Las reflexiones éticas relacionadas con la autonomía y el altruismo, junto con la beneficencia, no maleficencia, voluntarismo o confidencialidad, siguen siendo esenciales para posicionar como óptima la motivación del donante vivo. El documento de consentimiento informado, además de una obligación legal y ética, ha de ser elaborado con gran precisión. Debe contener información sobre los riesgos generales (incluida la muerte) y los derivados de las circunstancias particulares que han aparecido durante el estudio del potencial donante. Sería deseable unificar este documento y que fuera firmado por el donante en ausencia del receptor del trasplante. Respetar la autonomía del potencial donante no invalida la prudencia de los profesionales, por lo que la justificación ética para rechazar una donación es válida cuando tras la evaluación, se considere que el riesgo de la donación es demasiado alto8. Todos los donantes deberían ser informados del riesgo (muy bajo) de desarrollar insuficiencia renal y necesitar tratamiento renal sustitutivo.

No se han encontrado evidencias sólidas para recomendar nuevas estrategias que vehiculen mejor la información a donantes y receptores de TRDV. Tanto los nefrólogos como el personal de enfermería implicados en el control de la enfermedad renal crónica avanzada son los principales actores en la provisión de información sobre el TRDV. Sin embargo, la utilización de nuevas tecnologías para difundir una información más precisa y masiva sobre esta opción terapéutica (e-learning, TV-salud, redes sociales o interacción directa en minigrupos liderados por pacientes trasplantados) está emergiendo con fuerza como complemento a las modalidades clásicas de información proactiva en medios de comunicación9.

La duración de la evaluación del donante vivo es variable y en algunos centros puede llegar a ser excesiva. Es fundamental acelerar los estudios para realizar el trasplante lo antes posible, ya que así se consiguen mejores resultados. Las demoras prolongadas pueden desincentivar el TRDV entre donantes y profesionales sanitarios, y frenan las posibilidades de realizar un trasplante anticipado10.

La evaluación del donante vivo de riñón es compleja y no se puede ni se debe simplificar. Anamnesis, analíticas, exploraciones complementarias e interconsultas son etapas imprescindibles que precisan una buena organización para verificar la idoneidad del donante desde un punto de vista médico y desde una perspectiva psicosocial.

La medida del filtrado glomerular mediante marcadores exógenos se ha integrado en la actualidad como el método más recomendable11. Para la albuminuria, cuando sea mayor de 100 mg/día, (ratio 100 mg/g), la aceptación de la donación debería ser una decisión individualizada en ausencia de otras comorbilidades. La microhematuria dismórfica persistente invalidaría la donación, a menos que sea por causas reversibles (litiasis, infección, esfuerzo intenso), siendo recomendable una biopsia renal ante la sospecha de glomerulonefritis subyacente, descartando donantes con glomerulonefritis IgA. Hay cierto consenso en que aquellos donantes con nefropatía por membrana basal adelgazada se podría aceptar la donación si son mayores de 40-50 años.

Expandir los criterios de aceptación del donante vivo por criterios de edad avanzada, filtrado glomerular en rango bajo y alteraciones metabólicas asociadas, es una estrategia válida para posibilitar la opción de TRDV siempre se priorice su seguridad.

En la última década han aparecido varias alertas de riesgos a largo plazo del donante vivo de riñón respecto a enfermedad renal y cardiovascular. A falta de analizar detenidamente estas advertencias y confirmar recomendaciones, han de tenerse en cuenta en la evaluación de donantes con determinado perfil de riesgo12. Para ello, debería fomentarse la utilización en todos los donantes potenciales de herramientas que objetiven el riesgo de enfermedad renal crónica en ausencia de donación13.

Subyacen áreas de incertidumbre en la aceptación de donantes con obesidad, prediabetes o diabetes tipo 2, así como en aquellos con síndrome metabólico (25-30%) y hábito tabáquico (30%). En estos casos, además de una decisión individualizada, se debería reevaluar la aceptación del donante tras cambios en su estilo de vida que pudieran reducir el riesgo de complicaciones.

Para disminuir los riesgos posdonación, todos los donantes deberían seguir revisiones anuales de por vida. Es necesario hacer especial énfasis en el control del hábito tabáquico, el sobrepeso, la hipertensión arterial, el sedentarismo y realizar controles analíticos respecto a albuminuria, creatinina sérica y filtrado glomerular estimado, confirmando con marcadores exógenos como el iohexol en casos de duda razonable.

Finalmente, han de implementarse cambios legislativos que maximicen la protección del donante vivo desde una perspectiva sociolaboral, en países donde este aspecto no esté ya reglamentado.

Además de la determinación del grupo sanguíneo y subtipos (por ejemplo, A2) la tipificación HLA por métodos moleculares se ha impuesto a los serológicos por su mayor sensibilidad y resolución14. En el TRDV debería realizarse para antígenos de clase I (A, B, C) y clase II (DP, DQ, DR). La determinación de aloanticuerpos anti-HLA puede realizarse utilizando como células diana, linfocitos que expresan moléculas de HLA en su superficie celular y medidos con citotoxicidad o citometría de flujo; o mediante sistemas «artificiales» que presentan las moléculas de HLA en soporte de fase sólida, actualmente medidos en tecnología Luminex®15.

Los receptores que presentan tasas de anticuerpos anti-HLA elevados (pacientes sensibilizados) tienen mayor dificultad para encontrar un donante compatible y mayor riesgo de rechazo mediado por anticuerpos. En ellos se realizará inicialmente un estudio de compatibilidad o prueba cruzada virtual que permita la evaluación inmunológica inicial, según el perfil de aloanticuerpos del receptor, comparados con los antígenos HLA del donante vivo. Además, se recomienda prueba cruzada con linfocitos T y B y suero del receptor, prueba que debería confirmarse pocos días antes del trasplante. Si los anticuerpos anti-HLA son donante-específicos se debería valorar la desensibilización o la inclusión en programas de donación cruzada, a criterio del grupo de trasplante16.

La inmunosupresión de inducción en el TRDV se debe implementar con basiliximab o timoglobulina, según los receptores sean de bajo o alto riesgo inmunológico, respectivamente. La inmunosupresión de mantenimiento debería estar soportada con base en triple terapia, al menos durante el primer año, principalmente en aquellos pacientes con alto riesgo inmunológico.

La lateralidad del riñón extraído mediante laparoscopia continúa siendo con preferencia izquierda, salvo que el angio-TAC muestre alteraciones vasculares o urológicas que aumenten los riesgos para el receptor. Los riñones con multiplicidad de arterias o determinados tumores pueden ser aceptados en circunstancias particulares tras realización de cirugía de banco. En el clipaje de la arteria renal del donante no es recomendable el uso de hem-o-lok por el fallecimiento de algún donante de forma excepcional tras hemorragia17.

La implantación de un catéter doble J en el uréter es una práctica cada vez más recomendable que logra disminuir las complicaciones estenóticas y las fugas de orina en la anastomosis urétero-vesical, sin aumentar la morbilidad. La colocación de una malla debe considerarse siempre en receptores obesos y en aquellos que vayan a ser tratados con inhibidores de m-TOR.

El TRDV con asistente robótico amplía las opciones actuales para los receptores hacia técnicas mínimamente invasivas. Sin embargo, hasta el día de hoy solo es adecuado para una minoría de pacientes, aunque podría ser una técnica prometedora en el futuro18.

El TRDV está encontrando soluciones para casos difíciles en los que donante y receptor presentan incompatibilidad HLA y/o de grupo sanguíneo ABO. Se puede proceder con el trasplante de receptores con elevada sensibilización HLA, si disponen de un donante vivo HLA idéntico, incluso si es ABO incompatible o si el receptor es infantil19.

Se ha logrado definir con más precisión el momento idóneo para la cirugía tras el acondicionamiento del TRDV incompatible (títulos de MFI e isoaglutininas), lo mismo que el control postrasplante mediante biopsias de protocolo para diagnóstico precoz de un posible rechazo.

Cuando no se disponga de un donante vivo compatible, pero exista voluntad de donación, se debe valorar la condición de los anticuerpos anti-HLA donante-específicos presentes en el receptor y considerar opciones de desensibilización HLA o de trasplante renal cruzado, siendo preferible esta última opción20. Es importante resaltar que la donación cruzada y la desensibilización HLA o acomodamiento ABO no son iniciativas competitivas, sino complementarias, ya que la mayoría de los receptores incluidos en programas de trasplante renal cruzado tienen escasas posibilidades de trasplante tras permanecer en lista de espera más de un año o no haber encontrado opción en cuatro cruces21.

Los mejores resultados en TRDV con incompatibilidad HLA o ABO combinan técnicas de aféresis con anticuerpos CD20, inmunoglobulina policlonal y triple inmunosupresión.

Finalmente, el donante altruista representa la mayor expresión de solidaridad anónima y desinteresada. Sin embargo, para su validación como donante se debe asegurar una amplia colaboración de expertos que certifiquen un óptimo estado de salud y una evaluación psicológica exhaustiva para acreditar motivación y salud mental posdonación22. Cuando son declarados aptos, los donantes altruistas resultan idóneos para iniciar cadenas de TRDV23.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.