Recomendaciones de vacunación frente a neumococo en enfermos renales en España
Recommendations for vaccination against pneumococcus in kidney patients in Spain
José Portolés-Péreza, María Marqués-Vidasb, María Marques-Vidasc, Juan J. Picazod, Fernando González-Romod, Amós García-Rojase, Emilio Pérez-Trallerof, Pedro Gil-Gregoriog, Rafael de la Cámarah, M. Luisa Moratói, Alejandro Rodríguezj, José Barberánk, Vicente Domínguez-Hernándezl, Manuel Linares-Rufom, Isabel Jimeno-Sanzn, Francisco Sanz-Herreroo, Javier Espinosa-Arranzp, Valle García-Sánchezq, María Galindo-Izquierdor, Alberto Martínez-Castelaos
a Sociedad Española de Nefrología. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro/REDInREN. ISCiii, Madrid,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro. REDInREN, Madrid, Spain,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro. REDInREN, Madrid,
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Durante el año 2012 varias comunidades autónomas<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>, así como algunas sociedades científicas<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, publicaron la actualización de sus recomendaciones sobre la vacunación antineumocócica en el adulto por indicaciones médicas, o pertenecientes a grupos de riesgo, entre los que la vacuna conjugada podría aportar un importante beneficio.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en 2013, 16 sociedades científicas de Atención Primaria y distintas especialidades elaboraron el documento de consenso sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base, en el que se recogen también las recomendaciones referentes a la enfermedad renal crónica (ERC)<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente documento se resumen las recomendaciones que afectan a pacientes con ERC en distintos estadios y con distintos factores de comorbilidad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: EPIDEMIOLOGÍA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae </span>constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo, responsable de la enfermedad prevenible con vacunas que más mortalidad causa<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, es causante de 1,6 millones de muertes anuales, donde los más afectados son los niños más pequeños y los adultos de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En España <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae </span>es el agente patógeno más frecuentemente identificado de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable de hasta el 63,7 %, según series<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Durante el período 2003-2007 se registraron un total de 75 932 muertes por NAC en adultos de, al menos, 50 años de edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La mortalidad asociada a la neumonía neumocócica oscila entre < 1 % en jóvenes adultos y el 10-30 % en la neumonía bacteriémica del anciano<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuadros clínicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ENI representa la forma más grave de presentación de la infección neumocócica y se define como la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae </span>en sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) u otro fluido normalmente estéril<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Las tasas de incidencia más elevadas de la ENI se dan en los grupos de edad extremos de la vida<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Según datos de nuestro país (2007-2009), la tasa de incidencia anual media en menores de 2 años es de 49,79 casos/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes y de 20,76 casos/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes a partir de los 65 años<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ENI se puede presentar de diferentes formas clínicas, siendo la neumonía bacteriémica la más frecuentemente comunicada. En el adulto, el 60-87 % de todos los casos de bacteriemia neumocócica es atribuible a neumonías<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales cuadros clínicos que produce <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae </span>es la neumonía, especialmente la NAC. Sin embargo, la documentación microbiológica de los cuadros neumónicos no es siempre posible y además solo un pequeño porcentaje produce bacteriemia, por lo que no todos los casos pueden ser considerados como ENI. La incidencia de NAC en nuestro país en mayores de 65 años se estima de 14 casos por 1000 personas-año (intervalo de confianza al 95 % 12,7-15,3) y aumenta conforme lo hace la edad (29,4 casos por 1000 personas-año en mayores de 85 años)<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Además comporta una importante carga, pues hasta el 75 % de los casos requiere ingreso hospitalario<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Además de la edad, se ha descrito profusamente que determinadas enfermedades concomitantes aumentan el riesgo de ENI y su evolución (tabla 1). Entre ellas destacan aquellas condiciones médicas que conllevan un estado de déficit inmunitario, tales como la enfermedad renal, hepática, respiratoria y cardiovascular crónica; los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); pacientes en espera de trasplante de órgano sólido (y los ya trasplantados) y pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos; pacientes bajo quimioterapia por tumor sólido o hematopatía maligna; pacientes con enfermedad autoinmune y tratados con corticoides, inmunosupresores o productos biológicos; pacientes diabéticos; con fístulas de LCR, con implantes cocleares, así como con asplenia anatómica o funcional<span class="elsevierStyleSup">10,17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad subyacente, además de incrementar el riesgo de ENI, puede influir en el tipo de presentación clínica y su posterior evolución, de modo que la tasa de letalidad por ENI aumenta significativamente en pacientes con comorbilidades que comportan inmunosupresión (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad renal como factor de riesgo para la infección por neumococo</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones agudas (bacterianas, víricas y fúngicas) contribuyen sustancialmente a las altas tasas de hospitalización y mortalidad de los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Hay numerosos factores que predisponen a los pacientes con ERC a sufrir infecciones y que se relacionan directamente con distintos aspectos de la insuficiencia renal:</p><p class="elsevierStylePara">-         El síndrome nefrótico se ha relacionado con un aumento en el número y la severidad de las infecciones, debido al edema periférico, la pérdida de factores de la vía alterna del complemento y las alteraciones en la función leucocitaria y esplénica<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">-         En la ERC, la malnutrición, el aumento del calcio intracelular, la sobrecarga de hierro, las membranas de diálisis y las toxinas urémicas se han relacionado con alteración de la función de los polimorfonucleares.</p><p class="elsevierStylePara">-         En el contexto del fracaso renal agudo, se ha descrito alteración de la función linfocitaria y de monocito-macrófago.</p><p class="elsevierStylePara">-         Aumento de la exposición a patógenos debido a «exceso de uso de instalaciones sanitarias»<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen estudios que relacionen directamente ambas variables, las tasas de hospitalización aumentan significativamente a medida que progresa la ERC. Por todo lo anterior, parece razonable abordar una política de vacunación específicamente orientada a la ERC, que por otro lado constituye un grupo de población en el que en general se infrautilizan las vacunas disponibles.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, las guías mundiales KDIGO (Kidney Disease Initiative Global Outcomes) publicadas en 2013 recomiendan que todos los adultos con ERC estadio 4-5 y aquellos en estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico o diabetes mellitus o tratamiento con inmunosupresores) (tabla 2) reciban una vacuna neumocócica, salvo que esté específicamente contraindicada en su caso<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Sabemos que la respuesta vacunal en estos pacientes está reducida y que la pérdida de títulos es más rápida, lo que debe ser tenido en cuenta para las revacunaciones<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VACUNA ANTINEUMOCÓCICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna antineumocócica polisacárida 23valente</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antineumocócica polisacárida 23valente (VNP23) se incluyó en el calendario de vacunación del adulto en España entre los años 2003 y 2005, según las diferentes comunidades autónomas<span class="elsevierStyleSup">22</span>. La pauta recomendada es de una única dosis a cualquier persona de 60 años, o más, y a aquellos mayores de 2 años de edad que presenten algún factor de riesgo (tabla 1), como: enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares [excepto asma] o metabólicas); asplenia anatómica o funcional, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alcoholismo, fístulas del LCR, implantes cocleares, infección por el VIH, enfermedades inmunosupresoras y tratamiento quimioterápico<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se recomienda una única revacunación a los vacunados hace más de cinco años (segunda dosis) que cumplan las siguientes circunstancias:</p><p class="elsevierStylePara">-         Mayores de 60 años que fueron vacunados hace más de cinco años por alguna de las indicaciones anteriores antes de esa edad.</p><p class="elsevierStylePara">-         Personas de cualquier edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica grave, como: asplenia, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico o cualquier otra inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La VNP23 induce una respuesta inmune independiente de células T en el 80 % de los adultos sanos, aunque con distinta magnitud según los serotipos incluidos en la vacuna, así como por la edad y la comorbilidad del sujeto vacunado<span class="elsevierStyleSup">22</span>. La efectividad vacunal de VNP23 basada en estudios observacionales muestra en un metaanálisis una efectividad en adultos sanos inmunocompetentes del 50-80 % en la prevención de enfermedad invasora, sin demostración concluyente de protección frente a la neumonía no bacteriémica<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Sin embargo, los análisis de efectividad de esta vacuna en los grupos de riesgo no han demostrado protección significativa frente a la infección por neumoco, con tasas de respuesta serológicas bajas que no mejoraban tras la administración de la segunda dosis de la vacuna<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, esta vacuna presenta otros inconvenientes:</p><p class="elsevierStylePara">-         Los niveles de anticuerpos disminuyen progresivamente tras la vacunación, hasta alcanzar los valores prevacunales después de un período de 3 a 10 años<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">-         Ausencia de memoria inmunitaria o respuesta anamnésica con escaso reclutamiento de linfocitos B de memoria<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">-         Inducción del fenómeno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta con las revacunaciones<span class="elsevierStyleSup">28</span>. La respuesta inmune a la revacunación frente a la mayoría de los serotipos es inferior a la observada después de la primovacunación, frente a la mayoría de los serotipos. Por lo tanto, la segunda dosis de la vacuna no se considera un refuerzo.</p><p class="elsevierStylePara">-         No actúa sobre la colonización nasofaríngea, factor fundamental en la epidemiología de las infecciones neumocócicas, y por lo tanto no confiere protección significativa frente a las infecciones neumocócicas de la mucosa ni frente a la disminución de cepas neumocócicas resistentes a los antibióticos<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna antineumocócica conjugada</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La VNC13 es una vacuna antineumocócica conjugada que proporciona protección frente a 13 serotipos de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><span class="elsevierStyleSup">1</span>. Los 13 serotipos de neumococo incluidos en esta vacuna (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) son responsables de, al menos, el 50-76 %<span class="elsevierStyleSup">18</span> de los casos de ENI en adultos de 50 años de edad o mayores<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La VNC13 recibió la autorización de comercialización europea para su uso en lactantes y niños pequeños en diciembre de 2009 y está disponible en España desde junio de 2010<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El impacto observado de su uso en nuestro país muestra una reducción en la tasa de incidencia de hospitalizaciones por la ENI del 55 % (p < 0,001) en niños menores de 15 años, que asciende al 63 % (p < 0,001) en aquellos entre 12 y 24 meses<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, esta vacuna tiene la ventaja de sensibilizar al sistema inmune para que genere una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> ante una segunda administración de cualquiera de las dos vacunas y, por tanto, la vacuna conjugada induce memoria inmunológica<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PAUTAS/RECOMENDACIONES DE VACUNACION/FINACIACIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las pautas de vacunación actuales y el tipo de vacuna que se ha de utilizar en los distintos grupos de riesgo se especifican en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara">La Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia resolvió el 17 de julio de 2012 incluir en la prestación farmacéutica del Sistema de Salud con cargo a fondos públicos la indicación de inmunización activa para la prevención de la ENI causada por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae </span>en <span class="elsevierStyleBold">adultos de 50 años</span>, o más, con las siguientes indicaciones: inmunosupresión, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico e infección por VIH.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la reciente evaluación positiva del Committee for Medicinal Products for Human Use de la Agencia Europea de Medicamentos para la ampliación de indicación a adultos a partir de 18 años, es probable que en un plazo breve el Sistema Nacional de Salud y Farmacia también modifique esta prestación. A su vez, algunas comunidades autónomas han ampliado las mencionadas indicaciones y el rango etario.</p><p class="elsevierStylePara">Para algunas de las recomendaciones efectuadas en este documento de consenso (tabla 2), no existe en estos momentos financiación pública, por lo que habrán de ser prescritas indicando a los usuarios que deberán abonarlas íntegramente. Adicionalmente nos permitimos recordar que las Guías KDIGO de 2013 recomiendan revacunar cada cinco años a todos los pacientes con ERC ya vacunados, salvo contraindicación<span class="elsevierStyleSup">22</span>.<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">1.         La ENI es causa de morbimortalidad en el mundo.</p><p class="elsevierStylePara">2.         La comorbilidad es factor de riesgo para incidencia y mal pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">3.         La vacunación reduce las infecciones y las resistencias antibióticas (demostrado en v. infantil).</p><p class="elsevierStylePara">4.         La vacuna VNP23 es completa, pero no genera memoria inmune. No reduce el riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">5.         La vacuna VNC13 es útil desde las 6 semanas de vida, más potente, y genera memoria.</p><p class="elsevierStylePara">6.         Se espera un claro beneficio de la aplicación de este consenso.</p><p class="elsevierStylePara">7.         Medida más costo-efectiva: vacunar niños (protección indirecta, al reducir incidencia global). Si no, vacunar adultos en riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">8.         Grupos de riesgo inmunosuprimidos: ERC 4-5 o 3 con síndrome nefrótico, diabetes o tratamiento inmunosupresor; trasplantados renales y otras patologías.</p><p class="elsevierStylePara">9.         Grupos de riesgo no inmunosuprimidos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía, diabetes y enfermedad cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara">10.       Objetivo: vacunar a adultos de grupos 8 y 9 con al menos una dosis de VNC13; a aquellos que precisen revacunación con VNP23 se ha de ponerles antes una dosis de VNC13.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12534_19904_56884_es_12534_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12534_19904_56884_es_12534_t1.jpg" alt="Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12534_19904_58950_es_12534_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12534_19904_58950_es_12534_t2.jpg" alt="Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base</p>" "pdfFichero" => "P1-E574-S4702-A12534.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431463" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trasplante renal" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431465" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad renal crónica" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431467" "palabras" => array:1 [ 0 => "Neumococo" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431469" "palabras" => array:1 [ 0 => "Consenso sociedades" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431471" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vacunación" ] ] ] "en" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431464" "palabras" => array:1 [ 0 => "Renal transplantation" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431466" "palabras" => array:1 [ 0 => "Chronic kidney disease" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431468" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pneumococo" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431470" "palabras" => array:1 [ 0 => "Societies consensus" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431472" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vaccination" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) supone un grave problema en algunos grupos de riesgo: los pacientes con enfermedad renal crónica estadios 4 y 5 y aquellos con estadio 3 y tratamiento inmunosupresor, síndrome nefrótico o diabetes. Estos individuos son más susceptibles de adquirir la infección y más propensos a padecer cuadros de mayor gravedad y peor evolución. Entre las estrategias para prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales en este grupo son más bajas de lo deseable hoy en día. Actualmente, disponemos de dos vacunas para el adulto. La vacuna polisacárida (VNP23), que se emplea en mayores de 2 años de edad desde hace décadas, es la que mayor número de serotipos (23) incluye, pero no genera memoria inmunitaria, provoca un fenómeno de tolerancia inmunitaria y no actúa sobre la colonización nasofaríngea. La vacuna conjugada (VNC13) puede emplearse desde lactantes hasta la edad adulta (la indicación en mayores de 18 años ha recibido la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos en julio de 2013) y genera una respuesta inmunitaria más potente que la VNP23 frente a la mayoría de los 13 serotipos en ella incluidos. Las 16 sociedades científicas más directamente relacionadas con los grupos de riesgo para padecer ENI han trabajado en la discusión y elaboración de una serie de recomendaciones vacunales basadas en las evidencias científicas respecto a la vacunación antineumocócica en el adulto con condiciones y patología de base que se recogen en el documento «Consenso: Vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base». En el presente texto se recogen las recomendaciones de vacunación para la población de enfermos renales crónicos.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Invasive pneumococcal disease (IPD) is a serious problem in some risk groups: patients with stage 4 and 5 chronic kidney disease, stage 3 CKD undergoing immunosuppressive treatment, nephrotic syndrome or diabetes. These individuals are more susceptible to infections and more prone to suffering more severe and worsening symptoms. Vaccination is one of the strategies for preventing IPD, although vaccination coverage in this group at present is lower than desired. Currently, there are two vaccinations for adults. The polysaccharide vaccine (PPSV23), used for decades in patients over the age of 2, includes most serotypes (23), but it does not generate immune memory, causing the immune tolerance phenomenon and it does not act on nasopharyngeal colonisation. The conjugate vaccine (VNC13) can be used from infancy until adulthood (advice in patients over 18 years old received approval from the European Medicines Agency in July 2013) and generates a more powerful immune response than PPSV23 against the majority of the 13 serotypes that it includes. 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This text sets out the vaccination recommendations for the chronic kidney disease population.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12534_19904_56884_es_12534_t1.jpg" "Alto" => 338 "Ancho" => 737 "Tamanyo" => 245580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12534_19904_58950_es_12534_t2.jpg" "Alto" => 206 "Ancho" => 734 "Tamanyo" => 165128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ficha técnica Prevenar 13. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2024 Octubre | 218 | 53 | 271 |
| 2024 Septiembre | 185 | 30 | 215 |
| 2024 Agosto | 198 | 46 | 244 |
| 2024 Julio | 183 | 39 | 222 |
| 2024 Junio | 219 | 52 | 271 |
| 2024 Mayo | 195 | 55 | 250 |
| 2024 Abril | 188 | 40 | 228 |
| 2024 Marzo | 168 | 46 | 214 |
| 2024 Febrero | 133 | 32 | 165 |
| 2024 Enero | 187 | 28 | 215 |
| 2023 Diciembre | 126 | 29 | 155 |
| 2023 Noviembre | 258 | 39 | 297 |
| 2023 Octubre | 181 | 30 | 211 |
| 2023 Septiembre | 200 | 34 | 234 |
| 2023 Agosto | 175 | 21 | 196 |
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| 2023 Mayo | 251 | 46 | 297 |
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| 2023 Enero | 195 | 37 | 232 |
| 2022 Diciembre | 139 | 35 | 174 |
| 2022 Noviembre | 258 | 43 | 301 |
| 2022 Octubre | 257 | 55 | 312 |
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| 2022 Mayo | 234 | 45 | 279 |
| 2022 Abril | 228 | 55 | 283 |
| 2022 Marzo | 211 | 75 | 286 |
| 2022 Febrero | 163 | 47 | 210 |
| 2022 Enero | 166 | 38 | 204 |
| 2021 Diciembre | 135 | 54 | 189 |
| 2021 Noviembre | 173 | 69 | 242 |
| 2021 Octubre | 299 | 50 | 349 |
| 2021 Septiembre | 166 | 50 | 216 |
| 2021 Agosto | 172 | 47 | 219 |
| 2021 Julio | 138 | 46 | 184 |
| 2021 Junio | 187 | 38 | 225 |
| 2021 Mayo | 192 | 58 | 250 |
| 2021 Abril | 308 | 101 | 409 |
| 2021 Marzo | 227 | 74 | 301 |
| 2021 Febrero | 210 | 28 | 238 |
| 2021 Enero | 153 | 37 | 190 |
| 2020 Diciembre | 164 | 37 | 201 |
| 2020 Noviembre | 229 | 65 | 294 |
| 2020 Octubre | 224 | 48 | 272 |
| 2020 Septiembre | 211 | 24 | 235 |
| 2020 Agosto | 164 | 22 | 186 |
| 2020 Julio | 185 | 21 | 206 |
| 2020 Junio | 179 | 21 | 200 |
| 2020 Mayo | 220 | 22 | 242 |
| 2020 Abril | 321 | 31 | 352 |
| 2020 Marzo | 583 | 29 | 612 |
| 2020 Febrero | 176 | 19 | 195 |
| 2020 Enero | 163 | 25 | 188 |
| 2019 Diciembre | 137 | 31 | 168 |
| 2019 Noviembre | 198 | 36 | 234 |
| 2019 Octubre | 236 | 24 | 260 |
| 2019 Septiembre | 281 | 33 | 314 |
| 2019 Agosto | 161 | 24 | 185 |
| 2019 Julio | 187 | 27 | 214 |
| 2019 Junio | 168 | 44 | 212 |
| 2019 Mayo | 193 | 26 | 219 |
| 2019 Abril | 189 | 58 | 247 |
| 2019 Marzo | 150 | 32 | 182 |
| 2019 Febrero | 99 | 23 | 122 |
| 2019 Enero | 106 | 17 | 123 |
| 2018 Diciembre | 278 | 50 | 328 |
| 2018 Noviembre | 426 | 19 | 445 |
| 2018 Octubre | 279 | 12 | 291 |
| 2018 Septiembre | 226 | 12 | 238 |
| 2018 Agosto | 183 | 12 | 195 |
| 2018 Julio | 137 | 11 | 148 |
| 2018 Junio | 152 | 13 | 165 |
| 2018 Mayo | 198 | 11 | 209 |
| 2018 Abril | 144 | 13 | 157 |
| 2018 Marzo | 116 | 11 | 127 |
| 2018 Febrero | 99 | 7 | 106 |
| 2018 Enero | 116 | 9 | 125 |
| 2017 Diciembre | 119 | 12 | 131 |
| 2017 Noviembre | 145 | 11 | 156 |
| 2017 Octubre | 114 | 10 | 124 |
| 2017 Septiembre | 93 | 14 | 107 |
| 2017 Agosto | 106 | 19 | 125 |
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| 2017 Enero | 125 | 6 | 131 |
| 2016 Diciembre | 202 | 11 | 213 |
| 2016 Noviembre | 341 | 22 | 363 |
| 2016 Octubre | 299 | 33 | 332 |
| 2016 Septiembre | 431 | 11 | 442 |
| 2016 Agosto | 546 | 14 | 560 |
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