La insuficiencia renal avanzada subsidiaria de hemodiálisis, distinta a la necrosis tubular aguda, puede ser recuperable total o parcialmente en ciertas patologías1. El tratamiento más eficaz y agresivo de las mismas, puede lograr mejorar su pronóstico, como en procesos de naturaleza autoinmune 2-4, tumorales 5,6, e incluso cardiovasculares (7,8). Algunas de estas entidades, dudosamente eran subsidiarias de tratamiento renal sustitutivo hasta fechas recientes. En relación con este abanico de nuevas patologías admitidas en hemodiálisis y sus nuevas propuestas terapéuticas, es posible asistir a recuperaciones relativas de funcionalismo renal sin que ello implique la suspensión de este tratamiento en todos los casos. Resumimos brevemente nuestra experiencia.
El primer caso se refiere a un varón de 56 años diagnosticado recientemente de mieloma múltiple Ig A con infiltración de células plasmáticas del 27%. Se nos remite con parámetros de I. renal avanzada (Ccr 7 ml/min, Cr 8,3 mg/dl) sin signos aparentes de descompensación hemodinámica, hipercalcemia ni nefrotóxicos. Se dializa de inmediato iniciándose de forma simultánea tratamiento específico de su enfermedad de base. A los 3 meses de la primera sesión de diálisis, el paciente presenta Crs de 2,36mg/dl
En el segundo, se trata de una mujer de 16 años de edad que acude a Urgencias por síndrome general con astenia y anorexia, refiriendo proceso faríngeo en los días previos. Crs 10mg/dl., iniciándose diálisis. Los análisis sugieren glomerulonefritis confirmándose en la biopsia renal, proliferación endocapilar y extracapilar con 50% de semilunas celulares. Se administra bolus de esteroides y ciclofosfamida. A los 15 días, Crs 1,4 mg/dl.
En el tercero, se trata de un paciente de 83 años de edad que ingresa por astenia, comprobándose uremia avanzada (Cr 5,8 mg/dl) con datos clínicos y biológicos de glomerulonefritis rápidamente progresiva. No se realiza biopsia renal por su edad y escasa colaboración procediendo a terapia con bolos de esteroides y ciclofosfamida. Tras 6 meses en hemodiálisis, Crs 3,5 mg/dl optándose por acortar el tiempo por sesión.
Un cuarto caso más complejo, incumbe a un paciente de 64 años con antecedentes de cirrosis etílica, e insuficiencia renal moderada previa que ingresa en situación de uremia sobrepasada. Incluido en hemodiálisis periódica, recupera un cierto funcionalismo renal, no considerándose prudente el abandono total de dicha terapia dado el estado de gravedad que presentaba inicialmente y la gran mejoría en su calidad de vida.
Por último, encontramos a un paciente de 67 años que inicia hemodiálisis periódica por insuficiencia cardiaca refractaria, con cifras de Cr 6 mg/dl. Diagnosticado de miocardiopatía dilatada por datos ecocardiográficos. Desde su inicio hace 16 meses el paciente nunca más precisó ingreso hospitalario realizando una actividad física normal y habiendo recuperado sustancialmente la función renal, no considerándose indicado abandonar esta terapia .
Si bien es cierto que nuestros pacientes podrían considerarse en algún caso potencialmente recuperables, considerando la gravedad del proceso inicial y/o la patología de base, no podría afirmarse nada a priori. Es de destacar la mejoría en la
calidad de vida y la ausencia de ingresos hospitalarios una vez iniciada la terapia sustitutiva. Se insiste en la indicación de seguimiento de la función residual 9,10
Dx | Cr 1 | Interv (días) | Cr 2 | Edad | SuspHD | Morb. |
MM | 8,3 | días | 2,65 | 58 | Si | 0 |
GNAg | 11 | 15 | 1,4 | 16 | Si | 0 |
GNRP | 5,8 | 120 | 3,3 | 82 | No | 0 |
Cirrosis | 8 | 90 | 3,6 | 67 | No | 0 |
SCR | 6,5 | 73 | 3,8 | 70 | No | 0 |
Fig. 1.- Dx: Diagnóstico. Cr 1 : Cr inicial. Interv (dias entre Cr 1 y Cr 2)
Cr 2: Creatinina de control. MM: Mieloma múltiple. SCR: Síndrome cardiorenal
Susp HD: Salida de programa. Morb.: Morbilidad en días de ingreso.
