NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 Implantación de sistemas de gestión de calidad en nefrología: ¿una moda o una necesidad? M.ª D. Arenas Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. El control de la calidad asistencial es un proceso, al que los profesionales de la Sanidad en general, y los profesionales de la Nefrología en particular, no podemos permanecer ajenos. La Sociedad actual nos exige, no solamente hacer las cosas bien, sino hacer las cosas de la mejor manera posible, a la primera, y demostrarlo. El paciente debe tener pruebas de que la actividad sanitaria está dotada de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la Medicina. Esto es de tal manera una realidad, que la Administración Pública empieza a demandar la existencia de sistemas que aseguren el control de los procesos, y así, el último concurso de hemodiálisis para centros concertados de hemodiálisis establecido por la Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana de febrero de 2002, valora de forma positiva el contar con un sistema de acreditación de calidad normalizado, y obliga a los centros a comprometerse en el plazo de dos años a establecer un sistema de acreditación de calidad de sus protocolos de actividad. Por otra parte los últimos acontecimientos adversos, como los fallecimientos imprevistos de pacientes sometidos a hemodiálisis relacionados con un dializador 1, o el brote de hepatitis C habido en una unidad de hemodiálisis de nuestro país 2, nos recuerda la potencial vulnerabilidad de cualquier proceso donde intervengan múltiples componentes y nos obliga a permanecer en guardia ante eventuales problemas. El sistema de gestión de calidad es una herramienta que ayuda a aumentar la confianza en que el servicio cumplirá los requisitos establecidos, ya que se aumenta el control sobre la actividad que se realiza, y genera registros de todos los procesos desarrollados, permitiéndonos hacer un seguimiento y análisis de los problemas, y hablar de datos reaCorrespondencia: Dra. D.ª M.ª Dolores Arenas Jiménez Hospital Perpetuo Socorro Plaza Dr. Gómez Ulla, 15 03013 Alicante E-mail: arenasd@perpetuosocorro.nehos.com les y con medidas que están controladas. La mejora de la calidad pasa por un análisis metódico de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras. Cada vez se hace más exigible disminuir, en la medida de lo posible, la variabilidad en la práctica clínica tendiendo a conseguir unos resultados de calidad adecuados y similares para el mismo proceso asistencial. No es suficiente llevar un control más o menos subjetivo de la calidad de la asistencia. En una encuesta realizada en España sobre un 64% de los centros de hemodiálisis registrados, se detectaron errores conceptuales diagnósticos en temas en teoría «cotidianos» como el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario 3 e igualmente los resultados obtenidos estaban lejos de los estándares propuestos, sólo el 22% de los pacientes tenía una PTH en el rango considerado «ideal»4. Por otro lado, todavía quedan temas pendientes de resolver, que quedan a «criterio individual del nefrólogo responsable» y sobre los que no se han establecido unas directrices claras y comunes, cuyo cumplimiento sea la evidencia de una actuación correcta en caso de reclamaciones judiciales 5, y otros, en los que las nuevas tendencias y una mayor sensibilización, hacen que nos debamos plantear y cuestionar las normas de calidad que actualmente nos rigen 6-7 y proponer nuevos objetivos de calidad en este sentido, como en todo lo referente a la calidad del agua de hemodiálisis. Dado que una de las principales razones de ser de un sistema de calidad es la necesidad de disponer de una herramienta que proporcione la confianza necesaria de que el servicio cumplirá los requisitos de calidad, es fundamental definir cuáles son estos requisitos para esta actividad concreta. Es conveniente que la Sociedad Española de Nefrología establezca criterios precisos que marquen la calidad de las distintas actividades que desarrollamos. Se hace patente la necesidad de seleccionar y construir unos buenos indicadores de calidad 8-9, definiendo cuáles son los mínimos que se deberían mo- 510 GESTIÓN DE CALIDAD nitorizar para asegurar la calidad del proceso, establecer unos estándares para cada uno de estos indicadores, así como desarrollar unos planes de monitorización adecuados y eficientes. Es importante la valoración de indicadores con carácter poblacional (no individual) comunes a todos los pacientes de dicha área. La investigación de resultados exige una mirada multidisciplinar con la participación de nefrólogos, epidemiólogos, estadísticos, sociólogos, economistas, etc. La unificación de criterios y el análisis de los indicadores de calidad aportará una visión global de la actividad y permitirá establecer comparaciones entre distintos centros. En nuestra experiencia la comparación de los resultados obtenidos en los objetivos de calidad antes y después de la implantación del sistema de calidad, demuestra que la política de seguimiento de objetivos mejora el control sobre el paciente 10. Un sistema de calidad es un sistema vivo que tiene en cuenta que las necesidades que se han de satisfacer pueden cambiar con el tiempo, lo que implica una revisión periódica de estas necesidades y adaptación a las nuevas tendencias con introducción de innovaciones cuando sea preciso. Es necesario un cambio profundo de planteamiento y cultura, que afecte a todos los estamentos del personal sanitario. No es posible la implantación de un sistema de gestión de calidad sin que todo el personal, sin distinción de funciones, esté claramente identificado con los objetivos marcados. A la vez que responsabiliza, facilita la valoración de las personas con sus aportaciones y contribuye a crear un espíritu de equipo, tropieza con la escasez de personas que lideren los proyectos, la incomprensión y la falta de cultura en la calidad existente todavía en este colectivo. A nivel general es una herramienta que nos permite conocer los procesos en detalle; prevenir la apa- rición de errores y reducir los costes de la no calidad, ayuda a optimizar, asegurar y reducir la variabilidad de los procesos y de las actividades que no aporten valor, y tiene como objetivo la mejora continua. Son elaborados por los técnicos responsables, están consensuados por todos los miembros del equipo, están reconocidos y son auditados periódicamente por una entidad externa de acreditación en sistemas de aseguramiento de la calidad, son mensurables y comparables, y son de público conocimiento y difusión. BIBLIOGRAFÍA 1. García López F, Sanz Guajardo D: Los casos de muerte súbita tras la hemodiálisis: hechos, dudas y reflexiones. Nefrología XXII, 1: 9-10, 2002. 2. Diario médico, lunes 29 de octubre de 2001. p. 4. 3. Díaz Corte C, Naves ML, Rodríguez A, Barreto S, Gómez C, Cannata JB: Osteodistrofia renal en España. Encuesta multicéntrica (I). Nefrología XX, 3: 234-243, 2000. 4. Díaz Corte C, Rodríguez A, Naves ML, Fernández Martín JL, Cannata JB: Marcadores metabólicos óseos y uso de vitamina D en diálisis. Encuesta multicéntrica (II). Nefrología XX, 3: 244-253, 2000. 5. Teruel JL: ¿Hay que utillizar salas de hemodiálisis separadas para los enfermos con VHC ¿Una opinión personal? Nefrología XXII, 1: 13-14, 2002. 6. Comité técnico AENOR: Norma Une 111-301-90. Características del agua utilizada en hemodiálisis. Nefrología 11: 7-8, 1991. 7. AAMI Standards and recommended practices, Arlington, Virginia, published by the Association for the Advancement of medical instrumentation, vol 3: Dialysis, 1993. 8. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: características de los indicadores clínicos. Control de Calidad Asistencial 6 (3): 65-74, 1991. 9. Lorenzo S, Aranaz J, Ruiz P, Silvestre MC, Mira JJ: Indicadores para monitorizar la calidad en cirugía. Cirugía Española 66: 245-249, 1999. 10. Arenas MD, Gil MT, Egea JJ, Sirvent AE, Ballester B, Andreu A: Indicadores de calidad ¿qué, cómo y cuándo monitorizar? Nefrología (en prensa). 511