El programa de TRDV se presenta como una necesidad por diferentes motivos. En primer lugar, por los beneficios que ofrece este tratamiento al receptor, en comparación con los conseguidos con el TR de donante fallecido. Por otro lado, el TRDV es necesario para el progreso hacia la autosuficiencia en trasplante ante la dificultad de cubrir adecuadamente las necesidades de TR de nuestra población en un contexto en el que asistimos a un cambio progresivo en el perfil del donante fallecido. Finalmente, la apuesta por este programa se fundamenta en una mejora sustancial en la seguridad del procedimiento para el donante.

Un programa de TRDV ha de sustentarse en el pilar fundamental que representa la protección integral del donante vivo de órganos. Los principios básicos en los que se sustenta esta protección se recogen en diferentes documentos legales internacionales: Principios Rectores de la Organización Mundial de la Salud sobre Trasplante de Células, Tejidos y Órganos Humanos, Convenio del Consejo de Europa relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, así como su Protocolo Adicional sobre el Trasplante de Órganos y Tejidos de origen Humano, y Directiva 2010/53/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de julio de 2010, sobre normas de Calidad y Seguridad de los Órganos Humanos destinados al trasplante38–40. En España, estos principios se recogen en la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, y en el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las Actividades de Obtención, Utilización Clínica y Coordinación Territorial de los Órganos Humanos destinados al Trasplante y se establecen Requisitos de Calidad y Seguridad41. A este marco legislativo nacional e internacional se añaden estándares profesionales nacionales1, como los representados por esta guía, e internacionales, destacando las guías KDIGO 9.

La protección del donante vivo comienza con una adecuada evaluación y selección del potencial donante desde una perspectiva médica y psicosocial8. Es necesario un estudio exhaustivo y estandarizado del potencial donante con el objetivo de valorar el riesgo que la donación conlleva para su estado de salud –así como para el potencial receptor del órgano donado–. La evaluación de riesgos incluye aspectos relativos a la salud física, pero también psicosocial, que permitan identificar contraindicaciones absolutas o relativas a la donación.

El sistema sanitario adquiere una responsabilidad con respecto a la persona que dona un órgano en vida, por las complicaciones que pueda desarrollar a corto, medio y largo plazo. Es por ello obligatorio asegurar una atención médica continuada en el tiempo al donante vivo y proporcionarle los oportunos cuidados orientados a preservar la función renal residual (en el caso de donación renal) y tratar eventuales complicaciones derivadas de la donación. En el espacio de la Unión Europea, existe la obligación adicional de registrar información sobre cada donante vivo en registros nacionales diseñados para conocer las características clínicas y demográficas basales de los donantes y su curso evolutivo, incluyendo las complicaciones desarrolladas en relación con el proceso de donación. A este registro de información se suma la notificación obligatoria, por parte del profesional sanitario, de eventos adversos (incidentes en la donación que ponen en riesgo al donante vivo, aunque no le hayan generado ningún daño) y reacciones adversas (incidentes que hayan generado un daño al donante vivo) al Sistema Nacional de Biovigilancia42.

Un pilar básico en la evaluación del donante vivo es el de determinar la validez del consentimiento a la donación. El consentimiento válido ha de ser libre, informado y expresado de forma explícita. En la valoración del donante vivo es fundamental dirimir los motivos que hay detrás de una donación y valorar la legitimidad de la relación entre el potencial donante y el receptor. La información sobre el proceso ha de ser amplia, proporcionarse de manera estructurada y comprensible, ofreciendo la posibilidad de no continuar con el proceso en cualquier momento y sin necesidad de explicación alguna. En la determinación de la validez del consentimiento tiene un papel fundamental la participación del denominado living donor advocate en terminología anglosajona, un profesional independiente de quien vaya a realizar la extracción y el implante del órgano que vela por la íntegra protección de la persona. En nuestro país, este papel es ejercido mediante la intervención de un profesional médico independiente, a la que se suma la participación del Comité de Ética del centro, y la comparecencia del potencial donante frente al Juez de Primera Instancia. Este sistema de tres filtros que prevé nuestra legislación es probablemente uno de los más garantistas del mundo. En el proceso de valoración, la identificación de situaciones sospechosas de trata de personas con fines de extracción de órganos o de mediación de un beneficio económico o comparable ha de determinar no solo la interrupción del procedimiento de donación, sino la notificación del caso a las autoridades competentes, a efectos de activar la investigación y la persecución de posibles delitos.

La protección del donante vivo también implica la eliminación de desincentivos a la donación de órganos en vida, lo que incluye el reembolso de los gastos en los que haya incurrido el donante y su compensación por el lucro cesante en relación con la evaluación, la intervención quirúrgica y posterior recuperación. La protección ante eventuales despidos por parte del empleador por faltas ocasionadas por realización de pruebas diagnósticas o por el propio acto de donación es otro ejemplo de medidas a desarrollar.

A pesar del gran consenso internacional a favor del TRDV, en España no se generalizó este tratamiento hasta los primeros años del siglo XXI, en parte debido al éxito del modelo español en donación y trasplante43, y en parte por la reticencia de los profesionales a realizar una nefrectomía a una persona sana44,45.

Tras el consenso alcanzado en el Foro de Ámsterdam, el posicionamiento internacional en materia de protección del donante, y los buenos resultados obtenidos con este tratamiento en grandes registros internacionales8,33,46,47, el TRDV comenzó a promoverse en España desde diferentes ámbitos (equipos de trasplante, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, coordinaciones autonómicas de trasplantes y ONT)48. Se llevaron a cabo acciones dirigidas a mejorar el conocimiento acerca de esta opción terapéutica entre pacientes y familiares acerca de esta opción terapéutica: los beneficios que ofrece al paciente, el tipo de estudio a realizar en el donante y las posibles consecuencias de la donación para el mismo1. También se han realizado importantes esfuerzos en la formación de los profesionales implicados en esta actividad.

Para conocer las posibles consecuencias de la donación de vivo en España, ha sido fundamental la puesta en marcha de un registro nacional, que incluye información sobre las principales características clínicas y epidemiológicas de los donantes de un riñón en vida, la técnica utilizada para la realización de la nefrectomía, su índice de complicaciones y las posibles implicaciones clínicas de la donación renal a corto, mediano y largo plazo. El registro funciona desde el año 2010 y gracias al compromiso de administraciones y profesionales, cuenta con información del 96% de los donantes renales vivos, lo que permite extraer conclusiones fiables y lo convierte en una herramienta de apoyo para la valoración de riesgos de los donantes y en la información que se facilita acerca del procedimiento.

El resultado de las medidas puestas en marcha ha impulsado la aparición de nuevos programas de TRDV y un aumento en la actividad de los programas existentes, pasándose de realizar 61 TRDV en 12 centros en el año 2004, a superar la cifra de 300 procedimientos en 33 centros acreditados para su realización en 2019, lo que supone una actividad de 7,1 pmp29 (fig. 2). Siendo esta una buena noticia, es importante reflejar que, a pesar del aumento de actividad, aún estamos lejos de conseguir el objetivo de evitar la entrada en diálisis a muchos pacientes. Al comparar la actividad de TRDV en los últimos años con la de otros países de nuestro entorno o de un marco sociodemográfico y económico similar al nuestro, observamos una tasa de actividad inferior a la de países nórdicos, Países Bajos, Reino Unido, EE. UU. o Canadá49. En EE. UU. llama la atención un discreto descenso en los últimos años, que ha sido motivo de análisis por parte del sistema americano y que presenta una tendencia ascendente actual (fig. 3).

Figura 2.

Trasplante renal de donante vivo en España. Número absoluto de trasplantes renales y tasa por millón de población (pmp). Fuente: Organización Nacional de Trasplantes.

(0.22MB).

Figura 3.

Evolución de la tasa de trasplante renal de donante vivo por millón de población en diferentes países. Años: 2009-2018. Fuente: Observatorio Mundial de Donación y Trasplante.

(0.28MB).

Además, el crecimiento en la actividad trasplantadora no se ha producido de manera homogénea en España. Existen importantes diferencias en el número de procedimientos de TRDV pmp realizados en las diferentes Comunidades Autónomas, lo que se traduce en un acceso desigual a esta opción terapéutica (fig. 4). Varias de las comunidades con mayor tasa de TRDV pmp también tienen cifras elevadas de TR de donante fallecido pmp. La actividad de TRDV de Cataluña y Galicia es similar a la registrada en un país tan activo en este ámbito como es Reino Unido49.

Figura 4.

Trasplantes renales por millón de población (pmp) por tipo de donante por Comunidades Autónomas. España 2019. Fuente: Organización Nacional de Trasplantes.

@: asistolia; Dvivo: Donante vivo; ME: Muerte encefálica; TR: Trasplante renal.

(0.32MB).

El TRDV estándar es el que se lleva a cabo entre un donante y un receptor compatibles por grupo sanguíneo y HLA. De hecho, una de las ventajas que ofrece la donación de vivo frente a la de fallecido es que, al realizarse con frecuencia entre familiares consanguíneos, la probabilidad de que donante y receptor compartan un mayor número de antígenos es mayor. Sin embargo, este hecho no ha impedido la realización de TRDV entre personas no genéticamente relacionadas, con excelentes resultados50, favoreciendo su expansión al trasplante entre esposos, amigos y personas no relacionadas, como ocurre en los programas de donación renal cruzada y altruista51.

El incremento en la actividad de donación de vivo ha llevado parejo un aumento en el número de donantes que inician estudios, en los que se detecta una incompatibilidad con su receptor. De hecho, entre un 30 y un 40% de los potenciales donantes que se estudian son incompatibles con su receptor, ya sea por incompatibilidad de grupo sanguíneo con presencia de hemaglutininas contra el grupo sanguíneo del donante o por la detección, en el receptor, de anticuerpos específicos frente al HLA de su donante. Para solventar la incompatibilidad se han llevado a diferentes estrategias: las basadas en la desensibilización del receptor, que permiten realizar trasplantes directos incompatibles (ya sea ABO o HLA incompatibles)52–54 y las que se fundamentan en el intercambio de donantes entre un pool de parejas incompatibles, denominados trasplantes no directos o cruzados51,55,56. Ambas estrategias se llevan a cabo en España desde hace más de 10 años y han permitido realizar TRDV a alrededor de 50 pacientes al año29 que, de otro modo, habrían permanecido en lista de espera de un donante fallecido.

La adaptación el programa de TRDV no se basa solo en la superación de la incompatibilidad, sino en la ampliación de criterios de aceptación de un donante, tanto en la evaluación de factores de riesgo cardiovascular, como en la edad de donantes y receptores. Respecto a los primeros, y siempre teniendo en cuenta la protección del donante como principal objetivo, en los últimos años se ha producido un incremento en la aceptación de donantes con hipertensión arterial (HTA) controlada farmacológicamente y obesidad (definida como índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m2) (Secciones 5, 7 y 8), que suponen en España un 10 y un 16% de los donantes vivos renales, respectivamente57.

Respecto a la edad, según datos del Registro Español de Enfermos Renales (REER), la mortalidad anual postrasplante es inferior a la de aquellos pacientes que permanecen en diálisis en cualquier grupo de edad30, por lo que el TRDV es una excelente opción también para el grupo de pacientes más añosos. De hecho, en España, el 16% de los receptores de TRDV son mayores de 60 años, así como el 21% de los donantes, con buena evolución posdonación57.

Los avances del programa nacional de TRDV en los últimos años han permitido su mejora progresiva, tanto en términos cuantitativos con un aumento del número de trasplantes efectuados, como cualitativos con un mejor conocimiento del proceso y sus resultados, una información más sistemática sobre esta opción terapéutica y una superación de obstáculos técnicos para la realización de este tipo de trasplantes. Sin embargo, todavía son diversos los retos pendientes de abordar, reflejados en la Estrategia Nacional en Donación y Trasplante de Órganos para los años 2018-202258.

La insuficiente actividad y las diferencias entre centros y Comunidades Autónomas en cuanto a TRDV obligan a una estrategia de identificación y difusión de buenas prácticas en la organización y el desarrollo de los procesos de información, evaluación y selección (inmunológica, nefrológica, urológica y psicosocial) del donante vivo, así como del procedimiento quirúrgico, el cuidado y el seguimiento del donante. En este sentido, la ONT, la SEN y la SET han liderado un proyecto de benchmarking del que derivarán recomendaciones específicas a adoptar por parte de los centros y los profesionals sanitarios a efectos de mejorar áreas críticas del proceso de TRDV. Es importante protocolizar en consulta de ERCA la provisión de información sobre la opción del TRDV, identificar una figura responsable de coordinar la actividad de TRDV en hospitales acreditados y desarrollar acciones de formación ad hoc dirigidas a equipos implicados y a profesionales con capacidad de indicación de este tratamiento sustitutivo renal.

Es necesario mejorar en cuanto a medidas de protección del donante vivo en nuestro país, incluyendo aquellas orientadas al ámbito sociolaboral, lo que exige reformas legislativas que ya se están abordando. La introducción de mejoras técnicas en los programas nacionales de TR cruzado, donación altruista y trasplante de donante incompatible también permitirá aumentar el número de pacientes que pueden beneficiarse de la opción del TRDV con adecuados resultados postrasplante.

Finalmente, la necesidad de llegar al profesional de manera eficaz es uno de los motivos por los que la SEN, SET y ONT han decidido desarrollar el presente documento de recomendaciones sobre TRDV.

Esta norma sustituye al Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, que estuvo en vigor desde que derogó el de 22 de febrero de 1980, norma que desarrolló por primera vez la Ley 30/79. A lo largo de su existencia, la ley ha contado con estos tres desarrollos reglamentarios, siendo especialmente relevante la modificación producida en el año 1999 en el ámbito propio de la donación de órganos de donante cadáver. Las reformas reglamentarias no han alterado el régimen de donación de órganos de donante vivo, pero ello no significa que nuevas modalidades de donación, como la donación no vinculada, queden fuera del ámbito de cobertura de la normativa vigente

El Real Decreto vigente incorpora al ordenamiento jurídico español la Directiva 2010/53/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de julio de 2010, sobre normas de calidad y seguridad de los órganos humanos destinados al trasplante. La directiva determina los requisitos mínimos que deben aplicarse a la donación, evaluación, caracterización, obtención, preservación, transporte y trasplante de órganos humanos, con el fin de garantizar altos niveles de calidad y seguridad de dichos órganos. Exige, asimismo, requisitos de trazabilidad y el desarrollo de un sistema para la notificación y gestión de eventos y reacciones adversas graves, estableciendo los datos mínimos que deben recabarse para la evaluación de donantes y órganos.

Entre sus fundamentos éticos destacan los relacionados con la voluntariedad y la gratuidad, el consentimiento, la protección del donante vivo y la protección de datos personales. También introduce por primera vez un catálogo de infracciones administrativas por incumplimiento de la normativa sobre extracción y trasplante de órganos.

Observando los requisitos y principios establecidos en la Directiva, el RD 1723/2012 exige para las actividades relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos humanos requisitos de calidad y seguridad, todo ello con el fin de garantizar un alto nivel de protección de la salud humana y reducir en lo posible la pérdida de los órganos disponibles.

La finalidad de dichas actividades ha de ser, como ordena la Ley 30/79, terapéutica, es decir, deben guiarse por el único propósito de favorecer la salud o las condiciones de vida del receptor, sin perjuicio de las investigaciones que adicionalmente puedan realizarse. Igualmente se exige, en el ejercicio de estas actividades, respeto a los derechos fundamentales de la persona y respeto a los postulados éticos que se aplican a la práctica clínica y a la investigación biomédica.

Los principios en que se inspira la regulación contenida en Real Decreto encuentran su fundamento en la propia Ley 30/79 que desarrolla, en la Directiva 2010/53/UE que traspone, y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Se enumeran a continuación:

- Confidencialidad: Este principio impide divulgar informaciones que permitan la identificación del donante y del receptor. De esta regla se exceptúan aquellos casos en que un individuo, de forma pública, libre y voluntaria, se identifique como donante o como receptor. Aun cuando dicho extremo ocurra, se deberá respetar el principio de que ni los donantes ni sus familiares podrán conocer la identidad del receptor o la de sus familiares y viceversa.

Con carácter general, se evitará cualquier difusión de información que pueda relacionar directamente la obtención y el ulterior trasplante, pero esta limitación no es aplicable a los directamente interesados en el trasplante de órganos de donante vivo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima. Fuera de estos casos, aun tratándose de donación de órganos de donante vivo, deberá respetarse el principio de confidencialidad.

El respeto a este principio no impide la adopción de medidas preventivas cuando se sospeche la existencia de riesgos para la salud individual o colectiva.

- Protección de datos personales: La información relativa a donantes y receptores de órganos humanos será recogida, tratada y custodiada en la más estricta confidencialidad, conforme a lo dispuesto en la legislación sobre protección de datos, en la ley General de Sanidad y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El responsable del tratamiento habrá de adoptar las medidas técnicas y organizativas precisas para garantizar la seguridad de esta categoría especial de datos, evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Tanto el responsable como el encargado del tratamiento están obligados a guardar secreto profesional, aunque finalice su relación laboral. Las infracciones en esta materia podrán ser sancionada por la Agencia Española de Protección de Datos, sin perjuicio de la responsabilidad penal en que pudiera incurrirse (artículos 197 y 198 del Código Penal).

Según dispone el artículo 9 de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, por remisión al artículo 9.2 del Reglamento (UE) 2016/679, podrá ser amparado el tratamiento de datos en el ámbito de la salud cuando así lo exija la gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social, pública y privada, o la ejecución de un contrato de seguro del que el afectado sea parte.

- Limitación de la promoción y publicidad: La promoción de la actividad de donación de órganos ha de realizarse con carácter general, señalando su carácter altruista, voluntario y desinteresado. No podrá hacerse publicidad de la donación de órganos en beneficio de personas concretas o de centros sanitarios, instituciones, fundaciones o empresas determinadas.

Se prohíbe expresamente la publicidad engañosa que induzca a error sobre la obtención y utilización clínica de órganos humanos.

Sin perjuicio de lo anterior, las autoridades competentes promoverán la información y educación de la población en materia de donación y trasplante, de los beneficios que proporcionan a las personas que los necesitan, así como de las condiciones, requisitos y garantías que suponen.

- Gratuidad: No puede percibirse gratificación o compensación económica alguna por la donación, por el donante ni por cualquier otra persona física o jurídica. Tampoco se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado, ni cabe ofrecer o entregar beneficios pecuniarios o de cualquier otro tipo en relación con la asignación de uno o varios órganos para trasplante, así como solicitarlos o aceptarlos. Y se prohíbe cualquier publicidad sobre la necesidad de un órgano o sobre su disponibilidad, ofreciendo o buscando algún tipo de gratificación o remuneración.

El Real Decreto reproduce la excepción por compensación de pérdidas económicas cuando indica que la realización de los procedimientos médicos relacionados con la obtención no será, en ningún caso, gravosa para el donante vivo. No se impide a los donantes vivos el resarcimiento de los gastos y la disminución de ingresos directamente relacionados con la donación. Ahora bien, cuando dicha restitución resulte procedente, habrá de efectuarse necesariamente a través de los mecanismos que se puedan prever a tal efecto por las administraciones competentes.

• -

  Equidad: La selección y acceso a posibles receptores ha de sujetarse a criterios de equidad garantizando la igualdad de oportunidades ante el tratamiento.

• -

  Adopción de las medidas de seguridad y calidad necesarias con el fin de reducir las pérdidas de órganos, minimizar los posibles riesgos, tratar de asegurar las máximas posibilidades de éxito del trasplante y mejorar la eficiencia del proceso de obtención y trasplante de órganos.

En cuanto a la concreta regulación de este tipo de donación, se regula en el artículo 8 de forma coherente con la regulación contenida en la ley 30/79, pero con un desarrollo más completo. Los requisitos a los que se sujeta la donación de vivo son los siguientes:

• 1.

  La extracción debe realizarse de un órgano o parte de él cuya obtención sea compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura.

• 2.

  No podrá procederse a la extracción de órganos de menores de edad aún con el consentimiento de sus padres o tutores.

• 3.

  Tampoco podrá procederse a la extracción –o en su caso utilización– de órganos de donantes vivos cuando:

• -

  Por cualquier circunstancia pudiera considerarse que en la obtención del consentimiento ha mediado condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.

• -

  Existan sospechas de que se altera el libre consentimiento del donante.

• -

  No se esperan suficientes posibilidades de éxito del trasplante.

• 4.

  El derecho de información ha de extenderse a la forma de proceder prevista ante la contingencia de que una vez se hubiera extraído el órgano, no fuera posible su trasplante en el receptor al que iba destinado. Toda la información habrá de facilitarse al donante en formatos adecuados, de manera que resulte accesible y comprensible a las personas con discapacidad.

• 5.

  Será preceptiva la emisión de informe por el Comité de Ética del hospital trasplantador.

La acreditación del estado de salud y facultades mentales del donante es un requisito exigido por la Ley 30/79. El Real Decreto dispone al respecto que deberá realizarse por médico distinto del que vaya a efectuar la extracción, previa la correspondiente información. Dicha información abarcará necesariamente los siguientes aspectos: a) riesgos inherentes a la intervención; b) consecuencias previsibles de orden somático o psicológico; c) repercusiones que pueda suponer en su vida personal, familiar o profesional; y d) beneficios que se esperan del trasplante y los riesgos potenciales para el receptor. Igualmente debe trasladarse al donante vivo la importancia que reviste la transmisión de sus antecedentes personales y será informado de que se le proporcionará asistencia sanitaria para su restablecimiento y se facilitará su seguimiento clínico en relación con la obtención del órgano.

Los anteriores extremos se acreditarán mediante un certificado médico que hará referencia al estado de salud, a la información facilitada y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por el donante y, en su caso, a cualquier indicio de presión externa al mismo. El certificado incluirá la relación nominal de otros profesionales que puedan haber colaborado en tales tareas con el médico que certifica.

El artículo 10 del Real Decreto enumera los requisitos generales que han de cumplir los centros de obtención de órganos de donante vivo, previa autorización por la autoridad competente de la comunidad autónoma:

• 1)

  Estar autorizado como centro de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos y como centro de trasplante del órgano para el que se solicita la autorización de obtención de donante vivo. Artículo 11.2 RD 1723/2012.2.

Para poder ser autorizados, los centros de obtención de órganos de donantes fallecidos deberán reunir, al menos, los siguientes requisitos:

• a)

  Disponer de una organización y un régimen de funcionamiento que permita asegurar la realización de la obtención de forma satisfactoria.

• b)

  Disponer de una unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes, dotada del personal y los medios adecuados.

• c)

  Garantizar la disponibilidad del personal médico cualificado y los medios técnicos que permitan comprobar la muerte.

• d)

  Garantizar la disponibilidad de personal médico y de enfermería debidamente cualificado, así como de los servicios sanitarios y medios técnicos suficientes para la correcta selección, evaluación, caracterización y mantenimiento del donante.

• e)

  Garantizar la disponibilidad de los servicios sanitarios adecuados, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, para la realización de aquellas determinaciones que se consideren en cada momento necesarias y que permitan una adecuada evaluación clínica del donante. Estos servicios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.

• f)

  Garantizar la disponibilidad de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realización de las obtenciones, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.

• g)

  Disponer de programas marco, con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso.

• h)

  Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde se recogerán los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad, así como vincular la trazabilidad de los tejidos y células obtenidos de los donantes.

• i)

  Disponer de un archivo de sueros del donante durante un periodo mínimo de diez años, al objeto de hacer, si son necesarios, controles biológicos.

• j)

  Garantizar la disponibilidad del personal, instalaciones y servicios adecuados para la restauración del cuerpo de la persona fallecida, una vez realizada la obtención.

• k)

  Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.

• l)

  Disponer de suficiente personal médico y de enfermería con cualificación y acreditada experiencia para la correcta evaluación y selección del donante y la realización de la obtención.

• 2)

  Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realización de las obtenciones, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.

• 3)

  Disponer de los servicios sanitarios, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, necesarios para garantizar el adecuado estudio preoperatorio del donante y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que puedan surgir en el mismo. Estos servicios sanitarios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.

• 4)

  Disponer de protocolos que aseguren la adecuada evaluación y selección del donante, la transmisión de información relativa al donante y al receptor cuando la obtención y el trasplante no se efectúen en el mismo centro, el proceso de la obtención y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo, así como otros protocolos o programas marco con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso.

• 5)

  Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde se recogerán los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad.

• 6)

  Garantizar el registro de la información relativa a los donantes vivos y su seguimiento clínico, de acuerdo con lo establecido en el artículo 31, sin perjuicio de las disposiciones sobre protección de datos personales y secreto estadístico. El artículo 31, de sistemas de información, establece:

• i.

  Sin menoscabo de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y científicas pertinentes ni de los sistemas que pudieran implementar las comunidades autónomas a tales efectos, y en cooperación con las mismas, será función de la Organización Nacional de Trasplantes desarrollar y mantener los sistemas de información estatal en los que se registren y custodien los datos relativos a: a) Los donantes y los órganos y su caracterización. b) La trazabilidad de los órganos desde la donación hasta el trasplante o la desestimación y viceversa. c) Las características y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante. d) Las características y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados. e) Las características y datos de seguimiento de los donantes vivos. f) La notificación y las medidas de gestión de los eventos y reacciones adversas graves.

• ii.

  Para cada uno de los apartados anteriores, la Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los datos mínimos que habrán de proporcionarse al sistema estatal para todo donante, órgano, paciente en lista de espera o receptor.

• 7)

  Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.

En cuanto al procedimiento para obtener la autorización sanitaria de la correspondiente comunidad autónoma, así como para su renovación y extinción, sin perjuicio de la normativa específica de cada una de ellas, se ajustará a lo consignado en el artículo 11 del RD 1723/2012 sobre autorización a los centros de obtención de órganos de donantes fallecidos. La autorización deberá contener, como mínimo: a) La actividad para la que se autoriza al centro. b) El nombre del o de los responsables del proceso de obtención. c) Su duración, según el periodo de vigencia que determine la autoridad competente.

Al término del periodo de vigencia de la autorización se podrá proceder a su renovación previa constatación de que persisten las condiciones que dieron lugar a su concesión. En ningún caso se entenderá prorrogada automáticamente.

Cualquier tipo de modificación sustancial que se produzca en las condiciones, estructura, responsables o funcionamiento del centro deberá ser notificada a la autoridad competente y podrá dar lugar a la revisión de la autorización sanitaria, e incluso a su extinción, aun cuando no hubiera vencido el periodo de vigencia.

La autorización determinará la persona a quien, además del responsable de la unidad médica en que haya de realizarse el trasplante, corresponde dar la conformidad para cada intervención, y podrá ser revocada o suspendida como consecuencia de las actuaciones de inspección y control por parte de las autoridades competentes.

Por lo que se refiere a los centros de trasplante de órganos, el artículo 19 del Real Decreto exige, además de los requisitos generales establecidos para los centros de obtención, los requisitos específicos mínimos que figuran en el anexo II. Para la realización de cualquier trasplante de órganos de donante vivo será imprescindible que el centro esté autorizado para el trasplante del órgano correspondiente de donante fallecido y demuestre experiencia acreditada en su realización. El artículo 18 RD 1723/2012 dice en su apartado 1 que el trasplante de órganos humanos solo podrá realizarse en aquellos centros sanitarios que dispongan de autorización específica de la autoridad competente de la correspondiente comunidad autónoma. Y en su apartado 2 que, para poder ser autorizados, los centros trasplantadores de órganos humanos deberán reunir al menos los siguientes requisitos generales:

• a)

  Estar autorizado como centro de obtención de órganos de donantes fallecidos y acreditar una actividad suficiente como para garantizar la viabilidad y calidad del programa de trasplante.

• b)

  Disponer de una organización sanitaria y un régimen de funcionamiento adecuado para realizar la intervención que se solicita.

• c)

  Disponer de la unidad médica y quirúrgica correspondiente con el personal sanitario suficiente y con demostrada experiencia en el tipo de trasplante del que se trate.

• d)

  Garantizar la disponibilidad de facultativos especialistas con experiencia probada en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del trasplante a desarrollar.

• e)

  Disponer de una unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes.

• f)

  Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la adecuada realización del proceso de trasplante, tanto en el preoperatorio, como en la intervención y en el postoperatorio, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.

• g)

  Disponer de los servicios sanitarios, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, necesarios para garantizar la realización del trasplante, el seguimiento clínico adecuado del receptor y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que la práctica de este trasplante precise. Estos servicios sanitarios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.

• h)

  Disponer de un servicio de anatomía patológica con los medios técnicos y humanos necesarios para el estudio de complicaciones asociadas al trasplante y poder realizar los posibles estudios post mortem.

• i)

  Disponer de un laboratorio de microbiología donde se puedan efectuar los controles de las complicaciones infecciosas que presenten los pacientes.

• j)

  Garantizar la disponibilidad de un laboratorio de inmunología y una unidad de histocompatibilidad con los medios técnicos y humanos necesarios para garantizar la correcta realización de los estudios inmunológicos necesarios para la monitorización pre y postrasplante.

• k)

  Disponer de una comisión de trasplante y de aquellos protocolos que aseguren la adecuada selección de los receptores, el proceso de trasplante y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo, y que garanticen la calidad y la seguridad de todo el procedimiento terapéutico, así como de aquellos otros protocolos de calidad y seguridad.

• l)

  Disponer de un registro, de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde constarán los trasplantes realizados con los datos precisos para garantizar la trazabilidad.

• m)

  Garantizar el registro de la información que permita evaluar la actividad de los trasplantes realizados en el centro, así como los resultados obtenidos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 31 y sin perjuicio de las disposiciones sobre protección de datos personales y secreto estadístico.

• n)

  Adecuar en todo momento la actuación y los medios de las unidades médicas implicadas en los diferentes tipos de trasplante a los progresos científicos, siguiendo protocolos diagnósticos y terapéuticos actualizados.

• o)

  Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.

El procedimiento para obtener la autorización de la comunidad autónoma correspondiente se inicia con una la solicitud que deberá contener, al menos los siguientes datos: a) El tipo de trasplante a realizar. b) La relación de médicos responsables del equipo de trasplante, así como la documentación que acredite su cualificación, y c) una memoria con la descripción detallada de los medios humanos y materiales y los protocolos de que dispone el centro, de acuerdo con los requisitos exigidos para realizar la actividad correspondiente.

Sin perjuicio de la normativa específica de cada comunidad autónoma, la autorización deberá contener, como mínimo: a) El tipo de trasplante para el que se autoriza el centro. b) El nombre del o de los responsables del equipo de trasplante, y c) su duración, según el periodo de vigencia que determine la autoridad competente.

Será función de cada comunidad autónoma la inspección o supervisión a intervalos regulares de las unidades de coordinación de trasplantes, los centros de obtención y los centros de trasplante. A este fin, las unidades y centros deberán proporcionar toda la información en la forma y modo en que sea solicitada en relación con la actividad para la que hayan sido autorizados.

El artículo 32 del real decreto regula los sistemas de información que han de implementarse para el registro y custodia de determinados datos. Son los relativos a: a) los donantes, los órganos y su caracterización; b) la trazabilidad de los órganos desde la donación hasta el trasplante o la desestimación y viceversa; c) las características y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante; d) las características y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados; e) las características y datos de seguimiento de los donantes vivos y f) la notificación y las medidas de gestión de los eventos y reacciones adversas graves.

Se atribuye la Organización Nacional de Trasplantes la función de desarrollar y mantener los sistemas de información estatal en los que se registren y custodien los datos referidos, en cooperación con las comunidades autónomas y sin menoscabo de los sistemas que pudieran desarrollar estas y de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y científicas pertinentes.

La Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los datos mínimos que habrán de proporcionarse al sistema estatal para todo donante, órgano, paciente en lista de espera o receptor. Los sistemas de información estatal que habrán de permitir la realización de análisis estadísticos periódicos, recibirán el suministro de los datos desde los centros de obtención o los centros de trasplante, según corresponda, bien directamente o bien a través de los sistemas autonómicos disponibles. La Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los procedimientos que permitan la integración estatal de la información.

Con los datos incluidos en los sistemas, y sin perjuicio de otros informes que puedan llevarse a cabo, la Organización Nacional de Trasplantes elaborará informes anuales de la actividad desarrollada por los centros de obtención y de trasplante de todo el territorio nacional, incluyendo los datos agregados de donantes vivos y fallecidos, así como el número y tipo de órganos obtenidos y trasplantados o desestimados. Estos informes en ningún caso contendrán datos personales de donantes o de receptores y se difundirán a la red de coordinación de trasplantes y a los equipos trasplantadores, siendo accesibles al público.

Además de permitirse una explotación general de los datos, los sistemas de información estatal se podrán también utilizar como sistemas de información autonómica u hospitalaria en lo que respecta a sus propios datos, cuando la comunidad autónoma o el hospital correspondiente así lo requieran.

El acceso a cualquiera de los datos contenidos en los sistemas de información quedará restringido a las personas autorizadas en los centros, en las unidades de coordinación autonómica o en la Organización Nacional de Trasplantes, y todos los sistemas, a nivel hospitalario, autonómico o estatal cumplirán con lo establecido en la normativa vigente sobre protección de datos personales, confidencialidad y secreto estadístico.

La Ley 30/79 remite al desarrollo reglamentario tanto la regulación de la prestación del consentimiento por parte del donante como la determinación de la autoridad ante la que el mismo debe otorgarse. Desde el Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, y hasta la entrada en vigor del RD 1723/2012, la normativa sectorial disponía que el consentimiento se otorgase ante un juez, en concreto, el encargado del Registro Civil. La Disposición adicional segunda de la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil, al abordar el régimen jurídico de los encargados de la Oficina Central del Registro Civil y de las Oficinas Generales del Registro Civil, preveía que las plazas de encargados del Registro Civil se proveyeran entre funcionarios de carrera del Subgrupo A1 que tuvieran la licenciatura en Derecho o la titulación universitaria que la sustituya, y entre secretarios judiciales (hoy letrados de la administración de justicia). Es decir, el legislador ordenaba la desjudicialización del Registro Civil, convirtiéndolo en un órgano administrativo que ya no estaría a cargo de ningún juez. En atención a la referida previsión legal, el RD 1723/2012 quiso mantener la misma línea de los reglamentos anteriores, decidiendo que la autoridad ante la que el donante prestase su consentimiento seguiría siendo una autoridad judicial. Pero, ante la previsión legal de desjudicializar los registros civiles, el real decreto atribuyó la competencia al juez de primera instancia, en sintonía, también, con el proyecto de Ley de Jurisdicción Voluntaria que se encontraba en tramitación en ese momento y que ya está en vigor (Ley 15/2015, de 2 de julio, de la Jurisdicción Voluntaria).

El informe emitido por el Consejo General del Poder Judicial al proyecto de Real Decreto 1723/2012 estima adecuado el mantenimiento de la intervención judicial en la donación de vivo, pues deja constancia de que la reforma introducida no es «de menor entidad, ni una cuestión baladí, en tanto, la modificación legal que ha desjudicializado el Registro Civil conlleva, por lo que atañe a efectos de este informe, la desaparición de la garantía jurisdiccional de derechos, en este caso, de la libertad de prestación del consentimiento por el donante vivo y el conocimiento por el mismo de la trascendencia y repercusiones de su decisión (en definitiva, de que dispone de la información necesaria para prestar libremente consentimiento), que otorgaba la intervención del Juez titular del Registro Civil, y que no puede suplir el funcionario Encargado del Registro Civil, según el modelo establecido en la Ley 20/2011».

Lo cierto es que los registros civiles no se han desjudicializado. El Real Decreto-ley 16/2020, de 28 de abril, de medidas procesales y organizativas para hacer frente al COVID-19 en el ámbito de la Administración de Justicia, modifica la disposición final décima de la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil, y dispone que la misma entrará en vigor el 30 de abril de 2021.

En todo caso, la competencia para la prestación del consentimiento queda ya definitivamente atribuida al juez de primera instancia, titular del juzgado de igual denominación, que existe en cada partido judicial con jurisdicción en todo su territorio y sede en la capital de aquel, al que corresponde el conocimiento de los procedimientos en materia civil atribuidos por las leyes, entre otros, los procedimientos de jurisdicción voluntaria.

En cuanto al procedimiento que debe seguirse para la obtención de órganos de donante vivo, se requerirá la presentación, ante el juzgado de primera instancia de la localidad donde ha de realizarse la extracción o el trasplante, a elección del promotor del expediente, una solicitud del donante o comunicación del director del centro sanitario en el que vaya a efectuarse, o de la persona en quien delegue, en la que se expresarán las circunstancias personales y familiares del donante, el objeto de la donación, el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracción, la identidad del médico responsable del trasplante y se acompañará del certificado médico sobre la salud mental y física del donante.

El donante deberá otorgar su consentimiento expreso ante el juez durante la comparecencia a celebrar en el expediente de jurisdicción voluntaria (que requieren la intervención de un órgano jurisdiccional para la tutela de derechos e intereses, sin que exista controversia o conflicto que deba sustanciarse en un proceso contencioso) que se tramite, tras las explicaciones del médico que ha de efectuar la extracción y en presencia del médico que acredita el estado de salud física y mental del donante, el médico responsable del trasplante y la persona a la que corresponda dar la conformidad para la intervención, conforme al documento de autorización para la extracción de órganos concedida.

El documento de cesión del órgano donde se manifiesta la conformidad del donante será extendido por el juez y firmado por el donante, el médico que ha de ejecutar la extracción y los demás asistentes. Si alguno de los anteriores dudara de que el consentimiento para la obtención se hubiese otorgado de forma expresa, libre, consciente y desinteresada, podrá oponerse eficazmente a la donación. Se facilitará copia de dicho documento de cesión al donante. En ningún caso podrá efectuarse la obtención de órganos sin la firma previa de este documento.

Con el fin de confirmar que el consentimiento del donante es firme, el legislador establece un plazo mínimo de 24 horas entre la firma del documento de cesión del órgano y la extracción, pudiendo el donante revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervención sin sujeción a formalidad alguna. Dicha revocación no podrá dar lugar a ningún tipo de indemnización.

En todo caso, y con carácter previo a la presentación de solicitud de comparecencia ante el juzgado de primera instancia, el potencial donante habrá suscrito un documento de consentimiento informado en el que declara haber sido informado suficientemente y con la debida antelación de los procedimientos a los que será sometido, así como de sus riesgos, posibles complicaciones, beneficios esperables y alternativas, con posibilidad de haber formulado todas las preguntas que ha creído oportunas y haciendo constar que se le han aclarado todas las dudas.

La Ley de la Jurisdicción Voluntaria 15/2015, del 2 de julio, considera la prestación del consentimiento a la donación de órganos por donante vivo como uno de los actos en que ha de intervenir un juez para la efectiva tutela de los derechos e intereses en materia de derecho civil. La publicación de esta norma, más allá de establecer el procedimiento judicial a seguir para formalizar el consentimiento a la donación, no modifica el régimen jurídico diseñado por el Real Decreto 1723/2012.

Son los artículos 78, 79 y 80 (Capítulo X bajo la rúbrica «De la extracción de órganos de donantes vivos») de esta ley los dedicados a regular esta materia, siempre tomando en consideración que la intervención judicial tiene por único objeto constatar que el consentimiento del donante es libre, voluntario, desinteresado y que cumple los demás requisitos Ley 30/79 y normativa de desarrollo.

La solicitud, dice la ley, habrá de presentarse ante el órgano judicial por el donante o mediante comunicación con el director del centro, en la que se harán constar las circunstancias personales y familiares del donante, el objeto de la donación, el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracción y la identidad del médico responsable del trasplante o extracción, o en el que se delegue. A dicha solicitud o comunicación deberá acompañarse certificado médico sobre la salud mental y física del donante. A la comparecencia que se celebre ante el juez de primera instancia deberán asistir el donante, el médico que ha de efectuar la extracción, el médico firmante del certificado de salud y el médico responsable del trasplante o en quien delegue. Habrá de estar presente igualmente la persona a quien corresponda dar la autorización para la intervención. El juez de primera instancia otorgará el documento de cesión del órgano si considera que el consentimiento prestado expresamente lo ha sido de forma libre, consciente y desinteresada, y que se han cumplido los otros requisitos establecidos por la legislación sobre extracción y trasplante de órganos. Tal y como también se prevé por dicha legislación, la Ley Jurisdicción Voluntaria ordena que se haga constar en el documento de cesión la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento previo a la intervención.

Coherencia absoluta entre ambos textos, como no podía ser de otra manera, uno dirigido al ámbito sanitario ordenando su forma de actuar, y otro al juez, indicándole el procedimiento judicial a seguir. La prestación del consentimiento ante la autoridad judicial dota a la donación de órganos de donante vivo de una doble garantía. Por un lado, el consentimiento se ha de otorgar ante una autoridad externa e independiente del sistema público de sanidad. Por otro, el hecho de que el documento de cesión del órgano sea emitido por un juez, proporciona mayor seguridad al validarse los controles sobre el consentimiento realizado en el ámbito sanitario.

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  La seguridad y bienestar del candidato a donante debe prevalecer sobre el potencial beneficio del receptor, por lo que todos los profesionales que intervengan en el estudio tienen el deber ético de proteger el mejor interés del donante vivo (calidad de la evidencia: SG).

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  Se recomienda especificar con el donante los requisitos para ser aceptado, la información que desee compartir con el receptor, así como el procedimiento ante resultados inesperados, fueran o no, relevantes para la donación (B).

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  Se sugiere que los estudios del donante y receptor deberían realizarse por separado, aunque con equipos bien coordinados para garantizar una buena comunicación y sin comprometer la independencia del donante y receptor (C).

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  Se sugiere proporcionar apoyo profesional y confidencialidad cuando un potencial donante decida no donar y exprese dificultades para comunicar esa decisión al receptor (SG).

La decisión de donar en vida es un acto voluntario que será finalmente evaluado cuando reciba la información completa. No obstante, en la primera reunión con el donante, el profesional que inicie el estudio acreditará su capacidad y motivación que le ha llevado a tomar la decisión de donar uno de sus riñones. Aunque para acreditar la capacidad y estado de salud mental se cuente posteriormente con el informe de profesionales cualificados, esta entrevista debería ser independiente, en ausencia del receptor e incluso de otros familiares. El principal beneficio que la donación aportará al donante es psicológico, asentado en la satisfacción personal de mejorar la salud de una persona enferma mediante la donación altruista. La ausencia de presiones que encubran otras motivaciones debe ser inicialmente evaluada mediante preguntas abiertas del tipo: «¿puede decirme su motivación principal para ser donante?; ¿piensa que si no dona, el paciente puede morir por falta de alternativas?; ¿piensa que su situación personal, financiera o social ha podido influir en la decisión de ser donante?; ¿se ha sentido presionado por alguien para donar?».

En la primera toma de contacto se le informará al posible donante de las alternativas de tratamiento que tiene el receptor, así como de las estimaciones de supervivencia y tiempos de espera. Se le asegurará que iniciar el estudio para ser donante no le compromete a la donación, que podrá abandonar en cualquier momento sin consecuencia alguna.

En situaciones en las que se valore el TRDV como urgente (por ejemplo, paciente hiperinmunizado sin acceso vascular) y el estudio del donante se tenga que completar en poco tiempo, el donante potencial podría estar, en cierto modo, presionado para donar y el consentimiento viciado. Por ello, la donación urgente de vivo se debería contemplar excepcionalmente y buscar otras alternativas con donante fallecido67.

En ocasiones, ante riesgos incrementados por la donación, esta puede ser aceptada siempre que las consecuencias para su salud no lleguen a ser inaceptables y con una completa y verificada información explicitada en el documento de consentimiento. No obstante, puede existir conflicto entre la autonomía del donante que quiere donar y la no maleficencia del equipo médico que quiere protegerle y excluirle. Este dilema puede resolverse atendiendo al nivel de jerarquía, por el que los principios de no maleficencia y justicia serían de nivel 1 (ámbito público), mientras que autonomía y beneficencia serian de nivel 2 (ámbito privado)61. Los principios éticos de ámbito público afectan a todos por igual y tienen preferencia sobre los del ámbito privado que cada uno gestiona según sus ideales y proyecto de vida.

Finalmente, a todos los donantes vivos se les informará, al comienzo del estudio, que en caso de tener alguna dificultad para comunicar la decisión de no donar, recibirán asistencia por parte del equipo de trasplantes para trasmitir esa declaración.

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  Se sugiere a los profesionales sanitarios responsables de la selección del donante minimizar desequilibrios por razón de género, descartando la posible coerción a mujeres para donar (SG).

Los profesionales que intervienen en las decisiones para elegir el mejor donante entre varios posibles deben hacer una reflexión ética para minimizar un posible desequilibrio de género. Numerosos estudios documentan que las mujeres constituyen la mayoría de los donantes vivos de riñón, pero las razones detrás de esta disparidad en las tasas de donación entre hombres y mujeres siguen siendo controvertidas68. Según la ONT69 y el Foro de Amsterdam8, el 65% de los donantes vivos de riñón son mujeres y el 65% de los receptores fueron hombres8. Estas diferencias obligan a una deliberación ética de género antes de seleccionar al donante. En algunas circunstancias, por cultura o presión social, parecería que las mujeres no tienen más remedio que ser las elegidas para donar. De sospecharse este sesgo, los profesionales médicos y psicólogos que valorarán al donante deben descartar la existencia de posible coerción por género.

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  Se sugiere extremar las precauciones ante determinadas circunstancias o sospechas que puedan esconder acuerdos económicos u otros beneficios espurios, sobre todo en donantes no relacionados (SG).

Esta evaluación resulta más complicada en el caso de donantes genética o legalmente no relacionados. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, un 8% de los más de 100.000 trasplantes que cada año se realizan en el mundo se practican con órganos procedentes del tráfico ilegal70. La Declaración de Estambul define la comercialización del trasplante de órganos como «una práctica en la que un órgano es tratado como un producto básico, incluso comprándolo, vendiéndolo o utilizándolo para obtener otro beneficio»71. Salvo en Irán, donde la donación de vivo para receptores no relacionados está pagada y controlada por el Estado, es una práctica universalmente rechazada. Además de tener importantes controversias éticas72, se dice que limita el crecimiento de las donaciones de donantes fallecidos73. En otros países, estos acuerdos son clandestinos y negados, aunque desacuerdos o incumplimientos posteriores sacan a la luz este tipo de actos que explotan a los más necesitados por intermediarios que lucran. Además, corrompen a profesionales y clínicas en países con recursos limitados para investigar y perseguir estas prácticas ilegales. Los profesionales que inician el estudio de donante vivo de riñón tienen que extremar las precauciones ante determinadas circunstancias que puedan esconder pactos económicos u otros beneficios espurios. En donantes no relacionados, sin actividad laboral, inmigrantes, personas en prisión, se comenzará por acreditar en qué se apoya la relación del donante con el receptor, para evaluar después, con la ayuda de un equipo multidisciplinar, la motivación del donante a fin de conformar una decisión. Estos donantes vulnerables deben ser considerados víctimas, ya que su decisión puede estar sometida a coacción, independientemente del prometido beneficio económico o de otro tipo.

Ofrecer o aceptar una recompensa económica a cambio de donar algún órgano es delito y, si se sospecha, debe ser denunciado. Es también inaceptable, desde un punto de vista ético, cuando la recompensa es intangible, porque se socavan principios de dignidad, de justicia e igualdad, posibilitando que enfermos con más recursos consigan mediante estas prácticas, soluciones para su salud inalcanzables para gente común. Internet ha incrementado la facilidad de compraventa de riñones de donante vivo. Aunque están prohibidas, no es difícil encontrar ofertas o peticiones de donación a cambio de contraprestaciones económicas y las autoridades deben perseguir estas prácticas. Internet también ha facilitado la creación de páginas web dedicadas a encontrar donantes vivos no relacionados para trasplante directo. Éticamente es rechazable, salvo que la donación fuera anónima y controlada por los profesionales sanitarios, como en programas de donación cruzada con los donantes altruistas «Buen Samaritano»74. Caso contrario estaríamos convirtiendo estos sitios web en lo que se ha denominado «concursos de belleza» donde los receptores son evaluados en función de su apariencia personal y biografía, variables irrelevantes para la asignación de órganos75.

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  Se sugiere, en el caso de donantes no relacionados genéticamente, documentar la relación de parentesco o circunstancias que acrediten la relación donante-receptor para garantizar que la donación cumple legislación y estándares éticos (SG).

Un exhaustivo conocimiento de la identidad del donante y la relación genética o legal con el receptor debería ser prioritario en las fases iniciales del estudio de idoneidad. Los profesionales que participen en el estudio del donante (nefrólogos, urólogos, psicólogos/psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales, coordinadores de trasplantes, etc.) deben indagar en detalle sobre la identidad de cada donante y su relación con el receptor. Para ello, solicitarán toda la documentación que permita corroborar relaciones de parentesco y, en el caso de donantes no relacionados, las circunstancias que verifiquen la intensidad, temporalidad y relación entre donante y receptor, con la finalidad de garantizar que el altruismo es la motivación principal para donar. El protocolo de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa relativo al Trasplante de Órganos y Tejidos de Origen Humano insta a proteger la dignidad e identidad de donantes y receptores y garantizar sin discriminación, derechos y libertades individuales para alcanzar máximos estándares profesionales y mínimos riesgos76.

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  Mantener el anonimato es obligatorio en España en trasplantes de donante vivo con donación cruzada y donantes altruistas no directos (SG).

Esta regulación no es aplicable en el TRDV directo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco legal o amistad íntima. En España, el anonimato es obligatorio para los TRDV con donación cruzada y en donaciones altruistas no directas (Buen Samaritano) que permiten trasplantes en cadena. Sin embargo, no todos los países en Europa con programas de donación cruzada y donación altruista tienen regulado legalmente el anonimato51.

En un estudio entre 414 donantes y receptores que participaron en trasplante de vivo no directo y cruzado en Alemania y Suecia, donde se exige anonimato para estos programas, el 22% de los donantes y el 31% de receptores expresaron el deseo de conocerse tras el trasplante77. Otros estudios similares coinciden que el deseo de conocer a la otra parte es mayor por parte de los receptores. Aunque donantes y receptores generalmente están satisfechos con el anonimato, consideran que una política estricta sobre el anonimato no es necesaria.

Los expertos en bioética mantienen opiniones divididas a este respecto. Romper el anonimato puede ser germen de presiones psicológicas o económicas hacia el beneficiario de la donación y acabar en conflicto. Serían situaciones poco frecuentes, pero con estrés para donantes y receptores. Además de la obligatoriedad legal en España, mantener el anonimato es una práctica éticamente aceptable, porque potencia el altruismo y previene conductas que pueden perjudicar la percepción social de la donación, tanto de vivo como de donante fallecido.

En ocasiones, algunos donantes piden ser estudiados sin el conocimiento del receptor. No es una buena práctica clínica asumir que todos los receptores aceptan TRDV relacionado, aunque muchos profesionales de la salud o miembros de la familia así lo crean. El principio ético de autonomía para el receptor de TRDV podría ser relevante en casos puntuales, en los que prevalecería su negativa a recibir un determinado riñón de donante vivo.

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  La donación de uno de los riñones con fines de trasplante comporta aceptar un grado de riesgo para la salud del que dona que debe ser mínimo, conocido y aceptado por el donante antes de la extracción (SG).

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  Se sugiere que la información al potencial donante de los riesgos y beneficios del TRDV sea ofrecida como mínimo en dos fases y en formato oral y escrito (D).

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  Se recomienda a todos los donantes que deben seguir revisiones médicas de por vida (B).

Desde un punto de vista ético, los profesionales que evalúen a los donantes no pueden obviar que tienen que trabajar a favor de los intereses de los donantes. La nefrectomía de un riñón para trasplante y sus consecuencias para el donante, nunca estarán completamente libres de posibles complicaciones, riesgo que algunos podrían valorar como éticamente inaceptable. Sin embargo, en el TRDV se admite que, para alcanzar el beneficio del trasplante, se puede aceptar también un mínimo o nivel razonable de riesgo para el donante. Por ello, todos los donantes vivos de riñón deben recibir información precisa, y tantas veces como sea necesario, de los riesgos de la cirugía mayor y las limitaciones o cuidados que supone vivir con un único riñón79. Se sugiere que esta información se ofrezca como mínimo en dos fases y en formato oral y escrito80. En la primera fase, se comentarán los riesgos globales comunes a todos los donantes vivos de riñón y en la segunda, cuando ya se han recibido los resultados del estado de salud del donante, se debe complementar con los riesgos específicos para el que dona (ERC, HTA, diabetes mellitus, preeclampsia, etc.) que específicamente se tratan en otros capítulos de esta guía. Las herramientas como «ESRD Risk Tool for Kidney Donor Candidates» pueden facilitar un trabajo objetivo a la hora de evaluar uno de esos riesgos81.

Adicionalmente, los donantes deben aceptar seguir revisiones periódicas tras la nefrectomía para poder detectar precozmente la aparición de factores de riesgo cardiovascular y renal, entre otros, que se puedan controlar con cambios de estilo de vida, recomendaciones dietéticas, farmacológicas o procedimientos quirúrgicos. Los datos de pérdida de seguimiento en España (2010-2017) para los donantes vivos de riñón son del 18 y 13% al cuarto y sexto año, respectivamente69; algunos estudios en otros países detectan porcentajes mucho más elevados82.

El seguimiento posdonación para los donantes vivos de riñón es, además de una obligación ética para proteger su salud, una herramienta imprescindible para verificar, con la mejor metodología científica, los riesgos de la donación a diferentes plazos, con los menores sesgos posibles83. Los registros de seguimiento de las donaciones renales de vivo están incluidos en una directiva del Parlamento Europeo84 e incluidos en nuestra normativa.

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  Los donantes con vínculo genético o emocional, no residentes en el país del receptor, son especialmente vulnerables por lo que requieren una vigilancia extraordinaria que asegure su protección y cuidados posdonación (SG).

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  Se sugiere no aceptar la donación de donantes no residentes que no puedan tener garantizada tras la donación un seguimiento médico a largo plazo (SG).

El Comité de Ministros del Consejo de Europa, consciente de que muchos países están aceptando donaciones de órganos de donante vivo no residentes con o sin vínculo genético, legal o emocional con el destinatario que llegan legalmente (con visa u otra autorización) al país y desean donar, adoptó una resolución en el 2017 para la selección, evaluación, donación y seguimiento del donante vivo no residente al reconocer que estas personas son especialmente vulnerables por lo que necesitan una vigilancia extraordinaria que asegure su protección y cuidados posdonación85.

Es importante mantener una estrecha cautela para la detección precoz de posibles casos de tráfico de personas con fines de extracción de órganos para trasplante, cuestión que puede ser particularmente difícil de detectar al evaluar y aceptar un donante vivo no residente.

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  Receptor y donante vivo con residencia fuera de España. El hospital trasplantador debe recibir antes del traslado a España un informe detallado que acredite al receptor y al posible donante como aptos para el trasplante y donación, respectivamente, de acuerdo con los criterios del Foro de Ámsterdam para la donación de vivo. El receptor aportará pruebas claras de parentesco genético o legal. En casos excepcionales, se podrá aceptar otro tipo de relación afectiva si se acredita fehacientemente y siempre dentro del marco legal vigente en España. Si para el desplazamiento se requiere visado, este tendrá una duración no inferior a seis meses. Los informes médicos de idoneidad, consentimiento informado, aprobación por el comité Ético y comparecencia judicial serán cumplimentados según la legislación y se facilitará la traducción cuando proceda. El receptor no tendrá acceso a someterse a un TR de donante fallecido en España. Los gastos derivados del procedimiento serán sufragados por el receptor o subsidiariamente por el país de procedencia.

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  Receptor con residencia en España y donante vivo no residente. Se aplican todas las salvaguardas anteriores respecto al informe médico del donante que debe ser realizado en el propio país del donante. En el caso concreto del trasplante de vivo, este llevará asociada la atención relacionada con el proceso de la donación, así como sus posibles complicaciones86. Por tanto, se aplica a donantes sin seguridad social o receptores cubiertos por otros regímenes como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE).

Los centros autorizados para TRDV deben disponer de un protocolo específico para la aceptación del receptor de donante vivo no residente y proceder a la comunicación previa a la ONT, a través de la coordinación autonómica, de la fecha de las cirugías y cumplimiento del protocolo según el documento «TR de donante vivo en receptores no residentes»85,87.

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  Se recomienda que el CI incluya los riesgos comunes a todos los donantes, los riesgos particulares para ese donante y ser firmado por este sin la presencia del receptor, familiares o personas que pudieran influir en la decisión (B).

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  En la firma del CI se confirmará con preguntas abiertas, que el donante ha entendido la información sobre la nefrectomía y sus riesgos, y que su decisión de donar es firme y sin coacción (SG).

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  Los donantes serán informados de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento, así como del procedimiento a seguir en caso de que, una vez extraído el riñón, no fuera posible su implante en el receptor (SG).

Este es un paso que se debe realizar con fidelidad. La redacción del documento de CI varía ampliamente de un hospital a otro. Podría ser el momento de estandarizar un documento de CI específico nacional, que contemple las peculiaridades de la nefrectomía para TRDV. Deberá facilitarse copia de este al donante y al receptor. Esta iniciativa coincide con opiniones de profesionales trasplantadores en centros de trasplantes de España y de otros países europeos47.

El acto de firma del CI se considerará óptimo cuando se realice en presencia de profesionales que han participado en el estudio del donante y un cirujano del equipo de donación o trasplante. En esta sesión, se comentarán todas las pruebas analíticas, radiológicas, informes de otras especialidades y cualquier otro resultado que pueda influir en la seguridad del donante o en el éxito del trasplante. Será el momento de ofrecer todas las explicaciones adicionales que demande el donante. Antes de las firmas, el equipo médico confirmará, con preguntas abiertas, que el donante ha entendido la información, conoce el proceso de la nefrectomía y los riesgos inherentes y que su decisión es firme y sin coacción alguna. Además, se le informará que en cualquier momento es libre para revocar su consentimiento. Por ello, se aconseja que en este paso no esté presente el receptor.

El documento del CI para el donante incluirá, al menos:

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  Riesgos del procedimiento quirúrgico (tipo de cirugía, anestesia, transfusiones, infecciones, reintervenciones, mortalidad).

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  Riesgos derivados de la nefrectomía como posibilidad de aparición ERC, HTA o cardiopatía.

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  Riesgos personalizados para el donante estudiado, por resultados analíticos límites, enfermedades preexistentes o antecedentes familiares. En mujeres jóvenes con potencialidad de gestación, se indicarán riesgos de HTA gestacional o preeclampsia.

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  Actuaciones ante la contingencia de que el riñón una vez extraído no pueda ser implantado en el receptor. El donante debe decidir en el momento de firmar el CI, si el riñón se trasplantará a otra persona o se reimplantará en el donante.

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  Derecho a retirar el CI en cualquier momento antes de la cirugía.

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  Cuantificación o potencialidad del riesgo de que el riñón no llegue a funcionar en el receptor o pierda su función prematuramente.

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  Compromiso a seguimiento médico posdonación.

El documento del CI para el receptor incluirá, al menos:

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  Riesgos del procedimiento quirúrgico (anestesia, transfusiones, infecciones, reintervenciones, mortalidad).

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  Riesgos por los que el riñón trasplantado no llegue a funcionar (trombosis, rechazo) o deje de funcionar prematuramente.

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  Efectos adversos de la medicación inmunosupresora.

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  Riesgos de contraer enfermedades no detectadas en el donante por periodo ventana o imposibilidad diagnóstica.

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  Recurrencia de enfermedad renal original.

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  La función del CEA es proteger los derechos de los donantes y, en caso de conflicto, ayudar en la toma de decisiones (SG).

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  Se sugiere enviar al CEA los informes médicos del estudio del donante y receptor, así como toda la información que se considere relevante para análisis de riesgos y motivación (C).

El RD 1723/2012 contempla la intervención del CEA en la evaluación del donante vivo: «En cualquier caso, para proceder a la obtención, será preceptivo disponer de un informe del Comité de Ética correspondiente». Para ello, los profesionales que han estudiado al donante y al receptor, enviarán una solicitud al CEA para su informe, acompañada de los informes clínicos de donante y receptor en el que conste una detallada historia clínica y las pruebas realizadas para evaluar su estado de salud. Se acompañará de un informe de salud mental del donante y los CI de donante y receptor. La función del CEA es proteger los derechos de los donantes y, en caso de conflicto, ayudar en la toma de decisiones. No es su misión calificar la idoneidad del procedimiento, sino velar porque el donante esté bien informado de las probabilidades de éxito y riesgos que asume. En algunos casos, puede solicitar entrevistar al donante para confirmar el grado de información y ausencia de coacción.

El CEA emitirá un documento sobre la idoneidad de la donación de vivo, o puede solicitar algún informe o consideración adicional en relación con garantías para el donante. Este informe nunca sustituye la responsabilidad de quienes controlan el proceso de donación y trasplante de donante vivo.

Recientemente, se ha implantado en hospitales norteamericanos con programas de TRDV la figura del llamado «defensor independiente del donante». Una persona ajena al equipo trasplantador y no involucrada en el estudio del donante y receptor. Su misión es asegurar que donante y receptor tengan toda la información relevante del proceso de donación, que ha sido bien comprendida, descartando la posibilidad de coacción o comercialismo y abogar por los derechos del donante88. Algún hospital de nuestro país con elevada actividad en TRDV dispone de un profesional ajeno e independiente al equipo de trasplantes que acredita la idoneidad de todo el proceso antes de proceder al TRDV. Sin embargo, para una mayoría de los centros, los autores consideramos que los CEA contemplados en la legislación española cumplen perfectamente esta figura del defensor independiente y, por tanto, no sería necesario implicar a otros profesionales con idéntico objetivo.

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  La elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo es un proceso de toma de decisión compartida entre el paciente y el equipo médico (calidad de la evidencia: SG)

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  A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR, se le debe ofrecer la posibilidad de recibir un riñón de un donante vivo (SG).

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  A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR, se le debe informar de que la mejor opción es un trasplante anticipado, antes de necesitar tratamiento con diálisis (SG).

El proceso de toma de decisión de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) entra de lleno en el concepto de decisiones compartidas, al menos entre dos partes: el paciente y el equipo profesional sanitario, nefrólogo y enfermera nefrológica. Los profesionales aportan evidencia científica sobre el diagnóstico, la etiología, el pronóstico y las diferentes opciones terapéuticas, incluyendo el tratamiento conservador, sin diálisis ni TR. El paciente aporta sus valores, sus circunstancias sociales, económicas y familiares, sus preocupaciones y preferencias. Finalmente, ambas partes llegan a un acuerdo sobre las mejores opciones a seguir.

Esta elección de TRS, en el marco de un flujo incontenible de información asociado al derecho cada vez más explícito del paciente a su autonomía para decidir cualquier aspecto que se relacione con su salud, implica el abandono total del modelo paternalista clásico. En el nuevo modelo deliberativo, la decisión la toma el paciente, y el profesional de la salud proporciona una atención respetuosa y sensible a sus preferencias individuales, sus necesidades y valores, y avala la decisión del auténtico protagonista del proceso. En la elección del TRS, este modelo deliberativo es mucho más adecuado que el modelo alternativo, puramente técnico e informativo, en el que el profesional simplemente sirve de asesor. En el modelo deliberativo que esta guía propone, el paciente entra en una relación de confianza con el profesional médico y de enfermería, fruto de ese intercambio activo y bilateral de información para la búsqueda de la mejor decisión compartida. El profesional garantiza la información adecuada, comprensible y de fácil acceso, sobre los tratamientos, sus ventajas y riesgos.

Las mejores decisiones compartidas son las que, sobre una base científica suficiente de efectividad y seguridad, están lo más cerca posible de los valores, preferencias y objetivos del paciente. Las herramientas de ayuda en la toma de decisión son instrumentos que ayudan al paciente a obtener información y respuestas a las preguntas clave sobre qué debe hacer o qué ha de saber para acabar tomando una decisión. El formato puede ser muy diverso: trípticos, hojas informativas, videos, aplicaciones en línea, webs interactivas, etc. La información debe ser de alta calidad y garantizar una presentación entendible y clara, desarrollarse adecuadamente y con efectividad90.91.

Ante un paciente que alcanza la situación de ERC de grado 4, con un filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) inferior a 30.mL/min, el primer paso debe ser su valoración como posible candidato/a a TRDV92. Paralelamente a esta opción, la elección de una u otra modalidad de diálisis (peritoneal o hemodiálisis) es necesaria, por si no fuese posible la realización del trasplante en fase anterior a la diálisis. El marco ideal para realizar este proceso de información y de elección de la modalidad de TRS es la consulta de ERC avanzada, en la que, además de este proceso, se llevan a cabo una serie de actividades cada vez mejor estandarizadas y susceptibles de acreditación formal (tabla 1).

En el caso de la página web habilitada por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, existe un detallado conjunto de herramientas para una decisión compartida para el tratamiento de la ERC avanzada91 (tabla 2). Sea en web o personalmente, deben aportarse comparaciones entre las diversas opciones y sería aconsejable añadir test de preferencias, espacio que permite al paciente hacer una reflexión y utilizar los resultados en la deliberación con el profesional sanitario.

La toma compartida de decisiones garantiza que el paciente tenga más conocimiento, esté mejor informado, tenga mayor conciencia de sus propios valores y una mejor capacidad de percibir riesgos y ventajas y de decidir, sin que empeore su salud93.

Un elemento debatido en la actualidad acerca de la metodología de la decisión de modalidad de TRS es la pertinencia de aplicar métodos cuantitativos para calcular el riesgo de mortalidad o la capacidad de supervivencia con las diversas modalidades. En el contexto anglosajón, este tipo de calculadoras se utiliza con frecuencia, mientras en España su uso no es habitual. Una de las mejor desarrolladas ha sido el iChoose Kidney, que tras su aparición en el programa de trasplante de Emory (Atlanta, EE. UU.)94 y comprobada su utilidad en un ensayo aleatorizado95, se ha validado en Ontario, Canadá96. La calculadora incluye edad, género, raza, tiempo en diálisis y las comorbilidades más importantes. En su validación canadiense, que incluyó 22.520 pacientes en diálisis y 4.505 trasplantados, se pudo predecir la mortalidad a tres años. En un ejemplo que se recoge en la publicación96, una mujer de 70 años, raza negra, con más de un año en diálisis, hipertensa y diabética, tiene un riesgo de mortalidad a tres años del 27% en diálisis y del 11% si se trasplanta. Si el riñón procede de un donante vivo, el riesgo es el 6% y si el donante es fallecido, del 12%.

Aparte de las diversas estrategias que cada centro hospitalario o unidad de ERC avanzada desarrollen para su adecuado proceso de decisión compartida de la modalidad de TRS, existen estrategias concretas desarrolladas para la ayuda de decisión específica en el TRDV (tabla 3)97. Los materiales de ayuda (folletos, videos, material en web, mensajes de texto, calculadoras, etc.) se centran en la educación global en el proceso de la enfermedad renal y el trasplante, más o menos adaptadas al paciente general o a aspectos culturalmente sensibles y abarcan al potencial donante y al potencial receptor. En España, se ha extendido más la estrategia de que cada unidad ha elaborado materiales propios, esencialmente folletos o pequeños libros explicativos que en una serie de apartados van detallando los diversos aspectos relacionados con el proceso de donación, ventajas e inconvenientes, riesgos para el donante y el receptor y resultados esperables. Las preguntas que cualquier material que se aporte al potencial donante renal vivo debería responder, se recogen en la tabla 4. El folleto nunca debe sustituir por completo una conversación todo lo extensa que sea necesario con el potencial donante, en la que este pueda exponer cualquier duda98.

Todos los pacientes con ERC deben ser considerados y valorados para el TR, excepto aquellos en los que exista una contraindicación absoluta, porque el TR ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis3,4. El paciente que recibe un TR anticipado, bien sea de donante vivo o fallecido, tiene una mejor supervivencia del paciente y del injerto con respecto al que ya comenzó diálisis99. Por ello, el TR anticipado debe ofrecerse a todos los pacientes que tengan la posibilidad de un donante renal vivo. Desde el proceso de decisión en consulta de ERC avanzada se le comentará esta opción al paciente y su familia, adjuntando folletos informativos, y se derivará con una primera visita a consulta pre-trasplante.

Las guías europeas recomiendan que los pacientes con deterioro progresivo de la función renal y un FGe < 15 mL/min/1,73 m2 se valoren para ser incluidos en lista de espera para un TR preventivo o anticipado3,4. Se derivará para iniciar estudio para el TR a aquellos pacientes que se prevea que pueden ser candidatos, cuando su FG sea < 20.mL/min, una vez explorada la posibilidad de TR de donante vivo.

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  La información que se trasmitirá al donante estará protocolizada e incluirá detalles sobre el proceso de evaluación y aceptación; los riesgos, beneficios y evolución esperable en la salud del donante; alternativas terapéuticas para el receptor; manejo de los datos personales de salud y personal de soporte del donante (SG).

Los programas de TR deben desarrollar el proceso de comunicación de la información relevante a los candidatos a la donación100. Se ha sugerido el uso de checklists estandarizadas para asegurar que se transmite toda la información pertinente101. En EE. UU., la Organ Procurement and Transplantation Network ha desarrollado un listado para asegurar la adecuación del proceso102, además de un documento para el donante potencial en lenguaje comprensible103.

Esta transmisión de información debe hacerse en cada programa de TR en el entorno más favorable en cada caso; los escenarios más frecuentes y aconsejables son la consulta de ERC avanzada, la consulta pretrasplante o la coordinación de trasplante, a los que los pacientes se remiten desde las consultas generales de nefrología o las unidades de diálisis. Es frecuente que, en el marco de la elección de TRS en consulta de nefrología, se establezca la posibilidad de la donación de vivo y esto lleve a una visita específica informativa y de análisis de esta modalidad que dirigen nefrólogos especializados en trasplante. Por tanto, es esencial que los nefrólogos responsables de las consultas de ERC tengan siempre presente la posibilidad de tratar a los pacientes con la mejor modalidad disponible, que es el TR de donante vivo, y si es posible, anticipado a la necesidad de diálisis. El mejor momento para presentar esta posibilidad e indagar la existencia de potenciales donantes es cuando el posible receptor se encuentra en ERC grado 4, con FGe entre 16 y 30 mL/min.

Puede utilizarse material impreso de diversos tipos en el que se sistematice esta información y se facilite la presentación y discusión de los conceptos fundamentales ante el o los potenciales donantes. Desde el principio, el potencial donante debe recibir la información sobre los detalles del proceso de evaluación de una manera didáctica y comprensible. El lenguaje utilizado debe facilitar la comunicación y la comprensión mutua entre el candidato potencial y los profesionales104,105, y el clima en el que ese intercambio se desarrolla debe permitir todo tipo de preguntas y adaptarse a las particularidades del candidato105,106.

La información que se debe transmitir está incluida en muchas guías y declaraciones1,2,104,107,108. Algunas regulaciones requieren un mínimo contenido que debe asegurarse en el proceso de CI107. En la tabla 5 se resume la información que debe transmitirse al potencial donante.

La preocupación más habitual que el donante renal refiere antes de donar es la posibilidad de padecer insuficiencia renal en el futuro y después de donar, el proceso de recuperación, duración y complicaciones posibles100,109,110.

Los candidatos a donante renal deben saber que la donación solo la podrán hacer una vez en la vida, y deben conocer las alternativas en el tratamiento sustitutivo de la función renal para cualquier potencial receptor. Cuando se detecta incompatibilidad de grupo sanguíneo o por sensibilización HLA, debe informarse al donante sobre las diversas opciones que se pueden plantear, como el TR ABO-incompatible, el TR cruzado111–113 o la desensibilización HLA, que en general suelen requerir un CI específico.

El proceso de evaluación de un potencial donante conlleva riesgos de descubrir patologías y enfermedades previamente ocultas, que incluso requieran proceso diagnóstico y terapéutico. Todos los hallazgos y la conducta a seguir deben compartirse con quien en ese momento deja de ser un candidato a donante renal sin más y pasa a ser un paciente. Uno de esos hallazgos puede ser un posible descarte de parentesco familiar previamente asumido (por ejemplo, paternidad), o bien un nuevo parentesco previamente desconocido78. No existe consenso a la hora de establecer una conducta apropiada en estos casos. Es aconsejable la información precoz de que un suceso como el descrito puede ocurrir. El programa de TR debe establecer el protocolo de información en este caso: cuándo y cómo informar a los interesados78,114–117.

El candidato a donante renal debe recibir información sobre los riesgos quirúrgicos, médicos y psicosociales (secciones 5-7 y 17), incluyendo la necesaria individualización y el inevitable grado de incertidumbre y falta de evidencia en la mayor parte de casos. Por ejemplo, el riesgo de mortalidad a los tres meses de donar se estima en el 0,03%, y no se ha establecido el perfil de donante con riesgo aumentado118–120.

El cirujano que realiza la nefrectomía del donante renal tiene una particular responsabilidad a la hora de asegurar que este entiende los riesgos potenciales a corto y largo plazo. En España, el cirujano suele ser urólogo y lleva a cabo su propio proceso de información centrado en la nefrectomía, habitualmente laparoscópica. El urólogo expone el objetivo de la cirugía, describe la técnica que se utilizará, los riesgos asociados a la misma y, en su caso, obtiene el consentimiento. Por otro lado, el potencial donante debe recibir información acerca de las circunstancias que se pueden presentar al vivir con un único riñón, incluidos riesgos excepcionales como traumatismos severos o problemas médicos infecciosos o litiásicos que pudieran comprometer la función del único riñón existente. A largo plazo, se puede confirmar que la tendencia a pérdida progresiva del FG no es significativa en ningún grupo de edad121, y que la HTA no aumenta en incidencia con el paso de los años122.

Una de las preguntas que plantean las mujeres jóvenes, posibles donantes, es la relativa a la posibilidad de gestación. Se ha descrito un aumento de la HTA gestacional y preeclampsia en donantes renales respecto a sus controles de salud general similar pero no donantes. Sin embargo, estos hallazgos no se asociaron a más complicaciones ni para la madre ni para el feto123. Deberá prestarse especial atención a controles de la presión arterial, ganancia de peso y proteinuria, en general, similares a los que se pueden recomendar a otro tipo de gestantes124.

Aunque podría ser aconsejable el uso de herramientas cuantitativas y transparentes en este proceso de información de riesgo a largo plazo para el potencial donante renal125, existen importantes limitaciones en el uso de este tipo de cálculos y no disponemos de estimadores precisos del riesgo atribuible a la donación renal. Aunque sin una regulación oficial al respecto, debe transmitirse al potencial donante que en el muy infrecuente caso en el que pueda desarrollar una ERC avanzada, sería situado con máxima prioridad en la obtención de un riñón para TR126,127.

Con el mismo énfasis que para los riesgos, el programa de trasplante debe informar al candidato a donante renal de los potenciales beneficios de su donación. La dificultad en la medición de ese beneficio no es muy diferente a la del riesgo al que antes aludíamos128.

Debe informarse al donante acerca de la supervivencia estimada tanto del riñón como del receptor a uno, cinco y 10 años, tanto tras un TRDV, como de un TR de donante fallecido o del tratamiento con las diversas técnicas de diálisis, preferentemente a partir de los resultados del propio programa. Aunque en EE. UU. se requiere que el potencial donante reciba información de supervivencia de riñón y receptor al año del TR107, en España no existe tal obligatoriedad.

El candidato a donante debe saber que cualquier aspecto de su salud no será comunicado al potencial receptor sin su consentimiento expreso129,130. De igual modo, cualquier detalle referido al receptor no será comunicado al donante si no media consentimiento para hacerlo2,107. También debe conocer las implicaciones económicas y sociales de la donación, el impacto que esta pudiera tener en su desempeño laboral y el tiempo de incapacidad laboral transitoria, tanto estándar como si surgieran complicaciones. Por otro lado, debe informarse al donante que es ilegal obtener beneficio material (económico o de otro tipo) como compensación de la donación.

El profesional que informa debe transmitir al donante renal que existe la posibilidad de renuncia a la donación en cualquier fase del proceso, y que sea cual sea la razón, mantendrá todo el soporte del programa de trasplante. Por otro lado, la mayoría de los programas se reserva la decisión de confirmar o descartar a un potencial donante renal, y esa capacidad que tiene el equipo profesional debe informarse en detalle al potencial donante, dando por cumplida la motivación de esa decisión131. En general, se asume que el programa de trasplante que descarta un donante por riesgo inasumible para su salud o la del receptor, debe facilitar una segunda opinión en otros programas, si así lo requiere el potencial donante.

El donante de riñón debe recibir información acerca de los riesgos y beneficios que el receptor de ese riñón va a experimentar, entre otros: 1) que el tratamiento no es definitivo y que es frecuente la pérdida progresiva de la función renal con el paso de los años, sobre todo por desarrollo de formas crónicas de rechazo; 2) que existe la posibilidad, en torno al 5%, de la pérdida precoz del injerto por rechazo agudo, fracaso primario del injerto, trombosis o complicaciones infecciosas. Este aspecto se recoge en más detalle en la tabla 689.

El punto esencial del proceso es llevar a cabo una adecuada entrevista, en clima de total confianza y franqueza, en ausencia del potencial receptor o sus familiares. Normalmente, la duda persistente y la ambivalencia equivalen a una negativa a donar, y tanto en este caso como en el caso de franca negativa, el programa debe apoyar la decisión y dar soporte al que fue potencial donante y ha decidido finalmente no serlo, de forma respetuosa y confidencial132. Aunque practicada con frecuencia en el pasado, el «medical alibis», o la justificación de la negativa a donar de una persona ante el potencial receptor a través de una razón médica falsa que pudiera justificar esa decisión, es desaconsejable. Parece más adecuado argumentar «este donante no es adecuado» a nivel general, sin especificar una razón falsa133. El programa de trasplante debe ayudar al donante a comunicarlo si así se le requiere. Por otro lado, también se presentan casos en los que un potencial receptor no acepta una donación renal voluntaria, y en este contexto, deben también articularse los procedimientos que minimicen el conflicto y permitan una negativa sin mayor consecuencia.

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  El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos, dependiendo de las características del donante, premura del estudio, facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones (SG).

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  El primer paso de «cribado» de un potencial donante renal debe descartar casos inviables con un mínimo de molestias para el donante y de consumo de recursos, por lo que debería incluir: revisión del estudio pretrasplante del receptor; compatibilidad donante-receptor (grupo ABO, prueba cruzada) y evaluación del donante potencial, con analítica básica y estimación del FG (SG).

El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos, dependiendo de las características del donante, premura del estudio, facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones. Los estudios pueden plantearse todos a la vez desde el principio en casos muy claros, sobre todo si se pretende una resolución rápida. El orden de realización de las exploraciones también debe alterarse según los casos; por ejemplo, en donantes con patologías concretas que requieren aprobación por otros especialistas, no se debería profundizar en el estudio hasta obtenerla.

El primer paso debe ser de «cribado» de un potencial donante renal, en el marco de la consideración inicial de la pareja donante-receptor con exploraciones elementales poco invasivas y de realización inmediata, en la que se califica la donación como posible. Se trata de descartar casos inviables con un mínimo de molestias para el donante y de consumo de recursos. Al mismo tiempo, da un lapso al donante para confirmar su decisión. Para esta primera aproximación no se requiere CI por escrito, sino simplemente la aceptación oral del potencial donante. Sí se requerirá más adelante, cuando se deban realizar exploraciones invasivas y finalmente el consentimiento para la nefrectomía.

Este primer cribado debería incluir tres aspectos fundamentales:

• 1)

  Revisión del estudio pretrasplante del receptor: confirmar la indicación del trasplante, estudio pre-trasplante apropiado y completo, y valoración del riesgo y pronóstico.

• 2)

  Compatibilidad donante-receptor: determinación o repetición del grupo ABO en banco de sangre, tipaje HLA de donante (y receptor, si no estaba incluido en lista de donante fallecido) y primera prueba cruzada. Permite sentar la posibilidad del trasplante directo si existe compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa; en caso contrario, permite ofrecer la opción de un TR cruzado o un procedimiento de desensibilización.

• 3)

  Evaluación del donante potencial, con anamnesis y exploración física, analítica básica con creatinina sérica y FGe, glucemia, función hepática, hemograma, hemostasia, serologías VHB, VHC y VIH y microalbuminuria/creatinina y sedimento en orina esporádica.

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  La información a la sociedad sobre el trasplante de donante vivo debe estimular su promoción (SG).

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  La atención a los medios de comunicación y la información proactiva deben ser prioritarias (SG).

La evidencia científica a favor del TRDV, especialmente anticipado a la necesidad de diálisis, debe estimular su promoción en los espacios formativos dedicados a los profesionales de la salud de todo tipo, incluyendo profesionales de atención primaria134. Por otro lado, los proveedores de tratamiento con diálisis deben conocer bien las ventajas del trasplante, y en especial el de donante vivo, de modo que puedan educar en ese sentido a los pacientes que tratan.

A nivel de toda la sociedad, debe llegarse a consensos entre todas las organizaciones comunitarias, medios de comunicación, incluso organizaciones religiosas, para promocionar y estimular el TRDV. En este sentido, los avances tecnológicos deben aprovecharse para extender lo más posible las más diversas herramientas educativas y formativas a toda la sociedad. Este esfuerzo educativo debe ser más intenso cuanto menor sea el nivel educativo de las diversas comunidades y regiones, superando inequidades sociales y económicas.

La atención a los medios de comunicación ha constituido desde siempre una prioridad para la ONT, y por extensión, de los coordinadores autonómicos y hospitalarios de trasplante, conscientes de que la información trasmitida a los medios va a repercutir de forma directa en toda la sociedad. Todos los profesionales sanitarios vinculados a la donación y trasplante de órganos deben colaborar de forma permanente con los medios de comunicación, estar disponibles en cualquier momento a sus peticiones y aclarar todas sus dudas, tratando de atajar cuanto antes los posibles efectos nocivos de una noticia mal planteada o contada. Los profesionales sanitarios deben mantener lo que en teoría de la comunicación se denomina, una «comunicación proactiva». Los periodistas agradecen esta actitud, que se traduce en una atención diaria personalizada. La continua publicación de noticias positivas ha contribuido a forjar la buena imagen de los trasplantes en nuestra sociedad, que los considera no solo una técnica habitual, sino, sobre todo, una prestación fundamental de nuestro sistema sanitario. En el imaginario social, los ciudadanos españoles identifican los trasplantes con la vida, percepción que sin duda favorece la donación de órganos en general y la donación de personas vivas en particular. Principios básicos de comunicación como la necesidad de unos mensajes claros, concisos y bien argumentados, la coherencia en los argumentos empleados, la forma de explicar los temas difíciles, el tono de los mensajes y, por descontado, las técnicas más adecuadas de transmitirlos son claves para que el sistema funcione.

Como escribe el exdirector de la ONT, Rafael Matesanz: «Se deben atender siempre las llamadas de los periodistas, vengan de donde vengan y de la mejor manera posible. Y todo ello con la mayor rapidez posible, ya que los periodistas suelen carecer del lujo de poder esperar. De esta forma, vamos a poder prevenir muchos malentendidos que pueden acabar en escándalos y, por otra parte, vamos a tener oportunidad de difundir una imagen positiva del proceso.»135

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  La extracción de un riñón para donarlo debe incluirse como causa específica que justifique la declaración de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestación monetaria de la seguridad social (SG).

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  Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donación deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria garantizada de por vida (SG).

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  El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condición de donante no puede implicar penalizaciones en la contratación o renovación de pólizas de seguros ni préstamos de cualquier tipo (SG).

La donación renal conlleva problemas laborales con cierta frecuencia. Los donantes tienen que perder muchos días de trabajo por las pruebas médicas y el posoperatorio. Es posible que incluso pueda perderse el puesto de trabajo al considerarse que este tipo de intervenciones son «voluntarias». La interpretación restrictiva de la Ley General de la Seguridad Social (art. 128) impide el reconocimiento de la incapacidad laboral transitoria con derecho a prestación económica, al considerarse que el donante no está enfermo ni ha sufrido un accidente de trabajo. Por ello, muchos donantes toman vacaciones o permisos no remunerados para este proceso.

Es necesario solucionar esa falta de protección laboral del donante vivo, y la extracción de un órgano para la donación debe incluirse como causa específica que justifique la declaración de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestación monetaria de la seguridad social durante la extracción y posterior recuperación del donante, y que incluya la imposibilidad de que la persona pueda ser despedida durante el proceso de donación. Si bien la actual regulación de la incapacidad temporal ya permite una interpretación en este sentido, es conveniente que la legislación laboral española lo contemple de forma explícita.

Una iniciativa más ambiciosa e incentivadora podría traducirse en una protección social y laboral similar a la que tienen actualmente los padres ante el embarazo y parto, una licencia similar a la licencia maternal o paternal. La medida afectaría a unas 400 personas al año, una cifra muy baja. La solución a este problema estimularía la donación renal entre personas vivas. Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donación deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria debe ser garantizada de por vida. No obstante, no debe fijarse ninguna compensación económica, que por otro lado prohíbe la legislación vigente.

El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condición de donante no puede implicar penalizaciones en la contratación o renovación de pólizas de seguros ni préstamos de cualquier tipo136.

Aunque no es homogéneo en todos los centros, la mayoría recomienda un protocolo de estudio similar al siguiente9,101,137,138:

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  Se recomienda en el estudio inicial la estimación del FG mediante fórmulas validadas (calidad de la evidencia: B).

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  Se recomienda que la medición de FG debe ser confirmada mediante marcadores exógenos más precisos, como 125- iothalamato, 51 Cr-EDTA, iohexol o Tc-DTPA, especialmente en pacientes con función renal límite (B).

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  Se sugiere estudio con 99Tc DTPA cuando exista una diferencia de tamaño entre los dos riñones superior al 10% (C).

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  El FG medido del donante antes de la donación debe ser suficiente para que, tras la misma, el FG previsible se mantenga dentro de unos valores aceptables para la edad y género correspondiente durante el resto de la vida (B).

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  Se sugiere que la decisión de aceptar un candidato cuya función renal está por debajo del umbral requerido o que tiene otros factores adicionales de riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica, debe ser individualizada (D).

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  Se sugiere informar y hacer constar en el CI del donante del pequeño incremento del riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica a lo largo de su vida (D).

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  Se recomienda para todos los donantes un seguimiento de por vida, con especial atención a función renal, proteinuria y presión arterial (B).

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  Se recomienda realizar una historia clínica detallada a todos los potenciales receptores de TR, con especial detalle en lo relativo a antecedentes familiares de enfermedad renal. En enfermedad renal hereditaria, es imprescindible excluirla en el potencial donante (A).

Todos los potenciales receptores de TR deben tener realizada una detallada historia de afectación familiar por enfermedades renales y, cuando sea posible, el diagnóstico de estas. Ello ayudará a detectar riesgos familiares en el potencial donante vivo. Al mismo tiempo, todos los donantes deben ser interrogados sobre antecedentes personales o familiares de enfermedades hereditarias. En el caso de que la enfermedad del receptor se deba a una enfermedad renal hereditaria, es imprescindible excluirla en el donante, realizando exploraciones radiológicas, biopsia renal o estudios genéticos si es necesario9,137,138. Entre las más importantes cabe destacar la poliquistosis renal autosómica dominante. Clásicamente, se han determinado unos criterios para su diagnóstico y para diferenciarla de los quistes simples aislados153. En caso de duda, el diagnóstico genético nos ayudará a tener seguridad de que el donante no va a sufrir la enfermedad en el futuro154. Otras enfermedades hereditarias o con componente familiar a descartar en el donante son el síndrome de Alport, la enfermedad por membrana basal fina, glomerulopatías con mayor afectación familiar (IgA, membranosa, focal y segmentaria, membranoproliferativa), Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el síndrome hemolítico urémico atípico. Aquellos donantes que sean portadores de la misma enfermedad que el receptor no deben ser aceptados como donantes.

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  Las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos (B).

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  Se recomienda ante enfermedad infecciosa potencialmente transmisible, que el equipo médico y el receptor acepten o rechacen la idoneidad de la donación tras información detallada de los riesgos (B).

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  La positividad del HIV humano o del human T lymphotrophic virus (HTLV) se considera una contraindicación absoluta a la donación de vivo (B).

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  Se recomienda informar a donante y receptor del riesgo de primoinfección postrasplante en caso de donante CMV + y receptor CMV-, y del riesgo de enfermedad linfoproliferativa en caso de donante EBV + y receptor EBV- (B).

Ya se han descrito anteriormente las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles que deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos156,157. Es recomendable que para las enfermedades de mayor riesgo de infección se efectúen con poca anterioridad al trasplante, de forma que podamos obviar períodos ventana. Especialmente para VIH, VHB y VHC es preferible que estén identificadas en el mes anterior a la donación9. Determinadas infecciones activas o latentes no serán una contraindicación si es posible un tratamiento efectivo del donante. Es importante realizar una correcta anamnesis de los factores de riesgo de enfermedades infecciosas latentes en el donante, con especial hincapié en factores de comportamiento social, adicciones, riesgos profesionales, riesgos geográficos y exposición a animales. Los criterios para aceptar infecciones transmisibles del donante varían país a país26,27 y están cambiando rápidamente en los últimos años. Cuando el donante tenga una enfermedad potencialmente transmisible, el equipo médico y el receptor convenientemente informado tomarán la decisión acerca de si se pueden asumir los riesgos de la transmisión9,137.

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  Se recomienda un exhaustivo estudio del donante en caso de presentar anemia (A).

Muchos centros ya realizan los estudios de hipercoagulabilidad de forma sistemática a todos los donantes. A pesar de todo, se consideran obligatoriamente indicados solo si hay antecedentes trombóticos. El antecedente de tromboembolismo pulmonar o trombosis de venas profundas puede constituir una contraindicación para la donación (NG). En mujeres portadoras de factor V-Leiden estaría indicada la suspensión prequirúrgica de anticonceptivos o del tratamiento hormonal sustitutivo.

En cuanto a la anemia, es imprescindible un exhaustivo estudio antes de la donación137. Lo mismo ocurre cuando se detecta una hemoglobinopatía.

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  Se sugiere que la evaluación psicológica debe basarse en una entrevista clínica y una valoración psicométrica (calidad de la evidencia: C).

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  Se sugiere que la evaluación psicológica se realice por psicólogos o por psiquiatras con experiencia clínica, y que estos no participen en el cuidado del receptor (SG).

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  Se sugiere unificar los contenidos del protocolo de evaluación psicológica independientemente del tipo de donante (SG).

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  Se sugiere la incorporación de psicólogos a los equipos de trasplante multidisciplinares (SG).

La evaluación psicológica debe incluir la salud mental, además de la comprensión de los riesgos y circunstancias de la donación, el análisis de la relación donante potencial-paciente, la motivación para donar, la decisión de donar y las estrategias de afrontamiento ante la cirugía y posibles complicaciones, entre otras174–178. Existe una gran variedad de métodos y criterios para la evaluación psicológica; en algunos casos, se utilizan criterios formales y, en otros, entrevistas clínicas semiestructuradas173,179,180. Por ello, se sugiere la realización de una entrevista y una valoración psicométrica, que permita disponer de datos suficientes para proceder a la emisión del informe final. La evaluación psicosocial, debería ser efectuada por psicólogos o psiquiatras con experiencia clínica que tengan una cualificación adecuada con conocimientos en salud mental y que no participen en el cuidado del receptor, para reducir conflictos de intereses en la evaluación del candidato a donante. La evaluación psicosocial, debe hacerse en ausencia del receptor, familiares u otras personas que puedan influir en la decisión del donante, independientemente del tipo de relación con el receptor.

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  Se recomienda contraindicar la donación de vivo ante trastornos clínicos o de personalidad graves o en fase aguda, situaciones de estrés, vulnerabilidad o indefensión personal y graves trastornos adictivos (B).

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  Se recomienda contraindicar la donación en el donante altruista o buen samaritano ante la predisposición exagerada o notable a despertar la admiración de los demás o ser el centro de atención (B).

En general, las principales contraindicaciones psicosociales para la donación en vivo incluirían los problemas psiquiátricos graves o de uso de sustancias, la presencia de estresores financieros importantes que podrían tener un efecto coercitivo en la decisión del donante de donar o empeorar significativamente como resultado de la donación y cualquier complicación médica, evidencia de que el posible donante ha experimentado una presión o coerción indebida de otros para hacerlo, una comprensión o capacidad limitada para comprender los riesgos y beneficios propios del donante o del candidato al trasplante de la donación de riñón y ambivalencia acerca de proceder con la donación172,181.

En el caso del donante altruista, hay que tener en cuenta, además, las siguientes contraindicaciones: a) una visión no realista de que el trasplante está libre de rechazo y fallos; b) la confusión del donante de que si el trasplante falla es porque el personal falla, no el donante; c) compensación monetaria; d) deseo de atención por los medios de comunicación; e) remedio para un problema psicológico u otra enfermedad subyacente; f) deseo del donante por sexo, raza o etnia y g) deseo de conocer al receptor e involucrarse en su vida182.

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  Se sugiere que la entrevista incluya motivación y expectativas posdonación, aspectos sociodemográficos, antecedentes, valoración cognitiva, valoración emocional y estrategias de afrontamiento, resiliencia y apoyo emocional disponible (SG).

• •

  Se recomienda una valoración más exhaustiva del donante altruista o buen samaritano, valorando la motivación como el criterio más importante (B).

En la entrevista psicológica con el posible donante, se deben tener en cuenta todas las áreas que pudieran comprometer de algún modo la intervención, no solo la médica, sino también la social, económico-laboral, emocional, cognitiva y familiar. Debe asegurarse que el donante es conocedor de los posibles daños que pudieran derivarse de la donación174,175. Al inicio de la entrevista, es conveniente averiguar la información de que dispone el donante sobre la donación y si se considera que esta es deficitaria, proporcionar información adicional sobre el procedimiento, posibles riesgos, beneficios, resultados, evolución, etc. Se debe valorar que la donación sea desinteresada y que no busque beneficio económico, publicidad o algún tipo de promoción personal en todos los casos, y especialmente en el donante altruista. Debe quedar claro que la donación es anónima y no se podrán facilitar datos del receptor172. La entrevista debe incluir una lista sobre historia de salud mental, abuso de drogas, que sea capaz de entender los riesgos, apoyo social, motivación y voluntariedad, relación donante receptor, etc.183. En la primera fase de la entrevista, se explorarán factores relativos a la información de que dispone el donante en cuanto al procedimiento, riesgos y posibles complicaciones. Con relación a las expectativas posintervención, hay que explorar si el donante ha valorado la posibilidad de que en un futuro se pudieran presentar en él mismo complicaciones renales susceptibles de comprometer su propia salud a causa de necesitar el órgano donado. Todo lo anterior nos dará información sobre la motivación que le lleva a la donación, que en el caso del donante altruista es de especial importancia.

Posteriormente, se incluirán en la entrevista todos aquellos datos sociodemográficos necesarios en cualquier valoración psicológica y, especialmente, aquellos específicos y necesarios en estos donantes, como son hábitos saludables y posibles consumos de sustancias.

En la valoración cognitiva se evaluará el aspecto intelectivo en cuanto a su propia capacidad y madurez para comprender el significado y posibles consecuencias de sus acciones. Se trata de extremar las precauciones a fin de garantizar que el proceso de emisión del consentimiento sea realmente libre, sin que haya coacciones familiares, profesionales o económicas184.

Respecto a la valoración emocional, se explorará la posible existencia de desórdenes emocionales que estén afectando a su decisión libre de donar, como pueden ser trastornos de ansiedad, depresión o del control de los impulsos, etc. Esta evaluación se confirmará con la valoración psicométrica. Asimismo se tendrá en cuenta si es una decisión madurada, fruto de una adecuada reflexión o, por el contrario, mediada por un acto irreflexivo que pueda ser consecuencia de una acción impulsiva en un momento puntual. Por último, se tendrán en cuenta las estrategias de afrontamiento habituales del donante ya que pueden ser predictoras de un buen ajuste posintervención. En este sentido, se explorará la capacidad del donante en cuanto a resolución práctica de problemas, su capacidad de regulación emocional y cómo gestiona las situaciones estresantes, teniendo en cuenta que la donación de un órgano es una situación vital estresante en sí misma. Pueden considerarse estrategias de afrontamiento adaptativas el afrontamiento activo, la planificación, la contención de la impulsividad, la reinterpretación positiva y la búsqueda de apoyo social. Por el contrario, la negación, evitar centrarse en las propias emociones negativas y las conductas adictivas, se considerarían estrategias desadaptativas y por tanto, predictoras de un peor ajuste posintervención185.

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  Se sugiere la realización de una evaluación psicométrica que se base en la utilización de una prueba objetiva que permita valorar aspectos clínicos y de personalidad (C).

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  Se sugiere la utilización del cuestionario MCMI (actualmente en su versión IV) de Millon para proceder a la evaluación psicométrica (SG).

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  Se sugiere que el evaluador esté familiarizado y tenga experiencia suficiente en el manejo de la prueba (SG).

Al margen de los resultados de la entrevista, siempre es aconsejable no realizar diagnósticos ni tomar decisiones de trascendencia para los pacientes sin apoyarse en datos objetivos que complementen el juicio clínico o la impresión diagnóstica186.

Para ello, proponemos la utilización del Cuestionario MCMI de Millon, tanto por la posibilidad de identificar la presencia de síndromes clínicos graves, como patrones clínicos de la personalidad y patología grave de la misma, facilitando una información y una nomenclatura que se ajusta más a los criterios diagnósticos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), a la que está más habituada el personal sanitario en general187,188. Este cuestionario, ofrece una visión dimensional del contínuo normalidad-anormalidad en psicopatología que lo hace especialmente interesante en la evaluación de un colectivo (el de donantes potenciales) al que, en principio, no se le supone psicopatología alguna189–190 y ha sido utilizado en la valoración de donantes vivos de riñón191,192.

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  Se sugiere seguimiento del donante vivo desde el punto de vista psicológico, mediante entrevistas especialmente en aquellos en que se detecte la presencia de rasgos de personalidad patológica (SG).

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  Se sugiere el seguimiento psicológico de los receptores para mejorar supervivencia de órgano y paciente (SG).

De igual manera que se recomienda el seguimiento de los donantes vivos a corto, medio y largo plazo para prevenir o tratar los factores de riesgo que pudieran comprometer su salud en general y en especial su función renal193, también debería de protocolizarse el seguimiento psicológico del receptor ante posibles complicaciones que a nivel psicológico pudieran producirse tras el trasplante. En este sentido, se han evaluado elevados niveles de ansiedad y depresión en el postrasplante inmediato194.

Siguiendo el Protocolo de Donación Renal Altruista de la ONT, sería conveniente que los candidatos aceptados para la donación recibieran desde el inicio de su inclusión en el programa, una adecuada asistencia psicológica que facilite la expresión y gestión emocional de la posible ansiedad y sufrimiento generado en el proceso de donación, con el fin de evitar futuras complicaciones emocionales, previniendo así el desarrollo de trastornos psicológicos desencadenados tras la donación172. Identificar los donantes que potencialmente puedan tener mayor nivel de problemas psicológicos postrasplante puede contribuir a limitar el seguimiento a esos casos192, reduciendo la probabilidad de aparición de complicaciones posteriores195.

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  Cualquier donante debe asegurar como mínimo los umbrales de FG ajustados para categorías de edad y sexo (tabla 7). Dichos umbrales son válidos bajo condiciones adecuadas de compensación y preservación de la función renal post donación (calidad de la evidencia: B).

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  Se recomienda un FG ≥ 90.mL/min/1,73 m2 en donantes <.30 años; y un FG ≥ 80.mL/min/1,73 m2 en donantes de 30 a 45 años. En ambos casos debe confirmarse la ausencia de factores de riesgo adicionales (C).

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  No se recomienda la utilización de la calculadora de riesgo de Grams et al.125 en candidatos jóvenes debido a que puede conllevar una importante infraestimación del riesgo de ERC terminal (ERCT) (B).

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  En donantes.> 45 años con FG superior a los mínimos exigidos, pero con otros factores de riesgo, se recomienda estimar el riesgo de ERCT mediante la calculadora de riesgo de Grams et al.125 (C).

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  Se sugiere no aceptar donantes con FG <.70.mL/min/1,73 m2, excepto en donantes de edades avanzadas y una evaluación rigurosa (C).

Actualmente, se acepta que el FG es el mejor indicador de la función renal, tanto en individuos sanos como en pacientes afectos de ERC. Pese a ello, no existe un claro consenso sobre cuál debe ser el FG de un determinado individuo y cómo debe ajustarse el FG a los cambios que acontecen con la edad. Gran parte de la literatura hasta el momento acepta que el FG medio de un varón joven caucásico es de 125.mL/min/1,73 m2196,197. Sin embargo, los estudios más recientes, basados en gran parte en poblaciones de donantes sanos, muestran cifras inferiores de FG para el mismo individuo medio, en torno a 107.mL/min/1,73 m2198–200 (fig. 5). Del mismo modo, tenemos evidencias de que el FG disminuye de forma fisiológica a partir de cierta edad, aunque el ritmo de descenso y su causa es también materia de intenso debate201–203. El estudio de potenciales donantes sanos ha demostrado que existe una pérdida constante de FG a partir de los 40-45 años, que es aproximadamente de 0,9.mL/min/1,73 m2 por año198,199. Estos datos, procedentes de estudios tanto de población general como de candidatos a la donación, han servido incluso para generar una nueva propuesta para la estimación del FG y de sus intervalos de normalidad como alternativa al estadiaje actual de la ERC propuesto por las guías KDIGO, de modo que la clasificación de la ERC y su estadiaje, basados en umbrales de FG, utilice límites ajustados a la edad del individuo204.

Figura 5.

Valores predonación del filtrado glomerular (mL/min/1.73m2) medido (Reino Unido, UK)215 o estimado (España, Estados Unidos, US)200,237 por grupos de edad. Los valores en la población de Reino Unido corresponden a la media de los valores publicados para hombres y mujeres. Los valores mostrados en la población de donantes de Estados Unidos (US) corresponden a los valores representativos para dicha población por grupos de edad. Los valores en población española corresponden a la media en donantes del Registro Español de Trasplante Renal con Donante Vivo 2010-2017.

(0.24MB).

Estas consideraciones tienen trascendencia en la evaluación de un candidato a la donación y, de hecho, en consonancia con ellas, actualmente coexisten dos diferentes aproximaciones para la evaluación del FG aceptable o límite para la donación. El primero, propuesto por las KDIGO, es consecuente con el concepto de clasificación de la ERC en intervalos de FG independientes de la edad del individuo, y establece para la idoneidad de un donante un FG ≥ 90.mL/min/1,73 m29. El segundo, propuesto por las Guías de la Sociedad Británica de Trasplante (British Transplantation Society, BTS), acepta el concepto de que existe una reducción fisiológica del FG con el envejecimiento y propone umbrales de FG aceptables para la donación basados en los rangos de normalidad definidos para cada intervalo de edad del donante (fig. 6)2. La utilización de una u otra aproximación tiene importantes consecuencias en la clasificación de los candidatos como aptos o no aptos para la donación205.

Figura 6.

Gráfico y tabla de valores de filtrado glomerular estimado (FGe) mínimos para aceptar la donación según la edad del candidato para hombres (-•-), mujeres (- -), y ambos sexos (-•-) propuestos por las últimas Guías de la Sociedad Británica de Trasplante2, y su comparación con el umbral límite por grupos de edad propuestos para la definición de enfermedad renal crónica por Delayane et al.203.

(0.18MB).

En ambos casos se pretende que, tras la donación, el FG resultante no comprometa el pronóstico del donante a lo largo de su esperanza de vida, y mantenga el estado de salud del donante con un nulo o mínimo impacto a largo plazo. Para ello, es necesario conocer el FG esperado en el donante tras la donación, y el umbral de FG a partir del cual se detecta un exceso de morbimortalidad.

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  Se sugiere limitar la donación de personas jóvenes, especialmente por debajo de los 30 años, a candidatos con un FG al menos en la media de su grupo de edad, sin factores de riesgo añadidos y con una evaluación de salud estrictamente normal (C).

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  Se recomienda no contraindicar la donación por edad avanzada por sí sola, aunque estos candidatos están sometidos a mayores riesgos perioperatorios (A).

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  Se sugiere que la HTA, uno de los factores de riesgo de ERC, podría tener un menor impacto en donantes de edad avanzada, debido a la menor expectativa de vida en estos donantes (C).

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  Se recomienda informar a la pareja donante-receptor que, en los donantes de edad avanzada, especialmente por encima de los 60 años, la función renal alcanzada en el receptor y probablemente la supervivencia a largo plazo del injerto pueden verse reducidas (B).

Durante las últimas décadas ha crecido la utilización de donantes de edad avanzada, constituyendo en la actualidad los mayores de 50 años una proporción superior al 30% de los TRDV234. Esta tendencia refleja el cambio acontecido en los últimos años en la percepción del riesgo de ERCT a largo plazo que afrontan los donantes, y que afecta de forma más sensible a los candidatos más jóvenes.

Actualmente, reconocemos un riesgo incrementado de ERCT en todos los donantes, pequeño en términos absolutos, que se demuestra a muy largo plazo tras la donación (una o varias décadas), y que parece crecer exponencialmente cuanto más tiempo transcurre tras la donación223,229,235. El análisis de los donantes que han alcanzado una fase de ERCT nos muestra que la mayor parte de estos pacientes tardaron más de 10-15 años en alcanzar dicho punto y realizaron la donación en edades jóvenes, de modo que la juventud en el momento de la donación se constituye como un factor de riesgo de primer orden para alcanzar estadios de ERCT en los donantes235–238. Solo el 2% de los donantes del registro americano de la UNOS tiene una edad inferior a los 35 años223

En pacientes jóvenes el tiempo de exposición al riesgo de nuevas enfermedades, como HTA y DM, que pueden afectar al riesgo futuro de ERC, es muy prolongado y su aparición es difícil de prever, ya que en la mayoría de los casos estas patologías debutan más allá de los 45 años223. Sabemos, además, que la HTA y/o la DM constituyen la causa de prácticamente el 50% de los casos de ERCT en los donantes, situación a la que se llega tras varias décadas después de la donación238. Todo ello hace que la capacidad predictiva de una evaluación normal del candidato joven en el momento de la donación esté mermada y puede conducir a infraestimaciones del riesgo225. Por otro lado, la evidencia disponible para juzgar la evolución de los donantes jóvenes es inferior a la que existe en los donantes de edades intermedias223.

Todas estas evidencias son aplicables de forma inversa a los donantes de edad avanzada. Estos se ven expuestos a un mayor riesgo durante la nefrectomía y el periodo inmediato posdonación, sin embargo, a largo plazo, los donantes de mayor edad con factores de riesgo de ERC, como HTA y DM, tienen una menor probabilidad de verse expuestos durante el intervalo de tiempo suficiente para que estos factores conduzcan a una situación de ERCT239. A pesar de esto, la edad puede ser un claro factor limitante para la donación. Tal y como se analiza con detalle en otras secciones de estas recomendaciones, la edad avanzada es un factor de riesgo de complicación quirúrgica en la donación, de reingreso y de desarrollo de HTA tras la donación240,241. Por todo ello, el donante de edad superior a los 50 años debe ser sometido una evaluación cardiorrespiratoria exhaustiva242.

La edad es un factor de riesgo independiente de ERCT en los donantes, con la excepción de los de raza negra37,224,229. Este hecho podría deberse al mayor riesgo de desarrollo de HTA y DM tras la donación en la población de raza negra, por lo que una mayor expectativa de vida en los donantes de edad joven e intermedia incrementaría el riesgo de ERCT a largo plazo224.

El término de alteraciones urinarias «menores» no hace justicia a la relevancia que dichas alteraciones pueden tener sobre el pronóstico renal de un individuo, por lo que el término «menor» solo es aplicable en la medida en que nos referiremos a las alteraciones urinarias de menor grado, próximas a la normalidad.

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  Se sugiere no contraindicar la donación ante dislipemia como hallazgo aislado (C).

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  Se sugiere que la dislipemia debe ser tenida en cuenta en la estimación del riesgo cardiovascular global del donante (C).

La prevalencia de dislipemia en la población general española se encuentra en torno al 30–51%, lo que la hace uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, superado solo en algunos estudios por la HTA258. Además, dentro de la dislipemia, la hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL forman parte del diagnóstico de síndrome metabólico259. Pocos estudios han analizado la posible asociación entre niveles de lípidos predonación y resultados tras la nefrectomía. Un estudio realizado en México encontró un impacto negativo del síndrome metabólico en peor FG a cinco años, aunque ninguno de los componentes de síndrome metabólico analizado (perímetro abdominal, glucemia en ayunas, hipertrigliceridemia, niveles de colesterol HDL o HTA) tuvo impacto en la función renal posdonación por sí solo. En un estudio israelí los donantes tuvieron más riesgo de aparición de síndrome metabólico que los controles261. Sin embargo, no existen estudios que analicen la influencia de la dislipemia como elemento aislado en el pronóstico de los donantes renales. En población general, un metaanálisis mostró que no existía asociación entre los niveles de colesterol LDL y el desarrollo de ERCT125. Todas las guías consultadas2,4,9,262,263 recomiendan la determinación del perfil lipídico para el estudio del donante vivo, pero ninguna define un límite para la no aceptación.

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  Se sugiere que la hiperuricemia o los antecedentes de gota en el donante no constituyen una contraindicación para la donación (C).

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  Se sugiere informar a los candidatos con antecedentes de hiperuricemia y/o gota que la donación se asocia a un aumento de los valores de ácido úrico y quizá a un mayor riesgo de gota (C).

Un descenso en el FG se acompaña de una disminución en la excreción de ácido úrico y el subsecuente aumento de este en sangre, incrementando también el riesgo de gota264. En el contexto del descenso del FG que sucede tras la nefrectomía del donante, se ha observado un incremento de un 8% en los niveles de ácido úrico a los seis meses posdonación comparando donantes con controles sanos y este aumento persiste 36 meses tras la nefrectomía210. Si comparamos a los donantes en una situación pre y posdonación, el ácido úrico se ha visto incrementado en un 20% a los siete años de la nefrectomía y se detectaron más episodios de gota, aunque con una baja frecuencia absoluta209. Los donantes afroamericanos, varones y de mayor edad, son los más susceptibles de padecer gota tras la donación renal265. En un reciente estudio retrospectivo japonés, los donantes con niveles de ácido úrico más altos predonación tenían riesgo mayor de desarrollar hipertrofia renal compensatoria subóptima266.

Además del riesgo de gota, niveles elevados de ácido úrico se han relacionado con aumento del riesgo cardiovascular y desarrollo de ERC en población general209,267. Estos datos no se han confirmado en cohortes de donantes renales.

De las guías recientemente publicadas, solo las KDIGO de 2017 realizan recomendaciones acerca de la hiperuricemia en donantes renales204. Ya que el desarrollo de hiperuricemia y gota tras la donación parece estar fuertemente relacionado con factores sociodemográficos265, se requiere una evaluación individualizada del donante, preguntando por posibles antecedentes de episodios gotosos e informando del potencial riesgo de hiperuricemia y/o gota tras la donación.

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  Se sugiere individualizar el impacto del tabaquismo en la aceptación de un donante vivo según el riesgo global del candidato (C).

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  Se recomienda el cese del hábito tabáquico, tanto previamente a la donación, como durante el seguimiento del donante (C).

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  El potencial donante debe ser informado adecuadamente de los riesgos asociados al hecho de fumar y de haber fumado (NG).

El consumo de tabaco es un potente factor de riesgo cardiovascular modificable, con una prevalencia en España de un 39% entre adultos de 35-64 años268. Además de los efectos cardiovasculares y pro-cancerígenos ampliamente conocidos, fumar puede causar daño renal directo promoviendo aterosclerosis y daño microvascular a nivel tisular y se ha relacionado con la aparición de ERC269. En el metaanálisis antes mencionado sobre factores de riesgo de desarrollo de ERCT en población general a 15 años, los fumadores activos presentaron un 76% de aumento de riesgo, mientras que los exfumadores también tuvieron un 45% de exceso de riesgo125.

La literatura sobre el riesgo de los donantes fumadores tras la nefrectomía es escasa. Un estudio americano encontró un riesgo de mortalidad a 12 años cinco veces superior en donantes fumadores que en no fumadores120.

Ninguna guía recomienda contraindicar la donación a los fumadores2,4,9,262,263. Se aconseja la realización de pruebas de función respiratoria para descartar patología pulmonar estructural2 y, según el índice acumulado paquetes/año, también puede ser necesaria la realización de un escáner torácico de baja radiación como despistaje de neoplasia pulmonar263.

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  En la evaluación global y psicosocial de un candidato a la donación debe explorarse de forma específica el consumo de alcohol y otras drogas (NG).

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  Se sugiere para todos los donantes promover la reducción del consumo de alcohol hasta los niveles recomendados como aceptables para población general (D).

No existe evidencia ni recomendación alguna para la evaluación del consumo de alcohol y/o la adicción a otras drogas de los potenciales donantes renales2,4,9,262,263. El consejo sobre una reducción en el consumo del alcohol o un consumo «moderado» del mismo, parece insuficiente para la correcta evaluación del riesgo de un donante, ya que el consumo de alcohol puede verse relacionado con el desarrollo de HTA o gota, por ejemplo204. Además, la adicción propiamente dicha debe estar contemplada dentro de la evaluación psicológica del donante.

En las guías europeas, se analizó en profundidad el factor «consumo de alcohol» 4. Los autores concluyeron que se debería, no solo recomendar, sino también fomentar y perseguir una reducción en el consumo de alcohol a una cantidad menor de 60 g al día en hombres y 40 en mujeres, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud270. Aunque la extrapolación de receptor a donante renal no debe ser la norma, parece razonable recomendar, al menos, una evaluación del consumo de alcohol en los donantes, más allá de una simple pregunta como: ¿bebe usted? La prevalencia de consumo de alcohol en los últimos 30 días es de un 60% en adultos en España y hasta un 25% de varones de entre 55-64 años lo consumen diariamente264, por lo que es necesario evaluar el consumo de alcohol de una manera más precisa en nuestros candidatos a donante renal, para ofrecer la información adecuada y detectar posibles trastornos de dependencia a alcohol. Un consumo excesivo también puede ser identificado por signos indirectos, como alteraciones de la función hepática a nivel analítico o de imagen por ecografía.

Por otro lado, no existe evidencia o recomendación alguna para la evaluación de donantes con consumo esporádico de drogas. De hecho, la mayoría de las guías contextualiza el consumo de drogas dentro de la evaluación del donante desde el punto de vista infeccioso. En este escenario, la evaluación psicológica es la que cobra mayor importancia para descartar problemas de adicción, quedando la decisión de la aceptación englobada en su valoración psicológica y médica completa.

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  Se sugiere el índice de masa corporal (IMC) para la evaluación clínica del sobrepeso y la obesidad (calidad de la evidencia: C).

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  Se sugiere desaconsejar a las personas con un IMC.> 35.kg/m2 la donación renal (C).

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  Se recomienda contraindicar la donación renal de vivo en pacientes con obesidad y un segundo factor de riesgo (B).

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  Se recomienda considerar la obesidad (IMC.>30.kg/m2) como una contraindicación relativa a la donación y debe ser evaluada de forma individual para detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como la intolerancia a la glucosa, HTA y proteinuria (B).

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  Se recomienda que el donante obeso reciba asesoramiento sobre el mayor riesgo de morbilidad perioperatoria y ante la ausencia de datos de seguridad a largo plazo (B).

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  Los donantes con IMC.>27.kg/m2 deben ser informados que pueden presentan a largo plazo mayor riesgo de desarrollar ERC y, por tanto, deben perder peso predonación y mantener un peso saludable posdonación (C).

El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública por su alta prevalencia en la población general, como consecuencia del sedentarismo y la sobrealimentación. Los Institutos Nacionales de Salud definen la obesidad como un IMC.>30.kg/m2. Históricamente, los donantes de vivo estaban exentos de patologías, pero progresivamente se van ampliando los criterios de selección de los donantes marginales271. Actualmente, más del 25% de los donantes vivos son obesos en el momento de la donación, respecto al 8% en la década de 1970, y hasta el 43% tienen sobrepeso.

La obesidad es un factor de riesgo independiente para la ERCT en la población general. Puede producir cambios funcionales y estructurales a nivel renal, como hiperfiltración glomerular, glomerulomegalia y lesiones de glomeruloesclerosis segmentaria y focal. El riesgo de ERCT se incrementa en pacientes monorrenos, los cuales desarrollan una hiperfiltración glomerular compensadora. En este sentido, pacientes con un IMC.>30.kg/m2 en el momento de la nefrectomía por otros motivos diferentes a la donación renal tienen un mayor riesgo de desarrollar proteinuria e insuficiencia renal 10 años después272.

La obesidad se asocia a mayor riesgo de HTA, DM, ERC, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular en la población general y, por extensión, también en los donantes vivos. El IMC es una herramienta de detección útil para identificar el sobrepeso y la obesidad, pero no hay consenso establecido sobre un IMC seguro para los donantes y existen diversas recomendaciones2–4. Con todo, el impacto a largo plazo de la obesidad en los donantes es incierto y resulta complicado conocer el límite que predice el mayor riesgo posdonación para poder excluirlos en la evaluación predonación o implementar estrategias de estilo de vida y modificar este factor.

La obesidad en los donantes renales vivos no parece comprometer la seguridad a corto plazo, a excepción de mayor complicación de la herida y tiempos quirúrgicos más largos, sin diferencias en la FG en comparación con donantes no obesos en los dos años siguientes a la donación213,273. Sin embargo, a largo plazo el impacto puede ser negativo. En un estudio nacional estadounidense la presencia de obesidad aislada (sin HTA o DM) se asoció a una mayor tasa de ERC y mortalidad frente a donantes no obesos271. También desarrollan con mayor frecuencia y más precozmente DM e HTA que los no obesos posteriormente a la donación274,275, si bien este riesgo no se agrava por la nefrectomía276.

Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la selección de donantes vivos con respecto a los puntos de corte del IMC establecidos previamente como contraindicación para la donación, que según los centros se sitúan entre IMC 30-35.kg/m2. Incluso el estado de sobrepeso puede conferir un riesgo elevado de ERCT a largo plazo en comparación con IMC normal, y debe facilitarse a donantes potenciales obesos y con sobrepeso un programa de rehabilitación o pérdida de peso previo a la donación, ya que a corto plazo se asocia con mejoría en otros factores de riesgo cardiovasculares. Los donantes con IMC normal en el momento de la donación experimentaron una pérdida de peso significativa antes de la donación y mantuvieron un peso corporal saludable después de la donación; los donantes con IMC ≥25.kg/m2 en la donación experimentaron un aumento de peso significativo durante un año después de la donación, sugiriendo la necesidad de mejorar los esfuerzos de control de peso entre los donantes de riñón obesos y con sobrepeso pre y posdonación para reducir el riesgo de ERC avanzada277.

En resumen, los donantes potenciales obesos deben evaluarse de forma individual para detectar otros factores de riesgo asociados con la ERC, como la intolerancia a la glucosa, HTA y proteinuria persistente. Potenciales donantes con síndrome metabólico deberían evaluarse individualmente, dada la reversibilidad de las alteraciones. La evaluación y seguimiento posdonación para controlar el peso, así como transmitir la importancia de la realización de ejercicio físico diario y la coordinación con nutricionistas para facilitar programas de dieta saludable de forma individualizada, debe ser un objetivo en los programas de TR con donante vivo para minimizar los riesgos cardiovasculares y mejorar la supervivencia renal a largo plazo.

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  Se sugiere la medida de la PA al menos en dos ocasiones separadas en el tiempo (C).

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  Se sugiere realizar monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en los siguientes casos: donantes HTA en tratamiento, cuando en la medición en consulta presenta PA elevada.>140/90.mmHg o normal-elevada.> 130/85.mmHg (C).

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  Donantes elegibles aquellos con HTA controlada <.140/90.mmHg con uno o dos fármacos antihipertensivos sin evidencia de daño orgánico inducible por HTA. Valorar excluir como donantes a aquellos con HTA controlada pero que presentan otros factores de riesgo asociados como obesidad, tabaquismo o mayor edad (C).

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  Se sugiere excluir a potenciales donantes con HTA.> 140/90.mmHg en tratamiento antihipertensivo o con evidencia de lesión orgánica (C).

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  Se sugiere la monitorización anual de PA y otros factores de riesgo modificables post donación (C).

En población general, la prevalencia de HTA en adultos se estima en el 30-45%, alcanzando el 60% en personas de más de 60 años278. La HTA es una contraindicación relativa para la donación de riñón vivo, siendo necesaria una evaluación individual para determinar la presencia de otras comorbilidades asociadas. Las guías clínicas más recientes establecen como contraindicación para la donación renal de vivo una presión arterial (PA).>140/90.mmHg con uno o dos fármacos antihipertensivos o evidencia de daño orgánico inducido por HTA. Sin embargo, la definición de HTA puede tener pequeñas variaciones a lo largo del tiempo279.

En un metaanálisis que incluyó 48 estudios de 28 países con 5.145 donantes renales vivos, el aumento de PA sistólica media ponderada fue de 6.mm Hg y el de la diastólica de 4.mm Hg, superior a lo previsto con el envejecimiento normal122. Los donantes pueden tener un mayor riesgo a corto y largo plazo para desarrollar HTA280–284. Factores de riesgo asociados son la edad, el sexo masculino, la etnia afroamericana, antecedentes familiares de HTA, IMC y PA sistólica y diastólica más altas. No obstante, y dado que estos factores de riesgo son similares a los que presenta la población general en la cohorte de Framingham, se podría inferir que el efecto de la nefrectomía no modifica o aumenta el riesgo283.

Los donantes con HTA preexistente mantienen una PA más alta antes y a los dos meses posdonación que sus controles, siendo similar a los cinco años, no encontrando diferencias respecto a la función renal ni a la proteinuria285.

La mayoría de los centros excluyen a los pacientes con HTA como candidatos a la donación renal, pero de forma rutinaria usan la PA medida en la clínica, la cual no refleja la PA real. En un estudio que evaluó 178 donantes, 63 de ellos tenían HTA en la medición en consulta, dos tercios de ellos de «bata blanca» al realizar MAPA, los cuales fueron elegibles para la donación. Por el contrario, de 115 individuos normotensos en la medición clínica, el 17% presentaban HTA enmascarada en la MAPA y fueron excluidos de la donación. Las personas con HTA enmascarada eran de mayor edad, varones y tenían una PA clínica algo más alta que las personas con normotensión sostenida286. La MAPA refleja mejor la PA real en comparación con la medición en la consulta. Varios estudios han indicado el valor de la MAPA cuando la medición clínica de la PA está en el rango hipertensivo entre los donantes de riñón. El 30-60% de los donantes potenciales que tienen HTA durante la evaluación clínica cuando se estudian con MAPA están normotensos287.

Los donantes hipertensos elegibles, por tanto, deben tener un adecuado control tensional con la MAPA sin evidencia de daño orgánico inducido por HTA. Al igual que en la población general, es probable que el aumento de la PA en los donantes de riñón vivos incremente el riesgo cardiovascular y de ERC. La administración de fármacos bloqueadores del sistema renina angiotensina sería el primer escalón terapéutico. A los que no presentan HTA preexistente se les debe de informar que la donación puede acelerar el aumento de la PA respecto a lo que se esperaría con el envejecimiento normal y que es necesaria la monitorización de la PA regularmente.

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  Se recomienda la determinación de glucemia basal y HbA1c en todos los donantes (B).

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  Se recomienda realizar test de sobrecarga oral de glucosa en antecedentes de diabetes gestacional, historia familiar en primer grado de diabetes tipo 2, glucemia en ayunas alterada, sobrepeso, HTA o dislipemia (B).

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  Donantes con DM tipo 1 deben ser excluidos (D).

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  Donantes con DM tipo 2 en general deben ser excluidos, pero pueden considerarse en situaciones especiales (C).

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  Prediabetes o síndrome metabólico decisión individualizada (D).

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  Recomendación de estilo de vida saludable (C).

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  Seguimiento posdonación para vigilancia de factores de riesgo CV (C).

En las últimas décadas ha habido un incremento importante de la prevalencia de la DM288,289. Los potenciales donantes renales deben tener una determinación de glucemia basal, de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y en casos de antecedentes familiares en primer grado de diabetes tipo 2, historia de diabetes gestacional, glucemia en ayunas alterada (GAA), obesidad, HTA o dislipemia, debería realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).

La hiperglucemia mantenida inicia una serie de cambios hemodinámicos y estructurales que cuando coinciden con una base genética y confluyen con otros factores como obesidad e HTA, pueden determinar la aparición de nefropatía diabética290,291. Si a esto se une la hiperfiltración por disminución de masa nefronal tras la nefrectomía, el riesgo de desarrollar nefropatía diabética en los donantes renales con diabetes puede ser considerable. Por eso, clásicamente la presencia de DM tipo 1 se ha considerado motivo de exclusión para ser donante renal. Sin embargo, en la DM tipo 2, en algunas circunstancias, especialmente si no confluyen otros factores como afectación de órganos diana, HTA o sobrepeso, la donación podría ser considerada292. En una serie de 225 donantes, se compararon los 14 diabéticos en el momento de la donación con los 211 no diabéticos, con un tiempo medio de unos cuatro años de seguimiento. No hubo diferencias de función renal ni albuminuria entre los dos grupos293. Otra serie no encontró diferencias de supervivencia a largo plazo, y ninguno de los donantes diabéticos presentó ERC avanzada294.

Hasta el 70% de personas prediabéticas (glucosa basal entre 100 y 125.mg/dL, o TTOG alterado) desarrollará DM tipo 2 a lo largo de su vida295,296. Los donantes con intolerancia a la glucosa han aumentado de un 7% a un 22% en las ultimas dos décadas297 y las publicaciones con resultados de este tipo de donantes presentan en general buena evolución, sin diferencias de FG o albuminuria tras 10 años de seguimiento respecto a los no prediabéticos298. El estudio de 93 donantes con HbA1c y TTOG, los distribuyó en tres grupos: alto riesgo de DM (HbA1c y TTOG en rango prediabético), bajo riesgo (uno de los dos parámetros alterado) y grupo control (ambos parámetros normales). Tras un tiempo medio de seguimiento de 76 meses, un alto porcentaje del grupo de alto riesgo evolucionó a DM en comparación con el grupo de bajo riesgo y el grupo control (31,3% vs. 6,5% vs. 0%). No presentaron mayor riesgo de HTA o microalbuminuria y los donantes prediabéticos presentaron similar FG que el grupo control, concluyéndose que la HbA1c identifica donantes prediabéticos con riesgo de progresar a DM pero que con cuidadosa selección estos donantes no presentan un mayor riesgo de deterioro de la función renal299.

Con todo, hay que ser prudentes con estos resultados porque sería necesario conocer la evolución a más largo plazo. En un estudio de 2.954 donantes renales de vivo tras un tiempo medio de seguimiento de casi 18 años, 154 desarrollaron DM tipo 2. Durante la primera década, después de desarrollar diabetes no tenían un riesgo aumentado de ERC, aunque sí incremento de albuminuria300. En una publicación posterior, este mismo grupo presentaba la evolución de estos donantes diabéticos, y a más largo plazo tenían un deterioro más rápido del FG que el grupo control no diabético si se asociaba a HTA y proteinuria301.

En población general, se han elaborado varios índices de riesgo para estimar la probabilidad de desarrollar DM tipo 2, pero su capacidad predictiva ha sido muy variable debido a la exclusión de importantes factores de riesgo. En la práctica, la glucosa basal en ayunas y el TTOG son las pruebas estándar recomendadas para el diagnóstico de la DM tipo 2, incluidos los enfermos renales. La figura 7 muestra un diagrama de flujo que puede ayudar a detectar DM tipo 2 antes de la donación renal.

Figura 7.

Posibles mecanismos que conducen a la hiperfiltración, enfermedad renal progresiva y proteinuria en potenciales donantes renales de vivo que presentan síndrome metabólico antes de la donación. TFG: Tasa de Filtración Glomerular. Adaptado de Hernández D.305.

(0.13MB).

El síndrome metabólico se produce cuando concurren al menos tres de las siguientes circunstancias: perímetro abdominal (circunferencia de la cintura).>102.cm en hombres y.>88.cm en mujeres, triglicéridos séricos en ayunas.>150.mg/dL, HDL-colesterol <.40.mg/dL en hombres y <.50.mg/dL en mujeres, PA sistólica.>130.mmHg y/o diastólica.> 85.mmHg o recibir fármacos antihipertensivos y glucemia en ayunas.>100.mg/dL o recibir fármacos hipoglucemiantes. La prevalencia de este síndrome en España es del 25%, y se asocia a morbimortalidad CV, diabetes y daño renal302–304. La alta prevalencia del síndrome metabólico, las comorbilidades que lo integran y sus consecuencias negativas obligan a una exhaustiva búsqueda de esta entidad en los posibles donantes renales305. El síndrome metabólico y cada uno de sus componentes se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de ERC306. Pero está menos claro si la presencia de síndrome metabólico en un donante se asocia con peor función renal después de la donación. En esta línea, un interesante estudio analiza la asociación del síndrome con la función renal y el daño histológico en los donantes vivos de riñón. De un total de 410 donantes, el 12% presentaban síndrome metabólico en el momento de la donación; en sus biopsias renales preimplante, los donantes con síndrome metabólico presentaban más datos histológicos de cronicidad, y este hallazgo se asoció con recuperación más lenta del FG después de la donación307. Un grupo de donantes renales con síndrome metabólico alcanzó un FG <.70.mL/min en un tiempo más corto (media de cinco vs. 12 años)260. Teóricamente, en individuos con síndrome metabólico que son sometidos a nefrectomía para donación de vivo, la resistencia a la insulina y la reducción de la masa renal pueden predisponer a hiperfiltración en el riñón remanente, con proteinuria y enfermedad renal progresiva (fig. 8).

Figura 8.

Diagrama de flujo para detectar diabetes mellitus antes de la donación de vivo. TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa; TTOGA: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa Alterada; GAA: Glucosa en Ayunas Alterada. DM: Diabetes Mellitus. Adaptado de Hernández D.305.

(0.28MB).

En los posibles donantes con DM tipo 2, prediabetes o síndrome metabólico deben recomendarse cambios en el estilo de vida, dieta, pérdida de peso y ejercicio físico. El objetivo sería evitar el progreso hacia diabetes y disminuir el riesgo CV y de progresión hacia la ERC308.

Los beneficios de la reducción del peso para frenar el desarrollo de la diabetes están claramente demostrados, al menos a corto plazo309–311. Sin embargo, este beneficio no suele mantenerse en el tiempo, sobre todo porque la recuperación parcial o total del peso es prácticamente una constante a largo plazo312.

El ejercicio físico ha demostrado también su eficacia para disminuir la progresión a diabetes50. La ADA recomienda al menos 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada a vigorosa o duraciones más cortas (mínimo 75 minutos/semana) de intensidad vigorosa para prevenir o retrasar la aparición de DM tipo 2 en poblaciones en alto riesgo y/o con prediabetes313. Los efectos del entrenamiento intermitente de alta intensidad y el entrenamiento continuo de intensidad moderada sobre la capacidad funcional y los marcadores cardiometabólicos en individuos con prediabetes y con DM tipo 2, tienen un efecto positivo similar314,315.

• •

  Un trasplante grupo sanguíneo ABO y HLA compatible ofrece la mejor oportunidad de éxito (calidad de la evidencia: A).

• •

  La incompatibilidad en el grupo sanguíneo ABO y en el sistema HLA son independientes. Donante y receptor pueden ser HLA idénticos y ABO incompatibles (SG).

• •

  Se recomienda realizar la determinación del grupo sanguíneo de forma precoz en el estudio de una potencial pareja de donante y receptor de TR para manejar adecuadamente las expectativas y discutir las opciones de trasplante (B).

• •

  La incompatibilidad en el grupo sanguíneo ABO no es contraindicación absoluta para el trasplante y se puede resolver con un TR cruzado o con un tratamiento desensibilizador (A).

• •

  Para valorar las opciones de trasplante en una pareja ABO incompatible es esencial cuantificar las isoaglutininas (anticuerpos ABO) en el receptor, preferiblemente empleando los hematíes del donante (B).

• •

  La tipificación HLA se debe realizar utilizando métodos de biología molecular (B).

• •

  Se recomienda realizar la tipificación HLA a nivel alélico (dos campos) y en los 11 loci HLA, esto es HLA-A, B, C, DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1 y DPB1, tanto del receptor como de los posibles donantes (B).

• •

  La tipificación HLA de alta resolución permite interpretar si el receptor presenta anticuerpos donante específicos (DSA) detectados con las nuevas técnicas de estudio de anticuerpos anti-HLA (SG).

• •

  Las nuevas técnicas de fase sólida tienen una sensibilidad mayor para la detección de anticuerpos anti-HLA que las técnicas clásicas celulares (A).

• •

  Se debe valorar el momento del estudio de histocompatibilidad dependiendo de las características del receptor y los potenciales donantes para evitar exploraciones innecesarias orientar las expectativas de donante y receptor (SG).

• •

  Se recomienda realizar una detallada historia clínica inmunológica del receptor, que debe ser compartida con el laboratorio de histocompatibilidad, que incluya sus eventos sensibilizantes y la relación entre el receptor y los potenciales donantes (SG).

  • •

    Es importante recoger si el potencial donante es el padre de los hijos de una receptora o un hijo, dado el riesgo de sensibilización durante los embarazos.

  • •

    Se deben recoger cambios en la inmunosupresión si el receptor es portador todavía de un trasplante disfuncionante.

• •

  Se recomienda realizar siempre una prueba cruzada entre donante y receptor (A).

• •

  La prueba cruzada virtual nos dará una aproximación inicial de la compatibilidad entre donante y receptor (SG).

• •

  Se debe realizar una prueba cruzada física pretrasplante con técnicas de citotoxicidad y citometría de flujo entre donante y receptor (SG).

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  El laboratorio de histocompatibilidad o un profesional entrenado en este campo debe interpretar las pruebas y asesorar al equipo clínico sobre el riesgo de la pareja donante-receptor (SG).

El TR en humanos se convirtió en una realidad en los años 50 del siglo XX tras realizar los procedimientos siendo donante y receptor gemelos univitelinos316. Los avances técnico-quirúrgicos se habían producido décadas antes. Este hecho pone de relieve que la barrera más importante para la supervivencia de un trasplante de órgano sólido radica en la potencial «incompatibilidad» con el donante que puede desencadenar la pérdida del trasplante317.

Pueden generar incompatibilidad y potencial respuesta inmunológica en el receptor todas aquellas moléculas presentes en el donante que el receptor no posee. Sin embargo, las barreras identificadas en práctica clínica que de forma clara generan incompatibilidad y posible rechazo son:

• a)

  la incompatibilidad de grupo sanguíneo, debido a la presencia de anticuerpos presentes de forma natural en cualquier individuo mayor de cuatro meses.

• b)

  la incompatibilidad en el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA), debido a la presencia de anticuerpos adquiridos por contacto previo con antígenos HLA.

Más de un tercio de los potenciales receptores de TR tiene una cantidad de anticuerpos anti-HLA que puede dificultar la compatibilidad318. La incompatibilidad en estos dos sistemas es independiente. El gen implicado en la definición del grupo sanguíneo ABO se encuentra en el brazo largo del cromosoma 9 y los genes que codifican los antígenos HLA en el brazo corto de cromosoma 6. Esto explica el hecho de que dos hermanos pueden ser HLA idénticos, y, no obstante, ser ABO incompatibles.

Sin embargo, se puede realizar un trasplante de un órgano «no» incompatible con diferentes grados de compatibilidad. La probabilidad de rechazo se asocia con el grado de incompatibilidad HLA entre donante y receptor, y una mayor compatibilidad o «match» entre donante y receptor también aumenta la supervivencia del injerto319.

Las nuevas técnicas de detección de anticuerpos anti-HLA son más sensibles y es cada vez más frecuente encontrar parejas de donante vivo y receptor HLA incompatibles, especialmente en individuos con un PRA calculado muy elevado que dificulta sobremanera la posibilidad del trasplante348. Para ellos, especialmente, pero para cualquier potencial receptor con anticuerpos anti-HLA proponemos este algoritmo de trabajo junto con el receptor y potenciales donantes vivos para conseguir proporcionar un TR partiendo del donante vivo como mejor opción por calidad y por la oportunidad de evaluar el riesgo con detalle y planificar adecuadamente el trasplante y el tratamiento para ello.

Figura 11.

Algoritmo de evaluación para trasplante renal en un receptor con sensibilización HLA partiendo del donante vivo como mejor opción.

(0.48MB).

En resumen, es esencial disponer de una buena caracterización del riesgo inmunológico y las oportunidades del receptor a través de una buena historia inmunológica. Los individuos con elevada sensibilización HLA se benefician de la posibilidad de disponer de un hermano HLA idéntico, incluso si es ABO incompatible, porque como veremos en los capítulos específicos, la eficacia del tratamiento de desensibilización ABO es mayor que la del HLA. Si no existen hermanos idénticos, la posibilidad de tener mayor grado de compatibilidad HLA (menor grado de incompatibilidad) reside en los familiares genéticamente relacionados. Si no se encuentra un donante vivo compatible, pero existe voluntad de donación, se debe valorar la intensidad de los anticuerpos anti-HLA donante específicos presentes en el receptor y considerar las opciones de TR cruzado o desensibilización HLA. En ocasiones, el tiempo de espera para conseguir un TR cruzado compatible o cuasi-compatible, se puede combinar con la inclusión en lista de espera para incrementar las posibilidades de TR.

• •

  La nefrectomía izquierda de donante vivo es la habitualmente preferida, aunque puede llevarse a cabo la derecha, con complicaciones similares (calidad de la evidencia: SG).

• •

  La nefrectomía del donante vivo con múltiples vasos o alteraciones anatómicas debe realizarse en centros con mayor experiencia (SG).

• •

  Se recomienda descartar a donantes con ateromatosis extensa o displasia fibromuscular de ambas arterias renales (NG).

Una vez confirmada la viabilidad de la donación por sus características médicas, debe realizarse exploración física del donante y visualizar detenidamente los resultados del angioTAC. Es importante conocer los antecedentes quirúrgicos del donante, para prever posibles complicaciones durante la cirugía. El peso, y más específicamente, el aspecto físico, serán importantes a la hora de decidir la técnica quirúrgica. Si se pretende realizar una nefrectomía transvaginal debe efectuarse un tacto vaginal previo a la intervención para confirmar una buena elasticidad que permita la extracción del órgano con seguridad. En el caso de la nefrectomía LESS, el donante debe ser delgado y sin antecedentes de cirugías mayores previas abdominales, susceptibles de crear adherencias.

La evaluación anatómica de los donantes debe realizarse mediante una angio-tomografía con fase arterial, venosa y nefrográfica para identificar la vía urinaria y sus posibles alteraciones, los vasos y sus posibles anomalías. Esta exploración tiene una sensibilidad/precisión de más 95% en la detección de venas y arterias renales350,351. Los radiólogos son los responsables de reportar una información anatómica precisa, que dependerá de la experiencia del propio radiólogo.

A igualdad de condiciones, se prefiere la extracción del riñón izquierdo ya que presenta una vena más larga y esto facilita su posterior implante. Actualmente, el hecho de extraer un riñón derecho por laparoscopia ha dejado de ser una contraindicación y representa el 15-20% de las nefrectomías en la mayoría de las series. Una mayor tasa de trombosis del injerto en nefrectomías de donante vivo laparoscópicas derechas se había descrito históricamente. Varios estudios posteriores demostraron resultados similares entre ambos lados (2D)352. Para facilitar el implante renal en venas renales cortas se puede realizar una trasposición de la vena iliaca del receptor, hecho que reduce el espacio entre venas en la anastomosis353.

Variantes y alteraciones vasculares

Durante el estudio de un donante vivo, podemos encontrarnos con diferentes situaciones que deben ser valoradas individualmente, teniendo en cuenta también las características del receptor. Una de ellas son pedículos renales complejos bilaterales (arterias y venas múltiples, displasia fibromuscular de la íntima, calcificaciones en el ostium arterial e incluso aneurismas).

Los riñones con pedículos múltiples actualmente están aceptados en la mayoría de los centros y han demostrado buenos resultados funcionales354,355. En aquellos casos con arterias múltiples, es preferible obtener una única boca anastomótica mediante cirugía de banco para el implante siempre que sea posible. Cuando las arterias son de calibre similar deben unirse entre ellas de forma laterolateral en «cañón de escopeta». En aquellos casos en los que las arterias tienen distintos calibres, las menores se anastomosan a la mayor (termino-lateral) mediante puntos sueltos o una continua de Prolene 7/0 (fig. 12A). Si la anatomía lo requiere, se puede realizar anastomosis independientes. En aquellos casos en los que se haya seccionado la arteria renal después de la bifurcación y por lo tanto tengamos vasos cortos, puede utilizarse la arteria hipogástrica y sus ramas del receptor para obtener un vaso viable (fig. 12B).

Figura 12.

A: Anastomosis en cañón de escopeta y anastomosis termino- lateral en un riñón de donante vivo. B: Uso de la arteria hipogástrica para la obtención de una arteria única. C: Placas de ateroma en el ostium. D: Displasia fibromuscular de la íntima unilateral. Reparación en banco con injerto de cadáver. E: Reparación de aneurisma mediante injerto arterial de cadáver en cirugía de banco. F: Exéresis de tumor en cirugía de banco.

(0.36MB).

Cuando existan vasos polares superiores, se pueden desechar cuando son pequeños (< 2.mm) ya que no representan una pérdida significativa de función renal. Cuando los vasos polares son inferiores es más controvertido, porque dichos vasos irrigan el uréter y su ligadura podría provocar complicaciones de isquemia de la vía urinaria. Una opción a tener en cuenta si se decide su utilización es realizar una anastomosis urétero-ureteral con el uréter propio.

En el caso de venas múltiples, puede ligarse una de ellas si presentan diámetros dispares. Cuando las venas sean similares deberemos anastomosar las dos para procurar un buen drenaje venoso. Con la aceptación de una mayor edad del donante nos encontramos en ocasiones ateromatosis a nivel del ostium de la arteria renal. Cuando esta placa de ateroma es grande y bilateral, el donante debe descartarse (fig. 12C). En ocasiones estas placas son unilaterales, en dicho caso puede extraerse el riñón afecto teniendo precauciones especiales durante la extracción. Es importante colocar los clips con separación suficiente evitando la placa.

La displasia fibromuscular puede afectar a las arterias renales. Se trata de un grupo heterogéneo de cambios arteriales no ateroscleróticos ni inflamatorios responsables del desarrollo de cierto grado de estenosis, oclusión o aneurismas vasculares, que puede llegar a limitar el flujo renal. En el caso de la afectación bilateral, se descartará el donante. En aquellos casos en que la afectación sea unilateral, se puede considerar como donante y realizar una sustitución de la zona afectada en cirugía de banco mediante injerto renal de cadáver (fig. 12D).

Los aneurismas de la arteria renal son poco frecuentes, generalmente afectan la división arterial y tienen riesgo de ruptura cuando son mayores de 1,5.cm y no están calcificados. La nefrectomía en el donante con una arteria aneurismática es terapéutica. El riñón afecto puede ser reparado en banco utilizando un injerto de cadáver o la propia iliaca interna del receptor (fig. 12E).

• •

  La nefrectomía de donante vivo laparoscópica es la técnica de elección ya que ofrece menor dolor posoperatorio, menor hospitalización y convalecencia más corta que la vía abierta (SG).

• •

  La nefrectomía de donante vivo mediante lumbotomía puede estar indicada cuando el donante presente múltiples intervenciones abdominales y adherencias intraabdominales (B).

• •

  La nefrectomía de donante vivo mediante mini-incisión es una opción válida para la donación (SG).

• •

  La nefrectomía de donante vivo LESS o transvaginal debe realizarse en centros especializados (SG).

• •

  La nefrectomía de donante vivo asistida por robot ofrece resultados similares a la laparoscópica, pero con un mayor coste económico (SG).

En la elección de la técnica quirúrgica se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano para minimizar complicaciones y obtener un órgano de calidad. Tradicionalmente, la técnica quirúrgica de elección para la nefrectomía de donante vivo era la cirugía abierta a través de una lumbotomía, lo que comportaba una alta morbilidad y elevado riesgo de eventraciones. La mayor experiencia en cirugía laparoscópica ha permitido una expansión de dicha técnica en la mayoría de centros con buenos resultados para el donante y el receptor, minimizando las complicaciones364,365 y por eso la nefrectomía laparoscópica de donante es la técnica de elección366.

Todas las técnicas mínimamente invasivas requieren de la disposición del donante en decúbito lateral, con la colocación de tres o más trócares a través de la cavidad abdominal. La vía de extracción renal variará dependiendo de la técnica utilizada y esta puede ser una incisión periumbilical, un pfannestiel, en fosa iliaca y transvaginal.

La nefrectomía de donante vivo vía lumbotomía no se considera de elección, debido a la mayor incisión que requiere y, por lo tanto, un mayor dolor posoperatorio y estancia hospitalaria. La nefrectomía de donante vivo a través de una lumbotomía se puede considerar en determinadas circunstancias en que el donante presente múltiples intervenciones abdominales y adherencias intrabdominales.

Como alternativas se han desarrollado diferentes técnicas utilizando una mini-incisión a nivel anterior, en el flanco, subcostal o posterior que permite acceder al riñón de forma sencilla367. En estudios aleatorizados que comparan la cirugía mediante mini-incisión con la cirugía abierta clásica y laparoscópica, el tiempo quirúrgico de la mini incisión es mayor que con la lumbotomía clásica, aunque ofrece una menor morbilidad en el donante (menor necesidad de mórficos y rápida recuperación). Si la comparamos con la cirugía laparoscópica, los donantes requieren más analgesia y presentan una recuperación más lenta. En cuanto a los resultados funcionales del injerto no se han encontrado diferencias significativas en ninguna de las tres técnicas368,369. Dicha técnica permite realizar la nefrectomía con baja morbilidad y buenos resultados funcionales, por lo que constituye una buena alternativa en determinados medios en los que la laparoscopia aún no es viable370.

• •

  Se recomienda realizar cirugía de banco con técnicas de reconstrucción y alargamiento vena renal con vena safena y gonadal para conseguir una longitud óptima, en caso de riñón derecho con vena muy corta (calidad de la evidencia: B).

• •

  No se recomienda administrar a todos los receptores de manera rutinaria profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (C).

• •

  Se recomienda administrar profilaxis antibiótica en monodosis (A).

• •

  Se recomienda ligar o coagular los linfáticos para evitar la aparición de linfoceles (A).

• •

  Se recomienda mantener frío el riñón durante la cirugía, envolviéndolo con una gasa que contenga hielo triturado o colocando dos gasas con hielo encima y debajo del riñón (B).

• •

  Se recomienda para la anastomosis del uréter en vejiga, la menor longitud posible de uréter y mantener la grasa periureteral para asegurar una adecuada irrigación (B).

• •

  Se recomienda el reimplante extravesical tipo Lich Gregoire utilizando un doble J (A).

• •

  Se recomienda la colocación de una malla profiláctica en pacientes obesos, diabéticos y/o tratados con inhibidores de diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR) (A).

• •

  El TR robótico presenta buenos resultados a medio plazo y podría ser, en un futuro próximo, una alternativa a la cirugía abierta (SG).

• •

  Una mayor tasa de función retardada del injerto, trombosis arteriales y no poder realizarse en pacientes con arteriosclerosis avanzada limita el TRR a receptores seleccionados (SG).

En 2015, dos centros realizaron los primeros trasplantes totalmente robóticos en Europa y desde entonces se han publicado numerosas experiencias de centros especializados y también de series multicéntricas416,417. El TR robótico es una alternativa a la cirugía abierta, factible, reproducible, segura y que ofrece ventajas quirúrgicas a la hora de realizar las anastomosis vasculares y el reimplante ureteral. El aumento de la visión y el elevado grado de libertad de movimientos que proporciona el robot ayudan a ello. Se ha sugerido también que potencialmente podría disminuir las complicaciones, estancia hospitalaria, dolor posoperatorio y mejorar los resultados estéticos respecto a la cirugía abierta418,419.

El TRR es una cirugía compleja, con múltiples pasos y que requiere del dominio de la cirugía robótica. El tiempo quirúrgico no debe prolongarse en exceso y es esencial un adecuado manejo de los líquidos y utilizar presiones intraabdominales adecuadas. De este modo, podría prevenirse la potencial reducción del flujo renal y en relación con el neumoperitoneo, así como una cirugía prolongada420–422. Algunos grupos han descrito buenos resultados durante el primer año de evolución423–426.

• •

  Se sugiere la sustitución por imTOR en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina (C).

• •

  Se recomienda la sustitución por belatacept en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina (B).

• •

  Se sugiere limitar belatacept a pacientes con serología positiva a virus de Epstein-Barr (C).

Algunos ensayos sugieren que los imTOR proporcionan mejor función renal a uno o dos años, aunque no mejoran la supervivencia del injerto522,523. También menor riesgo de malignidad a largo plazo524. Otros estudios les atribuyen mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular e infeccioso524, dislipidemia, linfoceles, toxicidad medular522 y rechazo agudo524. Su posible uso como alternativa en pacientes que muestran toxicidad con ciclosporina parece seguro525, pero su introducción en lugar de tacrolimus se asocia a un aumento en la tasa de rechazos526, lo cual también se confirma en el TRDV527,528.

Belatacept, al compararlo con ciclosporina, proporciona una mejor función del injerto a largo plazo, pero su tasa de rechazo agudo y de trastornos linfoproliferativos postrasplante, especialmente en los pacientes con serología negativa previa a EBV, es mayor529–531. Y al compararlo con tacrolimus presenta mayor tasa de rechazo agudo con variable efecto en la función renal a largo plazo532,533, aunque supone una alternativa en caso de toxicidad con inhibidores de la calcineurina534,535.

• •

  Se recomienda el TRDV emparentado como la terapia de elección de tratamiento sustitutivo en niños y se recomienda valorar realizarle de forma anticipada para obviar el paso transitorio por diálisis (calidad de la evidencia: B).

El TR es la forma ideal y universalmente aceptada de tratamiento de la ERCT del niño, ofreciendo un sinfín de ventajas reales sobre los otros tratamientos alternativos de reemplazo renal como la hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria y la diálisis peritoneal. La tendencia compartida por los nefrólogos pediátricos es la realización de un TR anticipado que permita evitar el paso transitorio por diálisis; este hecho permite minimizar el impacto de la enfermedad renal y disminuir el gasto sanitario tanto de la institución como de la comunidad, permitiendo además innumerables ventajas sociales y familiares. Es excepcional la exclusión definitiva de un niño de un programa de TR y cuando por motivos médicos, quirúrgicos o psicosociales se hace, es siempre de forma transitoria.

A pesar de ello, la realización de un TR anticipado se consigue en nuestro medio tan solo en el 40% de los pacientes y globalmente el TRDV representa un 20-30% de todos los trasplantes pediátricos29.

Los diferentes registros revelan la tendencia mundial próxima al TR como práctica predominante en pediatría, no obstante, existe una disparidad entre los diferentes países que está influida por la renta per cápita y por la política nacional preferente de donación hacia el niño536. Así, con una escasa desviación entre los diferentes países, la incidencia media en Europa de tratamiento renal sustitutivo en niños es de seis nuevos pacientes anuales en por millón de habitantes menores de 14 años537, pero la prevalencia de TR es bastante dispar: los países nórdicos, Francia, Austria y España tienen más de un 85% de su población menor de 14 años en tratamiento renal sustitutivo como portadores de un TR, y este dato es más difícil de obtener de otros registros que no incluyen a toda la población nacional538,539. Europa, en general, cuenta con una política de prioridad para el trasplante pediátrico que prevalece por encima de la diálisis540,541.

• •

  Se recomienda el TRDV en la infancia como la opción que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la ERC (B).

La consideración generalizada de que el TR es la mejor opción de tratamiento sustitutivo en niños y que debe ser la primera opción terapéutica se enlaza con la búsqueda de donante idóneo. En general el TRDV emparentado, y especialmente de padres a hijos, es una práctica habitual en los programas de trasplante en el mundo y casi exclusiva en algunos países frente a la de donante fallecido. En términos de eficacia, la ONT ha definido al TRDV como «la alternativa terapéutica que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica»542. En niños, su uso se justifica por una doble necesidad; inicialmente por la escasez de órganos infantiles de donante fallecido para cubrir de forma razonable la demanda pediátrica existente o incluso por la ausencia de una opción preferencial de TR de donante fallecido adulto a niños y por otra, para asegurar los mejores resultados a corto o medio plazo. La donación de vivo debe ser respaldada por un sistema organizativo que asegure la ausencia de coerción o compensación económica para el donante, hecho que inicialmente no plantea problemas en la donación de padres e hijos.

La existencia de un sistema organizativo nacional que asegure unos programas de donación de vivo adecuados permite además ampliar la donación pediátrica al TR cruzado en aquellas situaciones que por incompatibilidad donante-receptor el trasplante no puede llevarse a cabo en la pareja seleccionada. En estos casos, las parejas donante-receptor pueden cruzarse, dentro del mismo centro o en centros hospitalarios que actúen coordinadamente bajo un estricto programa nacional que permita la realización del trasplante de forma simultánea543,544. Otras ventajas de la donación de vivo, además de la compatibilidad inmunológica, son la planificación del trasplante en el momento más adecuado para el receptor, la posible desensibilización donante específica dirigida a receptores con anticuerpos anti-HLA o de otro tipo y finalmente, asegurar una mejor supervivencia del injerto en aquellos niños en los que por dificultades anatómicas vasculares o urológicas las opciones ulteriores de retrasplante serán mucho más complejas o incluso inabordables. La principal contraindicación de la donación de vivo es el riesgo potencial para el donante o el riesgo de recidiva de la enfermedad primaria en el injerto.

• •

  Se sugiere que el receptor pediátrico deba ser informado de acuerdo con su edad del propio proceso de trasplante, obteniendo de él mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opinión y deseos (SG).

• •

  Los extremos de la edad pediátrica (lactantes y adolescentes) son los que presentan mayores dificultades para la realización de un trasplante constituyendo por sí mismos, grupos de riesgo especial (SG).

El posible receptor pediátrico de un TRDV debe ser tratado en un centro pediátrico por especialistas conocedores de todos los aspectos específicos asociados a la enfermedad primaria y a los intrínsecos de la infancia tanto físicos (crecimiento, desarrollo y maduración) como aquellos psicosociales, fundamentales para el propio proceso del trasplante (estatus socioeconómico, grado de dependencia, cumplimiento terapéutico, etc). Asimismo, el receptor pediátrico debe ser informado de acuerdo a su edad del propio proceso de trasplante, obteniendo de él mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opinión y deseos.

Los extremos de la edad pediátrica (lactantes y adolescentes) son los que de antemano presentan mayores dificultades para la realización de un trasplante, y constituyen grupos de riesgo especial545–547.

• •

  El TRDV en receptores extremadamente pequeños (edad o peso) presenta mayor tasa de fracaso primario del injerto, principalmente de causa vascular (trombosis arterial y venosa) (A).

• •

  Se recomienda retrasar el trasplante hasta que el receptor alcance los dos años o 10 kg de peso (B).

• •

  De forma excepcional, se podría realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia realizando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios (D).

El grupo de pacientes que presenta una mayor morbimortalidad en cualquier modalidad de tratamiento sustitutivo es el grupo de niños menores de dos años545,548. El hecho de iniciar tratamiento sustitutivo durante el primer año de vida está asociado a un riesgo relativo independiente de mortalidad de tres a seis veces mayor que en otros grupos de edad545,548.

En población pediátrica, el inicio de tratamiento sustitutivo con un TR tiene mejores resultados a corto y medio plazo que con diálisis, sin embargo, este hecho no está totalmente corroborado en menores de dos años548,549. La realidad nos muestra que el TR en menores de dos años y especialmente en menores de un año no es una práctica universal; el 99% de estos pacientes inician tratamiento con diálisis, especialmente diálisis peritoneal545,548–550.

El inicio de los programas de TR en receptores extremadamente pequeños se asocia con mayor número de complicaciones vasculares, especialmente trombosis arterial y venosa, así como fallo primario del injerto. Estas complicaciones son especialmente frecuentes cuando la edad del donante es asimismo muy baja, siendo en muchos programas desestimado este tipo de donante para el receptor pequeño551.

En la realización de un TR con una edad inferior a dos años o peso inferior a 10 kg son fundamentales las consideraciones quirúrgicas y el manejo perioperatorio y posoperatorio536,550,552–554. En esta población, una política adecuada de monitorización hemodinámica y de aporte de fluidos coloides y cristaloides se asocia con buenos resultados en receptores muy pequeños, evitando pérdidas de injerto tempranas por causas técnicas como la trombosis vascular, la ausencia de función primaria o la necrosis tubular aguda550–554. Las aisladas experiencias cuando el peso del receptor es inferior a 6 kg son en general negativas551–552.

En definitiva podemos considerar un buen receptor de donante vivo al lactante con peso superior a 10 kg, correspondiente a una edad de dos años; hasta entonces, el tratamiento sustitutivo ideal es la diálisis peritoneal, y el TR debe diferirse hasta que se haya alcanzado ese peso y/o edad si las circunstancias lo permiten. De forma excepcional (fracaso peritoneal o de accesos vasculares u otros riesgos no definidos) se podría realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia, efectuando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios. En cualquier caso, dado el importante riesgo de pérdida del injerto, debe evitarse la realización de un TR en receptores con peso inferior a 6 kg. Finalmente, el abordaje de un TR en receptores muy pequeños requiere un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos y/o urólogos con amplia experiencia, anestesiólogos, nefrólogos, intensivistas, nutricionistas y un amplio respaldo de otros especialistas pediátricos. Por razones técnicas este tipo de trasplantes debe realizarse en centros pediátricos de referencia.

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  Se sugiere un abordaje multidisciplinar en los pacientes con edades entre los 13 y 18 años, principalmente en el proceso de información antes y después del TR, para disminuir el riesgo de no adherencia al tratamiento (D).

La población pediátrica entre 12 y 18 años susceptible de recibir un TR convive con el proceso normalizado de la adquisición paulatina de autonomía y responsabilidades; este hecho hace a esta población especialmente vulnerable al incumplimiento terapéutico y al riesgo permanente de rechazo553,554. Además, los datos de registro muestran un incremento de pérdida del injerto por no adherencia al tratamiento, con incidencia máxima entre los 13 y los 21 años y disminución en edades posteriores555.

El establecimiento de una contraindicación temporal para la realización de un TRDV en un adolescente no adherente al tratamiento parece obvia, sin embargo, el tratamiento prolongado con diálisis no parece mitigar el riesgo posterior de incumplimiento terapéutico556. En estos casos, el proceso informativo antes, durante y después del trasplante y el apoyo de trabajadores sociales y psicólogos especialistas en adolescentes, es útil en la prevención de la falta de adherencia terapéutica555,556.

Teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de pérdida del injerto se produce durante el proceso de transferencia, es fundamental asegurar un proceso adecuado de transición de este receptor a las unidades de adultos.

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  La donación de vivo de un progenitor a un lactante implica un secuestro de la volemia del 33 al 50% y son fundamentales el abordaje quirúrgico y el manejo perioperatorio (B).

El TR de donante adulto a un receptor muy pequeño es una práctica habitual que requiere una mayor presión de perfusión inicial y puede condicionar un secuestro de la volemia del 33 al 50%, siendo el manejo quirúrgico, periperatorio y anestésico fundamental550,557,558.

Abordaje quirúrgico: un riñón de adulto para un receptor pediátrico, en especial si es un niño pequeño, presentará discrepancia de tamaño entre el riñón donado y la cavidad abdominal del receptor. Esta situación puede provocar un compromiso de espacio y dificultar la realización de las anastomosis vasculares y el cierre del abdomen tras la colocación del injerto, con síndrome compartimental. El abordaje extraperitoneal mediante incisión de Gibson es el de elección para el TR en el niño, tanto para donante vivo como donante fallecido. Sin embargo, cuando el receptor es muy pequeño o presenta problemas abdominales de otra índole, pueden plantearse dudas. El abordaje intraperitoneal se recomienda cuando el peso del receptor es inferior a 15 kg, teniendo la ventaja de proporcionar mayor campo quirúrgico y una exposición más amplia de los grandes vasos, pero también la desventaja de una posible obstrucción intestinal559. En cualquier caso, la elección del abordaje debe realizarse con base en las condiciones del receptor y de la experiencia de cada centro.

Anastomosis vasculares: la discrepancia de tamaño se observa también entre los vasos del hilio renal y los del receptor, por lo que los mejores sitios donde realizar las anastomosis se deben elegir en función de esta disparidad. La anastomosis arterial se puede realizar término-lateral en la aorta, en la iliaca común o en la iliaca externa, y término-terminal a la iliaca interna. Cuando el receptor tiene un peso inferior a 20 kg, se recomienda que la anastomosis se realice a la aorta y a la cava inferior558. Si tiene un peso entre 20-30 kg, el sitio recomendado es la arteria y la vena iliaca común. Cuando el injerto tiene doble arteria, si ambas están separadas, se realizarán las dos anastomosis independientes, pero si están próximas, se unirán en cirugía de banco, suturando la arteria accesoria a la arteria principal.

Cierre de la pared abdominal: el cierre de la cavidad abdominal tras el trasplante, puede verse comprometido y requerir cierre diferido en 48 o 72 horas. Cuando la disociación entre el donante y el receptor es muy llamativa, el cierre de la pared puede ocasionar un aumento de la presión abdominal que puede llegar a colapsar la cava inferior y dificultar el retorno venoso del injerto, llegando a progresar hasta la trombosis (síndrome compartimental). En estos casos, la colocación de una lámina de Goretex suturada a los bordes de la herida puede evitar esta complicación, permitiendo el cierre progresivo de la pared en los días sucesivos558,559. Esta aproximación progresiva de los bordes de la herida quirúrgica se realizará bajo control con eco-doppler.

Manejo perioperatorio: para mantener una correcta presión de perfusión y disminuir el riesgo de trombosis vascular, el manejo perioperatorio debe incluir la administración de fluidos intravenosos (cristaloides y/o coloides) y fármacos inotrópicos, junto con una correcta monitorización hemodinámica552:

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  Monitorización de la presión venosa central mediante con catéter venoso central (12-18 cm H2O) y monitorización directa arterial presión arterial.

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  Por riesgo de función retrasada del injerto, la presión arterial media obtenida a los diez minutos de la reperfusión del injerto no debe ser inferior a la del desclampaje.

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  La ratio entre la presión arterial media y el peso debe ser mayor de 4,3 en pacientes con peso de 13 a 21 kg (56–90.mmHg), e idealmente mayor de 2,5 en mayores de 22 kg.

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  La supervivencia a los cinco años del TRDV mayor de 50 años es inferior a la de los trasplantes de donantes vivos jóvenes, pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes (B).

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  Se sugiere valoración individual del donante vivo mayor de 50 años para receptor pediátrico, por presentar menor supervivencia, aunque esta sea superior a la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes (D).

En los últimos años se observa en los registros internacionales una tendencia a un mayor empleo de riñones procedentes de donantes mayores de 50 años en TR infantil560. La supervivencia a los cinco años es inferior a la de los TRDV jóvenes, pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes554,557,561–563. La supervivencia a largo plazo del injerto es peor a medida que aumenta la edad del donante por encima de los 50 años554,557,563.

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  La trombosis oclusiva de la vena cava inferior y el síndrome de aorta media requieren una planificación del trasplante que incluye la elección del donante óptimo y la planificación del abordaje quirúrgico adaptado a la anatomía del receptor (D).

Dentro de las anomalías vasculares que comprometen la realización de un trasplante en un receptor pediátrico, la trombosis oclusiva de la vena cava inferior constituye una de las situaciones de mayor reto y aunque rara, es la más frecuente564–566. La otra anomalía vascular compleja es el síndrome de la aorta media, habitualmente progresiva durante la infancia pero que tiende a estabilizarse durante la pubertad, por lo que el trasplante debe retrasarse en la medida de lo posible pudiendo incluso no ser factible. En la planificación del trasplante debe elegirse el donante óptimo y planificar el abordaje quirúrgico, considerando el mejor lugar anatómico para la anastomosis adaptado a la anatomía del receptor.

Todos los candidatos a TR deben tener una evaluación vascular previa iliocava con eco-doppler, además, en aquellos pacientes en los que se sospecha trombosis venosa o anomalías arteriales debemos realizar otras pruebas de imagen más específicas como angio-TAC, angiorresonancia o venografía retrógrada transyugular que permitan la planificación de la cirugía. Asimismo, es importante determinar, si existen factores de riesgo de hipercoagulabilidad.

En la trombosis de cava inferior deben evitarse las venas colaterales a la trombosis porque el drenaje venoso del injerto puede verse comprometido y favorecer la trombosis. Estructuras vasculares posibles son: vena ovárica, vena renal izquierda, vena mesentérica superior o inferior, vena porta o incluso venas más profundas como las lumbares. Como primera opción, y siempre que esté libre de trombo, deberíamos utilizar la vena cava infrahepatica con la colocación del injerto en posición ortotópica en el lado izquierdo565, realizando nefrectomía izquierda y utilizando la vena renal nativa para la anastomósis a la vena renal del injerto con anastomosis de la arteria renal del injerto directamente a la aorta. Si la vena renal donante es corta, puede recurrirse a algún procedimiento de elongación; ya sea con la cava del donante o con un segmento de vena gonadal564,565. El uréter se reimplantará según técnica de Lich-Gregoir modificada si tenemos longitud suficiente o mediante uretero-ureterostomía entre el uréter donante y el nativo si el primero es excesivamente corto558,559,567.

Durante el posoperatorio se debe utilizar anticoagulación con heparina y posteriormente antiagregación plaquetaria, además de asegurar la permeabilidad venosa mediante eco-doppler en el posoperatorio inmediato y resonancia magnética y/o tomografía vascular a los tres meses del trasplante.

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  Se recomienda la evaluación urológica pretrasplante con cistouretrografía que permita identificar anomalías y realizar el tratamiento oportuno antes del implante (B).

Los pacientes portadores de vejigas neuropáticas, válvulas de uretra posterior, malformaciones urológicas complejas y problemas urológicos asociados a la malformación ano-rectal como la fístula cloacal son frecuentes entre los candidatos a TR. Estas anomalías pueden constituir un peligro para la supervivencia del injerto, debido fundamentalmente a la disfunción vesical que los acompaña. Por lo tanto, la evaluación urológica pretrasplante es un requisito para un TRDV, permitiéndonos identificar los problemas y realizar el tratamiento oportuno antes del implante568. La cistouretrografía será la prueba inicial de esta evaluación.

Ante la sospecha de disfunción vesical, realizaremos un estudio urodinámico para confirmar si existe una vejiga disfuncional, e identificar de qué tipo se trata (hiperreflexia, baja acomodación o fallo miogénico). El reflujo vésico ureteral de alto grado en los riñones nativos favorece las infecciones de repetición postrasplante. y debería tratarse, quirúrgica o endoscópicamente, antes del trasplante558,559,567,568.

La corrección de la disfunción vesical requerirá tratamientos específicos antes del trasplante como son el uso de anticolinérgicos y/o cateterismo intermitente, inyección de toxina botulínica, ampliación vesical o derivación urinaria continente.

La hipoplasia o la agenesia vesical y la atresia de uretra requieren una reconstrucción del tracto urinario antes del trasplante con la realización de una neovejiga, construida con segmento colónico o ileal, y un canal de vaciamiento tipo Mitrofanoff564,569,570.

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  El periodo de contraindicación antes del TRDV en un proceso maligno debe ser evaluado juntamente con oncología según tipo, grado y extensión del tumor (D).

No existe evidencia ni acuerdo definido de cuánto tiene que ser el tiempo de espera necesario para recibir un trasplante después de la curación completa de una neoplasia por lo que, en el momento actual, lo más aconsejable es valorar junto con los oncólogos, los riesgos de recidiva, según el tipo, grado y extensión del proceso maligno, individualizando el tiempo de espera necesario571. En cualquier caso, los estudios genéticos actuales son muy útiles ya para ayudar a distinguir entre los diferentes subtipos biológicos y, por tanto, a la toma de decisiones.

Constituye un caso excepcional el antecedente de tumor de Wilms; puede considerarse el posible receptor candidato a trasplante inmediatamente después del proceso de curación completa, sin estar sujeto a una espera tradicional de uno a dos años567.

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  No existe contraindicación del TRDV en receptores con déficit intelectual grave ya que no existen diferencias en supervivencia del injerto respecto al resto de pacientes. La decisión final se basa en un consenso entre equipo trasplantador y los padres (SG).

La decisión de realizar un TR en un receptor pediátrico con retraso psicomotor grave es siempre difícil y debe ser adoptada por todos los integrantes de los equipos multidisciplinares de trasplante y por los padres, en los que descansa la autonomía del paciente572. Dada la supervivencia del paciente e injerto similar al resto de los pacientes, es perfectamente válida la no contraindicación de un grave déficit intelectual para recibir un TR573. Las contraindicaciones absolutas derivan de la asociación del retraso psicomotor con otras situaciones concomitantes y que por sí mismas representan ya una restricción total571–576.

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  Se sugiere adaptar el momento de la realización del TRDV en receptores con un IMC superior a 35 kg/m2 por mayor riesgo de pérdida del injerto, estimulando la pérdida de peso mediante hábitos que modifiquen su estilo de vida (D).

Datos derivados del registro europeo señalan la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad infantil en niños españoles receptores de TR577, a lo que contribuye el cambio occidental del modo de vida. Determinadas patologías hereditarias como el Síndrome de Prader-Willi o de Bardet- Biedl asocian insuficiencia renal subsidiaria de tratamiento sustitutivo y problemas específicos de obesidad, que deben ser orientados, valorados y tratados antes del trasplante.

Antes del trasplante, los posibles receptores deben ser evaluados en unidades de nutrición, modificando la dieta y estimulando la actividad física y el deporte. Los receptores con un IMC > 35 kg/m2 tienen riesgo aumentado de pérdida del injerto a los diez años del trasplante578, por lo que se debe estimular la pérdida de peso. La decisión de realización de un TR a un receptor pediátrico con obesidad debe estar basada en decisiones del equipo.

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  Aunque la situación ideal es que el receptor pediátrico reciba un donante isogrupo, el TRDV ABO incompatible en receptor pediátrico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas, es una opción a considerar (C).

Aunque sin evidencia que avale la indicación pediátrica, el TRDV ABO incompatible en receptor pediátrico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas frente a su posible donante y con utilización de recambios plasmáticos, inmunoadsorción o rituximab es una opción razonable en aquellos casos que aumente mucho el tiempo en lista de espera579–581. En los últimos años se ha comprobado que en pacientes con títulos bajos de isoaglutininas (< 16) se puede realizar un trasplante ABO incompatible sin necesidad de recambios plasmáticos582, aunque no existe evidencia de qué niveles de isoaglutininas permiten realizar el trasplante sin tratamiento previo583–586.

La presencia de anticuerpos anti-HLA preformados, empeora drásticamente el resultado del TR tanto en niños como en adultos562,563. Aunque los programas de desensibilización proporcionan buenos resultados a corto y medio plazo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo decepcionante. Diferentes países han desarrollado programas a nivel nacional o internacional dirigidos a priorizar el trasplante de estos pacientes con la realización de un crossmatch virtual587–591.

El TRDV en niños altamente sensibilizados no difiere de los adultos y sería de elección si el posible donante no presenta ningún antígeno prohibido para los anticuerpos del receptor. En caso contrario, un niño con presencia de un título superior al 98% frente al panel podría ser incluido en el programa nacional de pacientes hiperinmunizados591, mientras que aquellos pacientes con anticuerpos preformados pero con título inferior, podrían incluirse en lista de espera de donante fallecido valorando la posibilidad de TRDV cruzado o incluso realizar un protocolo de desensibilización específico, dependiendo de la situación del paciente y el tiempo en diálisis592,593.

Son pocas las contraindicaciones absolutas para realizar un TR en la edad pediátrica567,573–576: neoplasia maligna en los últimos 12 meses, enfermedad pulmonar que requiere tratamiento con oxígeno continuo, fallo cardiaco irreversible, infección activa, negativa para completar el calendario habitual de vacunas o un soporte social inadecuado para el tratamiento postrasplante.

La extracción laparoscópica tiene menor morbilidad que la nefrectomía abierta para el donante, siendo los resultados funcionales del injerto iguales (B).

Edad y aspectos sociales: el 90% de las donaciones de vivo en la infancia proceden de los padres y los aspectos de límite de edad quedaron reflejados en un apartado anterior. La elección de uno u otro progenitor en igualdad de compatibilidad y estado de salud obedece a una decisión de la pareja después de ser informados del grado de compatibilidad. Asimismo, se deben tener en cuenta todos los de aspectos psicosociales y económicos que influyen en la donación594. Además, en la donación de vivo infantil se aceptan también otros donantes familiares o donantes relacionados emocionalmente; hay que tener en cuenta la compatibilidad y balancear las ventajas en relación con un trasplante de donante fallecido563,593. No se considera una contraindicación la donación de un hermano joven (menor de 25 años), aunque requiere una evaluación mucho más exhaustiva para demostrar su madurez. En ocasiones nos enfrentamos a situaciones de familias monoparentales sin ningún apoyo social, que nos orientan a desaconsejar el TRDV. En cualquier caso, es fundamental ofrecer apoyo psicológico antes y después de la donación y aunque el TRDV puede reforzar los sentimientos positivos entre donante y receptor, puede también desarrollar tensiones y ansiedad, sobre todo con los receptores adolescentes594.

Aspectos quirúrgicos y relacionados con la extracción: la principal limitación del TRDV para el receptor pediátrico se encuentra en la discrepancia de tamaño de los vasos entre donante y receptor. Para que se pueda garantizar un flujo adecuado al riñón, la arteria receptora para la anastomosis debería tener el doble de tamaño (ancho) o al menos, el mismo tamaño que la arteria renal del donante595. En niños con peso inferior a 15 kg con frecuencia es necesario esperar un tiempo para llevar a cabo el trasplante con garantías. La presencia de anomalías vasculares o pedículos múltiples aumentan el riesgo de trombosis del injerto; de tal forma que cuando existe una arteria doble y esta se encuentra próxima a la arteria principal, debe hacerse la anastomosis termino-lateral de la accesoria a la principal y realizar una sola anastomosis en el receptor. Si ambas arterias están a cierta distancia será necesario efectuar las anastomosis por separado. No está establecido cuál es el número máximo de arterias a partir del cual se debería descartar el riñón. El criterio del cirujano y su experiencia serán las que decidirán si el trasplante es posible de realizar. La angiotomografía renal con reconstrucción tridimensional, incluyendo fase excretora, es el método de elección en la evaluación anatómica arterial, venosa y del parénquima y del sistema colector del potencial donante vivo596.

En cuanto al tipo de extracción abierta vs. laparoscópica y bajo la premisa de que el mejor riñón debe permanecer en el donante en igualdad de condiciones, se prefiere realizar la extracción del riñón izquierdo, que suele facilitar las anastomosis vasculares, siendo la nefrectomía laparoscópica la prioritaria para la extracción renal del donante vivo597, por su menor morbilidad para el donante y los resultados funcionales similares. El problema mayor reside en una mayor dificultad para conseguir una adecuada longitud de los vasos renales, sobre todo de la vena renal y con mayor frecuencia si es el riñón derecho es el extraído. El abordaje laparoscópico mano-asistida mejora la tracción sobre el riñón, consiguiendo una longitud más adecuada de los vasos. También, la colocación invertida del injerto en el receptor puede facilitar las anastomosis vasculares de un injerto con vasos cortos.

La desensibilización consiste en retirar del organismo los anticuerpos pre-existentes mediante técnicas de aféresis, bloquear los ya existentes o sus acciones con el uso de IVIG, impedir la formación de nuevos mediante el bloqueo de la proliferación de células B e impedir el reconocimiento y la respuesta inmune mediante tratamiento inmunosupresor. Existen varios protocolos de desensibilización, y en general, se basan en el uso de rituximab, IVIG y técnicas de aféresis2,611 En los últimos años, se han incorporado nuevos fármacos, entre ellos eculizumab e imlifidase, que reducen la incidencia de rechazo agudo. Un esquema de acondicionamiento se muestra en la figura 13.

Figura 13.

Esquema de desensibilización más extendido. Se inicia rituximab 31 días previos a la fecha programada para el trasplante. Entre 7 y 14 días previos al trasplante se ingresa al paciente y se inicia PFS o IA hasta que el cross-match sea negativo. Se infunde 100mg/kg de Igs CMV específica tras cada sesión de PFS/IA. Asimismo, se inicia inmunosupresión con tacrolimus, derivados del ácido micofenólico y prednisona. Profilaxis valganciclovir, septrin, itraconazol o anfotericina inhalada desde el trasplante. Se induce con basiliximab o timoglobulina y se realiza PFS los días+3,+5,+8614.

(0.32MB).

a) Agentes depletantes de células B

Actualmente, el régimen más empleado consiste en utilizar rituximab un mes antes del inicio de aféresis. Ejerce su acción a los dos a tres días de su infusión, con un pico máximo entre dos y cuatro semanas, y este efecto puede mantenerse hasta 12 meses612. La dosis utilizada en la mayoría de los protocolos es de 375 mg/m2 de superficie corporal y premedicación con paracetamol, esteroides y antihistamínicos para evitar reacciones adversas secundarias. Algunos autores utilizan bortezomib, un agente depletante de células plasmáticas con diferentes resultados611, aunque con elevada incidencia de efectos secundarios613.

b) Inmunosupresión

Entre una y dos semanas antes del trasplante se inicia inmunosupresión con tacrolimus (0,15 mg/kg para conseguir niveles 8-12 ng/mL el primer mes), MMF a dosis de 1 g cada 12 horas o MFS 720 mg cada 12 horas y prednisona 20 mg diarios614.

c) Aféresis

En pacientes que carecen de acceso vascular (prediálisis o peritoneal), es necesaria la canalización de una vía central (preferible vena yugular interna)615 para la realización de aféresis con o sin diálisis. En caso de aplicar la técnica del recambio plasmático con centrifuga, se puede realizar a través de vías periféricas. Las técnicas de aféresis utilizadas son la plasmaféresis (PPF) o recambio plasmático, la PPF de doble filtración y la inmunoadsorción (IA). La ventaja de la IA sobre la PPF es que no retira plasma, por lo que no se pierden proteínas plasmáticas, incluida la albúmina y factores de coagulación en el intercambio y por tanto no necesita la reposición que sí es necesaria con la PPF616. El inconveniente es que depura menos eficientemente la IgG 3 y es más costosa; lo habitual es combinar ambas técnicas617. El volumen plasmático utilizado para intercambio suele oscilar entre 1 y 2,5 volúmenes por sesión, siendo el número de sesiones variable y en general asociado al grado de sensibilización del paciente. Cuando las pruebas cruzadas con el donante por CDC y CF son negativas y el MFI del anticuerpo o anticuerpos donante-específicos disminuye por debajo de 1.000 se considera que el paciente esta desensibilizado y se procede al trasplante614,618.

d) Inmunoglobulinas

Después de cada sesión de aféresis, en la que se han retirado parte de los anticuerpos, se administra IVIG con el objeto de neutralizar los anticuerpos y modular la respuesta inmune619. Su empleo disminuye la incidencia de rechazo agudo y la pérdida de injerto en pacientes sensibilizados620,621. Existen dos preparaciones en el mercado, las IVIG inespecíficas y las IVIG CMV hiperinmune. No existen estudios que comparen la eficacia entre las dos preparaciones entre sí. Un estudio comparó series históricas de candidatos tratados con dosis altas de IVIG o con dosis bajas más PPF, siendo los resultados favorables al último grupo, en el que se empleaba PPF622. La IVIG inespecífica se emplea en dosis de 500-2.000 mg/kg de peso623, dosis máxima 150 g, y requiere un volumen mayor para su administración, suele incluir isoaglutininas anti ABO en sus presentaciones y necesita premedicación para evitar reacciones adversas624. La IVIG CMV específica se emplea en dosis de 100 mg/kg 625–627, por lo que el volumen de administración es considerablemente menor, es altamente purificada y presenta anticuerpos neutralizantes frente al CMV y el virus Epstein Barr, por lo que podría ofrecer resultados beneficiosos en la prevención de infecciones oportunistas a corto plazo628. Los resultados en coste parecen más favorables con el uso de IVIG inespecífica, pero no existe ningún estudio de coste-eficiencia.

e) Eculizumab

Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, dirigido frente a la fracción C5 del complemento impidiendo su escisión y bloqueando tanto la capacidad opsonizante e inflamatoria de C5a como la formación del complejo ataque membrana C5b-9629. El empleo de eculizumab durante cuatro a nueve semanas se asoció a una disminución en la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos630,631, aunque se ha detectado un incremento en el MFI de los DSA y mayor frecuencia de glomerulopatía de trasplante. El fármaco es bien tolerado, aunque es necesario vacunar previamente a los pacientes frente a meningococo, neumococo y haemophilus.

f) Imlifidase

Imlifidase (endopeptidasa) es un fármaco extraído del Streptococo pyogenes, que funciona a modo de tijera, rompiendo los enlaces que unen las distintas cadenas de las inmunoglobulinas, convirtiendo una prueba cruzada positiva en negativa en el transcurso de seis horas. Los datos de los primeros estudios internacionales manifiestan la posibilidad de trasplantar a pacientes sensibilizados con una disminución en la incidencia de rechazo respecto a los protocolos habituales632,633.

g) Otros

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al receptor de IL-6 que en estudios iniciales ha mejorado los resultados respecto a protocolos previos de desensibilización, aunque no disponemos de información suficiente para su uso en la práctica clínica634.

Existen otros fármacos en desarrollo635 que podrían mejorar los resultados ya conocidos, como la administración de un inhibidor de la fracción C1 del complemento (C1Inh) aunque todavía se encuentra en fase I/II636.

h) Inducción

Cuando se considera que se ha conseguido una desensibilización con éxito se procede a la realización del trasplante. Se administra inducción con basiliximab o timoglobulina dependiendo del protocolo y de los grupos614. Algunos protocolos contemplan el uso de alemtuzumab en lugar de timoglobulina623,637.

i) Profilaxis

Los protocolos de desensibilización tienen como objetivo disminuir la respuesta inmune y, por tanto, pueden aumentar las infecciones oportunistas. A pesar de ello, la profilaxis no difiere demasiado de la empleada en los trasplantes que no reciben desensibilización: cotrimoxazol durante tres a seis meses y valganciclovir entre tres y seis meses fundamentalmente en donantes CMV seropositivos y receptores CMV seronegativos. Profilaxis antifúngica según práctica local; algunos centros utilizan itraconazol oral o anfotericina inhalada durante tres a cuatro meses614.

Los pacientes que reciben eculizumab deben vacunarse frente a meningococo, haemophilus, neumococo y recibir penicilina via oral al menos hasta un mes de finalizado el tratamiento tal como se recomienda para pacientes con SHUa638,639.

Un estudio multicéntrico retrospectivo de centros de EE. UU. detectó que los resultados de supervivencia en pacientes trasplantados tras desensibilización son superiores a la de los pacientes que permanecen en diálisis y posteriormente se trasplantan y a la de aquellos que permanecen en diálisis y no se trasplantan640. Otros no encontraron esas diferencias respecto a los otros grupos, trasplantados o en lista de espera604. Esto podría explicarse por las diferencias en la definición, desensibilización, método de elección del grupo control, población y mortalidad en diálisis, que es superior en EE. UU. que en Europa49. En los pacientes en lista de espera con cPRA elevado, este representa un factor independiente de mortalidad para los candidatos a trasplante641,642.

La probabilidad de acceso a trasplante tras la realización de desensibilización oscila entre un 37 y 96%, dependiendo del protocolo utilizado, el nivel de sensibilización y la experiencia del grupo611,614,622,623,630,643–649. En una revisión, la probabilidad de trasplante era de 90,7% cuando se empleaba PPF, 95,5% cuando se empleaba IA, 73% con el uso de IVIG a dosis elevadas sin aféresis y 30,8% con bortezomib611. El grupo probablemente con mayor experiencia en desensibilización es el CedairsSinai de Los Angeles. Vo et al. han trasplantado a 45/56 (80%) de los pacientes en lista de espera con PRA > 80% con donante vivo mediante desensibilización, frente a solo 2% por año en lista de espera sin desensibilización. No han conseguido trasplantar a 9/56 (16%) de los candidatos623. Hay escasa información sobre la frecuencia de trasplante en los pacientes en la que la desensibilización fracasa.

Cuando se utiliza bortezomib, la probabilidad de trasplantar es variable, entre el 43% y el 84%613,650,651, siendo necesario suspender bortezomib por efectos adversos en 11,5% asociados a bortezomib y en 15,4% sin relación con bortezomib.

En las sucesivas series, la supervivencia del paciente es superior al 90% a uno a cinco años y 80% a ocho años y la supervivencia del injerto superior al 90% al año y del 60-70% a cinco a ocho años, a pesar de tasas de rechazo agudo elevadas611,614,618,623,630,637,643,646,652–655.

Publicaciones recientes muestran los resultados del uso de endopeptidasas (Imlifidase) en 46 pacientes fundamentalmente con donante fallecido (n = 39), aunque se han incluido pacientes que recibían un TRDV (n = 7). Los pacientes presentaban una prueba cruzada positiva en el 85% de los casos, DSA en el 93% y cPRA > 97%. El protocolo contempla además el uso de rituximab e IVIG. La supervivencia del paciente y del injerto son del 100 y 96% al sexto mes, respectivamente con una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 27%632,633. Añadiendo eculizumab al protocolo habitual de desensibilización permite reducir esa tasa de rechazo al 12-15% el primer año, con supervivencia renal superior al 90%630,654.

Una experiencia de la clínica Mayo en pacientes con DSA MFI.> 1.000 y CF negativa, el 75% TRDV, muestra una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 0%. La incidencia de rechazo crónico mediado por anticuerpos fue del 17%, la supervivencia del paciente del 96,3% y la del injerto (muerte censurada) del 86% tras un seguimiento medio de cuatro años637. Estos pacientes no son sometidos a desensibilización, por lo que los autores consideran que determinados pacientes podrían beneficiarse de un trasplante, especialmente si es de un donante vivo antes que permanecer en lista para encontrar a un donante con una prueba cruzada totalmente negativa (DSA negativo, MFI< 1.000).

Es posible aplicar protocolos de desensibilización en TR con donante fallecido con IA en el período preoperatorio inmediato. Si la prueba cruzada era positiva pre-IA pero negativa post-IA, el paciente se trasplantaba. Con este protocolo han trasplantado a 101 pacientes, 27 de los cuales eran CDC positiva pre-IA y negativos post-IA. La incidencia de rechazo mediado por anticuerpos fue del 41%. La supervivencia renal censurada para muerte era peor en los pacientes con DSA frente a los controles sin DSA656.

Algunos autores han comunicado los resultados de la combinación de desensibilización y TRDV cruzado, con un número reducido de pacientes, pero han podido trasplantar a candidatos con 100% de cPRA657,658.

En la tabla 12 figura un resumen de las últimas publicaciones sobre resultados de desensibilización.

Antes de incluir a las parejas donante-receptor en el programa de trasplante cruzado y continuar con la dinámica del cruce, se debe informar a las parejas sobre el funcionamiento y otras consideraciones del programa.

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  Se recomienda la opción de TR cruzado frente al trasplante HLA incompatible debido a la mejor supervivencia, por lo que esta información debe ser presentada a las parejas en las que el trasplante directo no sea posible (B).

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  Se debe proporcionar al receptor y a su potencial donante vivo, información sobre el programa de trasplante cruzado, con la evidencia científica existente respecto al mismo y comparada con los resultados de otras opciones de tratamiento. Además, se debe explicar la probabilidad de recibir un trasplante cruzado, en función de sus características (grupo sanguíneo y grado de inmunización) (SG).

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  El donante y el receptor de una pareja compatible que puedan beneficiarse de un trasplante cruzado, deben recibir toda la información disponible acerca del mismo para decidir su participación (SG).

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  La participación de las parejas en el programa de donación cruzada requiere firmar un consentimiento específico (B).

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  Los donantes deben ser informados acerca de la regulación sobre la confidencialidad y el anonimato en el procedimiento, tanto de cruzado, como en cadenas/donación directa de donante altruista y asegurar que el donante lo acepta antes de seguir adelante (SG).

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  Se debe informar al donante de los riesgos y beneficios de que se traslade el riñón en vez del donante y de la contingencia de que el riñón extraído se trasplante en otra persona (SG).

El donante y el receptor deben firmar un consentimiento específico2,9,543 de su participación en el programa, lo que implica que han entendido las responsabilidades que tienen frente a otras parejas, si son seleccionadas en un ciclo o cadena de trasplantes. Para ello, deben haber sido previamente informados acerca de los riesgos y beneficios del TRDV, de las opciones que ofrece este programa, de la forma de proceder con respecto a la lista de espera de donante fallecido, de la obligatoriedad de mantener el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas, de la probabilidad de éxito del trasplante en base a sus características (grupo sanguíneo, grado de inmunización, etc.), y de la posibilidad, si es el caso, de realizar tratamiento de desensibilización añadido al trasplante cruzado, para aumentar las opciones de éxito del trasplante y de la posibilidad, por pequeña que sea, de que ocurra un evento no esperado (ver apartado de logística del trasplante), por lo tanto:

La información que se facilita a un paciente candidato a trasplante y a su potencial donante vivo incompatible debe incluir la evidencia científica con respecto a los resultados del trasplante compatible, del incompatible y de ambos respecto a permanecer en lista de espera. En los receptores del grupo O, en pacientes hiperinmunizados, o en aquellos en los que se den ambas circunstancias a la vez, se les debe informar de la menor probabilidad de trasplantarse en este programa9. Se debe informar al receptor de que si está en lista de espera de donante fallecido podrá permanecer en las dos listas de espera, pero que saldrá de la lista de donante fallecido si es seleccionado en un cruce. La información proporcionada a cada pareja debe ser comprensible y accesible en todo momento.

Los donantes ABOi y/o HLAi con su receptor deben ser informados de la existencia del programa de trasplante cruzado, y de las diferentes opciones de tratamiento que existen, así como de los riesgos de cada opción y sus probabilidades de éxito2,9.

Los donantes deben saber que un trasplante compatible tiene la mayor probabilidad de éxito que el trasplante directo HLAi con mayor riesgo a corto y largo plazo, si es lo que se les va a proponer2,6.

Si una pareja es compatible y decide incluirse en el programa de trasplante cruzado, para obtener otros beneficios como, por ejemplo, acortar la diferencia de edad con su donante vivo, mejorar la compatibilidad HLA o adecuar el peso, debe recibir toda la información adecuada para decidir su inclusión.

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  Se recomienda registrar a la pareja donante-receptor en el programa de TR cruzado solo cuando tengan el estudio clínico finalizado y el screening inmunológico completo (B).

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  Se recomienda que el responsable del programa de TR cruzado en cada hospital participante, revise y actualice antes de cada cruce, la información relativa a las parejas registradas (B).

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  Se recomienda detallar posibles limitaciones de aceptación de un donante (complejidad quirúrgica, edad, etc.) en el momento de la inclusión de una pareja en el programa de TR cruzado (B).

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  Se sugiere excluir de la lista de espera de donante fallecido en el momento en que salga seleccionado en un ciclo de trasplante cruzado. Mientras tanto, pueden estar activos en ambas listas de espera (SG).

Como norma general, el programa establece la realización de tres cruces al año, es decir, uno cada cuatro meses, de modo que los equipos de trasplante tengan tiempo suficiente de revisar y actualizar sus parejas. Existe la posibilidad de realizar un cruce extra en circunstancias especiales, como es el caso de un donante altruista que ha finalizado el estudio.

En Holanda o Reino Unido, los cruces se hacen trimestrales y en el programa de la UNOS, semanales (51). Sin embargo, no hay evidencia de que un mayor número de cruces revierta en un mayor número de trasplantes. Son el número y las características de las parejas registradas, las que condicionan el número de posibles intercambios758,759. De hecho, el número de intercambios detectados aumentó en España al incrementarse el número de parejas activas. El número medio de parejas activas para cada cruce en España ha sido de 120 en los últimos seis años, con un 60% de nuevas parejas en cada cruce.

Tres semanas antes del cruce, la ONT envía un correo electrónico informando de la fecha concreta del cruce, para que los centros incorporen nuevas parejas donante-receptor y actualicen la información registrada. No podrá incorporarse una pareja donante-receptor hasta que el estudio esté finalizado y el screening inmunológico sea completo y esté actualizado, para asegurar que en el caso de ser seleccionada, se puedan seguir los pasos del proceso en los tiempos establecidos. De otro modo, se obtendrán potenciales ciclos con alto riesgo de no poder llevar a cabo los trasplantes, con consecuencias negativas para los pacientes seleccionados y para el funcionamiento del programa756,760. Similar recomendación ha sido publicada en la última edición de la guía británica de TRDV2.

Además, es necesario que la información esté actualizada, para evitar la detección de ciclos que después no se puedan realizar, debido, por ejemplo, a la aparición de nuevos anticuerpos donante específicos no registrados o a la contraindicación médica de un receptor o un donante para seguir adelante con el procedimiento746,760. De hecho, el 50% de las causas por las que un ciclo de trasplantes no se lleva a cabo se pueden evitar si se revisa la información registrada (por ejemplo, DSA registrados), se informa de posibles restricciones en la aceptación de un donante para pacientes concretos (por ejemplo, la no aceptación de un donante de más de 70 años para un receptor menor de 40) y se actualiza el estado de donantes y receptores antes de cada cruce (para detectar posibles contraindicaciones médicas, tanto en donante como en receptor).

Los pacientes pueden estar activos en la lista de espera de donante fallecido y en la lista del programa de trasplante cruzado al mismo tiempo, de modo que ampliarán sus oportunidades para trasplante. Sin embargo, los pacientes deben ser excluidos de la lista de espera de fallecido en el momento en que salen seleccionados en un ciclo o cadena y permanecerán en exclusión temporal de la lista de espera de donante fallecido, mientras sigue el procedimiento de trasplante cruzado. Si el ciclo o cadena falla, volverán a estar activos en la lista de espera543.

Una vez seleccionadas las posibles combinaciones, la ONT emite un informe de resultados para los centros implicados, a través de un espacio seguro de intercambio de información. A partir de ese momento, los responsables a nivel hospitalario de cada uno de los ciclos evaluarán la información recibida (edad, grupo sanguíneo y tipaje HLA), compartirán los informes clínicos de los donantes y acordarán con los laboratorios de inmunología la realización de la prueba cruzada.

Se establece un plazo de siete días para compartir los informes clínicos, al que se suman 15 días más para la realización de la prueba cruzada. Como norma general, esta prueba se hará en el laboratorio de histocompatibilidad del hospital que haya registrado al receptor, para lo que los laboratorios del hospital del donante y del receptor acuerdan fecha y modo de envío de muestras. Dicha prueba se llevará a cabo mediante citotoxicidad mediada por complemento y/o citometría de flujo.

Algunos pacientes tienen un grado de inmunización tan elevado que hace improbable encontrar un donante para el que no tenga DSA. En estos casos puede llevarse a cabo una estrategia combinada de desensibilización y trasplante cruzado. Es decir, el equipo de trasplantes puede, tras valorarlo con el servicio de inmunología y acordarlo con el receptor, no registrar en la base de datos aquellos DSA que el paciente presenta a títulos bajos. En caso de ser seleccionado un intercambio con donante compatible, que presente en su tipaje uno o varios de estos DSA no registrados en la aplicación, se podrá realizar desensibilización y trasplante55,761,762.

Si los resultados de las pruebas cruzadas de un mismo ciclo son negativas, los centros compartirán las imágenes del angioTAC de la anatomía renal de los donantes y acordarán la fecha de trasplante.

Al igual que cualquier TRDV directo, el comité de ética debe evaluar el procedimiento, y los donantes tendrán que proporcionar su consentimiento expreso para la donación ante el juez de Primera Instancia del juzgado que corresponda a la localidad en la que se realizará la nefrectomía o el trasplante41.

En nueve años de funcionamiento del programa, en España se han realizado un total de 29 cruces y 203 trasplantes, distribuidos en 42 ciclos de dos trasplantes, 27 ciclos de tres trasplantes y 14 cadenas de trasplantes iniciadas con donante altruista763 (fig. 15). El 32,8% de los pacientes se han trasplantado dentro del programa, con una distribución desigual en función del grupo sanguíneo de donante y receptor, siendo la probabilidad más alta en aquellas parejas en las que el donante es grupo B y el receptor grupo A (tabla 15). La donación altruista ha facilitado la realización de 43 trasplantes, por lo que sin ella, la tasa de trasplantes dentro del programa habría sido de un 26,1%.

Figura 15.

Número de ciclos de 2 trasplantes, de tres trasplantes y cadenas iniciadas con donante altruista. España 2009-2021763.

(0.17MB).

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  Se recomienda realizar la nefrectomía del donante en el propio centro y trasladar el riñón al hospital del receptor para trasplante (B).

Aunque el programa contempla la posibilidad que de que el donante se desplace al hospital en el que se encuentra el receptor de su riñón, la opción recomendada es que las nefrectomías se lleven a cabo en el hospital donante y los riñones sean trasladados. La nefrectomía en el propio centro facilita al donante el contacto con su familia y le permite permanecer en un entorno conocido, atendido por los profesionales que le han estudiado, lo que contribuye a un menor grado de estrés para el donante y la familia. Además, si el donante no se desplaza al hospital en el que se encuentra el receptor, será más fácil preservar el anonimato. En España, el 97% de los trasplantes cruzados se han llevado a cabo con traslado renal (utilizando para ello ambulancia, tren de alta velocidad o avión) y un tiempo medio de isquemia fría de 5,6 (2,8) horas.

El transporte renal implica necesariamente que los riñones sean trasplantados con tiempo de isquemia fría, pero se ha evidenciado que isquemias frías < 12 h no afectan a la incidencia de función renal retardada ni a la supervivencia de injerto y paciente en el medio plazo744,745,764. Las guías KDIGO proponen informar a los donantes acerca de la opción de desplazarse al hospital del receptor si lo desean, pero explicándoles que los resultados del traslado renal son excelentes9.

Como norma general, el medio de transporte a utilizar es el siempre que sea posible consiga tiempos de isquemia inferiores a ocho horas y que sea coste-efectivo543. Los traslados, si se precisan, podrán realizarse por vía terrestre (en ambulancia, coche de alquiler o tren de alta velocidad) o aérea (vuelo privado o comercial). La ONT tiene acuerdos específicos que permiten transportar un injerto en la cabina del avión, custodiado por la tripulación, sin coste para el sistema sanitario.

El procedimiento contempla además que las nefrectomías de todos los donantes que intervienen en un mismo ciclo sin donante altruista se realicen de forma simultánea, salvo en casos excepcionales. Esta condición se establece para minimizar el riesgo de que uno de los receptores del ciclo no reciba un riñón, cuando se ha realizado la nefrectomía de su donante original.

En todo caso el programa contempla diferentes escenarios de eventos no esperados:

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  Los riñones de un ciclo han sido extraídos y uno de los implantes no puede llevarse a cabo: el riñón se trasplantará a un paciente de la lista de espera del hospital donde se esté realizando la nefrectomía y el centro devolverá un riñón al hospital del receptor. El receptor que no ha sido trasplantado recibirá posteriormente prioridad en la lista de espera.

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  Si el evento no esperado (ya sea durante la nefrectomía en el donante, cirugía de banco, transporte u otro supuesto) invalidara uno de los riñones, el resto de los trasplantes se realizaría según lo pautado. Esta circunstancia se considera un evento adverso y se notifica al sistema de biovigilancia (se informan a las coordinaciones autonómicas implicadas) y se investiga el caso, para detectar el origen del fallo y establecer medidas preventivas. En este caso, el receptor que no ha sido trasplantado recibirá posteriormente prioridad en la lista de espera local.

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  En caso de que se trate de una cadena de donante altruista con donante puente y éste no siguiera adelante con la donación con parte de la cadena ya efectuada (por cambio de opinión, por algún problema de salud durante la espera, etc.) el receptor que queda sin trasplantarse recibirá un riñón de donante fallecido del hospital al que pertenezca el donante puente.

La donación renal altruista es cada vez más aceptada como estrategia para hacer frente a la escasez de órganos para trasplante765,766. Existen en el mundo un porcentaje de personas (estimado entre el 11% y 54%) dispuestas a donar un riñón en vida a pacientes con enfermedad renal terminal, sin vínculo previo767,768.

Sin embargo, la figura del donante renal altruista adquiere especial relevancia cuando se incluye como complemento del programa de donación renal cruzada, lo que se denomina Domino Kidney Paired Donation (DKPD)649. Por este motivo, diferentes países, como Corea del Sur769, Estados Unidos749, Canadá769,770, Reino Unido772 Países Bajos773 y España han desarrollado programas de donación renal altruista con excelentes resultados49.

Si nos centramos en países de nuestro entorno, y concretamente en aquellos que han obtenido los mejores resultados, podemos observar cómo las tasas de donación renal altruista en los últimos seis años rondan entre el 8% y 12% de la actividad total de vivo de Reino Unido y Países Bajos respectivamente, siendo la actividad en España inferior al 1%774,775. Sin embargo, cabe resaltar del programa español, la capacidad de multiplicar los beneficios de la donación renal altruista, obteniendo una tasa de efectividad por cada donación altruista de tres trasplantes, así como de incorporar cadenas prolongadas con la utilización de donantes puente. Entre el año 2010 y el 2018, se han realizado en nuestro país 14 cadenas iniciadas con donante altruista: seis de dos eslabones, tres de tres, cuatro de cuatro y uno de seis, lo que ha aportado 43 trasplantes adicionales al programa de donación renal cruzada, incrementando su efectividad del 27% al 33%.

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  El riesgo de HTA a largo plazo post-donación es superior al de una población igualmente sana no nefrectomizada (Calidad de la evidencia: B).

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  El riesgo de mortalidad de cualquier causa y de eventos cardiovasculares a largo plazo, no difiere del de la población control sana (B).

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  Se recomienda informar a los donantes de los riesgos de enfermedad renal y cardiovascular asociados a la obesidad y recomendar de forma activa cambios en el estilo de vida y control del peso (B).

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  La prevención de factores de riesgo cardiovascular durante el seguimiento post-donación contribuirá al mantenimiento de la salud del donante a largo plazo (NG).

Conocer e informar sobre los riesgos potenciales de un donante renal vivo a medio y largo plazo resulta fundamental para orientarle en la toma de decisiones y guiar el proceso de estudio y selección del equipo trasplantador. Para conocer los riesgos a largo plazo atribuibles a la donación renal, se precisan estudios con seguimientos prolongados y con un número elevado de casos (dada la escasa tasa de eventos esperados). Por otra parte, los donantes constituyen un grupo rigurosamente seleccionado, con un alto nivel de salud. La población control, por tanto, debe ser equiparable, no solo por factores demográficos sino también médicos para evitar la infra o sobreestimación de los riesgos en los donantes778.

La mayoría de los estudios son retrospectivos, observacionales y basados en información de registros unicéntricos o nacionales. El 95% son estudios observacionales, la mitad tuvieron tiempos de seguimiento cortos (≤ 1 año) y en su mayoría refirieron resultados relacionados con FG, presión arterial y complicaciones peri-quirúrgicas779.

Cuatro estudios han analizado la mortalidad y los eventos cardiovasculares a largo plazo con seguimiento prolongado y tamaño muestral representativo, empleando como control una selección de individuos con criterios de salud similar a los donantes. Tres de ellos no encontraron aumento de mortalidad o de eventos cardiovasculares en los donantes120,780,781. El otro estudio contradice a los anteriores37, pero presenta dos limitaciones: (a) la población control es casi 10 años de media más joven que la de los donantes, lo que indica un sesgo en el emparejamiento y clara ventaja para los controles (la edad es un factor que se asocia a mortalidad) y (b) había un porcentaje importante de casos sin información para variables como el IMC o el tabaquismo y los análisis se realizaron con y sin imputación de datos. Los resultados para mortalidad cardiovascular difieren según se utilicen casos con o sin imputación, lo que debilita el resultado final. Una revisión sistemática no encontró evidencias que sugirieran aumento de riesgo para mortalidad global, enfermedad cardiovascular o HTA en donantes vivos comparado con las poblaciones de no donantes782. Con la información actual no hay evidencia de un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares a largo plazo en donantes. No obstante, son necesarios más estudios con seguimiento superior a los 20 años para analizar el impacto de la donación a muy largo plazo. En cualquier caso, el riesgo absoluto de mortalidad y eventos cardiovasculares es muy bajo e inferior o similar al de la población general33,783,784 y controles sanos120,780–782.

En dos análisis que incluyeron un amplio número de donantes y controles se observó un riesgo de HTA significativamente superior en los donantes tras seguimientos medios de seis785 y 11 años786. En el primero, la aparición de HTA en los controles se asoció con un descenso del filtrado anual mayor del esperado y en los donantes con una detención en la curva de aumento previsto del filtrado post-donación. En una serie de 3.700 donantes renales normotensos pre-donación, se observó tras 16 años de seguimiento medio que el 25% había desarrollado HTA787. Los factores que se asociaron fueron IMC más altos, tabaquismo, dislipemia, historia familiar y mayor edad. Con la evidencia actual, el riesgo de HTA a largo plazo en los donantes es mayor si se compara con una muestra de población igualmente sana no nefrectomizada. Nuevamente el seguimiento a largo plazo del donante es fundamental para detectar precozmente y tratar la HTA si llegara a aparecer.

La prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas en la población general. Esto se ha traducido en un incremento en el porcentaje de potenciales donantes con IMC ≥ 30 kg/m2 que son evaluados en los programas de TRDV. La obesidad se asocia en la población general con aumento de riesgo de diabetes, síndrome metabólico, HTA, ERCA y mortalidad788. Distintos autores han observado también un mayor riesgo de HTA, diabetes o ERCA en el seguimiento de donantes renales obesos274,789–791. Las guías clínicas contraindican la donación cuando el IMC ≥ 35 kg/m2 pero para pacientes moderadamente obesos IMC ≥ 30 kg/m2 no hay consenso, y tanto la Guía Británica como la Guía KDIGO sugieren que la decisión de aceptar o no a un donante deberá individualizarse en cada centro en función de otros factores de riesgo asociados para ese mismo donante2,9.

Pocos estudios han analizado las posibles implicaciones de la obesidad en la mortalidad a largo plazo de los donantes. Recientemente, y aunque el riesgo absoluto fue bajo, se ha descrito un aumento de mortalidad a largo plazo en donantes con IMC ≥ 30 kg/m2271. Esta información, refuerza la necesidad de insistir en la importancia de conseguir un descenso ponderal suficiente en los potenciales donantes, y también en el seguimiento posterior, con programas de cambios de estilo de vida si fuera necesario.

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  La disminución del FG que se observa tras la nefrectomía no se asocia con un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular (B).

Tras la nefrectomía electiva el FG de los donantes se reduce 20-30% con respecto al de la predonación y hasta el 15% de los donantes presentan FG < 60 mL/min en el seguimiento post-nefrectomía792,793. Es importante destacar que la reducción progresiva del FG que caracteriza a la ERC y la pérdida de función renal tras la donación no son comparables. El donante es un sujeto sano en el que se reduce la masa nefronal de forma aguda por efecto de la nefrectomía. Esto lleva al desarrollo de mecanismos de hiperfiltración compensatorios del riñón remanente, que era previamente sano, no relacionados con la hipertensión glomerular, sino con mecanismos benignos como un posible aumento de la superficie de filtración o del flujo plasmático glomerular794,795. De esta forma se observa en la mayoría de los donantes una curva de aumento compensatorio del FG que se mantiene durante varios años tras la donación207,257.

En pacientes con ERC, reducciones del FG se asocian con un incremento del riesgo cardiovascular796–798. La presencia de albuminuria, por otro lado, potencia esta asociación. En cualquier caso, el paciente con ERC no es comparable al donante.

En las cohortes de Framingham o NHANES I, reducciones moderadas del FG no se asociaron con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular799,800. En el grupo PREVEND801, en ausencia de proteinuria, un FGe de 30-59 mL/min/1,73 m2 tampoco se relacionó con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, otros estudios243,802–805 encontraron una asociación entre FGe < 60-75 mL/min y mortalidad cardiovascular, especialmente si se asociaba con la presencia de albuminuria. Los resultados no coincidentes pueden explicarse por diferencias en los factores de riesgo para enfermedad renal y cardiovascular en las diferentes cohortes. Nuevamente, la población general por su heterogeneidad no sería comparable a los donantes.

Para aislar el impacto de la nefrectomía en el riesgo cardiovascular del donante se precisan estudios con seguimiento prolongado, tamaño muestral representativo y población control emparejada que sea comparable no solo en factores demográficos sino también en morbilidad y factores de riesgo cardiovascular con los donantes. Es decir poblaciones igualmente sanas que los donantes pero no nefrectomizadas. Estudios en sujetos sanos sometidos a una nefrectomía por otros motivos son útiles para analizar este problema. Narkun-Burgess et al.806 comparó la mortalidad tras 45 años de seguimiento de dos grupos de soldados tras la segunda guerra mundial. El primer grupo lo formaban 62 veteranos que perdieron un riñón como lesión de guerra y el segundo, un grupo control de soldados no nefrectomizados. Los autores no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia en ambos grupos tras casi cinco décadas de seguimiento. Se ha comentado que estudios recientes no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia o eventos cardiovasculares entre donantes y controles seleccionados sanos120,780–782, y que la discrepancia del estudio noruego37 puede deberse a las limitaciones antes descritas. Con la evidencia de la que se dispone, no se puede afirmar que la disminución del filtrado que se observa tras la donación se asocie a un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular.

Finalmente, a la hora de evaluar cómo influye la disminución del FG en el riesgo cardiovascular y la mortalidad de los donantes cabe mencionar otros factores que pueden determinar la evolución a largo plazo. Por un lado, la evaluación inicial y los estudios de selección juegan un papel fundamental. Debe conocerse con exactitud el FG basal del donante porque de él dependerá, entre otros factores, la función renal post-donación. Las fórmulas de estimación de función renal presentan una tasa de error de.±.30%807. En la selección de candidatos potenciales mediante fórmulas, algunos podrían donar con filtrados no óptimos205,808 y en consecuencia serían un subgrupo de riesgo de desarrollar enfermedad renal y cardiovascular futura. Por otra parte, es posible que exista un grupo de donantes con una menor dotación renal (bajo peso al nacer, prematuridad) o una predisposición genética, cuyo riesgo adicional no se ha evaluado en el momento de la selección809. Estos donantes podrían tener más riesgo de HTA y albuminuria en el seguimiento810,811, especialmente si se añaden situaciones de mayor demanda como la ganancia ponderal o el síndrome metabólico tras la donación. Finalmente, el seguimiento a muy largo plazo y la corrección de los factores de riesgo cardiovascular añadidos pueden influir en la evolución47. De hecho, está descrito que si bien los casos de ERCA en donantes diagnosticados en la primera década se deben a factores inmunológicos o genéticos, en décadas posteriores prevalecen como causa factores como la HTA y la diabetes812.

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  Se sugiere informar a las donantes en edad fértil del mayor riesgo de HTA gestacional y preeclampsia en las gestaciones post-donación, sin evidencia de otros resultados adversos materno-fetales (C).

En las potenciales donantes en edad fértil es importante informar sobre los riesgos asociados a un futuro embarazo. Hasta la fecha se han publicado ocho estudios relevantes que incluyen casi mil gestaciones tras donación renal en 800 donantes (de raza caucásica en su mayoría).

Tres estudios unicéntricos813–815 de las décadas de los 80-90 incluían pocos casos, sin controles y basados en encuestas. En ninguno de ellos se identificó un mayor riesgo de deterioro del FG, proteinuria o HTA mantenida asociado a las gestaciones de las donantes. En 2009, un estudio noruego comparó las complicaciones de gestantes post-donación con dos grupos controles no emparejados: gestantes predonación y gestantes seleccionadas al azar de un registro de nacimientos en población general816. El porcentaje de preeclampsia en gestaciones post-donación fue significativamente mayor que en los embarazos de donantes anteriores a la nefrectomía y que en el grupo control del registro (5,7% vs. 2,6% vs. 3,1%; p = 0,026). El bajo número de eventos hizo imposible un análisis multivariante. Un estudio norteamericano observó resultados similares, aunque sin grupo control de no donantes124. Un estudio canadiense de mujeres donantes renales con gestaciones comparó su evolución con las de mujeres sanas no donantes similares en edad y acceso sociosanitario123. La preeclampsia y la HTA gestacional conjuntamente fueron mayores en donantes que en controles (11% (15/131) vs. 5% (38/788), OR 2,4 p < 0,01). No hubo diferencias en incidencia de cesárea, prematuridad o bajo peso al nacer, mortalidad perinatal o materna. Nuevamente la tasa baja de eventos limitó el análisis multivariante. Finalmente, dos estudios más recientes uno en población asiática817 y otro basado en un registro norteamericano818 compararon gestaciones post-donación con grupos controles de población general sin encontrar diferencias significativas en cuanto a resultados adversos materno-fetales.

Son necesarios más estudios para establecer recomendaciones definitivas. Los estudios publicados presentan baja cantidad de eventos y falta de un grupo control pareado para las características de las donantes. Si bien podemos informar a las potenciales donantes en edad fértil del riesgo de preeclampsia e HTA gestacional, este riesgo absoluto es bajo y no se asocia con incremento de partos pretérmino.

Según datos del registro americano más de 150.000 personas habían donado un riñón en vida. Su incidencia de ERCA fue de 10-30 eventos por 10.000 donantes en 15 años35,229 y su riesgo varía según la edad, sexo, raza y tiempo post-donación224.

Muchos programas de trasplante han instaurado políticas de priorización en lista de espera para los donantes renales vivos previos con ERCA que no quieran o no puedan optar por un TRDV anticipado. EE. UU. desde 1996 y Holanda desde 2011 les asignan prioridad para minimizar su tiempo en diálisis127,819. Otros países con priorización para estos casos son Suecia, Noruega, Bélgica, Luxemburgo, Austria, Croacia y Eslovenia. En España cada centro trasplantador es responsable del seguimiento de sus donantes vivos; llegado el caso puede establecer políticas de priorización.

Ante la baja presencia de casos de ERCA en cada programa de TRDV la bibliografía de la evolución de estos pacientes pre y postrasplante es escasa. Los registros multicéntricos son esenciales para una comprensión global del problema. Todos los esfuerzos van encaminados a asegurar una adecuada evolución del donante, pero en el caso de que progresara hasta una ERCA es responsabilidad del centro trasplantador devolverle el beneficio terapéutico que en su momento él generó en el programa.

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  La mortalidad precoz derivada de la donación renal es muy baja e inferior a la de procedimientos electivos similares (B).

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  La tasa de mortalidad por neoplasias en el donante a largo plazo no difiere de la de una población control comparable (B).

Según datos del registro americano la mortalidad en los primeros tres meses post-nefrectomía se sitúa en el 0,03%118,120,820, inferior al de otros procedimientos quirúrgicos como la colecistectomía laparoscópica o la nefrectomía por otros motivos, pero superior al riesgo estimado de mortalidad periparto820. Las causas más frecuentes son las hemorragias, eventos cardiovasculares y tromboembolismos pulmonares. Pasado este tiempo, la mortalidad en el primer año es comparable a la de los controles sanos120. A los estudios previamente mencionados sobre supervivencia y riesgo cardiovascular cabe añadir dos publicaciones recientes que no encontraron diferencias en la mortalidad de donantes y controles sanos tras seguimientos medios de 8 años821 y 11 años822. Las neoplasias fueron la causa más frecuente de mortalidad en el seguimiento en cada uno de los grupos de estos dos últimos estudios. Varios estudios de registro confirman este dato784,823,824. La ausencia de población control, sin embargo, no permite extraer conclusiones sobre riesgos. De ninguna de las publicaciones se puede concluir que exista en los donantes más riesgo de mortalidad por neoplasias del que existe en la población general. Sin embargo, sí se reitera la importancia de un despistaje extenso de neoplasias pre-donación que debe incluir recientes revisiones urológicas y ginecológicas y descartar malignidad en lesiones cutáneas sospechosas antes de avanzar en el proceso.

Es aconsejable ofrecer al potencial donante una entrevista a la que acuda sin el receptor, ofreciéndole un espacio en el que se exprese de forma libre, manifestando sus inquietudes y dudas. En esta entrevista ha de volver a explicarse el proceso de donación y aclarar y resolver dudas que permitan un consentimiento informado válido. Además, ha de explicarse la importancia del CEA y la obligación legal de comparecencia ante el Juzgado de Primera Instancia, para ratificar que la donación del órgano se realiza de forma libre, sin coacción económica o de otro tipo, y debidamente informada.

Al ser una entrevista individual con el donante, es importante evaluar que el donante cumpla los requisitos recomendados en la Guía del Consejo de Europa sobre la calidad y la seguridad de los órganos para trasplante27 y las presentes Recomendaciones, incluyendo la evaluación de factores y comportamientos de riesgo para minimizar la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas – y de otro tipo - al receptor. Aunque esta tarea la debe realizar el médico responsable de la evaluación del estado de salud del donante, es importante que también la realice un profesional independiente quien, de forma coordinada con el equipo de trasplantes, debe indicar medidas de precaución al donante, informándole de los riesgos que determinadas conductas conllevan para el receptor.

Ha de solicitarse documentación que demuestre la identidad del potencial donante y del receptor y que avale el vínculo entre ambos, si bien la comprobación de la veracidad de esta documentación es responsabilidad del Juez de Primera Instancia.

Este hecho adquiere particular importancia en los casos de donante vivo no relacionado genética o emocionalmente, así como cuando el donante (y/o el receptor) sean extranjeros, bien personas procedentes de otro país que viajan específicamente para el trasplante, bien extranjeros que residen en España. En estos casos, algunos grupos proponen que, antes de iniciar las pruebas del estudio de salud del donante y el receptor, se realice una entrevista para revisar, de forma exhaustiva, la documentación que demuestra el vínculo y asegurar la autorización de estancia legal en el país tanto del donante como del receptor. Además, se sugiere una consulta preliminar al CEA para que evalúe la conveniencia de realizar una entrevista al donante antes de continuar con el proceso de evaluación.

En el caso de donantes (y/o receptores) extranjeros que viven fuera de España, se recomienda contar con un equipo médico conocido y de confianza en un centro de referencia, que pueda realizar en el país de origen las pruebas básicas y necesarias para valorar la idoneidad del donante y evitar desplazamientos y costes innecesarios al donante en caso de estar contraindicada la donación. Estas pueden incluir como mínimo el grupo sanguíneo, serologías virales, función y ecografía renales. En este supuesto, se recomienda aceptar exclusivamente al donante vivo relacionado genética o emocionalmente con el receptor, tanto para los trasplantes directos, como cuando participan en el Programa de TR Cruzado de la ONT543. La legislación establece que deberá facilitarse al donante vivo asistencia sanitaria para su restablecimiento, así como un seguimiento de por vida, por lo que es imprescindible asegurar la cobertura sanitaria en el país de origen para garantizar la atención médica al donante tras el proceso de donación y su seguimiento posterior, fomentando hábitos de vida saludables para ayudarle a preservar su salud. Las anteriores recomendaciones quedan especificadas en una Resolución gubernativa sobre los principios para la selección, evaluación, donación y seguimiento de los donantes vivos de órganos no residentes85.

La tabla 18 describe la documentación de demostración del vínculo entre donante y receptor, que se sugiere revisar según el origen del donante y/o receptor.

Una adecuada coordinación de todos los estudios, en función de las necesidades del paciente, facilita que se lleven a cabo en un corto espacio de tiempo. De igual forma, permite hacer un seguimiento de los estudios del donante vivo y constatar que no falta nada relevante y facilita agilizar los mismos. Como se menciona en el Documento de análisis de situación y hoja de ruta del Donante Vivo847, la falta de una persona encargada de este aspecto (salvo en los centros en los que hay implantada una vía clínica o similar) enlentece los procedimientos, porque se transforman en un extra en el día a día del profesional.

Con en fin de ofrecer una protección integral al donante, la entrevista busca conocer cómo ha sido el proceso de la toma de decisión, el contexto familiar y social, así como su situación laboral y económica:

Decisión de donar:

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  Cómo ha obtenido la información para ser donante

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  Motivaciones para ser donante

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  Sentimientos que ha experimentado

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  Si ha consultado su decisión con otras personas de su entorno

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  Presiones que hayan influido en su decisión

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  Implicaciones y consecuencias a todos los niveles

Situación familiar:

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  Personas que integran su entorno familiar

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  Conflictos familiares

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  Personas que se harán cargo de los cuidados en casa al ser dado de alta hospitalaria post-donación

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  Cómo ha previsto el bienestar de las personas a su cargo en el caso de existir alguna complicación, en particular si existen menores de edad o familia residiendo en el extranjero y dependencia económica del donante

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  Situación laboral y económica

Profesión y empleo:

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  Tipo de contrato, repercusiones laborales de su decisión, posibilidad de baja laboral

Repercusiones económicas:

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  Medidas adoptadas

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  Situación social y soporte familiar y social

De esta forma, el equipo multidisciplinar puede verificar y orientar al donante sobre las posibles compensaciones de gastos directos e indirectos derivados de la donación, como viajes, dietas, alojamiento, cuidado de los hijos, baja laboral, para prevenir un impacto económico negativo derivado de la donación. Estos aspectos adquieren especial relevancia en el caso del donante vivo extranjero. En España, los costes para el donante derivados de la evaluación pretrasplante y los procedimientos médicos y quirúrgicos están cubiertos por el Sistema Nacional de Salud o por el seguro privado del receptor. En caso de donación privada, debe velarse por que estén cubiertos por el receptor. En particular, en el caso del donante vivo extranjero, en especial cuando se requieren tratamientos no vinculados al proceso de donación (por ejemplo, en caso de detección de una neoplasia no conocida previamente), es importante informar al donante que estos gastos no quedan cubiertos por la cobertura sanitaria del receptor2,85,848. Es recomendable verificar que el donante tenga una persona de su entorno que puede ofrecerle cuidados por lo menos en los primeros días del alta hospitalaria2.

El proceso del consentimiento válido (libre, informado y expreso) ya ha sido explicado en el Capítulo de Ética de la donación de vivo en este documento. El coordinador del TRDV ha de verificar que el donante comprende la información proporcionada y que todas sus preguntas han sido contestadas. Actuando como garante de los derechos del donante, ha de evaluar que el consentimiento se otorga de forma expresa, libre, consciente y desinteresada. Ha de aclararse que es una decisión reversible, de modo que el potencial donante en cualquier momento puede retirarse del proceso sin explicación, ni repercusión alguna. En todos los casos, y en particular en el donante vivo no relacionado y en el donante altruista, debe verificarse que no existe presión externa o cualquier otra circunstancia que sugiera que media condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.

Según la actividad de TRDV, es recomendable establecer una reunión periódica en la que se discutan todos los casos una vez evaluados como posibles donantes vivos, antes de ser presentados para la valoración por el CEA. Dicha reunión busca la participación multidisciplinar de los profesionales que colaboran en la evaluación de la idoneidad del estado de salud físico y mental del donante vivo, incluyendo nefrología, urología, anestesiología, enfermería, radiología, inmunología, hematología, trabajo social, psicología y psiquiatría. En dicha reunión, el coordinador del TRDV puede colaborar aportando su visión como defensor del donante e informando del vínculo entre donante y receptor y explicando la situación social, familiar y laboral del donante. En conjunto se realizará una valoración clínica del donante y del receptor para determinar que ambos cumplen los criterios establecidos por cada grupo de trasplante y se decide si se aprueba el caso como donante vivo para un receptor específico o si entra en el Programa Nacional de Trasplante Renal Cruzado. De esta reunión es conveniente realizar un Acta que se puede adjuntar a la historia clínica del donante.

El TRDV se ve facilitado por la coordinación del proceso ético-legal por un profesional determinado. Debe garantizar a su vez que el centro donde se va a realizar el proceso de donación, extracción y trasplante, es un centro sanitario expresamente autorizado para la extracción de órganos de donante vivo, por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.

Es recomendable que la reunión del CEA sea periódica, en especial en los centros con alta actividad trasplantadora. El CEA debe recibir los informes médicos del donante y receptor, elaborados por el nefrólogo responsable del proceso, además del informe del estado de salud mental elaborado por el psicólogo o psiquiatra y la valoración social, familiar y laboral del donante que puede aportar el coordinador del TRDV. A la reunión del CEA, asiste el nefrólogo, el coordinador y otros profesionales que se juzgue pertinente. Tras deliberación, el CEA elabora el informe autorizando la donación.

El coordinador del proceso de TRDV puede gestionar la comparecencia ante el Juez de Primera Instancia, coordinando con el Juez Decano día y hora de comparecencia para presentar la documentación y ratificación del consentimiento. Deben acudir al Juzgado el donante, el responsable médico y el cirujano responsable de la extracción y el implante. Todos deberán presentar el DNI o pasaporte (si el donante es extranjero). En caso de donante vivo que no hable alguno de los idiomas oficiales de España, deberá comparecer acompañado de traductor independiente, no vinculado al donante, al coordinador del proceso o al equipo de trasplante, previamente aceptado por el Juez.

Se deben aportar al Juzgado los documentos pertinentes:

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  Solicitud de Asistencia al Juzgado firmada por el donante

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  Certificado del Estado de Salud del Donante firmado por un médico independiente al proceso de estudio del donante vivo.

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  Copia del consentimiento o autorización extracción renal de donante vivo

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  Informe del CEA

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  En caso de donante del Programa Nacional de TR Cruzado, se entregará al Juez una copia de los Códigos generados por el Programa. Además, se entregará una copia del Documento de Autorización de TR Cruzado, que genera la ONT y que contiene la información de las parejas que participan, firmado por el donante.

En el Juzgado de Primera Instancia, el Juez verificará la libre decisión del donante y los asistentes firmarán ante el Juez y el Secretario el Acta de Consentimiento para la Donación de órganos humanos entre vivos. El Juzgado entregará copia para la historia del donante y otra al mismo donante.

En caso de donante vivo extranjero, antes de la donación, se debe informar a la Coordinación Autonómica de Trasplantes y a la ONT y enviar la información que demuestra el vínculo, pasaportes y cobertura sanitaria del donante y receptor. En caso de donante vivo para TR cruzado, la Unidad de TR ha de comunicar a la ONT la aceptación del donante y receptor a participar en el programa. A través del portal web de la ONT se obtienen los Códigos del Programa Nacional de TR Cruzado543, la tabla de los centros y donantes involucrados en cada cruce y el Documento de Autorización del Programa de Cruzado de la ONT, que debe firmar el donante. A su vez, el día siguiente a la donación, se comunicará a la Coordinación Autonómica de Trasplantes y se registrará en los sistemas nacional y autonómico de Registro de Donante Vivo y, en el caso de un donante extranjero, se podrá comunicar también al Registro respectivo en el país de origen del donante.

En el Programa Nacional de TR Cruzado543, ha de organizarse el envío y/o la recepción del riñón hacia o desde los otros centros respectivos implicados. Debe verificarse el empaquetamiento, preservación y transporte adecuados, según lo especificado por la ONT849,850 y el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre41. Se adjuntará un documento propio del centro generador, que permita identificar el donante (Código ONT de Cruzado, historia clínica hospitalaria, etc.), la lateralidad del riñón, aspecto macroscópico del órgano, tipo de procedimiento de extracción, tiempos de isquemia caliente y hora de perfusión renal y solución con que se preserva el órgano. Ha de incluirse también el informe sobre las características del donante y del órgano (incluyendo grupo sanguíneo y serologías recientes, de al menos 7 días antes de la donación), de forma similar a como se realiza con el riñón de donante fallecido, y según especifica la legislación.

Es necesaria una adecuada comunicación y coordinación entre los diferentes equipos que participan en el Programa Nacional de TR Cruzado, junto con la ONT y las Coordinaciones Autonómicas de Trasplante implicadas, para garantizar la mayor eficacia de los medios de trasporte terrestre y aéreos y que se vaya informando en tiempo real a todos los implicados la situación en cada centro. De esta forma, se puede minimizar el tiempo de isquemia fría. Algunas publicaciones recientes, de EE. UU. y Australia, donde las distancias son significativas, han descrito que un tiempo de isquemia fría inferior o igual a 16 horas no afecta de forma significativa a la función renal745,851,852. Con posterioridad a la cadena de cruzado, es conveniente comunicar cualquier incidencia que se hubiera presentado en el proceso y poder realizar las correcciones oportunas y acciones de mejora al Programa Nacional. Toda la información de la donación y el implante debe constar en la historia clínica del donante sea en documento en papel o en historia clínica informatizada.

En resumen, los programas de TRDV han de cumplir escrupulosamente la normativa legal vigente. La protección integral del donante vivo ha de ser una prioridad de todos los programas. La labor de coordinación del proceso de TRDV aquí descrita ha de recaer en uno o varios profesionales de cada centro autorizado, labor que en algunos hospitales de nuestro país es asumida por el CT de forma total o parcial. El último objetivo es facilitar y coordinar las diversas etapas del proceso, velando por el correcto cumplimiento ético y legal, garantizar la protección del donante y la transparencia del proceso y promover medidas que mejoren toda la sistemática.