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En consecuencia&#44; en ciertas poblaciones especiales el tratamiento puede ser necesario en valores inferiores de presi&#243;n arterial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn1" name="&#95;ednref1" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;i&#93;</a>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial se recoge en la tabla 1&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los ancianos hipertensos&#44; la PAS y la presi&#243;n de pulso &#40;PP&#41; &#40;diferencia entre las PAS y PAD&#41; son marcadores del riesgo cardiovascular m&#225;s importantes que la PAD&#46; En los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una correlaci&#243;n inversa entre PAD y riesgo cardiovascular<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleUnderline"> HTA sist&#243;lica aislada </span> &#40;PAS superior a 140 mm Hg con PAD igual o inferior a 90 mm Hg&#41; es frecuente en los ancianos y m&#225;s en ancianas&#44;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iii&#93;</a>&#46; Su importancia radica en la comprobaci&#243;n de que la aparici&#243;n de accidentes cerebrovasculares&#44; cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la poblaci&#243;n normal&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se define como <span class="elsevierStyleUnderline"> pseudohipertensi&#243;n </span> la detecci&#243;n de cifras elevadas de PA mediante esfigmoman&#243;metro con valores intraarteriales normales&#46; En la pr&#225;ctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de dif&#237;cil control que presenta ortostatismo&#44; inestabilidad&#44; desvanecimiento&#44; p&#233;rdida de equilibrio o incluso ca&#237;das en el curso del tratamiento de la HTA&#46; El diagn&#243;stico diferencial se har&#225; mediante la maniobra de Osler&#44; que consiste en insuflar el manguito por encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial&#46; Se considera la maniobra positiva&#44; y por tanto confirmado el diagn&#243;stico de seudohipertensi&#243;n&#44; cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared&#46; Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicaci&#243;n y utilizar otros m&#233;todos&#44; entre los que cl&#225;sicamente se incluye la medida de la presi&#243;n intraarterial para averiguar las cifras reales de PA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> EPIDEMIOLOGIA </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la relaci&#243;n presi&#243;n arterial&#47;Riesgo cardiovascular y la modificaci&#243;n de las reglas de juego que fijan los l&#237;mites diagn&#243;sticos&#44; ha multiplicado la prevalencia de HTA en las personas de edad avanzada&#46; Las tasas absolutas de ancianos hipertensos han pasado de una nada desde&#241;able tasa porcentual del 40 &#37; hasta cifras absolutas en torno al 60-70 &#37; de esta poblaci&#243;n&#44; con progresiva mayor prevalencia en funci&#243;n de los sucesivos tramos de edad<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iv&#93;</a>&#46; La prevalencia de la hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica aislada en Espa&#241;a es un 35 &#37; en la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La elevaci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial es una constante con el paso de los a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; tal aserto necesita ser matizado<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;v&#93;</a>&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">a&#41; La elevaci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial en funci&#243;n de la edad es muy evidente en los pa&#237;ses con mayor desarrollo&#44; pero existen comunidades con formas de vida muy primitivas en las que no se produce este hecho&#46; Ello permite&#44; cuando menos&#44; tener ciertas dudas sobre el car&#225;cter fisiol&#243;gico del incremento de los niveles de presi&#243;n arterial en los diferentes segmentos de edad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">b&#41; El aumento de las cifras de presi&#243;n arterial es muy evidente para los niveles sist&#243;licos &#40;PAS&#41; y notoriamente m&#225;s acusado en las mujeres&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">c&#41; En los tramos de edades m&#225;s avanzadas&#44; el hecho no se produce&#44; manteni&#233;ndose e incluso descendiendo los niveles de presi&#243;n arterial&#46; El dato es m&#225;s claro para la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; que desciende ligeramente a partir de los 60-65 a&#241;os&#44; que para la PAS que&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n sigue la misma tendencia a partir de los 80 a&#241;os&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> PATOGENIA </span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara">En el hombre aparecen modificaciones de la funci&#243;n y estructura del arbol vascular&#44; del sistema cardiovascular y renal con la edad&#44; cuya intensidad aumenta con la presencia de HTA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">De las tres capas que componen la pared arterial &#40;&#237;ntima&#44; media y adventicia&#41;&#44; es en la media y sobre todo en la &#237;ntima donde se producen las mayores alteraciones con la edad a causa del remodelado vascular inducido por la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y otros factores de riesgo vascular y el mismo proceso de envejecimiento&#46; Con el envejecimiento los l&#237;pidos se colocan entre las fibras de elastina&#44; facilitando el deposito de calcio&#46; La media aumenta de espesor con la edad&#44; calcul&#225;ndose el incremento en m&#225;s del 20 &#37; anual&#46; Existe tambi&#233;n hipertrofia e hiperplasia de de c&#233;lulas musculares lisas&#44; que adem&#225;s sintetizan una cantidad mayor de col&#225;geno&#46; La matriz que envuelve a las c&#233;lulas se degrada por una actividad incrementada de las elastasas que destruyen la elastina y de esta manera crece el cociente col&#225;geno&#47;elastina lo que provoca la p&#233;rdida de elasticidad&#46; De esta manera si la aorta normal en el joven act&#250;a como un reservorio del volumen sangu&#237;neo que es expulsado durante la s&#237;stole ventricular manteniendo el flujo de forma constante&#44; el envejecimiento produce una p&#233;rdida de elasticidad afect&#225;ndose fundamentalmente la distensibilidad de la aorta&#44; lo que determina que el volumen de eyecci&#243;n card&#237;aco se transmita &#237;ntegramente a la periferia con el resultado de un aumento de la presi&#243;n sist&#243;lica y la brusca ca&#237;da de la presi&#243;n arterial en diastole<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vi&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Con el envejecimiento se producen en el coraz&#243;n cambios tanto en el componente mec&#225;nico &#40;hipertrofia de la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo&#41; como en el sistema el&#233;ctrico card&#237;aco&#46; Al igual que en las arterias&#44; se produce aumento del col&#225;geno&#44; en este caso sub-epic&#225;rdico y subendoc&#225;rdico&#44; que se hace menos soluble&#44; m&#225;s estable y por ello m&#225;s r&#237;gido&#46; Aumentan las zonas de fibrosis y suelen observarse calcificaciones en v&#225;lvulas y anillos valvulares&#46; En el sistema el&#233;ctrico en general se produce p&#233;rdida de c&#233;lulas sinusales y nodales y de fibras espec&#237;ficas de conducci&#243;n del haz de His&#46; Por tanto&#44; en los ancianos el gasto card&#237;aco disminuye como consecuencia de una menor contractilidad mioc&#225;rdica&#44; que se acompa&#241;a de disminuci&#243;n del volumen circulante&#46; La frecuencia cardiaca no aumenta &#40;por disminuci&#243;n de la actividad de los receptores adren&#233;rgicos&#41;&#44; por lo que disminuye el &#237;ndice card&#237;aco y el volumen sist&#243;lico<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de las peque&#241;as arterias y arteriolas son las responsables a nivel renal de la destrucci&#243;n focal de nefronas que contribuye a largo plazo al desarrollo de nefroangioesclerosis&#46; Las nefronas no afectadas se ven sometidas a un aumento de la presi&#243;n intraglomerular&#44; por redistribuci&#243;n del flujo&#44; lo que produce dilataci&#243;n mec&#225;nica por hiperaflujo y lesi&#243;n del glom&#233;rulo&#44; perpetu&#225;ndose el ciclo&#46; El descenso del filtrado glomerular en ancianos normotensos es de 0&#44;75 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46; En la octava d&#233;cada de la vida este proceso puede afectar hasta al 40 &#37; de los glom&#233;rulos&#46; Las funciones tubulares&#44; en general&#44; tambi&#233;n pierden efectividad con los a&#241;os&#46; Se ha descrito una disminuci&#243;n en la capacidad tubular m&#225;xima &#40;Tm&#41; de glucosa y fosfato con la edad y retardo en la eliminaci&#243;n de una sobrecarga &#225;cida aguda&#46; No hay datos relativos al Tm de bicarbonato&#44; pero en un estudio se ha demostrado que el umbral renal para el bicarbonato es similar en j&#243;venes y viejos&#46; Una alteraci&#243;n de trascendencia cl&#237;nica&#44; es la incompetencia de la rama ascendente del asa de Henle para retener el sodio que le llega de segmentos m&#225;s proximales de la nefrona&#46; El potasio corporal total est&#225; disminuido&#44; aunque la excreci&#243;n de potasio por orina es menor que en los j&#243;venes&#46; Sin embargo&#44; la eliminaci&#243;n de potasio por nefrona tiende a ser mayor que en adultos j&#243;venes<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;viii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el individuo anciano se observa disminuci&#243;n de la actividad del sistema renina-angiotensina- aldosterona&#46; La disminuci&#243;n de secreci&#243;n de renina se cree que es secundaria a la nefroangioesclerosis renal&#44; sea cual fuere su origen&#44; apreci&#225;ndose adem&#225;s de niveles basales bajos de renina una escasa respuesta tras cambios de posici&#243;n o administraci&#243;n de diur&#233;ticos pese a que se ha demostrado en condiciones experimentales un aumento de los receptores de angiotensina 1 en los &#243;rganos diana&#46; La noradrenalina plasm&#225;tica aumenta a medida que lo hace la edad lo que se acompa&#241;a de disminuci&#243;n de la sensibilidad del vaso a las catecolaminas por la disminuci&#243;n del n&#250;mero y funcionamiento de los receptores beta1&#59; igualmente se constata una disminuci&#243;n de la actividad de los barorreceptores&#46; Por ello en el anciano la adaptaci&#243;n frente a cambios posturales&#44; peque&#241;as p&#233;rdidas de volumen plasm&#225;tico o cambios bruscos de presi&#243;n arterial es m&#225;s lenta y menos efectiva que en los j&#243;venes y por ello es frecuente la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn9" name="&#95;ednref9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ix&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Otro de los factores que diferencian a j&#243;venes y a ancianos es el aumento de radicales libres&#46; Est&#225; probado que los efectos del estr&#233;s oxidativo se hacen m&#225;s patentes en tejidos cuyas c&#233;lulas poseen largos periodos de supervivencia post-mit&#243;tica como es el caso de las del cerebro&#44; coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo liso y ri&#241;&#243;n&#44; &#243;rganos diana para la HTA&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El aumento de las cifras de presi&#243;n arterial se ha considerado durante mucho tiempo como un mecanismo compensador tendente a mantener la adecuada perfusi&#243;n de los &#243;rganos&#46; Sin embargo mas de la mitad de la poblaci&#243;n anciana presenta hipertensi&#243;n arterial pero el resto son normotensos&#46; Cuando se comparan estas dos poblaciones ancianas se comprueba que aunque los ancianos normotensos tienen m&#225;s riesgo que los j&#243;venes normotensos&#44; los ancianos hipertensos presentan un riesgo de complicaciones cardiovasculares superior en 2-3 veces al de los ancianos normotensos de similar edad y similares factores de riesgo asociados<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn10" name="&#95;ednref10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;x&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL </span></p> <p class="elsevierStylePara">El procedimiento b&#225;sico de detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial es la medici&#243;n protocolizada de esta en todos los enfermos que acuden a consulta m&#233;dica puesto que este es un proceso frecuentemente asintom&#225;tico&#46; En los pacientes ancianos este procedimiento requiere especial cumplimiento dada la elevada prevalencia de HTA en este grupo de poblaci&#243;n&#44; su bajo coste y su elevado rendimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Puesto que la poblaci&#243;n anciana est&#225; registrada dentro de las historias cl&#237;nicas de los centros de salud deber&#237;a programarse al menos una visita para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial en todos los pacientes ancianos cuando no existan registros previos o cuando estos hayan sido negativos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las condiciones adecuadas para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial han sido recogidas en documentos previos como la Gu&#237;a Espa&#241;ola para la Detecci&#243;n y el Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn11" name="&#95;ednref11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xi&#93;</a> o las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a-Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n arterial &#40;Gu&#237;a Europea HTA&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> por tanto no ser&#225;n de nuevo repetidos en estas recomendaciones&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el caso de que la medici&#243;n muestre una presi&#243;n arterial elevada est&#225; deber&#225; ser confirmada a trav&#233;s de los medios apropiados &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En cualquier caso la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico implicar&#225; varias mediciones&#44; al menos dos o mas lecturas en dos o mas visitas diferentes si se realizan en consulta&#46; Cuando exista uno o mas valores elevados entre varios normales debe programarse una revisi&#243;n anual&#46; El intervalo entre visitas viene recogido en la tabla 1&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46;</p> <table > <tbody > <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Estadio</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">mmHg</p></td> <td width="200" ></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Optima</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">&#60;120&#47;80</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente en &#62;75 a&#241;os</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Normal</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">120-130&#47;80-85</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente en &#62;75 a&#241;os</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Normal alta</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">130-139&#47;85-89</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado I</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">140-159&#47;90-99</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar en 2 meses</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado II</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">160-179&#47;100-109</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar antes de 1 mes</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado III</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>180&#47; <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar antes de 1 semana</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de bata blanca es m&#225;s frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46; El uso de automedida domiciliaria de la presi&#243;n arterial &#40;AMPA&#41; y de monitorizaci&#243;n ambulatoria de presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; deber&#237;a ser habitual en los pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46;</p>  <li >AUTOMEDICION DE PRESION ARTERIAL</li>  <p class="elsevierStylePara">La AMPA es efectiva y fiable en paciente ancianos&#44; incluso en los hipertensos mayores de 75 a&#241;os con suficiente capacidad cognitiva en los que el m&#233;todo muestra una fiabilidad superior a las mediciones en consulta<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn12" name="&#95;ednref12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para una correcta realizaci&#243;n debe instruirse al paciente sobre las condiciones adecuadas de medici&#243;n y la necesidad de realizar mediciones pautadas en el tiempo y no seg&#250;n sus propias sensaciones corporales&#46; Por su comodidad y sencillez parece recomendable el protocolo de 12 mediciones &#40;2 matutinas y 2 vespertinas en 3 d&#237;as laborales&#41; que ha sido adecuadamente validado&#44; considerando como valor resultante la media de las mediciones de los dos &#250;ltimos d&#237;as<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn13" name="&#95;ednref13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiii&#93;</a>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados sugieren que el valor de normalidad de la presi&#243;n arterial medida mediante AMPA es igual en los pacientes ancianos que en los pacientes mas j&#243;venes &#40;&#60;135&#47;85 mmHg&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los aparatos OMROM HEM 722C y HEM 735C han sido validados en personas ancianas y por tanto son recomendables en este grupo de poblaci&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn14" name="&#95;ednref14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiv&#93;</a>&#46; Para una revisi&#243;n actualizada de los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la British Hypertension Society &#40; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;bhsoc&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;bhsoc&#46;org&#47;</a> &#41;&#46;</p>  <li >MONITORIZACI&#211;N AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL&#46;</li>  <p class="elsevierStylePara">La efectividad de la MAPA en pacientes ancianos ha sido valorada satisfactoriamente&#46; La MAPA es un procedimiento recomendable en pacientes ancianos siempre que haya sospecha de hipertensi&#243;n de bata blanca&#44; dudas en la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica del paciente como hipertenso o cuando los resultados de la AMPA sean cercanos a los l&#237;mites de normalidad&#46; Los procedimientos de programaci&#243;n y la elecci&#243;n del tipo de aparato no difieren de los utilizados en pacientes mas j&#243;venes&#46; Los interesados pueden consultar las Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n a este respecto<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn15" name="&#95;ednref15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xv&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La definici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial merece una valoraci&#243;n especial&#46; La Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n considera unos valores &#243;ptimos&#44; unos valores probablemente normales y unos valores probablemente patol&#243;gicos&#46; La indefinici&#243;n sobre el tratamiento entre estos dos &#250;ltimos valores es motivo de indecisi&#243;n para el cl&#237;nico pero tienen su base en los estudios realizados hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las recientes recomendaciones 2006 de la Sociedad Canadiense de Hipertensi&#243;n definen como hipertensi&#243;n &#62; 135&#47;85 mmHg en el periodo de actividad o m&#225;s de 130&#47;80 en la media de las 24 horas<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn16" name="&#95;ednref16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvi&#93;</a>&#46; Creemos que esta definici&#243;n deber&#237;a aplicarse al paciente anciano si se tiene en cuenta&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#41; El mayor riesgo cardiovascular asociado a la edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#41; La alta tasa de progresi&#243;n a hipertensi&#243;n arterial establecida &#40;valores en actividad &#62;140&#47;90 mmHg&#41; en la mayor parte de los pacientes con PA superior a 135&#47;85 mmHg en el periodo diurno<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn17" name="&#95;ednref17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#41; La demostraci&#243;n en el estudio ARIC de que incluso valores de presi&#243;n normal alta se asocian a un aumento significativo de la morbimortalidad comparados con la presi&#243;n arterial &#243;ptima<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn18" name="&#95;ednref18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xviii&#93;</a>&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> EVALUACI&#211;N DEL PACIENTE HIPERTENSO </span> <p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n del paciente hipertenso anciano tiene seis puntos principales&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectuar una valoraci&#243;n geri&#225;trica integral del paciente que contemple&#44; junto a los aspectos cl&#237;nicos &#40;comorbilidad&#44; polifarmacia&#41;&#44; la situaci&#243;n funcional &#40;dependencias tanto de origen f&#237;sico como mental&#41; y los condicionantes sociales &#40;aislamiento&#44; econom&#237;a&#44; vivienda&#41;&#44; todos ellos factores claves a considerar a la hora de planificar la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Confirmar y definir gravedad de la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial seg&#250;n los niveles de la Gu&#237;a Europea HTA&#46; &#40;Tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Detectar factores de riesgo cardiovascular&#46; Las siguientes medidas son imprescindibles en todos los pacientes&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">-Investigar el consumo de tabaco y de alcohol&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">-Medir el per&#237;metro abdominal del paciente &#40;es patol&#243;gico <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 102 cm en el var&#243;n y <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 88 cm en la mujer&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">-Determinar glucemia&#44; colesterol total y fracciones&#44; as&#237; como trigliceridos&#46; Se considera patol&#243;gico un colesterol total <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 250&#44; un colesterol-LDL <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 155 o un colesterol HDL &#60;40 en el var&#243;n o &#60;48 en la mujer&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Evaluar la intensidad del da&#241;o de &#243;rgano diana&#46; Ocasionalmente la detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial puede coincidir con un acontecimiento agudo o subagudo &#40;infarto de miocardio&#44; aneurisma&#44; accidente vascular cerebral&#44; HTA maligna&#41; que requiera ingreso&#46; En el resto de los casos ser&#225; preciso investigar la presencia de lesiones en &#243;rganos diana &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46;</p> <table > <tbody > <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">ORGANO</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">LESION</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">EXPLORACI&#211;N MINIMA</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">RECOMENDADA</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Microalbuminuria</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Cociente albumina&#47;creatinina&#42;</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Albumina en orina de 24h</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Disfunci&#243;n leve</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Creatinina plasm&#225;tica</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Aclaramiento de creatinina</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Coraz&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">ECG</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Ecocardiografia</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Arterias</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Placa arteriosclerotica</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Rx torax y&#47;o abdomen</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Indice tobillo&#47;brazo</p> <p class="elsevierStylePara">Doppler de carotidas</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">&#42;Primera hora de la ma&#241;ana&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Decidir la indicaci&#243;n de tratamiento en el enfermo &#40;Tabla 3&#44; modificada de la tabla Gu&#237;a Europea HTA puesto que los enfermos ancianos presentan ya un FRV asociado &#40;Figura 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 3</p> <table > <tbody > <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">PAS</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">120-129</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">130-139</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">140-159</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">160-179</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>180</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">PAD</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">80-84</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">85-89</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">90-99</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">100-109</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">Sin FRV</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">PROMEDIO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">PROMEDIO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">1 FRV</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">2 FRV&#47;LOD&#47;DM</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">ECA</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">FRV&#58; Factor de riesgo cardiovascular&#46; LOD&#58; Lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#46; DM&#58; Diabetes mellitus&#46; ECA&#58; Enfermedad cl&#237;nica asociada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Valorar la posibilidad de una hipertensi&#243;n arterial secundaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las causas de HTA secundaria en el anciano no son diferentes de las que ocurren en otros grupos de edad aunque quiz&#225;s la incidencia de hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal y adenoma suprarrenal pueda ser m&#225;s elevada y deba sospecharse cuando aparece abruptamente una HTA grave&#46; La ecograf&#237;a doppler puede ser &#250;til para el despistaje de la hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46; La angiorresonancia ser&#237;a la exploraci&#243;n ideal cuando se sospechen estos casos dado el descenso de la funci&#243;n renal que presentan muchos ancianos y la demostrada sensibilidad y especificidad de la t&#233;cnica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El resto de los casos puede excluirse con una investigaci&#243;n b&#225;sica &#40;iones&#44; urea&#44; creatinina&#44; Ca&#44; P&#44; GGT&#44; examen de orina elemental&#44; T4 y TSH&#41; disponible de forma universal&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> OBJETIVOS DE TRATAMIENTO </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p> <p class="elsevierStylePara">No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presi&#243;n arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial esencial en el anciano&#46; Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa m&#225;xima media de vida&#44; la competencia por la mortalidad adquiere su m&#225;xima expresi&#243;n y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores&#46; As&#237;&#44; se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 a&#241;os disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni total &#46; Por lo tanto&#44; mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en t&#233;rminos de disminuci&#243;n de la morbimortalidad cardiovascular y renal&#44; el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o&#44; en su defecto&#44; la maximizaci&#243;n de la funci&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn19" name="&#95;ednref19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xix&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han acreditado que peque&#241;as reducciones &#40;5-6 mmHg&#41; de la PAD reducen de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular&#44; por tanto un nivel de presi&#243;n de &#60; 140&#47;90 parece adecuado tambi&#233;n en ancianos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn20" name="&#95;ednref20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xx&#93;</a> &#40;Nivel de evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En grupos especiales de poblaci&#243;n &#40;diab&#233;ticos&#44; cardi&#243;patas&#44; enfermos renales&#41; pueden ser adecuados objetivos menores de presi&#243;n arterial &#40;Nivel de evidencia IB&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La evidencia sobre la existencia de un aumento de mortalidad si se producen descensos excesivos de la PAD es controvertida&#58; Diversos estudios de intervenci&#243;n apoyan esta conclusi&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn21" name="&#95;ednref21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn22" name="&#95;ednref22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxii&#93;</a>&#46; Hasta que se pueda responder de una manera clara esta cuesti&#243;n la PAD no deber&#237;a descender por debajo de 65 mmHg en pacientes ancianos &#40;Nivel de Evidencia IIb&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el caso de la hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada la evidencia epidemiol&#243;gica demuestra que la mayor mortalidad cardiovascular ocurre en los pacientes que presentan simult&#225;neamente la mayor PAS y la menor PAD&#46; Puesto que la PAD suele responder mejor al tratamiento farmacol&#243;gico que la PAS la vigilancia del componente diast&#243;lico de la PA ser&#225; imprescindible y cuidadosa en todos los pacientes evitando descensos por debajo de 65 mmHg con independencia del nivel alcanzado de PAS &#40;Nivel de evidencia III&#41;&#46; La reducci&#243;n de la PAD alrededor de 80 mmHg se acompa&#241;&#243; de una disminuci&#243;n importante de morbimortalidad en el estudio Syst&#46;-Eur<span class="elsevierStyleSup">33</span> y en el estudio Sist&#46; China<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Este puede ser un objetivo razonable en la mayor parte de los pacientes &#40;Nivel de evidencia IIIb&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No existen datos sobre los intervalos de tiempo &#243;ptimos para la reducci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#46; Se recomienda que los descensos se realicen de forma gradual con el objeto de evitar complicaciones&#46; Parece prudente una disminuci&#243;n inicial de la tensi&#243;n arterial que no supere los 20 mm Hg&#59; si se consigue el objetivo y es bien tolerado&#44; se plantear&#225;n sucesivas reducciones de la tensi&#243;n arterial hasta alcanzar el objetivo planteado&#46; &#40;Recomendaci&#243;n III c&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> TRATAMIENTO SIN F&#193;RMACOS </span> <p class="elsevierStylePara">Est&#225; probado que la presi&#243;n arterial es susceptible de control mediante modificaciones en el estilo de vida<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn23" name="&#95;ednref23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiii&#93;</a>&#46; As&#237; en el ensayo TONE &#40;Trial of Nonpharmacologic interventions in the elderly<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn24" name="&#95;ednref24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiv&#93;</a>&#44; sobre un total de 975 hipertensos entre 60 a 80 a&#241;os con presiones arteriales controladas en monoterapia se valor&#243; el grado de control tras la retirada del f&#225;rmaco hipotensor&#46; El n&#250;mero de personas con PA controlada fu&#233; del 43&#46;6&#37; en el grupo tratado con dieta sosa y perdida de peso&#44; 35&#37; en los aquellos que hicieron s&#243;lo una de estas medidas y 16&#37; en los tratados convencionalmente&#46; Estas reducciones de PA se consiguieron con restricci&#243;n moderada del aporte de sal &#40;media 40 mmol&#47;d&#237;a&#41; o p&#233;rdida de 4&#46;7 Kg&#46; d peso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto ser&#237;a conveniente realizar las siguientes medidas previas o conjuntamente al tratamiento con f&#225;rmacos&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46;- Reducci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica en caso de sobrepeso</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;- Ingesta de sodio alrededor de 100 mmol&#47;d&#237;a mediante supresi&#243;n de la utilizaci&#243;n del salero en la mesa y evitando tomar alimentos precocinados&#44; enlatados y embutidos&#46; Se podr&#225; utilizar 1&#44;5 gr de sal al d&#237;a y es preferible su utilizaci&#243;n sobre la comida una vez cocinada&#44; en vez de utilizarla durante la cocci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46;- Aumento del consumo de potasio &#40;frutas frescas&#44; vegetales y cereales&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46;- Aumento de la ingesta dietetica de calcio &#40;100 gr de queso proporcionan entre 700 y 1&#46;180 mg de calcio dependiendo del tipo&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46;- Andar diariamente m&#225;s de &#189; hora al d&#237;a&#44; preferiblemente entre 1 y 2 horas&#46; En los sujetos no entrenados&#44; el objetivo se debe alcanzar de forma paulatina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46;- No ingerir m&#225;s de 30 gr de alcohol&#47;d&#237;a &#40;equivalente a 300 ml de vino&#44; 500 de cerveza o una copa de licor&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7&#46;- La indicaci&#243;n de las medidas no farmacol&#243;gicas debe tener en cuenta las condiciones socio-econ&#243;micas del paciente&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8&#46;- La aplicaci&#243;n simult&#225;nea y moderada de varias medidas no farmacol&#243;gicas suele dar un resultado terap&#233;utico superior a la aplicaci&#243;n estricta de una sola de ellas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9&#46;- Valorar juiciosamente la relaci&#243;n beneficio terap&#233;utico&#47; perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar en el anciano cambios en su dieta y estilo de vida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas ideales del f&#225;rmaco a utilizar para la hipertensi&#243;n arterial del anciano se recogen en la tabla 4&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 4</p> <table > <tbody > <tr > <td width="144" ></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">IECA</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">ARA</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">Calcio antagonistas</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">Diur&#233;ticos</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">Betabloqueantes</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Reducci&#243;n de resistencias perif&#233;ricas</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI&#47;NO &#42;</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no disminuya el flujo sangu&#237;neo a &#243;rganos vitales&#44; cerebro&#44; coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n ni interfiera con los mecanismos de autorregulaci&#243;n</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI&#47;NO&#42;&#42;</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca bradicardia ni afecten al sistema de conducci&#243;n</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que enlentezca&#44; frene o revierta la progresi&#243;n de hipertrofia ventricular y grosor de la pared arterial</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que proteja de la progresi&#243;n de fibrosis renal&#44; tanto glomerular como intersticial</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca deplecci&#243;n de volumen</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no favorezca hiposodemia ni hipopotasemia</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no propicie resistencia a la insulina ni hiperlipidemias</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI </p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca incontinencia urinaria</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que tenga propiedades antioxidantes</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" >  <p class="elsevierStylePara">Que puede utilizarse en monoterapia&#44; monodosis y minidosis</p> </td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" >  <p class="elsevierStylePara">Que mantenga el balance apopt&#243;tico</p> </td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">&#42;Diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos hasta 25 mg&#47;d&#237;a reducen las resistencias perif&#233;ricas&#46; Dosis de 50 mg&#47;d&#237;a las aumentan&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;Diur&#233;ticos de asa aumentan las resistencias perif&#233;ricas</p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#42; Dosis y grupos farmacol&#243;gicos que aumenten las resistencias perif&#233;ricas&#44; pueden disminuir el flujo a los &#243;rganos vitales</p> <p class="elsevierStylePara">En vista de la experiencia acumulada en los diversos ensayos cl&#237;nicos publicados diversos f&#225;rmacos pueden estar indicados para el comienzo del tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial esencial en el anciano puesto que reducen no s&#243;lo la presi&#243;n arterial sino la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos pueden considerarse como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n bas&#225;ndose los resultados de diversos estudios aleatorizados donde se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de la morbimortalidad cardiovascular &#40;Nivel de Evidencia Ib&#41;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn25" name="&#95;ednref25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn26" name="&#95;ednref26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn27" name="&#95;ednref27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvii&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn28" name="&#95;ednref28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxviii&#93;</a>&#46; En estos estudios se utilizaron betabloqueantes como f&#225;rmacos de segunda linea&#46; En personas j&#243;venes su uso se ha cuestionado recientemente como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la HTA esencial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn29" name="&#95;ednref29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxix&#93;</a>&#46; En ancianos tienen unos efectos secundarios a&#241;adidos tales como hiponatremia &#44; incontinencia urinaria&#44; hipetrigliceridemia y en algunos ensayos cl&#237;nicos incremento de la glucemia y la creatinina plasm&#225;tica como en la primera publicaci&#243;n del MRC working party&#46; Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn30" name="&#95;ednref30" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxx&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;26</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es una complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en ancianos debido a la reduci&#243;n de la competencia para reabsorber Na<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn31" name="&#95;ednref31" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxi&#93;</a> &#46; La hiponatremia es causa de ingresos hospitalarios&#44; de ca&#237;das y fracturas de cadera en ancianos&#44; complicaciones que no se han evaluado nunca en los ensayos cl&#237;nicos con personas mayores de 65 a&#241;os&#46; Ello adem&#225;s de las consecuencias personales y familiares del anciano conlleva un elevado gasto&#44; circunstancia que tampoco se ha recogido en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Por ello en los casos en que los diur&#233;ticos est&#233;n indicados&#44; y a&#250;n m&#225;s en aquellos en los que se utilice el binomio diur&#233;tico &#43; restricci&#243;n salina&#44; es necesario hacer controles peri&#243;dicos de electrolitos en sangre&#46; Si se mira s&#243;lo el precio del f&#225;rmaco diur&#233;tico este es barato&#44; pero cuando se hacen estudios de f&#225;rmaco econom&#237;a&#44; los resultados no son esos&#44; resultando el diur&#233;tico ligeramente m&#225;s caro que ARA- II<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn32" name="&#95;ednref32" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxii&#93;</a>&#46; Quiz&#225;s esta sea la explicaci&#243;n de la disociaci&#243;n entre recomendaciones terap&#233;uticas de las gu&#237;as y la poca aceptaci&#243;n de sus indicaciones entre los m&#233;dicos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn33" name="&#95;ednref33" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiii&#93;</a> </p> <p class="elsevierStylePara">El uso de bloqueantes de los canales del calcio como opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes ancianos est&#225; apoyado tambi&#233;n en estudios aleatorizados y controlados que demuestran una reducci&#243;n de la mortalidad y morbilidad de origen cardiovascular tanto frente a placebo como a otros f&#225;rmacos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn34" name="&#95;ednref34" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn35" name="&#95;ednref35" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn36" name="&#95;ednref36" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn37" name="&#95;ednref37" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvii&#93;</a> &#40;Nivel de Evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los inhibidores del enzima conversora de la angiotensina se evaluaron de forma espec&#237;fica en el anciano en el estudio Australian National Blood Pressure 2 demostrando una eficacia similar a los diur&#233;ticos para reducir la aparici&#243;n de muerte y eventos cardiovasculares<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn38" name="&#95;ednref38" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxviii&#93;</a>&#46; Lo mismo ocurri&#243; en el estudio STOP2<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Aunque el estudio HOPE no se dirigi&#243; espec&#237;ficamente a enfermos ancianos la edad media de la muestra fue superior a 65 a&#241;os y atestigua el efecto reductor de la mortalidad cardiovascular de los IECA en pacientes ancianos con riesgo cardiovascular elevado<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn39" name="&#95;ednref39" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxix&#93;</a>&#46; La conclusi&#243;n es que deben ser recomendados como f&#225;rmacos antihipertensivos de primera elecci&#243;n en este grupo de pacientes &#40;Nivel de evidencia Ib&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de la angiotensina demostraron ser superiores a los betabloqueantes en el objetivo compuesto de reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular global en el estudio LIFE &#40;edad media de los pacientes&#44; 72 a&#241;os&#41;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn40" name="&#95;ednref40" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xl&#93;</a>&#46; Deben ser considerados tambi&#233;n para tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial en el anciano en el primer escal&#243;n &#40;nivel de evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Respecto a los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos se han recomendado y se recomiendan como f&#225;rmaco de elecci&#243;n En las Gu&#237;as para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo un metan&#225;lisis de 13 estudios randomizados de pacientes con hipertensi&#243;n arterial esencial con un total de 105&#46;951 enfermos ha comparado el efecto protector sobre &#243;rganos diana de los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con otros f&#225;rmacos&#46; En 7 estudios &#40;27&#46;433 pacientes&#41; de analizan el efecto del tratamiento con bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con placebo o sin tratamiento farmacol&#243;gico&#58; El riesgo relativo de accidente cerebrovascular fue 16&#37; mayor en el grupo de bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos &#40;95&#37; CI 4-30&#37;&#41; que con otros f&#225;rmacos&#46; No hubo diferencias en infartos de miocardio&#46; Cuando se compara el efecto de todos los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con placebo o sin tratamiento utilizados en los ensayos cl&#237;nicos analizados&#44; el riesgo relativo de ACV se redujo el 19&#37; &#40;7-29&#37;&#41;&#44; aproximadamente la mitad de lo esperado de los ensayos cl&#237;nicos en hipertensi&#243;n previos&#44; no encontr&#225;ndose diferencia en infartos de miocardio ni en mortalidad&#46; En particular en el grupo de pacientes ancianos los betabloqueantes fueron inferiores a los otros grupos de f&#225;rmacos hipertensivos para reducir los eventos cardiovasculares<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn41" name="&#95;ednref41" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xli&#93;</a>&#46; Como conclusi&#243;n los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos no deben permanecer como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la hipertensi&#243;n esencial sin complicaciones en el anciano &#40;Nivel de evidencia Ia&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Un resumen final de las recomendaciones ha sido recogido en la tabla 5&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46;</p>  <p class="elsevierStylePara">RESUMEN FINAL&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara">1- El tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA en el anciano puede comenzarse con f&#225;rmacos bloqueantes del eje renina-angiotensina&#44; calcioantagonistas o diur&#233;ticos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2- El comienzo de tratamiento se har&#225; a la dosis m&#237;nima recomendada con titulaci&#243;n progresiva seg&#250;n el objetivo terap&#233;utico a conseguir&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3- La mayor parte de los pacientes necesitaran mas de un f&#225;rmaco para controlar la presi&#243;n arterial&#44; debiendo combinarse los indicados de primera elecci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4- Los betabloqueantes deben considerarse de tercera l&#237;nea en el anciano salvo la existencia de indicaciones espec&#237;ficas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5- Se recomienda el uso de combinaciones fijas para mejorar la cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica puesto que la mayor parte de los enfermos estar&#225;n polimedicados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6- Deben utilizarse los diur&#233;ticos a la m&#237;nima dosis eficaz para el control de la presi&#243;n arterial siendo preferible la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos al aumento de dosis del diur&#233;tico&#46;</p>   &#160;  <br /> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> SEGUIMIENTO </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Iniciado el tratamiento antihipertensivo&#44; es necesario dise&#241;ar una estrategia para el control eficaz de la PA algunas de ellas publicadas recientemente<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; objetivar su cumplimiento&#44; el control tensional&#44; y los posibles efectos perjudiciales&#46; La periodicidad del seguimiento depender&#225; del grado de hipertensi&#243;n&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; repercusi&#243;n visceral y alteraciones anal&#237;ticas&#46; A pesar de que no existen pautas fijas &#44; es razonable establecer periodos mas cortos&#44; para mayores grados de hipertensi&#243;n o coexistencia de varios factores&#44; y que variar&#237;an desde 1 a 3 y 6 meses&#46; </p> <br />BIBLIOGRAFIA  <br /> <hr />  <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref1" name="&#95;edn1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a></p> <p class="elsevierStylePara">&#91;i&#93; Guidelines Committee of the 2003 European Society of Hypertension&#191;European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension&#46; J Hypertens 21&#58;1011&#191;1053&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref2" name="&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ii&#93;</a> Domanski M&#44; Mitchell G&#44; Pfeffer M&#44; Neaton JD&#44; Norman J&#44; Svendsen K&#44;et al&#44; for the MRFIT Research Group&#46; Pulse pressure and cardiovascular disease&#191;related mortality&#58; follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial &#40;MRFIT&#41;&#46; JAMA 287&#58;2677-2683&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref3" name="&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iii&#93;</a> Belza JM&#44; Quiroga J&#44; Beland F&#44; Zunzunegui MV&#46; La hipertensi&#243;n en las personas ancianas&#58; prevalencia&#44; conocimiento&#44; tratamiento y control&#46; Atenci&#243;n primaria 19&#58;2154-2159&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref4" name="&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iv&#93;</a>&#46;Banegas JR&#44; Rodriguez-Artalejo F&#44; Ruilope LM&#44; Graciani A&#44; Luque M&#44; de la Cruz-Troca JJ et al&#46; Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain&#46; J Hypertens 20&#58;2157&#191;2164&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref5" name="&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;v&#93;</a> Guill&#233;n Llera F&#46; Envejecimiento poblacional e hipertensi&#243;n arterial&#46; En&#58; Avances en el manejo de la hipertensi&#243;n arterial en el anciano&#46; JM Ribera Casado &#40;Ed&#41;&#46; Barcelona&#46; Ed Glosa&#46; 2005&#46; pp 9-30&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref6" name="&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vi&#93;</a> Hass GE&#46; Elastic tissue III-relationship between structure of the ageing aorta and the properties of the isolated aortic elastic tissue&#46; Arch Pathol&#46; 35&#58;29-32&#44; 1943&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref7" name="&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vii&#93;</a> Amery A&#44; Wasir H&#44; Bulpitt C&#44; et al&#46; Ageing and the cardiovascular System&#46; Acta Cardiol 33&#58;443-448&#44; 1978&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref8" name="&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;viii&#93;</a> Macias N&#250;&#241;ez JF&#44; Garc&#237;a Iglesias C&#44; Baudia Rom&#225;n A&#44; Rodr&#237;guez Gomes&#44; JL&#44; Corbacho Becerra JL&#44; et al&#46; Renal Handling of Sodim in old people&#46; Age Ageing 7&#58;178-189&#44; 1978&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref9" name="&#95;edn9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ix&#93;</a> Messerli FH&#44; Ventura HO&#44; Glade LB&#44; Sundgaard K&#44; Dunn FG&#44; Frohlich ED&#46; Essential hypertension in the elderly&#58; hemodinamics&#44; intravascular volume&#44; plasma renin activity&#44; and circulating catecholamine levels&#46; Lancet 2&#58;983-986&#44; 1983&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref10" name="&#95;edn10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;x&#93;</a> Lever AF&#44; Ramsay LE&#46; Treatment of hypertension in the elderly&#46; J Hypertens 13&#58; 571-579&#44; 1995&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref11" name="&#95;edn11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xi&#93;</a> Marin R&#44; de la Sierra A&#44; Armario P&#44; Campos C&#44; Banegas JR&#44; Gorostidi M&#44; en representaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Hipertensi&#243;n-Liga Espa&#241;ola para la Lucha contra la Hipertensi&#243;n Arterial &#40;SEH-LELHA&#41;&#46; Gu&#237;a sobre el Diagn&#243;stico y Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial en Espa&#241;a 2005&#46; Med&#46; Clin&#46; &#40;Barc&#41;&#46; 125&#58; 24-34&#44; 2005&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref12" name="&#95;edn12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xii&#93;</a> Bortolotto LA&#44; Henry O&#44; Hanon O&#44; Sikias P&#44; Girerd X&#46; Feasibility and importance of self-monitoring in patients over 75 years old&#46; Arch Mal Coeur Vaiss 92&#58;1159-1162&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref13" name="&#95;edn13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiii&#93;</a> Asmar R and Zanchetti A&#44; on behalf of the Organizing Committee and participants&#46; Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring&#58; a summary report of the first international consensus conference</p> <p class="elsevierStylePara">J Hypertens 18&#58;493-508&#44; 2000&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref14" name="&#95;edn14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiv&#93;</a> Bortolotto LA&#44; Henry O&#44; Hanon O&#44; Sikias P&#44; Mourad JJ&#44; Girerd X&#46; Validation of two devices for self-measurement of blood pressure by elderly patients according to the revised British Hypertension Society protocol&#58; the Omron HEM-722C and HEM-735C&#46; Blood Press Monit 4&#58;21-25&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref15" name="&#95;edn15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xv&#93;</a> O&#191;Brien E&#44; Asmar R&#44; Beilin L&#44; Imai Y&#44; Mallion JM&#44; Mancia G&#44; et al&#46; European Society of Hypertension recommendations for conventional&#44; ambulatory and home blood pressure measurement&#46; Journal of Hypertension 21&#58;821&#191;848&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref16" name="&#95;edn16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvi&#93;</a> CHEP 2006 Recommendations&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;hypertension&#46;ca&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;hypertension&#46;ca&#47;</a>&#46; June 4<span class="elsevierStyleSup">th</span>&#44; 2006&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref17" name="&#95;edn17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvii&#93;</a>Verdecchia P&#44; Schillaci G&#44; Borgioni C&#44; Ciucci A&#44; Gattobigio R&#44; Sacchi N&#44; et al&#46; Identification of subjects with white-coat hypertension and persistently normal ambulatory blood pressure&#46; Blood Press&#46; Monit&#46; 1&#58; 217-222&#44; 1996&#46;   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref18" name="&#95;edn18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xviii&#93;</a> Kshirsagar AV&#44; Carpenter M&#44; Bang H&#44; Wyatt SB&#44; Colindres RE&#46; Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease&#46; Am J Med&#46; 119&#58;133-141&#44; 2006&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref19" name="&#95;edn19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xix&#93;</a> Gueyffier F&#44; Bulpitt C&#44; Boissel JP&#44; Schron E&#44; Ekbom T&#44; Fagard R&#44; et al&#46; Antihypertensive drugs in very old people&#58; a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials&#46; INDANA Group&#46; Lancet 353&#58;793-796&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref20" name="&#95;edn20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xx&#93;</a> Thijs L&#44; Fagard R&#44; Lijnen P&#44; Staessen J&#44; Van Hoof R&#44; Amery A&#46; A meta-analysis of outcome trials in elderly hypertensives&#46; J Hypertens 10&#58; 1103-1109&#44; 1992&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref21" name="&#95;edn21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxi&#93;</a> Voko Z&#44; Bots ML&#44; Hofman A&#44; Koudstaal PJ&#44; Witteman JC&#44; Breteler MM&#46; J-Shaped relation between blood pressure and stroke in treated hypertensives&#46; Hypertension 34&#58;1181-1185&#44; 1999&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref22" name="&#95;edn22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxii&#93;</a> Bakris GL&#44; Gaxiola E&#44; Messerli FH&#44; Mancia G&#44; Erdine S&#44; Cooper-DeHoff R&#44; Pepine CJ&#59; INVEST Investigators&#46; Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational Verapamil SR-Trandolapril study&#46; Hypertension&#46; 44&#58; 637-642&#44; 2004&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref23" name="&#95;edn23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiii&#93;</a> Kaplan N&#46; Clinical Hypertension&#44; 8&#170; ed&#46; Philadelphia&#58; Williams and Wilkins Lippincott&#59; 2002</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref24" name="&#95;edn24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiv&#93;</a> Whelton PK&#44; Appel LJ&#44; Espeland MA et al&#46; Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons&#46; JAMA 279&#58; 839-846&#44; 1998&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref25" name="&#95;edn25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxv&#93;</a> &#40;SHEP Coperative research group&#46; Preevntion of store by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension&#46; Final results of the Systolic Hypertension in the elderly Program&#40; &#40;SHEP&#41;&#46; JAMA 265&#58;3255-3264&#44; 1991&#59;&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref26" name="&#95;edn26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvi&#93;</a> Dahlof B&#44; Lindholm LH&#44; Hansson L et al&#46; Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension &#40;STOP-Hypertension&#41;&#46; Lancet 338&#58;1281-1285&#44; 1991</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref27" name="&#95;edn27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvii&#93;</a> MRC working party&#46; Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults&#58; principal results&#46; BMJ 304&#58; 405-412&#44; 1992&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref28" name="&#95;edn28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxviii&#93;</a> &#46;Coope J&#44; Warrender TS&#46; Randomised treatment of hypertension in elderly patients in primary care&#46; BMJ 293&#58;1145-1151&#44; 1986&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref29" name="&#95;edn29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxix&#93;</a> Magnani A&#46; Should a diuretic always be the first choice in patients with essential hypertension&#63;&#46; The case for not J Am Soc Nephrol 16&#58; 70-73&#44; 2005</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref30" name="&#95;edn30" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxx&#93;</a> Chow KM&#44; Szeto TY&#44; Wong CB et al&#46; Risk factors for thiazide-induced hyponatremia&#46; QJ Med 96&#58;911-917&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref31" name="&#95;edn31" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxi&#93;</a> Macias J&#46;F&#44; Cameron J&#46;S&#46; The ageing kidney&#46; In Oxford Textbook of Clinical Nephrology&#46;&#44; thrid edition&#46; Davison AM&#44; Cameron JS&#44; Gr&#252;nfeld JP&#44; POnticelli C&#44; Ritz E&#44; Winearls CG and Ypersele Ch&#46; Oxford University Press&#46; Chichester&#46; Chapter 1&#46;5&#44; 2005&#59; 73-85</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref32" name="&#95;edn32" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxii&#93;</a> Mac&#237;as N&#250;&#241;ez JF&#44; Alvarez Gregori J&#44; Dom&#237;nguez-Gil Hurle et al&#46; An&#225;lisis econ&#243;mico del tratamiento antihipertensivo en una poblaci&#243;n geri&#225;trica&#46; Econom&#237;a de la Salud&#46; En prensa&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref33" name="&#95;edn33" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiii&#93;</a> Tu K&#44; Mamdani MM&#44; Tu JV&#46; Hypertension Guidelines in Elderly Patients&#58; Is anybody listening&#63;&#46; Am J Med 113&#58;52-58&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref34" name="&#95;edn34" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiv&#93;</a> Staessen JA&#46; Fagard R&#46; Thijs L&#46; Celis H&#44; Arabidze GG&#44; Birkenhager WH&#44; et al&#46; Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension&#46; The Systolic Hypertension in Europe &#40;Syst-Eur&#41; Trial Investigators&#46; Lancet 350&#58;757&#191;764&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref35" name="&#95;edn35" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxv&#93;</a> Liu L&#44; Wang JG&#44; Gong L&#44; Liu G&#44; Staessen JA&#46; Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension&#46; J Hypertens 16&#58;1823&#191;1829&#44; 1998&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref36" name="&#95;edn36" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvi&#93;</a> Hansson L&#44; Lindholm LH&#44; Ekbom T&#44; Dahlof B&#44; Lanke J&#44; Schersten B&#44; et al&#46; Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients&#58; Cardiovascular mortality and morbidity the Swedish trial in old patients with hypertension-2 study&#46; Lancet 354&#58;1751&#191;1756&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref37" name="&#95;edn37" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvii&#93;</a> Brown MJ&#44; Palmer CR&#44; Castaigne A&#44; de Leeuw PW&#44; Mancia G&#44; Rosenthal T et al&#46; Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS Study&#58; Intervention as a Goal in Hypertension Treatment &#40;INSIGHT&#41;&#46; Lancet&#46; 356&#58; 366-372&#44; 2000&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref38" name="&#95;edn38" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxviii&#93;</a> Wing LMH&#44; Reid CM&#44; Ryan P&#44; Beilin LJ&#44; Brown MA&#44; Jennings GLR&#44; et al&#46; Second Australian national blood pressure study &#40;ANBP2&#41;&#58; Australian comparative outcome trial of ACE inhibitor&#173; and diuretic&#173;based treatment of hypertension in the elderly&#46; Clin Exp Pharmacol Physiol<span class="elsevierStyleItalic"> </span>19&#58;779&#173;791&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref39" name="&#95;edn39" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxix&#93;</a> The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators&#46; Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor&#44; ramipril&#44; on cardiovascular events in high-risk patients&#46; N Engl J Med 342&#58; 145-53&#44; 2000&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref40" name="&#95;edn40" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xl&#93;</a> Lindholm LH&#44; Ibsen H&#44; Dahlof B&#44; Devereux RB&#44; Beevers G&#44; de Faire U&#44; et al&#46; Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study &#40;LIFE&#41;&#58; a randomised trial against atenolol&#46; Lancet&#46; 359&#58;1004-1010&#44; 2002&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref41" name="&#95;edn41" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xli&#93;</a> Lindholm LH&#44; Carlberg B&#44; Samuelsson O&#46; Should beta blockers remain first choice in the</p> <p class="elsevierStylePara">treatment of primary hypertension&#63; A meta-analysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span>&#46; 366&#58;1545-1553&#44; 2005&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">42 Coca A&#44; Aranda P&#44; Bonet A &#44; Esmatjes E Guillen F et al&#46; Estrategias para el control eficaz de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Documento de Consenso&#46;SEMERGEN 32&#58; 330-333&#44; 2006&#46;</p>    var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ANCIANO CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AGED HYPERTENSIVES
DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL-LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SOCIEDAD ARGEN a
a Sociedad Española de Hipertensión Arterial-Liga Española para La Lucha Contra la Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, S,
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En consecuencia&#44; en ciertas poblaciones especiales el tratamiento puede ser necesario en valores inferiores de presi&#243;n arterial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn1" name="&#95;ednref1" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;i&#93;</a>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial se recoge en la tabla 1&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los ancianos hipertensos&#44; la PAS y la presi&#243;n de pulso &#40;PP&#41; &#40;diferencia entre las PAS y PAD&#41; son marcadores del riesgo cardiovascular m&#225;s importantes que la PAD&#46; En los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una correlaci&#243;n inversa entre PAD y riesgo cardiovascular<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleUnderline"> HTA sist&#243;lica aislada </span> &#40;PAS superior a 140 mm Hg con PAD igual o inferior a 90 mm Hg&#41; es frecuente en los ancianos y m&#225;s en ancianas&#44;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iii&#93;</a>&#46; Su importancia radica en la comprobaci&#243;n de que la aparici&#243;n de accidentes cerebrovasculares&#44; cardiovasculares y el deterioro renal es de dos a cuatro veces superior que en la poblaci&#243;n normal&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se define como <span class="elsevierStyleUnderline"> pseudohipertensi&#243;n </span> la detecci&#243;n de cifras elevadas de PA mediante esfigmoman&#243;metro con valores intraarteriales normales&#46; En la pr&#225;ctica debe sospecharse ante una persona mayor con HTA de dif&#237;cil control que presenta ortostatismo&#44; inestabilidad&#44; desvanecimiento&#44; p&#233;rdida de equilibrio o incluso ca&#237;das en el curso del tratamiento de la HTA&#46; El diagn&#243;stico diferencial se har&#225; mediante la maniobra de Osler&#44; que consiste en insuflar el manguito por encima del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial&#46; Se considera la maniobra positiva&#44; y por tanto confirmado el diagn&#243;stico de seudohipertensi&#243;n&#44; cuando deja de percibirse el latido del pulso radial pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez de la pared&#46; Si se detecta este cuadro hay que suspender la medicaci&#243;n y utilizar otros m&#233;todos&#44; entre los que cl&#225;sicamente se incluye la medida de la presi&#243;n intraarterial para averiguar las cifras reales de PA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> EPIDEMIOLOGIA </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la relaci&#243;n presi&#243;n arterial&#47;Riesgo cardiovascular y la modificaci&#243;n de las reglas de juego que fijan los l&#237;mites diagn&#243;sticos&#44; ha multiplicado la prevalencia de HTA en las personas de edad avanzada&#46; Las tasas absolutas de ancianos hipertensos han pasado de una nada desde&#241;able tasa porcentual del 40 &#37; hasta cifras absolutas en torno al 60-70 &#37; de esta poblaci&#243;n&#44; con progresiva mayor prevalencia en funci&#243;n de los sucesivos tramos de edad<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iv&#93;</a>&#46; La prevalencia de la hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica aislada en Espa&#241;a es un 35 &#37; en la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La elevaci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial es una constante con el paso de los a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; tal aserto necesita ser matizado<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;v&#93;</a>&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">a&#41; La elevaci&#243;n de las cifras de presi&#243;n arterial en funci&#243;n de la edad es muy evidente en los pa&#237;ses con mayor desarrollo&#44; pero existen comunidades con formas de vida muy primitivas en las que no se produce este hecho&#46; Ello permite&#44; cuando menos&#44; tener ciertas dudas sobre el car&#225;cter fisiol&#243;gico del incremento de los niveles de presi&#243;n arterial en los diferentes segmentos de edad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">b&#41; El aumento de las cifras de presi&#243;n arterial es muy evidente para los niveles sist&#243;licos &#40;PAS&#41; y notoriamente m&#225;s acusado en las mujeres&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">c&#41; En los tramos de edades m&#225;s avanzadas&#44; el hecho no se produce&#44; manteni&#233;ndose e incluso descendiendo los niveles de presi&#243;n arterial&#46; El dato es m&#225;s claro para la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; que desciende ligeramente a partir de los 60-65 a&#241;os&#44; que para la PAS que&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n sigue la misma tendencia a partir de los 80 a&#241;os&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> PATOGENIA </span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara">En el hombre aparecen modificaciones de la funci&#243;n y estructura del arbol vascular&#44; del sistema cardiovascular y renal con la edad&#44; cuya intensidad aumenta con la presencia de HTA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">De las tres capas que componen la pared arterial &#40;&#237;ntima&#44; media y adventicia&#41;&#44; es en la media y sobre todo en la &#237;ntima donde se producen las mayores alteraciones con la edad a causa del remodelado vascular inducido por la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y otros factores de riesgo vascular y el mismo proceso de envejecimiento&#46; Con el envejecimiento los l&#237;pidos se colocan entre las fibras de elastina&#44; facilitando el deposito de calcio&#46; La media aumenta de espesor con la edad&#44; calcul&#225;ndose el incremento en m&#225;s del 20 &#37; anual&#46; Existe tambi&#233;n hipertrofia e hiperplasia de de c&#233;lulas musculares lisas&#44; que adem&#225;s sintetizan una cantidad mayor de col&#225;geno&#46; La matriz que envuelve a las c&#233;lulas se degrada por una actividad incrementada de las elastasas que destruyen la elastina y de esta manera crece el cociente col&#225;geno&#47;elastina lo que provoca la p&#233;rdida de elasticidad&#46; De esta manera si la aorta normal en el joven act&#250;a como un reservorio del volumen sangu&#237;neo que es expulsado durante la s&#237;stole ventricular manteniendo el flujo de forma constante&#44; el envejecimiento produce una p&#233;rdida de elasticidad afect&#225;ndose fundamentalmente la distensibilidad de la aorta&#44; lo que determina que el volumen de eyecci&#243;n card&#237;aco se transmita &#237;ntegramente a la periferia con el resultado de un aumento de la presi&#243;n sist&#243;lica y la brusca ca&#237;da de la presi&#243;n arterial en diastole<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vi&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Con el envejecimiento se producen en el coraz&#243;n cambios tanto en el componente mec&#225;nico &#40;hipertrofia de la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo&#41; como en el sistema el&#233;ctrico card&#237;aco&#46; Al igual que en las arterias&#44; se produce aumento del col&#225;geno&#44; en este caso sub-epic&#225;rdico y subendoc&#225;rdico&#44; que se hace menos soluble&#44; m&#225;s estable y por ello m&#225;s r&#237;gido&#46; Aumentan las zonas de fibrosis y suelen observarse calcificaciones en v&#225;lvulas y anillos valvulares&#46; En el sistema el&#233;ctrico en general se produce p&#233;rdida de c&#233;lulas sinusales y nodales y de fibras espec&#237;ficas de conducci&#243;n del haz de His&#46; Por tanto&#44; en los ancianos el gasto card&#237;aco disminuye como consecuencia de una menor contractilidad mioc&#225;rdica&#44; que se acompa&#241;a de disminuci&#243;n del volumen circulante&#46; La frecuencia cardiaca no aumenta &#40;por disminuci&#243;n de la actividad de los receptores adren&#233;rgicos&#41;&#44; por lo que disminuye el &#237;ndice card&#237;aco y el volumen sist&#243;lico<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de las peque&#241;as arterias y arteriolas son las responsables a nivel renal de la destrucci&#243;n focal de nefronas que contribuye a largo plazo al desarrollo de nefroangioesclerosis&#46; Las nefronas no afectadas se ven sometidas a un aumento de la presi&#243;n intraglomerular&#44; por redistribuci&#243;n del flujo&#44; lo que produce dilataci&#243;n mec&#225;nica por hiperaflujo y lesi&#243;n del glom&#233;rulo&#44; perpetu&#225;ndose el ciclo&#46; El descenso del filtrado glomerular en ancianos normotensos es de 0&#44;75 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46; En la octava d&#233;cada de la vida este proceso puede afectar hasta al 40 &#37; de los glom&#233;rulos&#46; Las funciones tubulares&#44; en general&#44; tambi&#233;n pierden efectividad con los a&#241;os&#46; Se ha descrito una disminuci&#243;n en la capacidad tubular m&#225;xima &#40;Tm&#41; de glucosa y fosfato con la edad y retardo en la eliminaci&#243;n de una sobrecarga &#225;cida aguda&#46; No hay datos relativos al Tm de bicarbonato&#44; pero en un estudio se ha demostrado que el umbral renal para el bicarbonato es similar en j&#243;venes y viejos&#46; Una alteraci&#243;n de trascendencia cl&#237;nica&#44; es la incompetencia de la rama ascendente del asa de Henle para retener el sodio que le llega de segmentos m&#225;s proximales de la nefrona&#46; El potasio corporal total est&#225; disminuido&#44; aunque la excreci&#243;n de potasio por orina es menor que en los j&#243;venes&#46; Sin embargo&#44; la eliminaci&#243;n de potasio por nefrona tiende a ser mayor que en adultos j&#243;venes<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;viii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el individuo anciano se observa disminuci&#243;n de la actividad del sistema renina-angiotensina- aldosterona&#46; La disminuci&#243;n de secreci&#243;n de renina se cree que es secundaria a la nefroangioesclerosis renal&#44; sea cual fuere su origen&#44; apreci&#225;ndose adem&#225;s de niveles basales bajos de renina una escasa respuesta tras cambios de posici&#243;n o administraci&#243;n de diur&#233;ticos pese a que se ha demostrado en condiciones experimentales un aumento de los receptores de angiotensina 1 en los &#243;rganos diana&#46; La noradrenalina plasm&#225;tica aumenta a medida que lo hace la edad lo que se acompa&#241;a de disminuci&#243;n de la sensibilidad del vaso a las catecolaminas por la disminuci&#243;n del n&#250;mero y funcionamiento de los receptores beta1&#59; igualmente se constata una disminuci&#243;n de la actividad de los barorreceptores&#46; Por ello en el anciano la adaptaci&#243;n frente a cambios posturales&#44; peque&#241;as p&#233;rdidas de volumen plasm&#225;tico o cambios bruscos de presi&#243;n arterial es m&#225;s lenta y menos efectiva que en los j&#243;venes y por ello es frecuente la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn9" name="&#95;ednref9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ix&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Otro de los factores que diferencian a j&#243;venes y a ancianos es el aumento de radicales libres&#46; Est&#225; probado que los efectos del estr&#233;s oxidativo se hacen m&#225;s patentes en tejidos cuyas c&#233;lulas poseen largos periodos de supervivencia post-mit&#243;tica como es el caso de las del cerebro&#44; coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo liso y ri&#241;&#243;n&#44; &#243;rganos diana para la HTA&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El aumento de las cifras de presi&#243;n arterial se ha considerado durante mucho tiempo como un mecanismo compensador tendente a mantener la adecuada perfusi&#243;n de los &#243;rganos&#46; Sin embargo mas de la mitad de la poblaci&#243;n anciana presenta hipertensi&#243;n arterial pero el resto son normotensos&#46; Cuando se comparan estas dos poblaciones ancianas se comprueba que aunque los ancianos normotensos tienen m&#225;s riesgo que los j&#243;venes normotensos&#44; los ancianos hipertensos presentan un riesgo de complicaciones cardiovasculares superior en 2-3 veces al de los ancianos normotensos de similar edad y similares factores de riesgo asociados<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn10" name="&#95;ednref10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;x&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL </span></p> <p class="elsevierStylePara">El procedimiento b&#225;sico de detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial es la medici&#243;n protocolizada de esta en todos los enfermos que acuden a consulta m&#233;dica puesto que este es un proceso frecuentemente asintom&#225;tico&#46; En los pacientes ancianos este procedimiento requiere especial cumplimiento dada la elevada prevalencia de HTA en este grupo de poblaci&#243;n&#44; su bajo coste y su elevado rendimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Puesto que la poblaci&#243;n anciana est&#225; registrada dentro de las historias cl&#237;nicas de los centros de salud deber&#237;a programarse al menos una visita para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial en todos los pacientes ancianos cuando no existan registros previos o cuando estos hayan sido negativos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las condiciones adecuadas para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial han sido recogidas en documentos previos como la Gu&#237;a Espa&#241;ola para la Detecci&#243;n y el Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn11" name="&#95;ednref11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xi&#93;</a> o las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a-Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n arterial &#40;Gu&#237;a Europea HTA&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> por tanto no ser&#225;n de nuevo repetidos en estas recomendaciones&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el caso de que la medici&#243;n muestre una presi&#243;n arterial elevada est&#225; deber&#225; ser confirmada a trav&#233;s de los medios apropiados &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En cualquier caso la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico implicar&#225; varias mediciones&#44; al menos dos o mas lecturas en dos o mas visitas diferentes si se realizan en consulta&#46; Cuando exista uno o mas valores elevados entre varios normales debe programarse una revisi&#243;n anual&#46; El intervalo entre visitas viene recogido en la tabla 1&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46;</p> <table > <tbody > <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Estadio</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">mmHg</p></td> <td width="200" ></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Optima</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">&#60;120&#47;80</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente en &#62;75 a&#241;os</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Normal</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">120-130&#47;80-85</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente en &#62;75 a&#241;os</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Normal alta</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">130-139&#47;85-89</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Valorar anualmente</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado I</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">140-159&#47;90-99</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar en 2 meses</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado II</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara">160-179&#47;100-109</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar antes de 1 mes</p></td> </tr> <tr > <td width="165" > <p class="elsevierStylePara">Grado III</p></td> <td width="187" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>180&#47; <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110</p></td> <td width="200" > <p class="elsevierStylePara">Confirmar antes de 1 semana</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de bata blanca es m&#225;s frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46; El uso de automedida domiciliaria de la presi&#243;n arterial &#40;AMPA&#41; y de monitorizaci&#243;n ambulatoria de presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; deber&#237;a ser habitual en los pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46;</p>  <li >AUTOMEDICION DE PRESION ARTERIAL</li>  <p class="elsevierStylePara">La AMPA es efectiva y fiable en paciente ancianos&#44; incluso en los hipertensos mayores de 75 a&#241;os con suficiente capacidad cognitiva en los que el m&#233;todo muestra una fiabilidad superior a las mediciones en consulta<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn12" name="&#95;ednref12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para una correcta realizaci&#243;n debe instruirse al paciente sobre las condiciones adecuadas de medici&#243;n y la necesidad de realizar mediciones pautadas en el tiempo y no seg&#250;n sus propias sensaciones corporales&#46; Por su comodidad y sencillez parece recomendable el protocolo de 12 mediciones &#40;2 matutinas y 2 vespertinas en 3 d&#237;as laborales&#41; que ha sido adecuadamente validado&#44; considerando como valor resultante la media de las mediciones de los dos &#250;ltimos d&#237;as<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn13" name="&#95;ednref13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiii&#93;</a>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados sugieren que el valor de normalidad de la presi&#243;n arterial medida mediante AMPA es igual en los pacientes ancianos que en los pacientes mas j&#243;venes &#40;&#60;135&#47;85 mmHg&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los aparatos OMROM HEM 722C y HEM 735C han sido validados en personas ancianas y por tanto son recomendables en este grupo de poblaci&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn14" name="&#95;ednref14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiv&#93;</a>&#46; Para una revisi&#243;n actualizada de los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la British Hypertension Society &#40; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;bhsoc&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;bhsoc&#46;org&#47;</a> &#41;&#46;</p>  <li >MONITORIZACI&#211;N AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL&#46;</li>  <p class="elsevierStylePara">La efectividad de la MAPA en pacientes ancianos ha sido valorada satisfactoriamente&#46; La MAPA es un procedimiento recomendable en pacientes ancianos siempre que haya sospecha de hipertensi&#243;n de bata blanca&#44; dudas en la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica del paciente como hipertenso o cuando los resultados de la AMPA sean cercanos a los l&#237;mites de normalidad&#46; Los procedimientos de programaci&#243;n y la elecci&#243;n del tipo de aparato no difieren de los utilizados en pacientes mas j&#243;venes&#46; Los interesados pueden consultar las Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n a este respecto<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn15" name="&#95;ednref15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xv&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La definici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial merece una valoraci&#243;n especial&#46; La Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n considera unos valores &#243;ptimos&#44; unos valores probablemente normales y unos valores probablemente patol&#243;gicos&#46; La indefinici&#243;n sobre el tratamiento entre estos dos &#250;ltimos valores es motivo de indecisi&#243;n para el cl&#237;nico pero tienen su base en los estudios realizados hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las recientes recomendaciones 2006 de la Sociedad Canadiense de Hipertensi&#243;n definen como hipertensi&#243;n &#62; 135&#47;85 mmHg en el periodo de actividad o m&#225;s de 130&#47;80 en la media de las 24 horas<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn16" name="&#95;ednref16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvi&#93;</a>&#46; Creemos que esta definici&#243;n deber&#237;a aplicarse al paciente anciano si se tiene en cuenta&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#41; El mayor riesgo cardiovascular asociado a la edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#41; La alta tasa de progresi&#243;n a hipertensi&#243;n arterial establecida &#40;valores en actividad &#62;140&#47;90 mmHg&#41; en la mayor parte de los pacientes con PA superior a 135&#47;85 mmHg en el periodo diurno<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn17" name="&#95;ednref17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvii&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#41; La demostraci&#243;n en el estudio ARIC de que incluso valores de presi&#243;n normal alta se asocian a un aumento significativo de la morbimortalidad comparados con la presi&#243;n arterial &#243;ptima<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn18" name="&#95;ednref18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xviii&#93;</a>&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> EVALUACI&#211;N DEL PACIENTE HIPERTENSO </span> <p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n del paciente hipertenso anciano tiene seis puntos principales&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectuar una valoraci&#243;n geri&#225;trica integral del paciente que contemple&#44; junto a los aspectos cl&#237;nicos &#40;comorbilidad&#44; polifarmacia&#41;&#44; la situaci&#243;n funcional &#40;dependencias tanto de origen f&#237;sico como mental&#41; y los condicionantes sociales &#40;aislamiento&#44; econom&#237;a&#44; vivienda&#41;&#44; todos ellos factores claves a considerar a la hora de planificar la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Confirmar y definir gravedad de la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial seg&#250;n los niveles de la Gu&#237;a Europea HTA&#46; &#40;Tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Detectar factores de riesgo cardiovascular&#46; Las siguientes medidas son imprescindibles en todos los pacientes&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">-Investigar el consumo de tabaco y de alcohol&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">-Medir el per&#237;metro abdominal del paciente &#40;es patol&#243;gico <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 102 cm en el var&#243;n y <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 88 cm en la mujer&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">-Determinar glucemia&#44; colesterol total y fracciones&#44; as&#237; como trigliceridos&#46; Se considera patol&#243;gico un colesterol total <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 250&#44; un colesterol-LDL <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span> 155 o un colesterol HDL &#60;40 en el var&#243;n o &#60;48 en la mujer&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Evaluar la intensidad del da&#241;o de &#243;rgano diana&#46; Ocasionalmente la detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n arterial puede coincidir con un acontecimiento agudo o subagudo &#40;infarto de miocardio&#44; aneurisma&#44; accidente vascular cerebral&#44; HTA maligna&#41; que requiera ingreso&#46; En el resto de los casos ser&#225; preciso investigar la presencia de lesiones en &#243;rganos diana &#40;Tabla 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46;</p> <table > <tbody > <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">ORGANO</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">LESION</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">EXPLORACI&#211;N MINIMA</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">RECOMENDADA</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Microalbuminuria</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Cociente albumina&#47;creatinina&#42;</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Albumina en orina de 24h</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Ri&#241;&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Disfunci&#243;n leve</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Creatinina plasm&#225;tica</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Aclaramiento de creatinina</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Coraz&#243;n</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">ECG</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Ecocardiografia</p></td> </tr> <tr > <td width="114" > <p class="elsevierStylePara">Arterias</p></td> <td width="136" > <p class="elsevierStylePara">Placa arteriosclerotica</p></td> <td width="141" > <p class="elsevierStylePara">Rx torax y&#47;o abdomen</p></td> <td width="139" > <p class="elsevierStylePara">Indice tobillo&#47;brazo</p> <p class="elsevierStylePara">Doppler de carotidas</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">&#42;Primera hora de la ma&#241;ana&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Decidir la indicaci&#243;n de tratamiento en el enfermo &#40;Tabla 3&#44; modificada de la tabla Gu&#237;a Europea HTA puesto que los enfermos ancianos presentan ya un FRV asociado &#40;Figura 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 3</p> <table > <tbody > <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">PAS</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">120-129</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">130-139</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">140-159</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">160-179</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>180</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">PAD</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">80-84</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">85-89</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">90-99</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">100-109</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> &#62; </span>110</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">Sin FRV</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">PROMEDIO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">PROMEDIO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">1 FRV</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">BAJO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">2 FRV&#47;LOD&#47;DM</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">MODERADO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> <tr > <td width="113" > <p class="elsevierStylePara">ECA</p></td> <td width="96" > <p class="elsevierStylePara">ALTO</p></td> <td width="92" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="90" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="94" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> <td width="91" > <p class="elsevierStylePara">MUY ALTO</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">FRV&#58; Factor de riesgo cardiovascular&#46; LOD&#58; Lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#46; DM&#58; Diabetes mellitus&#46; ECA&#58; Enfermedad cl&#237;nica asociada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Valorar la posibilidad de una hipertensi&#243;n arterial secundaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las causas de HTA secundaria en el anciano no son diferentes de las que ocurren en otros grupos de edad aunque quiz&#225;s la incidencia de hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal y adenoma suprarrenal pueda ser m&#225;s elevada y deba sospecharse cuando aparece abruptamente una HTA grave&#46; La ecograf&#237;a doppler puede ser &#250;til para el despistaje de la hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46; La angiorresonancia ser&#237;a la exploraci&#243;n ideal cuando se sospechen estos casos dado el descenso de la funci&#243;n renal que presentan muchos ancianos y la demostrada sensibilidad y especificidad de la t&#233;cnica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El resto de los casos puede excluirse con una investigaci&#243;n b&#225;sica &#40;iones&#44; urea&#44; creatinina&#44; Ca&#44; P&#44; GGT&#44; examen de orina elemental&#44; T4 y TSH&#41; disponible de forma universal&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> OBJETIVOS DE TRATAMIENTO </span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p> <p class="elsevierStylePara">No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presi&#243;n arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial esencial en el anciano&#46; Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa m&#225;xima media de vida&#44; la competencia por la mortalidad adquiere su m&#225;xima expresi&#243;n y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores&#46; As&#237;&#44; se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 a&#241;os disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni total &#46; Por lo tanto&#44; mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en t&#233;rminos de disminuci&#243;n de la morbimortalidad cardiovascular y renal&#44; el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o&#44; en su defecto&#44; la maximizaci&#243;n de la funci&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn19" name="&#95;ednref19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xix&#93;</a>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han acreditado que peque&#241;as reducciones &#40;5-6 mmHg&#41; de la PAD reducen de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular&#44; por tanto un nivel de presi&#243;n de &#60; 140&#47;90 parece adecuado tambi&#233;n en ancianos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn20" name="&#95;ednref20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xx&#93;</a> &#40;Nivel de evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En grupos especiales de poblaci&#243;n &#40;diab&#233;ticos&#44; cardi&#243;patas&#44; enfermos renales&#41; pueden ser adecuados objetivos menores de presi&#243;n arterial &#40;Nivel de evidencia IB&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La evidencia sobre la existencia de un aumento de mortalidad si se producen descensos excesivos de la PAD es controvertida&#58; Diversos estudios de intervenci&#243;n apoyan esta conclusi&#243;n<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn21" name="&#95;ednref21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn22" name="&#95;ednref22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxii&#93;</a>&#46; Hasta que se pueda responder de una manera clara esta cuesti&#243;n la PAD no deber&#237;a descender por debajo de 65 mmHg en pacientes ancianos &#40;Nivel de Evidencia IIb&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el caso de la hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada la evidencia epidemiol&#243;gica demuestra que la mayor mortalidad cardiovascular ocurre en los pacientes que presentan simult&#225;neamente la mayor PAS y la menor PAD&#46; Puesto que la PAD suele responder mejor al tratamiento farmacol&#243;gico que la PAS la vigilancia del componente diast&#243;lico de la PA ser&#225; imprescindible y cuidadosa en todos los pacientes evitando descensos por debajo de 65 mmHg con independencia del nivel alcanzado de PAS &#40;Nivel de evidencia III&#41;&#46; La reducci&#243;n de la PAD alrededor de 80 mmHg se acompa&#241;&#243; de una disminuci&#243;n importante de morbimortalidad en el estudio Syst&#46;-Eur<span class="elsevierStyleSup">33</span> y en el estudio Sist&#46; China<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Este puede ser un objetivo razonable en la mayor parte de los pacientes &#40;Nivel de evidencia IIIb&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No existen datos sobre los intervalos de tiempo &#243;ptimos para la reducci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#46; Se recomienda que los descensos se realicen de forma gradual con el objeto de evitar complicaciones&#46; Parece prudente una disminuci&#243;n inicial de la tensi&#243;n arterial que no supere los 20 mm Hg&#59; si se consigue el objetivo y es bien tolerado&#44; se plantear&#225;n sucesivas reducciones de la tensi&#243;n arterial hasta alcanzar el objetivo planteado&#46; &#40;Recomendaci&#243;n III c&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> TRATAMIENTO SIN F&#193;RMACOS </span> <p class="elsevierStylePara">Est&#225; probado que la presi&#243;n arterial es susceptible de control mediante modificaciones en el estilo de vida<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn23" name="&#95;ednref23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiii&#93;</a>&#46; As&#237; en el ensayo TONE &#40;Trial of Nonpharmacologic interventions in the elderly<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn24" name="&#95;ednref24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiv&#93;</a>&#44; sobre un total de 975 hipertensos entre 60 a 80 a&#241;os con presiones arteriales controladas en monoterapia se valor&#243; el grado de control tras la retirada del f&#225;rmaco hipotensor&#46; El n&#250;mero de personas con PA controlada fu&#233; del 43&#46;6&#37; en el grupo tratado con dieta sosa y perdida de peso&#44; 35&#37; en los aquellos que hicieron s&#243;lo una de estas medidas y 16&#37; en los tratados convencionalmente&#46; Estas reducciones de PA se consiguieron con restricci&#243;n moderada del aporte de sal &#40;media 40 mmol&#47;d&#237;a&#41; o p&#233;rdida de 4&#46;7 Kg&#46; d peso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Por tanto ser&#237;a conveniente realizar las siguientes medidas previas o conjuntamente al tratamiento con f&#225;rmacos&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46;- Reducci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica en caso de sobrepeso</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;- Ingesta de sodio alrededor de 100 mmol&#47;d&#237;a mediante supresi&#243;n de la utilizaci&#243;n del salero en la mesa y evitando tomar alimentos precocinados&#44; enlatados y embutidos&#46; Se podr&#225; utilizar 1&#44;5 gr de sal al d&#237;a y es preferible su utilizaci&#243;n sobre la comida una vez cocinada&#44; en vez de utilizarla durante la cocci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46;- Aumento del consumo de potasio &#40;frutas frescas&#44; vegetales y cereales&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46;- Aumento de la ingesta dietetica de calcio &#40;100 gr de queso proporcionan entre 700 y 1&#46;180 mg de calcio dependiendo del tipo&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46;- Andar diariamente m&#225;s de &#189; hora al d&#237;a&#44; preferiblemente entre 1 y 2 horas&#46; En los sujetos no entrenados&#44; el objetivo se debe alcanzar de forma paulatina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46;- No ingerir m&#225;s de 30 gr de alcohol&#47;d&#237;a &#40;equivalente a 300 ml de vino&#44; 500 de cerveza o una copa de licor&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7&#46;- La indicaci&#243;n de las medidas no farmacol&#243;gicas debe tener en cuenta las condiciones socio-econ&#243;micas del paciente&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8&#46;- La aplicaci&#243;n simult&#225;nea y moderada de varias medidas no farmacol&#243;gicas suele dar un resultado terap&#233;utico superior a la aplicaci&#243;n estricta de una sola de ellas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9&#46;- Valorar juiciosamente la relaci&#243;n beneficio terap&#233;utico&#47; perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar en el anciano cambios en su dieta y estilo de vida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO </span></span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas ideales del f&#225;rmaco a utilizar para la hipertensi&#243;n arterial del anciano se recogen en la tabla 4&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 4</p> <table > <tbody > <tr > <td width="144" ></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">IECA</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">ARA</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">Calcio antagonistas</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">Diur&#233;ticos</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">Betabloqueantes</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Reducci&#243;n de resistencias perif&#233;ricas</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI&#47;NO &#42;</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no disminuya el flujo sangu&#237;neo a &#243;rganos vitales&#44; cerebro&#44; coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n ni interfiera con los mecanismos de autorregulaci&#243;n</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI&#47;NO&#42;&#42;</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca bradicardia ni afecten al sistema de conducci&#243;n</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que enlentezca&#44; frene o revierta la progresi&#243;n de hipertrofia ventricular y grosor de la pared arterial</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que proteja de la progresi&#243;n de fibrosis renal&#44; tanto glomerular como intersticial</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca deplecci&#243;n de volumen</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no favorezca hiposodemia ni hipopotasemia</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no propicie resistencia a la insulina ni hiperlipidemias</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI </p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que no produzca incontinencia urinaria</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> </tr> <tr > <td width="144" > <p class="elsevierStylePara">Que tenga propiedades antioxidantes</p></td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" >  <p class="elsevierStylePara">Que puede utilizarse en monoterapia&#44; monodosis y minidosis</p> </td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> <tr > <td width="144" >  <p class="elsevierStylePara">Que mantenga el balance apopt&#243;tico</p> </td> <td width="74" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="73" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="110" > <p class="elsevierStylePara">SI</p></td> <td width="79" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> <td width="97" > <p class="elsevierStylePara">NO</p></td> </tr> </tbody> </table> <p class="elsevierStylePara">&#42;Diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos hasta 25 mg&#47;d&#237;a reducen las resistencias perif&#233;ricas&#46; Dosis de 50 mg&#47;d&#237;a las aumentan&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#42;Diur&#233;ticos de asa aumentan las resistencias perif&#233;ricas</p> <p class="elsevierStylePara">&#42;&#42; Dosis y grupos farmacol&#243;gicos que aumenten las resistencias perif&#233;ricas&#44; pueden disminuir el flujo a los &#243;rganos vitales</p> <p class="elsevierStylePara">En vista de la experiencia acumulada en los diversos ensayos cl&#237;nicos publicados diversos f&#225;rmacos pueden estar indicados para el comienzo del tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial esencial en el anciano puesto que reducen no s&#243;lo la presi&#243;n arterial sino la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos pueden considerarse como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n bas&#225;ndose los resultados de diversos estudios aleatorizados donde se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de la morbimortalidad cardiovascular &#40;Nivel de Evidencia Ib&#41;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn25" name="&#95;ednref25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn26" name="&#95;ednref26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn27" name="&#95;ednref27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvii&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn28" name="&#95;ednref28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxviii&#93;</a>&#46; En estos estudios se utilizaron betabloqueantes como f&#225;rmacos de segunda linea&#46; En personas j&#243;venes su uso se ha cuestionado recientemente como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la HTA esencial<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn29" name="&#95;ednref29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxix&#93;</a>&#46; En ancianos tienen unos efectos secundarios a&#241;adidos tales como hiponatremia &#44; incontinencia urinaria&#44; hipetrigliceridemia y en algunos ensayos cl&#237;nicos incremento de la glucemia y la creatinina plasm&#225;tica como en la primera publicaci&#243;n del MRC working party&#46; Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn30" name="&#95;ednref30" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxx&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;26</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es una complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en ancianos debido a la reduci&#243;n de la competencia para reabsorber Na<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn31" name="&#95;ednref31" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxi&#93;</a> &#46; La hiponatremia es causa de ingresos hospitalarios&#44; de ca&#237;das y fracturas de cadera en ancianos&#44; complicaciones que no se han evaluado nunca en los ensayos cl&#237;nicos con personas mayores de 65 a&#241;os&#46; Ello adem&#225;s de las consecuencias personales y familiares del anciano conlleva un elevado gasto&#44; circunstancia que tampoco se ha recogido en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Por ello en los casos en que los diur&#233;ticos est&#233;n indicados&#44; y a&#250;n m&#225;s en aquellos en los que se utilice el binomio diur&#233;tico &#43; restricci&#243;n salina&#44; es necesario hacer controles peri&#243;dicos de electrolitos en sangre&#46; Si se mira s&#243;lo el precio del f&#225;rmaco diur&#233;tico este es barato&#44; pero cuando se hacen estudios de f&#225;rmaco econom&#237;a&#44; los resultados no son esos&#44; resultando el diur&#233;tico ligeramente m&#225;s caro que ARA- II<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn32" name="&#95;ednref32" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxii&#93;</a>&#46; Quiz&#225;s esta sea la explicaci&#243;n de la disociaci&#243;n entre recomendaciones terap&#233;uticas de las gu&#237;as y la poca aceptaci&#243;n de sus indicaciones entre los m&#233;dicos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn33" name="&#95;ednref33" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiii&#93;</a> </p> <p class="elsevierStylePara">El uso de bloqueantes de los canales del calcio como opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes ancianos est&#225; apoyado tambi&#233;n en estudios aleatorizados y controlados que demuestran una reducci&#243;n de la mortalidad y morbilidad de origen cardiovascular tanto frente a placebo como a otros f&#225;rmacos<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn34" name="&#95;ednref34" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn35" name="&#95;ednref35" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxv&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn36" name="&#95;ednref36" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvi&#93;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn37" name="&#95;ednref37" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvii&#93;</a> &#40;Nivel de Evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los inhibidores del enzima conversora de la angiotensina se evaluaron de forma espec&#237;fica en el anciano en el estudio Australian National Blood Pressure 2 demostrando una eficacia similar a los diur&#233;ticos para reducir la aparici&#243;n de muerte y eventos cardiovasculares<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn38" name="&#95;ednref38" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxviii&#93;</a>&#46; Lo mismo ocurri&#243; en el estudio STOP2<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Aunque el estudio HOPE no se dirigi&#243; espec&#237;ficamente a enfermos ancianos la edad media de la muestra fue superior a 65 a&#241;os y atestigua el efecto reductor de la mortalidad cardiovascular de los IECA en pacientes ancianos con riesgo cardiovascular elevado<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn39" name="&#95;ednref39" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxix&#93;</a>&#46; La conclusi&#243;n es que deben ser recomendados como f&#225;rmacos antihipertensivos de primera elecci&#243;n en este grupo de pacientes &#40;Nivel de evidencia Ib&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de la angiotensina demostraron ser superiores a los betabloqueantes en el objetivo compuesto de reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular global en el estudio LIFE &#40;edad media de los pacientes&#44; 72 a&#241;os&#41;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn40" name="&#95;ednref40" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xl&#93;</a>&#46; Deben ser considerados tambi&#233;n para tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial en el anciano en el primer escal&#243;n &#40;nivel de evidencia Ib&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Respecto a los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos se han recomendado y se recomiendan como f&#225;rmaco de elecci&#243;n En las Gu&#237;as para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo un metan&#225;lisis de 13 estudios randomizados de pacientes con hipertensi&#243;n arterial esencial con un total de 105&#46;951 enfermos ha comparado el efecto protector sobre &#243;rganos diana de los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con otros f&#225;rmacos&#46; En 7 estudios &#40;27&#46;433 pacientes&#41; de analizan el efecto del tratamiento con bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con placebo o sin tratamiento farmacol&#243;gico&#58; El riesgo relativo de accidente cerebrovascular fue 16&#37; mayor en el grupo de bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos &#40;95&#37; CI 4-30&#37;&#41; que con otros f&#225;rmacos&#46; No hubo diferencias en infartos de miocardio&#46; Cuando se compara el efecto de todos los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos con placebo o sin tratamiento utilizados en los ensayos cl&#237;nicos analizados&#44; el riesgo relativo de ACV se redujo el 19&#37; &#40;7-29&#37;&#41;&#44; aproximadamente la mitad de lo esperado de los ensayos cl&#237;nicos en hipertensi&#243;n previos&#44; no encontr&#225;ndose diferencia en infartos de miocardio ni en mortalidad&#46; En particular en el grupo de pacientes ancianos los betabloqueantes fueron inferiores a los otros grupos de f&#225;rmacos hipertensivos para reducir los eventos cardiovasculares<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn41" name="&#95;ednref41" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xli&#93;</a>&#46; Como conclusi&#243;n los bloqueantes de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos no deben permanecer como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la hipertensi&#243;n esencial sin complicaciones en el anciano &#40;Nivel de evidencia Ia&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Un resumen final de las recomendaciones ha sido recogido en la tabla 5&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46;</p>  <p class="elsevierStylePara">RESUMEN FINAL&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara">1- El tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA en el anciano puede comenzarse con f&#225;rmacos bloqueantes del eje renina-angiotensina&#44; calcioantagonistas o diur&#233;ticos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2- El comienzo de tratamiento se har&#225; a la dosis m&#237;nima recomendada con titulaci&#243;n progresiva seg&#250;n el objetivo terap&#233;utico a conseguir&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3- La mayor parte de los pacientes necesitaran mas de un f&#225;rmaco para controlar la presi&#243;n arterial&#44; debiendo combinarse los indicados de primera elecci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4- Los betabloqueantes deben considerarse de tercera l&#237;nea en el anciano salvo la existencia de indicaciones espec&#237;ficas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5- Se recomienda el uso de combinaciones fijas para mejorar la cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica puesto que la mayor parte de los enfermos estar&#225;n polimedicados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6- Deben utilizarse los diur&#233;ticos a la m&#237;nima dosis eficaz para el control de la presi&#243;n arterial siendo preferible la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos al aumento de dosis del diur&#233;tico&#46;</p>   &#160;  <br /> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> SEGUIMIENTO </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Iniciado el tratamiento antihipertensivo&#44; es necesario dise&#241;ar una estrategia para el control eficaz de la PA algunas de ellas publicadas recientemente<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; objetivar su cumplimiento&#44; el control tensional&#44; y los posibles efectos perjudiciales&#46; La periodicidad del seguimiento depender&#225; del grado de hipertensi&#243;n&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; repercusi&#243;n visceral y alteraciones anal&#237;ticas&#46; A pesar de que no existen pautas fijas &#44; es razonable establecer periodos mas cortos&#44; para mayores grados de hipertensi&#243;n o coexistencia de varios factores&#44; y que variar&#237;an desde 1 a 3 y 6 meses&#46; </p> <br />BIBLIOGRAFIA  <br /> <hr />  <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref1" name="&#95;edn1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a></p> <p class="elsevierStylePara">&#91;i&#93; Guidelines Committee of the 2003 European Society of Hypertension&#191;European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension&#46; J Hypertens 21&#58;1011&#191;1053&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref2" name="&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ii&#93;</a> Domanski M&#44; Mitchell G&#44; Pfeffer M&#44; Neaton JD&#44; Norman J&#44; Svendsen K&#44;et al&#44; for the MRFIT Research Group&#46; Pulse pressure and cardiovascular disease&#191;related mortality&#58; follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial &#40;MRFIT&#41;&#46; JAMA 287&#58;2677-2683&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref3" name="&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iii&#93;</a> Belza JM&#44; Quiroga J&#44; Beland F&#44; Zunzunegui MV&#46; La hipertensi&#243;n en las personas ancianas&#58; prevalencia&#44; conocimiento&#44; tratamiento y control&#46; Atenci&#243;n primaria 19&#58;2154-2159&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref4" name="&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;iv&#93;</a>&#46;Banegas JR&#44; Rodriguez-Artalejo F&#44; Ruilope LM&#44; Graciani A&#44; Luque M&#44; de la Cruz-Troca JJ et al&#46; Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain&#46; J Hypertens 20&#58;2157&#191;2164&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref5" name="&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;v&#93;</a> Guill&#233;n Llera F&#46; Envejecimiento poblacional e hipertensi&#243;n arterial&#46; En&#58; Avances en el manejo de la hipertensi&#243;n arterial en el anciano&#46; JM Ribera Casado &#40;Ed&#41;&#46; Barcelona&#46; Ed Glosa&#46; 2005&#46; pp 9-30&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref6" name="&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vi&#93;</a> Hass GE&#46; Elastic tissue III-relationship between structure of the ageing aorta and the properties of the isolated aortic elastic tissue&#46; Arch Pathol&#46; 35&#58;29-32&#44; 1943&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref7" name="&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;vii&#93;</a> Amery A&#44; Wasir H&#44; Bulpitt C&#44; et al&#46; Ageing and the cardiovascular System&#46; Acta Cardiol 33&#58;443-448&#44; 1978&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref8" name="&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;viii&#93;</a> Macias N&#250;&#241;ez JF&#44; Garc&#237;a Iglesias C&#44; Baudia Rom&#225;n A&#44; Rodr&#237;guez Gomes&#44; JL&#44; Corbacho Becerra JL&#44; et al&#46; Renal Handling of Sodim in old people&#46; Age Ageing 7&#58;178-189&#44; 1978&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref9" name="&#95;edn9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;ix&#93;</a> Messerli FH&#44; Ventura HO&#44; Glade LB&#44; Sundgaard K&#44; Dunn FG&#44; Frohlich ED&#46; Essential hypertension in the elderly&#58; hemodinamics&#44; intravascular volume&#44; plasma renin activity&#44; and circulating catecholamine levels&#46; Lancet 2&#58;983-986&#44; 1983&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref10" name="&#95;edn10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;x&#93;</a> Lever AF&#44; Ramsay LE&#46; Treatment of hypertension in the elderly&#46; J Hypertens 13&#58; 571-579&#44; 1995&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref11" name="&#95;edn11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xi&#93;</a> Marin R&#44; de la Sierra A&#44; Armario P&#44; Campos C&#44; Banegas JR&#44; Gorostidi M&#44; en representaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Hipertensi&#243;n-Liga Espa&#241;ola para la Lucha contra la Hipertensi&#243;n Arterial &#40;SEH-LELHA&#41;&#46; Gu&#237;a sobre el Diagn&#243;stico y Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial en Espa&#241;a 2005&#46; Med&#46; Clin&#46; &#40;Barc&#41;&#46; 125&#58; 24-34&#44; 2005&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref12" name="&#95;edn12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xii&#93;</a> Bortolotto LA&#44; Henry O&#44; Hanon O&#44; Sikias P&#44; Girerd X&#46; Feasibility and importance of self-monitoring in patients over 75 years old&#46; Arch Mal Coeur Vaiss 92&#58;1159-1162&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref13" name="&#95;edn13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiii&#93;</a> Asmar R and Zanchetti A&#44; on behalf of the Organizing Committee and participants&#46; Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring&#58; a summary report of the first international consensus conference</p> <p class="elsevierStylePara">J Hypertens 18&#58;493-508&#44; 2000&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref14" name="&#95;edn14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xiv&#93;</a> Bortolotto LA&#44; Henry O&#44; Hanon O&#44; Sikias P&#44; Mourad JJ&#44; Girerd X&#46; Validation of two devices for self-measurement of blood pressure by elderly patients according to the revised British Hypertension Society protocol&#58; the Omron HEM-722C and HEM-735C&#46; Blood Press Monit 4&#58;21-25&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref15" name="&#95;edn15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xv&#93;</a> O&#191;Brien E&#44; Asmar R&#44; Beilin L&#44; Imai Y&#44; Mallion JM&#44; Mancia G&#44; et al&#46; European Society of Hypertension recommendations for conventional&#44; ambulatory and home blood pressure measurement&#46; Journal of Hypertension 21&#58;821&#191;848&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref16" name="&#95;edn16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvi&#93;</a> CHEP 2006 Recommendations&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;hypertension&#46;ca&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;hypertension&#46;ca&#47;</a>&#46; June 4<span class="elsevierStyleSup">th</span>&#44; 2006&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref17" name="&#95;edn17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xvii&#93;</a>Verdecchia P&#44; Schillaci G&#44; Borgioni C&#44; Ciucci A&#44; Gattobigio R&#44; Sacchi N&#44; et al&#46; Identification of subjects with white-coat hypertension and persistently normal ambulatory blood pressure&#46; Blood Press&#46; Monit&#46; 1&#58; 217-222&#44; 1996&#46;   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref18" name="&#95;edn18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xviii&#93;</a> Kshirsagar AV&#44; Carpenter M&#44; Bang H&#44; Wyatt SB&#44; Colindres RE&#46; Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease&#46; Am J Med&#46; 119&#58;133-141&#44; 2006&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref19" name="&#95;edn19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xix&#93;</a> Gueyffier F&#44; Bulpitt C&#44; Boissel JP&#44; Schron E&#44; Ekbom T&#44; Fagard R&#44; et al&#46; Antihypertensive drugs in very old people&#58; a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials&#46; INDANA Group&#46; Lancet 353&#58;793-796&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref20" name="&#95;edn20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xx&#93;</a> Thijs L&#44; Fagard R&#44; Lijnen P&#44; Staessen J&#44; Van Hoof R&#44; Amery A&#46; A meta-analysis of outcome trials in elderly hypertensives&#46; J Hypertens 10&#58; 1103-1109&#44; 1992&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref21" name="&#95;edn21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxi&#93;</a> Voko Z&#44; Bots ML&#44; Hofman A&#44; Koudstaal PJ&#44; Witteman JC&#44; Breteler MM&#46; J-Shaped relation between blood pressure and stroke in treated hypertensives&#46; Hypertension 34&#58;1181-1185&#44; 1999&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref22" name="&#95;edn22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxii&#93;</a> Bakris GL&#44; Gaxiola E&#44; Messerli FH&#44; Mancia G&#44; Erdine S&#44; Cooper-DeHoff R&#44; Pepine CJ&#59; INVEST Investigators&#46; Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational Verapamil SR-Trandolapril study&#46; Hypertension&#46; 44&#58; 637-642&#44; 2004&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref23" name="&#95;edn23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiii&#93;</a> Kaplan N&#46; Clinical Hypertension&#44; 8&#170; ed&#46; Philadelphia&#58; Williams and Wilkins Lippincott&#59; 2002</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref24" name="&#95;edn24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxiv&#93;</a> Whelton PK&#44; Appel LJ&#44; Espeland MA et al&#46; Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons&#46; JAMA 279&#58; 839-846&#44; 1998&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref25" name="&#95;edn25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxv&#93;</a> &#40;SHEP Coperative research group&#46; Preevntion of store by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension&#46; Final results of the Systolic Hypertension in the elderly Program&#40; &#40;SHEP&#41;&#46; JAMA 265&#58;3255-3264&#44; 1991&#59;&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref26" name="&#95;edn26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvi&#93;</a> Dahlof B&#44; Lindholm LH&#44; Hansson L et al&#46; Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension &#40;STOP-Hypertension&#41;&#46; Lancet 338&#58;1281-1285&#44; 1991</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref27" name="&#95;edn27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxvii&#93;</a> MRC working party&#46; Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults&#58; principal results&#46; BMJ 304&#58; 405-412&#44; 1992&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref28" name="&#95;edn28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxviii&#93;</a> &#46;Coope J&#44; Warrender TS&#46; Randomised treatment of hypertension in elderly patients in primary care&#46; BMJ 293&#58;1145-1151&#44; 1986&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref29" name="&#95;edn29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxix&#93;</a> Magnani A&#46; Should a diuretic always be the first choice in patients with essential hypertension&#63;&#46; The case for not J Am Soc Nephrol 16&#58; 70-73&#44; 2005</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref30" name="&#95;edn30" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxx&#93;</a> Chow KM&#44; Szeto TY&#44; Wong CB et al&#46; Risk factors for thiazide-induced hyponatremia&#46; QJ Med 96&#58;911-917&#44; 2003&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref31" name="&#95;edn31" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxi&#93;</a> Macias J&#46;F&#44; Cameron J&#46;S&#46; The ageing kidney&#46; In Oxford Textbook of Clinical Nephrology&#46;&#44; thrid edition&#46; Davison AM&#44; Cameron JS&#44; Gr&#252;nfeld JP&#44; POnticelli C&#44; Ritz E&#44; Winearls CG and Ypersele Ch&#46; Oxford University Press&#46; Chichester&#46; Chapter 1&#46;5&#44; 2005&#59; 73-85</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref32" name="&#95;edn32" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxii&#93;</a> Mac&#237;as N&#250;&#241;ez JF&#44; Alvarez Gregori J&#44; Dom&#237;nguez-Gil Hurle et al&#46; An&#225;lisis econ&#243;mico del tratamiento antihipertensivo en una poblaci&#243;n geri&#225;trica&#46; Econom&#237;a de la Salud&#46; En prensa&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref33" name="&#95;edn33" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiii&#93;</a> Tu K&#44; Mamdani MM&#44; Tu JV&#46; Hypertension Guidelines in Elderly Patients&#58; Is anybody listening&#63;&#46; Am J Med 113&#58;52-58&#44; 2002&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref34" name="&#95;edn34" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxiv&#93;</a> Staessen JA&#46; Fagard R&#46; Thijs L&#46; Celis H&#44; Arabidze GG&#44; Birkenhager WH&#44; et al&#46; Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension&#46; The Systolic Hypertension in Europe &#40;Syst-Eur&#41; Trial Investigators&#46; Lancet 350&#58;757&#191;764&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref35" name="&#95;edn35" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxv&#93;</a> Liu L&#44; Wang JG&#44; Gong L&#44; Liu G&#44; Staessen JA&#46; Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension&#46; J Hypertens 16&#58;1823&#191;1829&#44; 1998&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref36" name="&#95;edn36" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvi&#93;</a> Hansson L&#44; Lindholm LH&#44; Ekbom T&#44; Dahlof B&#44; Lanke J&#44; Schersten B&#44; et al&#46; Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients&#58; Cardiovascular mortality and morbidity the Swedish trial in old patients with hypertension-2 study&#46; Lancet 354&#58;1751&#191;1756&#44; 1999&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref37" name="&#95;edn37" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxvii&#93;</a> Brown MJ&#44; Palmer CR&#44; Castaigne A&#44; de Leeuw PW&#44; Mancia G&#44; Rosenthal T et al&#46; Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS Study&#58; Intervention as a Goal in Hypertension Treatment &#40;INSIGHT&#41;&#46; Lancet&#46; 356&#58; 366-372&#44; 2000&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref38" name="&#95;edn38" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxviii&#93;</a> Wing LMH&#44; Reid CM&#44; Ryan P&#44; Beilin LJ&#44; Brown MA&#44; Jennings GLR&#44; et al&#46; Second Australian national blood pressure study &#40;ANBP2&#41;&#58; Australian comparative outcome trial of ACE inhibitor&#173; and diuretic&#173;based treatment of hypertension in the elderly&#46; Clin Exp Pharmacol Physiol<span class="elsevierStyleItalic"> </span>19&#58;779&#173;791&#44; 1997&#46;</p>   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref39" name="&#95;edn39" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xxxix&#93;</a> The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators&#46; Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor&#44; ramipril&#44; on cardiovascular events in high-risk patients&#46; N Engl J Med 342&#58; 145-53&#44; 2000&#46;</p>   <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref40" name="&#95;edn40" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xl&#93;</a> Lindholm LH&#44; Ibsen H&#44; Dahlof B&#44; Devereux RB&#44; Beevers G&#44; de Faire U&#44; et al&#46; Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study &#40;LIFE&#41;&#58; a randomised trial against atenolol&#46; Lancet&#46; 359&#58;1004-1010&#44; 2002&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref41" name="&#95;edn41" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;xli&#93;</a> Lindholm LH&#44; Carlberg B&#44; Samuelsson O&#46; Should beta blockers remain first choice in the</p> <p class="elsevierStylePara">treatment of primary hypertension&#63; A meta-analysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span>&#46; 366&#58;1545-1553&#44; 2005&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">42 Coca A&#44; Aranda P&#44; Bonet A &#44; Esmatjes E Guillen F et al&#46; Estrategias para el control eficaz de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a&#46; Documento de Consenso&#46;SEMERGEN 32&#58; 330-333&#44; 2006&#46;</p>    var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 50 8 58
2024 Octubre 431 63 494
2024 Septiembre 469 37 506
2024 Agosto 404 82 486
2024 Julio 345 51 396
2024 Junio 363 64 427
2024 Mayo 588 59 647
2024 Abril 695 69 764
2024 Marzo 502 63 565
2024 Febrero 480 56 536
2024 Enero 567 35 602
2023 Diciembre 479 38 517
2023 Noviembre 721 56 777
2023 Octubre 743 72 815
2023 Septiembre 651 54 705
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2023 Julio 587 66 653
2023 Junio 938 74 1012
2023 Mayo 1193 78 1271
2023 Abril 859 85 944
2023 Marzo 841 82 923
2023 Febrero 671 47 718
2023 Enero 519 61 580
2022 Diciembre 324 65 389
2022 Noviembre 645 60 705
2022 Octubre 604 81 685
2022 Septiembre 610 62 672
2022 Agosto 452 59 511
2022 Julio 368 77 445
2022 Junio 460 79 539
2022 Mayo 696 78 774
2022 Abril 583 85 668
2022 Marzo 596 92 688
2022 Febrero 497 109 606
2022 Enero 460 81 541
2021 Diciembre 487 90 577
2021 Noviembre 659 83 742
2021 Octubre 628 117 745
2021 Septiembre 567 96 663
2021 Agosto 502 70 572
2021 Julio 430 72 502
2021 Junio 657 108 765
2021 Mayo 776 85 861
2021 Abril 1373 209 1582
2021 Marzo 820 101 921
2021 Febrero 637 105 742
2021 Enero 529 100 629
2020 Diciembre 521 63 584
2020 Noviembre 651 61 712
2020 Octubre 643 72 715
2020 Septiembre 881 127 1008
2020 Agosto 563 108 671
2020 Julio 659 116 775
2020 Junio 849 109 958
2020 Mayo 1397 167 1564
2020 Abril 4276 207 4483
2020 Marzo 1570 147 1717
2020 Febrero 1043 120 1163
2020 Enero 826 101 927
2019 Diciembre 900 95 995
2019 Noviembre 1766 140 1906
2019 Octubre 2147 151 2298
2019 Septiembre 1868 128 1996
2019 Agosto 1328 105 1433
2019 Julio 1054 85 1139
2019 Junio 1150 115 1265
2019 Mayo 1344 106 1450
2019 Abril 1165 98 1263
2019 Marzo 753 74 827
2019 Febrero 337 72 409
2019 Enero 274 54 328
2018 Diciembre 225 69 294
2018 Noviembre 395 38 433
2018 Octubre 296 56 352
2018 Septiembre 202 50 252
2018 Agosto 174 51 225
2018 Julio 126 36 162
2018 Junio 178 12 190
2018 Mayo 223 14 237
2018 Abril 197 16 213
2018 Marzo 180 14 194
2018 Febrero 159 13 172
2018 Enero 99 27 126
2017 Diciembre 80 37 117
2017 Noviembre 119 48 167
2017 Octubre 83 34 117
2017 Septiembre 54 44 98
2017 Agosto 85 39 124
2017 Julio 96 46 142
2017 Junio 226 18 244
2017 Mayo 233 10 243
2017 Abril 209 8 217
2017 Marzo 202 13 215
2017 Febrero 185 8 193
2017 Enero 159 22 181
2016 Diciembre 236 7 243
2016 Noviembre 442 24 466
2016 Octubre 412 36 448
2016 Septiembre 500 26 526
2016 Agosto 819 27 846
2016 Julio 565 27 592
2016 Junio 320 0 320
2016 Mayo 303 0 303
2016 Abril 297 0 297
2016 Marzo 245 0 245
2016 Febrero 221 0 221
2016 Enero 290 0 290
2015 Diciembre 248 0 248
2015 Noviembre 364 0 364
2015 Octubre 369 0 369
2015 Septiembre 303 0 303
2015 Agosto 257 0 257
2015 Julio 231 0 231
2015 Junio 177 0 177
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