompartimentales: el Kt/V por el MCU formal o por la fórmula Daugirdas-93 15. En el presente trabajo hemos calculado el Kt/V en 208 sesiones de hemodiálisis realizadas en 61 enfermos. Se han utilizado 10 fórmulas del modelo monocompartimental y 3 fórmulas del modelo bicompartimental. La fórmula Daugirdas-93 es la única fórmula simplificada recomendada en el informe DOQI; por este motivo, el Kt/V Daugirdas-93 ha sido considerado como el patrón de referencia con respecto al cual se ha procedido a la comparación de las otras fórmulas. También hemos calculado el PRU de cada sesión de hemodiálisis. Nuestros datos muestran que las diversas fórmulas de Kt/V dan resultados diferentes. Este dato es válido tanto si se utilizan fórmulas mono como bicompartimentales. La comparación múltiple de medias muestra una diferencia estadísticamente significativa entre el Kt/V Daugirdas-93 y el Kt/V calculado por cada una de las otras fórmulas monocompartimentales, excepto con el Kt/V Lowrie-92. En las fórmulas bicompartimentales el Kt/V Tattersall es diferente estadísticamente de los otros dos analizados. Siempre que se exprese un Kt/V es imprescindible conocer la fórmula empleada para su cálculo. Al analizar todas las sesiones de hemodiálisis, la concordancia entre el Kt/V Daugirdas-93 y el Kt/V calculado con las restantes fórmulas es muy diversa. La variabilidad con respecto al Kt/V Daugirdas-93 oscila entre el 4,5% para la fórmula de Lowrie-92 y el 24,4% para la de Calzavara. La concordancia es buena en general: en 6 fórmulas la variabilidad es inferior a 10% y solamente en dos métodos (Calzavara y Lowrie-93) la diferencia absoluta supera el valor de una desviación standard del Kt/V Daugirdas-93. Diferencias de Kt/V del 10% ya se asocian a diferencias de mortalidad 21, por tanto una variabilidad intermétodo inferior al 10% puede ser aceptable desde el punto de vista clínico. Al clasificar las sesiones de hemodiálisis según el valor del Kt/V Daugirdas-93, la concordancia de algunas fórmulas presenta grandes variaciones según sea el rango del Kt/V Daugirdas-93. El grado de variabilidad entre el valor del Kt/V calculado con cada una de las distintas fórmulas analizadas y el Kt/V Daugirdas-93, está influenciado por varios factores. El factor predictivo más frecuente fue el propio valor del Kt/V Daugirdas-93, seguido por el cociente entre la ultrafiltración y el peso postdiálisis, la cuantía de la ultrafiltración y el tiempo de duración de la sesión de hemodiálisis. El valor predictivo de muchos de estos factores es pequeño y el tipo de influencia es variable: en algunas fórmulas de Kt/V un determinado factor ejerce una influencia positiva sobre la variabilidad (a mayor valor del factor analizado, mayor grado de variabilidad) y en otras fórmulas ese mismo factor tiene una influencia negativa. En el análisis mecanicista del NCDS se concluyó que la probabilidad de fracaso terapéutico aumentaba cuando el Kt/V era inferior a 0,9 y no disminuía cuando el Kt/V aumentaba de 0,9 a 1,5 17. Los autores de dicho análisis recomiendan que el Kt/V no sea inferior a 0,9 (límite inferior de diálisis adecuada) y aconsejan para mayor seguridad un Kt/V de 1. Ambos valores han sido utilizados como criterio de diálisis adecuada por muchas unidades de diálisis y en numersos estudios clínicos, y lo mismo podemos decir para un PRU igual o superior a 65% 22. El informe DOQI 1997 propone un nuevo criterio: Kt/V Daugirdas-93 igual o superior a 1,2. Hemos analizado el Índice Kappa de concordancia entre los criterios anteriores de definición de 77 J. L. TERUEL y cols. diálisis adecuada (utilizando el valor 1 para el Kt/V de Lowrie-83) y el criterio actual propuesto en el informe DOQI. El Índice de Concordancia es mejor con el criterio Kt/V Lowrie igual o superior a 1 (kappa 0,81) que con el criterio PRU igual o superior a 65% (kappa 0,63). Sin embargo, la utilidad clínica de ambos criterios es similar, ya que en el caso del PRU la mayoría de los desacuerdos entre ambas definiciones es debida a las muestras que caen en el grupo de diálisis adecuada según el criterio Daugirdas-93, a pesar de tener PRU inferior a 65% (ver tabla VI). Esta situación no plantea un problema clínico. El dato relevante es que solamente el 3% de las sesiones de hemodiálisis con Kt/V Lowrie-83 igual o superior a 1, o el 1% de los casos con PRU igual o superior a 65%, estarían recibiendo una dosis insuficiente según el criterio del informe DOQI. Si se consideraran conjuntamente ambos criterios (Kt/V Lowrie-83 igual o superior a 1 más PRU igual o superior a 65%) no mejorarían estos resultados, ya que todas las sesiones de hemodiálisis con PRU igual o superior a 65% tienen un Kt/V Lowrie-83 igual o superior a 1 (datos no mostrados). La mayoría de las sesiones de diálisis que cumplían los criterios de diálisis adecuada según el Kt/V Lowrie-83 y el PRU también cumplen el nuevo criterio propuesto en el informe DOQI. En la tabla IV se indica la cifra de cada fórmula de Kt/V o de PRU por encima de la cual el Kt/V Daugirdas-93 siempre ha sido igual o superior a 1,2. En nuestro estudio un Kt/V Lowrie-83 superior a 1.065 asegura que el Kt/V Daugirdas-93 es igual o superior a 1,2. Lo mismo podemos decir del PRU: un PRU superior a 65,5% asegura un Kt/V Daugirdas-93 en el rango de diálisis adecuada. El número de muestras con criterios de diálisis insuficiente es alto. Hay que tener en cuenta que el crierio de diálisis adecuada lo establecemos con el Kt/V total (Kt/V de diálisis más la contribución de la función renal residual). En el presente trabajo sólo se ha tenido en cuenta el Kt/V de diálisis. La inclusión de los enfermos con función renal residual y por tanto con bajos Kt/V de diálisis, nos ha parecido importante para disponer de un amplio rango de valores. Ni la dosis mínima de diálisis, ni su procedimiento de medida han sido establecidos de forma definitiva. La fórmula logarítmica de Lowrie y el PRU fueron los primeros métodos prácticos que nos permitió medir la dosis de diálisis de nuestros enfermos y ha sido el valor de referencia real de los últimos 15 años. Los resultados del Kt/V calculados por las fórmulas Lowrie-83 y Daugirdas-93 son diferentes y muestran amplia variabilidad. No son por tanto comparables. Sin embargo, a efectos de decidir si una dosis de diálisis es adecuada o insuficiente, el Kt/V de Lowrie-83 y el PRU pueden seguir siendo válidos. 78 BIBLIOGRAFÍA 1. Lowrie EG, Teehan BP: Principles of prescribing dialysis therapy: implementing recommendations from the National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int 23 (Supl. 13): 113-122, 1983. 2. 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