Presentamos el caso de un varón de 34 años, fumador, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a urgencias con edemas de una semana de evolución, objetivando un síndrome nefrótico con: proteinuria de 15g/24h, sin microhematuria, creatinina 0,9mg/dl, FGe>60ml/min/1,72m2 (MDRD), albumina 1,9g/dl, colesterol 557mg/dl, leucocitos 5.500/μl (fórmula normal), hemoglobina 15,8g/dl y 239.000/μl plaquetas.
Comentaba prurito de aproximadamente 2 meses de evolución, por lo que tomaba un antihistamínico con respuesta parcial. No tenía lesiones cutáneas, ni nada destacable en la exploración física.
En las pruebas complementarias, el estudio de autoinmunidad fue negativo (anticuerpos anti-nucleares, anti-DNA, anti-citoplasma de neutrófilo, anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo) y los valores del complemento normales. Se observa descenso de IgG: 393mg/dl (700-1.600) siendo normales los valores de IgA e IgM, y destacando niveles elevados de IgE: 565UI/ml (<100). La radiografía de tórax y la ecografía abdominal no mostraban hallazgos patológicos.
Se realiza una biopsia renal evidenciando una enfermedad de cambios mínimos.
Se inició tratamiento con prednisona 60mg/día obteniendo una respuesta completa a los 2 meses del tratamiento (proteinuria 0,1g/24h) e iniciando pauta descendente. En el quinto mes ya con 30mg de PDN tiene una recaída del síndrome nefrótico (proteinuria 8g/24h), por lo que se volvió a aumentar la dosis de prednisona a 60mg/día con respuesta parcial a los 2 meses (proteinuria 0,6g/24h). En la pauta descendente con prednisona de 40mg/día, vuelve a hacer una recaída con proteinuria de 8,5g/24h, se cataloga de corticodependiente y se inicia tratamiento con tacrolimus.
Se remite al servicio de alergología por el prurito y los niveles de IgE elevados, detectando alergia al pelo de gato. Convivía con múltiples gatos, por lo que parecía razonable su causalidad con el prurito, y se desprendió de ellos.
El paciente comentaba la aparición de un dolor torácico atípico, que empeoraba con los movimientos. El ECG no mostraba alteraciones patológicas. Su mujer lo relacionaba con la ansiedad que tenía por el cuadro clínico. Ante la persistencia del dolor, fue valorado por cardiología y realizaron una prueba de esfuerzo que fue clínica y eléctricamente negativa.
Ante el aumento en la intensidad del dolor, acudió al servicio de urgencias donde realizaron una TC para descartar un tromboembolismo pulmonar y lo que se objetivó fueron adenopatías mediastínicas patológicas.
Posteriormente se confirmó por biopsia un linfoma de Hodgkin clásico tipo esclerosis nodular, en estadio II-A, con carga viral del virus de Epstein-Barr (VEB) 11.200UI/ml. Se trató con poliquimioterapia (ABVD) y rituximab, con muy buena respuesta, con remisión completa del linfoma tras el tercer ciclo de quimioterapia, negativización del VEB y respuesta completa del síndrome nefrótico sin necesidad de tratamiento específico. Tras un año de seguimiento el paciente continua en remisión completa del linfoma y del síndrome nefrótico.
Es bien conocida la relación de glomerulonefritis con un proceso neoplásico. Se describió por primera vez en 19661, y se ha ido confirmando en estos años2,3. A menudo representa la primera manifestación clínica de un cáncer subyacente. Se ha descrito incluso que, en ocasiones, la neoplasia no se manifiesta hasta meses o incluso años del diagnóstico de una glomerulonefritis2,3, razonando que existe un fenómeno molecular muy en los inicios del proceso neoplásico4.
En un estudio actual que valoraron a 5.594 pacientes con distintas formas de glomerulonefritis, encontraron 911 neoplasias de múltiples etiologías, paralelamente al diagnóstico de la enfermedad glomerular, con una prevalencia del 5,5% (siendo la esperada del 3,1%). Tras un seguimiento de 10 años la incidencia de neoplasia en esta población fue 1,8 veces superior a la esperada, sin poder descartar la influencia del tratamiento inmunosupresor recibido (tanto por el tratamiento en sí o por acelerar el proceso neoplásico ya existente)2.
Ante nuestro caso y la evidencia en la literatura, queríamos reflexionar sobre cómo hacemos los nefrólogos el screening de neoplasias ante los nuevos diagnósticos de glomerulonefritis. En las guías KDIGO5,6 lo recomiendan en el caso de nefropatía membranosa, GEFyS y nefropatía IgA, pero no para otras formas, y sin concretar las pruebas recomendadas para hacerlo. Algunos autores proponen un estudio exhaustivo que incluya en un primer nivel: radiografía de tórax, examen de la piel, exploración mamaria/testicular, ecografía abdominal y cervical, sangre oculta en heces (si es positiva: colonoscopia/gastroscopia). Si todo es negativo en un segundo nivel: mamografía y revisión ginecológica; cistoscopia si hematuria; PSA y tacto rectal (si sospechoso: biopsia de próstata). Si todo es negativo y en pacientes con alto riesgo (>60 años, fumadores, alcohólicos; tromboembolismo; infección por VIH/VHB/VHC; tratamiento inmunosupresor prolongado; anticuerpos anti-PLA2R negativos en MN): TC, colonoscopia, fibroendoscopia. Y recomiendan repetir screening en pacientes que han recibido o reciban tratamiento inmunosupresor prolongado cada 5 años en menores de 60 años y cada 3 años en mayores de 60 años7.
Según las evidencias descritas en el estudio actual2 con las diversas formas de glomerulonefritis y las múltiples estirpes de cáncer asociadas, planteamos que la sospecha y la investigación del nefrólogo debe ser mayor, para no retrasar el diagnóstico de un cáncer subyacente y para evitar las consecuencias nefastas de un tratamiento inmunosupresor que pueda acelerarlo.
