DEFINICIÓN Y CLASIFICACION

La hipertensión arterial es una enfermedad cardiovascular de origen complejo que se diagnostica por un signo clínico, la elevación de la presión arterial.

El criterio más habitual para hipertensión arterial toma como límite una presión arterial sistólica (PAS) igual o superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg de forma sostenida. Puesto que el riesgo cardiovascular se incrementa conforme lo hace la presión del paciente este es un valor arbitrario que se basa en el mayor incremento de riesgo a partir de este valor de presión en la población general y en el equilibrio entre los beneficios obtenidos del tratamiento y el riesgo de no realizar dicho tratamiento. En consecuencia, en ciertas poblaciones especiales el tratamiento puede ser necesario en valores inferiores de presión arterial[i].

La clasificación de la hipertensión arterial se recoge en la tabla 1.

En los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de pulso (PP) (diferencia entre las PAS y PAD) son marcadores del riesgo cardiovascular más importantes que la PAD. En los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una correlación inversa entre PAD y riesgo cardiovascular[ii].

La HTA sistólica aislada (PAS superior a 140 mm Hg con PAD igual o inferior a 90 mm Hg) es frecuente en los ancianos y más en ancianas,[iii]. Su importancia radica en la comprobación de que la aparición de accidentes cerebrovasculares, cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la población normal.

Se define como pseudohipertensión la detección de cifras elevadas de PA mediante esfigmomanómetro con valores intraarteriales normales. En la práctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de difícil control que presenta ortostatismo, inestabilidad, desvanecimiento, pérdida de equilibrio o incluso caídas en el curso del tratamiento de la HTA. El diagnóstico diferencial se hará mediante la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el manguito por encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial. Se considera la maniobra positiva, y por tanto confirmado el diagnóstico de seudohipertensión, cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared. Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicación y utilizar otros métodos, entre los que clásicamente se incluye la medida de la presión intraarterial para averiguar las cifras reales de PA.

EPIDEMIOLOGIA

El envejecimiento de la población, la relación presión arterial/Riesgo cardiovascular y la modificación de las reglas de juego que fijan los límites diagnósticos, ha multiplicado la prevalencia de HTA en las personas de edad avanzada. Las tasas absolutas de ancianos hipertensos han pasado de una nada desdeñable tasa porcentual del 40 % hasta cifras absolutas en torno al 60-70 % de esta población, con progresiva mayor prevalencia en función de los sucesivos tramos de edad[iv]. La prevalencia de la hipertensión arterial sistólica aislada en España es un 35 % en la población mayor de 65 años.

La elevación de las cifras de presión arterial es una constante con el paso de los años. Sin embargo, tal aserto necesita ser matizado[v]:

a) La elevación de las cifras de presión arterial en función de la edad es muy evidente en los países con mayor desarrollo, pero existen comunidades con formas de vida muy primitivas en las que no se produce este hecho. Ello permite, cuando menos, tener ciertas dudas sobre el carácter fisiológico del incremento de los niveles de presión arterial en los diferentes segmentos de edad.

b) El aumento de las cifras de presión arterial es muy evidente para los niveles sistólicos (PAS) y notoriamente más acusado en las mujeres.

c) En los tramos de edades más avanzadas, el hecho no se produce, manteniéndose e incluso descendiendo los niveles de presión arterial. El dato es más claro para la presión arterial diastólica (PAD), que desciende ligeramente a partir de los 60-65 años, que para la PAS que, sin embargo, también sigue la misma tendencia a partir de los 80 años.

PATOGENIA

En el hombre aparecen modificaciones de la función y estructura del arbol vascular, del sistema cardiovascular y renal con la edad, cuya intensidad aumenta con la presencia de HTA.

De las tres capas que componen la pared arterial (íntima, media y adventicia), es en la media y sobre todo en la íntima donde se producen las mayores alteraciones con la edad a causa del remodelado vascular inducido por la elevación de la presión arterial y otros factores de riesgo vascular y el mismo proceso de envejecimiento. Con el envejecimiento los lípidos se colocan entre las fibras de elastina, facilitando el deposito de calcio. La media aumenta de espesor con la edad, calculándose el incremento en más del 20 % anual. Existe también hipertrofia e hiperplasia de de células musculares lisas, que además sintetizan una cantidad mayor de colágeno. La matriz que envuelve a las células se degrada por una actividad incrementada de las elastasas que destruyen la elastina y de esta manera crece el cociente colágeno/elastina lo que provoca la pérdida de elasticidad. De esta manera si la aorta normal en el joven actúa como un reservorio del volumen sanguíneo que es expulsado durante la sístole ventricular manteniendo el flujo de forma constante, el envejecimiento produce una pérdida de elasticidad afectándose fundamentalmente la distensibilidad de la aorta, lo que determina que el volumen de eyección cardíaco se transmita íntegramente a la periferia con el resultado de un aumento de la presión sistólica y la brusca caída de la presión arterial en diastole[vi].

Con el envejecimiento se producen en el corazón cambios tanto en el componente mecánico (hipertrofia de la pared posterior del ventrículo izquierdo) como en el sistema eléctrico cardíaco. Al igual que en las arterias, se produce aumento del colágeno, en este caso sub-epicárdico y subendocárdico, que se hace menos soluble, más estable y por ello más rígido. Aumentan las zonas de fibrosis y suelen observarse calcificaciones en válvulas y anillos valvulares. En el sistema eléctrico en general se produce pérdida de células sinusales y nodales y de fibras específicas de conducción del haz de His. Por tanto, en los ancianos el gasto cardíaco disminuye como consecuencia de una menor contractilidad miocárdica, que se acompaña de disminución del volumen circulante. La frecuencia cardiaca no aumenta (por disminución de la actividad de los receptores adrenérgicos), por lo que disminuye el índice cardíaco y el volumen sistólico[vii].

Las alteraciones de las pequeñas arterias y arteriolas son las responsables a nivel renal de la destrucción focal de nefronas que contribuye a largo plazo al desarrollo de nefroangioesclerosis. Las nefronas no afectadas se ven sometidas a un aumento de la presión intraglomerular, por redistribución del flujo, lo que produce dilatación mecánica por hiperaflujo y lesión del glomérulo, perpetuándose el ciclo. El descenso del filtrado glomerular en ancianos normotensos es de 0,75 ml/min/año. En la octava década de la vida este proceso puede afectar hasta al 40 % de los glomérulos. Las funciones tubulares, en general, también pierden efectividad con los años. Se ha descrito una disminución en la capacidad tubular máxima (Tm) de glucosa y fosfato con la edad y retardo en la eliminación de una sobrecarga ácida aguda. No hay datos relativos al Tm de bicarbonato, pero en un estudio se ha demostrado que el umbral renal para el bicarbonato es similar en jóvenes y viejos. Una alteración de trascendencia clínica, es la incompetencia de la rama ascendente del asa de Henle para retener el sodio que le llega de segmentos más proximales de la nefrona. El potasio corporal total está disminuido, aunque la excreción de potasio por orina es menor que en los jóvenes. Sin embargo, la eliminación de potasio por nefrona tiende a ser mayor que en adultos jóvenes[viii].

En el individuo anciano se observa disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina- aldosterona. La disminución de secreción de renina se cree que es secundaria a la nefroangioesclerosis renal, sea cual fuere su origen, apreciándose además de niveles basales bajos de renina una escasa respuesta tras cambios de posición o administración de diuréticos pese a que se ha demostrado en condiciones experimentales un aumento de los receptores de angiotensina 1 en los órganos diana. La noradrenalina plasmática aumenta a medida que lo hace la edad lo que se acompaña de disminución de la sensibilidad del vaso a las catecolaminas por la disminución del número y funcionamiento de los receptores beta1; igualmente se constata una disminución de la actividad de los barorreceptores. Por ello en el anciano la adaptación frente a cambios posturales, pequeñas pérdidas de volumen plasmático o cambios bruscos de presión arterial es más lenta y menos efectiva que en los jóvenes y por ello es frecuente la hipotensión ortostática[ix].

Otro de los factores que diferencian a jóvenes y a ancianos es el aumento de radicales libres. Está probado que los efectos del estrés oxidativo se hacen más patentes en tejidos cuyas células poseen largos periodos de supervivencia post-mitótica como es el caso de las del cerebro, corazón, músculo liso y riñón, órganos diana para la HTA.

El aumento de las cifras de presión arterial se ha considerado durante mucho tiempo como un mecanismo compensador tendente a mantener la adecuada perfusión de los órganos. Sin embargo mas de la mitad de la población anciana presenta hipertensión arterial pero el resto son normotensos. Cuando se comparan estas dos poblaciones ancianas se comprueba que aunque los ancianos normotensos tienen más riesgo que los jóvenes normotensos, los ancianos hipertensos presentan un riesgo de complicaciones cardiovasculares superior en 2-3 veces al de los ancianos normotensos de similar edad y similares factores de riesgo asociados[x].

DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

El procedimiento básico de detección de la hipertensión arterial es la medición protocolizada de esta en todos los enfermos que acuden a consulta médica puesto que este es un proceso frecuentemente asintomático. En los pacientes ancianos este procedimiento requiere especial cumplimiento dada la elevada prevalencia de HTA en este grupo de población, su bajo coste y su elevado rendimiento.

Puesto que la población anciana está registrada dentro de las historias clínicas de los centros de salud debería programarse al menos una visita para la medición de la presión arterial en todos los pacientes ancianos cuando no existan registros previos o cuando estos hayan sido negativos.

Las condiciones adecuadas para la medición de la presión arterial han sido recogidas en documentos previos como la Guía Española para la Detección y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial[xi] o las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología-Sociedad Europea de Hipertensión arterial (Guía Europea HTA)1 por tanto no serán de nuevo repetidos en estas recomendaciones.

En el caso de que la medición muestre una presión arterial elevada está deberá ser confirmada a través de los medios apropiados (ver más adelante).

En cualquier caso la confirmación del diagnóstico implicará varias mediciones, al menos dos o mas lecturas en dos o mas visitas diferentes si se realizan en consulta. Cuando exista uno o mas valores elevados entre varios normales debe programarse una revisión anual. El intervalo entre visitas viene recogido en la tabla 1.

TABLA 1.

Estadio	mmHg
Optima	<120/80	Valorar anualmente en >75 años
Normal	120-130/80-85	Valorar anualmente en >75 años
Normal alta	130-139/85-89	Valorar anualmente
Grado I	140-159/90-99	Confirmar en 2 meses
Grado II	160-179/100-109	Confirmar antes de 1 mes
Grado III	> 180/ > 110	Confirmar antes de 1 semana

El fenómeno de bata blanca es más frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presión arterial sistólica. El uso de automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) debería ser habitual en los pacientes mayores de 65 años.

AUTOMEDICION DE PRESION ARTERIAL

La AMPA es efectiva y fiable en paciente ancianos, incluso en los hipertensos mayores de 75 años con suficiente capacidad cognitiva en los que el método muestra una fiabilidad superior a las mediciones en consulta[xii].

Para una correcta realización debe instruirse al paciente sobre las condiciones adecuadas de medición y la necesidad de realizar mediciones pautadas en el tiempo y no según sus propias sensaciones corporales. Por su comodidad y sencillez parece recomendable el protocolo de 12 mediciones (2 matutinas y 2 vespertinas en 3 días laborales) que ha sido adecuadamente validado, considerando como valor resultante la media de las mediciones de los dos últimos días[xiii].

Los estudios realizados sugieren que el valor de normalidad de la presión arterial medida mediante AMPA es igual en los pacientes ancianos que en los pacientes mas jóvenes (<135/85 mmHg)13.

Los aparatos OMROM HEM 722C y HEM 735C han sido validados en personas ancianas y por tanto son recomendables en este grupo de población[xiv]. Para una revisión actualizada de los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la British Hypertension Society ( http://www.bhsoc.org/ ).

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL.

La efectividad de la MAPA en pacientes ancianos ha sido valorada satisfactoriamente. La MAPA es un procedimiento recomendable en pacientes ancianos siempre que haya sospecha de hipertensión de bata blanca, dudas en la clasificación diagnóstica del paciente como hipertenso o cuando los resultados de la AMPA sean cercanos a los límites de normalidad. Los procedimientos de programación y la elección del tipo de aparato no difieren de los utilizados en pacientes mas jóvenes. Los interesados pueden consultar las Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión a este respecto[xv].

La definición de hipertensión arterial merece una valoración especial. La Sociedad Europea de Hipertensión considera unos valores óptimos, unos valores probablemente normales y unos valores probablemente patológicos. La indefinición sobre el tratamiento entre estos dos últimos valores es motivo de indecisión para el clínico pero tienen su base en los estudios realizados hasta ahora18. Las recientes recomendaciones 2006 de la Sociedad Canadiense de Hipertensión definen como hipertensión > 135/85 mmHg en el periodo de actividad o más de 130/80 en la media de las 24 horas[xvi]. Creemos que esta definición debería aplicarse al paciente anciano si se tiene en cuenta:

1) El mayor riesgo cardiovascular asociado a la edad10.

2) La alta tasa de progresión a hipertensión arterial establecida (valores en actividad >140/90 mmHg) en la mayor parte de los pacientes con PA superior a 135/85 mmHg en el periodo diurno[xvii].

3) La demostración en el estudio ARIC de que incluso valores de presión normal alta se asocian a un aumento significativo de la morbimortalidad comparados con la presión arterial óptima[xviii].

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

La evaluación del paciente hipertenso anciano tiene seis puntos principales:

1. Efectuar una valoración geriátrica integral del paciente que contemple, junto a los aspectos clínicos (comorbilidad, polifarmacia), la situación funcional (dependencias tanto de origen físico como mental) y los condicionantes sociales (aislamiento, economía, vivienda), todos ellos factores claves a considerar a la hora de planificar la intervención terapéutica.

2. Confirmar y definir gravedad de la elevación de la presión arterial según los niveles de la Guía Europea HTA. (Tabla 1)11

3. Detectar factores de riesgo cardiovascular. Las siguientes medidas son imprescindibles en todos los pacientes:

-Investigar el consumo de tabaco y de alcohol.

-Medir el perímetro abdominal del paciente (es patológico > 102 cm en el varón y > 88 cm en la mujer).

-Determinar glucemia, colesterol total y fracciones, así como trigliceridos. Se considera patológico un colesterol total > 250, un colesterol-LDL > 155 o un colesterol HDL <40 en el varón o <48 en la mujer.

4. Evaluar la intensidad del daño de órgano diana. Ocasionalmente la detección de la hipertensión arterial puede coincidir con un acontecimiento agudo o subagudo (infarto de miocardio, aneurisma, accidente vascular cerebral, HTA maligna) que requiera ingreso. En el resto de los casos será preciso investigar la presencia de lesiones en órganos diana (Tabla 2).

TABLA 2.

ORGANO	LESION	EXPLORACIÓN MINIMA	RECOMENDADA
Riñón	Microalbuminuria	Cociente albumina/creatinina*	Albumina en orina de 24h
Riñón	Disfunción leve	Creatinina plasmática	Aclaramiento de creatinina
Corazón	Hipertrofia de ventrículo izquierdo	ECG	Ecocardiografia
Arterias	Placa arteriosclerotica	Rx torax y/o abdomen	Indice tobillo/brazo Doppler de carotidas

*Primera hora de la mañana.

5. Decidir la indicación de tratamiento en el enfermo (Tabla 3, modificada de la tabla Guía Europea HTA puesto que los enfermos ancianos presentan ya un FRV asociado (Figura 1).

TABLA 3

PAS	120-129	130-139	140-159	160-179	> 180
PAD	80-84	85-89	90-99	100-109	> 110
Sin FRV	PROMEDIO	PROMEDIO	BAJO	MODERADO	ALTO
1 FRV	BAJO	BAJO	MODERADO	MODERADO	MUY ALTO
2 FRV/LOD/DM	MODERADO	ALTO	ALTO	ALTO	MUY ALTO
ECA	ALTO	MUY ALTO	MUY ALTO	MUY ALTO	MUY ALTO

FRV: Factor de riesgo cardiovascular. LOD: Lesión de órgano diana. DM: Diabetes mellitus. ECA: Enfermedad clínica asociada.

6. Valorar la posibilidad de una hipertensión arterial secundaria.

Las causas de HTA secundaria en el anciano no son diferentes de las que ocurren en otros grupos de edad aunque quizás la incidencia de hipertensión arterial vasculorrenal y adenoma suprarrenal pueda ser más elevada y deba sospecharse cuando aparece abruptamente una HTA grave. La ecografía doppler puede ser útil para el despistaje de la hipertensión vasculorrenal. La angiorresonancia sería la exploración ideal cuando se sospechen estos casos dado el descenso de la función renal que presentan muchos ancianos y la demostrada sensibilidad y especificidad de la técnica.

El resto de los casos puede excluirse con una investigación básica (iones, urea, creatinina, Ca, P, GGT, examen de orina elemental, T4 y TSH) disponible de forma universal.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presión arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el anciano. Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa máxima media de vida, la competencia por la mortalidad adquiere su máxima expresión y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores. Así, se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 años disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni total . Por lo tanto, mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o, en su defecto, la maximización de la función[xix].

Diversos estudios han acreditado que pequeñas reducciones (5-6 mmHg) de la PAD reducen de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular, por tanto un nivel de presión de < 140/90 parece adecuado también en ancianos[xx] (Nivel de evidencia Ib).

En grupos especiales de población (diabéticos, cardiópatas, enfermos renales) pueden ser adecuados objetivos menores de presión arterial (Nivel de evidencia IB)1.

La evidencia sobre la existencia de un aumento de mortalidad si se producen descensos excesivos de la PAD es controvertida: Diversos estudios de intervención apoyan esta conclusión[xxi][xxii]. Hasta que se pueda responder de una manera clara esta cuestión la PAD no debería descender por debajo de 65 mmHg en pacientes ancianos (Nivel de Evidencia IIb).

En el caso de la hipertensión sistólica aislada la evidencia epidemiológica demuestra que la mayor mortalidad cardiovascular ocurre en los pacientes que presentan simultáneamente la mayor PAS y la menor PAD. Puesto que la PAD suele responder mejor al tratamiento farmacológico que la PAS la vigilancia del componente diastólico de la PA será imprescindible y cuidadosa en todos los pacientes evitando descensos por debajo de 65 mmHg con independencia del nivel alcanzado de PAS (Nivel de evidencia III). La reducción de la PAD alrededor de 80 mmHg se acompañó de una disminución importante de morbimortalidad en el estudio Syst.-Eur33 y en el estudio Sist. China34. Este puede ser un objetivo razonable en la mayor parte de los pacientes (Nivel de evidencia IIIb).

No existen datos sobre los intervalos de tiempo óptimos para la reducción de la tensión arterial. Se recomienda que los descensos se realicen de forma gradual con el objeto de evitar complicaciones. Parece prudente una disminución inicial de la tensión arterial que no supere los 20 mm Hg; si se consigue el objetivo y es bien tolerado, se plantearán sucesivas reducciones de la tensión arterial hasta alcanzar el objetivo planteado. (Recomendación III c).

TRATAMIENTO SIN FÁRMACOS

Está probado que la presión arterial es susceptible de control mediante modificaciones en el estilo de vida[xxiii]. Así en el ensayo TONE (Trial of Nonpharmacologic interventions in the elderly[xxiv], sobre un total de 975 hipertensos entre 60 a 80 años con presiones arteriales controladas en monoterapia se valoró el grado de control tras la retirada del fármaco hipotensor. El número de personas con PA controlada fué del 43.6% en el grupo tratado con dieta sosa y perdida de peso, 35% en los aquellos que hicieron sólo una de estas medidas y 16% en los tratados convencionalmente. Estas reducciones de PA se consiguieron con restricción moderada del aporte de sal (media 40 mmol/día) o pérdida de 4.7 Kg. d peso.

Por tanto sería conveniente realizar las siguientes medidas previas o conjuntamente al tratamiento con fármacos:

1.- Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso

2.- Ingesta de sodio alrededor de 100 mmol/día mediante supresión de la utilización del salero en la mesa y evitando tomar alimentos precocinados, enlatados y embutidos. Se podrá utilizar 1,5 gr de sal al día y es preferible su utilización sobre la comida una vez cocinada, en vez de utilizarla durante la cocción.

3.- Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales y cereales).

4.- Aumento de la ingesta dietetica de calcio (100 gr de queso proporcionan entre 700 y 1.180 mg de calcio dependiendo del tipo).

5.- Andar diariamente más de ½ hora al día, preferiblemente entre 1 y 2 horas. En los sujetos no entrenados, el objetivo se debe alcanzar de forma paulatina.

6.- No ingerir más de 30 gr de alcohol/día (equivalente a 300 ml de vino, 500 de cerveza o una copa de licor).

7.- La indicación de las medidas no farmacológicas debe tener en cuenta las condiciones socio-económicas del paciente.

8.- La aplicación simultánea y moderada de varias medidas no farmacológicas suele dar un resultado terapéutico superior a la aplicación estricta de una sola de ellas.

9.- Valorar juiciosamente la relación beneficio terapéutico/ perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar en el anciano cambios en su dieta y estilo de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las características ideales del fármaco a utilizar para la hipertensión arterial del anciano se recogen en la tabla 4.

TABLA 4

	IECA	ARA	Calcio antagonistas	Diuréticos	Betabloqueantes
Reducción de resistencias periféricas	SI	SI	SI	SI/NO *	NO
Que no disminuya el flujo sanguíneo a órganos vitales, cerebro, corazón y riñón ni interfiera con los mecanismos de autorregulación	SI	SI	SI	SI/NO**	NO
Que no produzca bradicardia ni afecten al sistema de conducción	SI	SI	SI	SI	NO
Que enlentezca, frene o revierta la progresión de hipertrofia ventricular y grosor de la pared arterial	SI	SI	SI	NO	NO
Que proteja de la progresión de fibrosis renal, tanto glomerular como intersticial	SI	SI	SI	NO	NO
Que no produzca deplección de volumen	SI	SI	SI	NO	SI
Que no favorezca hiposodemia ni hipopotasemia	SI	SI	SI	NO	SI
Que no propicie resistencia a la insulina ni hiperlipidemias	SI	SI	SI	NO	NO
Que no produzca incontinencia urinaria	SI	SI	SI	NO	SI
Que tenga propiedades antioxidantes	SI	SI	SI	NO	NO
Que puede utilizarse en monoterapia, monodosis y minidosis	SI	SI	NO	SI	NO
Que mantenga el balance apoptótico	SI	SI	SI	NO	NO

*Diuréticos tiazídicos hasta 25 mg/día reducen las resistencias periféricas. Dosis de 50 mg/día las aumentan.

*Diuréticos de asa aumentan las resistencias periféricas

** Dosis y grupos farmacológicos que aumenten las resistencias periféricas, pueden disminuir el flujo a los órganos vitales

En vista de la experiencia acumulada en los diversos ensayos clínicos publicados diversos fármacos pueden estar indicados para el comienzo del tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el anciano puesto que reducen no sólo la presión arterial sino la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares.

Los diuréticos tiazídicos pueden considerarse como fármacos de primera elección basándose los resultados de diversos estudios aleatorizados donde se demostró una reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular (Nivel de Evidencia Ib)[xxv][xxvi][xxvii][xxviii]. En estos estudios se utilizaron betabloqueantes como fármacos de segunda linea. En personas jóvenes su uso se ha cuestionado recientemente como fármacos de primera elección para el tratamiento de la HTA esencial[xxix]. En ancianos tienen unos efectos secundarios añadidos tales como hiponatremia , incontinencia urinaria, hipetrigliceridemia y en algunos ensayos clínicos incremento de la glucemia y la creatinina plasmática como en la primera publicación del MRC working party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults[xxx],26.

La hiponatremia es una complicación más frecuente en ancianos debido a la redución de la competencia para reabsorber Na[xxxi] . La hiponatremia es causa de ingresos hospitalarios, de caídas y fracturas de cadera en ancianos, complicaciones que no se han evaluado nunca en los ensayos clínicos con personas mayores de 65 años. Ello además de las consecuencias personales y familiares del anciano conlleva un elevado gasto, circunstancia que tampoco se ha recogido en los ensayos clínicos. Por ello en los casos en que los diuréticos estén indicados, y aún más en aquellos en los que se utilice el binomio diurético + restricción salina, es necesario hacer controles periódicos de electrolitos en sangre. Si se mira sólo el precio del fármaco diurético este es barato, pero cuando se hacen estudios de fármaco economía, los resultados no son esos, resultando el diurético ligeramente más caro que ARA- II[xxxii]. Quizás esta sea la explicación de la disociación entre recomendaciones terapéuticas de las guías y la poca aceptación de sus indicaciones entre los médicos[xxxiii]

El uso de bloqueantes de los canales del calcio como opción terapéutica en pacientes ancianos está apoyado también en estudios aleatorizados y controlados que demuestran una reducción de la mortalidad y morbilidad de origen cardiovascular tanto frente a placebo como a otros fármacos[xxxiv][xxxv][xxxvi][xxxvii] (Nivel de Evidencia Ib).

Los inhibidores del enzima conversora de la angiotensina se evaluaron de forma específica en el anciano en el estudio Australian National Blood Pressure 2 demostrando una eficacia similar a los diuréticos para reducir la aparición de muerte y eventos cardiovasculares[xxxviii]. Lo mismo ocurrió en el estudio STOP235. Aunque el estudio HOPE no se dirigió específicamente a enfermos ancianos la edad media de la muestra fue superior a 65 años y atestigua el efecto reductor de la mortalidad cardiovascular de los IECA en pacientes ancianos con riesgo cardiovascular elevado[xxxix]. La conclusión es que deben ser recomendados como fármacos antihipertensivos de primera elección en este grupo de pacientes (Nivel de evidencia Ib).

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina demostraron ser superiores a los betabloqueantes en el objetivo compuesto de reducción de la mortalidad cardiovascular global en el estudio LIFE (edad media de los pacientes, 72 años)[xl]. Deben ser considerados también para tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano en el primer escalón (nivel de evidencia Ib).

Respecto a los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos se han recomendado y se recomiendan como fármaco de elección En las Guías para el tratamiento de la hipertensión arterial1. Sin embargo un metanálisis de 13 estudios randomizados de pacientes con hipertensión arterial esencial con un total de 105.951 enfermos ha comparado el efecto protector sobre órganos diana de los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos con otros fármacos. En 7 estudios (27.433 pacientes) de analizan el efecto del tratamiento con bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos con placebo o sin tratamiento farmacológico: El riesgo relativo de accidente cerebrovascular fue 16% mayor en el grupo de bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos (95% CI 4-30%) que con otros fármacos. No hubo diferencias en infartos de miocardio. Cuando se compara el efecto de todos los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos con placebo o sin tratamiento utilizados en los ensayos clínicos analizados, el riesgo relativo de ACV se redujo el 19% (7-29%), aproximadamente la mitad de lo esperado de los ensayos clínicos en hipertensión previos, no encontrándose diferencia en infartos de miocardio ni en mortalidad. En particular en el grupo de pacientes ancianos los betabloqueantes fueron inferiores a los otros grupos de fármacos hipertensivos para reducir los eventos cardiovasculares[xli]. Como conclusión los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos no deben permanecer como fármacos de primera elección para el tratamiento de la hipertensión esencial sin complicaciones en el anciano (Nivel de evidencia Ia).

Un resumen final de las recomendaciones ha sido recogido en la tabla 5.

TABLA 5.

RESUMEN FINAL.

1- El tratamiento farmacológico de la HTA en el anciano puede comenzarse con fármacos bloqueantes del eje renina-angiotensina, calcioantagonistas o diuréticos.

2- El comienzo de tratamiento se hará a la dosis mínima recomendada con titulación progresiva según el objetivo terapéutico a conseguir.

3- La mayor parte de los pacientes necesitaran mas de un fármaco para controlar la presión arterial, debiendo combinarse los indicados de primera elección.

4- Los betabloqueantes deben considerarse de tercera línea en el anciano salvo la existencia de indicaciones específicas.

5- Se recomienda el uso de combinaciones fijas para mejorar la cumplimentación terapéutica puesto que la mayor parte de los enfermos estarán polimedicados.

6- Deben utilizarse los diuréticos a la mínima dosis eficaz para el control de la presión arterial siendo preferible la combinación de fármacos al aumento de dosis del diurético.

 

SEGUIMIENTO

Iniciado el tratamiento antihipertensivo, es necesario diseñar una estrategia para el control eficaz de la PA algunas de ellas publicadas recientemente42, objetivar su cumplimiento, el control tensional, y los posibles efectos perjudiciales. La periodicidad del seguimiento dependerá del grado de hipertensión, factores de riesgo cardiovascular, repercusión visceral y alteraciones analíticas. A pesar de que no existen pautas fijas , es razonable establecer periodos mas cortos, para mayores grados de hipertensión o coexistencia de varios factores, y que variarían desde 1 a 3 y 6 meses.

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