NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 COMENTARIO EDITORIAL Recurrencia de hialinosis segmentaria y focal en el trasplante renal J. Martín Govantes Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. La hialinosis o glomeruloesclerosis segmentaria y focal (HSF) es la glomerulopatía con mayor número de recurrencias en el riñón trasplantado. Son numerosos los estudios dirigidos a identificar los factores de riesgo de recidiva de HSF. Sin embargo, los trabajos publicados, o bien analizan un número pequeño de pacientes, o los datos son extraídos de registros generales de trasplante, aportando escasa información sobre las características clínicas y la anatomía patológica de la población estudiada. Sorprende el amplio rango encontrado en el porcentaje de recidivas, entre el 10 y el 100%, si bien los márgenes habituales se sitúan entre el 20 y 4 0 % 1-5. Tampoco hay unanimidad en la valoración de pérdidas del injerto por recidiva como causa directa (entre 0 y 70% de las recurrencias). Se han intentado identificar factores de riesgo de recidiva, dependientes del receptor, donante, compatibilidad HLA y tratamiento inmunosupresor. Entre los factores dependientes del receptor, el único universalmente aceptado es la mayor proporción de recidivas y pérdida del injerto en la población infantil, especialmente por debajo de 15 años. No obstante, la unanimidad desaparece al comparar diferentes series pediátricas por debajo de esta edad. También se admite generalmente que la rápida evolución desde el diagnóstico de síndrome nefrótico a IRCT es un factor de riesgo. Por el contrario, sexo, técnica y tiempo en diálisis no son factores condicionantes. En un amplio grupo de pacientes, con datos obtenidos del registro de la UNOS 2, se comprueba una menor pérdida de injertos en receptores afro-americanos que en pacientes de raza blanca. En pacienCorrespondencia: Dr. Juan Martín Govantes Unidad de Nefrología Pediátrica Hospital Universitario Virgen del Rocío 41013 Sevilla E-mail: govantes@us.es tes japoneses y coreanos las recidivas y pérdidas son similares a las de blancos norteamericanos 6. En el estudio multicéntrico español sobre recurrencia de HSF, aún sin publicar, hemos comprobado una diferencia muy significativa entre receptores nacidos en Andalucía (6,3% de recidivas y ninguna pérdida) frente al resto de España (54% de recidivas, 31,7% de pérdidas). Estos datos sugieren la existencia de factores genéticos que necesitan una investigación más profunda. Un hecho encontrado en el estudio español es el posible factor protector del antígeno DR4 en el tipaje HLA del receptor, con una significativa menor pérdida de injertos. En los últimos años se han descrito factores circulantes de permeabilidad capilar que pueden tener importancia en la etiopatogenia de HSF y en la recurrencia de la enfermedad 7, 8. Todavía son escasos los trabajos sobre el tema, aunque algunos autores encuentran un elevado índice de recidivas en pacientes en los que detecta estos factores 4. En ninguno de los estudios publicados se ha demostrado influencia en la edad y sexo del donante, ni en el número de compatibilidades e incompatibilidades HLA. Un dato de gran interés es conocer si existen diferencias en la supervivencia del injerto entre órganos de donante cadáver o vivo emparentado. En un estudio basado en el registro de la North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS), no se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos a los cinco años de evolución (60 y 69% respectivamente) 9. Los autores concluyen que, en pacientes con HSF, el injerto de donante vivo no puede justificarse por mayor supervivencia a largo plazo. Nuevamente, la conclusión no es unánime: en algunas series los resultados son mejores con donante vivo, mientras en otras desaconsejan su utilización por mayor número de recidivas. La influencia de diferentes protocolos de inducción en el porcentaje de recurrencias no ha sido 507 J. MARTÍN GOVANTES demostrada. Aunque en algún estudio se comprueba un impacto negativo con el uso de anticuerpos policlonales, en otros no se confirma este hecho. La experiencia con nuevos inmunosupresores es todavía escasa para permitir extraer conclusiones. Son muchos los procedimientos ensayados en la prevención y tratamiento de la recidiva: bolos de esteroides, ciclosporina a altas dosis, tacrolimus, ciclofosfamida, nefrectomía de riñones nativos, plasmaféresis, inmunoadsorción, etc. De todos ellos, la plasmaféresis resulta eficaz en algunas series a corto plazo 10-12, pero sin que existan criterios claros sobre su indicación precisa, frecuencia y tiempo de duración del tratamiento. Para otros autores, no existe suficiente evidencia de resultados positivos para recomendar su utilización gen e r a l i z a d a 13. La pregunta que surge al revisar los diferentes trabajos es el por qué de tantas diferencias en muchos de los factores estudiados. En nuestra opinión, hay varias razones que las explican, al menos de forma parcial: Los estudios amplios engloban pacientes en los que se encuentran alteraciones morfológicas por biopsia renal que pueden corresponder a etiologías muy variables. Lesiones similares a las de HSF primaria, de etiología desconocida, pueden encontrarse en multitud de procesos: reducción de masa nefrónica, infecciones víricas, nefropatías tóxicas, síndromes hereditarios, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, etc. Incluso cuando nos limitamos a HSF «primaria», casi con seguridad, estamos considerando procesos de diferente fisiopatología. Muy probablemente, un síndrome nefrótico en el niño, córtico-resistente, que evoluciona rápidamente a IRCT sea una enfermedad diferente a otro con respuesta inicial al tratamiento y que evoluciona lentamente al fracaso renal. Se ha tratado de definir la HSF primaria con criterios estrictos 14: 1) Ausencia de enfermedad que pueda causar lesiones histopatológicas similares, incluyendo específicamente reducción de masa nefrónica e hipertensión. 2) Daño estructural presente en el comienzo del síndrome nefrótico, y 3) Presencia de factores circulantes de permeabilidad vascular. Siguiendo esta definición, la recurrencia puede ser próxima al 100%. Al valorar específicamente las lesiones histopatológicas, la descripción que se hace de ellas en los trabajos con elevado número de pacientes es escasa o nula. Se han considerado, al menos, tres variantes en la HSF primaria: 1.ª Forma «clásica», con 508 áreas segmentarias y focales de hialinosis. 2.ª Colapso segmentario de asas capilares con proliferación del polo tubular («tip lesions»). 3.ª Glomerulopatía colapsante con proliferación difusa. Esta última forma está asociada a un peor pronóstico, con rápida evolución a IRCT. Si, de una forma estricta, la revisión de hialinosis se limita a la forma clásica, el porcentaje de pérdidas de injerto será significativamente menor que si se engloban todas ellas. Otro importante factor diferencial es el derivado de variaciones étnicas y genéticas de la población estudiada que, muy probablemente, influyen en los resultados de distintas zonas. ¿Es necesario continuar trabajos multicéntricos sobre recurrencia de HSF? Nuestra opinión es que deben realizarse estudios dirigidos a un mejor conocimiento global de la HSF primaria: proyectar trabajos prospectivos en los que se investiguen factores étnicos y genéticos, unificar criterios histopatológicos, generalizar y protocolizar la investigación de factores de permeabilidad capilar, metodología diagnóstica de las recidivas y unificación de pautas de prevención y diagnóstico. Sólo conociendo mejor la etiología y fisiopatología de las diferentes formas de HSF podremos prever la aparición de recurrencia y mejorar la supervivencia del injerto. BIBLIOGRAFÍA 1. Briggs JD, Jones E: Recurrence of glomerulonephritis following renal transplantation. Nephro Dial Transplant 14: 564565, 1999. 2. Abbott KC, Sawyers ES, Oliver JD y cols.: Graft loss due to recurrent focal segmental glomerulosclerosis in renal transplan recipients in the United States. Am J Kidney Dis 37: 366-373, 2001. 3. 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