La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) supone un grave problema en algunos grupos de riesgo: los pacientes con enfermedad renal crónica estadios 4 y 5 y aquellos con estadio 3 y tratamiento inmunosupresor, síndrome nefrótico o diabetes. Estos individuos son más susceptibles de adquirir la infección y más propensos a padecer cuadros de mayor gravedad y peor evolución. Entre las estrategias para prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales en este grupo son más bajas de lo deseable hoy en día. Actualmente, disponemos de dos vacunas para el adulto. La vacuna polisacárida (VNP23), que se emplea en mayores de 2 años de edad desde hace décadas, es la que mayor número de serotipos (23) incluye, pero no genera memoria inmunitaria, provoca un fenómeno de tolerancia inmunitaria y no actúa sobre la colonización nasofaríngea. La vacuna conjugada (VNC13) puede emplearse desde lactantes hasta la edad adulta (la indicación en mayores de 18 años ha recibido la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos en julio de 2013) y genera una respuesta inmunitaria más potente que la VNP23 frente a la mayoría de los 13 serotipos en ella incluidos. Las 16 sociedades científicas más directamente relacionadas con los grupos de riesgo para padecer ENI han trabajado en la discusión y elaboración de una serie de recomendaciones vacunales basadas en las evidencias científicas respecto a la vacunación antineumocócica en el adulto con condiciones y patología de base que se recogen en el documento «Consenso: Vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base». En el presente texto se recogen las recomendaciones de vacunación para la población de enfermos renales crónicos.
Invasive pneumococcal disease (IPD) is a serious problem in some risk groups: patients with stage 4 and 5 chronic kidney disease, stage 3 CKD undergoing immunosuppressive treatment, nephrotic syndrome or diabetes. These individuals are more susceptible to infections and more prone to suffering more severe and worsening symptoms. Vaccination is one of the strategies for preventing IPD, although vaccination coverage in this group at present is lower than desired. Currently, there are two vaccinations for adults. The polysaccharide vaccine (PPSV23), used for decades in patients over the age of 2, includes most serotypes (23), but it does not generate immune memory, causing the immune tolerance phenomenon and it does not act on nasopharyngeal colonisation. The conjugate vaccine (VNC13) can be used from infancy until adulthood (advice in patients over 18 years old received approval from the European Medicines Agency in July 2013) and generates a more powerful immune response than PPSV23 against the majority of the 13 serotypes that it includes. The 16 scientific societies most directly associated with the groups at risk of IPD have discussed and drafted a series of vaccination recommendations based on scientific evidence related to pneumococcal vaccination in adults with underlying conditions and pathologies, which are the subject of the document “Consensus: Pneumococcal vaccination in adults with underlying pathology”. This text sets out the vaccination recommendations for the chronic kidney disease population.
INTRODUCCIÓN
Desde junio de 2010 se encuentra disponible en España la vacuna conjugada frente a 13 serotipos de Streptococcus pneumoniae, cuya indicación para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) fue ampliada a adultos de 50 años o más por la Agencia Europea de Medicamentos en octubre de 20111. Durante el año 2012 varias comunidades autónomas2-4, así como algunas sociedades científicas5,6, publicaron la actualización de sus recomendaciones sobre la vacunación antineumocócica en el adulto por indicaciones médicas, o pertenecientes a grupos de riesgo, entre los que la vacuna conjugada podría aportar un importante beneficio.
Finalmente, en 2013, 16 sociedades científicas de Atención Primaria y distintas especialidades elaboraron el documento de consenso sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base, en el que se recogen también las recomendaciones referentes a la enfermedad renal crónica (ERC)1.
En el presente documento se resumen las recomendaciones que afectan a pacientes con ERC en distintos estadios y con distintos factores de comorbilidad.
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: EPIDEMIOLOGÍA
S. pneumoniae constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo, responsable de la enfermedad prevenible con vacunas que más mortalidad causa7. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, es causante de 1,6 millones de muertes anuales, donde los más afectados son los niños más pequeños y los adultos de mayor edad8. En España S. pneumoniae es el agente patógeno más frecuentemente identificado de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable de hasta el 63,7 %, según series9. Durante el período 2003-2007 se registraron un total de 75 932 muertes por NAC en adultos de, al menos, 50 años de edad10. La mortalidad asociada a la neumonía neumocócica oscila entre < 1 % en jóvenes adultos y el 10-30 % en la neumonía bacteriémica del anciano11.
Cuadros clínicos
La ENI representa la forma más grave de presentación de la infección neumocócica y se define como la presencia de S. pneumoniae en sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) u otro fluido normalmente estéril12. Las tasas de incidencia más elevadas de la ENI se dan en los grupos de edad extremos de la vida13. Según datos de nuestro país (2007-2009), la tasa de incidencia anual media en menores de 2 años es de 49,79 casos/105 habitantes y de 20,76 casos/105 habitantes a partir de los 65 años14.
La ENI se puede presentar de diferentes formas clínicas, siendo la neumonía bacteriémica la más frecuentemente comunicada. En el adulto, el 60-87 % de todos los casos de bacteriemia neumocócica es atribuible a neumonías15.
Uno de los principales cuadros clínicos que produce S. pneumoniae es la neumonía, especialmente la NAC. Sin embargo, la documentación microbiológica de los cuadros neumónicos no es siempre posible y además solo un pequeño porcentaje produce bacteriemia, por lo que no todos los casos pueden ser considerados como ENI. La incidencia de NAC en nuestro país en mayores de 65 años se estima de 14 casos por 1000 personas-año (intervalo de confianza al 95 % 12,7-15,3) y aumenta conforme lo hace la edad (29,4 casos por 1000 personas-año en mayores de 85 años)16. Además comporta una importante carga, pues hasta el 75 % de los casos requiere ingreso hospitalario17.
Factores de riesgo
Además de la edad, se ha descrito profusamente que determinadas enfermedades concomitantes aumentan el riesgo de ENI y su evolución (tabla 1). Entre ellas destacan aquellas condiciones médicas que conllevan un estado de déficit inmunitario, tales como la enfermedad renal, hepática, respiratoria y cardiovascular crónica; los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); pacientes en espera de trasplante de órgano sólido (y los ya trasplantados) y pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos; pacientes bajo quimioterapia por tumor sólido o hematopatía maligna; pacientes con enfermedad autoinmune y tratados con corticoides, inmunosupresores o productos biológicos; pacientes diabéticos; con fístulas de LCR, con implantes cocleares, así como con asplenia anatómica o funcional10,17,18.
La enfermedad subyacente, además de incrementar el riesgo de ENI, puede influir en el tipo de presentación clínica y su posterior evolución, de modo que la tasa de letalidad por ENI aumenta significativamente en pacientes con comorbilidades que comportan inmunosupresión (tabla 1)1.
Enfermedad renal como factor de riesgo para la infección por neumococo
Las infecciones agudas (bacterianas, víricas y fúngicas) contribuyen sustancialmente a las altas tasas de hospitalización y mortalidad de los pacientes con ERC19. Hay numerosos factores que predisponen a los pacientes con ERC a sufrir infecciones y que se relacionan directamente con distintos aspectos de la insuficiencia renal:
- El síndrome nefrótico se ha relacionado con un aumento en el número y la severidad de las infecciones, debido al edema periférico, la pérdida de factores de la vía alterna del complemento y las alteraciones en la función leucocitaria y esplénica20.
- En la ERC, la malnutrición, el aumento del calcio intracelular, la sobrecarga de hierro, las membranas de diálisis y las toxinas urémicas se han relacionado con alteración de la función de los polimorfonucleares.
- En el contexto del fracaso renal agudo, se ha descrito alteración de la función linfocitaria y de monocito-macrófago.
- Aumento de la exposición a patógenos debido a «exceso de uso de instalaciones sanitarias»21.
Aunque no existen estudios que relacionen directamente ambas variables, las tasas de hospitalización aumentan significativamente a medida que progresa la ERC. Por todo lo anterior, parece razonable abordar una política de vacunación específicamente orientada a la ERC, que por otro lado constituye un grupo de población en el que en general se infrautilizan las vacunas disponibles.
Por ello, las guías mundiales KDIGO (Kidney Disease Initiative Global Outcomes) publicadas en 2013 recomiendan que todos los adultos con ERC estadio 4-5 y aquellos en estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico o diabetes mellitus o tratamiento con inmunosupresores) (tabla 2) reciban una vacuna neumocócica, salvo que esté específicamente contraindicada en su caso21. Sabemos que la respuesta vacunal en estos pacientes está reducida y que la pérdida de títulos es más rápida, lo que debe ser tenido en cuenta para las revacunaciones20.
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
Vacuna antineumocócica polisacárida 23valente
La vacuna antineumocócica polisacárida 23valente (VNP23) se incluyó en el calendario de vacunación del adulto en España entre los años 2003 y 2005, según las diferentes comunidades autónomas22. La pauta recomendada es de una única dosis a cualquier persona de 60 años, o más, y a aquellos mayores de 2 años de edad que presenten algún factor de riesgo (tabla 1), como: enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares [excepto asma] o metabólicas); asplenia anatómica o funcional, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alcoholismo, fístulas del LCR, implantes cocleares, infección por el VIH, enfermedades inmunosupresoras y tratamiento quimioterápico23.
Actualmente se recomienda una única revacunación a los vacunados hace más de cinco años (segunda dosis) que cumplan las siguientes circunstancias:
- Mayores de 60 años que fueron vacunados hace más de cinco años por alguna de las indicaciones anteriores antes de esa edad.
- Personas de cualquier edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica grave, como: asplenia, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico o cualquier otra inmunosupresión22.
La VNP23 induce una respuesta inmune independiente de células T en el 80 % de los adultos sanos, aunque con distinta magnitud según los serotipos incluidos en la vacuna, así como por la edad y la comorbilidad del sujeto vacunado22. La efectividad vacunal de VNP23 basada en estudios observacionales muestra en un metaanálisis una efectividad en adultos sanos inmunocompetentes del 50-80 % en la prevención de enfermedad invasora, sin demostración concluyente de protección frente a la neumonía no bacteriémica24. Sin embargo, los análisis de efectividad de esta vacuna en los grupos de riesgo no han demostrado protección significativa frente a la infección por neumoco, con tasas de respuesta serológicas bajas que no mejoraban tras la administración de la segunda dosis de la vacuna25.
Además, esta vacuna presenta otros inconvenientes:
- Los niveles de anticuerpos disminuyen progresivamente tras la vacunación, hasta alcanzar los valores prevacunales después de un período de 3 a 10 años26.
- Ausencia de memoria inmunitaria o respuesta anamnésica con escaso reclutamiento de linfocitos B de memoria27.
- Inducción del fenómeno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta con las revacunaciones28. La respuesta inmune a la revacunación frente a la mayoría de los serotipos es inferior a la observada después de la primovacunación, frente a la mayoría de los serotipos. Por lo tanto, la segunda dosis de la vacuna no se considera un refuerzo.
- No actúa sobre la colonización nasofaríngea, factor fundamental en la epidemiología de las infecciones neumocócicas, y por lo tanto no confiere protección significativa frente a las infecciones neumocócicas de la mucosa ni frente a la disminución de cepas neumocócicas resistentes a los antibióticos29.
Vacuna antineumocócica conjugada
La VNC13 es una vacuna antineumocócica conjugada que proporciona protección frente a 13 serotipos de S. pneumoniae1. Los 13 serotipos de neumococo incluidos en esta vacuna (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) son responsables de, al menos, el 50-76 %18 de los casos de ENI en adultos de 50 años de edad o mayores2.
La VNC13 recibió la autorización de comercialización europea para su uso en lactantes y niños pequeños en diciembre de 2009 y está disponible en España desde junio de 20102. El impacto observado de su uso en nuestro país muestra una reducción en la tasa de incidencia de hospitalizaciones por la ENI del 55 % (p < 0,001) en niños menores de 15 años, que asciende al 63 % (p < 0,001) en aquellos entre 12 y 24 meses30.
Además, esta vacuna tiene la ventaja de sensibilizar al sistema inmune para que genere una respuesta booster ante una segunda administración de cualquiera de las dos vacunas y, por tanto, la vacuna conjugada induce memoria inmunológica31.
PAUTAS/RECOMENDACIONES DE VACUNACION/FINACIACIÓN
Las pautas de vacunación actuales y el tipo de vacuna que se ha de utilizar en los distintos grupos de riesgo se especifican en la tabla 2.
La Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia resolvió el 17 de julio de 2012 incluir en la prestación farmacéutica del Sistema de Salud con cargo a fondos públicos la indicación de inmunización activa para la prevención de la ENI causada por S. pneumoniae en adultos de 50 años, o más, con las siguientes indicaciones: inmunosupresión, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico e infección por VIH.
Tras la reciente evaluación positiva del Committee for Medicinal Products for Human Use de la Agencia Europea de Medicamentos para la ampliación de indicación a adultos a partir de 18 años, es probable que en un plazo breve el Sistema Nacional de Salud y Farmacia también modifique esta prestación. A su vez, algunas comunidades autónomas han ampliado las mencionadas indicaciones y el rango etario.
Para algunas de las recomendaciones efectuadas en este documento de consenso (tabla 2), no existe en estos momentos financiación pública, por lo que habrán de ser prescritas indicando a los usuarios que deberán abonarlas íntegramente. Adicionalmente nos permitimos recordar que las Guías KDIGO de 2013 recomiendan revacunar cada cinco años a todos los pacientes con ERC ya vacunados, salvo contraindicación22.
CONCEPTOS CLAVE
1. La ENI es causa de morbimortalidad en el mundo.
2. La comorbilidad es factor de riesgo para incidencia y mal pronóstico.
3. La vacunación reduce las infecciones y las resistencias antibióticas (demostrado en v. infantil).
4. La vacuna VNP23 es completa, pero no genera memoria inmune. No reduce el riesgo.
5. La vacuna VNC13 es útil desde las 6 semanas de vida, más potente, y genera memoria.
6. Se espera un claro beneficio de la aplicación de este consenso.
7. Medida más costo-efectiva: vacunar niños (protección indirecta, al reducir incidencia global). Si no, vacunar adultos en riesgo.
8. Grupos de riesgo inmunosuprimidos: ERC 4-5 o 3 con síndrome nefrótico, diabetes o tratamiento inmunosupresor; trasplantados renales y otras patologías.
9. Grupos de riesgo no inmunosuprimidos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía, diabetes y enfermedad cardiovascular.
10. Objetivo: vacunar a adultos de grupos 8 y 9 con al menos una dosis de VNC13; a aquellos que precisen revacunación con VNP23 se ha de ponerles antes una dosis de VNC13.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo
Tabla 2. Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base
