Recomendaciones para el trasplante renal de donante vivo

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Este proyecto se ha realizado con el amparo de la SEN, la ONT y la Sociedad Española de Trasplantes (SET), con el principal objetivo de expandir el TRDV. Incluye todas las posibles variantes de TRDV en función del tipo de donante y sus condiciones: donación cruzada, donación ABO incompatible, donación para receptor hiperinmunizado, donación altruista, donación en cadena, etc. Todos ellos son procedimientos complementarios al trasplante renal (TR) de donante fallecido y que, junto con el TRDV directo, consiguen que la solución del trasplante llegue al mayor número de receptores independientemente de su complejidad.Varias secciones del documento analizan la seguridad para el donante. El riesgo para la salud de quien dona uno de sus riñones debe ser mínimo, cuidadosamente estudiado, ponderado y presentado al donante para que, sin ninguna presión, decida de forma autónoma. El bienestar del donante es innegociable y por ello las recomendaciones de seguir modelos de vida saludable tras la donación y controles médicos de por vida.Este documento no es una guía al estilo de las publicadas en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> o Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Hemos buscado un híbrido entre revisión, actualización y guía de práctica clínica, en la que el profesional encuentre en secciones bien definidas las recomendaciones, cuando las haya, o en su defecto, opiniones de expertos en TRDV cuando la evidencia sea débil o inexistente. Lamentablemente, las recomendaciones en TRDV con elevada calidad de la evidencia (A, B) no son mayoría, por lo que gran número de recomendaciones quedan reflejadas como sugerencias con calidad de evidencia baja o muy baja (C, D), por lo que por sencillez y utilidad decidimos destacar únicamente la calidad de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, se han incluido recomendaciones o sugerencias calificadas como sin graduación (SG) ante opiniones de expertos, cuando no se podía disponer de ninguna evidencia o era una disposición legal.En cualquier caso, este monográfico que actualiza el TRDV, puede ser de gran ayuda para que los profesionales sanitarios con responsabilidades en donación y trasplante encuentren siempre los mejores recursos y ofrezcan soluciones a problemas complejos en su práctica clínica.La metodología seguida para esta actualización se inició con la identificación de los temas de mayor actualidad en TRDV, incorporando respecto a las recomendaciones publicadas en 2010, todas las novedades que en la última década habían irrumpido con fuerza, caso del TR cruzado; trasplante ABO y HLA incompatible; donante vivo con criterios expandidos y análisis de riesgos para el que dona.Se distribuyeron las secciones entre los equipos que habían destacado con publicaciones en cada una. Se les pidió realizar una revisión sistemática de la bibliografía con la ayuda de las evidencias ya destacadas en los documentos publicados por la British Transplantation Society (BTS) y Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, completando con la literatura publicada en los últimos años.Los tres coordinadores elaboraron, además, una lista de tópicos mínimos para cada sección, con la finalidad de que tuvieran máxima actualidad. Mediante un intercambio de correos electrónicos, y tras un examen de cada manuscrito inicial por los coordinadores, se enviaron para revisión a un grupo de editores especiales, constituido por relevantes profesionales del TR en España que adaptaron y consensuaron con los autores los diferentes documentos a su versión final.Este proceso ha llevado 18 meses y ha tenido que lidiar con las sobrecargas asistenciales derivadas de la pandemia por COVID-19, por lo que vaya por delante nuestro agradecimiento más sincero a todos los autores que han colaborado en la elaboración de este documento.Sección 1. Situación actual del trasplante renal de donante vivo en España y otros paísesEl TR de donante vivo (TRDV) es la opción terapéutica que ofrece mejores resultados para un paciente con insuficiencia renal avanzada, tanto en términos de supervivencia de paciente e injerto, como en términos de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Desde que en 1954 se llevara a cabo con éxito el primer TRDV entre humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, los avances en inmunosupresión, el desarrollo de técnicas quirúrgicas poco invasivas para la nefrectomía del donante y el consenso en la aproximación al estudio, la selección y el cuidado del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> han consolidado este tratamiento como una opción a considerar de forma sistemática en pacientes con insuficiencia renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9</a>.Según datos del Observatorio Global de Donación y Trasplante, en el mundo se realizan cada año cerca de 90.000 trasplantes renales, de los que aproximadamente el 40% proceden de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> muestra la actividad de trasplante renal (TR) por países en 2018, diferenciado los procedimientos de donante fallecido y de donante vivo. Al comparar la actividad trasplantadora, se observa que aquellos países con un índice de desarrollo humano (HDI) más bajo desarrollan su programa de TR fundamentalmente a expensas del donante vivo, aunque sus tasas por millón de población (en adelante, pmp) son menores que las de países con un HDI más alto, países que llevan a cabo tanto TR de donante fallecido como de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. No obstante, también se observan importantes diferencias en la actividad de TRDV pmp entre países pertenecientes a realidades socioeconómicas similares, como es el caso de los países de la Unión Europea.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>En España, un país con una elevada tasa de donación de fallecido y una actividad de TR que supera los 3.000 procedimientos anuales, el TRDV también se ha consolidado como una opción de tratamiento por los beneficios que aporta, tanto a los pacientes como al sistema de trasplantes en su conjunto, con un bajo riesgo para el donante. En este capítulo revisamos las bases que justifican el programa de TRDV en nuestro país, abordamos aspectos relativos a la protección del donante, describimos la situación del programa en España y resumimos los retos que nuestro sistema ha de abordar en este ámbito.La necesidad del TR de donante vivoEl programa de TRDV se presenta como una necesidad por diferentes motivos. En primer lugar, por los beneficios que ofrece este tratamiento al receptor, en comparación con los conseguidos con el TR de donante fallecido. Por otro lado, el TRDV es necesario para el progreso hacia la autosuficiencia en trasplante ante la dificultad de cubrir adecuadamente las necesidades de TR de nuestra población en un contexto en el que asistimos a un cambio progresivo en el perfil del donante fallecido. Finalmente, la apuesta por este programa se fundamenta en una mejora sustancial en la seguridad del procedimiento para el donante.Resultados del TR de donante vivoEl TRDV se asocia con mejores resultados a largo plazo que el TR de donante fallecido, independientemente de la relación genética entre donante y receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,12</a> o de si se trata de un primer o un segundo trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los datos del Registro Europeo de Tratamiento Sustitutivo Renal (ERA-EDTA) muestran que la supervivencia del injerto renal (ajustada por edad, sexo y causa de enfermedad renal primaria) a los cinco años es del 86,7% para los receptores de donante vivo vs. 81,4% para los de donante fallecido, y la supervivencia del paciente a los cinco años (ajustada por edad, sexo y causa de enfermedad renal primaria) es del 94,6 y 92,1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Los datos del registro americano ofrecen resultados muy similares a los del europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Se han barajado diferentes motivos para justificar los mejores resultados obtenidos con el TRDV, como es el buen estado de salud basal del donante vivo, con menos patología asociada que la observada en el donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Sin embargo, al comparar los resultados del TR de donante fallecido con los del donante vivo estándar en pacientes de similares características, no se observan diferencias significativas en la supervivencia a medio plazo, ni en la incidencia de rechazo agudo, aunque sí en el retraso en la función del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Estas diferencias a favor de la donación de vivo sí son significativas, al comparar de manera global los resultados del TRDV con los de donante fallecido, sin diferenciar por tipo de donante fallecido (muerte encefálica o asistolia y criterios estándar o expandidos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,13,17</a>.Por otro lado, el TRDV se lleva a cabo con más frecuencia que el de fallecido antes de que el paciente inicie tratamiento sustitutivo renal con diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Conviene destacar que el tiempo en diálisis y la comorbilidad asociada se han identificado de manera reiterada como factores negativamente relacionados, tanto con la supervivencia del injerto trasplantado como con la del paciente, con independencia de la etiología de la insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>.Por tanto, con base en la evidencia actual, los mejores resultados del TRDV vienen determinados fundamentalmente por las características y grado de comorbilidad del receptor que se trasplanta, el tiempo que tarda en trasplantarse y el perfil de su donante.Cambio en el perfil del donante fallecido y lista de esperaEn los últimos 20 años, España ha vivido cambios fundamentales en las normativas de seguridad vial y laboral y ha experimentado una mejora continua en la atención sanitaria. Todo ello ha propiciado un afortunado descenso en la mortalidad de la población, pero también un descenso progresivo del potencial de donación en muerte encefálica21 .Nuestro sistema, a través de la red de coordinación de trasplantes y los equipos médicos y quirúrgicos, se ha adaptado a este nuevo escenario y ha conseguido aumentar su actividad de trasplante, si bien a expensas de un cambio sustancial en el perfil de los donantes.Los cambios acontecidos en los cuidados del paciente crítico al final de la vida se han continuado del desarrollo sin precedentes de programas de donación en asistolia controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">eeeeeee16,22</a>. Se ha normalizado también el trasplante exitoso de órganos de donantes fallecidos de edad avanzada y muy avanzada, como adaptación a un potencial donante envejecido y con comorbilidades asociadas. La puesta en marcha de proyectos como el de donante de riesgo no estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a> y la elaboración de guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">25–28</a> para realizar una adecuada valoración del riesgo-beneficio de trasplantar órganos de donantes con diferentes patologías, han permitido ampliar de manera progresiva el grado de aceptación y utilización subsiguiente de órganos procedentes de donantes de mayor complejidad.En este contexto, España ha alcanzado la cifra de TR más elevada de su historia y la más alta del mundo, con 72,8 trasplantes pmp en el año 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">29</a>. Sin embargo, y a pesar de que la lista de espera para trasplante es menor año tras año, a final de 2019 fue de 3.933 pacientes, por lo que aún estamos lejos de alcanzar la autosuficiencia. Abundando en el efecto negativo del tiempo en diálisis en la supervivencia postrasplante, nos encontramos con que solo un 5% de los pacientes con ERCA se trasplantan antes de iniciar tratamiento con diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">30</a>.El hecho de que el incremento de donantes fallecidos se haya producido a expensas de donantes cada vez más añosos, incluyendo los donantes en asistolia controlada, determina una probabilidad reducida de que los pacientes jóvenes con insuficiencia renal avanzada se trasplanten en un corto plazo de tiempo. Es este segmento de la población el que puede beneficiarse de manera más evidente de la donación renal de vivo, si bien este tratamiento es adecuado para pacientes en cualquier franja de edad.Conviene destacar que el reducido número de donantes jóvenes también afecta a la disponibilidad de otros órganos, como el páncreas. De manera muy resumida, por el riñón joven asociado al páncreas compite el paciente diabético y el receptor joven con los problemas ya mencionados para encontrar un donante apropiado en términos de edad, especialmente si se trata de un paciente hiperinmunizado. El TRDV puede ayudar a solventar esta situación ofreciendo la posibilidad de realizar de manera aislada el trasplante de páncreas.La mejora en la seguridad del donante vivoAunque se constate el beneficio del TRDV para los pacientes, este tratamiento no podría llevarse a cabo sin la condición sine qua non de garantizar la seguridad del donante. Por este motivo, la presente guía clínica se desarrolla en cada uno de sus apartados teniendo en cuenta las posibles consecuencias para el donante y su calidad de vida posterior.La estandarización del estudio y cuidado del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,31</a>, así como la utilización de técnicas de nefrectomía cada vez menos invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">32</a>, tienen como objetivo primordial la protección de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,8,9</a> de los donantes.La realización de una nefrectomía en una persona sana no es inocua, si bien es cierto que el riesgo de mortalidad inmediata asociada a la donación renal de vivo se estima en un 0,03% y no ha variado en los últimos 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">33</a>. La incorporación de la nefrectomía laparoscópica ha supuesto una mejora considerable en el postoperatorio inmediato del donante, con un más rápido restablecimiento y reincorporación a la vida social y laboral. A largo plazo, la probabilidad de desarrollar una enfermedad renal avanzada por el donante renal de vivo, si bien es inferior a la descrita en la población general (que tiene comorbilidad), es superior a dicha probabilidad si el donante no se hubiera sometido a la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">34–37</a>. La edad, la raza negra, la obesidad y las enfermedades familiares genéticas han demostrado ser factores de riesgo en la evolución de los donantes a largo plazo. Deben, por tanto, tenerse en cuenta en la valoración de riesgos de un donante, en la información que se facilita tanto a donante como a receptor y en el cuidado del donante tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La protección del donanteUn programa de TRDV ha de sustentarse en el pilar fundamental que representa la protección integral del donante vivo de órganos. Los principios básicos en los que se sustenta esta protección se recogen en diferentes documentos legales internacionales: Principios Rectores de la Organización Mundial de la Salud sobre Trasplante de Células, Tejidos y Órganos Humanos, Convenio del Consejo de Europa relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, así como su Protocolo Adicional sobre el Trasplante de Órganos y Tejidos de origen Humano, y Directiva 2010/53/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de julio de 2010, sobre normas de Calidad y Seguridad de los Órganos Humanos destinados al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">38–40</a>. En España, estos principios se recogen en la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, y en el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las Actividades de Obtención, Utilización Clínica y Coordinación Territorial de los Órganos Humanos destinados al Trasplante y se establecen Requisitos de Calidad y Seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>. A este marco legislativo nacional e internacional se añaden estándares profesionales nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, como los representados por esta guía, e internacionales, destacando las guías KDIGO <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La protección del donante vivo comienza con una adecuada evaluación y selección del potencial donante desde una perspectiva médica y psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Es necesario un estudio exhaustivo y estandarizado del potencial donante con el objetivo de valorar el riesgo que la donación conlleva para su estado de salud –así como para el potencial receptor del órgano donado–. La evaluación de riesgos incluye aspectos relativos a la salud física, pero también psicosocial, que permitan identificar contraindicaciones absolutas o relativas a la donación.El sistema sanitario adquiere una responsabilidad con respecto a la persona que dona un órgano en vida, por las complicaciones que pueda desarrollar a corto, medio y largo plazo. Es por ello obligatorio asegurar una atención médica continuada en el tiempo al donante vivo y proporcionarle los oportunos cuidados orientados a preservar la función renal residual (en el caso de donación renal) y tratar eventuales complicaciones derivadas de la donación. En el espacio de la Unión Europea, existe la obligación adicional de registrar información sobre cada donante vivo en registros nacionales diseñados para conocer las características clínicas y demográficas basales de los donantes y su curso evolutivo, incluyendo las complicaciones desarrolladas en relación con el proceso de donación. A este registro de información se suma la notificación obligatoria, por parte del profesional sanitario, de eventos adversos (incidentes en la donación que ponen en riesgo al donante vivo, aunque no le hayan generado ningún daño) y reacciones adversas (incidentes que hayan generado un daño al donante vivo) al Sistema Nacional de Biovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">42</a>.Un pilar básico en la evaluación del donante vivo es el de determinar la validez del consentimiento a la donación. El consentimiento válido ha de ser libre, informado y expresado de forma explícita. En la valoración del donante vivo es fundamental dirimir los motivos que hay detrás de una donación y valorar la legitimidad de la relación entre el potencial donante y el receptor. La información sobre el proceso ha de ser amplia, proporcionarse de manera estructurada y comprensible, ofreciendo la posibilidad de no continuar con el proceso en cualquier momento y sin necesidad de explicación alguna. En la determinación de la validez del consentimiento tiene un papel fundamental la participación del denominado living donor advocate en terminología anglosajona, un profesional independiente de quien vaya a realizar la extracción y el implante del órgano que vela por la íntegra protección de la persona. En nuestro país, este papel es ejercido mediante la intervención de un profesional médico independiente, a la que se suma la participación del Comité de Ética del centro, y la comparecencia del potencial donante frente al Juez de Primera Instancia. Este sistema de tres filtros que prevé nuestra legislación es probablemente uno de los más garantistas del mundo. En el proceso de valoración, la identificación de situaciones sospechosas de trata de personas con fines de extracción de órganos o de mediación de un beneficio económico o comparable ha de determinar no solo la interrupción del procedimiento de donación, sino la notificación del caso a las autoridades competentes, a efectos de activar la investigación y la persecución de posibles delitos.La protección del donante vivo también implica la eliminación de desincentivos a la donación de órganos en vida, lo que incluye el reembolso de los gastos en los que haya incurrido el donante y su compensación por el lucro cesante en relación con la evaluación, la intervención quirúrgica y posterior recuperación. La protección ante eventuales despidos por parte del empleador por faltas ocasionadas por realización de pruebas diagnósticas o por el propio acto de donación es otro ejemplo de medidas a desarrollar.Evolución del TR de donante vivo en España y comparativa con otros paísesA pesar del gran consenso internacional a favor del TRDV, en España no se generalizó este tratamiento hasta los primeros años del siglo XXI, en parte debido al éxito del modelo español en donación y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">43</a>, y en parte por la reticencia de los profesionales a realizar una nefrectomía a una persona sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">44,45</a>.Tras el consenso alcanzado en el Foro de Ámsterdam, el posicionamiento internacional en materia de protección del donante, y los buenos resultados obtenidos con este tratamiento en grandes registros internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,33,46,47</a>, el TRDV comenzó a promoverse en España desde diferentes ámbitos (equipos de trasplante, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, coordinaciones autonómicas de trasplantes y ONT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">48</a>. Se llevaron a cabo acciones dirigidas a mejorar el conocimiento acerca de esta opción terapéutica entre pacientes y familiares acerca de esta opción terapéutica: los beneficios que ofrece al paciente, el tipo de estudio a realizar en el donante y las posibles consecuencias de la donación para el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. También se han realizado importantes esfuerzos en la formación de los profesionales implicados en esta actividad.Para conocer las posibles consecuencias de la donación de vivo en España, ha sido fundamental la puesta en marcha de un registro nacional, que incluye información sobre las principales características clínicas y epidemiológicas de los donantes de un riñón en vida, la técnica utilizada para la realización de la nefrectomía, su índice de complicaciones y las posibles implicaciones clínicas de la donación renal a corto, mediano y largo plazo. El registro funciona desde el año 2010 y gracias al compromiso de administraciones y profesionales, cuenta con información del 96% de los donantes renales vivos, lo que permite extraer conclusiones fiables y lo convierte en una herramienta de apoyo para la valoración de riesgos de los donantes y en la información que se facilita acerca del procedimiento.El resultado de las medidas puestas en marcha ha impulsado la aparición de nuevos programas de TRDV y un aumento en la actividad de los programas existentes, pasándose de realizar 61 TRDV en 12 centros en el año 2004, a superar la cifra de 300 procedimientos en 33 centros acreditados para su realización en 2019, lo que supone una actividad de 7,1 pmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Siendo esta una buena noticia, es importante reflejar que, a pesar del aumento de actividad, aún estamos lejos de conseguir el objetivo de evitar la entrada en diálisis a muchos pacientes. Al comparar la actividad de TRDV en los últimos años con la de otros países de nuestro entorno o de un marco sociodemográfico y económico similar al nuestro, observamos una tasa de actividad inferior a la de países nórdicos, Países Bajos, Reino Unido, EE. UU. o Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">49</a>. En EE. UU. llama la atención un discreto descenso en los últimos años, que ha sido motivo de análisis por parte del sistema americano y que presenta una tendencia ascendente actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Además, el crecimiento en la actividad trasplantadora no se ha producido de manera homogénea en España. Existen importantes diferencias en el número de procedimientos de TRDV pmp realizados en las diferentes Comunidades Autónomas, lo que se traduce en un acceso desigual a esta opción terapéutica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Varias de las comunidades con mayor tasa de TRDV pmp también tienen cifras elevadas de TR de donante fallecido pmp. La actividad de TRDV de Cataluña y Galicia es similar a la registrada en un país tan activo en este ámbito como es Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">49</a>.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Adaptación del programa de TR de donante vivo a las nuevas necesidadesEl TRDV estándar es el que se lleva a cabo entre un donante y un receptor compatibles por grupo sanguíneo y HLA. De hecho, una de las ventajas que ofrece la donación de vivo frente a la de fallecido es que, al realizarse con frecuencia entre familiares consanguíneos, la probabilidad de que donante y receptor compartan un mayor número de antígenos es mayor. Sin embargo, este hecho no ha impedido la realización de TRDV entre personas no genéticamente relacionadas, con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">50</a>, favoreciendo su expansión al trasplante entre esposos, amigos y personas no relacionadas, como ocurre en los programas de donación renal cruzada y altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.El incremento en la actividad de donación de vivo ha llevado parejo un aumento en el número de donantes que inician estudios, en los que se detecta una incompatibilidad con su receptor. De hecho, entre un 30 y un 40% de los potenciales donantes que se estudian son incompatibles con su receptor, ya sea por incompatibilidad de grupo sanguíneo con presencia de hemaglutininas contra el grupo sanguíneo del donante o por la detección, en el receptor, de anticuerpos específicos frente al HLA de su donante. Para solventar la incompatibilidad se han llevado a diferentes estrategias: las basadas en la desensibilización del receptor, que permiten realizar trasplantes directos incompatibles (ya sea ABO o HLA incompatibles)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">52–54</a> y las que se fundamentan en el intercambio de donantes entre un pool de parejas incompatibles, denominados trasplantes no directos o cruzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">51,55,56</a>. Ambas estrategias se llevan a cabo en España desde hace más de 10 años y han permitido realizar TRDV a alrededor de 50 pacientes al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">29</a> que, de otro modo, habrían permanecido en lista de espera de un donante fallecido.La adaptación el programa de TRDV no se basa solo en la superación de la incompatibilidad, sino en la ampliación de criterios de aceptación de un donante, tanto en la evaluación de factores de riesgo cardiovascular, como en la edad de donantes y receptores. Respecto a los primeros, y siempre teniendo en cuenta la protección del donante como principal objetivo, en los últimos años se ha producido un incremento en la aceptación de donantes con hipertensión arterial (HTA) controlada farmacológicamente y obesidad (definida como índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m2) (Secciones 5, 7 y 8), que suponen en España un 10 y un 16% de los donantes vivos renales, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">57</a>.Respecto a la edad, según datos del Registro Español de Enfermos Renales (REER), la mortalidad anual postrasplante es inferior a la de aquellos pacientes que permanecen en diálisis en cualquier grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">30</a>, por lo que el TRDV es una excelente opción también para el grupo de pacientes más añosos. De hecho, en España, el 16% de los receptores de TRDV son mayores de 60 años, así como el 21% de los donantes, con buena evolución posdonación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">57</a>.Optimización del programa de TR de donante vivoLos avances del programa nacional de TRDV en los últimos años han permitido su mejora progresiva, tanto en términos cuantitativos con un aumento del número de trasplantes efectuados, como cualitativos con un mejor conocimiento del proceso y sus resultados, una información más sistemática sobre esta opción terapéutica y una superación de obstáculos técnicos para la realización de este tipo de trasplantes. Sin embargo, todavía son diversos los retos pendientes de abordar, reflejados en la Estrategia Nacional en Donación y Trasplante de Órganos para los años 2018-2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">58</a>.La insuficiente actividad y las diferencias entre centros y Comunidades Autónomas en cuanto a TRDV obligan a una estrategia de identificación y difusión de buenas prácticas en la organización y el desarrollo de los procesos de información, evaluación y selección (inmunológica, nefrológica, urológica y psicosocial) del donante vivo, así como del procedimiento quirúrgico, el cuidado y el seguimiento del donante. En este sentido, la ONT, la SEN y la SET han liderado un proyecto de benchmarking del que derivarán recomendaciones específicas a adoptar por parte de los centros y los profesionals sanitarios a efectos de mejorar áreas críticas del proceso de TRDV. Es importante protocolizar en consulta de ERCA la provisión de información sobre la opción del TRDV, identificar una figura responsable de coordinar la actividad de TRDV en hospitales acreditados y desarrollar acciones de formación ad hoc dirigidas a equipos implicados y a profesionales con capacidad de indicación de este tratamiento sustitutivo renal.Es necesario mejorar en cuanto a medidas de protección del donante vivo en nuestro país, incluyendo aquellas orientadas al ámbito sociolaboral, lo que exige reformas legislativas que ya se están abordando. La introducción de mejoras técnicas en los programas nacionales de TR cruzado, donación altruista y trasplante de donante incompatible también permitirá aumentar el número de pacientes que pueden beneficiarse de la opción del TRDV con adecuados resultados postrasplante.Finalmente, la necesidad de llegar al profesional de manera eficaz es uno de los motivos por los que la SEN, SET y ONT han decidido desarrollar el presente documento de recomendaciones sobre TRDV.Sección 2. Normativa para el TR de donante vivo en España<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005">•El TRDV está regulado en España por la Ley de trasplantes 30/1979 y desarrollada mediante el Real Decreto 1723/2012 (Calidad de la evidencia: SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010">•Nuestra legislación permite la donación de un órgano de donante vivo si es compatible con la vida y la función del órgano puede ser compensada por el organismo de forma segura (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015">•Esta donación requiere la ausencia de condicionante económico, psicológico o social, y que el destino del órgano sea su trasplante a una persona determinada (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020">•La normativa cita la posibilidad de donación entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima, pero no excluye la donación entre personas no vinculadas siempre que se realice de forma voluntaria, altruista y desinteresada (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025">•El donante ha de ser una persona mayor de edad civil, con plenas facultades mentales y adecuado estado de salud, lo que se acredita mediante el pertinente certificado médico emitido por facultativo ajeno al proceso de donación, y deberá ser plenamente informado de las consecuencias de su decisión (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030">•El donante debe otorgar su consentimiento de forma expresa, libre y consciente ante el juez, pero antes de este trámite ya habrá firmado un documento de consentimiento informado en el ámbito sanitario en el que reconocerá haber sido informado de los posibles riesgos para su persona y de las ventajas que se esperan del implante al receptor del órgano (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035">•Los centros que realizan el TRDV deben estar autorizados tanto para la extracción como para el trasplante de dicho órgano, lo que requiere reunir los requisitos exigidos para la autorización de centros de obtención y trasplante de donante cadáver, debiendo elaborarse protocolos marco para garantizar la calidad y seguridad del procedimiento (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040">•El incumplimiento de los requisitos previstos en la normativa de trasplantes puede dar lugar a responsabilidad administrativa por la comisión de infracción (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0045">•En los casos de extracción de órganos sin el consentimiento libre, informado y expreso del donante vivo, o cuando medie retribución de cualquier clase, se incurrirá en delito de tráfico de órganos y se exigirá responsabilidad penal (SG).</li></ul>Ley 30/79, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos y Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembreLey 30/79 sobre extracción y trasplante de órganosHan transcurrido más de 40 años desde la publicación de la Ley 30/79 sobre extracción y trasplante de órganos, sin que la misma haya experimentado más que una modificación. Se trata de la operada por la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad, que añade una letra e) al artículo 4 en materia de información y prestación de consentimiento por persona con discapacidad.Pese al transcurso del tiempo, esta norma continúa siendo un instrumento válido y seguro para regular la materia que constituye su objeto, dotando al sistema de un alto grado de fiabilidad. Las implicaciones éticas y jurídicas derivadas de la donación de órganos de donante vivo son incuestionables. Nos encontramos ante personas sanas a las que se les practica una intervención corporal que no está indicada para mejorar su salud, sino la de otra persona que sí se encuentra enferma. Dicha intervención supone al donante la pérdida de un órgano principal, menoscabo que el ordenamiento jurídico admite en función del consentimiento y del beneficio que se espera en el receptor. Pero esta excepción al régimen general de punición de las lesiones graves queda condicionada al cumplimiento estricto de los requisitos para garantizar que el consentimiento se presta libre y desinteresadamente tras recibirse una exhaustiva información sobre los riesgos y beneficios.El articulado de la ley establece los principios por los que ha de regirse la actividad y distingue dos diferentes regímenes jurídicos, según se trate de donación de órganos procedentes de donante vivo o de donante cadáver. La regulación pormenorizada de cada concreto régimen se remite a la normativa reglamentaria de desarrollo, complementándose con la que regula la extracción y utilización de tejidos humanos.Como principio básico se proclama el de gratuidad, prohibiéndose expresamente la percepción de compensación económica por el donante, derivada de la donación de órganos, y vedándose igualmente la posibilidad de exigir precio o contraprestación alguna al receptor. Esta declaración se entiende sin perjuicio de adoptar las medidas necesarias para que la donación no sea en ningún caso gravosa para el donante. Pueden así compensarse los perjuicios económicos que se hayan ocasionado al donante como consecuencia del proceso de donación sin que se vulnere el principio de gratuidad.El segundo principio enuncia el propósito que ha de guiar toda la actividad objeto de regulación: la extracción y trasplante de órganos únicamente podrá realizarse con una finalidad terapéutica, quedando fuera de este campo finalidades tales como la investigación u otras igualmente lícitas.Como se ha indicado, el régimen legal que se diseña es diferente, según nos encontremos ante donante vivo o ante donante cadáver.En el supuesto de donante vivo, la ley exige el cumplimiento de una serie de requisitos tendentes a garantizar la validez del consentimiento que ha de prestar el donante tras recibir la necesaria información. Son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050">a)Que el donante sea mayor de edad. El Real Decreto-ley 9/2014, de 4 de julio, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, permite la obtención de células y tejidos de personas menores de edad o incapaces para el caso de residuos quirúrgicos o de progenitores hematopoyéticos, o de otros tejidos o grupos celulares reproducibles cuya indicación terapéutica sea o pueda ser vital para el receptor. En estos supuestos, el consentimiento será otorgado por quien ostente la representación legal (artículo 7.1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0055">b)Que se encuentre en el ejercicio de plenas facultades mentales. Que haya sido previamente informado de las consecuencias –de orden somático, psíquico y psicológico– de su decisión, así como de las eventuales repercusiones que la donación pueda tener sobre su vida personal, familiar y profesional. Respecto de células y tejidos, la norma exige que se lleve a cabo una entrevista personal con el donante durante la cual se ha de completar un cuestionario estructurado. Según dispone el artículo 7.1 del Real Decreto-ley 9/2014, de 4 de julio, la información que debe proporcionarse al donante por el médico que haya de realizar la extracción o por el que sea responsable de esta, debe cubrir el objetivo y la naturaleza de la obtención de las células y tejidos; sus consecuencias y riesgos; las pruebas analíticas que se han de realizar; el registro y protección de los datos; y los fines terapéuticos. Asimismo, se informará al donante de las medidas de protección aplicables al mismo y de los beneficios que con el uso del tejido o grupo celular extraído se espera que haya de conseguir el receptor. En el supuesto de «uso antólogo eventual» de la célula o tejido, el contenido de la información facilitada deberá incluir además: i) la indicación de que las células y tejidos así obtenidos estarán a disposición para su uso alogénico en otros pacientes en el caso de existir indicación terapéutica; ii) la información actual, veraz y completa sobre el estado de los conocimientos científicos respecto de los usos terapéuticos o de investigación; iii) las condiciones de procesamiento y almacenamiento en los establecimientos autorizados; y iiii) cualquier otra cuestión relacionada con la utilidad terapéutica de la obtención de células y tejidos sin indicación médica establecida en el momento de la obtención e inicio de la preservación. Igualmente, se le informará de los beneficios que se esperan conseguir en el receptor mediante el trasplante del órgano donado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0060">c)Que el donante otorgue su consentimiento de forma expresa, libre y consciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0065">d)Si el donante fuese una persona con discapacidad que cumpla los requisitos previstos en los apartados anteriores, la información y el consentimiento deberán efectuarse en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos, de manera que le resulten accesibles y comprensibles a su tipo de discapacidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0070">e)Que el destino del órgano extraído sea su trasplante a persona determinada con el propósito de mejorar sustancialmente su esperanza o condiciones de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0075">f)Que se garantice el anonimato del receptor.</li></ul>Concluye la regulación legal enumerando los requisitos que deben concurrir para que el responsable del trasplante de su conformidad al mismo, apreciados todos ellos desde la perspectiva del receptor. La exigencia de este requisito se matiza en la regulación reglamentaria –RD 1723/2012– al disponer su artículo 5 que esta limitación no es aplicable a los directamente interesados en el trasplante de órganos de donante vivo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit5580">a)Que sea plenamente consciente del tipo de intervención que va a efectuarse, conociendo los posibles riesgos y las previsibles ventajas que, tanto física como psíquicamente, puedan derivarse del trasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0085">b)Que sea informado de que se han efectuado en los casos precisos los necesarios estudios inmunológicos de histocompatibilidad u otros que sean procedentes, entre donante y futuro receptor, efectuados por un laboratorio acreditado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0090">c)Que dicha información se proporcione utilizando formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0095">d)Que exprese por escrito u otro medio adecuado a su discapacidad, su consentimiento para la realización del trasplante cuando se trate de un adulto jurídicamente responsable de sus actos, o por sus representantes legales, padres o tutores, si estuviera incapacitado o en caso de menores de edad. En el caso de que el receptor sea una persona con discapacidad, deberán tenerse en cuenta las circunstancias personales del individuo, su capacidad para tomar dicha decisión en concreto y contemplarse la prestación de apoyo para la toma de estas decisiones. Tratándose de personas con discapacidad con necesidades de apoyo para la toma de decisiones, se estará a la libre determinación de la persona una vez haya dispuesto de los apoyos y asistencias adecuados a sus concretas circunstancias.</li></ul>El receptor es un paciente y por ello esta regulación debe ser completada con lo dispuesto por la ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Debe entenderse que el menor de edad al que se refiere el artículo 6 de la ley es el menor de 16 años. Sobre la mayoría de edad requerida para ser donante de órganos y para ser receptor trataremos en el epígrafe correspondiente al consentimiento.Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad.Esta norma sustituye al Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, que estuvo en vigor desde que derogó el de 22 de febrero de 1980, norma que desarrolló por primera vez la Ley 30/79. A lo largo de su existencia, la ley ha contado con estos tres desarrollos reglamentarios, siendo especialmente relevante la modificación producida en el año 1999 en el ámbito propio de la donación de órganos de donante cadáver. Las reformas reglamentarias no han alterado el régimen de donación de órganos de donante vivo, pero ello no significa que nuevas modalidades de donación, como la donación no vinculada, queden fuera del ámbito de cobertura de la normativa vigenteEl Real Decreto vigente incorpora al ordenamiento jurídico español la Directiva 2010/53/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de julio de 2010, sobre normas de calidad y seguridad de los órganos humanos destinados al trasplante. La directiva determina los requisitos mínimos que deben aplicarse a la donación, evaluación, caracterización, obtención, preservación, transporte y trasplante de órganos humanos, con el fin de garantizar altos niveles de calidad y seguridad de dichos órganos. Exige, asimismo, requisitos de trazabilidad y el desarrollo de un sistema para la notificación y gestión de eventos y reacciones adversas graves, estableciendo los datos mínimos que deben recabarse para la evaluación de donantes y órganos.Entre sus fundamentos éticos destacan los relacionados con la voluntariedad y la gratuidad, el consentimiento, la protección del donante vivo y la protección de datos personales. También introduce por primera vez un catálogo de infracciones administrativas por incumplimiento de la normativa sobre extracción y trasplante de órganos.Observando los requisitos y principios establecidos en la Directiva, el RD 1723/2012 exige para las actividades relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos humanos requisitos de calidad y seguridad, todo ello con el fin de garantizar un alto nivel de protección de la salud humana y reducir en lo posible la pérdida de los órganos disponibles.La finalidad de dichas actividades ha de ser, como ordena la Ley 30/79, terapéutica, es decir, deben guiarse por el único propósito de favorecer la salud o las condiciones de vida del receptor, sin perjuicio de las investigaciones que adicionalmente puedan realizarse. Igualmente se exige, en el ejercicio de estas actividades, respeto a los derechos fundamentales de la persona y respeto a los postulados éticos que se aplican a la práctica clínica y a la investigación biomédica.Los principios en que se inspira la regulación contenida en Real Decreto encuentran su fundamento en la propia Ley 30/79 que desarrolla, en la Directiva 2010/53/UE que traspone, y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Se enumeran a continuación:- Confidencialidad: Este principio impide divulgar informaciones que permitan la identificación del donante y del receptor. De esta regla se exceptúan aquellos casos en que un individuo, de forma pública, libre y voluntaria, se identifique como donante o como receptor. Aun cuando dicho extremo ocurra, se deberá respetar el principio de que ni los donantes ni sus familiares podrán conocer la identidad del receptor o la de sus familiares y viceversa.Con carácter general, se evitará cualquier difusión de información que pueda relacionar directamente la obtención y el ulterior trasplante, pero esta limitación no es aplicable a los directamente interesados en el trasplante de órganos de donante vivo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima. Fuera de estos casos, aun tratándose de donación de órganos de donante vivo, deberá respetarse el principio de confidencialidad.El respeto a este principio no impide la adopción de medidas preventivas cuando se sospeche la existencia de riesgos para la salud individual o colectiva.- Protección de datos personales: La información relativa a donantes y receptores de órganos humanos será recogida, tratada y custodiada en la más estricta confidencialidad, conforme a lo dispuesto en la legislación sobre protección de datos, en la ley General de Sanidad y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.El responsable del tratamiento habrá de adoptar las medidas técnicas y organizativas precisas para garantizar la seguridad de esta categoría especial de datos, evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Tanto el responsable como el encargado del tratamiento están obligados a guardar secreto profesional, aunque finalice su relación laboral. Las infracciones en esta materia podrán ser sancionada por la Agencia Española de Protección de Datos, sin perjuicio de la responsabilidad penal en que pudiera incurrirse (artículos 197 y 198 del Código Penal).Según dispone el artículo 9 de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, por remisión al artículo 9.2 del Reglamento (UE) 2016/679, podrá ser amparado el tratamiento de datos en el ámbito de la salud cuando así lo exija la gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social, pública y privada, o la ejecución de un contrato de seguro del que el afectado sea parte.- Limitación de la promoción y publicidad: La promoción de la actividad de donación de órganos ha de realizarse con carácter general, señalando su carácter altruista, voluntario y desinteresado. No podrá hacerse publicidad de la donación de órganos en beneficio de personas concretas o de centros sanitarios, instituciones, fundaciones o empresas determinadas.Se prohíbe expresamente la publicidad engañosa que induzca a error sobre la obtención y utilización clínica de órganos humanos.Sin perjuicio de lo anterior, las autoridades competentes promoverán la información y educación de la población en materia de donación y trasplante, de los beneficios que proporcionan a las personas que los necesitan, así como de las condiciones, requisitos y garantías que suponen.- Gratuidad: No puede percibirse gratificación o compensación económica alguna por la donación, por el donante ni por cualquier otra persona física o jurídica. Tampoco se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado, ni cabe ofrecer o entregar beneficios pecuniarios o de cualquier otro tipo en relación con la asignación de uno o varios órganos para trasplante, así como solicitarlos o aceptarlos. Y se prohíbe cualquier publicidad sobre la necesidad de un órgano o sobre su disponibilidad, ofreciendo o buscando algún tipo de gratificación o remuneración.El Real Decreto reproduce la excepción por compensación de pérdidas económicas cuando indica que la realización de los procedimientos médicos relacionados con la obtención no será, en ningún caso, gravosa para el donante vivo. No se impide a los donantes vivos el resarcimiento de los gastos y la disminución de ingresos directamente relacionados con la donación. Ahora bien, cuando dicha restitución resulte procedente, habrá de efectuarse necesariamente a través de los mecanismos que se puedan prever a tal efecto por las administraciones competentes.<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0100">-Equidad: La selección y acceso a posibles receptores ha de sujetarse a criterios de equidad garantizando la igualdad de oportunidades ante el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0105">-Adopción de las medidas de seguridad y calidad necesarias con el fin de reducir las pérdidas de órganos, minimizar los posibles riesgos, tratar de asegurar las máximas posibilidades de éxito del trasplante y mejorar la eficiencia del proceso de obtención y trasplante de órganos.</li></ul>En cuanto a la concreta regulación de este tipo de donación, se regula en el artículo 8 de forma coherente con la regulación contenida en la ley 30/79, pero con un desarrollo más completo. Los requisitos a los que se sujeta la donación de vivo son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110">1.La extracción debe realizarse de un órgano o parte de él cuya obtención sea compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0115">2.No podrá procederse a la extracción de órganos de menores de edad aún con el consentimiento de sus padres o tutores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0120">3.Tampoco podrá procederse a la extracción –o en su caso utilización– de órganos de donantes vivos cuando:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0125">-Por cualquier circunstancia pudiera considerarse que en la obtención del consentimiento ha mediado condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0130">-Existan sospechas de que se altera el libre consentimiento del donante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135">-No se esperan suficientes posibilidades de éxito del trasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0140">4.El derecho de información ha de extenderse a la forma de proceder prevista ante la contingencia de que una vez se hubiera extraído el órgano, no fuera posible su trasplante en el receptor al que iba destinado. Toda la información habrá de facilitarse al donante en formatos adecuados, de manera que resulte accesible y comprensible a las personas con discapacidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0145">5.Será preceptiva la emisión de informe por el Comité de Ética del hospital trasplantador.</li></ul>La acreditación del estado de salud y facultades mentales del donante es un requisito exigido por la Ley 30/79. El Real Decreto dispone al respecto que deberá realizarse por médico distinto del que vaya a efectuar la extracción, previa la correspondiente información. Dicha información abarcará necesariamente los siguientes aspectos: a) riesgos inherentes a la intervención; b) consecuencias previsibles de orden somático o psicológico; c) repercusiones que pueda suponer en su vida personal, familiar o profesional; y d) beneficios que se esperan del trasplante y los riesgos potenciales para el receptor. Igualmente debe trasladarse al donante vivo la importancia que reviste la transmisión de sus antecedentes personales y será informado de que se le proporcionará asistencia sanitaria para su restablecimiento y se facilitará su seguimiento clínico en relación con la obtención del órgano.Los anteriores extremos se acreditarán mediante un certificado médico que hará referencia al estado de salud, a la información facilitada y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por el donante y, en su caso, a cualquier indicio de presión externa al mismo. El certificado incluirá la relación nominal de otros profesionales que puedan haber colaborado en tales tareas con el médico que certifica.Centros autorizados. Competencias autonómicasEl artículo 10 del Real Decreto enumera los requisitos generales que han de cumplir los centros de obtención de órganos de donante vivo, previa autorización por la autoridad competente de la comunidad autónoma:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit6666">1)Estar autorizado como centro de obtención de órganos procedentes de donantes fallecidos y como centro de trasplante del órgano para el que se solicita la autorización de obtención de donante vivo. Artículo 11.2 RD 1723/2012.2.</li></ul>Para poder ser autorizados, los centros de obtención de órganos de donantes fallecidos deberán reunir, al menos, los siguientes requisitos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0155">a)Disponer de una organización y un régimen de funcionamiento que permita asegurar la realización de la obtención de forma satisfactoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0160">b)Disponer de una unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes, dotada del personal y los medios adecuados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0165">c)Garantizar la disponibilidad del personal médico cualificado y los medios técnicos que permitan comprobar la muerte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0170">d)Garantizar la disponibilidad de personal médico y de enfermería debidamente cualificado, así como de los servicios sanitarios y medios técnicos suficientes para la correcta selección, evaluación, caracterización y mantenimiento del donante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175">e)Garantizar la disponibilidad de los servicios sanitarios adecuados, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, para la realización de aquellas determinaciones que se consideren en cada momento necesarias y que permitan una adecuada evaluación clínica del donante. Estos servicios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0180">f)Garantizar la disponibilidad de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realización de las obtenciones, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185">g)Disponer de programas marco, con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190">h)Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde se recogerán los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad, así como vincular la trazabilidad de los tejidos y células obtenidos de los donantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195">i)Disponer de un archivo de sueros del donante durante un periodo mínimo de diez años, al objeto de hacer, si son necesarios, controles biológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0200">j)Garantizar la disponibilidad del personal, instalaciones y servicios adecuados para la restauración del cuerpo de la persona fallecida, una vez realizada la obtención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205">k)Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210">l)Disponer de suficiente personal médico y de enfermería con cualificación y acreditada experiencia para la correcta evaluación y selección del donante y la realización de la obtención.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0215">2)Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realización de las obtenciones, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220">3)Disponer de los servicios sanitarios, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, necesarios para garantizar el adecuado estudio preoperatorio del donante y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que puedan surgir en el mismo. Estos servicios sanitarios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225">4)Disponer de protocolos que aseguren la adecuada evaluación y selección del donante, la transmisión de información relativa al donante y al receptor cuando la obtención y el trasplante no se efectúen en el mismo centro, el proceso de la obtención y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo, así como otros protocolos o programas marco con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0230">5)Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde se recogerán los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0235">6)Garantizar el registro de la información relativa a los donantes vivos y su seguimiento clínico, de acuerdo con lo establecido en el artículo 31, sin perjuicio de las disposiciones sobre protección de datos personales y secreto estadístico. El artículo 31, de sistemas de información, establece:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0240">i.Sin menoscabo de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y científicas pertinentes ni de los sistemas que pudieran implementar las comunidades autónomas a tales efectos, y en cooperación con las mismas, será función de la Organización Nacional de Trasplantes desarrollar y mantener los sistemas de información estatal en los que se registren y custodien los datos relativos a: a) Los donantes y los órganos y su caracterización. b) La trazabilidad de los órganos desde la donación hasta el trasplante o la desestimación y viceversa. c) Las características y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante. d) Las características y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados. e) Las características y datos de seguimiento de los donantes vivos. f) La notificación y las medidas de gestión de los eventos y reacciones adversas graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0245">ii.Para cada uno de los apartados anteriores, la Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los datos mínimos que habrán de proporcionarse al sistema estatal para todo donante, órgano, paciente en lista de espera o receptor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0250">7)Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.</li></ul>En cuanto al procedimiento para obtener la autorización sanitaria de la correspondiente comunidad autónoma, así como para su renovación y extinción, sin perjuicio de la normativa específica de cada una de ellas, se ajustará a lo consignado en el artículo 11 del RD 1723/2012 sobre autorización a los centros de obtención de órganos de donantes fallecidos. La autorización deberá contener, como mínimo: a) La actividad para la que se autoriza al centro. b) El nombre del o de los responsables del proceso de obtención. c) Su duración, según el periodo de vigencia que determine la autoridad competente.Al término del periodo de vigencia de la autorización se podrá proceder a su renovación previa constatación de que persisten las condiciones que dieron lugar a su concesión. En ningún caso se entenderá prorrogada automáticamente.Cualquier tipo de modificación sustancial que se produzca en las condiciones, estructura, responsables o funcionamiento del centro deberá ser notificada a la autoridad competente y podrá dar lugar a la revisión de la autorización sanitaria, e incluso a su extinción, aun cuando no hubiera vencido el periodo de vigencia.La autorización determinará la persona a quien, además del responsable de la unidad médica en que haya de realizarse el trasplante, corresponde dar la conformidad para cada intervención, y podrá ser revocada o suspendida como consecuencia de las actuaciones de inspección y control por parte de las autoridades competentes.Por lo que se refiere a los centros de trasplante de órganos, el artículo 19 del Real Decreto exige, además de los requisitos generales establecidos para los centros de obtención, los requisitos específicos mínimos que figuran en el anexo II. Para la realización de cualquier trasplante de órganos de donante vivo será imprescindible que el centro esté autorizado para el trasplante del órgano correspondiente de donante fallecido y demuestre experiencia acreditada en su realización. El artículo 18 RD 1723/2012 dice en su apartado 1 que el trasplante de órganos humanos solo podrá realizarse en aquellos centros sanitarios que dispongan de autorización específica de la autoridad competente de la correspondiente comunidad autónoma. Y en su apartado 2 que, para poder ser autorizados, los centros trasplantadores de órganos humanos deberán reunir al menos los siguientes requisitos generales:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0255">a)Estar autorizado como centro de obtención de órganos de donantes fallecidos y acreditar una actividad suficiente como para garantizar la viabilidad y calidad del programa de trasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0260">b)Disponer de una organización sanitaria y un régimen de funcionamiento adecuado para realizar la intervención que se solicita.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0265">c)Disponer de la unidad médica y quirúrgica correspondiente con el personal sanitario suficiente y con demostrada experiencia en el tipo de trasplante del que se trate.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0270">d)Garantizar la disponibilidad de facultativos especialistas con experiencia probada en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del trasplante a desarrollar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0275">e)Disponer de una unidad de coordinación hospitalaria de trasplantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0280">f)Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la adecuada realización del proceso de trasplante, tanto en el preoperatorio, como en la intervención y en el postoperatorio, de conformidad con los estándares aceptados en esta materia y con las mejores prácticas médicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0285">g)Disponer de los servicios sanitarios, incluyendo laboratorios y técnicas de imagen, necesarios para garantizar la realización del trasplante, el seguimiento clínico adecuado del receptor y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que la práctica de este trasplante precise. Estos servicios sanitarios contarán con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0290">h)Disponer de un servicio de anatomía patológica con los medios técnicos y humanos necesarios para el estudio de complicaciones asociadas al trasplante y poder realizar los posibles estudios post mortem.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0295">i)Disponer de un laboratorio de microbiología donde se puedan efectuar los controles de las complicaciones infecciosas que presenten los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0300">j)Garantizar la disponibilidad de un laboratorio de inmunología y una unidad de histocompatibilidad con los medios técnicos y humanos necesarios para garantizar la correcta realización de los estudios inmunológicos necesarios para la monitorización pre y postrasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0305">k)Disponer de una comisión de trasplante y de aquellos protocolos que aseguren la adecuada selección de los receptores, el proceso de trasplante y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo, y que garanticen la calidad y la seguridad de todo el procedimiento terapéutico, así como de aquellos otros protocolos de calidad y seguridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0310">l)Disponer de un registro, de acceso restringido y confidencial, con sus correspondientes claves alfanuméricas, donde constarán los trasplantes realizados con los datos precisos para garantizar la trazabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0315">m)Garantizar el registro de la información que permita evaluar la actividad de los trasplantes realizados en el centro, así como los resultados obtenidos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 31 y sin perjuicio de las disposiciones sobre protección de datos personales y secreto estadístico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0320">n)Adecuar en todo momento la actuación y los medios de las unidades médicas implicadas en los diferentes tipos de trasplante a los progresos científicos, siguiendo protocolos diagnósticos y terapéuticos actualizados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0325">o)Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protección de datos personales, promoción y publicidad y gratuidad de las donaciones.</li></ul>El procedimiento para obtener la autorización de la comunidad autónoma correspondiente se inicia con una la solicitud que deberá contener, al menos los siguientes datos: a) El tipo de trasplante a realizar. b) La relación de médicos responsables del equipo de trasplante, así como la documentación que acredite su cualificación, y c) una memoria con la descripción detallada de los medios humanos y materiales y los protocolos de que dispone el centro, de acuerdo con los requisitos exigidos para realizar la actividad correspondiente.Sin perjuicio de la normativa específica de cada comunidad autónoma, la autorización deberá contener, como mínimo: a) El tipo de trasplante para el que se autoriza el centro. b) El nombre del o de los responsables del equipo de trasplante, y c) su duración, según el periodo de vigencia que determine la autoridad competente.Será función de cada comunidad autónoma la inspección o supervisión a intervalos regulares de las unidades de coordinación de trasplantes, los centros de obtención y los centros de trasplante. A este fin, las unidades y centros deberán proporcionar toda la información en la forma y modo en que sea solicitada en relación con la actividad para la que hayan sido autorizados.Consentimiento informado. Donantes excepcionales: menores «competentes» y adultos «incompetentes»Consentimiento informado de donanteTanto la Ley 30/79 como el Real Decreto 1723/2012 exigen, para dotar de validez al consentimiento del donante, la concurrencia de un doble requisito: biológico y psicológico.En cuanto al primero, la ley alude a que el donante sea mayor de edad, previsión que confirma el Real Decreto cuando prohíbe la extracción de órganos de menores de edad, aun con el consentimiento de sus padres o tutores. Puede surgir duda sobre el límite que ha de aplicarse para determinar la mayoría o minoría de edad, pues la Ley 41/2002 en su artículo 9.4 excepciona del consentimiento por representación a los mayores de 16 años que no tengan su capacidad modificada judicialmente, salvo que no sean capaces intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención que se propone realizar. La denominada mayoría de edad sanitaria –mayoría de edad para consentir cualquier actuación en el ámbito de la salud– ha quedado establecida en 16 años.No es esta, sin embargo, la mayoría de edad a que se refiere la normativa sobre extracción y trasplante de órganos cuando regula la validez del consentimiento prestado por el donante vivo. Dicha mayoría de edad coincide con la denominada mayoría de edad civil, que la Constitución ha fijado, en su artículo 12, en los 18 años. Del mismo modo, el Código Civil dispone en su artículo 315 que la mayor edad comienza a los 18 años cumplidos, debiéndose computar a estos efectos completo el día del nacimiento, y en el artículo 322 que el mayor de edad es capaz para todos los actos de la vida civil «salvo las excepciones establecidas en casos especiales por este Código».La mayoría de edad sanitaria general –16 años– no se considera suficiente por el legislador para tomar decisiones como la del otorgamiento de instrucciones previas, tal y como dispone el artículo 11 de la ley 41/2002, que igualmente exige la mayoría de edad para emitir tales voluntades anticipadas. Tampoco una decisión que afecta a la salud e integridad física de una persona sana puede adoptarse si no se constata que se ha llegado a una edad biológica en la que cabe presumir una madurez suficiente para tomar decisiones relevantes. En este sentido se pronuncia de manera inequívoca el artículo 156 del Código Penal cuando otorga al consentimiento del donante, válida, libre, consciente y expresamente emitido, la virtualidad de eximir de responsabilidad penal a los facultativos que le extraen un órgano en los supuestos de trasplante de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto en la ley. Pero se exceptúan los supuestos en que el consentimiento se haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recompensa, o cuando el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud para prestarlo, en cuyo caso no será válido el prestado por éstos ni por sus representantes legales. Es decir, el Código Penal solo entiende que no merece reproche penal la extracción de órganos de donante vivo cuando este, siendo mayor de edad, ha prestado consentimiento a la extracción de forma válida, libre, consciente y expresa. En otro caso, aun habiéndose prestado consentimiento para la extracción, los facultativos incurrirían en el delito tipificado en el artículo 149 del Código Penal que castiga –con la pena de prisión de seis a 12 años– a quien causa a otro, por cualquier medio o procedimiento, la pérdida o la inutilidad de un órgano principal.El requisito psicológico se aborda por la Ley 30/79 exigiendo que el donante se encuentre en el ejercicio de plenas facultades mentales, lo que debe acreditarse mediante el correspondiente certificado médico. Y prohíbe la posibilidad de donar a las personas afectadas por una deficiencia psíquica o enfermedad mental o que por cualquier otra causa no puedan prestar consentimiento válidamente.Esta disposición no debe entenderse matizada por la modificación legal introducida en la Ley 30/79 por Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la Convención Internacional sobre los derechos de las Personas con Discapacidad. La citada modificación permite ser donante a una persona con discapacidad, pero siempre que cumpla los requisitos de mayoría de edad y pleno ejercicio de facultades mentales. En tales casos la información deberá facilitarse al donante en formatos adecuados, de manera que le resulten accesibles y comprensibles a su tipo de discapacidad.La prestación del consentimiento siempre es posterior a la información que ha de recibir el donante, siguiéndose así la regla general propia de todo consentimiento informado. Sin embargo, la información que ha de proporcionarse al donante vivo es mucho más extensa que la requerida para cualquier otro acto sanitario, precisamente porque se trata de una persona sana a la que no se le va a realizar una intervención en su beneficio. La información sobre los riesgos de todo tipo, y la de los beneficios que se esperan en el receptor, ha de ser exhaustiva. A este respecto el RD 1723/2012 dispone que la información abarcará necesariamente los siguientes extremos: a) riesgos inherentes a la intervención, b) consecuencias previsibles de orden somático o psicológico, c) repercusiones que pueda suponer en su vida personal, familiar o profesional, y d) beneficios que se esperan del trasplante y los riesgos potenciales para el receptor. Igualmente debe trasladarse al donante vivo la importancia que reviste la transmisión de sus antecedentes personales y será informado de que se le proporcionará asistencia sanitaria para su restablecimiento y se facilitará su seguimiento clínico en relación con la obtención del órgano. En el certificado médico acreditativo del estado de salud del donante habrá de hacerse referencia, además, a la información facilitada al mismo y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por aquel y, en su caso, a la presencia de cualquier indicio de presión externa al mismo.El consentimiento prestado por el donante en el ámbito sanitario deberá ser ratificado por el mismo ante la autoridad judicial. A ello nos referiremos en el epígrafe correspondiente.Consentimiento informado de receptorAl consentimiento del receptor se refiere la Ley 30/79 en su artículo sexto, estableciendo unos requisitos que no difieren de cualquier otro consentimiento informado en el ámbito de la sanidad. Solamente se especifica el tipo de información que debe proporcionarse en función de la naturaleza de la intervención que se pretende realizar.La regulación del consentimiento informado del receptor en la ley de extracción y trasplante de órganos ha de entenderse modificada por la ley de autonomía del paciente. Así lo dispone expresamente el artículo 17 del RD 1723/2012 cuando afirma que el trasplante de órganos humanos solo se podrá efectuar en centros autorizados para ello, con el consentimiento previo y escrito del receptor o sus representantes legales, conforme prevé el artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Previamente habrá de suministrarse información sobre los riesgos y beneficios que la intervención supone, así como de los estudios que sean técnicamente apropiados al tipo de trasplante del que se trate en cada caso.Donantes excepcionales: menores «competentes» y adultos «incompetentes»Los términos «competencia» o «incompetencia» referidos a la capacidad de las personas para consentir un acto sanitario no son propiamente conceptos jurídicos. Veamos qué conceptos jurídicos se refieren a la capacidad de las personas.La capacidad jurídica o capacidad de derecho supone la aptitud de un sujeto para la plena tenencia y goce de derechos. Es un atributo de la personalidad, en abstracto es igual para todos, y basta la existencia de la persona para afirmar su existencia (Artículo 30 Código Civil: La personalidad se adquiere en el momento del nacimiento con vida, una vez producido el entero desprendimiento del seno materno).La denominada capacidad de ejercicio o capacidad de obrar es la aptitud del sujeto para el ejercicio de los derechos. Dada su naturaleza es contingente y variable: no existe en todas las personas, ni se da en ellas en el mismo grado pues requiere de inteligencia y voluntad. Por ello la ley unas veces la niega y otras la limita.La definición de «competencia» en el ámbito sanitario implica el reconocimiento de aptitudes psicológicas para tomar determinadas decisiones. Este concepto debe ser completado con el de «capacidad de discernimiento», que supone la aptitud psicológica necesaria para tomar «aquí y ahora» una decisión responsable.Los especiales requisitos y exigencias que la ley impone al consentimiento prestado por el donante vivo impiden de forma absoluta que un menor de edad de 18 años «competente» pueda ser donante y también que pueda serlo un mayor de esa edad «incompetente» que por cualquier otra causa no puedan prestar consentimiento válidamente.Régimen de sanciones por compraventa de órganos. Detección y denuncia de ilegalidades cometidas fuera de EspañaRégimen de sanciones por compraventa de órganosCatálogo de infracciones administrativasLa compraventa de órganos es un delito grave, pero la tipificación de tal conducta como delito no resulta incompatible con la existencia de un derecho administrativo sancionador. El derecho penal actúa en este ámbito en una función de sobreprotección de los bienes jurídicos que el derecho administrativo también tutela.El Real Decreto incorpora en su artículo 33 un catálogo de infracciones, dotando a la norma del imprescindible elemento de la coerción como mecanismo que prevé consecuencias para el caso de incumplimiento de lo dispuesto en la misma. Las infracciones se definen por remisión a lo dispuesto, no solo en el Real Decreto, sino, también, a las previsiones contenidas en la Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad y la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, ello además de lo previsto por la legislación sobre protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales).El Real Decreto clasifica las infracciones en función de su gravedad, distinguiendo entre muy graves, graves y leves.Son infracciones muy graves:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0330">1.La realización de cualquier actividad regulada en el Real Decreto sin respetar el principio de confidencialidad, siempre que éste sea exigible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0335">2.La realización de cualquier actividad regulada en el Real Decreto sin respetar los principios de voluntariedad, altruismo, ausencia de ánimo de lucro o gratuidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0340">3.La publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de un órgano, ofreciendo o solicitando algún tipo de gratificación o remuneración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0345">4.La obtención de órganos de donante vivo en ausencia de cumplimiento de cualquiera de los requisitos previos establecidos en el Real Decreto, en particular los relativos a la mayoría de edad, facultades mentales, estado de salud y consentimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0350">5.La obtención de órganos de donante fallecido en ausencia cualquiera de los requisitos previos establecidos en el Real Decreto, en particular los relativos a la investigación sobre la voluntad del fallecido respecto a la donación de órganos y el diagnóstico y la certificación de la muerte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0355">6.La obtención o el trasplante de órganos en un centro que no disponga de la preceptiva autorización de la autoridad competente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0360">7.El incumplimiento de los requisitos de trazabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0365">8.La entrada o salida de órganos en España sin la preceptiva autorización, de acuerdo con lo establecido en el artículo 15.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0370">9.La obstrucción o el impedimento de la labor inspectora.</li></ul>Como puede observarse, cualquier actividad de compra o venta de órganos de donante vivo incidiría en la tipicidad de las conductas descritas en los números 2, 4 y 5, ello sin perjuicio de su tipificación penal. El artículo 34 del Real Decreto prevé a este respecto que en los supuestos en que las infracciones pudieran ser constitutivas de delito, se pasará el tanto de culpa a la jurisdicción competente y se abstendrá de seguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no dicte resolución firme que ponga fin al procedimiento. Y de no haberse estimado la existencia de delito, se continuará el expediente sancionador tomando como base los hechos que los Tribunales hayan considerado probados.Sanciones y procedimiento sancionadorLa sanción prevista para todo tipo de infracciones es pecuniaria. Así se dispone en el artículo 33 del Real Decreto que remite, para determinar la graduación de su cuantía, a lo establecido por el artículo 58 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, y por el artículo 36 de la Ley 14/1986, de 25 de abril. El art. 58 Ley 33/2011, dice:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0375">1.La comisión de infracciones en materia de salud pública dará lugar a la imposición de las siguientes sanciones, sin perjuicio de las que puedan establecer las comunidades autónomas y Entidades locales en el ámbito de sus competencias: a) En el caso de infracción muy grave: multa de 60.001 hasta 600.000 euros, pudiendo rebasar esta cuantía hasta alcanzar el quíntuplo del valor de mercado de los productos o servicios objeto de la infracción. b) En el caso de las infracciones graves: multa de 3.001 hasta 60.000 euros. c) En el supuesto de las infracciones leves: multa de hasta 3.000 euros. Estas cantidades podrán ser actualizadas por el Gobierno reglamentariamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0380">2.Sin perjuicio de la sanción económica que pudiera corresponder, en los supuestos de infracciones muy graves, se podrá acordar por la autoridad competente el cierre temporal de los establecimientos o servicios por un plazo máximo de cinco años.</li></ul>En cuanto al procedimiento sancionador será el previsto en el artículo 60 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, que remite a lo dispuesto por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. La incoación, tramitación y resolución de los expedientes sancionadores corresponderá a la administración competente por razón del territorio y la materia, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o de otro tipo que pudieran concurrir.I) Tipificación de la compraventa de órganos. Artículo 156 bis del Código PenalEl artículo 156 bis del Código Penal (introducido por la Ley Orgánica 5/2010, y reformado por Ley Orgánica 1/2019, de 20 de febrero, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, para transponer Directivas de la Unión Europea en los ámbitos financiero y de terrorismo, y abordar cuestiones de índole internacional) castiga a los que de cualquier modo promovieren, favorecieren, facilitaren, publicitaren o ejecutaren el tráfico de órganos humanos, señalando diferente pena, según que se trate de órgano procedente de donante vivo o de donante cadáver, siendo mayor en el primer caso.Con esta tipificación se pretende dar respuesta al fenómeno cada vez más extendido de la compraventa de órganos humanos y al llamamiento de diversos foros internacionales a abordar su punición. Ya en el año 2004 la Organización Mundial de la Salud declaró que la venta de órganos era contraria a la Declaración Universal de Derechos Humanos, exhortando a los médicos a que no realizasen trasplantes si tenían sospechas de que el órgano había sido objeto de una transacción. En la cumbre internacional sobre turismo de trasplantes y tráfico de órganos celebrada en mayo de 2008, representantes de 78 países consensuaron la denominada «Declaración de Estambul», en donde se deja constancia de que dichas prácticas violan los principios de igualdad, justicia y respeto a la dignidad humana debiendo ser erradicadas. Y, aunque nuestro Código Penal ya contemplaba estas conductas en el delito de lesiones –artículo 156, interpretado a sensu contrario–, se consideró necesario dar un tratamiento diferenciado a dichas actividades tipificándolas expresamente.Incorpora el legislador una interpretación auténtica sobre qué debe entenderse por tráfico de órganos humanos ajenos, incluyéndose en la definición la extracción u obtención ilícita de los mismos. Se tiene por tal:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0385">1.La que se haya realizado sin el consentimiento libre, informado y expreso del donante vivo en la forma y con los requisitos previstos legalmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0390">2.Aquella en la que, a cambio de la extracción u obtención, en provecho propio o ajeno, se solicitare o recibiere por el donante o un tercero, por sí o por persona interpuesta, dádiva o retribución de cualquier clase o se aceptare ofrecimiento o promesa. No se entenderá por dádiva o retribución el resarcimiento de los gastos o pérdida de ingresos derivados de la donación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0395">3.Igualmente se sanciona penalmente a quienes, en provecho propio o ajeno: a) solicitaren o recibieren, por sí o por persona interpuesta, dádiva o retribución de cualquier clase, o aceptaren ofrecimiento o promesa por proponer o captar a un donante o a un receptor de órganos; b) ofrecieren o entregaren, por sí o por persona interpuesta, dádiva o retribución de cualquier clase a personal facultativo, funcionario público o particular con ocasión del ejercicio de su profesión o cargo en clínicas, establecimientos o consultorios, públicos o privados, con el fin de que se lleve a cabo o se facilite la extracción u obtención ilícitas o la implantación de órganos ilícitamente extraídos. Igualmente se castigan las denominadas resoluciones manifestadas por cuanto la provocación, la conspiración y la proposición para cometer este delito se sancionará con la pena inferior en uno a dos grados.</li></ul>La tipificación de las conductas delictivas se extiende al receptor del órgano que consintiera la realización del trasplante conociendo su origen ilícito. La sanción penal al receptor resulta difícil de imaginar en un plano teórico porque, muy probablemente, alegará la concurrencia de un estado de necesidad exculpante cuando el trasplante resulte necesario para mantener su vida. Ello ha de entenderse sin perjuicio de que su conducta pudiera ser considerada cooperación necesaria al tráfico ilegal de órganos humanos ajenos, en el eventual supuesto de que concurriesen los requisitos necesarios para ello.En cualquier caso, la atribución al juzgador de la facultad de imponer pena atenuada por una menor reprochabilidad de la conducta del receptor debido a su situación parece excluir la causa de disculpa que pudiera alegarse.Los contornos del bien jurídico protegido por esta figura delictiva han sido perfilados por la sentencia de la Sala 2.ª del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2017. Entiende el Tribunal Supremo que el delito de tráfico de órganos no trata solo de proteger la salud o la integridad física de las personas, sino que el objeto de protección va más allá; destinado a proteger la integridad física, desde luego, pero también las condiciones de dignidad de las personas, evitando que las mismas por sus condicionamientos económicos puedan ser cosificadas, tratadas como un objeto detentador de órganos que, por su bilateralidad o por su no principalidad, pueden ser objeto de tráfico. Añade además que «el propio sistema nacional de trasplantes establece un sistema nacional altruista y solidario para la obtención y distribución de órganos para su trasplante a enfermos que lo necesiten».No existe, por tanto, justificación alguna para lograr el acceso a órganos humanos por vías distintas de las previstas por el sistema nacional de trasplantes, tortuosos caminos siempre conducentes a supuestos de tráfico de órganos que atentan contra la dignidad de personas vulnerables. Que puedan existir ofrecimientos de vías supuestamente legítimas para obtener órganos fuera del sistema nacional de trasplantes no releva de responsabilidad a quien acude a aquellas, sabedor de que si no puede acceder a un órgano en España, ello se debe al permanente desequilibrio entre la oferta y demanda de órganos o a criterios médicos que desaconsejan el trasplante en caso de disponibilidad de órgano.II) Detección y denuncia de ilegalidades cometidas fuera de España.La credibilidad que genera el sistema nacional de trasplantes como parte integrante del sistema nacional de salud no se reduce por el hecho de que una persona se haya procurado el acceso a un órgano por vías ilícitas, señaladamente en un país extranjero. Quien así actúa no lo hace por pensar que el sistema español es ineficaz, sino porque prefiere acudir a mecanismos que le pueden procurar de manera más rápida el acceso a un órgano, aunque el procedimiento seguido sea ilegal, afecte a la dignidad y salud de personas vulnerables y sea menos seguro para el receptor.La confianza en el sistema nacional de salud se mantiene en estos casos, y ello se traduce en la demanda de tratamiento en nuestro país una vez se ha producido el implante. En estas situaciones cabe plantearse, primero, si debe de prestarse asistencia sanitaria a quien ha vulnerado la ley para procurarse un órgano fuera de las vías establecidas y, segundo, si el facultativo debe reportar a alguna autoridad sanitaria o denunciar ante la autoridad judicial o fiscal por sospecha de delito de tráfico de órganos humanos.Respecto de lo primero, es obligación de todo facultativo prestar la debida asistencia sanitaria a un paciente que se encuentra en la descrita situación. Esta obligación quedará condicionada a que la asistencia sanitaria requerida se halle incluida en la cartera de servicios del centro sanitario y a que se disponga de los medios adecuados para prestarla. Si los medios fueran escasos, siempre cabría priorizar la asistencia a quien ha accedido al trasplante de un órgano por las vías legales, porque, seguramente, el pronóstico de supervivencia del injerto será mayor. Desde una perspectiva sancionadora penal, solamente se incurrirá en el delito de denegación de asistencia sanitaria (artículo 196 del Código Penal) cuando de dicha denegación se derive riesgo grave para la salud de las personas.En cuanto a la obligación de denunciar, la misma viene impuesta por el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal que, pese al evidente anacronismo de su redacción, continúa vigente. Según este precepto, tienen obligación de formular denuncia ante el ministerio fiscal o el tribunal competente «los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público». El anacronismo queda claramente de manifiesto tras la lectura del párrafo segundo, del siguiente tenor literal: «si la omisión en dar parte fuere de un Profesor en Medicina, Cirugía o Farmacia y tuviese relación con el ejercicio de sus actividades profesionales, la multa no podrá ser inferior a 125 pesetas ni superior a 250», añadiendo que «si el que hubiese incurrido en la omisión fuere empleado público, se pondrá además en conocimiento de su superior inmediato para los efectos a que hubiere lugar en el orden administrativo».No existe duda sobre la vigencia de la obligación de denunciar, pero si dicha obligación se incumpliera, no se incurriría por el facultativo en la conducta tipificada en el artículo 408 del Código Penal. Este precepto castiga a la autoridad o funcionario que, faltando a la obligación de su cargo, dejare intencionadamente de promover la persecución de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables. Pero el ámbito subjetivo del delito no puede extenderse al personal facultativo porque no es funcionario público afectado por la obligación de promover la persecución de un delito. El delito no consiste en rigor en no dar noticia a un órgano judicial de la supuesta comisión de un delito, sino en dejar de perseguirlo; omitir la investigación necesaria.La obligación de comunicar a la administración sanitaria la sospecha fundada de la comisión de un delito de tráfico de órganos no cede ante un supuesto ejercicio del derecho al secreto profesional. En efecto, el secreto profesional no queda afectado por el hecho de trasladar a la autoridad la sospecha fundada sobre la comisión de un delito. El conocimiento del supuesto hecho ilícito se obtiene de la mera observación o exploración física del paciente y no es información sobre un proceso patológico sujeta al deber de confidencialidad.Sobre el modo de llevar a efecto la denuncia, el procedimiento más adecuado será el de reportar a la autoridad sanitaria competente que se ha prestado asistencia a una persona con un injerto cuyo implante no ha seguido las vías legalmente previstas, es decir, la vía del sistema nacional de trasplante. La autoridad sanitaria será la que, directamente o a través de sus servicios jurídicos, formule la oportuna denuncia ante el ministerio fiscal o ante el juez de instrucción.Debe tenerse en cuenta que a la dificultad de perseguir al receptor de un órgano procedente de tráfico cuando alegue encontrarse amparado por un estado de necesidad –ya hemos dicho que ordinariamente no será apreciable–, se añade la de perseguir en España un delito cometido en el extranjero cuando el tráfico de órganos no se encuentra tipificado como delito en el país de comisión. El principio general de atribución de jurisdicción a los tribunales españoles es el de territorialidad (Artículo 23.1 de la Ley Orgánica del Poder Judicial), si bien como excepción existen algunos supuestos en que los tribunales españoles extienden su jurisdicción a delitos cometidos en el extranjero, bien por españoles, bien por españoles o extranjeros. Estas excepciones (principios de personalidad y de protección de intereses) requieren por lo común, salvo que un tratado internacional exima de este requisito, que el hecho cometido sea punible en el lugar de ejecución. Por ello, en ausencia de tratado, si la conducta considerada delictiva en España ha tenido lugar en un país que no tipifica como delito el tráfico de órganos, los tribunales españoles no podrán perseguirla. Y nada habría que perseguir en el país de comisión porque la conducta en cuestión no se considera delictiva.Documentación y su custodiaEl artículo 32 del real decreto regula los sistemas de información que han de implementarse para el registro y custodia de determinados datos. Son los relativos a: a) los donantes, los órganos y su caracterización; b) la trazabilidad de los órganos desde la donación hasta el trasplante o la desestimación y viceversa; c) las características y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante; d) las características y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados; e) las características y datos de seguimiento de los donantes vivos y f) la notificación y las medidas de gestión de los eventos y reacciones adversas graves.Se atribuye la Organización Nacional de Trasplantes la función de desarrollar y mantener los sistemas de información estatal en los que se registren y custodien los datos referidos, en cooperación con las comunidades autónomas y sin menoscabo de los sistemas que pudieran desarrollar estas y de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y científicas pertinentes.La Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los datos mínimos que habrán de proporcionarse al sistema estatal para todo donante, órgano, paciente en lista de espera o receptor. Los sistemas de información estatal que habrán de permitir la realización de análisis estadísticos periódicos, recibirán el suministro de los datos desde los centros de obtención o los centros de trasplante, según corresponda, bien directamente o bien a través de los sistemas autonómicos disponibles. La Organización Nacional de Trasplantes definirá, en cooperación con las comunidades autónomas, los procedimientos que permitan la integración estatal de la información.Con los datos incluidos en los sistemas, y sin perjuicio de otros informes que puedan llevarse a cabo, la Organización Nacional de Trasplantes elaborará informes anuales de la actividad desarrollada por los centros de obtención y de trasplante de todo el territorio nacional, incluyendo los datos agregados de donantes vivos y fallecidos, así como el número y tipo de órganos obtenidos y trasplantados o desestimados. Estos informes en ningún caso contendrán datos personales de donantes o de receptores y se difundirán a la red de coordinación de trasplantes y a los equipos trasplantadores, siendo accesibles al público.Además de permitirse una explotación general de los datos, los sistemas de información estatal se podrán también utilizar como sistemas de información autonómica u hospitalaria en lo que respecta a sus propios datos, cuando la comunidad autónoma o el hospital correspondiente así lo requieran.El acceso a cualquiera de los datos contenidos en los sistemas de información quedará restringido a las personas autorizadas en los centros, en las unidades de coordinación autonómica o en la Organización Nacional de Trasplantes, y todos los sistemas, a nivel hospitalario, autonómico o estatal cumplirán con lo establecido en la normativa vigente sobre protección de datos personales, confidencialidad y secreto estadístico.Programa de trasplante cruzado y donación altruista. Confidencialidad en donaciones no directasLa donación cruzadaEl desequilibrio entre necesidad y disponibilidad de órganos para trasplante explica las iniciativas de la administración sanitaria tendentes a aumentar el número de potenciales donantes, tanto fallecidos como vivos. La donación de vivo entre personas no emparentadas o afectivamente vinculadas es una de estas iniciativas. Pero plantea los siguientes interrogantes: si reúne los caracteres de voluntaria, altruista y desinteresada, y si, admitido que cumple con aquellos requisitos, tiene o no cobertura en nuestro sistema legal a falta de una previsión expresa.La Organización Mundial de la Salud en Resolución WHA 63.22, de 21 mayo del 2010 estableció los principios rectores sobre trasplante de órganos, disponiendo el principio Rector 3 en el que se establece que en la donación de órganos de donante vivo, los donantes han de estar relacionados con los receptores genética, legal o emocionalmente. En nuestro país, el artículo 5 del RD 1723/2012 hace referencia, para excluir a donante y receptor de la regla general de confidencialidad, a personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima. Este último concepto es equiparable a la vinculación emocional referida por la Organización Mundial de la Salud, sin que quepa excluir la donación entre receptores unidos por vínculos emocionales diferentes de la amistad íntima. Tampoco cabe rechazar la donación entre personas no vinculadas porque la mención a dicha relación se efectúa en el real decreto a los solos efectos de introducir una excepción a la obligación de confidencialidad respecto de las identidades de donante y receptor.Como hemos advertido, la donación a desconocidos puede infundir sospechas sobre la existencia de cualquier tipo de remuneración al donante, que se ve privado de uno de sus órganos con el único propósito de mejorar sustancialmente la esperanza o condiciones de vida de alguien totalmente desconocido para él. Debe tenerse en cuenta que el altruismo se define como la diligencia en procurar el bien ajeno aun a costa del propio, que es precisamente la actitud que guía al donante de órganos en el TR de donante vivo. Para confirmar el propósito altruista del donante y superar toda sospecha de finalidades espurias en el proceso de donación, se intensifican las tareas de indagación tendentes a confirmar la verdadera voluntad de mejorar la salud o condiciones de vida del receptor como principal motivación de la donación. Este objetivo se alcanza mediante la emisión de los correspondientes informes psicosociales que se efectúan sobre el donante con el objetivo de acreditar sus verdaderas motivaciones, aportando datos sobre su situación laboral, económica y familiar.Pero, en el supuesto de donación cruzada, es precisamente el interés en favorecer a una persona con la que se tiene algún tipo de relación afectiva el motivo por el cual se mantiene la voluntad de donar, aunque el receptor sea finalmente un desconocido para el donante. Consiente en ceder uno de sus órganos porque sabe que otra persona dona en favor de su allegado y ese segundo donante también es consciente de que manteniendo su voluntad de donación logrará el fin que se había propuesto inicialmente. Ambos donantes conocen que las personas en cuyo favor querían donar recibirán un órgano si mantienen la voluntad de donar a un desconocido.Conviene aclarar que no nos encontramos ante un condicionante a la donación, lo que sería rechazable por expresa prohibición legal, sino ante la existencia de una condición jurídicamente válida que puede enunciarse de la siguiente forma: «dono porque donas» (condición). Y no «dono para que dones» (condicionante).El objetivo que se pretende lograr desde una perspectiva de política sanitaria resulta igualmente tutelado por la ley, pues se trata de superar el constante desequilibrio entre el número de pacientes en lista de espera de riñón y el de donantes.La validez jurídica de esta donación exige constatar, además del resto de los requisitos propios de la donación de vivo (mayoría de edad, capacidad, información, etc.) que un primer donante, dispuesto a hacerlo en favor de un allegado suyo, mantenga su voluntad de realizar esta acción en beneficio del allegado de un segundo donante, y que ese segundo donante dispuesto a donar a favor de una persona vinculada con él, mantenga su voluntad de hacerlo en beneficio del allegado de ese primer donante. Y que el motivo de no procederse a la donación de órganos de cada uno de esos donantes en favor de la persona vinculada con ellos es la existencia de incompatibilidad entre los respectivos receptores, situación que no se da con los receptores desconocidos.La donación renal cruzada se configura como una donación simultánea en la que se parte de una previa voluntad favorable a la donación con la finalidad de mejorar la salud y condiciones de vida de un receptor concreto y determinado. Siendo esto así, ante la incompatibilidad entre donante y receptor vinculados, se mantiene la voluntad de donar a un desconocido porque otro donante cede su órgano al allegado del primer donante que es a quien este quiere favorecer. Se estructura todo el proceso mediante un intercambio de voluntades favorables a la donación previamente acreditadas, resultando favorecidos aquellos que no podían recibir un órgano de las personas vinculadas con los mismos pese a que dichos allegados estaban dispuestos a donar y así ya lo habían decidido.Como hemos indicado anteriormente, esta modalidad de donación tiene plena acogida en nuestra legislación, amparo legal que se extiende al caso de no darse incompatibilidad para el trasplante entre el donante y el receptor afectivamente vinculados y pretender lograrse un beneficio real asociado al procedimiento de TR cruzado (por ejemplo, ganar edad). La finalidad terapéutica pretendida, guiada por un mejor resultado esperado del trasplante justificaría la elección del TR cruzado como procedimiento terapéutico adecuado a seguir en tal situación.La donación puramente altruistaLa figura de quien dona a una persona totalmente desconocida sin otra finalidad que la de mejorar la salud o las condiciones de vida de ese receptor no vinculado, cumple mejor que ningún otro con la exigencia legal de que la donación sea voluntaria, altruista y desinteresada.El problema que puede surgir con este tipo de donaciones es el mismo que el abordado al tratar de la donación cruzada, a saber, que exista sospecha de motivación no altruista encubierta, principalmente de contenido económico, que impida dar validez al consentimiento otorgado. Con independencia de que la conducta de transacción sobre órganos propios no se incluye en la tipificación contenida en el artículo 156 bis del Código Penal (que entiende por tráfico de órganos la extracción u obtención ilícita de órganos humanos ajenos), aunque sí podría entenderse tipificada la conducta del receptor si mediara precio, lo cierto es que una cesión de órganos de esta naturaleza nunca podría ser aceptada por el sistema nacional de trasplantes.Los procedimientos que puedan establecerse para garantizar la efectiva motivación altruista del donante (informes psicosociales, cuestionarios estructurados, indagación sobre circunstancias laborales, económicas, personales y familiares, etc.) habrán de ser consentidos por el mismo como parte del proceso de donación, y su resultado presentado ante el juez de primera instancia con la finalidad de que pueda valorar si el consentimiento que, ante dicha autoridad, prestará el donante se encuentra ausente de condicionamiento económico, social, psicológico o de otro tipo. En esto no cambia la situación respecto de ningún otro supuesto de donación de órganos de donante vivo, sin perjuicio de que el examen judicial del consentimiento en este caso puede requerir de un soporte probatorio más amplio.Debe valorarse la posibilidad legal de admitir donaciones de donante vivo a una lista de espera de receptores, aunque reduce de forma considerable, si no lo elimina, el riesgo de que exista una remuneración oculta tras la voluntad de donar. Obviamente, el beneficiario de tal donación sería desconocido para el donante y ello impediría cualquier tipo de transacción económica entre ambos. Mayor problema surgiría en aquellos supuestos en los que, con la finalidad de procurar las mayores posibilidades de éxito del trasplante, la selección del receptor se redujese a un determinando grupo de receptores con determinadas características (edad, situación clínica, etc). En estos casos, parece que podría haber una indicación que señalaría desde el inicio a un posible receptor o a un número reducido de ellos, debiendo, por tanto, extremarse al máximo las cautelas para garantizar que la motivación del donante sea puramente altruista y desinteresada. Siendo así, llegaríamos a la misma conclusión ya avanzada respecto de la donación renal cruzada.Confidencialidad en donaciones no directasEl artículo 5.2 del Real Decreto establece como regla general de confidencialidad que ni los donantes ni sus familiares pueden conocer la identidad del receptor o la de sus familiares y viceversa, debiendo evitarse la difusión de cualquier información que pueda relacionar directamente la obtención y el ulterior trasplante. Sin embargo y por razones derivadas de la propia técnica del trasplante de órganos de donante vivo, se exceptúan de esta regla general «los directamente interesados en el trasplante de órganos de donante vivo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco o por amistad íntima». La donación no vinculada constituye, por tanto, una excepción a la excepción, quedando así sujeta a la regla general de confidencialidad.Con el objetivo de preservar la confidencialidad de las parejas en este proceso, el Protocolo Nacional de donación renal cruzada prevé la creación en la Organización Nacional de Trasplantes de un registro de parejas donante-receptor incluidas en el Programa Nacional de Donación Renal Cruzada. El registro cumple con los requisitos de la legislación sobre protección de datos de carácter personal y tiene entre sus funciones proporcionar a cada miembro de la pareja un número identificativo único, que se utilizará para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el juez de primera instancia. De este modo, en este último documento, no figurará información que permita identificar al receptor (ni a los miembros de la otra pareja con la que se va a realizar el intercambio) por parte de terceros, sino su número identificativo del registro de donación renal cruzada. El coordinador de trasplantes del hospital donde se va a realizar la intervención en cada caso entregará al juez una hoja informativa facilitada por la Organización Nacional de Trasplantes donde se acredite las identidades de las dos parejas donante-receptor y su correspondencia con el número identificativo.Comparecencia ante el juezLa Ley 30/79 remite al desarrollo reglamentario tanto la regulación de la prestación del consentimiento por parte del donante como la determinación de la autoridad ante la que el mismo debe otorgarse. Desde el Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, y hasta la entrada en vigor del RD 1723/2012, la normativa sectorial disponía que el consentimiento se otorgase ante un juez, en concreto, el encargado del Registro Civil. La Disposición adicional segunda de la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil, al abordar el régimen jurídico de los encargados de la Oficina Central del Registro Civil y de las Oficinas Generales del Registro Civil, preveía que las plazas de encargados del Registro Civil se proveyeran entre funcionarios de carrera del Subgrupo A1 que tuvieran la licenciatura en Derecho o la titulación universitaria que la sustituya, y entre secretarios judiciales (hoy letrados de la administración de justicia). Es decir, el legislador ordenaba la desjudicialización del Registro Civil, convirtiéndolo en un órgano administrativo que ya no estaría a cargo de ningún juez. En atención a la referida previsión legal, el RD 1723/2012 quiso mantener la misma línea de los reglamentos anteriores, decidiendo que la autoridad ante la que el donante prestase su consentimiento seguiría siendo una autoridad judicial. Pero, ante la previsión legal de desjudicializar los registros civiles, el real decreto atribuyó la competencia al juez de primera instancia, en sintonía, también, con el proyecto de Ley de Jurisdicción Voluntaria que se encontraba en tramitación en ese momento y que ya está en vigor (Ley 15/2015, de 2 de julio, de la Jurisdicción Voluntaria).El informe emitido por el Consejo General del Poder Judicial al proyecto de Real Decreto 1723/2012 estima adecuado el mantenimiento de la intervención judicial en la donación de vivo, pues deja constancia de que la reforma introducida no es «de menor entidad, ni una cuestión baladí, en tanto, la modificación legal que ha desjudicializado el Registro Civil conlleva, por lo que atañe a efectos de este informe, la desaparición de la garantía jurisdiccional de derechos, en este caso, de la libertad de prestación del consentimiento por el donante vivo y el conocimiento por el mismo de la trascendencia y repercusiones de su decisión (en definitiva, de que dispone de la información necesaria para prestar libremente consentimiento), que otorgaba la intervención del Juez titular del Registro Civil, y que no puede suplir el funcionario Encargado del Registro Civil, según el modelo establecido en la Ley 20/2011».Lo cierto es que los registros civiles no se han desjudicializado. El Real Decreto-ley 16/2020, de 28 de abril, de medidas procesales y organizativas para hacer frente al COVID-19 en el ámbito de la Administración de Justicia, modifica la disposición final décima de la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil, y dispone que la misma entrará en vigor el 30 de abril de 2021.En todo caso, la competencia para la prestación del consentimiento queda ya definitivamente atribuida al juez de primera instancia, titular del juzgado de igual denominación, que existe en cada partido judicial con jurisdicción en todo su territorio y sede en la capital de aquel, al que corresponde el conocimiento de los procedimientos en materia civil atribuidos por las leyes, entre otros, los procedimientos de jurisdicción voluntaria.En cuanto al procedimiento que debe seguirse para la obtención de órganos de donante vivo, se requerirá la presentación, ante el juzgado de primera instancia de la localidad donde ha de realizarse la extracción o el trasplante, a elección del promotor del expediente, una solicitud del donante o comunicación del director del centro sanitario en el que vaya a efectuarse, o de la persona en quien delegue, en la que se expresarán las circunstancias personales y familiares del donante, el objeto de la donación, el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracción, la identidad del médico responsable del trasplante y se acompañará del certificado médico sobre la salud mental y física del donante.El donante deberá otorgar su consentimiento expreso ante el juez durante la comparecencia a celebrar en el expediente de jurisdicción voluntaria (que requieren la intervención de un órgano jurisdiccional para la tutela de derechos e intereses, sin que exista controversia o conflicto que deba sustanciarse en un proceso contencioso) que se tramite, tras las explicaciones del médico que ha de efectuar la extracción y en presencia del médico que acredita el estado de salud física y mental del donante, el médico responsable del trasplante y la persona a la que corresponda dar la conformidad para la intervención, conforme al documento de autorización para la extracción de órganos concedida.El documento de cesión del órgano donde se manifiesta la conformidad del donante será extendido por el juez y firmado por el donante, el médico que ha de ejecutar la extracción y los demás asistentes. Si alguno de los anteriores dudara de que el consentimiento para la obtención se hubiese otorgado de forma expresa, libre, consciente y desinteresada, podrá oponerse eficazmente a la donación. Se facilitará copia de dicho documento de cesión al donante. En ningún caso podrá efectuarse la obtención de órganos sin la firma previa de este documento.Con el fin de confirmar que el consentimiento del donante es firme, el legislador establece un plazo mínimo de 24 horas entre la firma del documento de cesión del órgano y la extracción, pudiendo el donante revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervención sin sujeción a formalidad alguna. Dicha revocación no podrá dar lugar a ningún tipo de indemnización.En todo caso, y con carácter previo a la presentación de solicitud de comparecencia ante el juzgado de primera instancia, el potencial donante habrá suscrito un documento de consentimiento informado en el que declara haber sido informado suficientemente y con la debida antelación de los procedimientos a los que será sometido, así como de sus riesgos, posibles complicaciones, beneficios esperables y alternativas, con posibilidad de haber formulado todas las preguntas que ha creído oportunas y haciendo constar que se le han aclarado todas las dudas.La Ley de la Jurisdicción Voluntaria 15/2015, del 2 de julio, considera la prestación del consentimiento a la donación de órganos por donante vivo como uno de los actos en que ha de intervenir un juez para la efectiva tutela de los derechos e intereses en materia de derecho civil. La publicación de esta norma, más allá de establecer el procedimiento judicial a seguir para formalizar el consentimiento a la donación, no modifica el régimen jurídico diseñado por el Real Decreto 1723/2012.Son los artículos 78, 79 y 80 (Capítulo X bajo la rúbrica «De la extracción de órganos de donantes vivos») de esta ley los dedicados a regular esta materia, siempre tomando en consideración que la intervención judicial tiene por único objeto constatar que el consentimiento del donante es libre, voluntario, desinteresado y que cumple los demás requisitos Ley 30/79 y normativa de desarrollo.La solicitud, dice la ley, habrá de presentarse ante el órgano judicial por el donante o mediante comunicación con el director del centro, en la que se harán constar las circunstancias personales y familiares del donante, el objeto de la donación, el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracción y la identidad del médico responsable del trasplante o extracción, o en el que se delegue. A dicha solicitud o comunicación deberá acompañarse certificado médico sobre la salud mental y física del donante. A la comparecencia que se celebre ante el juez de primera instancia deberán asistir el donante, el médico que ha de efectuar la extracción, el médico firmante del certificado de salud y el médico responsable del trasplante o en quien delegue. Habrá de estar presente igualmente la persona a quien corresponda dar la autorización para la intervención. El juez de primera instancia otorgará el documento de cesión del órgano si considera que el consentimiento prestado expresamente lo ha sido de forma libre, consciente y desinteresada, y que se han cumplido los otros requisitos establecidos por la legislación sobre extracción y trasplante de órganos. Tal y como también se prevé por dicha legislación, la Ley Jurisdicción Voluntaria ordena que se haga constar en el documento de cesión la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento previo a la intervención.Coherencia absoluta entre ambos textos, como no podía ser de otra manera, uno dirigido al ámbito sanitario ordenando su forma de actuar, y otro al juez, indicándole el procedimiento judicial a seguir. La prestación del consentimiento ante la autoridad judicial dota a la donación de órganos de donante vivo de una doble garantía. Por un lado, el consentimiento se ha de otorgar ante una autoridad externa e independiente del sistema público de sanidad. Por otro, el hecho de que el documento de cesión del órgano sea emitido por un juez, proporciona mayor seguridad al validarse los controles sobre el consentimiento realizado en el ámbito sanitario.Sección 3. Aspectos éticos en la donación y TR de donante vivoEl TRDV se considera un procedimiento muy eficaz en el tratamiento de la ERC. Sin embargo, por su naturaleza, exige el cumplimiento de normas legales y éticas que garanticen idoneidad y protección al donante, al tiempo que regulen las actuaciones de quienes intervienen en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">59</a>.La ética en donación de órganos es una disciplina dinámica, ya que con cada avance científico aparecerá algún dilema ético que requerirá nuevas y mejores definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">60</a>. La ética comienza por plantear criterios o pautas de actuación que posteriormente y, en algunos casos, el derecho ordena y eleva a rango de ley, ya que no todos los planteamientos éticos llegan a tener refrendo legal. El derecho tiene, por tanto, carácter coercitivo y la ética que trata de la donación de vivo quedaría dentro de las obligaciones imperfectas, ya que nunca se puede exigir a alguien que done, sino que es una decisión estrictamente personal y nunca ni a nadie se le puede presionar a favor o en contra de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">61</a>.La donación de órganos de donante vivo mantiene algunos conflictos éticos. El dilema ético clave radica en que la donación de vivo implica inevitablemente un daño físico y un riesgo potencial para la salud de una persona sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">62</a>. En este sentido, cobra especial importancia la autonomía del individuo en su decisión de donar.El altruismo ha sido el fundamento de la donación de órganos desde sus orígenes y se justifica como un regalo desinteresado sin expectativa de remuneración. El altruismo de la donación puede ser orientado a familiares, amigos o incluso a desconocidos y refuerza la filosofía de la donación voluntaria y gratuita mediante la solidaridad entre donante y receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">63</a>.La dignidad se asocia con el concepto kantiano de la dignidad inherente o el estatus especial del cuerpo humano, donde dignidad y precio son mutuamente excluyentes. Mantener la dignidad obliga a que los seres humanos se posicionen más allá del precio negociable. Por lo tanto, cualquier forma de pago de partes del cuerpo violaría la dignidad humana, aunque el propio donante no se sienta degradado. La Convención de Oviedo bajo los auspicios del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">64</a> pidió garantizar dignidad e identidad sin discriminación alguna, junto a derechos y libertades fundamentales en intervenciones de biología y medicina.Por ello, los profesionales sanitarios que participan en el TRDV deben razonar con elevados estándares éticos. De esta forma, sus decisiones serán acordes con una buena práctica clínica y reflejarán transparencia total ante sanitarios y sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">65</a>.La donación de vivo se considera dentro del nivel básico del principio ético de beneficencia y entre los requisitos éticos también se debe examinar que se cumplen los relacionados con autonomía y no maleficencia. Así, beneficencia es la acción que facilita el bienestar de terceros. Se considera ética cuando extrema beneficios y minimiza riesgos. La autonomía es el derecho del individuo a tomar decisiones de forma independiente. Una decisión es autónoma cuando se alcanza libremente y sin coacción. Finalmente, la no maleficencia pone límites a intervenciones que puedan causar perjuicio o daño y vigila que la relación riesgo-beneficio sea correcta.La Organización Mundial de la Salud ha establecido 11 principios rectores sobre trasplante de células, tejidos y órganos humanos, con la finalidad de proporcionar un marco ordenado, ético y aceptable para la donación y trasplante con fines terapéuticos, la mayoría de ellos se aplican al donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">66</a>.Las consideraciones éticas de mayor trascendencia que se pueden plantear en el estudio de los donantes potenciales para TR de vivo son las que se mencionan en el siguiente apartado.Análisis de la autonomía del donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0400">•La seguridad y bienestar del candidato a donante debe prevalecer sobre el potencial beneficio del receptor, por lo que todos los profesionales que intervengan en el estudio tienen el deber ético de proteger el mejor interés del donante vivo (calidad de la evidencia: SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0405">•Se recomienda especificar con el donante los requisitos para ser aceptado, la información que desee compartir con el receptor, así como el procedimiento ante resultados inesperados, fueran o no, relevantes para la donación (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0410">•Se sugiere que los estudios del donante y receptor deberían realizarse por separado, aunque con equipos bien coordinados para garantizar una buena comunicación y sin comprometer la independencia del donante y receptor (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0415">•Se sugiere proporcionar apoyo profesional y confidencialidad cuando un potencial donante decida no donar y exprese dificultades para comunicar esa decisión al receptor (SG).</li></ul>La decisión de donar en vida es un acto voluntario que será finalmente evaluado cuando reciba la información completa. No obstante, en la primera reunión con el donante, el profesional que inicie el estudio acreditará su capacidad y motivación que le ha llevado a tomar la decisión de donar uno de sus riñones. Aunque para acreditar la capacidad y estado de salud mental se cuente posteriormente con el informe de profesionales cualificados, esta entrevista debería ser independiente, en ausencia del receptor e incluso de otros familiares. El principal beneficio que la donación aportará al donante es psicológico, asentado en la satisfacción personal de mejorar la salud de una persona enferma mediante la donación altruista. La ausencia de presiones que encubran otras motivaciones debe ser inicialmente evaluada mediante preguntas abiertas del tipo: «¿puede decirme su motivación principal para ser donante?; ¿piensa que si no dona, el paciente puede morir por falta de alternativas?; ¿piensa que su situación personal, financiera o social ha podido influir en la decisión de ser donante?; ¿se ha sentido presionado por alguien para donar?».En la primera toma de contacto se le informará al posible donante de las alternativas de tratamiento que tiene el receptor, así como de las estimaciones de supervivencia y tiempos de espera. Se le asegurará que iniciar el estudio para ser donante no le compromete a la donación, que podrá abandonar en cualquier momento sin consecuencia alguna.En situaciones en las que se valore el TRDV como urgente (por ejemplo, paciente hiperinmunizado sin acceso vascular) y el estudio del donante se tenga que completar en poco tiempo, el donante potencial podría estar, en cierto modo, presionado para donar y el consentimiento viciado. Por ello, la donación urgente de vivo se debería contemplar excepcionalmente y buscar otras alternativas con donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">67</a>.En ocasiones, ante riesgos incrementados por la donación, esta puede ser aceptada siempre que las consecuencias para su salud no lleguen a ser inaceptables y con una completa y verificada información explicitada en el documento de consentimiento. No obstante, puede existir conflicto entre la autonomía del donante que quiere donar y la no maleficencia del equipo médico que quiere protegerle y excluirle. Este dilema puede resolverse atendiendo al nivel de jerarquía, por el que los principios de no maleficencia y justicia serían de nivel 1 (ámbito público), mientras que autonomía y beneficencia serian de nivel 2 (ámbito privado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">61</a>. Los principios éticos de ámbito público afectan a todos por igual y tienen preferencia sobre los del ámbito privado que cada uno gestiona según sus ideales y proyecto de vida.Finalmente, a todos los donantes vivos se les informará, al comienzo del estudio, que en caso de tener alguna dificultad para comunicar la decisión de no donar, recibirán asistencia por parte del equipo de trasplantes para trasmitir esa declaración.Decisiones en la selección del donante por género<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0420">•Se sugiere a los profesionales sanitarios responsables de la selección del donante minimizar desequilibrios por razón de género, descartando la posible coerción a mujeres para donar (SG).</li></ul>Los profesionales que intervienen en las decisiones para elegir el mejor donante entre varios posibles deben hacer una reflexión ética para minimizar un posible desequilibrio de género. Numerosos estudios documentan que las mujeres constituyen la mayoría de los donantes vivos de riñón, pero las razones detrás de esta disparidad en las tasas de donación entre hombres y mujeres siguen siendo controvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">68</a>. Según la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">69</a> y el Foro de Amsterdam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, el 65% de los donantes vivos de riñón son mujeres y el 65% de los receptores fueron hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estas diferencias obligan a una deliberación ética de género antes de seleccionar al donante. En algunas circunstancias, por cultura o presión social, parecería que las mujeres no tienen más remedio que ser las elegidas para donar. De sospecharse este sesgo, los profesionales médicos y psicólogos que valorarán al donante deben descartar la existencia de posible coerción por género.Análisis del altruismo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0425">•Se sugiere extremar las precauciones ante determinadas circunstancias o sospechas que puedan esconder acuerdos económicos u otros beneficios espurios, sobre todo en donantes no relacionados (SG).</li></ul>Esta evaluación resulta más complicada en el caso de donantes genética o legalmente no relacionados. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, un 8% de los más de 100.000 trasplantes que cada año se realizan en el mundo se practican con órganos procedentes del tráfico ilegal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">70</a>. La Declaración de Estambul define la comercialización del trasplante de órganos como «una práctica en la que un órgano es tratado como un producto básico, incluso comprándolo, vendiéndolo o utilizándolo para obtener otro beneficio»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">71</a>. Salvo en Irán, donde la donación de vivo para receptores no relacionados está pagada y controlada por el Estado, es una práctica universalmente rechazada. Además de tener importantes controversias éticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">72</a>, se dice que limita el crecimiento de las donaciones de donantes fallecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">73</a>. En otros países, estos acuerdos son clandestinos y negados, aunque desacuerdos o incumplimientos posteriores sacan a la luz este tipo de actos que explotan a los más necesitados por intermediarios que lucran. Además, corrompen a profesionales y clínicas en países con recursos limitados para investigar y perseguir estas prácticas ilegales. Los profesionales que inician el estudio de donante vivo de riñón tienen que extremar las precauciones ante determinadas circunstancias que puedan esconder pactos económicos u otros beneficios espurios. En donantes no relacionados, sin actividad laboral, inmigrantes, personas en prisión, se comenzará por acreditar en qué se apoya la relación del donante con el receptor, para evaluar después, con la ayuda de un equipo multidisciplinar, la motivación del donante a fin de conformar una decisión. Estos donantes vulnerables deben ser considerados víctimas, ya que su decisión puede estar sometida a coacción, independientemente del prometido beneficio económico o de otro tipo.Ofrecer o aceptar una recompensa económica a cambio de donar algún órgano es delito y, si se sospecha, debe ser denunciado. Es también inaceptable, desde un punto de vista ético, cuando la recompensa es intangible, porque se socavan principios de dignidad, de justicia e igualdad, posibilitando que enfermos con más recursos consigan mediante estas prácticas, soluciones para su salud inalcanzables para gente común. Internet ha incrementado la facilidad de compraventa de riñones de donante vivo. Aunque están prohibidas, no es difícil encontrar ofertas o peticiones de donación a cambio de contraprestaciones económicas y las autoridades deben perseguir estas prácticas. Internet también ha facilitado la creación de páginas web dedicadas a encontrar donantes vivos no relacionados para trasplante directo. Éticamente es rechazable, salvo que la donación fuera anónima y controlada por los profesionales sanitarios, como en programas de donación cruzada con los donantes altruistas «Buen Samaritano»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">74</a>. Caso contrario estaríamos convirtiendo estos sitios web en lo que se ha denominado «concursos de belleza» donde los receptores son evaluados en función de su apariencia personal y biografía, variables irrelevantes para la asignación de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">75</a>.Acreditacion de la identidad del donante y relación con el receptor<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0430">•Se sugiere, en el caso de donantes no relacionados genéticamente, documentar la relación de parentesco o circunstancias que acrediten la relación donante-receptor para garantizar que la donación cumple legislación y estándares éticos (SG).</li></ul>Un exhaustivo conocimiento de la identidad del donante y la relación genética o legal con el receptor debería ser prioritario en las fases iniciales del estudio de idoneidad. Los profesionales que participen en el estudio del donante (nefrólogos, urólogos, psicólogos/psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales, coordinadores de trasplantes, etc.) deben indagar en detalle sobre la identidad de cada donante y su relación con el receptor. Para ello, solicitarán toda la documentación que permita corroborar relaciones de parentesco y, en el caso de donantes no relacionados, las circunstancias que verifiquen la intensidad, temporalidad y relación entre donante y receptor, con la finalidad de garantizar que el altruismo es la motivación principal para donar. El protocolo de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa relativo al Trasplante de Órganos y Tejidos de Origen Humano insta a proteger la dignidad e identidad de donantes y receptores y garantizar sin discriminación, derechos y libertades individuales para alcanzar máximos estándares profesionales y mínimos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">76</a>.Anonimato<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0435">•Mantener el anonimato es obligatorio en España en trasplantes de donante vivo con donación cruzada y donantes altruistas no directos (SG).</li></ul>Esta regulación no es aplicable en el TRDV directo entre personas relacionadas genéticamente, por parentesco legal o amistad íntima. En España, el anonimato es obligatorio para los TRDV con donación cruzada y en donaciones altruistas no directas (Buen Samaritano) que permiten trasplantes en cadena. Sin embargo, no todos los países en Europa con programas de donación cruzada y donación altruista tienen regulado legalmente el anonimato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.En un estudio entre 414 donantes y receptores que participaron en trasplante de vivo no directo y cruzado en Alemania y Suecia, donde se exige anonimato para estos programas, el 22% de los donantes y el 31% de receptores expresaron el deseo de conocerse tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">77</a>. Otros estudios similares coinciden que el deseo de conocer a la otra parte es mayor por parte de los receptores. Aunque donantes y receptores generalmente están satisfechos con el anonimato, consideran que una política estricta sobre el anonimato no es necesaria.Los expertos en bioética mantienen opiniones divididas a este respecto. Romper el anonimato puede ser germen de presiones psicológicas o económicas hacia el beneficiario de la donación y acabar en conflicto. Serían situaciones poco frecuentes, pero con estrés para donantes y receptores. Además de la obligatoriedad legal en España, mantener el anonimato es una práctica éticamente aceptable, porque potencia el altruismo y previene conductas que pueden perjudicar la percepción social de la donación, tanto de vivo como de donante fallecido.En ocasiones, algunos donantes piden ser estudiados sin el conocimiento del receptor. No es una buena práctica clínica asumir que todos los receptores aceptan TRDV relacionado, aunque muchos profesionales de la salud o miembros de la familia así lo crean. El principio ético de autonomía para el receptor de TRDV podría ser relevante en casos puntuales, en los que prevalecería su negativa a recibir un determinado riñón de donante vivo.Procedimiento ante resultados imprevistos<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0440">•Se recomienda especificar con el donante los requisitos para ser aceptado; la información que desea compartir con el receptor, así como el procedimiento ante resultados inesperados, fueran o no, relevantes para la donación (B).</li></ul>Se comentará con el potencial donante la forma de proceder ante resultados inesperados que identifiquen una relación genética muy improbable. Los análisis de HLA durante la evaluación del donante pueden revelar, por ejemplo, casos de paternidad mal atribuida (0,25-0,50% de todos los donantes vivos) y también, aunque en menor medida, casos de hermanos y niños nacidos de madres adolescentes que crecieron creyendo que otro pariente de la familia era su madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">78</a>. El manejo de esta información es controvertido y no hay una respuesta estándar por lo que cada caso deberá ser tratado según sus singularidades.Del mismo modo, se debería también informar al potencial donante del procedimiento a seguir ante resultados analíticos imprevistos (casos de virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o virus de la hepatitis C [VHC]) cuya positividad pueda tener implicaciones en la salud de terceras personas que tendrán que conocer esta circunstancia para su derivación a especialistas. Respecto al receptor, resultados analíticos antes desconocidos (serología viral, anticuerpos específicos) que pudieran cambiar la supervivencia del órgano trasplantado, tendrían que ser compartidos con el donante.Análisis de riesgos e información al donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0445">•La donación de uno de los riñones con fines de trasplante comporta aceptar un grado de riesgo para la salud del que dona que debe ser mínimo, conocido y aceptado por el donante antes de la extracción (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0450">•Se sugiere que la información al potencial donante de los riesgos y beneficios del TRDV sea ofrecida como mínimo en dos fases y en formato oral y escrito (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0455">•Se recomienda a todos los donantes que deben seguir revisiones médicas de por vida (B).</li></ul>Desde un punto de vista ético, los profesionales que evalúen a los donantes no pueden obviar que tienen que trabajar a favor de los intereses de los donantes. La nefrectomía de un riñón para trasplante y sus consecuencias para el donante, nunca estarán completamente libres de posibles complicaciones, riesgo que algunos podrían valorar como éticamente inaceptable. Sin embargo, en el TRDV se admite que, para alcanzar el beneficio del trasplante, se puede aceptar también un mínimo o nivel razonable de riesgo para el donante. Por ello, todos los donantes vivos de riñón deben recibir información precisa, y tantas veces como sea necesario, de los riesgos de la cirugía mayor y las limitaciones o cuidados que supone vivir con un único riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">79</a>. Se sugiere que esta información se ofrezca como mínimo en dos fases y en formato oral y escrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">80</a>. En la primera fase, se comentarán los riesgos globales comunes a todos los donantes vivos de riñón y en la segunda, cuando ya se han recibido los resultados del estado de salud del donante, se debe complementar con los riesgos específicos para el que dona (ERC, HTA, diabetes mellitus, preeclampsia, etc.) que específicamente se tratan en otros capítulos de esta guía. Las herramientas como «ESRD Risk Tool for Kidney Donor Candidates» pueden facilitar un trabajo objetivo a la hora de evaluar uno de esos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">81</a>.Adicionalmente, los donantes deben aceptar seguir revisiones periódicas tras la nefrectomía para poder detectar precozmente la aparición de factores de riesgo cardiovascular y renal, entre otros, que se puedan controlar con cambios de estilo de vida, recomendaciones dietéticas, farmacológicas o procedimientos quirúrgicos. Los datos de pérdida de seguimiento en España (2010-2017) para los donantes vivos de riñón son del 18 y 13% al cuarto y sexto año, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">69</a>; algunos estudios en otros países detectan porcentajes mucho más elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">82</a>.El seguimiento posdonación para los donantes vivos de riñón es, además de una obligación ética para proteger su salud, una herramienta imprescindible para verificar, con la mejor metodología científica, los riesgos de la donación a diferentes plazos, con los menores sesgos posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">83</a>. Los registros de seguimiento de las donaciones renales de vivo están incluidos en una directiva del Parlamento Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">84</a> e incluidos en nuestra normativa.Evaluación del donante vivo no residente<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0460">•Los donantes con vínculo genético o emocional, no residentes en el país del receptor, son especialmente vulnerables por lo que requieren una vigilancia extraordinaria que asegure su protección y cuidados posdonación (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0465">•Se sugiere no aceptar la donación de donantes no residentes que no puedan tener garantizada tras la donación un seguimiento médico a largo plazo (SG).</li></ul>El Comité de Ministros del Consejo de Europa, consciente de que muchos países están aceptando donaciones de órganos de donante vivo no residentes con o sin vínculo genético, legal o emocional con el destinatario que llegan legalmente (con visa u otra autorización) al país y desean donar, adoptó una resolución en el 2017 para la selección, evaluación, donación y seguimiento del donante vivo no residente al reconocer que estas personas son especialmente vulnerables por lo que necesitan una vigilancia extraordinaria que asegure su protección y cuidados posdonación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">85</a>.Es importante mantener una estrecha cautela para la detección precoz de posibles casos de tráfico de personas con fines de extracción de órganos para trasplante, cuestión que puede ser particularmente difícil de detectar al evaluar y aceptar un donante vivo no residente.<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0470">-Receptor y donante vivo con residencia fuera de España. El hospital trasplantador debe recibir antes del traslado a España un informe detallado que acredite al receptor y al posible donante como aptos para el trasplante y donación, respectivamente, de acuerdo con los criterios del Foro de Ámsterdam para la donación de vivo. El receptor aportará pruebas claras de parentesco genético o legal. En casos excepcionales, se podrá aceptar otro tipo de relación afectiva si se acredita fehacientemente y siempre dentro del marco legal vigente en España. Si para el desplazamiento se requiere visado, este tendrá una duración no inferior a seis meses. Los informes médicos de idoneidad, consentimiento informado, aprobación por el comité Ético y comparecencia judicial serán cumplimentados según la legislación y se facilitará la traducción cuando proceda. El receptor no tendrá acceso a someterse a un TR de donante fallecido en España. Los gastos derivados del procedimiento serán sufragados por el receptor o subsidiariamente por el país de procedencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0475">-Receptor con residencia en España y donante vivo no residente. Se aplican todas las salvaguardas anteriores respecto al informe médico del donante que debe ser realizado en el propio país del donante. En el caso concreto del trasplante de vivo, este llevará asociada la atención relacionada con el proceso de la donación, así como sus posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">86</a>. Por tanto, se aplica a donantes sin seguridad social o receptores cubiertos por otros regímenes como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE).</li></ul>Los centros autorizados para TRDV deben disponer de un protocolo específico para la aceptación del receptor de donante vivo no residente y proceder a la comunicación previa a la ONT, a través de la coordinación autonómica, de la fecha de las cirugías y cumplimiento del protocolo según el documento «TR de donante vivo en receptores no residentes»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">85,87</a>.Firma del consentimiento informado (CI)<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0480">•Se recomienda que el CI incluya los riesgos comunes a todos los donantes, los riesgos particulares para ese donante y ser firmado por este sin la presencia del receptor, familiares o personas que pudieran influir en la decisión (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0485">•En la firma del CI se confirmará con preguntas abiertas, que el donante ha entendido la información sobre la nefrectomía y sus riesgos, y que su decisión de donar es firme y sin coacción (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0490">•Los donantes serán informados de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento, así como del procedimiento a seguir en caso de que, una vez extraído el riñón, no fuera posible su implante en el receptor (SG).</li></ul>Este es un paso que se debe realizar con fidelidad. La redacción del documento de CI varía ampliamente de un hospital a otro. Podría ser el momento de estandarizar un documento de CI específico nacional, que contemple las peculiaridades de la nefrectomía para TRDV. Deberá facilitarse copia de este al donante y al receptor. Esta iniciativa coincide con opiniones de profesionales trasplantadores en centros de trasplantes de España y de otros países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">47</a>.El acto de firma del CI se considerará óptimo cuando se realice en presencia de profesionales que han participado en el estudio del donante y un cirujano del equipo de donación o trasplante. En esta sesión, se comentarán todas las pruebas analíticas, radiológicas, informes de otras especialidades y cualquier otro resultado que pueda influir en la seguridad del donante o en el éxito del trasplante. Será el momento de ofrecer todas las explicaciones adicionales que demande el donante. Antes de las firmas, el equipo médico confirmará, con preguntas abiertas, que el donante ha entendido la información, conoce el proceso de la nefrectomía y los riesgos inherentes y que su decisión es firme y sin coacción alguna. Además, se le informará que en cualquier momento es libre para revocar su consentimiento. Por ello, se aconseja que en este paso no esté presente el receptor.El documento del CI para el donante incluirá, al menos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0495">-Riesgos del procedimiento quirúrgico (tipo de cirugía, anestesia, transfusiones, infecciones, reintervenciones, mortalidad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0500">-Riesgos derivados de la nefrectomía como posibilidad de aparición ERC, HTA o cardiopatía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0505">-Riesgos personalizados para el donante estudiado, por resultados analíticos límites, enfermedades preexistentes o antecedentes familiares. En mujeres jóvenes con potencialidad de gestación, se indicarán riesgos de HTA gestacional o preeclampsia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0510">-Actuaciones ante la contingencia de que el riñón una vez extraído no pueda ser implantado en el receptor. El donante debe decidir en el momento de firmar el CI, si el riñón se trasplantará a otra persona o se reimplantará en el donante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0515">-Derecho a retirar el CI en cualquier momento antes de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0520">-Cuantificación o potencialidad del riesgo de que el riñón no llegue a funcionar en el receptor o pierda su función prematuramente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0525">-Compromiso a seguimiento médico posdonación.</li></ul>El documento del CI para el receptor incluirá, al menos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0530">-Riesgos del procedimiento quirúrgico (anestesia, transfusiones, infecciones, reintervenciones, mortalidad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0535">-Riesgos por los que el riñón trasplantado no llegue a funcionar (trombosis, rechazo) o deje de funcionar prematuramente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0540">-Efectos adversos de la medicación inmunosupresora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0545">-Riesgos de contraer enfermedades no detectadas en el donante por periodo ventana o imposibilidad diagnóstica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0550">-Recurrencia de enfermedad renal original.</li></ul>El comité ético asistencial (CEA) en la donación de vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0555">•La función del CEA es proteger los derechos de los donantes y, en caso de conflicto, ayudar en la toma de decisiones (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0560">•Se sugiere enviar al CEA los informes médicos del estudio del donante y receptor, así como toda la información que se considere relevante para análisis de riesgos y motivación (C).</li></ul>El RD 1723/2012 contempla la intervención del CEA en la evaluación del donante vivo: «En cualquier caso, para proceder a la obtención, será preceptivo disponer de un informe del Comité de Ética correspondiente». Para ello, los profesionales que han estudiado al donante y al receptor, enviarán una solicitud al CEA para su informe, acompañada de los informes clínicos de donante y receptor en el que conste una detallada historia clínica y las pruebas realizadas para evaluar su estado de salud. Se acompañará de un informe de salud mental del donante y los CI de donante y receptor. La función del CEA es proteger los derechos de los donantes y, en caso de conflicto, ayudar en la toma de decisiones. No es su misión calificar la idoneidad del procedimiento, sino velar porque el donante esté bien informado de las probabilidades de éxito y riesgos que asume. En algunos casos, puede solicitar entrevistar al donante para confirmar el grado de información y ausencia de coacción.El CEA emitirá un documento sobre la idoneidad de la donación de vivo, o puede solicitar algún informe o consideración adicional en relación con garantías para el donante. Este informe nunca sustituye la responsabilidad de quienes controlan el proceso de donación y trasplante de donante vivo.Recientemente, se ha implantado en hospitales norteamericanos con programas de TRDV la figura del llamado «defensor independiente del donante». Una persona ajena al equipo trasplantador y no involucrada en el estudio del donante y receptor. Su misión es asegurar que donante y receptor tengan toda la información relevante del proceso de donación, que ha sido bien comprendida, descartando la posibilidad de coacción o comercialismo y abogar por los derechos del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">88</a>. Algún hospital de nuestro país con elevada actividad en TRDV dispone de un profesional ajeno e independiente al equipo de trasplantes que acredita la idoneidad de todo el proceso antes de proceder al TRDV. Sin embargo, para una mayoría de los centros, los autores consideramos que los CEA contemplados en la legislación española cumplen perfectamente esta figura del defensor independiente y, por tanto, no sería necesario implicar a otros profesionales con idéntico objetivo.Sección 4. La información en la donación renal de vivoEl objetivo principal de la información al potencial donante vivo renal es obtener su consentimiento para la donación. Esta obtención es un proceso, más que un evento. El programa de TR es responsable de establecer que el potencial donante tiene la capacidad para entender la información relevante, que se le transmite la información adecuada referente a los riesgos y beneficios de la donación y a las alternativas terapéuticas del receptor, que entiende esta información y que actúa voluntariamente.En las guías españolas publicadas en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, este bloque referido a la información daba recomendaciones generales y revisaba la literatura disponible hasta esa fecha, centrándose en cuándo y qué información suministrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">89</a>. En la presente sección, se recogen las recomendaciones para que el proceso sea adecuado. Son relevantes también en este sentido las secciones 2 (aspectos legales) y 3 (aspectos éticos), así como las secciones 5 al 8 y 17, referidas a riesgos físicos y psicosociales para el donante.La ausencia de estudios aleatorizados y de revisiones sistemáticas justifica que todas las recomendaciones en este tema sean «sin grado».Información sobre la modalidad de tratamiento renal sustitutivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0565">•La elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo es un proceso de toma de decisión compartida entre el paciente y el equipo médico (calidad de la evidencia: SG)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0570">•A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR, se le debe ofrecer la posibilidad de recibir un riñón de un donante vivo (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0575">•A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR, se le debe informar de que la mejor opción es un trasplante anticipado, antes de necesitar tratamiento con diálisis (SG).</li></ul>El proceso de toma de decisión de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS) entra de lleno en el concepto de decisiones compartidas, al menos entre dos partes: el paciente y el equipo profesional sanitario, nefrólogo y enfermera nefrológica. Los profesionales aportan evidencia científica sobre el diagnóstico, la etiología, el pronóstico y las diferentes opciones terapéuticas, incluyendo el tratamiento conservador, sin diálisis ni TR. El paciente aporta sus valores, sus circunstancias sociales, económicas y familiares, sus preocupaciones y preferencias. Finalmente, ambas partes llegan a un acuerdo sobre las mejores opciones a seguir.Esta elección de TRS, en el marco de un flujo incontenible de información asociado al derecho cada vez más explícito del paciente a su autonomía para decidir cualquier aspecto que se relacione con su salud, implica el abandono total del modelo paternalista clásico. En el nuevo modelo deliberativo, la decisión la toma el paciente, y el profesional de la salud proporciona una atención respetuosa y sensible a sus preferencias individuales, sus necesidades y valores, y avala la decisión del auténtico protagonista del proceso. En la elección del TRS, este modelo deliberativo es mucho más adecuado que el modelo alternativo, puramente técnico e informativo, en el que el profesional simplemente sirve de asesor. En el modelo deliberativo que esta guía propone, el paciente entra en una relación de confianza con el profesional médico y de enfermería, fruto de ese intercambio activo y bilateral de información para la búsqueda de la mejor decisión compartida. El profesional garantiza la información adecuada, comprensible y de fácil acceso, sobre los tratamientos, sus ventajas y riesgos.Las mejores decisiones compartidas son las que, sobre una base científica suficiente de efectividad y seguridad, están lo más cerca posible de los valores, preferencias y objetivos del paciente. Las herramientas de ayuda en la toma de decisión son instrumentos que ayudan al paciente a obtener información y respuestas a las preguntas clave sobre qué debe hacer o qué ha de saber para acabar tomando una decisión. El formato puede ser muy diverso: trípticos, hojas informativas, videos, aplicaciones en línea, webs interactivas, etc. La información debe ser de alta calidad y garantizar una presentación entendible y clara, desarrollarse adecuadamente y con efectividad90.91.Ante un paciente que alcanza la situación de ERC de grado 4, con un filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) inferior a 30.mL/min, el primer paso debe ser su valoración como posible candidato/a a TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">92</a>. Paralelamente a esta opción, la elección de una u otra modalidad de diálisis (peritoneal o hemodiálisis) es necesaria, por si no fuese posible la realización del trasplante en fase anterior a la diálisis. El marco ideal para realizar este proceso de información y de elección de la modalidad de TRS es la consulta de ERC avanzada, en la que, además de este proceso, se llevan a cabo una serie de actividades cada vez mejor estandarizadas y susceptibles de acreditación formal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En el caso de la página web habilitada por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, existe un detallado conjunto de herramientas para una decisión compartida para el tratamiento de la ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">91</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Sea en web o personalmente, deben aportarse comparaciones entre las diversas opciones y sería aconsejable añadir test de preferencias, espacio que permite al paciente hacer una reflexión y utilizar los resultados en la deliberación con el profesional sanitario.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>La toma compartida de decisiones garantiza que el paciente tenga más conocimiento, esté mejor informado, tenga mayor conciencia de sus propios valores y una mejor capacidad de percibir riesgos y ventajas y de decidir, sin que empeore su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">93</a>.Un elemento debatido en la actualidad acerca de la metodología de la decisión de modalidad de TRS es la pertinencia de aplicar métodos cuantitativos para calcular el riesgo de mortalidad o la capacidad de supervivencia con las diversas modalidades. En el contexto anglosajón, este tipo de calculadoras se utiliza con frecuencia, mientras en España su uso no es habitual. Una de las mejor desarrolladas ha sido el iChoose Kidney, que tras su aparición en el programa de trasplante de Emory (Atlanta, EE. UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">94</a> y comprobada su utilidad en un ensayo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">95</a>, se ha validado en Ontario, Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">96</a>. La calculadora incluye edad, género, raza, tiempo en diálisis y las comorbilidades más importantes. En su validación canadiense, que incluyó 22.520 pacientes en diálisis y 4.505 trasplantados, se pudo predecir la mortalidad a tres años. En un ejemplo que se recoge en la publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">96</a>, una mujer de 70 años, raza negra, con más de un año en diálisis, hipertensa y diabética, tiene un riesgo de mortalidad a tres años del 27% en diálisis y del 11% si se trasplanta. Si el riñón procede de un donante vivo, el riesgo es el 6% y si el donante es fallecido, del 12%.Aparte de las diversas estrategias que cada centro hospitalario o unidad de ERC avanzada desarrollen para su adecuado proceso de decisión compartida de la modalidad de TRS, existen estrategias concretas desarrolladas para la ayuda de decisión específica en el TRDV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">97</a>. Los materiales de ayuda (folletos, videos, material en web, mensajes de texto, calculadoras, etc.) se centran en la educación global en el proceso de la enfermedad renal y el trasplante, más o menos adaptadas al paciente general o a aspectos culturalmente sensibles y abarcan al potencial donante y al potencial receptor. En España, se ha extendido más la estrategia de que cada unidad ha elaborado materiales propios, esencialmente folletos o pequeños libros explicativos que en una serie de apartados van detallando los diversos aspectos relacionados con el proceso de donación, ventajas e inconvenientes, riesgos para el donante y el receptor y resultados esperables. Las preguntas que cualquier material que se aporte al potencial donante renal vivo debería responder, se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>. El folleto nunca debe sustituir por completo una conversación todo lo extensa que sea necesario con el potencial donante, en la que este pueda exponer cualquier duda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">98</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Todos los pacientes con ERC deben ser considerados y valorados para el TR, excepto aquellos en los que exista una contraindicación absoluta, porque el TR ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. El paciente que recibe un TR anticipado, bien sea de donante vivo o fallecido, tiene una mejor supervivencia del paciente y del injerto con respecto al que ya comenzó diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">99</a>. Por ello, el TR anticipado debe ofrecerse a todos los pacientes que tengan la posibilidad de un donante renal vivo. Desde el proceso de decisión en consulta de ERC avanzada se le comentará esta opción al paciente y su familia, adjuntando folletos informativos, y se derivará con una primera visita a consulta pre-trasplante.Las guías europeas recomiendan que los pacientes con deterioro progresivo de la función renal y un FGe < 15 mL/min/1,73 m2 se valoren para ser incluidos en lista de espera para un TR preventivo o anticipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Se derivará para iniciar estudio para el TR a aquellos pacientes que se prevea que pueden ser candidatos, cuando su FG sea < 20.mL/min, una vez explorada la posibilidad de TR de donante vivo.Información básica para que el potencial donante renal otorgue su consentimiento<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0580">•La información que se trasmitirá al donante estará protocolizada e incluirá detalles sobre el proceso de evaluación y aceptación; los riesgos, beneficios y evolución esperable en la salud del donante; alternativas terapéuticas para el receptor; manejo de los datos personales de salud y personal de soporte del donante (SG).</li></ul>Los programas de TR deben desarrollar el proceso de comunicación de la información relevante a los candidatos a la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">100</a>. Se ha sugerido el uso de checklists estandarizadas para asegurar que se transmite toda la información pertinente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">101</a>. En EE. UU., la Organ Procurement and Transplantation Network ha desarrollado un listado para asegurar la adecuación del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">102</a>, además de un documento para el donante potencial en lenguaje comprensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">103</a>.Esta transmisión de información debe hacerse en cada programa de TR en el entorno más favorable en cada caso; los escenarios más frecuentes y aconsejables son la consulta de ERC avanzada, la consulta pretrasplante o la coordinación de trasplante, a los que los pacientes se remiten desde las consultas generales de nefrología o las unidades de diálisis. Es frecuente que, en el marco de la elección de TRS en consulta de nefrología, se establezca la posibilidad de la donación de vivo y esto lleve a una visita específica informativa y de análisis de esta modalidad que dirigen nefrólogos especializados en trasplante. Por tanto, es esencial que los nefrólogos responsables de las consultas de ERC tengan siempre presente la posibilidad de tratar a los pacientes con la mejor modalidad disponible, que es el TR de donante vivo, y si es posible, anticipado a la necesidad de diálisis. El mejor momento para presentar esta posibilidad e indagar la existencia de potenciales donantes es cuando el posible receptor se encuentra en ERC grado 4, con FGe entre 16 y 30 mL/min.Puede utilizarse material impreso de diversos tipos en el que se sistematice esta información y se facilite la presentación y discusión de los conceptos fundamentales ante el o los potenciales donantes. Desde el principio, el potencial donante debe recibir la información sobre los detalles del proceso de evaluación de una manera didáctica y comprensible. El lenguaje utilizado debe facilitar la comunicación y la comprensión mutua entre el candidato potencial y los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">104,105</a>, y el clima en el que ese intercambio se desarrolla debe permitir todo tipo de preguntas y adaptarse a las particularidades del candidato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">105,106</a>.La información que se debe transmitir está incluida en muchas guías y declaraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,104,107,108</a>. Algunas regulaciones requieren un mínimo contenido que debe asegurarse en el proceso de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">107</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se resume la información que debe transmitirse al potencial donante.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>La preocupación más habitual que el donante renal refiere antes de donar es la posibilidad de padecer insuficiencia renal en el futuro y después de donar, el proceso de recuperación, duración y complicaciones posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">100,109,110</a>.Los candidatos a donante renal deben saber que la donación solo la podrán hacer una vez en la vida, y deben conocer las alternativas en el tratamiento sustitutivo de la función renal para cualquier potencial receptor. Cuando se detecta incompatibilidad de grupo sanguíneo o por sensibilización HLA, debe informarse al donante sobre las diversas opciones que se pueden plantear, como el TR ABO-incompatible, el TR cruzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">111–113</a> o la desensibilización HLA, que en general suelen requerir un CI específico.El proceso de evaluación de un potencial donante conlleva riesgos de descubrir patologías y enfermedades previamente ocultas, que incluso requieran proceso diagnóstico y terapéutico. Todos los hallazgos y la conducta a seguir deben compartirse con quien en ese momento deja de ser un candidato a donante renal sin más y pasa a ser un paciente. Uno de esos hallazgos puede ser un posible descarte de parentesco familiar previamente asumido (por ejemplo, paternidad), o bien un nuevo parentesco previamente desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. No existe consenso a la hora de establecer una conducta apropiada en estos casos. Es aconsejable la información precoz de que un suceso como el descrito puede ocurrir. El programa de TR debe establecer el protocolo de información en este caso: cuándo y cómo informar a los interesados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,114–117</a>.El candidato a donante renal debe recibir información sobre los riesgos quirúrgicos, médicos y psicosociales (secciones 5-7 y 17), incluyendo la necesaria individualización y el inevitable grado de incertidumbre y falta de evidencia en la mayor parte de casos. Por ejemplo, el riesgo de mortalidad a los tres meses de donar se estima en el 0,03%, y no se ha establecido el perfil de donante con riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">118–120</a>.El cirujano que realiza la nefrectomía del donante renal tiene una particular responsabilidad a la hora de asegurar que este entiende los riesgos potenciales a corto y largo plazo. En España, el cirujano suele ser urólogo y lleva a cabo su propio proceso de información centrado en la nefrectomía, habitualmente laparoscópica. El urólogo expone el objetivo de la cirugía, describe la técnica que se utilizará, los riesgos asociados a la misma y, en su caso, obtiene el consentimiento. Por otro lado, el potencial donante debe recibir información acerca de las circunstancias que se pueden presentar al vivir con un único riñón, incluidos riesgos excepcionales como traumatismos severos o problemas médicos infecciosos o litiásicos que pudieran comprometer la función del único riñón existente. A largo plazo, se puede confirmar que la tendencia a pérdida progresiva del FG no es significativa en ningún grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>, y que la HTA no aumenta en incidencia con el paso de los años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>.Una de las preguntas que plantean las mujeres jóvenes, posibles donantes, es la relativa a la posibilidad de gestación. Se ha descrito un aumento de la HTA gestacional y preeclampsia en donantes renales respecto a sus controles de salud general similar pero no donantes. Sin embargo, estos hallazgos no se asociaron a más complicaciones ni para la madre ni para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. Deberá prestarse especial atención a controles de la presión arterial, ganancia de peso y proteinuria, en general, similares a los que se pueden recomendar a otro tipo de gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>.Aunque podría ser aconsejable el uso de herramientas cuantitativas y transparentes en este proceso de información de riesgo a largo plazo para el potencial donante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>, existen importantes limitaciones en el uso de este tipo de cálculos y no disponemos de estimadores precisos del riesgo atribuible a la donación renal. Aunque sin una regulación oficial al respecto, debe transmitirse al potencial donante que en el muy infrecuente caso en el que pueda desarrollar una ERC avanzada, sería situado con máxima prioridad en la obtención de un riñón para TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">126,127</a>.Con el mismo énfasis que para los riesgos, el programa de trasplante debe informar al candidato a donante renal de los potenciales beneficios de su donación. La dificultad en la medición de ese beneficio no es muy diferente a la del riesgo al que antes aludíamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>.Debe informarse al donante acerca de la supervivencia estimada tanto del riñón como del receptor a uno, cinco y 10 años, tanto tras un TRDV, como de un TR de donante fallecido o del tratamiento con las diversas técnicas de diálisis, preferentemente a partir de los resultados del propio programa. Aunque en EE. UU. se requiere que el potencial donante reciba información de supervivencia de riñón y receptor al año del TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>, en España no existe tal obligatoriedad.El candidato a donante debe saber que cualquier aspecto de su salud no será comunicado al potencial receptor sin su consentimiento expreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">129,130</a>. De igual modo, cualquier detalle referido al receptor no será comunicado al donante si no media consentimiento para hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,107</a>. También debe conocer las implicaciones económicas y sociales de la donación, el impacto que esta pudiera tener en su desempeño laboral y el tiempo de incapacidad laboral transitoria, tanto estándar como si surgieran complicaciones. Por otro lado, debe informarse al donante que es ilegal obtener beneficio material (económico o de otro tipo) como compensación de la donación.El profesional que informa debe transmitir al donante renal que existe la posibilidad de renuncia a la donación en cualquier fase del proceso, y que sea cual sea la razón, mantendrá todo el soporte del programa de trasplante. Por otro lado, la mayoría de los programas se reserva la decisión de confirmar o descartar a un potencial donante renal, y esa capacidad que tiene el equipo profesional debe informarse en detalle al potencial donante, dando por cumplida la motivación de esa decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. En general, se asume que el programa de trasplante que descarta un donante por riesgo inasumible para su salud o la del receptor, debe facilitar una segunda opinión en otros programas, si así lo requiere el potencial donante.El donante de riñón debe recibir información acerca de los riesgos y beneficios que el receptor de ese riñón va a experimentar, entre otros: 1) que el tratamiento no es definitivo y que es frecuente la pérdida progresiva de la función renal con el paso de los años, sobre todo por desarrollo de formas crónicas de rechazo; 2) que existe la posibilidad, en torno al 5%, de la pérdida precoz del injerto por rechazo agudo, fracaso primario del injerto, trombosis o complicaciones infecciosas. Este aspecto se recoge en más detalle en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia>El punto esencial del proceso es llevar a cabo una adecuada entrevista, en clima de total confianza y franqueza, en ausencia del potencial receptor o sus familiares. Normalmente, la duda persistente y la ambivalencia equivalen a una negativa a donar, y tanto en este caso como en el caso de franca negativa, el programa debe apoyar la decisión y dar soporte al que fue potencial donante y ha decidido finalmente no serlo, de forma respetuosa y confidencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>. Aunque practicada con frecuencia en el pasado, el «medical alibis», o la justificación de la negativa a donar de una persona ante el potencial receptor a través de una razón médica falsa que pudiera justificar esa decisión, es desaconsejable. Parece más adecuado argumentar «este donante no es adecuado» a nivel general, sin especificar una razón falsa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>. El programa de trasplante debe ayudar al donante a comunicarlo si así se le requiere. Por otro lado, también se presentan casos en los que un potencial receptor no acepta una donación renal voluntaria, y en este contexto, deben también articularse los procedimientos que minimicen el conflicto y permitan una negativa sin mayor consecuencia.Aproximación preliminar a la viabilidad de la donación<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0585">•El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos, dependiendo de las características del donante, premura del estudio, facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0590">•El primer paso de «cribado» de un potencial donante renal debe descartar casos inviables con un mínimo de molestias para el donante y de consumo de recursos, por lo que debería incluir: revisión del estudio pretrasplante del receptor; compatibilidad donante-receptor (grupo ABO, prueba cruzada) y evaluación del donante potencial, con analítica básica y estimación del FG (SG).</li></ul>El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos, dependiendo de las características del donante, premura del estudio, facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones. Los estudios pueden plantearse todos a la vez desde el principio en casos muy claros, sobre todo si se pretende una resolución rápida. El orden de realización de las exploraciones también debe alterarse según los casos; por ejemplo, en donantes con patologías concretas que requieren aprobación por otros especialistas, no se debería profundizar en el estudio hasta obtenerla.El primer paso debe ser de «cribado» de un potencial donante renal, en el marco de la consideración inicial de la pareja donante-receptor con exploraciones elementales poco invasivas y de realización inmediata, en la que se califica la donación como posible. Se trata de descartar casos inviables con un mínimo de molestias para el donante y de consumo de recursos. Al mismo tiempo, da un lapso al donante para confirmar su decisión. Para esta primera aproximación no se requiere CI por escrito, sino simplemente la aceptación oral del potencial donante. Sí se requerirá más adelante, cuando se deban realizar exploraciones invasivas y finalmente el consentimiento para la nefrectomía.Este primer cribado debería incluir tres aspectos fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0595">1)Revisión del estudio pretrasplante del receptor: confirmar la indicación del trasplante, estudio pre-trasplante apropiado y completo, y valoración del riesgo y pronóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0600">2)Compatibilidad donante-receptor: determinación o repetición del grupo ABO en banco de sangre, tipaje HLA de donante (y receptor, si no estaba incluido en lista de donante fallecido) y primera prueba cruzada. Permite sentar la posibilidad del trasplante directo si existe compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa; en caso contrario, permite ofrecer la opción de un TR cruzado o un procedimiento de desensibilización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0605">3)Evaluación del donante potencial, con anamnesis y exploración física, analítica básica con creatinina sérica y FGe, glucemia, función hepática, hemograma, hemostasia, serologías VHB, VHC y VIH y microalbuminuria/creatinina y sedimento en orina esporádica.</li></ul>Información social y a los medios de comunicación<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0610">•La información a la sociedad sobre el trasplante de donante vivo debe estimular su promoción (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0615">•La atención a los medios de comunicación y la información proactiva deben ser prioritarias (SG).</li></ul>La evidencia científica a favor del TRDV, especialmente anticipado a la necesidad de diálisis, debe estimular su promoción en los espacios formativos dedicados a los profesionales de la salud de todo tipo, incluyendo profesionales de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">134</a>. Por otro lado, los proveedores de tratamiento con diálisis deben conocer bien las ventajas del trasplante, y en especial el de donante vivo, de modo que puedan educar en ese sentido a los pacientes que tratan.A nivel de toda la sociedad, debe llegarse a consensos entre todas las organizaciones comunitarias, medios de comunicación, incluso organizaciones religiosas, para promocionar y estimular el TRDV. En este sentido, los avances tecnológicos deben aprovecharse para extender lo más posible las más diversas herramientas educativas y formativas a toda la sociedad. Este esfuerzo educativo debe ser más intenso cuanto menor sea el nivel educativo de las diversas comunidades y regiones, superando inequidades sociales y económicas.La atención a los medios de comunicación ha constituido desde siempre una prioridad para la ONT, y por extensión, de los coordinadores autonómicos y hospitalarios de trasplante, conscientes de que la información trasmitida a los medios va a repercutir de forma directa en toda la sociedad. Todos los profesionales sanitarios vinculados a la donación y trasplante de órganos deben colaborar de forma permanente con los medios de comunicación, estar disponibles en cualquier momento a sus peticiones y aclarar todas sus dudas, tratando de atajar cuanto antes los posibles efectos nocivos de una noticia mal planteada o contada. Los profesionales sanitarios deben mantener lo que en teoría de la comunicación se denomina, una «comunicación proactiva». Los periodistas agradecen esta actitud, que se traduce en una atención diaria personalizada. La continua publicación de noticias positivas ha contribuido a forjar la buena imagen de los trasplantes en nuestra sociedad, que los considera no solo una técnica habitual, sino, sobre todo, una prestación fundamental de nuestro sistema sanitario. En el imaginario social, los ciudadanos españoles identifican los trasplantes con la vida, percepción que sin duda favorece la donación de órganos en general y la donación de personas vivas en particular. Principios básicos de comunicación como la necesidad de unos mensajes claros, concisos y bien argumentados, la coherencia en los argumentos empleados, la forma de explicar los temas difíciles, el tono de los mensajes y, por descontado, las técnicas más adecuadas de transmitirlos son claves para que el sistema funcione.Como escribe el exdirector de la ONT, Rafael Matesanz: «Se deben atender siempre las llamadas de los periodistas, vengan de donde vengan y de la mejor manera posible. Y todo ello con la mayor rapidez posible, ya que los periodistas suelen carecer del lujo de poder esperar. De esta forma, vamos a poder prevenir muchos malentendidos que pueden acabar en escándalos y, por otra parte, vamos a tener oportunidad de difundir una imagen positiva del proceso.»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>Bajas laborales, costes económicos, seguros de vida y solicitud de créditos<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0620">•La extracción de un riñón para donarlo debe incluirse como causa específica que justifique la declaración de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestación monetaria de la seguridad social (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0625">•Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donación deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria garantizada de por vida (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0630">•El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condición de donante no puede implicar penalizaciones en la contratación o renovación de pólizas de seguros ni préstamos de cualquier tipo (SG).</li></ul>La donación renal conlleva problemas laborales con cierta frecuencia. Los donantes tienen que perder muchos días de trabajo por las pruebas médicas y el posoperatorio. Es posible que incluso pueda perderse el puesto de trabajo al considerarse que este tipo de intervenciones son «voluntarias». La interpretación restrictiva de la Ley General de la Seguridad Social (art. 128) impide el reconocimiento de la incapacidad laboral transitoria con derecho a prestación económica, al considerarse que el donante no está enfermo ni ha sufrido un accidente de trabajo. Por ello, muchos donantes toman vacaciones o permisos no remunerados para este proceso.Es necesario solucionar esa falta de protección laboral del donante vivo, y la extracción de un órgano para la donación debe incluirse como causa específica que justifique la declaración de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestación monetaria de la seguridad social durante la extracción y posterior recuperación del donante, y que incluya la imposibilidad de que la persona pueda ser despedida durante el proceso de donación. Si bien la actual regulación de la incapacidad temporal ya permite una interpretación en este sentido, es conveniente que la legislación laboral española lo contemple de forma explícita.Una iniciativa más ambiciosa e incentivadora podría traducirse en una protección social y laboral similar a la que tienen actualmente los padres ante el embarazo y parto, una licencia similar a la licencia maternal o paternal. La medida afectaría a unas 400 personas al año, una cifra muy baja. La solución a este problema estimularía la donación renal entre personas vivas. Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donación deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria debe ser garantizada de por vida. No obstante, no debe fijarse ninguna compensación económica, que por otro lado prohíbe la legislación vigente.El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condición de donante no puede implicar penalizaciones en la contratación o renovación de pólizas de seguros ni préstamos de cualquier tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>.Sección 5. Evaluación, antecedentes y pruebas específicas para el donante vivo de riñónEl estudio del donante de riñón es un proceso complejo en el que intervienen numerosos especialistas. En él debe asegurarse que el donante tiene una salud física y psíquica adecuada, que la donación es consciente, voluntaria y desinteresada, que los riesgos para el donante a corto, medio y largo plazo son muy bajos y que las posibilidades de éxito en el receptor son altas. También debe evitarse la transmisión de enfermedades de donante a receptor, especialmente las de tipo infeccioso y/o neoplásico. En caso de enfermedades hereditarias es muy importante confirmar que el potencial donante no la sufre o porta igual que el receptor. Asimismo, debe asegurarse buena compatibilidad inmunológica entre donante y receptor. Este último tema y el estudio metabólico del donante serán descritos en otros apartados. En este capítulo, se expone cómo debe realizarse el estudio del donante y los principales hallazgos que pueden encontrar en el mismo y que pueden contraindicar la donación.Analítica general y radiologíaAunque no es homogéneo en todos los centros, la mayoría recomienda un protocolo de estudio similar al siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,101,137,138</a>:Analítica sanguínea<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0635">-Hemograma, estudio de coagulación, metabolismo del hierro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0640">-Bioquímica (glucosa, HbA1c, urea, creatinina, Filtrado Glomerular Estimado mediante la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), sodio, potasio, calcio, fósforo, ácido úrico, gasometría venosa, bioquímica hepática, proteinograma, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos, proteína C reactiva).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0645">-Serologías:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0650">-VIH. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)-VIH antes de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0655">-Hepatitis B: VHB-antígeno de superficie (HBsAg), VHBcAc (HBcAc IgM/IgG), VHB-anticuerpo de superficie (HBsAc), PCR-VHB en plasma si HBcAc positivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0660">-Hepatitis C (ELISA). En algunos casos valorar ARN-VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0665">-Citomegalovirus (CMV IgG/IgM).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0670">-Epstein-Barr (EBV IgG/IgM).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0675">-Toxoplasma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0680">-Sífilis: RPR (reagina plasmática rápida)-FTA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0685">-Coronavirus. Cribado de SARS-CoV-2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0690">-Virus humano T- linfotropic-HTLV I-II.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0695">-Prostate-Specific-Antigen (PSA) (hombres > 40 años).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0700">-Test de gestación, si procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0705">-Test de sobrecarga oral de glucosa, si procede.</li></ul>Analítica de orina<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0710">-Elemental, dos veces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0715">-Ratio albúmina/creatinina, ratio proteínas/creatinina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0720">-Aclaramiento de creatinina, calciuria y proteinuria en muestra de 24 h</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0725">-Urocultivo.</li></ul>Test cutáneo de tuberculina (PPD)A considerar según valoración de riesgo por áreas geografías endémicas:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0730">-Tripanosoma cruzi</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0735">-Strongiloides</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0740">-Test de diagnóstico rápido de malaria (RDT) detectores de antígenos y determinación de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) contra la misma</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0745">-Esquistosomiasis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0750">-Coccidiomicosis, histoplasmosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0755">-Ébola</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0760">-Zika</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0765">-Virus del Nilo Occidental</li></ul>Pruebas radiológicas<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0770">-Radiografía de tórax (postero-anterior y lateral).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0775">-Angio-TAC abdominal. Esta última nos va a informar de posibles alteraciones órgano a órgano, detecta problemas vasculares, litiasis, tumores y facilita una descripción de ambos riñones que va a contribuir de forma definitiva a la selección del riñón a nefrectomizar. Asimismo va a permitir caracterizar el sistema excretor renal. Las anomalías por angio-TAC suelen ser la primera causa de descarte.</li></ul>Estudio cardiovascular y pulmonar<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0780">•Se sugiere incluir en los estudios del donante, pruebas de esfuerzo como el SPECT miocárdico o la RM con dobutamina en caso de ECG o ecocardiograma anormal, mayores de 60 años o suma de factores de riesgo (C).</li></ul>El estudio cardiovascular tiene por objeto la detección de cardiopatías significativas que constituyan contraindicación por aumento de riesgo del donante: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, valvulopatías, hipertrofia ventricular izquierda o arritmia significativas. Tras finalizar el estudio y convenientemente seleccionados, los donantes no parecen ver aumentado su riesgo cardiovascular tras la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>.Junto a la anamnesis detallada, la exploración física, la radiografía de tórax y el ECG, la edad o factores de riesgo de los posibles donantes hace que nos ayudemos de la ecocardiografía (hipertensos, soplos, disnea de esfuerzo, edad avanzada), del Holter (descartar arrtimias) y de las pruebas de esfuerzo como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) miocárdica o la RM con dobutamina (ECG o ecocardiograma anormal, más de 60 años o suma de factores de riesgo: edad > 45 años en hombres/> 55 años en mujeres, tabaquismo, dislipemia, HTA, antecedentes familiares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Si el caso lo requiere, el cardiólogo solicitará otras pruebas al estudio del donante.Las pruebas de función respiratoria estarían indicadas en caso de enfermedad pulmonar crónica o tabaquismo importante. Existe un riesgo incrementado para el donante en caso de volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) o capacidad vital forzada (FVC) < 70%, o ratio FEV1/FVC < 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>.Valoración de la función renal del donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0785">•Se recomienda en el estudio inicial la estimación del FG mediante fórmulas validadas (calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0790">•Se recomienda que la medición de FG debe ser confirmada mediante marcadores exógenos más precisos, como 125- iothalamato, 51 Cr-EDTA, iohexol o Tc-DTPA, especialmente en pacientes con función renal límite (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0795">•Se sugiere estudio con 99Tc DTPA cuando exista una diferencia de tamaño entre los dos riñones superior al 10% (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0800">•El FG medido del donante antes de la donación debe ser suficiente para que, tras la misma, el FG previsible se mantenga dentro de unos valores aceptables para la edad y género correspondiente durante el resto de la vida (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0805">•Se sugiere que la decisión de aceptar un candidato cuya función renal está por debajo del umbral requerido o que tiene otros factores adicionales de riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica, debe ser individualizada (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0810">•Se sugiere informar y hacer constar en el CI del donante del pequeño incremento del riesgo de sufrir insuficiencia renal crónica a lo largo de su vida (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0815">•Se recomienda para todos los donantes un seguimiento de por vida, con especial atención a función renal, proteinuria y presión arterial (B).</li></ul>Evaluación del FG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,101,137,138</a>La función renal del donante no debe evaluarse solo con la creatinina plasmática. Tiene valor limitado cuando aparenta ser normal, aunque si es conocida previamente y es igual o superior a 1,5 mg/dL puede ayudar a descartar la donación. En general, se recomiendan las ecuaciones de estimación del FG estandarizadas a superficie corporal y el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. Este requiere recogida de orina que debería colectarse en ausencia de fiebre, menstruación, infecciones urinarias y ejercicio físico forzado previo. Asimismo, es importante que la ingesta de proteínas de la dieta sea al menos de 1 g/kg de peso, ya que una dieta baja en proteínas puede disminuir el aclaramiento de creatinina hasta 10 mL/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">140</a>. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de recogida incompleta o excesiva de orina. Para ello, nos ayudamos de la excreción de creatinina (debe quedar dentro del rango 15-25 mg/kg). Debe determinarse en dos ocasiones para minimizar errores.La estimación del FG mediante fórmulas validadas por los estándares internacionales de referencia se acepta en el estudio inicial y debe repetirse con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137</a>. Las más usadas son Cockroft-Gault, Modified-Diet in Renal Disease (MDRD) y CKD-EPI. Son fórmulas que no están validadas para esta población concreta de donantes vivos de riñón. No obstante, se ha comunicado que el promedio del aclaramiento de creatinina (Cr) y MDRD da una buena aproximación al FG medido por 125-iotamalato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">141</a>. Actualmente, se piensa que CKD-EPI podría aportar un mejor ajuste al FG medido que otras fórmulas, en pacientes con función normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>.Las KDIGO y las guías británicas recomiendan la comprobación posterior y evaluación de la función renal con métodos más «exactos» como la medición del FG con marcadores exógenos como 125iothalamato, 51Cr-EDTA, iohexol, 99Tc-DTPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137</a>. Estas pruebas cobran mayor importancia, si cabe, en presencia de función renal límite estimada por fórmulas.Si la medida del FG no es factible, se recomienda al menos la determinación de Cistatina C, determinándose en esos casos el FGe por fórmulas basadas tanto en creatinina como en Cistatina C. No obstante, estas técnicas solo son necesarias en casos con aclaramiento de creatinina cercano al límite. El estudio con 99Tc DTPA se recomienda cuando existe una diferencia de tamaño entre los dos riñones superior al 10%. Tiene la ventaja adicional de estimar la función de los dos riñones por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. En caso de detectar anomalías vasculares o urológicas que no contraindiquen la donación, el mejor riñón debe ser preservado para el donante.Para respaldar estas directrices, la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) desarrolló una calculadora de FG ubicada en la red para calcular el FG y compararlo con el FG medido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>. La herramienta ha sido validada en un estudio de candidatos a donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>, lo cual sugiere que el FG calculado puede ser lo suficientemente preciso para la toma de decisiones sin la necesidad de medirlo directamente. Sin embargo, el uso del FGe forma aislada no está reconocido por la política de OPTN, pero una estrategia de detección con FGe seguida de confirmación con un aclaramiento de creatinina de 24 horas o un FG medido puede ser suficiente y cumplir con las normas establecidas.El FG medido del donante antes del procedimiento debe ser suficiente para que, tras el mismo, el FG previsible se mantenga dentro de unos valores aceptables para la edad y género correspondiente durante el resto de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Las guías británicas nos proponen una tabla orientativa al respecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl7"></elsevierMultimedia>En general, FG > 90 mL/min/1’73m2 se consideran óptimos para la donación, recomendándose evaluar individualmente aquéllos comprendidos entre 60-90.mL/min/1’73 m2. En caso de ser inferiores a 60, la donación se considera generalmente contraindicada. La decisión de aceptar un candidato cuya función renal está por debajo del umbral requerido o que tiene otros factores adicionales de riesgo de progresión a la insuficiencia renal crónica, debe individualizarse y basarse en la probabilidad que tiene de desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal a lo largo de su expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.Asimismo, debe tenerse en cuenta la función renal necesaria para el futuro receptor y compararla con la calculada a partir de la función renal del donante a efectos de tomar la decisión de si será suficiente. Esta decisión es muy importante tanto en una donación directa como en la posibilidad de aceptar una donación indirecta.El donante va a tener un riesgo de insuficiencia renal terminal después de la donación que no va a ser superior al de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Sin embargo, existirá un pequeño incremento del riesgo de sufrirla a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,37</a>. Dicho aspecto debe ser conocido y consentido por el potencial donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Finalmente, cabe añadir que el donante deberá ser seguido durante toda su vida, con especial atención a su función renal, proteinuria y presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Proteinuria<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0820">•Se recomienda a todo donante vivo potencial cuantificar la excreción de proteínas en orina (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0825">•Se recomienda aceptar como donantes aquellos con excreción albúmina en orina inferior a 30 mg/día o con ratio albúmina/creatinina menor de 30 mg/g. Individualizar los casos entre 30-300 mg/día (30-300 mg/g) y contraindicar aquellos con una albuminuria superior (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0830">•Se sugiere que el riesgo de ERC y riesgo cardiovascular corren paralelos al incremento de la albuminuria o de la proteinuria (C).</li></ul>En todo potencial donante vivo debe medirse la excreción de proteínas en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Es preferible determinar la albuminuria del donante antes que la proteinuria total. A pesar de ello, la mayoría de los centros realiza ambas. Se recomienda efectuar una ratio albúmina/creatinina en muestra de orina y confirmarla con una albuminuria total en orina de 24 horas o un cociente albuminuria/creatininuria en orina de 24 horas. Se considera aceptable una excreción de albúmina en orina inferior a 30 mg/día o con ratio albúmina/creatinina menor de 30 mg/g. Es aconsejable individualizar los casos entre 30-300 mg/día (30-300 mg/g) y contraindicar aquellos con una albuminuria superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Una alternativa aceptable es la ratio proteínas/creatinina en muestra de orina. En este caso, se recomienda que sea menor de 50 mg/mmol. Los valores que claramente contraindicarían la donación serían una albuminúria > 300 mg/día, ratio albúminuria/creatininuria > 300 mg/g (> 30 mg/mmol), ratio proteinuria/creatininuria > 500 mg/g (50 mg/mmol) o una proteinuria > 500 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137,143</a>.El significado de la albuminuria o proteinuria moderadas (albuminuria/creatininuria 3-30 mg/mmol, proteinuria/creatininuria 15-50 mg/mmol, albuminuria 30-300 mg/día o proteinuria entre 150-500 mg/día) está todavía por determinar en el donante vivo de riñón. Sí sabemos que el riesgo de ERC y el riesgo cardiovascular son paralelos al incremento de la albuminuria o de la proteinuria, por lo que podrían ser una contraindicación relativa a la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,137</a>. Con todo, cada centro tiene posiblemente un umbral de aceptación distinto. En EE. UU., una encuesta relativa al umbral de proteinuria en la que los distintos centros marcaban la aceptación o no de un donante vivo de riñón, objetivó que un 37% lo definió como una proteinuria< 150 mg/día y un 44% inferior a 300 mg/día o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>.Microhematuria<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0835">•Se recomienda realizar al menos dos determinaciones de hematíes en orina a todos los donantes (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0840">•Se recomienda profundizar en el estudio de aquellos donantes con microhematuria persistente en dos o más ocasiones (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0845">•Se recomienda valorar biopsia renal si la microhematuria es de probable origen glomerular para descartar la existencia de glomerulopatías (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0850">•Se recomienda consulta a especialista en genética ante sospecha de enfermedad renal hereditaria (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0855">•Se recomienda cistoscopia en pacientes mayores de 40 años con microhematuria de causa desconocida (B).</li></ul>A todo donante deberían realizársele al menos dos determinaciones de hematíes en orina durante el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Si el donante presenta una microhematuria persistente, (> 3 hematíes /campo o 5 hematíes x 106/L) en dos o más ocasiones, esta debe estudiarse para determinar la causa (dismorfia eritrocitaria, urocultivo, citología urinaria, cistoscopia, biopsia renal, estudio de litiasis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Si es de probable origen glomerular (hematíes dismórficos) se valorará realizar biopsia renal para descartar la existencia de glomerulopatías (nefropatía IgA/IgM, síndrome de Alport, membrana fina), riñón «en esponja» medular y glomeruloesclerosis significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">146</a>. En caso de sospecha de enfermedad renal hereditaria, cabría valorar por el genetista la posibilidad alternativa de realizar un panel de genes de enfermedades hereditarias que podrían llevarnos al diagnóstico sin la necesidad de realizar una biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>. La patología glomerular contraindica en general la donación, a excepción de la enfermedad de la membrana basal fina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,137</a>. En cualquier caso, la ausencia absoluta de riesgo para desarrollar ERC avanzada en donantes con enfermedad de membrana basal fina no se puede garantizar, por lo que se sugiere que estos donantes tengan una edad superior a los 40 años en el momento de la donación. En caso de no encontrar la causa, en pacientes de más de 40 años sería recomendable realizar una cistoscopia para descartar patología vesical. Posiblemente, los donantes de riñón que presentan microhematuria tienen más riesgo de deterioro progresivo de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a>.La decisión de aceptar el potencial donante dependerá de la causa, reversibilidad y/o riesgo de progresión de esta.Leucocituria<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0860">•Se sugiere contraindicar la donación ante leucocituria persistente en ausencia de infección urinaria o prostatitis (C).</li></ul>Se considera contraindicada la donación cuando es persistente en ausencia de infección urinaria o prostatitis. Si no se explica por infección, puede requerirse biopsia renal para descartar nefritis intersticial o pielonefritis crónica (que excluyen donación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Siempre hay que descartar una tuberculosis urinaria, que contraindica la donación, mediante cultivo de micobacterias (al menos tres).Litiasis renal<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0865">•Se sugiere consultar con especialistas ante la presencia de litiasis o alteraciones metabólicas relacionadas, informando a donante y receptor de los riesgos y seguimiento apropiado (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0870">•Se sugiere en donantes con litiasis unilateral que sean aceptados, la nefrectomía del riñón afecto, de forma que el donante quede con un riñón libre de litiasis (C).</li></ul>La existencia de litiasis renal debe descartarse en todo potencial donante renal. La historia clínica (cronología y composición de los cálculos) y la angio-TAC realizadas durante el estudio son importantes para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En caso de antecedentes hay que determinar la causa de la litiasis y realizar un estudio metabólico de orina de 24 horas. La aceptación del donante va a depender de la probabilidad de recurrencia de la litiasis en el riñón residual y de la perfecta comprensión por el donante de los riesgos que la donación implica en este caso. En EE. UU., la mayoría de los centros aceptan un donante con antecedentes de litiasis si en el momento actual no la padece y el estudio metabólico de orina es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>. Independientemente de la donación o no, el potencial donante con historia de litiasis debe seguir los criterios habituales para evitar la recidiva de la enfermedad litiásica.La litiasis renal puede considerarse contraindicación absoluta en determinadas situaciones con alto riesgo de recidiva o lesión renal como la nefrocalcinosis, si es bilateral, recurrente o tiene probabilidad de serlo por trastornos relacionados (hipercalciuria, hiperfosfatemia, hipocitraturia, hiperuricemia, hiperuricosuria, cistinuria, hiperoxaluria, acidosis tubular distal, infecciones urinarias recurrentes, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">138,149</a>. Las anormalidades metabólicas del donante deben ser siempre discutidas con un experto en litiasis, especialmente si no se encuentra una causa metabólica clara de la litiasis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. En general, se acepta que, en ausencia de una anomalía metabólica importante, los donantes potenciales con una historia limitada de litiasis renal o con una pequeña litiasis actual, pueden ser considerados como potenciales donantes. Es necesaria una buena comunicación de los riesgos a donante y receptor y un seguimiento apropiado del donante a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.En caso de existir una litiasis unilateral y aceptarse la donación, la nefrectomía debe practicarse en el riñón afecto de la litiasis (intentando extraer el cálculo en dicho acto), de forma que el donante quede con un riñón libre de litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.Detección de tumores en el donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0875">•Se recomienda una historia clínica cuidadosa y exploración física detallada para detectar neoplasias ocultas antes de la donación renal, especialmente cuando la edad es superior a 50 años (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0880">•Se recomienda aceptar potenciales donantes con un riesgo mínimo de transmisión de tumores de bajo grado (< 1%), después de una cuidadosa evaluación y discusión (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0885">•Se sugiere que riñones de donantes con tumor renal T1a pueden ser aceptados tras realizar tumorectomía durante la extracción (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0890">•Se sugiere rechazar la donación en angiomiolipomas bilaterales. En unilaterales mayor de 4 cm se puede extraer el riñón afecto y realizar exéresis tumoral ex vivo. Si son unilaterales y menores de 4 cm no contraindican la donación y si son de menos de 1 cm, el riñón con angiomiolipoma puede quedarse tanto en el donante como en el receptor (C).</li></ul>Debe descartarse la posibilidad de que un potencial donante renal sea portador de tumores transmisibles al receptor. El estudio debe realizarse según las guías de cada país. La historia clínica cuidadosa y la exploración física detallada son esenciales, especialmente cuando la edad es superior a 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Deben complementarse con analítica general, Rx de tórax, angio-TAC, tacto rectal y PSA en varones mayores de 50 años, sangre oculta en heces, colonoscopia o cistoscopia si proceden y estudio ginecológico (exploración, citología, ecografía ginecológica, mamografía). También pueden realizarse estudios específicos en función de hallazgos del estudio preliminar o antecedentes personales o familiares; por ejemplo: examen por dermatología si tiene antecedentes familiares de melanoma o número elevado de nevus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>.En general, los donantes con un proceso maligno activo detectado durante el estudio o con antecedentes de este suelen descartarse de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">150</a>. Esta se desestima si hay diagnóstico previo de cáncer hematológico, gastrointestinal, testicular, melanoma, pulmonar, mamario, renal o urinario con alguna excepción, coriocarcinoma o gammapatía monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Solo pueden considerarse potenciales donantes aquellos con un riesgo mínimo de transmisión (< 1%) considerados tumores de bajo grado después de una cuidadosa evaluación y discusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137,138</a> como tumores cutáneos basocelulares, carcinoma in situ de colon o cérvix, riñones portadores de un quiste Bosniak II-III o incluso un tumor renal T1a y tumorectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">151,152</a>.El estudio radiológico mediante TAC con contraste, ecografía o Resonancia Nuclear Magnética (RNM) permite habitualmente distinguir entre lesiones benignas como el angiomiolipoma y malignas como el carcinoma renal de células claras. Se requiere para ello la colaboración de un radiológo experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.Los angiomiolipomas bilaterales contraindican la donación. En los unilaterales mayores de 4 cm algunos grupos consideran la donación denominada terapéutica y realizan exéresis del angiomiolipoma durante la nefrectomía de forma ex vivo. En los unilaterales menores de 4 cm, no se suele contraindicar la donación. Si son unilaterales y menores de 1 cm, se considera que el riñón con el angiomiolipoma puede quedarse tanto con el donante como con el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.Enfermedades renales hereditarias o con componente familiar<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0895">•Se recomienda realizar una historia clínica detallada a todos los potenciales receptores de TR, con especial detalle en lo relativo a antecedentes familiares de enfermedad renal. En enfermedad renal hereditaria, es imprescindible excluirla en el potencial donante (A).</li></ul>Todos los potenciales receptores de TR deben tener realizada una detallada historia de afectación familiar por enfermedades renales y, cuando sea posible, el diagnóstico de estas. Ello ayudará a detectar riesgos familiares en el potencial donante vivo. Al mismo tiempo, todos los donantes deben ser interrogados sobre antecedentes personales o familiares de enfermedades hereditarias. En el caso de que la enfermedad del receptor se deba a una enfermedad renal hereditaria, es imprescindible excluirla en el donante, realizando exploraciones radiológicas, biopsia renal o estudios genéticos si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137,138</a>. Entre las más importantes cabe destacar la poliquistosis renal autosómica dominante. Clásicamente, se han determinado unos criterios para su diagnóstico y para diferenciarla de los quistes simples aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">153</a>. En caso de duda, el diagnóstico genético nos ayudará a tener seguridad de que el donante no va a sufrir la enfermedad en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">154</a>. Otras enfermedades hereditarias o con componente familiar a descartar en el donante son el síndrome de Alport, la enfermedad por membrana basal fina, glomerulopatías con mayor afectación familiar (IgA, membranosa, focal y segmentaria, membranoproliferativa), Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el síndrome hemolítico urémico atípico. Aquellos donantes que sean portadores de la misma enfermedad que el receptor no deben ser aceptados como donantes.Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0900">•Las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0905">•Se recomienda ante enfermedad infecciosa potencialmente transmisible, que el equipo médico y el receptor acepten o rechacen la idoneidad de la donación tras información detallada de los riesgos (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0910">•La positividad del HIV humano o del human T lymphotrophic virus (HTLV) se considera una contraindicación absoluta a la donación de vivo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0915">•Se recomienda informar a donante y receptor del riesgo de primoinfección postrasplante en caso de donante CMV + y receptor CMV-, y del riesgo de enfermedad linfoproliferativa en caso de donante EBV + y receptor EBV- (B).</li></ul>Ya se han descrito anteriormente las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles que deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">156,157</a>. Es recomendable que para las enfermedades de mayor riesgo de infección se efectúen con poca anterioridad al trasplante, de forma que podamos obviar períodos ventana. Especialmente para VIH, VHB y VHC es preferible que estén identificadas en el mes anterior a la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Determinadas infecciones activas o latentes no serán una contraindicación si es posible un tratamiento efectivo del donante. Es importante realizar una correcta anamnesis de los factores de riesgo de enfermedades infecciosas latentes en el donante, con especial hincapié en factores de comportamiento social, adicciones, riesgos profesionales, riesgos geográficos y exposición a animales. Los criterios para aceptar infecciones transmisibles del donante varían país a país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">26,27</a> y están cambiando rápidamente en los últimos años. Cuando el donante tenga una enfermedad potencialmente transmisible, el equipo médico y el receptor convenientemente informado tomarán la decisión acerca de si se pueden asumir los riesgos de la transmisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,137</a>.Virus de la hepatitis B (VHB)La positividad a HbsAg o presencia de ADN viral en sangre contraindica la donación a pacientes HBsAg negativos. La positividad a HBcAc-IgM, que indica infección reciente, y la positividad aislada a HbcAc obligan a descartar replicación activa por ADN o mutación virales. La positividad a HBcAc-IgG con/sin HbsAc positivo y con ADN viral negativo implica un riesgo muy pequeño de transmisión (aunque no nulo), que hace admisible la donación, pero el receptor debería estar inmunizado de forma natural o por vacunación efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,138</a> (SG).Virus de la hepatitis C (VHC)La presencia de anticuerpos contra el VHC ha sido clásicamente una contraindicación a la donación renal, tanto por el riesgo de transmisión al receptor como por el de glomerulopatía en el donante. Desde 2013, se recomienda la determinación del ARN-VHC en el estudio del donante de riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">158</a>. La aparición de los nuevos tratamientos antivíricos directos contra el VHC y su alta efectividad han permitido realizar un cambio de escenario. Por ejemplo, se están trasplantando riñones de donantes fallecidos positivos a receptores negativos que van a recibir seguimiento intensivo de su carga vírica o tratamiento antirretroviral directo y dan su consentimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">159,160</a>. Esta situación podrá extenderse al TRDV con tratamiento previo del donante (SG).Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)La detección del VIH humano o del HTLV se considera una contraindicación absoluta a la donación de vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>. Existe, sin embargo, experiencia en Sudáfrica en el trasplante de donantes VIH + a receptores VIH + previo consentimiento informado y con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">161</a>.Citomegalovirus (CMV)Tanto donante como receptor deben estar testados serológicamente antes del trasplante para saber su grado de inmunidad ante el CMV. En los programas de donación de vivo, los estados serológicos frente al CMV no contraindican la donación ni son criterio habitual de selección del donante. Sin embargo, deben determinarse para saber si es necesario realizar profilaxis en caso de donante positivo a receptor negativo o en otras situaciones de exceso de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">162</a>. Algunas guías contemplan la necesidad de informar al donante y receptor del riesgo postrasplante en caso de donante positivo y receptor negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>.Virus de Epstein-Barr (EBV)El estado serológico de donante y receptor frente al EBV debe determinarse antes del trasplante. La presencia de anticuerpos contra el EBV en el donante traduce una infección previa que posiblemente se encuentra en fase latente y puede ser transmitida al receptor. No contraindica la donación, pero cuando el receptor es negativo tiene más riesgo de desarrollar una enfermedad por EBV que puede ir desde una viremia banal, un cuadro de mononucleosis infecciosa o una enfermedad linfoproliferativa postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">163</a>. Esta situación se ve más en caso de receptores en edad pediátrica. Las Guías Británicas recomiendan informar de este riesgo cuando el donante es EBV + y el receptor EBV-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>.Otros herpes virusLa necesidad de cribado para herpesvirus 6 y 7 (HHV 6 y 7) (de penetración casi universal) y de herpesvirus 8 (HHV 8) (prevalencia muy variable según zonas) no está bien establecida. El HHV8 puede ser transmitido con el trasplante y se ha relacionado con un mayor riesgo de Sarcoma de Kaposi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">164,165</a>.Virus del Nilo OccidentalEs un virus que se ha extendido a determinadas regiones que no eran autóctonas para el mismo. Cabe valorar en donantes provenientes de regiones de riesgo la determinación mediante PCR ya que el estudio serológico es complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">166</a>.TuberculosisSe calcula que un 30% de la población mundial ha estado infectada por Mycobacterium tuberculosis. Es muy importante constatar en la historia clínica del donante el país de origen y los viajes realizados a países de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>. La mayoría de los centros trasplantadores incluye al menos el PPD en el estudio de donante y receptor de trasplante. Otros solamente lo incluyen si existe una cierta prevalencia de tuberculosis en la población local. Si el PPD es positivo, es necesario descartar tuberculosis (TBC) activa (que sería una contraindicación) mediante la clínica, pruebas de imagen (radiografía o TAC de tórax, urografía iv) y microbiológicas (cultivo de micobacterias en esputo y orina o con un interferon-gamma release assay [IGRA])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">138,166</a>. La TBC latente no es una contraindicación y se recomienda tratarla antes de la donación (nueve meses de isoniacida o tres meses de rifampicina). Debe considerarse profilaxis postrasplante en el receptor (SG).SífilisInicialmente, realizamos una RPR a todos los donantes. La positividad por RPR debe completarse mediante pruebas treponémicas. La presencia de sífilis latente no contraindica la donación, pero el donante debe recibir tratamiento apropiado (tres dosis semanales de 2,4 millones de penicilina-benzatina im). Si se considera que existe un riesgo de transmisión al receptor, es preferible administrarle tratamiento profiláctico (2,5 MU de pencilina benzatina dosis única im o doxiciclina 100 mg/día vo durante 14 días o 1 g de azitromicina dosis única vo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">167</a>.Enfermedades infecciosas emergentes. ParásitosLos donantes procedentes o que hayan residido en zonas endémicas para otras infecciones emergentes o con parasitosis endémicas deben ser investigados en ese sentido. Se recomienda el apoyo en consulta con el servicio de enfermedades infecciosas. A destacar, enfermedades como la malaria, la enfermedad de Chagas, la toxoplasmosis, la bilharziasis y la estrongiloidosis. Tras el estudio del donante, la donación puede ser planteada tras un tratamiento efectivo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">137,138,168–170</a>. Cuando exista el antecedente de viaje en los 28 días previos a zonas endémicas de virus Zika o de virus Ébola, la donación deberá ser diferida hasta un tiempo prudente que asegure que el donante no ha sido infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (SG).Infecciones urinariasEl urocultivo debe realizarse en todos los potenciales donantes. Es relativamente frecuente encontrar una bacteriuria asintomática en mujeres. Si el donante es un hombre con bacteriuria o hay antecedentes familiares de infecciones del tracto urinario, es recomendable realizar estudio radiológico (TAC, urografía, cistouretrografía miccional seriada) destinado a descartar lesiones corticales renales u otras anomalías de la vía urinaria y, en ocasiones, incluso una cistoscopia o estudio urodinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">137,138</a>. Las infecciones urinarias bajas en la mujer, incluso recurrentes, no contraindican la donación, pero sí las pielonefritis repetidas. La orina debe ser estéril en el momento de la donación.Enfermedades por prionesLa donación está contraindicada cuando existan antecedentes personales o familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. No existe actualmente una prueba diagnóstica eficaz. La transmisión a partir de un órgano trasplantado es excepcional. En la de componente familiar puede requerirse el consejo genético. Los factores de riesgo son las transfusiones desde 1980, injertos de duramadre o tratamientos con hormona pituitaria o gonadotrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>.SARS-CoV-2La pandemia de 2020 hace imprescindible su cribado en el donante y receptor. Las pautas al respecto evolucionan constantemente, por lo que es aconsejable consultar las recomendaciones de la ONT en cada momento determinado. La transmisión de la enfermedad desde un donante fallecido es excepcional.Enfermedades hematológicas del donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0920">•Se recomienda un exhaustivo estudio del donante en caso de presentar anemia (A).</li></ul>Muchos centros ya realizan los estudios de hipercoagulabilidad de forma sistemática a todos los donantes. A pesar de todo, se consideran obligatoriamente indicados solo si hay antecedentes trombóticos. El antecedente de tromboembolismo pulmonar o trombosis de venas profundas puede constituir una contraindicación para la donación (NG). En mujeres portadoras de factor V-Leiden estaría indicada la suspensión prequirúrgica de anticonceptivos o del tratamiento hormonal sustitutivo.En cuanto a la anemia, es imprescindible un exhaustivo estudio antes de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>. Lo mismo ocurre cuando se detecta una hemoglobinopatía.Sección 6. Valoración psicológica del donante vivo de riñónLa donación renal de vivo es un proceso complejo que engloba aspectos éticos, psicológicos, sociales y físicos. Se realiza con la expectativa de que el riesgo para el donante se vea compensado por los beneficios psicosociales (calidad de vida, bienestar social y psicológico, imagen corporal y auto concepto) y la mejora de la salud del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">171</a>.Además, el estado de salud física y mental del donante, que debe de ser acreditado y certificado por un médico cualificado, es un requisito legal en España que permite la donación y el trasplante entre personas emocionalmente relacionadas y también entre desconocidos, siempre que se realice de forma altruista y desinteresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>. La ONT ha apostado decididamente por el impulso de la donación de vivo, para lo que se hace necesaria la actualización de los protocolos de estudio del donante vivo, incluyendo los relativos a la evaluación psicológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">58,172</a>.De cara a la valoración psicológica del donante vivo de riñón, se plantea la realización de un protocolo unificado, al margen de la posible clasificación del donante para el mismo, combinando la realización de una entrevista personal y una evaluación psicométrica, facilitando el consentimiento informado y una correcta salud psicológica de los donantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">173,174</a>.Con relación a la donación renal altruista el protocolo de la ONT, indica que se realizará una evaluación que permita: «a) elaborar toda la complejidad y profundidad que implica la experiencia de la donación altruista; b) realizar una valoración de su salud mental, calidad de vida y situación psicosocial en que vive y c) comprender la motivación subyacente a la donación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,172</a>. En el caso del donante altruista o buen samaritano, hay que tener en cuenta que la motivación desempeña un papel importante y requerirá una valoración más exhaustiva.La conveniencia de participación en las evaluaciones de profesionales con conocimientos y experiencia sobre trasplantes, así como la de realizar evaluación y seguimiento de donantes y pacientes trasplantados, apuntan la conveniencia de incluir la figura del psicólogo en los equipos de trasplante multidisciplinares, centrando su actividad en la atención de los pacientes trasplantados, en la evaluación y seguimiento de los donantes y también en el cuidado emocional de los integrantes de los equipos.La valoración psicológica y social del donante vivo, garantiza un adecuado proceso al tener en cuenta todas las variables que pudieran influir, para favorecer la eficacia y éxito del trasplante, desde la perspectiva del donante.Los componentes en la entrevista de evaluación psicológica en el donante vivo de riñón se resumen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl8">tabla 8</a> y son los que se describen en el siguiente apartado.<elsevierMultimedia ident="tbl8"></elsevierMultimedia>Protocolo de evaluación psicológica del donante vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0925">•Se sugiere que la evaluación psicológica debe basarse en una entrevista clínica y una valoración psicométrica (calidad de la evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0930">•Se sugiere que la evaluación psicológica se realice por psicólogos o por psiquiatras con experiencia clínica, y que estos no participen en el cuidado del receptor (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0935">•Se sugiere unificar los contenidos del protocolo de evaluación psicológica independientemente del tipo de donante (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0940">•Se sugiere la incorporación de psicólogos a los equipos de trasplante multidisciplinares (SG).</li></ul>La evaluación psicológica debe incluir la salud mental, además de la comprensión de los riesgos y circunstancias de la donación, el análisis de la relación donante potencial-paciente, la motivación para donar, la decisión de donar y las estrategias de afrontamiento ante la cirugía y posibles complicaciones, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">174–178</a>. Existe una gran variedad de métodos y criterios para la evaluación psicológica; en algunos casos, se utilizan criterios formales y, en otros, entrevistas clínicas semiestructuradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">173,179,180</a>. Por ello, se sugiere la realización de una entrevista y una valoración psicométrica, que permita disponer de datos suficientes para proceder a la emisión del informe final. La evaluación psicosocial, debería ser efectuada por psicólogos o psiquiatras con experiencia clínica que tengan una cualificación adecuada con conocimientos en salud mental y que no participen en el cuidado del receptor, para reducir conflictos de intereses en la evaluación del candidato a donante. La evaluación psicosocial, debe hacerse en ausencia del receptor, familiares u otras personas que puedan influir en la decisión del donante, independientemente del tipo de relación con el receptor.Criterios de selección y aceptación donante vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0945">•Se recomienda contraindicar la donación de vivo ante trastornos clínicos o de personalidad graves o en fase aguda, situaciones de estrés, vulnerabilidad o indefensión personal y graves trastornos adictivos (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0950">•Se recomienda contraindicar la donación en el donante altruista o buen samaritano ante la predisposición exagerada o notable a despertar la admiración de los demás o ser el centro de atención (B).</li></ul>En general, las principales contraindicaciones psicosociales para la donación en vivo incluirían los problemas psiquiátricos graves o de uso de sustancias, la presencia de estresores financieros importantes que podrían tener un efecto coercitivo en la decisión del donante de donar o empeorar significativamente como resultado de la donación y cualquier complicación médica, evidencia de que el posible donante ha experimentado una presión o coerción indebida de otros para hacerlo, una comprensión o capacidad limitada para comprender los riesgos y beneficios propios del donante o del candidato al trasplante de la donación de riñón y ambivalencia acerca de proceder con la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">172,181</a>.En el caso del donante altruista, hay que tener en cuenta, además, las siguientes contraindicaciones: a) una visión no realista de que el trasplante está libre de rechazo y fallos; b) la confusión del donante de que si el trasplante falla es porque el personal falla, no el donante; c) compensación monetaria; d) deseo de atención por los medios de comunicación; e) remedio para un problema psicológico u otra enfermedad subyacente; f) deseo del donante por sexo, raza o etnia y g) deseo de conocer al receptor e involucrarse en su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">182</a>.La entrevista psicológica<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0955">•Se sugiere que la entrevista incluya motivación y expectativas posdonación, aspectos sociodemográficos, antecedentes, valoración cognitiva, valoración emocional y estrategias de afrontamiento, resiliencia y apoyo emocional disponible (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0960">•Se recomienda una valoración más exhaustiva del donante altruista o buen samaritano, valorando la motivación como el criterio más importante (B).</li></ul>En la entrevista psicológica con el posible donante, se deben tener en cuenta todas las áreas que pudieran comprometer de algún modo la intervención, no solo la médica, sino también la social, económico-laboral, emocional, cognitiva y familiar. Debe asegurarse que el donante es conocedor de los posibles daños que pudieran derivarse de la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">174,175</a>. Al inicio de la entrevista, es conveniente averiguar la información de que dispone el donante sobre la donación y si se considera que esta es deficitaria, proporcionar información adicional sobre el procedimiento, posibles riesgos, beneficios, resultados, evolución, etc. Se debe valorar que la donación sea desinteresada y que no busque beneficio económico, publicidad o algún tipo de promoción personal en todos los casos, y especialmente en el donante altruista. Debe quedar claro que la donación es anónima y no se podrán facilitar datos del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>. La entrevista debe incluir una lista sobre historia de salud mental, abuso de drogas, que sea capaz de entender los riesgos, apoyo social, motivación y voluntariedad, relación donante receptor, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">183</a>. En la primera fase de la entrevista, se explorarán factores relativos a la información de que dispone el donante en cuanto al procedimiento, riesgos y posibles complicaciones. Con relación a las expectativas posintervención, hay que explorar si el donante ha valorado la posibilidad de que en un futuro se pudieran presentar en él mismo complicaciones renales susceptibles de comprometer su propia salud a causa de necesitar el órgano donado. Todo lo anterior nos dará información sobre la motivación que le lleva a la donación, que en el caso del donante altruista es de especial importancia.Posteriormente, se incluirán en la entrevista todos aquellos datos sociodemográficos necesarios en cualquier valoración psicológica y, especialmente, aquellos específicos y necesarios en estos donantes, como son hábitos saludables y posibles consumos de sustancias.En la valoración cognitiva se evaluará el aspecto intelectivo en cuanto a su propia capacidad y madurez para comprender el significado y posibles consecuencias de sus acciones. Se trata de extremar las precauciones a fin de garantizar que el proceso de emisión del consentimiento sea realmente libre, sin que haya coacciones familiares, profesionales o económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">184</a>.Respecto a la valoración emocional, se explorará la posible existencia de desórdenes emocionales que estén afectando a su decisión libre de donar, como pueden ser trastornos de ansiedad, depresión o del control de los impulsos, etc. Esta evaluación se confirmará con la valoración psicométrica. Asimismo se tendrá en cuenta si es una decisión madurada, fruto de una adecuada reflexión o, por el contrario, mediada por un acto irreflexivo que pueda ser consecuencia de una acción impulsiva en un momento puntual. Por último, se tendrán en cuenta las estrategias de afrontamiento habituales del donante ya que pueden ser predictoras de un buen ajuste posintervención. En este sentido, se explorará la capacidad del donante en cuanto a resolución práctica de problemas, su capacidad de regulación emocional y cómo gestiona las situaciones estresantes, teniendo en cuenta que la donación de un órgano es una situación vital estresante en sí misma. Pueden considerarse estrategias de afrontamiento adaptativas el afrontamiento activo, la planificación, la contención de la impulsividad, la reinterpretación positiva y la búsqueda de apoyo social. Por el contrario, la negación, evitar centrarse en las propias emociones negativas y las conductas adictivas, se considerarían estrategias desadaptativas y por tanto, predictoras de un peor ajuste posintervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">185</a>.Valoración psicométrica<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0965">•Se sugiere la realización de una evaluación psicométrica que se base en la utilización de una prueba objetiva que permita valorar aspectos clínicos y de personalidad (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0970">•Se sugiere la utilización del cuestionario MCMI (actualmente en su versión IV) de Millon para proceder a la evaluación psicométrica (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0975">•Se sugiere que el evaluador esté familiarizado y tenga experiencia suficiente en el manejo de la prueba (SG).</li></ul>Al margen de los resultados de la entrevista, siempre es aconsejable no realizar diagnósticos ni tomar decisiones de trascendencia para los pacientes sin apoyarse en datos objetivos que complementen el juicio clínico o la impresión diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">186</a>.Para ello, proponemos la utilización del Cuestionario MCMI de Millon, tanto por la posibilidad de identificar la presencia de síndromes clínicos graves, como patrones clínicos de la personalidad y patología grave de la misma, facilitando una información y una nomenclatura que se ajusta más a los criterios diagnósticos de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), a la que está más habituada el personal sanitario en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">187,188</a>. Este cuestionario, ofrece una visión dimensional del contínuo normalidad-anormalidad en psicopatología que lo hace especialmente interesante en la evaluación de un colectivo (el de donantes potenciales) al que, en principio, no se le supone psicopatología alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">189–190</a> y ha sido utilizado en la valoración de donantes vivos de riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">191,192</a>.Seguimiento del donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0980">•Se sugiere seguimiento del donante vivo desde el punto de vista psicológico, mediante entrevistas especialmente en aquellos en que se detecte la presencia de rasgos de personalidad patológica (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0985">•Se sugiere el seguimiento psicológico de los receptores para mejorar supervivencia de órgano y paciente (SG).</li></ul>De igual manera que se recomienda el seguimiento de los donantes vivos a corto, medio y largo plazo para prevenir o tratar los factores de riesgo que pudieran comprometer su salud en general y en especial su función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">193</a>, también debería de protocolizarse el seguimiento psicológico del receptor ante posibles complicaciones que a nivel psicológico pudieran producirse tras el trasplante. En este sentido, se han evaluado elevados niveles de ansiedad y depresión en el postrasplante inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">194</a>.Siguiendo el Protocolo de Donación Renal Altruista de la ONT, sería conveniente que los candidatos aceptados para la donación recibieran desde el inicio de su inclusión en el programa, una adecuada asistencia psicológica que facilite la expresión y gestión emocional de la posible ansiedad y sufrimiento generado en el proceso de donación, con el fin de evitar futuras complicaciones emocionales, previniendo así el desarrollo de trastornos psicológicos desencadenados tras la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>. Identificar los donantes que potencialmente puedan tener mayor nivel de problemas psicológicos postrasplante puede contribuir a limitar el seguimiento a esos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">192</a>, reduciendo la probabilidad de aparición de complicaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">195</a>.Sección 7. Donante vivo de riñón con alteraciones límite: criterios de aceptación y descarteLa experiencia acumulada en miles de donantes a lo largo de las últimas décadas permite evaluar los resultados y prácticas de la donación que se han realizado hasta el momento, estableciendo unas bases sólidas sobre los criterios de aceptación de un donante vivo renal que se relacionan con un resultado favorable posdonación. Sin embargo, cuando tratamos de alcanzar los límites a la donación, nos enfrentamos a experiencias mucho más reducidas, y resultados con mayor variabilidad, lo que obligará a que dichos límites sean, de forma intrínseca, un campo de incertidumbre e investigación, en el que la aparición de nuevos datos puede empujar dicho límite en un sentido u otro.En la donación, como en casi todos los fenómenos biológicos, el riesgo asociado a una determinada variable no seguirá un patrón discontinuo, sino más bien lo contrario, un patrón continuo de riesgo que suele obligar a una decisión arbitraria para colocar un determinado límite, que será más una zona de transición que una línea nítida.Limites a la donación según el FG del donante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0990">•Cualquier donante debe asegurar como mínimo los umbrales de FG ajustados para categorías de edad y sexo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">tabla 7</a>). Dichos umbrales son válidos bajo condiciones adecuadas de compensación y preservación de la función renal post donación (calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0995">•Se recomienda un FG ≥ 90.mL/min/1,73 m2 en donantes <.30 años; y un FG ≥ 80.mL/min/1,73 m2 en donantes de 30 a 45 años. En ambos casos debe confirmarse la ausencia de factores de riesgo adicionales (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1000">•No se recomienda la utilización de la calculadora de riesgo de Grams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> en candidatos jóvenes debido a que puede conllevar una importante infraestimación del riesgo de ERC terminal (ERCT) (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1005">•En donantes.> 45 años con FG superior a los mínimos exigidos, pero con otros factores de riesgo, se recomienda estimar el riesgo de ERCT mediante la calculadora de riesgo de Grams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1010">•Se sugiere no aceptar donantes con FG <.70.mL/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, excepto en donantes de edades avanzadas y una evaluación rigurosa (C).</li></ul>Actualmente, se acepta que el FG es el mejor indicador de la función renal, tanto en individuos sanos como en pacientes afectos de ERC. Pese a ello, no existe un claro consenso sobre cuál debe ser el FG de un determinado individuo y cómo debe ajustarse el FG a los cambios que acontecen con la edad. Gran parte de la literatura hasta el momento acepta que el FG medio de un varón joven caucásico es de 125.mL/min/1,73 m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">196,197</a>. Sin embargo, los estudios más recientes, basados en gran parte en poblaciones de donantes sanos, muestran cifras inferiores de FG para el mismo individuo medio, en torno a 107.mL/min/1,73 m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">198–200</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>). Del mismo modo, tenemos evidencias de que el FG disminuye de forma fisiológica a partir de cierta edad, aunque el ritmo de descenso y su causa es también materia de intenso debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">201–203</a>. El estudio de potenciales donantes sanos ha demostrado que existe una pérdida constante de FG a partir de los 40-45 años, que es aproximadamente de 0,9.mL/min/1,73 m2 por año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">198,199</a>. Estos datos, procedentes de estudios tanto de población general como de candidatos a la donación, han servido incluso para generar una nueva propuesta para la estimación del FG y de sus intervalos de normalidad como alternativa al estadiaje actual de la ERC propuesto por las guías KDIGO, de modo que la clasificación de la ERC y su estadiaje, basados en umbrales de FG, utilice límites ajustados a la edad del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">204</a>.<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>Estas consideraciones tienen trascendencia en la evaluación de un candidato a la donación y, de hecho, en consonancia con ellas, actualmente coexisten dos diferentes aproximaciones para la evaluación del FG aceptable o límite para la donación. El primero, propuesto por las KDIGO, es consecuente con el concepto de clasificación de la ERC en intervalos de FG independientes de la edad del individuo, y establece para la idoneidad de un donante un FG ≥ 90.mL/min/1,73 m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El segundo, propuesto por las Guías de la Sociedad Británica de Trasplante (British Transplantation Society, BTS), acepta el concepto de que existe una reducción fisiológica del FG con el envejecimiento y propone umbrales de FG aceptables para la donación basados en los rangos de normalidad definidos para cada intervalo de edad del donante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La utilización de una u otra aproximación tiene importantes consecuencias en la clasificación de los candidatos como aptos o no aptos para la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">205</a>.<elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>En ambos casos se pretende que, tras la donación, el FG resultante no comprometa el pronóstico del donante a lo largo de su esperanza de vida, y mantenga el estado de salud del donante con un nulo o mínimo impacto a largo plazo. Para ello, es necesario conocer el FG esperado en el donante tras la donación, y el umbral de FG a partir del cual se detecta un exceso de morbimortalidad.Reducción del FG tras la donación renalEl donante pierde aproximadamente el 50% de su masa renal en la donación, pérdida que, en condiciones óptimas, es seguida de un periodo de compensación que consigue que el FG a los 12 meses de la donación alcance aproximadamente el 70% del FG basal (60-75%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">206,207</a>. En un análisis reciente con más de 21.000 donantes del registro americano, el FGe a los dos años de la donación fue del 68,7% respecto al FGe predonación, equivalente a un descenso absoluto de 31,2.mL/min/1,73 m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01005">208</a>.Consecuentemente, dependiendo del FG aceptado predonación, un porcentaje importante de donantes con un FG normal predonación podrían alcanzar FG <.60.mL/min/1,73 m2 posdonación y, por tanto, bajo la actual clasificación de las KDIGO, ser considerados dentro de la categoría de ERC. Pese a que existen serias discrepancias respecto a la trascendencia en los donantes de un FG reducido, diversos estudios han encontrado en el seguimiento de los donantes un incremento de la prevalencia de diversas complicaciones asociadas a la ERC, incluyendo HTA, preeclampsia, hiperuricemia, gota e hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">122,123,209,210</a>. Más importante aún, varios estudios recientes han demostrado pequeños incrementos en el riesgo a largo plazo de ERC terminal (ERCT) en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,37</a>.Respecto a la reducción esperada del FG que acontece con el envejecimiento, largas series de donantes confirman que, en condiciones adecuadas de selección, la pérdida de FG con la edad es incluso inferior en los donantes a la observada en población general sana.En el seguimiento de los donantes se describe un periodo prolongado de estabilización del FG posdonación, o incluso de compensación positiva, que puede prolongarse durante años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01020">211</a>. Este proceso de compensación parece limitado por diversos factores de riesgo como la edad, el sexo masculino o la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01025">212</a>. Varios estudios muestran una menor compensación de FG en donantes añosos en las fases más precoces y también a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01030">213,214</a>. Esto puede estar relacionado con una diferente capacidad y velocidad en los mecanismos de compensación asociados al envejecimiento. De forma similar, aunque por mecanismos menos obvios, también ha sido descrita una menor velocidad y capacidad de compensación del FG en los donantes que guardan una relación de parentesco con el receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01020">211,213</a>.La determinación de la reserva funcional renal predonación no ha demostrado hasta el momento un valor añadido en la predicción del FG posdonación, y por tanto, es una determinación de aplicación limitada al campo de la investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01040">215</a>.El FG alcanzado en el receptorEl FG predonación está estrechamente relacionado con FG obtenido en el receptor y es esencial para una adecuada supervivencia del injerto. El FG es de hecho la característica más importante en la predicción de la función renal de receptores de TR de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01045">216</a>. Además, el desarrollo de ERCT en el donante es un factor de riesgo independiente del FG predonación de pérdida del injerto censurada por muerte en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01050">217</a>. Un estudio sobre 275 receptores de riñones cuyos donantes desarrollaron ERCT, demostró que tenían un aumento de las tasas de pérdida del injerto censurada y de mortalidad respecto a un grupo control de receptores de TRDV, ajustado para todos los factores de confusión relevantes en donante, receptor y trasplante, e independientemente de cual fuese la relación donante receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01055">218</a>. Este trabajo pone en evidencia la posible existencia de enfermedad renal subclínica predonación, o bien la existencia de factores de predisposición a la ERC que no son detectados en el examen rutinario de evaluación de un donante. Análisis detallados sobre biopsias preimplante en injerto de donante vivo podrían arrojar luz sobre esta cuestión. Una revisión de casi 3.000 parejas de donante y receptor ha demostrado que la presencia de lesiones subclínicas en la biopsia preimplante se asocia, de forma independiente a las variables clínicas de donante y receptor, con la supervivencia del injerto censurada por muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01060">219</a>. Otros componentes de la función renal en el donante, además del FG, se han correlacionado con el FG en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01065">220</a>.El FG final en el receptor será el resultado de variables asociadas al donante y también al emparejamiento donante-receptor. Se han hecho diversos intentos de aunar todas esas variables para desarrollar modelos predictivos, bien de la función renal o de la supervivencia del injerto procedente de un donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01070">221,222</a>. Aún con limitaciones, estos modelos proporcionan una puntuación individualizada para cada donante que es importante como ayuda en la toma de decisiones e incluso para la selección entre diferentes donantes.Individualización del riesgo de ERC para el donanteLa preocupación respecto a las consecuencias a largo plazo de la donación ha reforzado la idea de centrar la evaluación del donante sobre el riesgo futuro de ERC avanzada. Las recomendaciones KDIGO incluyen la estimación individual del riesgo futuro de ERCT tras la donación como el eje central de un nuevo marco de evaluación del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Este enfoque es diferente al abordaje previo, en el que la donación se acepta o no en función de si el donante cumple con una serie preestablecida de condiciones de salud o función renal, y no de un intento de cuantificación de su riesgo global.En primer lugar, debe estimarse el riesgo de ERCT en ausencia de donación, ajustado a las características demográficas y clínicas del candidato, incluyendo el FG. Se ha desarrollado una calculadora que permite la estimación del riesgo de ERCT y diálisis a 15 años y a lo largo de la esperanza de vida de un individuo (http://www.transplantmodels.com/esrdrisk/). Dicha calculadora está construida sobre un metaanálisis de varias cohortes de individuos de población general en EE. UU., entre las cuales se seleccionaron casi 5 millones de individuos con bajo perfil de riesgo de ERC, según variables clínicas y analíticas. Se consideraron múltiples variables, siendo finalmente 10 las que resultaron predictivas de dicho riesgo y fueron incluidas en la calculadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl9">tabla 9</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl9"></elsevierMultimedia>El segundo paso consiste en la estimación del riesgo de ERCT que es atribuible a la donación, y que será añadido al riesgo basal del donante. Este riesgo no está bien definido, y podemos encontrar un rango muy amplio para las estimaciones de este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,37,125</a>. Las KDIGO sugieren calcular el riesgo final de ERCT tras la donación mediante la multiplicación del riesgo basal por un factor de 3,5 a 5,3, dependiendo del sexo y raza del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>. Este factor multiplicador es el cociente entre el riesgo esperado de ERCT a 15 años en la población general analizada por Grams et al. estratificada por raza y sexo, y el riesgo observado a 15 años en la serie de más de 96.000 donantes del registro americano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,125</a>.Hay varias limitaciones en este proceso. En primer lugar, diversas variables quedan fuera de la estimación del riesgo futuro de ERCT en un individuo. Es especialmente importante la ausencia del factor de riesgo que supone la relación existente entre donante y receptor, ya que la carga genética puede tener un peso específico muy relevante en el riesgo global de ERCT del candidato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,37,223,224</a>. En segundo lugar, hemos de tener en cuenta que la atribución del riesgo basal a cada perfil de donante está fuertemente sesgada por el tiempo de seguimiento de las cohortes de población general incluidas en metaanálisis de Grams et al. (tiempo medio de seguimiento de cuatro a16 años), y sobre el que se construyó la calculadora de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>. Por tanto, la incertidumbre en la estimación del riesgo basal de ERCT a largo plazo aumenta de forma considerable en donantes jóvenes, o lo que es lo mismo, el valor predictivo de una evaluación normal en el momento de la donación disminuye a medida que el donante es más joven, y tiene una esperanza de vida más prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01090">225</a>.También afrontamos importantes incertidumbres en cuanto al cálculo de la fracción de riesgo que es atribuible a la donación. De los diferentes estudios disponibles, se desprenden cifras ligeramente dispares, desde un exceso de 27 a 41 casos de ERCT a 15 años por cada 10.000 donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,37</a>. No tenemos, además, datos suficientes para conocer con precisión como se modificará la fracción de riesgo atribuible en función de las características demográficas y clínicas del candidato. Por último, hemos de considerar que el riesgo futuro de ERCT no parece lineal en el tiempo, sino que parece aumentar de forma exponencial más allá de los 10 años posdonación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080">223</a>.Como resultado de estas limitaciones, diversas publicaciones han puesto en entredicho el proceso propuesto por las KDIGO de estimación del riesgo individual en un determinado donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">47,226–228</a>. Por todo ello, es obvio que la herramienta de cálculo de riesgo propuesta debe ser usada solo bajo la premisa de una clara comprensión de las limitaciones inherentes a ella, y de que puede generar importantes infraestimaciones del riesgo a largo plazo. Este modelo de evaluación del donante debe ser usado como un instrumento más, en un proceso que requiere una visión clínica global y multidisciplinar y que debe tener en cuenta múltiples factores además de las estimaciones cuantitativas de riesgo.El grupo de Massie et al. publicó recientemente una calculadora de estimación del riesgo de ERCT en donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01110">229</a>. Esta herramienta, también disponible en internet (http://www.transplantmodels.com/donesrd/), incluye un número inferior de variables que la publicada por Grams et al. No incluye, por ejemplo, algunos factores de riesgo muy relevantes como la albuminuria o la HTA y, sin embargo, sí incluye la historia familiar de ERC, ausente en la calculadora de Grams. En todo caso, cualquiera de estas herramientas de estimación de riesgo requeriría de una validación externa, de la que carecemos en la actualidad.Análisis de las recomendaciones en las principales Guías ClínicasLas guías KDIGO recomiendan que el estándar del FG para un candidato a la donación debe ser ≥ 90.mL/min/1,73 m2, mientras que un FG <.60.mL/min/1,73 m2 debe excluir la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Estos límites difieren de los previamente aceptados, que situaban el límite optimo en un FG ≥80.mL/min/1,73 m2, y no han sido graduados según las recomendaciones de medicina basada en la evidencia, ya que su razonamiento se basa en estudios no realizados en donantes. Estudios a largo plazo sobre grandes series de donantes, con una edad media de 40-50 años y un FG medido ≥ 80.mL/min/1,73 m2, han demostrado que el incremento de riesgo de ERCT es muy pequeño en términos absolutos en estas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,37</a>.Aunque la elección de este nuevo estándar puede ser acertada en la evaluación de los donantes más jóvenes, la significación de estos nuevos límites en donantes de edad avanzada es incierta, dada la ya mencionada relación que existe entre el envejecimiento y la disminución del FG normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">201,202,204</a>.Para FG entre los 60 y 90.mL/min/1,73 m2 las KDIGO recomiendan una evaluación de riesgo de ERCT a largo plazo basada en las características demográficas y de salud de cada candidato, y para ello, proporcionan una calculadora de estimación del riesgo, disponible en internet (http://www.transplantmodels.com/esrdrisk/). Gracias a la aplicación de esta herramienta, un amplio rango de cifras de FG puede considerarse válido para la donación dependiendo de la edad y de otras características del donante. Sin embargo, dada la relevancia del FG basal en determinar los resultados y el futuro del donante, estas Guías Clínicas adolecen de una orientación específica sobre los límites de FG aceptables en cada caso.Las guías BTS, publicadas poco después de las KDIGO, aceptan como válidas los dos principios cuestionados por las KDIGO: 1) utilizando datos de FG medido en potenciales donantes británicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01115">230,231</a>, establece un FG de referencia para el varón adulto joven por debajo del estándar histórico de 120.mL/min/1,73 m2; y 2) tiene en cuenta la reducción fisiológica del FG con el envejecimiento, lo que conlleva diferentes rangos de normalidad del FG para cada intervalo de edad del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Con estos principios construyen umbrales de FG mínimo con los que se puede acceder a la donación, con el objetivo de que la función renal del donante permanezca dentro de los límites de la normalidad durante la esperanza de vida del donante.La interpretación de las guías BTS merecen algunas precisiones:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1015">1)Los umbrales para cada intervalo de edad, y diferenciados por sexo, predicen que el FG se mantendrá dentro de los límites de la normalidad a lo largo del envejecimiento del donante, siempre que se asuma una pendiente de pérdida de FG «idónea». Los datos existentes sobre la evolución del FG posdonación vienen a mostrar una reducción del FG que no es superior a la pérdida fisiológica en población sana, y podría ser incluso inferior, pero hemos de recordar que estos datos han sido obtenidos en series de donantes esencialmente caucásicos, con una edad media en torno a los 45 años, no hipertensos, no diabéticos y normoalbuminúricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">33,211,232,233</a>.En el caso de los donantes de 30 a 50 años en mujeres y de 30 a 55 años en hombres, el umbral mínimo se sitúa en 80.mL/min/1,73 m2, y en los donantes de menos de 30 años el límite se sitúa en 90.mL/min/1,73 m2, igualando en este último caso el mínimo recomendado por las KDIGO. Es necesario tener en cuenta que, aceptando estos umbrales, el FG posdonación en donantes de 30 a 45 años puede caer incluso por debajo del intervalo de la normalidad. No existe en las guías BTS una clara justificación para esta decisión, que implícitamente asume que la experiencia acumulada en las últimas décadas de aceptación de donantes con FG.>80.mL/min/1,73 m2, se ha seguido de incrementos muy pequeños del riesgo absoluto de ERCT a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1020">2)El grado de compensación de la función renal por el riñón remanente seleccionado por las BTS es un 75% de la función renal basal, cifra en el rango más alto de los observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">206,207,231</a>. Por ello, las estimaciones del FG posdonación y su evolución a largo plazo, quizá no sean extrapolables a perfiles de donantes que presenten comorbilidades o edades muy avanzadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1025">3)Igual que las KDIGO, las BTS reconocen la posibilidad de la donación con cifras de FG basal entre 60 y 70.mL/min/1,73 m2, y en el caso de las BTS, incluso con cifras inferiores a 60.mL/min/1,73 m2. En ambos casos, umbrales de FG tan alejados del estándar de FG aconsejado y de la experiencia previa publicada, tienen una escasa evidencia para su justificación, y su aceptación debe limitarse a casos excepcionales y centros con experiencia.</li></ul>La edad del donante como límite a la donación<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1030">•Se sugiere limitar la donación de personas jóvenes, especialmente por debajo de los 30 años, a candidatos con un FG al menos en la media de su grupo de edad, sin factores de riesgo añadidos y con una evaluación de salud estrictamente normal (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1035">•Se recomienda no contraindicar la donación por edad avanzada por sí sola, aunque estos candidatos están sometidos a mayores riesgos perioperatorios (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1040">•Se sugiere que la HTA, uno de los factores de riesgo de ERC, podría tener un menor impacto en donantes de edad avanzada, debido a la menor expectativa de vida en estos donantes (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1045">•Se recomienda informar a la pareja donante-receptor que, en los donantes de edad avanzada, especialmente por encima de los 60 años, la función renal alcanzada en el receptor y probablemente la supervivencia a largo plazo del injerto pueden verse reducidas (B).</li></ul>Durante las últimas décadas ha crecido la utilización de donantes de edad avanzada, constituyendo en la actualidad los mayores de 50 años una proporción superior al 30% de los TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01135">234</a>. Esta tendencia refleja el cambio acontecido en los últimos años en la percepción del riesgo de ERCT a largo plazo que afrontan los donantes, y que afecta de forma más sensible a los candidatos más jóvenes.Actualmente, reconocemos un riesgo incrementado de ERCT en todos los donantes, pequeño en términos absolutos, que se demuestra a muy largo plazo tras la donación (una o varias décadas), y que parece crecer exponencialmente cuanto más tiempo transcurre tras la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01080">223,229,235</a>. El análisis de los donantes que han alcanzado una fase de ERCT nos muestra que la mayor parte de estos pacientes tardaron más de 10-15 años en alcanzar dicho punto y realizaron la donación en edades jóvenes, de modo que la juventud en el momento de la donación se constituye como un factor de riesgo de primer orden para alcanzar estadios de ERCT en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01140">235–238</a>. Solo el 2% de los donantes del registro americano de la UNOS tiene una edad inferior a los 35 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080">223</a>En pacientes jóvenes el tiempo de exposición al riesgo de nuevas enfermedades, como HTA y DM, que pueden afectar al riesgo futuro de ERC, es muy prolongado y su aparición es difícil de prever, ya que en la mayoría de los casos estas patologías debutan más allá de los 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080">223</a>. Sabemos, además, que la HTA y/o la DM constituyen la causa de prácticamente el 50% de los casos de ERCT en los donantes, situación a la que se llega tras varias décadas después de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01155">238</a>. Todo ello hace que la capacidad predictiva de una evaluación normal del candidato joven en el momento de la donación esté mermada y puede conducir a infraestimaciones del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01090">225</a>. Por otro lado, la evidencia disponible para juzgar la evolución de los donantes jóvenes es inferior a la que existe en los donantes de edades intermedias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080">223</a>.Todas estas evidencias son aplicables de forma inversa a los donantes de edad avanzada. Estos se ven expuestos a un mayor riesgo durante la nefrectomía y el periodo inmediato posdonación, sin embargo, a largo plazo, los donantes de mayor edad con factores de riesgo de ERC, como HTA y DM, tienen una menor probabilidad de verse expuestos durante el intervalo de tiempo suficiente para que estos factores conduzcan a una situación de ERCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01160">239</a>. A pesar de esto, la edad puede ser un claro factor limitante para la donación. Tal y como se analiza con detalle en otras secciones de estas recomendaciones, la edad avanzada es un factor de riesgo de complicación quirúrgica en la donación, de reingreso y de desarrollo de HTA tras la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01165">240,241</a>. Por todo ello, el donante de edad superior a los 50 años debe ser sometido una evaluación cardiorrespiratoria exhaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01175">242</a>.La edad es un factor de riesgo independiente de ERCT en los donantes, con la excepción de los de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">37,224,229</a>. Este hecho podría deberse al mayor riesgo de desarrollo de HTA y DM tras la donación en la población de raza negra, por lo que una mayor expectativa de vida en los donantes de edad joven e intermedia incrementaría el riesgo de ERCT a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01085">224</a>.Alteraciones urinarias menores y su impacto en la donaciónEl término de alteraciones urinarias «menores» no hace justicia a la relevancia que dichas alteraciones pueden tener sobre el pronóstico renal de un individuo, por lo que el término «menor» solo es aplicable en la medida en que nos referiremos a las alteraciones urinarias de menor grado, próximas a la normalidad.Proteinuria y albuminuria<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1050">•Se recomienda que la proteinuria del donante sea evaluada mediante la excreción de albúmina en orina y no únicamente con la eliminación urinaria de proteína total. Pese a ello, ambas determinaciones son necesarias en la valoración de un candidato (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1055">•Se recomienda incluir la cuantía de albuminuria en la estimación de riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y de ERCT en el donante (http://www.transplantmodels.com/esrdrisk/) (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1060">•Una albuminuria inferior a 30.mg/día permite la donación sin restricciones (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1065">•Valores de albuminuria entre 30 y 100.mg/día son una contraindicación relativa a la donación. La aceptación de un donante en este rango de albuminuria puede ser contemplada en candidatos de edad avanzada y en ausencia de otros riesgos añadidos (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1070">•Se sugiere que una albuminuria entre 100 y 300.mg/día puede ser aceptada en casos excepcioonales, y en ausencia de otras comorbilidades adicionales. (D).</li></ul>El incremento de la excreción urinaria de proteínas es un potente marcador de enfermedad renal y, en ocasiones, un marcador más precoz que el descenso del FG. La albuminuria señala un incremento de la permeabilidad glomerular, mientras que la eliminación de proteínas de bajo peso molecular refleja una reducción de la reabsorción tubular. Aunque ambas se pueden asociar a formas distintas de enfermedad renal, la determinación de albuminuria es un mejor marcador en la evaluación de la enfermedad renal. Todos los aspectos metodológicos referentes a la determinación de la proteinuria o albuminuria son recogidos en la sección 5.La albuminuria por encima de los niveles de referencia de la normalidad se asocia en población general, de forma independiente al FG, con un mayor riesgo de ERC, enfermedad cardiovascular y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01180">243–260</a>. Por otra parte, la albuminuria predice la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC, enfermedad cardiovascular o diabetes. Pese a que de forma habitual una albuminuria de 30.mg/día se considera como el límite de la normalidad, rangos por encima de 5.mg/día muestran ya un aumento de riesgo, proporcional al incremento de la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01050">217,247</a>. En un metaanálisis de casi 5 millones de individuos, de los EE. UU., seleccionados por su bajo riesgo de ERC y con un seguimiento medio de cuatro a 16 años, por cada elevación de 10 veces de la albuminuria, se detecta un incremento de tres veces el riesgo de ERCT. Aunque este hallazgo no alcanzó la significación estadística, la proyección a 15 años de la incidencia de ERCT, demostró que el aumento de la albuminuria se asoció a un mayor riesgo en todos los grupos de edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>. La proteinuria ortostática es una excepción, puesto que su pronóstico es benigno y no debe ser considerada una contraindicación a la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01200">247</a>.Pese a todo, carecemos de una evidencia firme para establecer un límite nítido que excluya la donación. Esto se debe a que la experiencia publicada sobre la evolución a largo plazo de donantes con diferentes niveles de proteinuria o albuminuria es prácticamente inexistente.Las guías KDIGO y BTS establecen que una albuminuria <.30.mg/día, o con una ratio de albúmina/creatinina en orina <.30.mg/g, es un límite adecuado para aceptar un donante, pese a reconocer que dentro de dicho intervalo se encuentran individuos con una albuminuria normal y otros con una ligera elevación para su edad y sexo. En el otro extremo, una albuminuria superior a 300.mg/día para las guías BTS, o superior a 100.mg/día para las KDIGO, son contraindicación absoluta. Entre ambos extremos se sitúa la contraindicación relativa para la donación y la decisión de aceptar un donante debe individualizarse según las características demográficas y de salud del candidato. Según las actuales recomendaciones estos valores «intermedios» de albuminuria (30-300.mg/día) son suficientes para establecer el diagnóstico de ERC, por lo que, aun reconociendo la debilidad de la evidencia disponible, se desaconseja la donación. La justificación utilizada en las actuales guías KDIGO para admitir la aceptación de estos donantes es que el riesgo proyectado de ERCT en individuos de edad avanzada y valores de albuminuria entre 30 y 100.mg/día es muy bajo, siempre que se excluya la presencia de un FG disminuido u otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>.Microhematuria<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1075">•Se recomienda, tras descartar las causas más frecuentes, la indicación de biopsia renal ante una microhematuria aislada persistente en el estudio del donante vivo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1080">•Cualquier entidad patológica detectada en la biopsia renal constituye una contraindicación a la donación, incluyendo la glomerulopatía IgA. Solo la enfermedad de la membrana basal delgada (EMBD) merecería una consideración diferente (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1085">•Los candidatos con EMBD afrontan un riesgo aumentado de ERCT. La donación podría contemplarse en individuos de edad superior a 40 o 50 años, con una evaluación clínica, histológica y genética y tras recibir una información detallada sobre los riesgos e incertidumbres asociados a la donación (D).</li></ul>La presencia de microhematuria o hematuria no visible persistente se define con la presencia en el examen microscópico del sedimento urinario de más de 2-5 hematíes por campo en al menos dos determinaciones aisladas. Grados menores de hematuria, es decir, la presencia de hematíes en orina en cualquier grado (1-3 hematíes por campo) son considerados irrelevantes en población general, sin embargo, los escasos estudios disponibles demuestran que el examen histológico de estos casos arroja una presencia significativa de nefropatía subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">146,148</a>. Por tanto, y aun reconociendo que la indicación de biopsia es más débil, el estudio de un candidato a la donación con hematuria detectable no es sustancialmente diferente al donante con microhematuria aislada persistente. Los aspectos metodológicos referentes a la definición y la determinación de microhematuria y la secuencia diagnóstica derivada de su hallazgo son recogidos en la sección 5.Las causas de la microhematuria son múltiples. En primer lugar, debe excluirse la microhematuria asociada al ejercicio intenso, actividad sexual, contaminación menstrual o traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01205">248,249</a>. Entre las causas más frecuentes de microhematuria encontramos la etiología urinaria no maligna, como la infección urinaria, la hipertrofia prostática y la urolitiasis. Existen además otras muchas causas menos frecuentes, como enfermedades sistémicas, enfermedades infecciosas, neoplasias uroteliales o glomerulopatías primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01210">249–251</a>. La mayor parte de los casos son, por tanto, debidos a causas benignas y potencialmente reversibles y permitirán la donación una vez haya sido resuelta la causa subyacente y los factores relacionados. En un número menor de casos la microhematuria es debida a una patología que compromete la salud del donante o la seguridad de la donación y constituye una contraindicación a la donación. Tras el estudio pertinente y descartadas otras causas más frecuentes, el estudio de microhematuria con la finalidad de posibilitar la donación deberá concluir de forma obligada con la indicación de una biopsia renal, y en estos casos, la presencia de diferentes hallazgos histológicos puede generar dudas sobre la aceptación de la donación.En un individuo con microhematuria persistente, cualquier entidad patológica detectada en la biopsia renal constituye una contraindicación a la donación, incluyendo la glomerulopatía IgA, independientemente de su expresión clínica o histológica. Solo la EMBD genera alguna duda en cuanto a la aceptación de un posible donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">173,180</a>. Esta entidad, que fue definida únicamente bajo un criterio histológico, se corresponde en la actualidad desde un punto de vista genético con la enfermedad de Alport con herencia autosómica dominante (EAAD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01225">252</a>. Estos pacientes poseen solo una variante patogénica del gen COL4A3 o COL4A4, y su posible presentación clínica es muy variada, desde la microhematuria aislada hasta el desarrollo de ERCT, generalmente en edades superiores a los 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01230">253</a>. Las guías de la BTS contemplan la posibilidad de la donación en el paciente con microhematuria aislada persistente debida a una EMBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, basándose en el hecho de que existen precedentes de donación intencional o no bajos estas circunstancias y sin notificarse eventos adversos en el seguimiento de estos donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">146,148</a>. Sin embargo, esta decisión, incluso bajo una rigurosa evaluación genética y una historia familiar no exime del riesgo de desarrollar ERCT. Solo casos con una evaluación clínica, histológica y genética completa, y con edades superiores a los 40 a 50 años podrían ser considerados como donantes, e incidiendo en una información detallada sobre los riesgos e incertidumbres asociados a la donación. La EMBD debe ser diferenciada de las pacientes portadoras de enfermedad de Alport con herencia ligada al cromosoma X, en las que el riesgo de ERCT es significativo, 12% antes de los 40 años, aumentando al 30 y 40% a los 60 y 80 años respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01230">253</a>, de modo que en estas candidatas no se considera aceptable la donación. La donación en mujeres portadoras de enfermedad de Alport con herencia ligada al cromosoma X se ha seguido del desarrollo de ERC, proteinuria e HTA en más del 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01235">254</a>.En casos excepcionales, y tras un estudio extenso que incluya todas las exploraciones complementarias pertinentes, incluida la biopsia renal con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica, podrá aceptarse a donación de individuos con microhematuria aislada como único hallazgo. En estos casos, es imprescindible excluir la presencia de antecedentes familiares de enfermedad renal, y realizar un estudio genético dirigido ante la mínima duda. Varias son las experiencias que apoyan la aceptación de estos donantes. Un estudio reciente sobre población general joven (16 a 25 años), con 22 años de seguimiento medio, demostró un pequeño exceso de riesgo de ERCT a largo plazo asociado a la presencia de microhematuria aislada en individuos con proteinuria menor a 200.mg/día y valores de creatinina en el rango normal. La mayor parte de los casos de ERCT correspondieron al desarrollo de enfermedad glomerular primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01240">255</a>. Teniendo en cuenta que estos pacientes no fueron sometidos a un proceso tan exhaustivo y extenso de evaluación como el propuesto, es posible que dicha evaluación consiga detectar los individuos con patología renal subyacente y de este modo eliminar el exceso de riesgo detectado en este estudio. Este es el caso de una serie holandesa de 49 pacientes con microhematuria aislada persistente, que incluyó biopsia. Los 20 pacientes que tuvieron una histología normal no presentaron empeoramiento de la función renal ni desarrollo de proteinuria a lo largo de 11 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01245">256</a>.Dislipemia<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1090">•Se sugiere no contraindicar la donación ante dislipemia como hallazgo aislado (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1095">•Se sugiere que la dislipemia debe ser tenida en cuenta en la estimación del riesgo cardiovascular global del donante (C).</li></ul>La prevalencia de dislipemia en la población general española se encuentra en torno al 30–51%, lo que la hace uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, superado solo en algunos estudios por la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">258</a>. Además, dentro de la dislipemia, la hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL forman parte del diagnóstico de síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">259</a>. Pocos estudios han analizado la posible asociación entre niveles de lípidos predonación y resultados tras la nefrectomía. Un estudio realizado en México encontró un impacto negativo del síndrome metabólico en peor FG a cinco años, aunque ninguno de los componentes de síndrome metabólico analizado (perímetro abdominal, glucemia en ayunas, hipertrigliceridemia, niveles de colesterol HDL o HTA) tuvo impacto en la función renal posdonación por sí solo. En un estudio israelí los donantes tuvieron más riesgo de aparición de síndrome metabólico que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">261</a>. Sin embargo, no existen estudios que analicen la influencia de la dislipemia como elemento aislado en el pronóstico de los donantes renales. En población general, un metaanálisis mostró que no existía asociación entre los niveles de colesterol LDL y el desarrollo de ERCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>. Todas las guías consultadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,9,262,263</a> recomiendan la determinación del perfil lipídico para el estudio del donante vivo, pero ninguna define un límite para la no aceptación.Hiperuricemia y gota<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1100">•Se sugiere que la hiperuricemia o los antecedentes de gota en el donante no constituyen una contraindicación para la donación (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1105">•Se sugiere informar a los candidatos con antecedentes de hiperuricemia y/o gota que la donación se asocia a un aumento de los valores de ácido úrico y quizá a un mayor riesgo de gota (C).</li></ul>Un descenso en el FG se acompaña de una disminución en la excreción de ácido úrico y el subsecuente aumento de este en sangre, incrementando también el riesgo de gota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">264</a>. En el contexto del descenso del FG que sucede tras la nefrectomía del donante, se ha observado un incremento de un 8% en los niveles de ácido úrico a los seis meses posdonación comparando donantes con controles sanos y este aumento persiste 36 meses tras la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">210</a>. Si comparamos a los donantes en una situación pre y posdonación, el ácido úrico se ha visto incrementado en un 20% a los siete años de la nefrectomía y se detectaron más episodios de gota, aunque con una baja frecuencia absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">209</a>. Los donantes afroamericanos, varones y de mayor edad, son los más susceptibles de padecer gota tras la donación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">265</a>. En un reciente estudio retrospectivo japonés, los donantes con niveles de ácido úrico más altos predonación tenían riesgo mayor de desarrollar hipertrofia renal compensatoria subóptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">266</a>.Además del riesgo de gota, niveles elevados de ácido úrico se han relacionado con aumento del riesgo cardiovascular y desarrollo de ERC en población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290">209,267</a>. Estos datos no se han confirmado en cohortes de donantes renales.De las guías recientemente publicadas, solo las KDIGO de 2017 realizan recomendaciones acerca de la hiperuricemia en donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">204</a>. Ya que el desarrollo de hiperuricemia y gota tras la donación parece estar fuertemente relacionado con factores sociodemográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">265</a>, se requiere una evaluación individualizada del donante, preguntando por posibles antecedentes de episodios gotosos e informando del potencial riesgo de hiperuricemia y/o gota tras la donación.Tabaquismo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1110">•Se sugiere individualizar el impacto del tabaquismo en la aceptación de un donante vivo según el riesgo global del candidato (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1115">•Se recomienda el cese del hábito tabáquico, tanto previamente a la donación, como durante el seguimiento del donante (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1120">•El potencial donante debe ser informado adecuadamente de los riesgos asociados al hecho de fumar y de haber fumado (NG).</li></ul>El consumo de tabaco es un potente factor de riesgo cardiovascular modificable, con una prevalencia en España de un 39% entre adultos de 35-64 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305">268</a>. Además de los efectos cardiovasculares y pro-cancerígenos ampliamente conocidos, fumar puede causar daño renal directo promoviendo aterosclerosis y daño microvascular a nivel tisular y se ha relacionado con la aparición de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">269</a>. En el metaanálisis antes mencionado sobre factores de riesgo de desarrollo de ERCT en población general a 15 años, los fumadores activos presentaron un 76% de aumento de riesgo, mientras que los exfumadores también tuvieron un 45% de exceso de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">125</a>.La literatura sobre el riesgo de los donantes fumadores tras la nefrectomía es escasa. Un estudio americano encontró un riesgo de mortalidad a 12 años cinco veces superior en donantes fumadores que en no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">120</a>.Ninguna guía recomienda contraindicar la donación a los fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,9,262,263</a>. Se aconseja la realización de pruebas de función respiratoria para descartar patología pulmonar estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y, según el índice acumulado paquetes/año, también puede ser necesaria la realización de un escáner torácico de baja radiación como despistaje de neoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">263</a>.Consumo de alcohol y adicción a otras drogas<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0305"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1125">•En la evaluación global y psicosocial de un candidato a la donación debe explorarse de forma específica el consumo de alcohol y otras drogas (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1130">•Se sugiere para todos los donantes promover la reducción del consumo de alcohol hasta los niveles recomendados como aceptables para población general (D).</li></ul>No existe evidencia ni recomendación alguna para la evaluación del consumo de alcohol y/o la adicción a otras drogas de los potenciales donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,9,262,263</a>. El consejo sobre una reducción en el consumo del alcohol o un consumo «moderado» del mismo, parece insuficiente para la correcta evaluación del riesgo de un donante, ya que el consumo de alcohol puede verse relacionado con el desarrollo de HTA o gota, por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">204</a>. Además, la adicción propiamente dicha debe estar contemplada dentro de la evaluación psicológica del donante.En las guías europeas, se analizó en profundidad el factor «consumo de alcohol» <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Los autores concluyeron que se debería, no solo recomendar, sino también fomentar y perseguir una reducción en el consumo de alcohol a una cantidad menor de 60 g al día en hombres y 40 en mujeres, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315">270</a>. Aunque la extrapolación de receptor a donante renal no debe ser la norma, parece razonable recomendar, al menos, una evaluación del consumo de alcohol en los donantes, más allá de una simple pregunta como: ¿bebe usted? La prevalencia de consumo de alcohol en los últimos 30 días es de un 60% en adultos en España y hasta un 25% de varones de entre 55-64 años lo consumen diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">264</a>, por lo que es necesario evaluar el consumo de alcohol de una manera más precisa en nuestros candidatos a donante renal, para ofrecer la información adecuada y detectar posibles trastornos de dependencia a alcohol. Un consumo excesivo también puede ser identificado por signos indirectos, como alteraciones de la función hepática a nivel analítico o de imagen por ecografía.Por otro lado, no existe evidencia o recomendación alguna para la evaluación de donantes con consumo esporádico de drogas. De hecho, la mayoría de las guías contextualiza el consumo de drogas dentro de la evaluación del donante desde el punto de vista infeccioso. En este escenario, la evaluación psicológica es la que cobra mayor importancia para descartar problemas de adicción, quedando la decisión de la aceptación englobada en su valoración psicológica y médica completa.Sección 8. Evaluación metabólica y modelos de vida saludable pre y posdonación renal de vivoLa prevalencia de ERCT está aumentando a nivel mundial como resultado de una mayor prevalencia de comorbilidades como la HTA, DM y obesidad. Estas comorbilidades son, en general, contraindicaciones para aceptar a los donantes vivos debido al riesgo de desarrollar a largo plazo ERCT y aumentar la morbimortalidad postrasplante, particularmente, en aquellos de edad avanzada. Asimismo, la presencia de síndrome metabólico, el cual representa el 30% de la población general, representa la antesala de estas comorbilidades y puede constituir una potencial limitación. Con todo, la mayoría de los donantes potenciales se encuentran en los grupos de mayor edad y existe limitada evidencia científica a largo plazo respecto a la seguridad en los donantes a largo plazo. Por ello, las decisiones con respecto a la donación en estas poblaciones son controvertidas. La mayoría de los estudios han sugerido que los donantes de riñón vivos tienen un riesgo mínimo de por vida de desarrollar ERCT. Sin embargo, las complicaciones a largo plazo y las secuelas fisiológicas y psicológicas resultantes de la donación siguen sin estar claras debido a la falta de un seguimiento óptimo de los donantes después del TR.La optimización de la selección de estos donantes debe garantizar la seguridad y eficacia de este tratamiento sustitutivo. En esta evaluación es crucial la detección de factores de riesgo para desarrollar ERCT. Además, el incremento de estos factores en los potenciales donantes obliga a ampliar la elegibilidad de estos, modificando las contraindicaciones absolutas y relativas, y siendo necesaria una evaluación individual. Su identificación permite establecer los criterios de selección y exclusión de los donantes, así como desarrollar estrategias para modificar su estilo de vida.Obesidad<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0310"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1135">•Se sugiere el índice de masa corporal (IMC) para la evaluación clínica del sobrepeso y la obesidad (calidad de la evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1140">•Se sugiere desaconsejar a las personas con un IMC.> 35.kg/m2 la donación renal (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1145">•Se recomienda contraindicar la donación renal de vivo en pacientes con obesidad y un segundo factor de riesgo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1150">•Se recomienda considerar la obesidad (IMC.>30.kg/m2) como una contraindicación relativa a la donación y debe ser evaluada de forma individual para detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como la intolerancia a la glucosa, HTA y proteinuria (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1155">•Se recomienda que el donante obeso reciba asesoramiento sobre el mayor riesgo de morbilidad perioperatoria y ante la ausencia de datos de seguridad a largo plazo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1160">•Los donantes con IMC.>27.kg/m2 deben ser informados que pueden presentan a largo plazo mayor riesgo de desarrollar ERC y, por tanto, deben perder peso predonación y mantener un peso saludable posdonación (C).</li></ul>El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública por su alta prevalencia en la población general, como consecuencia del sedentarismo y la sobrealimentación. Los Institutos Nacionales de Salud definen la obesidad como un IMC.>30.kg/m2. Históricamente, los donantes de vivo estaban exentos de patologías, pero progresivamente se van ampliando los criterios de selección de los donantes marginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">271</a>. Actualmente, más del 25% de los donantes vivos son obesos en el momento de la donación, respecto al 8% en la década de 1970, y hasta el 43% tienen sobrepeso.La obesidad es un factor de riesgo independiente para la ERCT en la población general. Puede producir cambios funcionales y estructurales a nivel renal, como hiperfiltración glomerular, glomerulomegalia y lesiones de glomeruloesclerosis segmentaria y focal. El riesgo de ERCT se incrementa en pacientes monorrenos, los cuales desarrollan una hiperfiltración glomerular compensadora. En este sentido, pacientes con un IMC.>30.kg/m2 en el momento de la nefrectomía por otros motivos diferentes a la donación renal tienen un mayor riesgo de desarrollar proteinuria e insuficiencia renal 10 años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325">272</a>.La obesidad se asocia a mayor riesgo de HTA, DM, ERC, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular en la población general y, por extensión, también en los donantes vivos. El IMC es una herramienta de detección útil para identificar el sobrepeso y la obesidad, pero no hay consenso establecido sobre un IMC seguro para los donantes y existen diversas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Con todo, el impacto a largo plazo de la obesidad en los donantes es incierto y resulta complicado conocer el límite que predice el mayor riesgo posdonación para poder excluirlos en la evaluación predonación o implementar estrategias de estilo de vida y modificar este factor.La obesidad en los donantes renales vivos no parece comprometer la seguridad a corto plazo, a excepción de mayor complicación de la herida y tiempos quirúrgicos más largos, sin diferencias en la FG en comparación con donantes no obesos en los dos años siguientes a la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01030">213,273</a>. Sin embargo, a largo plazo el impacto puede ser negativo. En un estudio nacional estadounidense la presencia de obesidad aislada (sin HTA o DM) se asoció a una mayor tasa de ERC y mortalidad frente a donantes no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">271</a>. También desarrollan con mayor frecuencia y más precozmente DM e HTA que los no obesos posteriormente a la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">274,275</a>, si bien este riesgo no se agrava por la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">276</a>.Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la selección de donantes vivos con respecto a los puntos de corte del IMC establecidos previamente como contraindicación para la donación, que según los centros se sitúan entre IMC 30-35.kg/m2. Incluso el estado de sobrepeso puede conferir un riesgo elevado de ERCT a largo plazo en comparación con IMC normal, y debe facilitarse a donantes potenciales obesos y con sobrepeso un programa de rehabilitación o pérdida de peso previo a la donación, ya que a corto plazo se asocia con mejoría en otros factores de riesgo cardiovasculares. Los donantes con IMC normal en el momento de la donación experimentaron una pérdida de peso significativa antes de la donación y mantuvieron un peso corporal saludable después de la donación; los donantes con IMC ≥25.kg/m2 en la donación experimentaron un aumento de peso significativo durante un año después de la donación, sugiriendo la necesidad de mejorar los esfuerzos de control de peso entre los donantes de riñón obesos y con sobrepeso pre y posdonación para reducir el riesgo de ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">277</a>.En resumen, los donantes potenciales obesos deben evaluarse de forma individual para detectar otros factores de riesgo asociados con la ERC, como la intolerancia a la glucosa, HTA y proteinuria persistente. Potenciales donantes con síndrome metabólico deberían evaluarse individualmente, dada la reversibilidad de las alteraciones. La evaluación y seguimiento posdonación para controlar el peso, así como transmitir la importancia de la realización de ejercicio físico diario y la coordinación con nutricionistas para facilitar programas de dieta saludable de forma individualizada, debe ser un objetivo en los programas de TR con donante vivo para minimizar los riesgos cardiovasculares y mejorar la supervivencia renal a largo plazo.Hipertensión arterial<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0315"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1165">•Se sugiere la medida de la PA al menos en dos ocasiones separadas en el tiempo (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1170">•Se sugiere realizar monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en los siguientes casos: donantes HTA en tratamiento, cuando en la medición en consulta presenta PA elevada.>140/90.mmHg o normal-elevada.> 130/85.mmHg (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1175">•Donantes elegibles aquellos con HTA controlada <.140/90.mmHg con uno o dos fármacos antihipertensivos sin evidencia de daño orgánico inducible por HTA. Valorar excluir como donantes a aquellos con HTA controlada pero que presentan otros factores de riesgo asociados como obesidad, tabaquismo o mayor edad (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1180">•Se sugiere excluir a potenciales donantes con HTA.> 140/90.mmHg en tratamiento antihipertensivo o con evidencia de lesión orgánica (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1185">•Se sugiere la monitorización anual de PA y otros factores de riesgo modificables post donación (C).</li></ul>En población general, la prevalencia de HTA en adultos se estima en el 30-45%, alcanzando el 60% en personas de más de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">278</a>. La HTA es una contraindicación relativa para la donación de riñón vivo, siendo necesaria una evaluación individual para determinar la presencia de otras comorbilidades asociadas. Las guías clínicas más recientes establecen como contraindicación para la donación renal de vivo una presión arterial (PA).>140/90.mmHg con uno o dos fármacos antihipertensivos o evidencia de daño orgánico inducido por HTA. Sin embargo, la definición de HTA puede tener pequeñas variaciones a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">279</a>.En un metaanálisis que incluyó 48 estudios de 28 países con 5.145 donantes renales vivos, el aumento de PA sistólica media ponderada fue de 6.mm Hg y el de la diastólica de 4.mm Hg, superior a lo previsto con el envejecimiento normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">122</a>. Los donantes pueden tener un mayor riesgo a corto y largo plazo para desarrollar HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">280–284</a>. Factores de riesgo asociados son la edad, el sexo masculino, la etnia afroamericana, antecedentes familiares de HTA, IMC y PA sistólica y diastólica más altas. No obstante, y dado que estos factores de riesgo son similares a los que presenta la población general en la cohorte de Framingham, se podría inferir que el efecto de la nefrectomía no modifica o aumenta el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">283</a>.Los donantes con HTA preexistente mantienen una PA más alta antes y a los dos meses posdonación que sus controles, siendo similar a los cinco años, no encontrando diferencias respecto a la función renal ni a la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">285</a>.La mayoría de los centros excluyen a los pacientes con HTA como candidatos a la donación renal, pero de forma rutinaria usan la PA medida en la clínica, la cual no refleja la PA real. En un estudio que evaluó 178 donantes, 63 de ellos tenían HTA en la medición en consulta, dos tercios de ellos de «bata blanca» al realizar MAPA, los cuales fueron elegibles para la donación. Por el contrario, de 115 individuos normotensos en la medición clínica, el 17% presentaban HTA enmascarada en la MAPA y fueron excluidos de la donación. Las personas con HTA enmascarada eran de mayor edad, varones y tenían una PA clínica algo más alta que las personas con normotensión sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">286</a>. La MAPA refleja mejor la PA real en comparación con la medición en la consulta. Varios estudios han indicado el valor de la MAPA cuando la medición clínica de la PA está en el rango hipertensivo entre los donantes de riñón. El 30-60% de los donantes potenciales que tienen HTA durante la evaluación clínica cuando se estudian con MAPA están normotensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">287</a>.Los donantes hipertensos elegibles, por tanto, deben tener un adecuado control tensional con la MAPA sin evidencia de daño orgánico inducido por HTA. Al igual que en la población general, es probable que el aumento de la PA en los donantes de riñón vivos incremente el riesgo cardiovascular y de ERC. La administración de fármacos bloqueadores del sistema renina angiotensina sería el primer escalón terapéutico. A los que no presentan HTA preexistente se les debe de informar que la donación puede acelerar el aumento de la PA respecto a lo que se esperaría con el envejecimiento normal y que es necesaria la monitorización de la PA regularmente.Diabetes mellitus y síndrome metabólico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0320"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1190">•Se recomienda la determinación de glucemia basal y HbA1c en todos los donantes (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1195">•Se recomienda realizar test de sobrecarga oral de glucosa en antecedentes de diabetes gestacional, historia familiar en primer grado de diabetes tipo 2, glucemia en ayunas alterada, sobrepeso, HTA o dislipemia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1200">•Donantes con DM tipo 1 deben ser excluidos (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1205">•Donantes con DM tipo 2 en general deben ser excluidos, pero pueden considerarse en situaciones especiales (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1210">•Prediabetes o síndrome metabólico decisión individualizada (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1215">•Recomendación de estilo de vida saludable (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1220">•Seguimiento posdonación para vigilancia de factores de riesgo CV (C).</li></ul>En las últimas décadas ha habido un incremento importante de la prevalencia de la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405">288,289</a>. Los potenciales donantes renales deben tener una determinación de glucemia basal, de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y en casos de antecedentes familiares en primer grado de diabetes tipo 2, historia de diabetes gestacional, glucemia en ayunas alterada (GAA), obesidad, HTA o dislipemia, debería realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).La hiperglucemia mantenida inicia una serie de cambios hemodinámicos y estructurales que cuando coinciden con una base genética y confluyen con otros factores como obesidad e HTA, pueden determinar la aparición de nefropatía diabética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415">290,291</a>. Si a esto se une la hiperfiltración por disminución de masa nefronal tras la nefrectomía, el riesgo de desarrollar nefropatía diabética en los donantes renales con diabetes puede ser considerable. Por eso, clásicamente la presencia de DM tipo 1 se ha considerado motivo de exclusión para ser donante renal. Sin embargo, en la DM tipo 2, en algunas circunstancias, especialmente si no confluyen otros factores como afectación de órganos diana, HTA o sobrepeso, la donación podría ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">292</a>. En una serie de 225 donantes, se compararon los 14 diabéticos en el momento de la donación con los 211 no diabéticos, con un tiempo medio de unos cuatro años de seguimiento. No hubo diferencias de función renal ni albuminuria entre los dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">293</a>. Otra serie no encontró diferencias de supervivencia a largo plazo, y ninguno de los donantes diabéticos presentó ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">294</a>.Hasta el 70% de personas prediabéticas (glucosa basal entre 100 y 125.mg/dL, o TTOG alterado) desarrollará DM tipo 2 a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440">295,296</a>. Los donantes con intolerancia a la glucosa han aumentado de un 7% a un 22% en las ultimas dos décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">297</a> y las publicaciones con resultados de este tipo de donantes presentan en general buena evolución, sin diferencias de FG o albuminuria tras 10 años de seguimiento respecto a los no prediabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">298</a>. El estudio de 93 donantes con HbA1c y TTOG, los distribuyó en tres grupos: alto riesgo de DM (HbA1c y TTOG en rango prediabético), bajo riesgo (uno de los dos parámetros alterado) y grupo control (ambos parámetros normales). Tras un tiempo medio de seguimiento de 76 meses, un alto porcentaje del grupo de alto riesgo evolucionó a DM en comparación con el grupo de bajo riesgo y el grupo control (31,3% vs. 6,5% vs. 0%). No presentaron mayor riesgo de HTA o microalbuminuria y los donantes prediabéticos presentaron similar FG que el grupo control, concluyéndose que la HbA1c identifica donantes prediabéticos con riesgo de progresar a DM pero que con cuidadosa selección estos donantes no presentan un mayor riesgo de deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">299</a>.Con todo, hay que ser prudentes con estos resultados porque sería necesario conocer la evolución a más largo plazo. En un estudio de 2.954 donantes renales de vivo tras un tiempo medio de seguimiento de casi 18 años, 154 desarrollaron DM tipo 2. Durante la primera década, después de desarrollar diabetes no tenían un riesgo aumentado de ERC, aunque sí incremento de albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">300</a>. En una publicación posterior, este mismo grupo presentaba la evolución de estos donantes diabéticos, y a más largo plazo tenían un deterioro más rápido del FG que el grupo control no diabético si se asociaba a HTA y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470">301</a>.En población general, se han elaborado varios índices de riesgo para estimar la probabilidad de desarrollar DM tipo 2, pero su capacidad predictiva ha sido muy variable debido a la exclusión de importantes factores de riesgo. En la práctica, la glucosa basal en ayunas y el TTOG son las pruebas estándar recomendadas para el diagnóstico de la DM tipo 2, incluidos los enfermos renales. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">figura 7</a> muestra un diagrama de flujo que puede ayudar a detectar DM tipo 2 antes de la donación renal.<elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia>El síndrome metabólico se produce cuando concurren al menos tres de las siguientes circunstancias: perímetro abdominal (circunferencia de la cintura).>102.cm en hombres y.>88.cm en mujeres, triglicéridos séricos en ayunas.>150.mg/dL, HDL-colesterol <.40.mg/dL en hombres y <.50.mg/dL en mujeres, PA sistólica.>130.mmHg y/o diastólica.> 85.mmHg o recibir fármacos antihipertensivos y glucemia en ayunas.>100.mg/dL o recibir fármacos hipoglucemiantes. La prevalencia de este síndrome en España es del 25%, y se asocia a morbimortalidad CV, diabetes y daño renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475">302–304</a>. La alta prevalencia del síndrome metabólico, las comorbilidades que lo integran y sus consecuencias negativas obligan a una exhaustiva búsqueda de esta entidad en los posibles donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">305</a>. El síndrome metabólico y cada uno de sus componentes se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">306</a>. Pero está menos claro si la presencia de síndrome metabólico en un donante se asocia con peor función renal después de la donación. En esta línea, un interesante estudio analiza la asociación del síndrome con la función renal y el daño histológico en los donantes vivos de riñón. De un total de 410 donantes, el 12% presentaban síndrome metabólico en el momento de la donación; en sus biopsias renales preimplante, los donantes con síndrome metabólico presentaban más datos histológicos de cronicidad, y este hallazgo se asoció con recuperación más lenta del FG después de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500">307</a>. Un grupo de donantes renales con síndrome metabólico alcanzó un FG <.70.mL/min en un tiempo más corto (media de cinco vs. 12 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">260</a>. Teóricamente, en individuos con síndrome metabólico que son sometidos a nefrectomía para donación de vivo, la resistencia a la insulina y la reducción de la masa renal pueden predisponer a hiperfiltración en el riñón remanente, con proteinuria y enfermedad renal progresiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig8">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia>En los posibles donantes con DM tipo 2, prediabetes o síndrome metabólico deben recomendarse cambios en el estilo de vida, dieta, pérdida de peso y ejercicio físico. El objetivo sería evitar el progreso hacia diabetes y disminuir el riesgo CV y de progresión hacia la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505">308</a>.Los beneficios de la reducción del peso para frenar el desarrollo de la diabetes están claramente demostrados, al menos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510">309–311</a>. Sin embargo, este beneficio no suele mantenerse en el tiempo, sobre todo porque la recuperación parcial o total del peso es prácticamente una constante a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">312</a>.El ejercicio físico ha demostrado también su eficacia para disminuir la progresión a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">50</a>. La ADA recomienda al menos 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada a vigorosa o duraciones más cortas (mínimo 75 minutos/semana) de intensidad vigorosa para prevenir o retrasar la aparición de DM tipo 2 en poblaciones en alto riesgo y/o con prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">313</a>. Los efectos del entrenamiento intermitente de alta intensidad y el entrenamiento continuo de intensidad moderada sobre la capacidad funcional y los marcadores cardiometabólicos en individuos con prediabetes y con DM tipo 2, tienen un efecto positivo similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570">314,315</a>.Sección 9. Compatibilidad e incompatiblidad en TR de donante vivoBarreras para la compatibilidad<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1225">•Un trasplante grupo sanguíneo ABO y HLA compatible ofrece la mejor oportunidad de éxito (calidad de la evidencia: A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1230">•La incompatibilidad en el grupo sanguíneo ABO y en el sistema HLA son independientes. Donante y receptor pueden ser HLA idénticos y ABO incompatibles (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1235">•Se recomienda realizar la determinación del grupo sanguíneo de forma precoz en el estudio de una potencial pareja de donante y receptor de TR para manejar adecuadamente las expectativas y discutir las opciones de trasplante (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1240">•La incompatibilidad en el grupo sanguíneo ABO no es contraindicación absoluta para el trasplante y se puede resolver con un TR cruzado o con un tratamiento desensibilizador (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1245">•Para valorar las opciones de trasplante en una pareja ABO incompatible es esencial cuantificar las isoaglutininas (anticuerpos ABO) en el receptor, preferiblemente empleando los hematíes del donante (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2345">•La tipificación HLA se debe realizar utilizando métodos de biología molecular (B).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0330"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1250">•Se recomienda realizar la tipificación HLA a nivel alélico (dos campos) y en los 11 loci HLA, esto es HLA-A, B, C, DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1 y DPB1, tanto del receptor como de los posibles donantes (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1255">•La tipificación HLA de alta resolución permite interpretar si el receptor presenta anticuerpos donante específicos (DSA) detectados con las nuevas técnicas de estudio de anticuerpos anti-HLA (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1260">•Las nuevas técnicas de fase sólida tienen una sensibilidad mayor para la detección de anticuerpos anti-HLA que las técnicas clásicas celulares (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1265">•Se debe valorar el momento del estudio de histocompatibilidad dependiendo de las características del receptor y los potenciales donantes para evitar exploraciones innecesarias orientar las expectativas de donante y receptor (SG).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="bibe1325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2225">•Se recomienda realizar una detallada historia clínica inmunológica del receptor, que debe ser compartida con el laboratorio de histocompatibilidad, que incluya sus eventos sensibilizantes y la relación entre el receptor y los potenciales donantes (SG).<ul class="elsevierStyleList" id="bibe1345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2235">•Es importante recoger si el potencial donante es el padre de los hijos de una receptora o un hijo, dado el riesgo de sensibilización durante los embarazos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2245">•Se deben recoger cambios en la inmunosupresión si el receptor es portador todavía de un trasplante disfuncionante.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2255">•Se recomienda realizar siempre una prueba cruzada entre donante y receptor (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2265">•La prueba cruzada virtual nos dará una aproximación inicial de la compatibilidad entre donante y receptor (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2275">•Se debe realizar una prueba cruzada física pretrasplante con técnicas de citotoxicidad y citometría de flujo entre donante y receptor (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2285">•El laboratorio de histocompatibilidad o un profesional entrenado en este campo debe interpretar las pruebas y asesorar al equipo clínico sobre el riesgo de la pareja donante-receptor (SG).</li></ul>El TR en humanos se convirtió en una realidad en los años 50 del siglo XX tras realizar los procedimientos siendo donante y receptor gemelos univitelinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540">316</a>. Los avances técnico-quirúrgicos se habían producido décadas antes. Este hecho pone de relieve que la barrera más importante para la supervivencia de un trasplante de órgano sólido radica en la potencial «incompatibilidad» con el donante que puede desencadenar la pérdida del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">317</a>.Pueden generar incompatibilidad y potencial respuesta inmunológica en el receptor todas aquellas moléculas presentes en el donante que el receptor no posee. Sin embargo, las barreras identificadas en práctica clínica que de forma clara generan incompatibilidad y posible rechazo son:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0335"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1270">a)la incompatibilidad de grupo sanguíneo, debido a la presencia de anticuerpos presentes de forma natural en cualquier individuo mayor de cuatro meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1275">b)la incompatibilidad en el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA), debido a la presencia de anticuerpos adquiridos por contacto previo con antígenos HLA.</li></ul>Más de un tercio de los potenciales receptores de TR tiene una cantidad de anticuerpos anti-HLA que puede dificultar la compatibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550">318</a>. La incompatibilidad en estos dos sistemas es independiente. El gen implicado en la definición del grupo sanguíneo ABO se encuentra en el brazo largo del cromosoma 9 y los genes que codifican los antígenos HLA en el brazo corto de cromosoma 6. Esto explica el hecho de que dos hermanos pueden ser HLA idénticos, y, no obstante, ser ABO incompatibles.Sin embargo, se puede realizar un trasplante de un órgano «no» incompatible con diferentes grados de compatibilidad. La probabilidad de rechazo se asocia con el grado de incompatibilidad HLA entre donante y receptor, y una mayor compatibilidad o «match» entre donante y receptor también aumenta la supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555">319</a>.Barreras para la compatibilidad por el grupo sanguíneo ABOSe han reconocido 360 grupos sanguíneos diferentes en la superficie de los hematíes humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">320</a>. Sin embargo, solo uno de los sistemas de grupo sanguíneo descritos ha mostrado tener significación para el TR el ABO.Características de los antígenos A, B, OEl grupo ABO es uno de los grupos sanguíneos más simples en cuanto a estructura, un solo monosacárido al final de una cadena de tres o cuatro monosacáridos es el responsable de la especificidad A, B o O. Sin embargo, es el grupo sanguíneo más importante, razón que llevó a que fuera el primer grupo en ser descrito por Landsteiner in 1901<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565">321</a>. Se trata de cadenas de cuatro o cinco monosacáridos en la superficie de los hematíes generalmente conjugadas con polipéptidos, formando glucoproteínas o con un tipo de lípidos (ceramidas) para formar glucoesfingolípidos. La mayoría de los antígenos ABO se encuentran en las glucoproteínas de la membrana de los hematíesLos oligosacáridos responsables de la especificidad del grupo A, B o AB se sintetizan por etapas. Sobre una cadena de base de tres monosacáridos (fucosa, galactosa y N-acetil galactosamina [NAcGlc]) llamada antígeno H, si se hereda una determinada glucosiltransferasa, se añade un monosacárido adicional. Las personas que heredan la glucosiltransferasa NAcGlc, añade una NAcGlc a la sustancia H. Esta estructura de cuatro monosacáridos se conoce como grupo sanguíneo A. No todas las glucosiltransferasas NAcGlc muestran la misma eficiencia en transformar la sustancia H en el antígeno A. Hay una forma que poseen aproximadamente el 80% de los individuos A que transforma alrededor del 85% de la sustancia H en A (sobre 1.000.000 de antígenos por hematíe). Son los individuos de grupo A1. El otro 20% de las personas A tiene una glucosiltransferasa NAcGlc que solo transforma el 15% de la sustancia H en antígeno A (unos 200.000 antígenos) y se conocen como grupo A2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570">322</a>.Las personas que heredan la transferasa galactosa añaden una molécula de galactosa y la estructura es el grupo B. Aquellas que hereden ambas glucosiltransferasas son del grupo AB. En las personas que heredan genes de las glucosiltransferasas que producen enzimas no funcionales, la sustancia H queda inmodificada y son de grupo sanguíneo O. El término correcto es la letra «O», no el número cero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575">323</a>.Expresión de los antígenos A, B, OEl grupo ABO se expresa, además de en los hematíes, en otros muchos tejidos del organismo y se encuentra también como glucoproteína soluble en las secreciones corporales. En el riñón los antígenos se expresan en el endotelio vascular (arteria, capilares glomerulares y peritubulares) y en el epitelio tubular distal. Por el contrario, no se encuentra en el túbulo proximal ni en las células mesangiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580">324</a>.La intensidad de la expresión de los antígenos de grupo ABO en los hematíes y en los tejidos varía de forma paralela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580">324</a>. Así, los individuos del grupo A1 tienen una expresión antigénica mayor (tanto en tejidos como en hematíes) que los A2. Un factor adicional afecta la intensidad de la expresión de los antígenos ABO, el gen secretor. El gen secretor permite que el antígeno H se encuentre también en las secreciones corporales y hace que la expresión de los antígenos del A y el B sea más intensa. Para saber si una persona es secretora o no se puede estudiar si es portador del gen (FUT2) por biología molecular o determinar si la persona es portadora del grupo sanguíneo Lewis (Le) b en sus hematíes. Solo las personas que tienen el gen secretor serán Le b positivo.La trascendencia práctica en el campo del trasplante de riñón ABO incompatible de estas diferencias en la intensidad de la expresión del antígeno del ABO es importante. En el caso de los donantes de grupo A2 y no secretor, debido a la escasa presencia de antígenos A en sus riñones, se han realizado trasplantes a receptores O, sin acondicionamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585">325</a>.Técnicas de estudio de los antígenos A, B, OLas técnicas actualmente utilizadas para estudiar los grupos sanguíneos en los hematíes humanos se basan en reacciones de hemaglutinación entre los antígenos de los hematíes y anticuerpos que se leen e interpretan de forma manual o automática.Lo que ha cambiado significativamente los últimos años es el soporte donde se realizan. Desde sus inicios, las reacciones de aglutinación de los hematíes se habían realizado en tubo de vidrio y eran leídas e interpretadas manualmente mediante la agitación del tubo centrifugado frente a un fondo iluminado. Sin embargo, a finales de la década de los años 80 del siglo XX, el científico francés Yves Lapierre desarrolló una nueva técnica y la introdujo en el mercado para detectar la aglutinación de los hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590">326</a>.La tecnología de aglutinación en columna (TAC) se basa en microcolumnas de plástico llenas de microesferas de gel de acrilamida o vidrio, que retienen los aglutinados de hematíes. Esta técnica ofrece frente a la técnica tradicional en tubo una reacción que es estable una vez obtenida y de lectura más objetivable y reproducible e incluso permite automatizar la lectura e interpretación. Para detectar los antígenos del grupo sanguíneo, existen en el mercado tarjetas de seis u ocho microcolumnas, dependiendo del fabricante, cada una de ellas es capaz de detectar un determinado antígeno (A, B, AB, RhD) sirviendo una de ellas de control de la reacción de aglutinación. Existen actualmente en el mercado dispositivos automáticos que permiten la dispensación, incubación, centrifugación, lectura e interpretación de los resultados.Anticuerpos ABO: isoaglutininasLo que da visibilidad, importancia y trascendencia al grupo sanguíneo ABO es que todos los individuos tienen anticuerpos contra el antígeno que les falta, a diferencia de los otros 357 antígenos en los que solo se generan anticuerpos cuando el individuo ha entrado en contacto con hematíes humanos (transfusión o embarazos y él/ella es negativo para ese antígeno). La razón de la presencia de los anticuerpos yace en el hecho que los antígenos del ABO están también presentes en vegetales y muchas bacterias aerobias gramnegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">327</a>. A partir de los tres o cuatro meses de vida los humanos desarrollan anticuerpos contra el antígeno A o/y B, dependiendo de su grupo. Estos anticuerpos se conocen como isoaglutininas porque cuando se enfrenta plasma/suero humano con hematíes incompatibles se produce la aglutinación de los hematíes. Esta fue la razón de su descubrimiento por Landsteiner.A diferencia de otras respuestas inmunes en los humanos en las que tras una primera exposición se generan anticuerpos de clase IgM y a continuación de clase IgG y las IgM acaban desapareciendo, en el caso del ABO la mayoría de los individuos posee en su circulación durante la mayoría de la vida una cantidad significativa de isoaglutininas de clase IgM. Se sugiere que su presencia continua podría deberse a la exposición continua a los antígenos ABO existentes en los bacilos gramnegativos de la flora intestinal.Los anticuerpos de clase IgM son los responsables de la aglutinación de los hematíes incompatibles debido a su estructura pentamérica que permite enlazar diversos hematíes entre sí. Además, son eficaces activadores del complemento, capaces de producir las consecuencias deletéreas que se observan en los casos de una transfusión de hematíes ABO incompatible o cuando se trasplanta un riñón ABO incompatible con una pérdida casi instantánea del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600">328</a>.Sin embargo, la mayoría de las isoaglutininas ABO en circulación son de clase IgG. A diferencia de las IgM, las IgG son monoméricas y no producen una aglutinación directa. Para que ello ocurra es necesario añadir un segundo anticuerpo dirigido contra las IgG humanas, es lo que se conoce como la prueba de la antiglobulina indirecta (PAI). No todas las subclases de IgG son capaces de activar el complemento, solo las subclases IgG3 e IgG1 tienen una actividad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">329</a>.Técnicas de estudio de los anticuerpos anti-ABODada la capacidad de aglutinar hematíes de las isoaglutininas, la técnica más utilizada por la facilidad y disponibilidad es la de hemaglutinación. El primer método utilizado para su detección fue el de la aglutinación en tubo. Para detectar la IgM se añadía la dilución de hematíes y el plasma a testar se centrifugaba y se leía. En el caso de querer medir la IgG era necesario una etapa adicional: tras añadir la dilución de hematíes y el plasma y una solución de baja fuerza iónica para favorecer la fijación de la IgG, se incubaba 15 minutos. Tras la centrifugación, se lavaba tres veces, se añadía la anti-IgG humana se centrifugaba y se leía. Dado que estás técnicas se utilizan de forma rutinaria para la transfusión, tienen la ventaja de estar disponibles en la mayoría de los hospitales durante las 24 horas los siete días de la semana.Hoy en día las técnicas de aglutinación en columna, como en el caso del estudio del grupo sanguíneo, ha sustituido las técnicas en tubo. En el caso de las IgM se dispensa la solución de hematíes y el plasma a testar, se centrifuga y se lee y en el de las IgG se hace igual pero en una microcolumna que contiene la anti Ig-G humana, de forma que solo hay que incubar, centrifugar y leer. Además, la introducción de la automatización ha simplificado más la ejecución de la técnica y el hecho de que la lectura también sea automática reduce la variabilidad en la interpretación y permite almacenar el patrón de reacción para su posterior revisión en caso de necesidad.En el campo del trasplante de riñón ABO incompatible, más importante que la detección de las isoaglutininas es la cuantificación. Para cuantificarlas se utiliza otra técnica habitual en inmunohematología que es la dilución. Se realizan diluciones sucesivas del plasma problema (1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32/, 1/64, /128, etc.) con una solución tampón y se enfrentan con hematíes. En general, en inmunohematología se informa el inverso de la última solución que da una reacción positiva como título (por ejemplo, título 8 si la última positividad la da la dilución 1/8. Pero en nuestra experiencia, dada la frecuente administración de inmunoglobulinas endovenosas en los tratamientos de desensibilización pretrasplante en caso de ABO incompatibles que en las columnas suelen dar una positividad tenue que interfiere la lectura, utilizamos como título, la última dilución que da un patrón de reacción de + 2 (la intensidad de las reacciones positivas se grada en cuatro niveles, + 1, + 2, + 3 y + 4 dependiendo de cómo se distribuyan los hematíes a lo largo de la columna).Otro aspecto importante para considerar en la titulación de las isoaglutininas es el de los hematíes a utilizar en la prueba. Dada la correlación directa entre la expresión en los tejidos y en los hematíes de los individuos, se recomienda utilizar siempre los hematíes del donante para el seguimiento de la titulación pre y postrasplante de un receptor de un riñón ABO incompatible.Barreras para la compatibilidad por el sistema HLACaracterísticas del sistema HLAEl éxito de los trasplantes depende de evitar la respuesta alogénica del receptor frente a las diferencias en los antígenos mayores de histocompatibilidad del órgano trasplantado, es decir, las incompatibilidades en el sistema HLA. La alorespuesta inmunológica será más intensa cuanto mayor sea la diferencia entre donante y receptor.Los antígenos del sistema HLA son moléculas que se expresan en la membrana celular y que se clasifican en dos tipos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0340"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1280">-Las moléculas HLA de clase I formadas por una sola cadena polipeptídica (unida a la Beta2-microglobulina) y codificadas por tres loci génicos (HLA-A, B, C). Se expresan en la membrana de todas las células y su función fisiológica es presentar antígenos (péptidos) intracelulares (ej: virus) a los linfocitos T CD8.+.citotóxicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1285">-Las moléculas HLA de clase II son proteínas heterodiméricas ancladas a la superficie celular por sus dos cadenas (α y β). También existen tres tipos de moléculas HLA-II (DR, DP, DQ) que están codificadas en los loci génicos DRA1, DRB1, DRB3/4/5, DPA1, DPB1, DQA1 y DQB1. Se expresan en monocitos, endotelio, células B y células dendríticas. Su función fisiológica es la de presentar antígenos extracelulares (ej: bacterias) a los linfocitos T CD4.+.colaboradores. Los linfocitos T también pueden expresar en su membrana moléculas HLA-II tras ser activadas.</li></ul>Una característica principal de los genes del sistema HLA es que son altamente polimórficos. Al ser diferentes de unos individuos a otros, las moléculas HLA alogénicas son reconocidas como extrañas y las células que las expresan son atacadas de forma similar a como lo serían unas células infectadas por virus. La antigenicidad de las moléculas del sistema HLA viene condicionada por el hecho de que cada individuo posee varios tipos de antígenos HLA con múltiples posibles alelos diferentes, por su expresión en la membrana celular y por su peculiar función de molécula presentadora de péptidos a los linfocitos.El objetivo de la mayoría de las técnicas utilizadas en el laboratorio de histocompatibilidad es:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1290">1)Evaluar las incompatibilidades que el receptor va a detectar en las células del donante. Se efectúa mediante la tipificación del sistema HLA en el receptor y el donante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1295">2)Identificar la presencia en un receptor de aloanticuerpos dirigidos contra polimorfismos de los posibles donantes. Además de su detección, es posible caracterizar estos anticuerpos a nivel de su diana (HLA-I, HLA-II o no HLA), del tipo de inmunoglobulina (IgG, subclases de IgG, IgM) o de su capacidad de fijar complemento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1300">3)Identificar si los aloanticuerpos del receptor reaccionan contra los polimorfismos expresados en el donante propuesto. Se analiza mediante la realización de la prueba cruzada o cross-match.</li></ul>Estudios de tipificación HLAPara valorar la compatibilidad HLA es imprescindible realizar la tipificación HLA del receptor y de todos los posibles donantes. La mayoría de los laboratorios realizan los estudios de tipificación HLA mediante técnicas de Biología Molecular basadas en la PCR. Dependiendo del tipo de técnica empleada se puede alcanzar en la asignación de la tipificación un nivel de baja resolución o de antígeno (un campo, ejemplo A*02) o un nivel de alta resolución o alélico (dos campos o más, ejemplo A*02:01). Existen múltiples variantes de PCR para la tipificación HLA:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0350"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1305">-Sondas Oligonucleotídicas Específicas de Secuencia (PCR-SSO): se amplifican de manera genérica los exones más polimórficos de cada locus HLA para después hibridar este producto amplificado con sondas de ADN específicas para las posiciones polimórficas. Actualmente se utiliza la plataforma Luminex en que las sondas están pegadas a una suspensión de microesferas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1310">-Primers específicos de secuencia (PCR-SSP): se basa en la utilización de primers específicos para una determinada región de ADN presente solo en un determinado alelo o grupo de alelos. Esto permite realizar reacciones de PCR que solo serán positivas para cada uno de los alelos o grupos alélicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1315">-PCR-SBT: es la secuenciación nucleotídica directa del gen a analizar. Se amplifican mediante primers específicos las regiones más polimórficas del gen (exones 2, 3 y 4 en HLA de clase I y exón 2, y en ocasiones 3, en HLA de clase II) para luego llevar a cabo la reacción de secuenciación y una electroforesis de estas reacciones en un secuenciador automático. La secuencia nucleotídica completa de la región amplificada se compara con las secuencias de todos los alelos HLA del locus correspondiente, para así determinar qué alelos están presentes en un determinado individuo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1320">-PCR a tiempo real: se emplean primers y sondas específicas sin requerimiento de ningún procesamiento post-PCR. Una sustancia fluorescente identifica la presencia o ausencia de los productos amplificados. Analizando los patrones de reacciones positivas y negativas se obtiene la tipificación HLA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1325">-Secuenciación de segunda generación o Next Generation Sequencing (NGS): Realiza una secuenciación clonal, masiva y paralela que permite un gran número de secuencias de cada nucleótido en cada prueba. Aunque existen diversas plataformas, todas emplean una tecnología que incluye la amplificación del DNA molde (genes HLA), preparación de librerías, generación de clusters, secuenciación y el análisis de los datos. Dicha técnica tiene un alto rendimiento y permite secuenciar genes completos, reduciendo el número de ambigüedades en la asignación de los resultados.</li></ul>Clásicamente, en pacientes candidatos a TR y sus donantes, se ha realizado la tipificación HLA de los loci A, B y DRB1 a nivel antigénico (un campo). La asociación entre incompatibilidades HLA y supervivencia del injerto renal se ha demostrado ampliamente en el TR de donante fallecido. En el caso del trasplante de donante vivo también se ha observado que el riesgo de fallo del injerto en receptores adultos que reciben un primer trasplante procedente de donantes vivos relacionados aumenta en un 44% por cada incompatibilidad y que se incrementa dos veces si las incompatibilidades son 6/6, tomando como referencias pacientes trasplantados con 0 incompatibilidades. Estas diferencias son todavía más marcadas si el órgano procede de donantes no relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555">319</a>.Es recomendable realizar la tipificación HLA a nivel alélico (dos campos) y en los 11 loci HLA, esto es HLA-A, B, C, DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1 y DPB1, tanto del receptor como de los posibles donantes (EFI European Federation for Immunogenetics. Standards for histocompatibility testing. http://www.efiweb.eu/). No todas las técnicas mencionadas anteriormente permiten realizar la tipificación en alta resolución o nivel alélico. Por este motivo la tecnología de segunda generación o NGS se está imponiendo en la mayoría de los laboratorios de tipificación HLA, ya que permite estudiar de manera relativamente fácil, rápida y con un alto rendimiento todos los genes HLA con una muy alta resolución. La tipificación HLA en alta resolución de la pareja receptor/donante permite valorar de manera más precisa la compatibilidad entre ambos y de esta manera conocer mejor la probabilidad de supervivencia del injerto a largo plazo.Además, la tipificación HLA de alta resolución permite determinar si el receptor presenta anticuerpos donante específicos (DSA) con las nuevas técnicas de estudio de anticuerpos anti-HLA, en caso de que existan anticuerpos contra algunos alelos, pero no todos, de un mismo grupo antigénico (por ejemplo, A*02:01 positivo, A*02:03 negativo). La tipificación de todos los genes HLA permite determinar también, en el caso de que el receptor presente anticuerpos anti HLA-C o HLA-DQ o DP, si son o no DSAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610">330</a>.Otra de las ventajas de realizar la tipificación HLA en alta resolución es que permite valorar la compatibilidad receptora/donante a nivel de epítopos que pueden ser reconocidos por anticuerpos específicos y no en función de las incompatibilidades antigénicas/alélicas. Estos epítopos están determinados por aminoácidos polimórficos en la superficie de las moléculas HLA y es posible determinar la compatibilidad HLA a este nivel estructural. Se han definido «eplets» como las áreas de residuos polimórficos reconocibles por los anticuerpos y, mediante el uso del algoritmo HLAMatchmaker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615">331</a>. se puede estudiar su grado de compatibilidad entre receptor y donante. Múltiples estudios demuestran que la compatibilidad a nivel de eplets tiene relevancia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620">332</a> ya que se ha visto que incompatibilidades HLA en trasplantados renales que son compatibles a nivel de eplets tienen prácticamente la misma tasa de supervivencia que receptores trasplantados de donantes con cero incompatibilidades siguiendo los criterios convencionales (a nivel de antígeno). Aunque a día de hoy no se valora de manera rutinaria la compatibilidad receptora/donante según los eplets, es posible que, en un futuro cercano, se incorpore a la práctica clínica.Anticuerpos anti-HLA: técnicas de determinación de anticuerposLa determinación de aloanticuerpos anti-HLA puede realizarse utilizando como diana células que expresan las moléculas HLA en su superficie celular o mediante sistemas «artificiales» que presentan las moléculas de HLA unidas a un soporte en fase sólida.La técnica celular que se ha utilizado principalmente para la determinación de aloanticuerpos es la microlinfocitotoxicidad o citotoxicidad dependiente de complemento (CDC): Esta técnica se basa en el efecto citolítico del complemento sobre los linfocitos en cuya superficie tiene lugar una reacción antígeno-anticuerpo (sérico). Este estudio se realiza con un panel de células de diferentes donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">30–60</a> portadores de antígenos HLA distintos. Detecta la presencia en suero de anticuerpos citotóxicos activadores de complemento, principalmente de clase IgG1, IgG3 e IgM. Hay variantes de la técnica, como es la incubación de las células y el suero con anti-IgG humana. Esta variante, que se emplea más frecuentemente en EE. UU., aumenta la sensibilidad y detecta inmunoglobulinas IgM, IgG1, IgG3, IgG2 e IgG4.La asignación de la especificidad se realiza por correlación matemática entre la presencia de un determinado antígeno en los linfocitos y las reacciones positivas y negativas del suero. Por tanto, mediante la prueba CDC se obtienen tres tipos de información:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0355"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1330">-Si el receptor tiene o no tiene aloanticuerpos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1335">-El porcentaje de reactividad o Panel Reactive Antibody (PRA). Representa el porcentaje de la población general (representada en el panel) contra la que el paciente es incompatible. Permite predecir la probabilidad de una prueba cruzada linfocitaria positiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1340">-Identificar, en algunos casos, contra que antígenos reaccionan estos aloanticuerpos. En los receptores con múltiples aloanticuerpos la definición de los antígenos aceptables por técnicas de citotoxicidad es imprecisa dado que cada célula expresa varios alelos. Los donantes con estos antígenos tienen una muy alta probabilidad de prueba cruzada linfocitaria positiva por citotoxicidad.</li></ul>Las técnicas serológicas como la CDC cada vez se emplean menos. Se está sustituyendo por métodos más sensibles en fase sólida que pueden identificar anticuerpos específicos de manera más rápida y sencilla.La prueba cruzada ocrossmatch consiste en enfrentar las células de un donante determinado con el suero del receptor para detectar la presencia de aloanticuerpos preformados contra ese donante. En la práctica clínica se realiza mediante dos técnicas:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0360"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1345">A)Prueba cruzada linfocitaria por Citotoxicidad o «Crossmatch-CDC» (XM-CDC) entre receptor y donante: basada en la técnica CDC, se incuba el/los sueros(s) del receptor con los linfocitos del donante en presencia de complemento. La positividad de la reacción se visualiza con ayuda de un colorante vital, que penetra a través de la membrana celular si ha sido permeabilizada por el complemento. Detecta anticuerpos de clase IgG1, IgG3 e IgM. La reacción se cuantifica según el porcentaje de células muertas, por lo que la viabilidad celular en la muestra de partida es fundamental. Esta prueba cruzada, se puede realizar a partir de linfocitos totales o de subpoblaciones celulares. Si se separan las subpoblaciones de linfocitos T y B es posible diferenciar los anticuerpos anti HLA-I de los anti-HLA-II. Se puede realizar un tratamiento con DTT (que destruye las IgM) para diferenciar anticuerpos linfocitotóxicos de tipo IgM (generalmente autoanticuerpos) de los de tipo IgG. Para conocer de forma aproximada la «cantidad» de aloanticuerpos anti-HLA en el receptor se puede detectar la citotoxicidad del suero a diferentes diluciones (desde 1/1 a 1/512). Este análisis tiene interés en caso de pretender desensibilizar al receptor. El crossmatch por citotoxicidad pronostica un alto riesgo de rechazo hiperagudo y su positividad contraindica el TR. Tiene un alto valor pronóstico positivo (VPP) sobre la pérdida del injerto (80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1350">B)Prueba cruzada linfocitaria por citometría de flujo entre receptor y donante (FCCM): La unión de los anticuerpos del suero del receptor a los antígenos de membrana de los linfocitos del donante se identifica con una anti-inmunoglobulina humana (generalmente un Fab2-anti-IgG) marcada con un fluorocromo detectable por citometría de flujo. Para identificar los subtipos de linfocitos con los que reacciona el suero, se emplean anticuerpos monoclonales marcados con otros fluorocromos. Habitualmente, se utiliza anti-CD3 para identificar los linfocitos T y anti- CD19 para identificar los linfocitos B. Las células T (sin activar) expresan solo HLA-I mientras que las células B expresan HLA-I y HLA-II. Así los anticuerpos anti-HLA-I reaccionarán con las células T y B, mientras que los anticuerpos anti-HLA-II solo reconocerán los linfocitos B. Permite también descartar autoanticuerpos IgM. La positividad se calcula generalmente en base al Cambio en el Canal Medio de Fluorescencia = [Canal medio del suero problema] – [Canal medio del control negativo]. El dintel de positividad debe establecerse en cada laboratorio. Los valores de corte habituales pueden ser distintos para linfocitos T (CD3 + ) y para linfocitos B (CD19 + ). El crossmatch por citometría indica un aumento de riesgo de pérdida al año del injerto, bajo en el primer trasplante (10%), pero mayor en el retrasplante (30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">333</a>.</li></ul>Las técnicas en fase sólida se fundamentan en la unión a una «fase sólida» de antígenos HLA purificados a partir de células de múltiples individuos y unidos a una superficie de plástico. Se pueden usar placas de ELISA (menos frecuentemente), o un conjunto de microesferas de poliestireno o «bead arrays» (más frecuente). Estas microesferas de poliestireno recubiertas con las moléculas HLA tienen un marcaje fluorescente interno identificable por citometría (Luminex). La reacción se revela con un anticuerpo secundario, generalmente anti-IgG humana, marcado con fluorocromo, por lo que detectan aloanticuerpos IgG tanto si son activadores de complemento (IgG1, IgG3) como si no lo activan (frecuentemente IgG2, IgG4). No se detectan anticuerpos de tipo IgM (excepto que se utilice una anti-IgM como anticuerpo secundario), ni aquellos dirigidos contra antígenos no HLA (por ejemplo, autoanticuerpos).Las técnicas de fase sólida basadas en la tecnología Luminex más habituales son:A) Cribaje o «Screening Bead arrays»: cada microesfera contiene moléculas HLA de clase I o II naturales de múltiples individuos. Permiten identificar la existencia o no (positivo/negativo) de aloanticuerpos contra HLA de clase I o II pero no determinar su especificidad. En algunos kits también se detecta la presencia de anticuerpos anti-MICA. Tiene mayor sensibilidad que la detección de anticuerpos por citotoxicidad (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630">334,335</a>.B) Microesferas con antígenos aislados o «Single Antigen Bead arrays»: cada microesfera está recubierta con un solo alelo HLA clase I o clase II obtenido mediante recombinación genética, por tanto, se trata de antígenos recombinantes. Permite identificar directamente la especificidad de los anticuerpos. Esto es muy útil, sobre todo en pacientes hipersensibilizados, ya que hace posible la identificación de aquellos antígenos que aún siendo incompatibles se pueden considerar aceptables, es decir, aquellos alelos contra los que el receptor no tiene aloanticuerpos. A partir de las especificidades positivas, se puede calcular un PRA calculado o PRAc, que tiene el mismo significado que el PRA clásico por CDC.No existe un criterio común entre los diferentes laboratorios para definir qué nivel de anticuerpos (Median Fluorescence Intensity [MFI]) es relevante y cual no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">336</a>. Además, dependiendo del kit empleado, los puntos de cortes son distintos. Por tanto, cada laboratorio tiene que establecer su punto de corte de MFI y la consideración de positividad/negatividad. Es importante diferenciar entre el positivo técnico según los criterios establecidos por el fabricante del kit y el positivo en el contexto clínico del riesgo asumible a sufrir un rechazo mediado por anticuerpos.Enfrentando el perfil de especificidades de aloanticuerpos positivas y la tipificación HLA de un donante concreto se puede obtener el resultado del denominado Crossmatch Virtual que permite predecir el resultado del crossmatch real celular. El Crossmatch Virtual tiene un alto valor predictivo negativo sobre el crossmatch por citotoxicidad, aunque su valor predictivo positivo es menor (es decir detecta anticuerpos no evidenciables por citotoxicidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585">325</a>. Hay que tener en cuenta que el crossmatch virtual por fase sólida positivo indica un incremento del riesgo de un episodio de rechazo mediado por anticuerpos (variable según el estudio, del 5 al 55%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645">337,338</a> pero no contraindica necesariamente el trasplante.Los métodos de fase sólida tienen la ventaja que no detectan anticuerpos contra antígenos no HLA. Sin embargo, existe la posibilidad teórica que en el proceso de obtención y unión a la fase sólida las moléculas HLA puedan sufrir cambios conformacionales que interfieran con la unión a algunos aloanticuerpos o que den lugar a reacciones inespecíficas.En los últimos años han adquirido importancias variantes de la técnica estándar que permiten la determinación de anticuerpos anti-HLA fijadores de complemento. Así existen métodos comerciales capaces de determinar si los anticuerpos fijan C1q o C3d. La determinación de la capacidad de los aloanticuerpos anti-HLA de fijar complemento podría estar indicada en pacientes con rechazo mediado por anticuerpos agudo precoz para determinar cuál es el tratamiento más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655">339,340</a>.Otras variantes de la técnica permiten la identificación de anticuerpos IgM o el estudio de las diferentes subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). A pesar de que es conocido que IgG3 e IgG1 tienen capacidad de activar complemento, mientras que IgG2 e IgG4 no, el papel de cada una de estas subclases en el desarrollo del rechazo aún no está suficientemente claro como para llevar estas determinaciones a la práctica clínica.Esquema de estudio de la pareja donante-receptorEvaluación de la sensibilización HLA en el receptorDentro del estudio para TRDV es fundamental la realización de una historia clínica inmunológica detallada en la fase inicial de evaluación del donante y del receptor. Se recomienda que esta historia incluya:A) Eventos sensibilizantes del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">329</a>Los eventos sensibilizantes HLA que se deben recoger en la historia clínica son:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1355">-Embarazos (incluye embarazos a término y abortos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1360">-Transfusiones</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1365">-Trasplantes previos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1370">-Implantes (dispositivos de asistencia ventricular, válvulas biológicas, entre otros.)</li></ul>En algunos documentos de consenso, además, se recomienda detallar eventos inflamatorios que puedan reactivar la memoria alloinmune pre-existente como: cirugías mayores, infecciones graves o vacunación reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">263</a>. Además, es relevante recoger información sobre el tratamiento con agentes biológicos que puedan generar falsos positivos con las técnicas celulares (anticuerpos anti-CD20, anti-IL6, etc)B) Relación entre receptor y potenciales donantesConocer la relación entre receptor y donante es útil para ofrecer una aproximación inicial del grado de compatibilidad entre ambos y puede ser una herramienta fundamental en la toma de decisión cuando existen varios potenciales donantes o en caso de receptores con un alto grado de sensibilización HLA.Estos son datos de especial interés en la práctica clínica:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0370"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1375">Hermanos: posibilidad de pareja D/R HLA idéntica. Se asocia a una supervivencia más larga del injerto. Y es de especial interés en receptores hiperinmunizados (por ejemplo, retrasplantes)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1380">Padres/hijos: compartirán, al menos, un haplotipo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1385">Mujer cuyo donante es el padre de sus hijos: posibilidad de incompatibilidad HLA por la exposición de la receptora a antígenos HLA del donante durante los embarazos.</li></ul>Esta información se debe compartir con los laboratorios de Histocompatibilidad para la correcta interpretación de los resultados del estudio inmunológico.c) Estudio de anticuerpos anti-HLA (informe de PRA)El estudio de un receptor de TR incluye la determinación de anticuerpos HLA. Como se ha descrito previamente en este capítulo, las técnicas de detección de anticuerpos HLA nos permiten medir el grado de sensibilización del receptor: panel de anticuerpos citotóxicos o PRA CDC (con técnicas de linfocitotoxidad) o PRA c (con técnicas en fase sólida- Luminex®). El PRA nos informará de la posibilidad de acceso a un trasplante del receptor y será fundamental para el abordaje de estudio de una pareja donante-receptor.El estudio inmunológico del receptor y su seguimiento inmunológico se escapan de las competencias de este capítulo. Las recomendaciones sobre el estudio del receptor más actualizadas son las publicadas en las últimas Guías KDIGO sobre evaluación y manejo de los receptores de TR y las del proyecto STAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280">263,341</a>.Tipificación y compatibilidad HLALa tipificación del receptor y de todos los potenciales donantes vivos se debe realizar mediante técnicas de biología molecular. No se recomienda realizar tipificación mediante métodos serológicos ya que no ofrecen la resolución suficiente para adjudicar potenciales anticuerpos dirigidos frente a un alelo concreto.Actualmente, se recomienda realizar tipificación alélica (dos dígitos) de, al menos, los loci HLA-A, -B, -C, -DR y -DQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>. En las últimas guías KDIGO, la recomendación es tipificar los loci que permitan realizar una correcta interpretación de los anticuerpos HLA del receptor (por ejemplo, en receptores con anticuerpos frente HLA-DP, se recomienda tipificar este loci en el receptor y sus potenciales donantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">329</a>. Aunque lo más adecuado es realizar la tipificación completa de 11 loci: HLA-A, B, C; HLA-DRB1, 3, 4, 5; DQB1, DQA1; DPB1, DPA1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Esta información será fundamental para la correcta interpretación del grado de compatibilidad entre D/R y el análisis de anticuerpos HLA, tanto preformados como de novo postrasplante.El número de incompatibilidades (missmatch) entre donante y receptor puede ser relevante especialmente si hay más de un potencial donante o en receptores jóvenes con alta probabilidad de necesitar un nuevo injerto renal a lo largo de su vida. Además, es factor de riesgo para desarrollo de DSA de novo y por tanto tiene impacto en el desarrollo de rechazo mediado por anticuerpos y supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">333</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1390">-Compatibilidad HLA a nivel antigénico/alélico. - El nivel de compatibilidad HLA entre donante y receptor se expresa con el número de especificidades HLA para cada locus del donante que están ausentes en el receptor. Avances en las técnicas de tipificación HLA han permitido mejoras en el análisis de la compatibilidad D/R pasando de determinar esta compatibilidad en los locus HLA-A, -B, -DR a nivel antigénico a disponer de la compatibilidad HLA en 11 locus a nivel alélico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1395">-Compatibilidad HLA a nivel epítopo. - La introducción de las técnicas de tipificación molecular y el conocimiento de la estructura tridimensional de una molécula de HLA ha permitido identificar patrones de reconocimiento de anticuerpos a nivel de la disposición de los aminoácidos en estas moléculas. Esta compatibilidad HLA se basa en que cada molécula HLA es estructuralmente única y que no puede existir respuesta inmunológico frente a epítopos propios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670">342</a>. Basado en estos principios se han desarrollado diferentes software para establecer la compatibilidad entre donante y receptor a nivel epítopo. El primero en desarrollarse fue HLAMatchmaker <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, que es un algoritmo informático para calcular el número de eplets incompatibles entre donante y receptor. Posteriormente, se han desarrollado otros algoritmos como Pirche-II <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715">343</a> o HLA-Emma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720">344</a>.</li></ul>En la actualidad, el uso de estos programas para la aproximación a la incompatibilidad HLA a nivel epítopo en el trasplante de donante vivo no se hace de forma rutinaria en los Laboratorios de Histocompatibilidad.Estudios de compatibilidad entre receptor y potenciales donantesAdemás de conocer el grado de compatibilidad HLA entre donante y receptor, el estudio inmunológico de una pareja para TRDV incluye la realización de pruebas cruzadas pretrasplante que confirmen la ausencia/presencia de aloanticuerpos específicos frente al donante.La prueba de compatibilidad virtual (crossmatch virtual [XMV]) se define como la evaluación inmunológica basada en el perfil de aloanticuerpos del receptor comparados con los antígenos HLA del donante. Este XMV virtual cada vez está cobrando más importancia y aceptación dentro de los programas de trasplante y nos permite una aproximación inicial en el abordaje inmunológico para estudio de trasplante de donante vivo. Sin embargo, en el TRDV, dado que es programado, no se recomienda realizar solo prueba de compatibilidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615">331</a>.Para el estudio de TRDV se recomienda realizar siempre un estudio de compatibilidad directo con una prueba cruzada física, mediante técnicas de CDC (XM CDC) y/o citometría de flujo (XM CF), antes del trasplante. La recomendación es realizar la prueba cruzada final 14 días antes de la fecha programada de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">28</a>.No existen recomendaciones sobre el tipo de prueba cruzada física (XM CDC vs. XM CF) recomendada para el estudio en un TRDV. En las guías KDIGO se recomienda realizar una prueba cruzada por citotoxicidad o por citometría de flujo, sin preferencia sobre una u otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">263</a>. En las guías británicas, recomiendan realizar prueba cruzada por citometría de flujo en receptores con anticuerpos preformados frente a HLA clase I (utilizando linfocitos T del donante) y/o clase II (con linfocitos T y B del donante), además de realizar una prueba cruzada CDC con linfocitos T y B con suero del receptor no tratado y tratado con DTT que nos dará más información para una adecuada estratificación del riesgo inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">137</a>.Tampoco existen estudios que evalúen el número de pruebas cruzadas que se deben realizar en una pareja. Deben realizarse nuevos estudios de compatibilidad si el receptor ha tenido algún evento sensibilizante o existe discordancia entre las pruebas. Dado que el TRDV es un acto programado, parece razonable realizar prueba cruzada física con técnicas de citotoxidad y con técnicas de citometría de flujo para un correcto abordaje del riesgo inmunológico dado que ambas pruebas ofrecen información que resulta complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">338</a>.Aunque es poco frecuente (< 20%) pueden existir resultados discordantes entre ambos tipos pruebas cruzadas. La correcta interpretación de estas por parte de los Laboratorios HLA junto con los equipos de trasplante es fundamental para determinar el riesgo inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645">337</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl10">tabla 10</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl10"></elsevierMultimedia>Abordaje práctico para estudio de pareja candidata a TRDVPruebas de estudio inmunológico y momentos [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig9">fig. 9</a>]Cuando abordamos el estudio de una pareja donante/receptor desde el punto de vista inmunológico, lo primero es conocer la historia inmunológica del receptor y su grado de sensibilización. Con esta información podemos clasificar en:<elsevierMultimedia ident="fig9"></elsevierMultimedia>Receptor varón sin eventos sensibilizantes. Ya en la etapa inicial de estudio podemos aproximar que el XMV con su donante es negativo. Por tanto, podemos realizar la tipificación HLA de donante y receptor, así con el XM físico en etapas más avanzadas. Solo en caso de que exista más de un potencial donante, nos podemos plantear realizar tipificación del receptor y potenciales donantes en una fase inicial para conocer el grado de compatibilidad entre ellos, que será una herramienta relevante a la hora de tomar la decisión para aceptación de uno u otro donante. En la etapa final de estudio, realizaremos prueba cruzada por CDC y citometría de flujo y tipificación si no se ha realizado previamente.Receptor con eventos sensibilizantes. Proponemos realizar inicialmente XM virtual para evaluar compatibilidad y riesgo. Para ello, además del estudio de Acs HLA en el receptor, realizaremos tipificación del donante y del receptor.Si el XMV resulta positivo con anticuerpos preformados dirigidos frente al donante que tienen una MFI muy elevada y la prueba cruzada física es positiva, el trasplante directo sin tratamiento desensibilizador quedará descartado por el alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos precoz. Propondremos realizar trasplante cruzado dadas las pocas posibilidades de desensibilización HLA. Si la MFI de los DSA es baja, plantearemos estrategias de desensibilización HLA y/o inclusión en programa de TR cruzado.Si el XMV es negativo, podemos esperar a una fase final para realizar XM físico.Estimación del riesgo inmunológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig10">fig. 10</a>)Con los resultados obtenidos con las diferentes técnicas podremos realizar una aproximación al riesgo inmunológico, que es fundamental para aceptar a un potencial donante, establecer una estrategia de inmunosupresión del receptor e incluso poder compartir información pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">263</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig10">figura 10</a> se muestra el riesgo inmunológico según los resultados de las pruebas de compatibilidad virtual y física.<elsevierMultimedia ident="fig10"></elsevierMultimedia>Los receptores que tiene prueba cruzada por CDC y/o citometría positiva con prueba cruzada virtual positiva presenta un riesgo muy elevado con desarrollar rechazo hiperagudo (especialmente en pacientes con prueba cruzada por CDC positiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">317</a> y agudo precoz mediado por anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">345</a>. En estos casos, el TR directo está desaconsejado y la aproximación es inclusión de la pareja donante/receptor en programas de TR cruzado.Si el crossmatch virtual es positivo pero con prueba cruzada por CDC y citometría de flujo negativa el riesgo inmunológico es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685">346</a> y debemos considerar estrategias de desensibilización para salvar la barrera de incompatibilidad HLA en pacientes con anticuerpos dirigidos frente al donante que tienen niveles de MFI medios-bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690">347</a>. Sin embargo, si la MFI de estos anticuerpos es muy elevada con pocas probabilidades de éxito en la desensibilización para conseguir niveles relativamente seguros para realizar TR directo podemos optar por el TR cruzado.Los potenciales receptores de TR que presentan prueba cruzada virtual y física negativa serán candidatos a TR directo con riesgo inmunológico alto (en caso de pacientes con alto grado de sensibilización con PRAc alto) o estándar (receptores con PRAc bajo). Debemos tener en cuenta que existe una potencial respuesta de memoria inmunológica latente en receptores con trasplante previo cuyo actual donante comparta alguna incompatibilidad o en receptoras mujeres con embarazos previos cuyo donante es el padre de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665">341</a>. La monitorización o vigilancia estrecha postrasplante en este tipo de receptores puede hacer anticiparnos al desarrollo de esta respuesta potencial generadora de un rechazo mediado por anticuerpos. El riesgo inmunológico será muy bajo en el caso de hermanos HLA idénticos.Recomendaciones en el manejo de la incompatibilidad HLA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig11">fig. 11</a>)Las nuevas técnicas de detección de anticuerpos anti-HLA son más sensibles y es cada vez más frecuente encontrar parejas de donante vivo y receptor HLA incompatibles, especialmente en individuos con un PRA calculado muy elevado que dificulta sobremanera la posibilidad del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">348</a>. Para ellos, especialmente, pero para cualquier potencial receptor con anticuerpos anti-HLA proponemos este algoritmo de trabajo junto con el receptor y potenciales donantes vivos para conseguir proporcionar un TR partiendo del donante vivo como mejor opción por calidad y por la oportunidad de evaluar el riesgo con detalle y planificar adecuadamente el trasplante y el tratamiento para ello.<elsevierMultimedia ident="fig11"></elsevierMultimedia>En resumen, es esencial disponer de una buena caracterización del riesgo inmunológico y las oportunidades del receptor a través de una buena historia inmunológica. Los individuos con elevada sensibilización HLA se benefician de la posibilidad de disponer de un hermano HLA idéntico, incluso si es ABO incompatible, porque como veremos en los capítulos específicos, la eficacia del tratamiento de desensibilización ABO es mayor que la del HLA. Si no existen hermanos idénticos, la posibilidad de tener mayor grado de compatibilidad HLA (menor grado de incompatibilidad) reside en los familiares genéticamente relacionados. Si no se encuentra un donante vivo compatible, pero existe voluntad de donación, se debe valorar la intensidad de los anticuerpos anti-HLA donante específicos presentes en el receptor y considerar las opciones de TR cruzado o desensibilización HLA. En ocasiones, el tiempo de espera para conseguir un TR cruzado compatible o cuasi-compatible, se puede combinar con la inclusión en lista de espera para incrementar las posibilidades de TR.Sección 10. Nefrectomía del donante vivoEl concepto de la nefrectomía de donante vivo mínimamente invasiva se ha ido desarrollando en los últimos 20 años. Con la mayor experiencia de los cirujanos en cirugía laparoscópica la nefrectomía laparoscópica de donante vivo es en la actualidad la técnica de elección en la mayoría de los centros trasplantadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700">349</a>. La laparoscopia ha representado una revolución para el TRDV, ya que ha hecho la donación mucho más atractiva debido a las bajas complicaciones, corta estancia hospitalaria, menor convalecencia y mejores resultados estéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">32</a>. Innovaciones como la cirugía a través de una única incisión laparoendoscopic single side surgery (LESS), la cirugía a través de orificios naturales, la retroperitoneoscopia y la cirugía robótica están establecidas en múltiples centros. La cirugía abierta con mini-incisión se sigue aplicando en diversos centros.De la mano de la innovación quirúrgica y de la mayor experiencia de los centros de trasplante, los horizontes se han ensanchado para intentar conseguir un mayor número de órganos para trasplante. De esta forma, donantes con pedículo vascular complejo, litiasis y donantes vivos de riesgo no estándar se han considerado válidos.En esta guía se desarrollan recomendaciones para seleccionar un donante y planificar la nefrectomía, aplicadas en diferentes situaciones especiales en el donante; además, se aportarán recomendaciones acerca de las diferentes técnicas quirúrgicas y sus posibles complicaciones.Selección del donante y planificación de la cirugía<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0380"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1400">•La nefrectomía izquierda de donante vivo es la habitualmente preferida, aunque puede llevarse a cabo la derecha, con complicaciones similares (calidad de la evidencia: SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1405">•La nefrectomía del donante vivo con múltiples vasos o alteraciones anatómicas debe realizarse en centros con mayor experiencia (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1410">•Se recomienda descartar a donantes con ateromatosis extensa o displasia fibromuscular de ambas arterias renales (NG).</li></ul>Una vez confirmada la viabilidad de la donación por sus características médicas, debe realizarse exploración física del donante y visualizar detenidamente los resultados del angioTAC. Es importante conocer los antecedentes quirúrgicos del donante, para prever posibles complicaciones durante la cirugía. El peso, y más específicamente, el aspecto físico, serán importantes a la hora de decidir la técnica quirúrgica. Si se pretende realizar una nefrectomía transvaginal debe efectuarse un tacto vaginal previo a la intervención para confirmar una buena elasticidad que permita la extracción del órgano con seguridad. En el caso de la nefrectomía LESS, el donante debe ser delgado y sin antecedentes de cirugías mayores previas abdominales, susceptibles de crear adherencias.La evaluación anatómica de los donantes debe realizarse mediante una angio-tomografía con fase arterial, venosa y nefrográfica para identificar la vía urinaria y sus posibles alteraciones, los vasos y sus posibles anomalías. Esta exploración tiene una sensibilidad/precisión de más 95% en la detección de venas y arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705">350,351</a>. Los radiólogos son los responsables de reportar una información anatómica precisa, que dependerá de la experiencia del propio radiólogo.A igualdad de condiciones, se prefiere la extracción del riñón izquierdo ya que presenta una vena más larga y esto facilita su posterior implante. Actualmente, el hecho de extraer un riñón derecho por laparoscopia ha dejado de ser una contraindicación y representa el 15-20% de las nefrectomías en la mayoría de las series. Una mayor tasa de trombosis del injerto en nefrectomías de donante vivo laparoscópicas derechas se había descrito históricamente. Varios estudios posteriores demostraron resultados similares entre ambos lados (2D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715">352</a>. Para facilitar el implante renal en venas renales cortas se puede realizar una trasposición de la vena iliaca del receptor, hecho que reduce el espacio entre venas en la anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720">353</a>.Variantes y alteraciones vascularesDurante el estudio de un donante vivo, podemos encontrarnos con diferentes situaciones que deben ser valoradas individualmente, teniendo en cuenta también las características del receptor. Una de ellas son pedículos renales complejos bilaterales (arterias y venas múltiples, displasia fibromuscular de la íntima, calcificaciones en el ostium arterial e incluso aneurismas).Los riñones con pedículos múltiples actualmente están aceptados en la mayoría de los centros y han demostrado buenos resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1725">354,355</a>. En aquellos casos con arterias múltiples, es preferible obtener una única boca anastomótica mediante cirugía de banco para el implante siempre que sea posible. Cuando las arterias son de calibre similar deben unirse entre ellas de forma laterolateral en «cañón de escopeta». En aquellos casos en los que las arterias tienen distintos calibres, las menores se anastomosan a la mayor (termino-lateral) mediante puntos sueltos o una continua de Prolene 7/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>A). Si la anatomía lo requiere, se puede realizar anastomosis independientes. En aquellos casos en los que se haya seccionado la arteria renal después de la bifurcación y por lo tanto tengamos vasos cortos, puede utilizarse la arteria hipogástrica y sus ramas del receptor para obtener un vaso viable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>B).<elsevierMultimedia ident="fig12"></elsevierMultimedia>Cuando existan vasos polares superiores, se pueden desechar cuando son pequeños (< 2.mm) ya que no representan una pérdida significativa de función renal. Cuando los vasos polares son inferiores es más controvertido, porque dichos vasos irrigan el uréter y su ligadura podría provocar complicaciones de isquemia de la vía urinaria. Una opción a tener en cuenta si se decide su utilización es realizar una anastomosis urétero-ureteral con el uréter propio.En el caso de venas múltiples, puede ligarse una de ellas si presentan diámetros dispares. Cuando las venas sean similares deberemos anastomosar las dos para procurar un buen drenaje venoso. Con la aceptación de una mayor edad del donante nos encontramos en ocasiones ateromatosis a nivel del ostium de la arteria renal. Cuando esta placa de ateroma es grande y bilateral, el donante debe descartarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>C). En ocasiones estas placas son unilaterales, en dicho caso puede extraerse el riñón afecto teniendo precauciones especiales durante la extracción. Es importante colocar los clips con separación suficiente evitando la placa.La displasia fibromuscular puede afectar a las arterias renales. Se trata de un grupo heterogéneo de cambios arteriales no ateroscleróticos ni inflamatorios responsables del desarrollo de cierto grado de estenosis, oclusión o aneurismas vasculares, que puede llegar a limitar el flujo renal. En el caso de la afectación bilateral, se descartará el donante. En aquellos casos en que la afectación sea unilateral, se puede considerar como donante y realizar una sustitución de la zona afectada en cirugía de banco mediante injerto renal de cadáver (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>D).Los aneurismas de la arteria renal son poco frecuentes, generalmente afectan la división arterial y tienen riesgo de ruptura cuando son mayores de 1,5.cm y no están calcificados. La nefrectomía en el donante con una arteria aneurismática es terapéutica. El riñón afecto puede ser reparado en banco utilizando un injerto de cadáver o la propia iliaca interna del receptor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>E).Litiasis<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1415">•La aceptación de donantes con antecedentes o presencia de litiasis debe basarse en el riesgo de su recurrencia posdonación (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1420">•Tras la donación deberán seguir las pautas específicas de la población general para prevención de recurrencia (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1425">•La extracción de litiasis en cirugía de banco es segura y reproducible (SG).</li></ul>En un 5% de donantes el angioTAC pondrá de manifiesto la presencia de una litiasis asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735">356</a>. Actualmente, estos donantes se consideran válidos para la donación en determinadas ocasiones. Debe tenerse en cuenta la historia clínica del donante, si ha padecido cólicos previos o tratamientos de la litiasis con anterioridad. La aceptación de dichos donantes se realizará en función del riesgo de recurrencia de la litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740">357</a> y el conocimiento por parte del donante de posibles consecuencias posdonación. Tienen alto riesgo de recurrencia los donantes de edad inferior a 40 años, los que tienen historia familiar de litiasis renal y los que tienen litiasis frecuentes y recurrentes. Si no tienen antecedentes y la litiasis es unilateral con un estudio metabólico correcto, estos donantes se pueden considerar válidos. Deberán ser controlados según las guías de litiasis para prevención de la recurrencia.Una vez aceptados debe decidirse qué riñón extraer, con diferentes posibilidades. Si se detecta una microlitiasis unilateral, podemos extraer cualquiera de los dos riñones sin necesidad de tratar dicha litiasis. El riesgo de problemas futuros tanto para el donante como para el receptor es mínimo. Si se detecta una litiasis única pequeña (< 1.cm) unilateral, se extraerá el riñón afecto previa litotricia extracorpórea o bien se realizará una ureterorrenoscopia en banco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745">358</a>.Tumores renales<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0390"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1430">•Los riñones de donantes con tumor renal incidental menor de 4 cm y de bajo grado, pueden ser aceptados tras tumorectomía, informando del riesgo a donante y receptor (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1435">•Se recomienda controles oncológicos de forma periódica tanto para donante como para el receptor (SG).</li></ul>Ligado a la edad del donante que cada vez es más avanzada nos encontramos con diagnósticos incidentales de masas renales pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750">359</a>. Estos tumores de menos de 4 cm suelen ser de bajo riesgo y bajo potencial metastásico. El tratamiento de elección es la nefrectomía parcial, que ha confirmado los mismos resultados oncológicos en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755">360</a>. Dichos riñones (riñones de riesgo no estándar) se consideran válidos para el trasplante en función del receptor y siempre y cuando el paciente y el donante acepten el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">150,361,362</a>.El tumor se extraerá durante la cirugía de banco y se realizará biopsia peroperatoria para conocer los márgenes y las características del tumor. Mediante la biopsia fría, obtenemos información sobre agresividad (grado del tumor), que es suficiente en estos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig. 12</a>F)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">151,152,363</a>.Técnica quirúrgica<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0395"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1440">•La nefrectomía de donante vivo laparoscópica es la técnica de elección ya que ofrece menor dolor posoperatorio, menor hospitalización y convalecencia más corta que la vía abierta (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1445">•La nefrectomía de donante vivo mediante lumbotomía puede estar indicada cuando el donante presente múltiples intervenciones abdominales y adherencias intraabdominales (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1450">•La nefrectomía de donante vivo mediante mini-incisión es una opción válida para la donación (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1455">•La nefrectomía de donante vivo LESS o transvaginal debe realizarse en centros especializados (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1460">•La nefrectomía de donante vivo asistida por robot ofrece resultados similares a la laparoscópica, pero con un mayor coste económico (SG).</li></ul>En la elección de la técnica quirúrgica se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano para minimizar complicaciones y obtener un órgano de calidad. Tradicionalmente, la técnica quirúrgica de elección para la nefrectomía de donante vivo era la cirugía abierta a través de una lumbotomía, lo que comportaba una alta morbilidad y elevado riesgo de eventraciones. La mayor experiencia en cirugía laparoscópica ha permitido una expansión de dicha técnica en la mayoría de centros con buenos resultados para el donante y el receptor, minimizando las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775">364,365</a> y por eso la nefrectomía laparoscópica de donante es la técnica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785">366</a>.Todas las técnicas mínimamente invasivas requieren de la disposición del donante en decúbito lateral, con la colocación de tres o más trócares a través de la cavidad abdominal. La vía de extracción renal variará dependiendo de la técnica utilizada y esta puede ser una incisión periumbilical, un pfannestiel, en fosa iliaca y transvaginal.La nefrectomía de donante vivo vía lumbotomía no se considera de elección, debido a la mayor incisión que requiere y, por lo tanto, un mayor dolor posoperatorio y estancia hospitalaria. La nefrectomía de donante vivo a través de una lumbotomía se puede considerar en determinadas circunstancias en que el donante presente múltiples intervenciones abdominales y adherencias intrabdominales.Como alternativas se han desarrollado diferentes técnicas utilizando una mini-incisión a nivel anterior, en el flanco, subcostal o posterior que permite acceder al riñón de forma sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">367</a>. En estudios aleatorizados que comparan la cirugía mediante mini-incisión con la cirugía abierta clásica y laparoscópica, el tiempo quirúrgico de la mini incisión es mayor que con la lumbotomía clásica, aunque ofrece una menor morbilidad en el donante (menor necesidad de mórficos y rápida recuperación). Si la comparamos con la cirugía laparoscópica, los donantes requieren más analgesia y presentan una recuperación más lenta. En cuanto a los resultados funcionales del injerto no se han encontrado diferencias significativas en ninguna de las tres técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795">368,369</a>. Dicha técnica permite realizar la nefrectomía con baja morbilidad y buenos resultados funcionales, por lo que constituye una buena alternativa en determinados medios en los que la laparoscopia aún no es viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805">370</a>.Nefrectomía de donante vivo vía laparoscópicaLa nefrectomía de donante vivo laparoscópica es la técnica de elección por las ventajas que ofrece frente a la cirugía abierta. Diferentes revisiones sistemáticas que comparan la técnica abierta con la laparoscopia concluyen que los resultados en cuanto a seguridad para el donante y para la función del injerto son similares. Cabe destacar que en dichos trabajos la nefrectomía abierta presentaba un menor tiempo quirúrgico con una mayor pérdida hemática. Además, la laparoscopia ofrecía un menor dolor posoperatorio, menor hospitalización y convalecencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810">371–374</a>.Una variante de la cirugía laparoscópica pura es la nefrectomía laparoscópica mano-asistida que se desarrolló para mitigar la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica pura. Consiste en la introducción de la mano no dominante del cirujano durante toda la cirugía para facilitar las maniobras quirúrgicas y ofrecer una mayor seguridad. Los ensayos aleatorizados que comparan la laparoscopia pura con la mano-asistida en la nefrectomía de donante vivo no encuentran diferencias significativas entre ellas en cuanto a complicaciones, tasa de conversión, y estancia hospitalaria, con una menor isquemia caliente en el caso de la cirugía mano-asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830">375,376</a>.Nefrectomía de donante vivo mediante retro-peritoneoscopiaEsta técnica se desarrolló para evitar la violación del peritoneo y reducir las posibles complicaciones a ese nivel. El abordaje retroperitoneal implica la realización de una cirugía en un espacio reducido y con una visión anatómica diferente a la que estamos habituados que sería la transperitoneal, confiriéndole mayor dificultad. Las posibles desventajas asociadas a dicha técnica son el riesgo de provocar pneumomediastino, pneumotórax, pneumopericardio o embolismo gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840">377</a>.Un beneficio de esta técnica es evitar el contacto con el intestino y puede ser muy atractiva para donantes con abdómenes hostiles por cirugía previas. En un metaanálisis realizado para comparar le nefrectomía de donante vivo laparoscópica y retroperitoneal mano-asistida, no se encontraron diferencias en perdidas hemáticas, estancia hospitalaria y supervivencia del injerto. En cambio, la técnica retroperitoneal requería menor tiempo quirúrgico y menor isquemia caliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840">377</a>. Recientemente, se ha insinuado que la retroperitoneoscopia puede ser de elección en el caso de los donantes derechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845">378</a>.Nefrectomía de donante vivo asistida con robotEs posible practicar la nefrectomía del donante vivo asistida con robot. La cirugía robótica permite movimientos más finos, con una mayor movilidad respecto a la laparoscopia convencional, todo ello con mayor coste económico. Un metaanálisis que compara la cirugía robótica con la laparoscópica objetivó un menor tiempo quirúrgico, menor isquemia caliente y menor sangrado en la laparoscopia convencional. En cambio, el dolor posoperatorio era menor en la robótica. No se encontraron diferencias en la estancia hospitalaria y niveles de creatinina entre técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850">379</a>.Nefrectomía de donante vivo a través de una única incisión (LESS)La cirugía mediante la técnica LESS implica la realización de una pequeña incisión a través de la cual se introducen varios instrumentos laparoscópicos para la realización de una cirugía intrabdominal, obteniendo los mismos resultados quirúrgicos que en la cirugía laparoscópica convencional, pero con menos morbilidad y mejores resultados estéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855">380–386</a>. Es una alternativa atractiva, ya que la cirugía se realiza a través de una única incisión mediante la cual se extrae el órgano.Dos ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1890">387,388</a> y estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1900">389–391</a>, comparan el LESS con la laparoscopia convencional, sin encontrar diferencias en cuanto a complicaciones y conversiones a abierta. Un menor sangrado se atribuye a la técnica LESS, pero con un mayor tiempo quirúrgico.Nefrectomía laparoscópica transvaginal asistida de donante vivoLa vía asistida transvaginal permite la realización de la nefrectomía de donante vivo laparoscópica asistida por un puerto transvaginal a través del cual se extraerá el riñón. Dicha técnica mejora los resultados estéticos y reduce la morbilidad, al reducir las cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915">392</a>. No existen estudios que comparen dicha técnica con la laparoscopia convencional.Sistemas de clipadoUn punto controvertido de la nefrectomía de donante vivo realizada por laparoscopia es el tipo de clipaje que se realiza sobre la arteria renal. Pueden distinguirse dos tipos de clipado: las grapadoras y los clips<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920">393</a>. Inicialmente, se utilizaron grapadoras metálicas, que no están exentas de complicaciones mecánicas (malfuncionamiento de la grapadora), provocan un acortamiento de la arteria del injerto debido a su anchura, y son caras. Para subsanar estas dificultades, hace más de dos décadas se abogó por la utilización de clips tipo Hem-o-lok, que son más sencillos de aplicar y permiten obtener una arteria unos milímetros más larga, ya que no hace falta clipar la parte proximal. La práctica actual de los equipos de extracción renal en Europa muestra que la utilización de Hem-o-loks puede ofrecer buenos resultados en la nefrectomía de donante vivo. Sin embargo, tanto la FDA como el fabricante los contraindican para dicho uso por el fallecimiento de algún donante de manera excepcional tras hemorragia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1970">394, 395</a>Sección 11. Cirugía del receptor en el TR de donante vivoLa cirugía del TRDV tiene una alta complejidad técnica que incluye la realización de anastomosis vasculares y de la vía urinaria, y que es realizada por equipos quirúrgicos dedicados al TR. En España, el TR es un área de conocimiento reconocida dentro del programa de la especialidad de Urología. Aunque en la mayoría de los centros el TRDV se realiza por vía abierta («gold standard»), también se ha explorado de forma experimental la vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935">396</a>, y ya existen grupos que han publicado su experiencia con el TR robótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940">397</a>. A pesar de ello, de momento, las Guidelines de la EAU (European Association of Urology), no lo recomiendan de forma rutinaria dada la falta de evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">398</a>.En la presente revisión, describiremos la técnica quirúrgica de la cirugía del receptor tanto vía abierta como robótica para, posteriormente, analizar resultados y complicaciones. Finalmente, se analizará la forma de actuación en situaciones especiales como son trasplantes en receptores complejos: tercer-cuarto trasplante, pacientes con arteriosclerosis y TR en pacientes con alteraciones del tracto urinario.Cirugía mediante abordaje abierto convencional<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0400"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1465">•Se recomienda realizar cirugía de banco con técnicas de reconstrucción y alargamiento vena renal con vena safena y gonadal para conseguir una longitud óptima, en caso de riñón derecho con vena muy corta (calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1470">•No se recomienda administrar a todos los receptores de manera rutinaria profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1475">•Se recomienda administrar profilaxis antibiótica en monodosis (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1480">•Se recomienda ligar o coagular los linfáticos para evitar la aparición de linfoceles (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1485">•Se recomienda mantener frío el riñón durante la cirugía, envolviéndolo con una gasa que contenga hielo triturado o colocando dos gasas con hielo encima y debajo del riñón (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1490">•Se recomienda para la anastomosis del uréter en vejiga, la menor longitud posible de uréter y mantener la grasa periureteral para asegurar una adecuada irrigación (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1495">•Se recomienda el reimplante extravesical tipo Lich Gregoire utilizando un doble J (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1500">•Se recomienda la colocación de una malla profiláctica en pacientes obesos, diabéticos y/o tratados con inhibidores de diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR) (A).</li></ul>Técnica quirúrgicaLa cirugía del receptor se inicia cuando el cirujano recibe el riñón recién extraído del donante. En una mesa preparada para cirugía de banco se localiza la arteria renal y se inicia la perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950">399</a>. Esta perfusión se prolonga hasta la salida de líquido claro por la vena renal y después de haber pasado unos 500-1.000 cc. Posteriormente, se inicia la cirugía de banco en la que se deben seguir de forma ordenada los siguientes pasos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0405"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1505">-Liberación de la grasa perirrenal para comprobar la correcta perfusión del injerto y verificar la ausencia de lesiones macroscópicas traumáticas o tumorales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1510">-Disección de la arteria y vena hasta conseguir una longitud adecuada para la anastomosis. La arteria no tendrá parche de aorta por lo que su ostium será menor. En caso de arterias dobles o triples el cirujano debe decidir si anastomosarlas entre ellas y cómo: término-lateral, laterolateral o por separado.</li></ul>En casos especiales, se puede recurrir a técnicas de cirugía vascular utilizando la safena o un segmento de iliaca interna del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955">400,401</a>. La vena cuando es derecha queda habitualmente corta, pero con suficiente longitud para ser anastomosada. Si la vena renal queda excesivamente corta, existen técnicas de reconstrucción con vena safena y vena gonadal para conseguir una longitud óptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1965">402,403</a>. La transposición de la arteria y vena iliaca es una maniobra que puede ser de utilidad para facilitar la anastomosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720">353</a>.El receptor se sonda en campo estéril y previamente habrá recibido profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular en caso de ser paciente de riesgo y profilaxis antibiótica en monodosis según protocolo específico de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975">404</a>.La incisión habitual es una pararrectal en fosa iliaca derecha. Se diseca y separa el peritoneo de las estructuras retroperitoneales medial y cranealmente hasta identificar los vasos iliacos y crear el espacio adecuado para hacer el trasplante.Después se disecan y liberan los vasos iliacos en las zonas donde se van a realizar las anastomosis. Debe elegirse un punto en el que los vasos no se acoden. La anastomosis debe realizarse alejada de zonas con calcificaciones vasculares y placas de ateroma para no hacer la anastomosis sobre ellas y evitar una posible disección arterial. Es recomendable ligar o coagular los linfáticos durante estas maniobras para evitar la aparición linfoceles durante el posoperatorio. Tras la colocación de un clamp en la vena del receptor para aislarla de la circulación, se realiza la venotomía, se irriga la vena del receptor con heparina y se hace una anastomosis venosa término-lateral con una sutura de 5/0 o 6/0 monofilamento continua. En la arteria se coloca un clamp y se hace la arteriotomía. La íntima del receptor y la del donante deben revisarse antes de empezar la anastomosis para asegurarse que no hay ninguna rotura. Posteriormente, se hace la anastomosis arterial término-lateral con una sutura de 6/0 o 7/0 monofilamento continua o puntos sueltos. Como ya hemos comentado, en el implante de un riñón de DV la anastomosis arterial es el momento más delicado de la cirugía ya que la arteria no tiene parche y en ocasiones puede tener un calibre muy reducido.Toda la cirugía se realiza intentando mantener frío el riñón con hielo. Se puede hacer envolviéndolo con una gasa que contiene hielo o colocando dos gasas con hielo encima y debajo del riñón.Una vez finalizadas las dos anastomosis se inicia la perfusión renal. En el TR de DV el riñón adquiere habitualmente un color rosado inmediato. Si no es así, se revisan por palpación vena y arteria, y se le indica al anestesiólogo que compruebe que los parámetros de tensión arterial son correctos. De igual modo, si existe duda, se puede realizar un eco-doppler intraoperatorio. Posteriormente, se procede a hacer el reimplante ureteral. Debe emplearse la menor longitud posible de uréter y mantener la grasa periureteral para asegurar una adecuada irrigación vascular en el uréter y así disminuir la probabilidad de estenosis ureterales y fístulas urinarias en el posoperatorio. Habitualmente, se hace un reimplante extravesical tipo Lich Gregoire dejando un catéter doble J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980">405</a>.Al acabar la cirugía, se coloca un drenaje y se cierra la herida. Dada la posibilidad de aparecer una hernia incisional en el posoperatorio o durante el seguimiento, se recomienda la colocación de una malla profiláctica en aquellos casos de mayor riesgo: pacientes obesos, diabéticos o tratados con un inhibidor de mTOR (imTOR).El drenaje se retirará al segundo o tercer día según el débito y la sonda vesical a los cinco a siete días.Complicaciones quirúgicas<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1515">•Se recomienda, ante una trombosis arterial, la exploración quirúrgica inmediata y según el aspecto macroscópico, valorar desmontar la anastomosis arterial, extraer el coágulo, perfundir el riñón y realizar reanastomosis (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1520">•Se recomienda exploración quirúrgica inmediata ante el diagnóstico de una trombosis venosa. Si el injerto es viable puede realizarse una venotomía con trombectomía (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1525">•Se recomienda tratar la estenosis significativa de arteria renal con angioplastia y colocación de stent vascular. En caso de trasplante muy reciente, estenosis larga o angioplastia fallida el tratamiento puede ser quirúrgico (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1530">•Se recomienda tratar linfoceles mediante colocación de un drenaje percutáneo. Si el linfocele es grande y sintomático estará indicada la marsupialización laparoscópica (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1535">•Se recomienda tratar la fuga urinaria inicial y de bajo débito de forma conservadora con sondaje uretral y nefrostomía o catéter doble J (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1540">•Se recomienda que, si el tratamiento conservador de la fuga urinaria fracasa o la fuga es masiva y muy inicial, debe optarse por tratamiento quirúrgico: re-reimplante o anastomosis ureteral al uréter nativo (B).</li></ul>Se recomienda que, ante una estenosis ureteral de > 3 cm o fracaso del tratamiento mínimamente invasivo, se opte por cirugía de re-reimplante o urétero-ureterostomía (B).A pesar de los buenos resultados actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1985">406,407</a>, el TRDV no está exento de complicaciones quirúrgicas. Las más frecuentes son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl11">tabla 11</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl11"></elsevierMultimedia>Hemorragia (0,2-25%): habitualmente, se manifiesta por un hematoma asintomático que no requiere actuación. En hematomas mayores que puedan comprimir los vasos, con inestabilidad hemodinámica y en los que la tomografía computarizada (TC) demuestre sangrado activo, será necesaria la revisión quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,408</a>.Trombosis arterial (0,5-3,5%): suele ser consecuencia de un error técnico al hacer la anastomosis, aunque la aterosclerosis, rotura de la íntima, rechazo agudo, compresiones por hematomas o linfoceles, estados de hipercoagulabilidad, hipotensión severa e inmunosupresión pueden también participar en el cuadro. Se manifiesta por anuria y empeoramiento de la función renal. Se diagnostica mediante eco-doppler. Habitualmente, se aconseja la exploración quirúrgica inmediata, aunque las probabilidades de encontrar un injerto viable son pocas. Si eso ocurre, se desmonta la anastomosis arterial, para extraer el coágulo y se perfunde el riñón para volver a anastomosarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,409</a>.Trombosis venosa (0,5-4%): es una de las causas más importantes de pérdida del injerto durante el primer mes. Producida por errores técnicos, dificultades durante la cirugía, o un estado de hipercoagulabillidad en el receptor. La eco-doppler mostrará la ausencia de flujo venoso con una señal arterial anormal. La exploración quirúrgica es recomendable a pesar de que la mayoría de las veces se pierde el injerto. Si el injerto es viable puede realizarse una venotomía con trombectomía después de clampar la vena iliaca. Alternativamente, se puede explantar el injerto, extraerle el coágulo, perfundirlo e implantarlo de nuevo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,410</a>.Estenosis arterial (1-25%): suele ser tardía. Como factores de riesgo están la aterosclerosis de la arteria del donante, trauma sobre la arteria del donante durante la extracción, ausencia de parche de aorta, técnica de sutura (puntos sueltos o sutura continua) y lesión de la arteria iliaca durante el trasplante. Puede sospecharse en caso de HTA refractaria al tratamiento médico o aumento de la creatinina. Se diagnostica mediante eco-doppler y, en caso de duda, se realiza un angio-TC o una resonancia magnética. Las estenosis por encima del 50% se asocian habitualmente a empeoramiento de la función renal. En caso de estenosis < 50% sin repercusión clínica y analítica se puede optar por una observación estrecha. En caso de estenosis significativa > 50% el tratamiento de primera línea será la angioplastia con colocación de stent vascular. En caso de trasplante muy reciente, estenosis muy larga o angioplastia fallida el tratamiento puede ser quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,411</a>.Linfocele(1-26%): La simple punción y vaciado recidiva en el 95% de los casos y añade riesgo de infección. La colocación de un drenaje percutáneo puede solucionar el problema en el 50% de los casos. Si el linfocele es grande y sintomático estará indicada la marsupialización laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,412</a>.Fuga urinaria (0-9,3%): La fuga urinaria puede ser ureteral o vesical. El fallo de sutura del reimplante o la necrosis ureteral son las causas más frecuentes. La edad avanzada del receptor, el rechazo agudo y anomalías vesicales también se han asociado a esta complicación. Aparece la sospecha cuando aumenta el débito del drenaje y su líquido tiene la creatinina aumentada. Si la fuga es inicial y de bajo débito puede tratarse de forma conservadora (sondaje uretral o nefrostomía y catéter doble J). Si el tratamiento conservador fracasa o la fuga es masiva y muy inicial, es aconsejable el tratamiento quirúrgico en el que se puede hacer un re-reimplante o una anastomosis ureteral al uréter nativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,413</a>.Estenosis ureteral (0,6-10,5%): Se considera que las estenosis tempranas (primeros tres meses de la cirugía) son por defectos en la técnica o problemas isquémicos. Si la estenosis es tardía (> 6 meses de la cirugía) pueden participar las infecciones, fibrosis, enfermedad vascular y rechazo. El diagnóstico se hará ante la presencia de dilatación de la vía urinaria y alteración de la función renal. El primer paso será colocar una sonda de nefrostomía y hacer una pielografía anterógrada. Las estenosis < 3 cm pueden ser tratadas con dilatación percutánea o incisión. Este tratamiento conservador soluciona el problema en el 50% de los casos, obteniéndose los mejores resultados en estenosis inferiores a 1 cm. Ante estenosis > 3 cm o fracaso del tratamiento mínimamente invasivo se optará por cirugía: re-reimplante, pielo-vesicostomía, reimplante con vejiga psoica o Boary Flap o urétero-ureterostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">398,414,415</a>.Hematuria (1-34%): Habitualmente, se produce por el sangrado del vaso que acompaña al uréter. La hemostasia cuidadosa durante el reimplante previene esta complicación. El lavado continuo vesical suele solucionar el problema. En caso de sangrado importante se llevará el paciente a quirófano para vaciar coágulos y coagular los vasos sangrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">398</a>.Infección de herida quirúrgica (4%): Los factores predictivos más frecuentes son: obesidad, edad > 60 años, anemia, hipoalbuminemia y cirugía prolongada. Las curas tópicas diarias y antibióticos en caso de celulitis asociada resuelven la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">398</a>.Eventración (4%): aparece con más frecuencia en obesos, diabéticos, antecedente de hematoma, rechazo del injerto, reintervención y uso de imTOR. La reparación de la hernia con la colocación de una malla será el tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">398</a>.TR robótico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1545">•El TR robótico presenta buenos resultados a medio plazo y podría ser, en un futuro próximo, una alternativa a la cirugía abierta (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1550">•Una mayor tasa de función retardada del injerto, trombosis arteriales y no poder realizarse en pacientes con arteriosclerosis avanzada limita el TRR a receptores seleccionados (SG).</li></ul>En 2015, dos centros realizaron los primeros trasplantes totalmente robóticos en Europa y desde entonces se han publicado numerosas experiencias de centros especializados y también de series multicéntricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2035">416,417</a>. El TR robótico es una alternativa a la cirugía abierta, factible, reproducible, segura y que ofrece ventajas quirúrgicas a la hora de realizar las anastomosis vasculares y el reimplante ureteral. El aumento de la visión y el elevado grado de libertad de movimientos que proporciona el robot ayudan a ello. Se ha sugerido también que potencialmente podría disminuir las complicaciones, estancia hospitalaria, dolor posoperatorio y mejorar los resultados estéticos respecto a la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045">418,419</a>.El TRR es una cirugía compleja, con múltiples pasos y que requiere del dominio de la cirugía robótica. El tiempo quirúrgico no debe prolongarse en exceso y es esencial un adecuado manejo de los líquidos y utilizar presiones intraabdominales adecuadas. De este modo, podría prevenirse la potencial reducción del flujo renal y en relación con el neumoperitoneo, así como una cirugía prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055">420–422</a>. Algunos grupos han descrito buenos resultados durante el primer año de evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2070">423–426</a>.Técnica quirúrgicaEl paciente se coloca en posición de Trendelemburg 20°-30° y se procede al sondaje estéril. Se introducen cinco puertos, uno de ellos para la cámara y se acoplan los brazos del robot. Se inicia entonces la cirugía transperitoneal, preparando los vasos iliacos y también la vejiga para el reimplante posterior. En esta fase inicial se crea un colgajo peritoneal para retroperitonealizar el riñón al final del procedimiento. El riñón envuelto en una gasa con hielo se introduce en el paciente a través de una incisión periumbilical de 6 cm. que será cubierta por un dispositivo (Gelpoint). El Gelpoint permitirá introducir hielo alrededor del riñón durante la cirugía y también introducir el trocar de la cámara a través de este. Después de clampar con bulldogs la vena iliaca se hace una venotomía y una anastomosis venosa continua término-lateral con Goretex6/0. Se repite la maniobra con la arteria haciendo una anastomosis continua término-lateral de 6/0 Goretex. Se completa el reimplante extravesical siguiendo la técnica de Lich-Gregoire y finalmente se retroperitonealiza el riñón que queda fijado, reduciendo así el riesgo de torsión del pedículo.Finalmente, se coloca un drenaje hipogástrico y se cierra la herida periumbilical. El drenaje se retirará al segundo o tercer día según el débito y la sonda vesical a los cinco a siete días.Complicaciones del TR robóticoA pesar de estos buenos resultados, también se le han encontrado inconvenientes, como el no poderse hacer en pacientes con aterosclerosis severa, tasa de función retardada del injerto mayor de lo esperado y desarrollo de trombosis arteriales, a pesar de ser pacientes seleccionados. Las complicaciones tempranas no parecen superiores a las de las técnicas de implante convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940">397</a>.Receptores retrasplantados<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1555">•Se recomienda para segundos trasplantes la utilización de la fosa iliaca libre, habitualmente lado izquierdo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1560">•Se recomienda para un tercer o cuarto trasplante hacer una trasplantectomía que puede ser previa o simultánea al implante (B).</li></ul>Un porcentaje relevante de receptores van a requerir la realización de un segundo TR. Dicho TR se hace en la fosa iliaca libre, habitualmente la izquierda, y técnicamente no supone una dificultad superior. Se sabe que la evolución de los retrasplantes es mejor que la de pacientes que vuelven a dializarse y semejante a primeros trasplantes.Existen pocas series de tercer y cuarto trasplantes que presenten sus resultados. El tercer o cuarto trasplante supone el retrasplante en una fosa renal operada y ocupada lo que implica una mayor dificultad técnica: cirugía prolongada, aumento del sangrado y segunda isquemia caliente, aumento del riesgo de lesión arterial o venosa debido a las adherencias posquirúrgicas y mayor riesgo de reintervención. Dependiendo de la localización y del tamaño del injerto no funcionante, se podrá realizar el trasplante en vasos iliacos más distales o en iliaca común y sector íleo-cavo. Habitualmente para un tercer y cuarto trasplantes será necesario hacer una trasplantectomía que puede efectuarse previa o simultáneamente al implante (en la mayoría de los casos). Hay autores que realizan el tercer o cuarto trasplante intraperitoneal en la línea media utilizando vasos más proximales y de esta manera se alejan de la fosa renal ocupada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090">427</a>. Igualmente, si ambas fosas iliacas están ocupadas puede estar indicado el trasplante ortotópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095">428</a>. El tercer y cuarto trasplantes constituyen una opción válida con resultados aceptables, aunque son habitualmente un reto quirúrgico y médico por la elevada tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2100">429,430</a>.Receptores con arteriosclerosis severa<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1565">•Se sugiere, en receptores con arteriosclerosis muy severa, valorar una prótesis aorto-femoral seis a 12 meses antes del trasplante o un trasplante ortotópico (C).</li></ul>La arteriosclerosis severa y la vasculopatía periférica son factores de riesgo relacionados con la pérdida del injerto y también dificultan la cirugía. Se sabe, además, que los pacientes en insuficiencia renal crónica tienen placas escleróticas más gruesas que la población general y también grosores de la íntima y media mayores, especialmente después de largos periodos en diálisis.La detección de los pacientes con problemas vasculares se inicia en la consulta externa. Los pacientes con claudicación intermitente y sin pulsos pedios deben ser valorados por el cirujano vascular. El angio-TC pre-trasplante será clave para valorar las potenciales dificultades quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110">431</a>. En pacientes con calcificaciones, el cirujano busca por palpación un segmento arterial libre y realiza el trasplante. Si se prevé dificultad para colocar los clamps proximal y distal a la anastomosis, existe la posibilidad de utilizar un balón de oclusión arterial que se introduce percutáneamente y que ocluye la circulación proximal y distal a la zona elegida para la anastomosis.A pesar de ir con precaución en ocasiones al hacer la arteriotomía, se puede apreciar un cierto desplazamiento de la íntima. En esos casos, es necesario fijarla con un punto para evitar una disección arterial durante la reperfusión. En casos muy severos puede ser crucial hacer una endarterectomía fijando la íntima distal a la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110">431</a>.En ocasiones, los vasos iliacos comunes y externos se encuentran totalmente ocupados por calcificaciones. En estos casos hay dos opciones, colocar una prótesis aorto-femoral o hacer un trasplante ortotópico. La prótesis vascular se coloca habitualmente entre seis y 12 meses antes del trasplante y sobre esta prótesis se hará la anastomosis arterial. Hacer el by-pass aorto-femoral y el trasplante en el mismo procedimiento es factible, pero supone una cirugía larga y de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110">431</a>. Podría indicarse en trasplantes de DV en los que los equipos de cirugía vascular y urología conocen y se han preparado para la cirugía. El trasplante ortotópico es otra opción en caso de calcificaciones difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095">428</a>.Receptores con problemas de vejiga y vías urinarias<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1570">•Se recomienda realizar estudio urodinámico pretrasplante a los pacientes con sospecha de tener problemas funcionales vesicales (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1575">•Se recomienda que, en caso de vejigas de altas presiones en las que esté indicada la ampliación vesical, esta se realice preferentemente antes del trasplante (B).</li></ul>Las principales alteraciones urológicas causantes de insuficiencia renal son el reflujo vésico-ureteral, las válvulas uretrales, vejiga neurógena 10-37% y síndrome de Prune Belly. Por tanto, la mayoría son anomalías que aparecen en la edad pediátrica y los pacientes se trasplantarán habitualmente antes de ser adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115">432</a>.Por otro lado, hasta un 20% de pacientes adultos candidatos a recibir un TR tendrán anomalías del tracto urinario. Tendrán riesgo de tener anomalías del tracto urinario: pacientes con vejiga neurógena, mielomeningocele, espina bífida, traumatismo vertebral, esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, accidente vascular cerebral, vejiga desfuncionalizada, vejiga fibrosada (por radioterapia, tuberculosis, tumor vesical), estenosis de uretra, derivaciones urinarias y obstrucción infravesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115">432</a>. En estudio pretrasplante de estos pacientes debe hacerse un buen interrogatorio, exploración física y evaluarse mediante exploraciones la capacidad vesical, acomodación y el vaciado vesical. Para ello, se indicarán: 1) uretrografía retrógrada y miccional que nos dará información fundamentalmente de la anatomía de la uretra, de la capacidad vesical y de la presencia de reflujo y 2) estudio urodinámico que aportará información sobre la fase de llenado (capacidad vesical y acomodación), fase de vaciado (contracción del detrusor y obstrucción infravesical)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115">432</a>.Dependiendo del resultado de estas exploraciones, podrá disponerse de una estrategia postrasplante que puede ir desde la observación a la realización de autocateterismos o una cirugía desobstructiva. En caso de vejigas de altas presiones en las que esté indicada la ampliación vesical, esta se realizará preferentemente antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115">432</a>.En el TR con vejigas ampliadas se intentará hacer el reimplante en la parte vesical efectuando un túnel submucoso o un reimplante tipo Lich Gregoire. En reservorios continentes con colon se hará un túnel submucoso. En pacientes con un conducto ileal, se implantará el riñón de forma invertida para que el uréter quede proximal y más cercano a la derivación urinaria. En estos casos, el reimplante se hará tipo Bricker. En pacientes con un Mitrofanof al ombligo debe tenerse en cuenta la disposición de la derivación a la hora de hacer el implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">398</a>.Sección 12. Inmunosupresión en receptores de TR de donante vivoLa mayoría de los estudios en el campo de la inmunosupresión en TR han incluido donantes fallecidos y donantes vivos sin diferenciar los resultados, siendo muy escasa la investigación específica en receptores de TRDV. No hay evidencia suficiente que indique si la procedencia del injerto según el tipo de donante modifica el riesgo de rechazo agudo o pérdida del injerto de origen inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120">433</a>. Por tanto, con los conocimientos actuales tanto la terapia inmunosupresora de inducción como la de mantenimiento deben elegirse por criterios similares en TRDV y de donante fallecido.La selección de la terapia inmunosupresora de inducción como la de mantenimiento dependen principalmente del riesgo del receptor de desarrollar rechazo agudo (el riesgo inmunológico). En las guías KDIGO se consideran pacientes de alto riesgo de padecer un rechazo agudo los que presentan una o más de las siguientes características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125">434</a>: una o más incompatibilidades en antígenos HLA, receptor joven y donante añoso, etnia afroamericana (en EE. UU.), anticuerpos reactivos contra panel mayores del 0%, presencia de DSA, incompatibilidad ABO, función retrasada del injerto o isquemia fría mayor de 24 horas. Se consideran pacientes de bajo riesgo inmunológico los que no presentan estos condicionantes.Tratamiento inmunosupresor de inducción en TRDVTerapia de inducción en pacientes con bajo riesgo inmunológico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0435"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1580">•Se sugiere que tanto la terapia inmunosupresora de inducción como la de mantenimiento se elijan por criterios similares en TRDV a los utilizados con donante fallecido, ya que no hay evidencia de que la procedencia del injerto modifique el riesgo de rechazo agudo o pérdida del injerto (calidad de la evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1585">•Se recomienda la asociación de terapia de inducción y fármacos inmunosupresores convencionales, ya que es superior a la terapia con fármacos convencionales sola en la reducción de rechazo del injerto renal y fallo del injerto (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1590">•Se recomienda la inducción con basiliximab en receptores de TRDV de bajo riesgo inmunológico por su mejor perfil de eficacia y seguridad (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1595">•Se sugiere evitar el uso de terapia de inducción con agentes depleccionantes de linfocitos o antagonistas del receptor de la interleukina en receptores de TRDV vivo HLA idénticos (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1600">•Se sugiere la administración de al menos una dosis de esteroides intraoperatorios incluso en TRDV entre gemelos en los que no se use terapia de inducción (D).</li></ul>Dado que el riesgo de pérdida del injerto es especialmente importante en los primeros meses postrasplante se han desarrollado terapias de inducción con agentes biológicos. No hay suficiente evidencia de que utilizar terapia de inducción con agentes biológicos sea superior a emplear la triple terapia inmunosupresora estándar en supervivencia de paciente e injerto ni en la función renal a largo plazo. No obstante, gran número de ensayos controlados y metaanálisis en todo el espectro de riesgo inmunológico sugieren que la asociación de terapia de inducción y agentes inmunosupresores convencionales es superior a la terapia aislada con agentes convencionales en la reducción de rechazo y fallo del injerto renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2130">435-438</a>.En pacientes de bajo riesgo inmunológico la eficacia de la inducción con basiliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150">439</a> ha sido probada en una revisión sistemática Cochrane de 71 estudios controlados y 10.537 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2155">440</a> y en revisiones sistemáticas. Comparada con placebo, los antagonistas del receptor de la IL-2 reducen las tasas de rechazo y la pérdida de injerto a un año, aunque no modifican la supervivencia de paciente e injerto a largo plazo; comparada con otros anticuerpos mono y policlonales muestra mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2160">441</a>. Así, pese a los variables resultados obtenidos respecto a su eficacia con timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2165">442–449</a> y alentuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2205">450,451</a>, la timoglobulina se asocia con un riesgo aumentado de efectos adversos como leucopenia, trombocitopenia, infección por CMV y mortalidad ligada a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2215">452–454</a> y alentuzumab presenta una mayor tasa de rechazo agudo tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220">453</a>, no es una medicación disponible en muchos centros y se le ha atribuido riesgo de inducción de enfermedades autoinmunes como trombocitopenia y enfermedad tiroidea autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2230">455,456</a>.Al analizar específicamente la evidencia en receptores de riñón de donante vivo con bajo riesgo inmunológico, aunque la timoglobulina parece mostrarse beneficiosa en algunos estudios de cohortes, al compararla con basiliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2240">457,458</a>, dos recientes ensayos prospectivos muestran resultados similares con ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250">459,460</a>, con mayor tasa de infecciones por virus BK en el grupo de timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250">459</a>.Una razonable excepción al uso de terapia de inducción sería la constituida por receptores de riesgo inmunológico especialmente bajo, como son quienes reciben un riñón de un donante vivo emparentado HLA-idéntico. Cuando donante y receptor son gemelos idénticos, se han reportado buenos resultados tras la interrupción de tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2260">461</a>, si bien en muchos pacientes este se mantiene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2265">462</a>; en cualquier caso, se recomienda la administración de al menos una única dosis de esteroides intraoperatorios para la prevención del riesgo de activación de respuesta inmune inducida por el daño isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270">463</a>. También, cuando donante y receptor son HLA idénticos, pero no gemelos, diferentes estudios sugieren que es posible evitar el uso de terapia de inducción, pero no hay ensayos prospectivos que permitan conocer la mejor pauta inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2275">464–466</a>.Terapia de inducción en pacientes con alto riesgo inmunológico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1605">•Se recomienda la inducción con timoglobulina en receptores de TRDV de alto riesgo inmunológico (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1610">•Se recomienda el uso de basiliximab como terapia de inducción en receptores de alto riesgo inmunológico cuando se desaconseje el uso de timoglobulina (B).</li></ul>A nivel general, hay evidencia sustancial de que la globulina antitimocítica de conejo (ATG) es superior a placebo, a los anticuerpos contra el receptor de la IL2 y a inmunoglobulina antilinfocítica de caballo (Atgam®) entre pacientes con alto riesgo inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2150">439,445,467–470</a>. Alemtuzumab es similar a timoglobulina en la prevención de rechazo agudo precoz, pero obtiene peores resultados en la tasa de rechazo agudo tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205">450</a>, supervivencia de paciente y de injerto y desarrollo de nefropatía crónica del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2205">450,468,471,472</a>. Como ya se ha mencionado, su falta de disponibilidad y la posibilidad de asociarse a la aparición de enfermedades autoinmunes han limitado su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2215">452,453</a>. Rituximab no parece añadir beneficio en la prevención del rechazo agudo en los seis primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2320">473</a>, aunque sí se ha observado en pacientes de alto riesgo inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2325">474</a>, y a tres años ha mostrado mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330">475</a>, principalmente de origen cardiovascular, quizá por el efecto antiaterogénico que pueden inducir las células B depleccionadas por el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335">476</a>. Su utilidad más demostrada se encuentra en el trasplante ABO-incompatible, basada por una revisión sistemática de 45 estudios que muestran resultados comparables a la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340">477</a>.Los estudios realizados en receptores de TRDV con alto riesgo inmunológico también describen la superioridad de la timoglobulina respecto a los anticuerpos anti-IL2 y a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2235">456,478,479</a>. Sin embargo, en pacientes en quienes no se aconseje la timoglobulina (por ejemplo, por leucopenia o plaquetopenia severas) es planteable su sustitución por basiliximab en combinación con tacrolimus, micofenolato y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250">459</a>.La dosis óptima de timoglobulina no ha sido definida, pero para proporcionar eficacia suficiente en la prevención del rechazo agudo y reducir el riesgo de aparición de infecciones o linfomas puede ser de 3 a 6 mg/kg en total, administrando 2 mg/kg en los tres primeros días o bien 1-1,5 mg/kg durante cinco a siete días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2355">480–484</a>.Tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en receptores de TRDVInmunosupresión inicial de mantenimiento en pacientes de alto riesgo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1615">•Se recomienda el uso de triple terapia inmunosupresora de mantenimiento durante el primer año de trasplante (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1620">•Se recomienda la asociación de un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), un antimetabolito (micofenolato mofetil o micofenolato sódico con cubierta entérica) y glucocorticoides para inmunosupresión de mantenimiento (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1625">•Se recomienda el uso de tacrolimus frente a otros inhibidores de la calcineurina, incluida ciclosporina (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1630">•Se sugiere el uso de ciclosporina cuando sea necesario evitar los efectos secundarios de tacrolimus (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1635">•Se recomienda el micofenolato frente a otras agentes antimetabolitos como la azatioprina (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1640">•Se recomienda evitar el uso de micofenolato en mujeres que intentan gestación por su teratogenicidad (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1645">•Se recomienda el uso de azatioprina como alternativa al micofenolato en mujeres que intentan gestación (C).</li></ul>Los regímenes más empleados en la terapia inmunosupresora de mantenimiento combinan varios fármacos con diferentes mecanismos de acción, buscando optimizar la eficacia y minimizar sus efectos secundarios. La mayoría de los centros combinan un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina [CsA] o tacrolimus), un antimetabolito (micofenolato mofetil [MMF] o micofenolato sódico con cubierta entérica [MFS]), y glucocorticoides, principalmente la prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2380">485–487</a>. Transcurrido un tiempo después del trasplante, en casos de toxicidad o por la aparición de una neoplasia, se emplean mTOR como la rapamicina/sirolimus o el everolimus, si bien hay centros que utilizan de inicio una combinación entre un inhibidor de la calcineurina, prednisona y un imTOR. Y, en la evolución, se emplea belatacept en casos de toxicidad o de mala adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385">486–488</a>.La eficacia de la triple terapia inmunosupresora de mantenimiento en la prevención del rechazo agudo y la supervivencia del injerto a un año se basa en varios ensayos aleatorizados y controlados y metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195">448,487,489,490</a>, y la confirman las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125">434</a>. Varios estudios han demostrado beneficio de las combinaciones que usan micofenolato en comparación con las que incluyen un imTOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2410">491,492</a>, cuyo uso se ha visto asociado a complicaciones tempranas postrasplante como función retrasada del injerto, problemas en la cicatrización y aumento de la incidencia de linfoceles.Entre los inhibidores de la calcineurina, el tacrolimus es claramente preferido frente a la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2420">493</a>, pese a que, en general, las supervivencias de paciente e injerto sean similares, porque con tacrolimus se reducen más las tasas de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390">487,494,495</a>, y la función renal del injerto parece ser mejor con tacrolimus a uno y dos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230">455</a>. Sus efectos adversos muestran algunas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2440">488,496,497</a>, por lo que para evitar los efectos secundarios de tacrolimus se ha sustituido a veces por ciclosporina de forma razonablemente segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495">498</a>, o bien por belatacept o un imTOR, aunque la evidencia a favor del uso de estos últimos es escasa.La evidencia de que retrasar la introducción del inhibidor de la calcineurina reduzca la incidencia de función retrasada del injerto es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2495">448,499</a>. Las guías KDIGO recomiendan no esperar al comienzo de la función del injerto para administrar el inhibidor de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125">434</a>.Entre los agentes antimetabolito, aunque algunos estudios de cohortes han encontrado menores efectos gastrointestinales con MFS que con MMF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2455">500,501</a>, los ensayos clínicos muestran que ambos son similares en eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2465">502,503</a>. Las guías KDIGO 2009 los recomiendan frente a la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125">434</a> por su mayor capacidad de prevenir rechazo agudo y por su mejor perfil de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2475">504</a>.La diarrea persistente puede llevar a la interrupción de micofenolato, pero su reducción o suspensión se ha asociado a un mayor riesgo de rechazo y fallo del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2525">505,506</a>. En el embarazo está contraindicado por ser teratogénico, y en mujeres que buscan gestación se prefiere el uso de azatioprina, que no parece afectar fertilidad ni embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535">507</a>.Respecto a los glucocorticoides, en el TR no hay consenso en la dosis óptima ni en la pauta de mantenimiento de, que depende del criterio de cada centro y de las características del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540">508-512</a>, pero los datos Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients (OPTN/SRTR) muestran que en la mayoría de los pacientes los glucocorticoides no se suspenden durante el primer año <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495">513</a>. Su suspensión comparada con la continuación de prednisona 5 mg/día no está asociada con mejoría en la sensibilidad a la insulina y puede magnificar el efecto mielosupresor de azatioprina, MMF o MFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2500">514</a> y asociarse a aumento de riesgo de recurrencia de glomerulonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2505">515</a>.Inmunosupresión inicial de mantenimiento en pacientes de bajo riesgo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0450"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1650">•Se sugiere la posibilidad de suspender la inmunosupresión de mantenimiento durante el primer año de trasplante entre gemelos idénticos (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1655">•Se sugiere, en el caso de optar por minimizar la inmunosupresión, eliminar corticoides y/o anticalcineurínicos en trasplantes renales entre gemelos idénticos (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1660">•Se sugiere comprobar el carácter monocigótico de la relación gemelar donante-receptor antes de decidir minimizar la terapia inmunosupresora (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1665">•Se sugiere evitar el uso de anticalcineurínicos en el mantenimiento a largo plazo manteniendo MMF y/o corticoides, en receptores de TRDV HLA idénticos no gemelos (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1670">•Se sugiere no retirar totalmente los corticoides en receptores de TRDV de bajo riesgo inmunológico no HLA idénticos por poder asociarse a un mayor riesgo de rechazo (C).</li></ul>No hay consenso sobre la necesidad de inmunosupresión de mantenimiento en el trasplante entre gemelos idénticos, en quienes la genética hace esperar una ausencia de respuesta inmune en el receptor. Los estudios de registro muestran que la inmunosupresión se mantiene entre 1/3 y 2/3 de los pacientes, y que la supervivencia de paciente o injerto es similar en quienes mantienen inmunosupresión y quienes la suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2260">461,462</a>. En cualquier caso, se aconseja comprobar el carácter monocigótico de la relación gemelar antes de decidir minimizar la terapia inmunosupresora, ya que el 25% de gemelos no monocigóticos pueden presentar identidad HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2510">516</a> y la existencia de diferencias fenotípìcas entre gemelos no debería descartar la posibilidad de monocigosis, porque en su nivel de parecido influyen otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2515">517</a>. La tendencia más observada en la literatura de minimización de la inmunosupresión es la eliminación de los corticoides y de los anticalcineurínicos, para evitar su nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120">433</a>.En pacientes caucásicos que reciben un injerto de donante vivo emparentado, no gemelar, HLA idéntico también se ha planteado una reducción en la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2280">465,466,518,519</a>, principalmente basada en la monoterapia con micofenolato y en la suspensión de corticoides. En estos pacientes incluso se ha observado una mayor pérdida de injertos por nefropatía crónica desde el comienzo de uso de los anticalcineurínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275">464</a>. Sin embargo, la retirada de tacrolimus y mantenimiento con everolimus y corticoides no parece aconsejable, porque se ha asociado a una alta tasa de rechazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2530">520</a>.Finalmente, en pacientes de bajo riesgo inmunológico en los que no existe identidad HLA entre donante y receptor se ha sugerido el uso de terapia de inducción y la suspensión de la prednisona durante la primera semana postrasplante, para evitar sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125">434</a>, pero no se dispone de ensayos de calidad que evalúen el efecto de esta suspensión a largo plazo, y hay estudios que describen que puede asociarse a una mayor probabilidad de rechazo y de pérdida del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2605">521</a>.Fármacos alternativos en inmunosupresión de mantenimiento<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1675">•Se sugiere la sustitución por imTOR en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1680">•Se recomienda la sustitución por belatacept en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1685">•Se sugiere limitar belatacept a pacientes con serología positiva a virus de Epstein-Barr (C).</li></ul>Algunos ensayos sugieren que los imTOR proporcionan mejor función renal a uno o dos años, aunque no mejoran la supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540">522,523</a>. También menor riesgo de malignidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550">524</a>. Otros estudios les atribuyen mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular e infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550">524</a>, dislipidemia, linfoceles, toxicidad medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2540">522</a> y rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550">524</a>. Su posible uso como alternativa en pacientes que muestran toxicidad con ciclosporina parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555">525</a>, pero su introducción en lugar de tacrolimus se asocia a un aumento en la tasa de rechazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560">526</a>, lo cual también se confirma en el TRDV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565">527,528</a>.Belatacept, al compararlo con ciclosporina, proporciona una mejor función del injerto a largo plazo, pero su tasa de rechazo agudo y de trastornos linfoproliferativos postrasplante, especialmente en los pacientes con serología negativa previa a EBV, es mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575">529–531</a>. Y al compararlo con tacrolimus presenta mayor tasa de rechazo agudo con variable efecto en la función renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2590">532,533</a>, aunque supone una alternativa en caso de toxicidad con inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600">534,535</a>.Sección 13. El receptor pediátrico de donante vivoAspectos demográficos del TR infantil<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1690">•Se recomienda el TRDV emparentado como la terapia de elección de tratamiento sustitutivo en niños y se recomienda valorar realizarle de forma anticipada para obviar el paso transitorio por diálisis (calidad de la evidencia: B).</li></ul>El TR es la forma ideal y universalmente aceptada de tratamiento de la ERCT del niño, ofreciendo un sinfín de ventajas reales sobre los otros tratamientos alternativos de reemplazo renal como la hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria y la diálisis peritoneal. La tendencia compartida por los nefrólogos pediátricos es la realización de un TR anticipado que permita evitar el paso transitorio por diálisis; este hecho permite minimizar el impacto de la enfermedad renal y disminuir el gasto sanitario tanto de la institución como de la comunidad, permitiendo además innumerables ventajas sociales y familiares. Es excepcional la exclusión definitiva de un niño de un programa de TR y cuando por motivos médicos, quirúrgicos o psicosociales se hace, es siempre de forma transitoria.A pesar de ello, la realización de un TR anticipado se consigue en nuestro medio tan solo en el 40% de los pacientes y globalmente el TRDV representa un 20-30% de todos los trasplantes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">29</a>.Los diferentes registros revelan la tendencia mundial próxima al TR como práctica predominante en pediatría, no obstante, existe una disparidad entre los diferentes países que está influida por la renta per cápita y por la política nacional preferente de donación hacia el niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2610">536</a>. Así, con una escasa desviación entre los diferentes países, la incidencia media en Europa de tratamiento renal sustitutivo en niños es de seis nuevos pacientes anuales en por millón de habitantes menores de 14 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2615">537</a>, pero la prevalencia de TR es bastante dispar: los países nórdicos, Francia, Austria y España tienen más de un 85% de su población menor de 14 años en tratamiento renal sustitutivo como portadores de un TR, y este dato es más difícil de obtener de otros registros que no incluyen a toda la población nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620">538,539</a>. Europa, en general, cuenta con una política de prioridad para el trasplante pediátrico que prevalece por encima de la diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2630">540,541</a>.Ventajas de la donación de vivo para el receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1695">•Se recomienda el TRDV en la infancia como la opción que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la ERC (B).</li></ul>La consideración generalizada de que el TR es la mejor opción de tratamiento sustitutivo en niños y que debe ser la primera opción terapéutica se enlaza con la búsqueda de donante idóneo. En general el TRDV emparentado, y especialmente de padres a hijos, es una práctica habitual en los programas de trasplante en el mundo y casi exclusiva en algunos países frente a la de donante fallecido. En términos de eficacia, la ONT ha definido al TRDV como «la alternativa terapéutica que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2640">542</a>. En niños, su uso se justifica por una doble necesidad; inicialmente por la escasez de órganos infantiles de donante fallecido para cubrir de forma razonable la demanda pediátrica existente o incluso por la ausencia de una opción preferencial de TR de donante fallecido adulto a niños y por otra, para asegurar los mejores resultados a corto o medio plazo. La donación de vivo debe ser respaldada por un sistema organizativo que asegure la ausencia de coerción o compensación económica para el donante, hecho que inicialmente no plantea problemas en la donación de padres e hijos.La existencia de un sistema organizativo nacional que asegure unos programas de donación de vivo adecuados permite además ampliar la donación pediátrica al TR cruzado en aquellas situaciones que por incompatibilidad donante-receptor el trasplante no puede llevarse a cabo en la pareja seleccionada. En estos casos, las parejas donante-receptor pueden cruzarse, dentro del mismo centro o en centros hospitalarios que actúen coordinadamente bajo un estricto programa nacional que permita la realización del trasplante de forma simultánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2645">543,544</a>. Otras ventajas de la donación de vivo, además de la compatibilidad inmunológica, son la planificación del trasplante en el momento más adecuado para el receptor, la posible desensibilización donante específica dirigida a receptores con anticuerpos anti-HLA o de otro tipo y finalmente, asegurar una mejor supervivencia del injerto en aquellos niños en los que por dificultades anatómicas vasculares o urológicas las opciones ulteriores de retrasplante serán mucho más complejas o incluso inabordables. La principal contraindicación de la donación de vivo es el riesgo potencial para el donante o el riesgo de recidiva de la enfermedad primaria en el injerto.El receptor pediátrico de donante vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1700">•Se sugiere que el receptor pediátrico deba ser informado de acuerdo con su edad del propio proceso de trasplante, obteniendo de él mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opinión y deseos (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1705">•Los extremos de la edad pediátrica (lactantes y adolescentes) son los que presentan mayores dificultades para la realización de un trasplante constituyendo por sí mismos, grupos de riesgo especial (SG).</li></ul>El posible receptor pediátrico de un TRDV debe ser tratado en un centro pediátrico por especialistas conocedores de todos los aspectos específicos asociados a la enfermedad primaria y a los intrínsecos de la infancia tanto físicos (crecimiento, desarrollo y maduración) como aquellos psicosociales, fundamentales para el propio proceso del trasplante (estatus socioeconómico, grado de dependencia, cumplimiento terapéutico, etc). Asimismo, el receptor pediátrico debe ser informado de acuerdo a su edad del propio proceso de trasplante, obteniendo de él mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opinión y deseos.Los extremos de la edad pediátrica (lactantes y adolescentes) son los que de antemano presentan mayores dificultades para la realización de un trasplante, y constituyen grupos de riesgo especial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655">545–547</a>.El receptor pediátrico de donante vivo muy pequeño<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1710">•El TRDV en receptores extremadamente pequeños (edad o peso) presenta mayor tasa de fracaso primario del injerto, principalmente de causa vascular (trombosis arterial y venosa) (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1715">•Se recomienda retrasar el trasplante hasta que el receptor alcance los dos años o 10 kg de peso (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1720">•De forma excepcional, se podría realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia realizando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios (D).</li></ul>El grupo de pacientes que presenta una mayor morbimortalidad en cualquier modalidad de tratamiento sustitutivo es el grupo de niños menores de dos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655">545,548</a>. El hecho de iniciar tratamiento sustitutivo durante el primer año de vida está asociado a un riesgo relativo independiente de mortalidad de tres a seis veces mayor que en otros grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655">545,548</a>.En población pediátrica, el inicio de tratamiento sustitutivo con un TR tiene mejores resultados a corto y medio plazo que con diálisis, sin embargo, este hecho no está totalmente corroborado en menores de dos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2670">548,549</a>. La realidad nos muestra que el TR en menores de dos años y especialmente en menores de un año no es una práctica universal; el 99% de estos pacientes inician tratamiento con diálisis, especialmente diálisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655">545,548–550</a>.El inicio de los programas de TR en receptores extremadamente pequeños se asocia con mayor número de complicaciones vasculares, especialmente trombosis arterial y venosa, así como fallo primario del injerto. Estas complicaciones son especialmente frecuentes cuando la edad del donante es asimismo muy baja, siendo en muchos programas desestimado este tipo de donante para el receptor pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2685">551</a>.En la realización de un TR con una edad inferior a dos años o peso inferior a 10 kg son fundamentales las consideraciones quirúrgicas y el manejo perioperatorio y posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2610">536,550,552–554</a>. En esta población, una política adecuada de monitorización hemodinámica y de aporte de fluidos coloides y cristaloides se asocia con buenos resultados en receptores muy pequeños, evitando pérdidas de injerto tempranas por causas técnicas como la trombosis vascular, la ausencia de función primaria o la necrosis tubular aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680">550–554</a>. Las aisladas experiencias cuando el peso del receptor es inferior a 6 kg son en general negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2685">551–552</a>.En definitiva podemos considerar un buen receptor de donante vivo al lactante con peso superior a 10 kg, correspondiente a una edad de dos años; hasta entonces, el tratamiento sustitutivo ideal es la diálisis peritoneal, y el TR debe diferirse hasta que se haya alcanzado ese peso y/o edad si las circunstancias lo permiten. De forma excepcional (fracaso peritoneal o de accesos vasculares u otros riesgos no definidos) se podría realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia, efectuando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios. En cualquier caso, dado el importante riesgo de pérdida del injerto, debe evitarse la realización de un TR en receptores con peso inferior a 6 kg. Finalmente, el abordaje de un TR en receptores muy pequeños requiere un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos y/o urólogos con amplia experiencia, anestesiólogos, nefrólogos, intensivistas, nutricionistas y un amplio respaldo de otros especialistas pediátricos. Por razones técnicas este tipo de trasplantes debe realizarse en centros pediátricos de referencia.El receptor adolescente de TRDV<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1725">•Se sugiere un abordaje multidisciplinar en los pacientes con edades entre los 13 y 18 años, principalmente en el proceso de información antes y después del TR, para disminuir el riesgo de no adherencia al tratamiento (D).</li></ul>La población pediátrica entre 12 y 18 años susceptible de recibir un TR convive con el proceso normalizado de la adquisición paulatina de autonomía y responsabilidades; este hecho hace a esta población especialmente vulnerable al incumplimiento terapéutico y al riesgo permanente de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2695">553,554</a>. Además, los datos de registro muestran un incremento de pérdida del injerto por no adherencia al tratamiento, con incidencia máxima entre los 13 y los 21 años y disminución en edades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2705">555</a>.El establecimiento de una contraindicación temporal para la realización de un TRDV en un adolescente no adherente al tratamiento parece obvia, sin embargo, el tratamiento prolongado con diálisis no parece mitigar el riesgo posterior de incumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710">556</a>. En estos casos, el proceso informativo antes, durante y después del trasplante y el apoyo de trabajadores sociales y psicólogos especialistas en adolescentes, es útil en la prevención de la falta de adherencia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2705">555,556</a>.Teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de pérdida del injerto se produce durante el proceso de transferencia, es fundamental asegurar un proceso adecuado de transición de este receptor a las unidades de adultos.TR de donante adulto a un receptor muy pequeño (disociación donante-receptor)<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1730">•La donación de vivo de un progenitor a un lactante implica un secuestro de la volemia del 33 al 50% y son fundamentales el abordaje quirúrgico y el manejo perioperatorio (B).</li></ul>El TR de donante adulto a un receptor muy pequeño es una práctica habitual que requiere una mayor presión de perfusión inicial y puede condicionar un secuestro de la volemia del 33 al 50%, siendo el manejo quirúrgico, periperatorio y anestésico fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680">550,557,558</a>.Abordaje quirúrgico: un riñón de adulto para un receptor pediátrico, en especial si es un niño pequeño, presentará discrepancia de tamaño entre el riñón donado y la cavidad abdominal del receptor. Esta situación puede provocar un compromiso de espacio y dificultar la realización de las anastomosis vasculares y el cierre del abdomen tras la colocación del injerto, con síndrome compartimental. El abordaje extraperitoneal mediante incisión de Gibson es el de elección para el TR en el niño, tanto para donante vivo como donante fallecido. Sin embargo, cuando el receptor es muy pequeño o presenta problemas abdominales de otra índole, pueden plantearse dudas. El abordaje intraperitoneal se recomienda cuando el peso del receptor es inferior a 15 kg, teniendo la ventaja de proporcionar mayor campo quirúrgico y una exposición más amplia de los grandes vasos, pero también la desventaja de una posible obstrucción intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2725">559</a>. En cualquier caso, la elección del abordaje debe realizarse con base en las condiciones del receptor y de la experiencia de cada centro.Anastomosis vasculares: la discrepancia de tamaño se observa también entre los vasos del hilio renal y los del receptor, por lo que los mejores sitios donde realizar las anastomosis se deben elegir en función de esta disparidad. La anastomosis arterial se puede realizar término-lateral en la aorta, en la iliaca común o en la iliaca externa, y término-terminal a la iliaca interna. Cuando el receptor tiene un peso inferior a 20 kg, se recomienda que la anastomosis se realice a la aorta y a la cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2720">558</a>. Si tiene un peso entre 20-30 kg, el sitio recomendado es la arteria y la vena iliaca común. Cuando el injerto tiene doble arteria, si ambas están separadas, se realizarán las dos anastomosis independientes, pero si están próximas, se unirán en cirugía de banco, suturando la arteria accesoria a la arteria principal.Cierre de la pared abdominal: el cierre de la cavidad abdominal tras el trasplante, puede verse comprometido y requerir cierre diferido en 48 o 72 horas. Cuando la disociación entre el donante y el receptor es muy llamativa, el cierre de la pared puede ocasionar un aumento de la presión abdominal que puede llegar a colapsar la cava inferior y dificultar el retorno venoso del injerto, llegando a progresar hasta la trombosis (síndrome compartimental). En estos casos, la colocación de una lámina de Goretex suturada a los bordes de la herida puede evitar esta complicación, permitiendo el cierre progresivo de la pared en los días sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720">558,559</a>. Esta aproximación progresiva de los bordes de la herida quirúrgica se realizará bajo control con eco-doppler.Manejo perioperatorio: para mantener una correcta presión de perfusión y disminuir el riesgo de trombosis vascular, el manejo perioperatorio debe incluir la administración de fluidos intravenosos (cristaloides y/o coloides) y fármacos inotrópicos, junto con una correcta monitorización hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690">552</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1735">-Monitorización de la presión venosa central mediante con catéter venoso central (12-18 cm H2O) y monitorización directa arterial presión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1740">-Por riesgo de función retrasada del injerto, la presión arterial media obtenida a los diez minutos de la reperfusión del injerto no debe ser inferior a la del desclampaje.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1745">-La ratio entre la presión arterial media y el peso debe ser mayor de 4,3 en pacientes con peso de 13 a 21 kg (56–90.mmHg), e idealmente mayor de 2,5 en mayores de 22 kg.</li></ul>¿Qué límite de edad tiene un donante vivo para un receptor pediátrico?<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1750">•La supervivencia a los cinco años del TRDV mayor de 50 años es inferior a la de los trasplantes de donantes vivos jóvenes, pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1755">•Se sugiere valoración individual del donante vivo mayor de 50 años para receptor pediátrico, por presentar menor supervivencia, aunque esta sea superior a la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes (D).</li></ul>En los últimos años se observa en los registros internacionales una tendencia a un mayor empleo de riñones procedentes de donantes mayores de 50 años en TR infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730">560</a>. La supervivencia a los cinco años es inferior a la de los TRDV jóvenes, pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido, incluidos los jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700">554,557,561–563</a>. La supervivencia a largo plazo del injerto es peor a medida que aumenta la edad del donante por encima de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700">554,557,563</a>.Anomalías vasculares complejas en el TRDV y receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1760">•La trombosis oclusiva de la vena cava inferior y el síndrome de aorta media requieren una planificación del trasplante que incluye la elección del donante óptimo y la planificación del abordaje quirúrgico adaptado a la anatomía del receptor (D).</li></ul>Dentro de las anomalías vasculares que comprometen la realización de un trasplante en un receptor pediátrico, la trombosis oclusiva de la vena cava inferior constituye una de las situaciones de mayor reto y aunque rara, es la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750">564–566</a>. La otra anomalía vascular compleja es el síndrome de la aorta media, habitualmente progresiva durante la infancia pero que tiende a estabilizarse durante la pubertad, por lo que el trasplante debe retrasarse en la medida de lo posible pudiendo incluso no ser factible. En la planificación del trasplante debe elegirse el donante óptimo y planificar el abordaje quirúrgico, considerando el mejor lugar anatómico para la anastomosis adaptado a la anatomía del receptor.Todos los candidatos a TR deben tener una evaluación vascular previa iliocava con eco-doppler, además, en aquellos pacientes en los que se sospecha trombosis venosa o anomalías arteriales debemos realizar otras pruebas de imagen más específicas como angio-TAC, angiorresonancia o venografía retrógrada transyugular que permitan la planificación de la cirugía. Asimismo, es importante determinar, si existen factores de riesgo de hipercoagulabilidad.En la trombosis de cava inferior deben evitarse las venas colaterales a la trombosis porque el drenaje venoso del injerto puede verse comprometido y favorecer la trombosis. Estructuras vasculares posibles son: vena ovárica, vena renal izquierda, vena mesentérica superior o inferior, vena porta o incluso venas más profundas como las lumbares. Como primera opción, y siempre que esté libre de trombo, deberíamos utilizar la vena cava infrahepatica con la colocación del injerto en posición ortotópica en el lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2755">565</a>, realizando nefrectomía izquierda y utilizando la vena renal nativa para la anastomósis a la vena renal del injerto con anastomosis de la arteria renal del injerto directamente a la aorta. Si la vena renal donante es corta, puede recurrirse a algún procedimiento de elongación; ya sea con la cava del donante o con un segmento de vena gonadal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750">564,565</a>. El uréter se reimplantará según técnica de Lich-Gregoir modificada si tenemos longitud suficiente o mediante uretero-ureterostomía entre el uréter donante y el nativo si el primero es excesivamente corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720">558,559,567</a>.Durante el posoperatorio se debe utilizar anticoagulación con heparina y posteriormente antiagregación plaquetaria, además de asegurar la permeabilidad venosa mediante eco-doppler en el posoperatorio inmediato y resonancia magnética y/o tomografía vascular a los tres meses del trasplante.Anomalías urológicas complejas y su abordaje en el TRDV y receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0505"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1765">•Se recomienda la evaluación urológica pretrasplante con cistouretrografía que permita identificar anomalías y realizar el tratamiento oportuno antes del implante (B).</li></ul>Los pacientes portadores de vejigas neuropáticas, válvulas de uretra posterior, malformaciones urológicas complejas y problemas urológicos asociados a la malformación ano-rectal como la fístula cloacal son frecuentes entre los candidatos a TR. Estas anomalías pueden constituir un peligro para la supervivencia del injerto, debido fundamentalmente a la disfunción vesical que los acompaña. Por lo tanto, la evaluación urológica pretrasplante es un requisito para un TRDV, permitiéndonos identificar los problemas y realizar el tratamiento oportuno antes del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2770">568</a>. La cistouretrografía será la prueba inicial de esta evaluación.Ante la sospecha de disfunción vesical, realizaremos un estudio urodinámico para confirmar si existe una vejiga disfuncional, e identificar de qué tipo se trata (hiperreflexia, baja acomodación o fallo miogénico). El reflujo vésico ureteral de alto grado en los riñones nativos favorece las infecciones de repetición postrasplante. y debería tratarse, quirúrgica o endoscópicamente, antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720">558,559,567,568</a>.La corrección de la disfunción vesical requerirá tratamientos específicos antes del trasplante como son el uso de anticolinérgicos y/o cateterismo intermitente, inyección de toxina botulínica, ampliación vesical o derivación urinaria continente.La hipoplasia o la agenesia vesical y la atresia de uretra requieren una reconstrucción del tracto urinario antes del trasplante con la realización de una neovejiga, construida con segmento colónico o ileal, y un canal de vaciamiento tipo Mitrofanoff<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750">564,569,570</a>.Cáncer en el receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1770">•El periodo de contraindicación antes del TRDV en un proceso maligno debe ser evaluado juntamente con oncología según tipo, grado y extensión del tumor (D).</li></ul>No existe evidencia ni acuerdo definido de cuánto tiene que ser el tiempo de espera necesario para recibir un trasplante después de la curación completa de una neoplasia por lo que, en el momento actual, lo más aconsejable es valorar junto con los oncólogos, los riesgos de recidiva, según el tipo, grado y extensión del proceso maligno, individualizando el tiempo de espera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2785">571</a>. En cualquier caso, los estudios genéticos actuales son muy útiles ya para ayudar a distinguir entre los diferentes subtipos biológicos y, por tanto, a la toma de decisiones.Constituye un caso excepcional el antecedente de tumor de Wilms; puede considerarse el posible receptor candidato a trasplante inmediatamente después del proceso de curación completa, sin estar sujeto a una espera tradicional de uno a dos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2765">567</a>.Retraso intelectual y receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0515"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1775">•No existe contraindicación del TRDV en receptores con déficit intelectual grave ya que no existen diferencias en supervivencia del injerto respecto al resto de pacientes. La decisión final se basa en un consenso entre equipo trasplantador y los padres (SG).</li></ul>La decisión de realizar un TR en un receptor pediátrico con retraso psicomotor grave es siempre difícil y debe ser adoptada por todos los integrantes de los equipos multidisciplinares de trasplante y por los padres, en los que descansa la autonomía del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2790">572</a>. Dada la supervivencia del paciente e injerto similar al resto de los pacientes, es perfectamente válida la no contraindicación de un grave déficit intelectual para recibir un TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2795">573</a>. Las contraindicaciones absolutas derivan de la asociación del retraso psicomotor con otras situaciones concomitantes y que por sí mismas representan ya una restricción total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2785">571–576</a>.Obesidad y receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1780">•Se sugiere adaptar el momento de la realización del TRDV en receptores con un IMC superior a 35 kg/m2 por mayor riesgo de pérdida del injerto, estimulando la pérdida de peso mediante hábitos que modifiquen su estilo de vida (D).</li></ul>Datos derivados del registro europeo señalan la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad infantil en niños españoles receptores de TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2815">577</a>, a lo que contribuye el cambio occidental del modo de vida. Determinadas patologías hereditarias como el Síndrome de Prader-Willi o de Bardet- Biedl asocian insuficiencia renal subsidiaria de tratamiento sustitutivo y problemas específicos de obesidad, que deben ser orientados, valorados y tratados antes del trasplante.Antes del trasplante, los posibles receptores deben ser evaluados en unidades de nutrición, modificando la dieta y estimulando la actividad física y el deporte. Los receptores con un IMC > 35 kg/m2 tienen riesgo aumentado de pérdida del injerto a los diez años del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2820">578</a>, por lo que se debe estimular la pérdida de peso. La decisión de realización de un TR a un receptor pediátrico con obesidad debe estar basada en decisiones del equipo.TR de donante vivo ABO incompatible y receptor pediátrico<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1785">•Aunque la situación ideal es que el receptor pediátrico reciba un donante isogrupo, el TRDV ABO incompatible en receptor pediátrico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas, es una opción a considerar (C).</li></ul>Aunque sin evidencia que avale la indicación pediátrica, el TRDV ABO incompatible en receptor pediátrico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas frente a su posible donante y con utilización de recambios plasmáticos, inmunoadsorción o rituximab es una opción razonable en aquellos casos que aumente mucho el tiempo en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2825">579–581</a>. En los últimos años se ha comprobado que en pacientes con títulos bajos de isoaglutininas (< 16) se puede realizar un trasplante ABO incompatible sin necesidad de recambios plasmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840">582</a>, aunque no existe evidencia de qué niveles de isoaglutininas permiten realizar el trasplante sin tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2845">583–586</a>.TR de donante vivo en receptores pediátricos altamente sensibilizadosLa presencia de anticuerpos anti-HLA preformados, empeora drásticamente el resultado del TR tanto en niños como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2740">562,563</a>. Aunque los programas de desensibilización proporcionan buenos resultados a corto y medio plazo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo decepcionante. Diferentes países han desarrollado programas a nivel nacional o internacional dirigidos a priorizar el trasplante de estos pacientes con la realización de un crossmatch virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2865">587–591</a>.El TRDV en niños altamente sensibilizados no difiere de los adultos y sería de elección si el posible donante no presenta ningún antígeno prohibido para los anticuerpos del receptor. En caso contrario, un niño con presencia de un título superior al 98% frente al panel podría ser incluido en el programa nacional de pacientes hiperinmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2885">591</a>, mientras que aquellos pacientes con anticuerpos preformados pero con título inferior, podrían incluirse en lista de espera de donante fallecido valorando la posibilidad de TRDV cruzado o incluso realizar un protocolo de desensibilización específico, dependiendo de la situación del paciente y el tiempo en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2890">592,593</a>.Contraindicaciones absolutas en receptores pediátricosSon pocas las contraindicaciones absolutas para realizar un TR en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2765">567,573–576</a>: neoplasia maligna en los últimos 12 meses, enfermedad pulmonar que requiere tratamiento con oxígeno continuo, fallo cardiaco irreversible, infección activa, negativa para completar el calendario habitual de vacunas o un soporte social inadecuado para el tratamiento postrasplante.Consideraciones sobre la elección del donante vivo en niñosLa extracción laparoscópica tiene menor morbilidad que la nefrectomía abierta para el donante, siendo los resultados funcionales del injerto iguales (B).Edad y aspectos sociales: el 90% de las donaciones de vivo en la infancia proceden de los padres y los aspectos de límite de edad quedaron reflejados en un apartado anterior. La elección de uno u otro progenitor en igualdad de compatibilidad y estado de salud obedece a una decisión de la pareja después de ser informados del grado de compatibilidad. Asimismo, se deben tener en cuenta todos los de aspectos psicosociales y económicos que influyen en la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900">594</a>. Además, en la donación de vivo infantil se aceptan también otros donantes familiares o donantes relacionados emocionalmente; hay que tener en cuenta la compatibilidad y balancear las ventajas en relación con un trasplante de donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2745">563,593</a>. No se considera una contraindicación la donación de un hermano joven (menor de 25 años), aunque requiere una evaluación mucho más exhaustiva para demostrar su madurez. En ocasiones nos enfrentamos a situaciones de familias monoparentales sin ningún apoyo social, que nos orientan a desaconsejar el TRDV. En cualquier caso, es fundamental ofrecer apoyo psicológico antes y después de la donación y aunque el TRDV puede reforzar los sentimientos positivos entre donante y receptor, puede también desarrollar tensiones y ansiedad, sobre todo con los receptores adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900">594</a>.Aspectos quirúrgicos y relacionados con la extracción: la principal limitación del TRDV para el receptor pediátrico se encuentra en la discrepancia de tamaño de los vasos entre donante y receptor. Para que se pueda garantizar un flujo adecuado al riñón, la arteria receptora para la anastomosis debería tener el doble de tamaño (ancho) o al menos, el mismo tamaño que la arteria renal del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2905">595</a>. En niños con peso inferior a 15 kg con frecuencia es necesario esperar un tiempo para llevar a cabo el trasplante con garantías. La presencia de anomalías vasculares o pedículos múltiples aumentan el riesgo de trombosis del injerto; de tal forma que cuando existe una arteria doble y esta se encuentra próxima a la arteria principal, debe hacerse la anastomosis termino-lateral de la accesoria a la principal y realizar una sola anastomosis en el receptor. Si ambas arterias están a cierta distancia será necesario efectuar las anastomosis por separado. No está establecido cuál es el número máximo de arterias a partir del cual se debería descartar el riñón. El criterio del cirujano y su experiencia serán las que decidirán si el trasplante es posible de realizar. La angiotomografía renal con reconstrucción tridimensional, incluyendo fase excretora, es el método de elección en la evaluación anatómica arterial, venosa y del parénquima y del sistema colector del potencial donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2910">596</a>.En cuanto al tipo de extracción abierta vs. laparoscópica y bajo la premisa de que el mejor riñón debe permanecer en el donante en igualdad de condiciones, se prefiere realizar la extracción del riñón izquierdo, que suele facilitar las anastomosis vasculares, siendo la nefrectomía laparoscópica la prioritaria para la extracción renal del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2915">597</a>, por su menor morbilidad para el donante y los resultados funcionales similares. El problema mayor reside en una mayor dificultad para conseguir una adecuada longitud de los vasos renales, sobre todo de la vena renal y con mayor frecuencia si es el riñón derecho es el extraído. El abordaje laparoscópico mano-asistida mejora la tracción sobre el riñón, consiguiendo una longitud más adecuada de los vasos. También, la colocación invertida del injerto en el receptor puede facilitar las anastomosis vasculares de un injerto con vasos cortos.Sección 14. TR de donante vivo con incompatibilidad HLAEl TR se considera la mejor opción terapéutica de la insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2875">598</a>, y el TRDV ofrece mejores resultados que el de donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2920">599</a>. El número de TRDV ha descendido en los últimos años en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2925">600</a>.El contexto actual es de incremento de receptores altamente sensibilizados por embarazos, transfusiones o trasplantes previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2930">601,602</a>. Esta tendencia es similar a la reportada por países como EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, inferior a la de Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2940">603</a> o Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2945">604</a>. La definición de paciente sensibilizado es imprecisa, si bien la presencia de anticuerpos frente a su donante se considera factor de riesgo para desarrollar un rechazo mediado por anticuerpos y desaconsejaría realizar el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">317</a>. Hace menos de 30 años, se consideraban hipersensibilizados a aquellos candidatos con más de 50% del PRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2950">605</a>. Actualmente, en EE. UU. se define altamente sensibilizado a partir de Panel-Reactive-Antobodies (PRA) calculado (cPRA) > 80% y muy sensibilizado > 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2955">606</a>; en Eurotransplant de 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2960">607</a> y en otros países en torno al 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2965">608–610</a>. En España, funciona un programa nacional para pacientes hipersensibilizados que establece una cifra mínima del 98% de cPRA para su inclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2935">602</a>.Las opciones de trasplante para pacientes altamente sensibilizados varían en función de la disponibilidad o no de un donante vivo. Si no existe incompatibilidad, se procedería al trasplante. Si por el contrario existe incompatibilidad entre donante y receptor, las opciones incluyen la incorporación en listas de TR donante cruzado, el tratamiento mediante desensibilización o la incorporación a listas de donante fallecido específicas. Desde hace casi dos décadas, se han diseñado protocolos de desensibilización basados en el tratamiento con inmunoglobulina endovenosa (IVIG), distintas técnicas de aféresis y agentes depletantes de linfocitos B o células plasmáticas. Recientemente, se han incorporado nuevas medidas de desensibilización que incluyen agentes bloqueadores del complemento, o Imlifidase (endopeptidasa) capaz de escindir inmunogloblinas G, que pueden reducir la incidencia de rechazo agudo, si bien el pronóstico a medio plazo se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695">348</a>.Desensibilización para TR de donante vivo HLA incompatible<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1790">•Se sugiere considerar sensibilizado al candidato a trasplante que presente anticuerpos cPRA mayores del 80-85% frente a potenciales donantes (calidad de evidencia: C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1795">•Se sugiere que el candidato a TRDV y su donante sean informados del trasplante HLA incompatible en sus diferentes opciones (cruzado, desensibilización o listas específicas con preferencia para donante fallecido) (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1800">•La decisión de realizar trasplante HLA incompatible mediante protocolo de desensibilización debe ponderarse según condiciones del receptor, del donante y demora en lista de espera, frente al mayor riesgo de rechazo agudo mediado por anticuerpos y otras complicaciones debidas a la sobreinmunosupresión (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1805">•Se recomienda protocolo de desensibilización que contemple rituximab, IVIG y técnicas de aféresis (inmunoadsorción o recambios plasmáticos) (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1810">•Se recomienda añadir anti-CD20, ya que aumenta la probabilidad de acceso a trasplante (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1815">•No se recomienda sustituir rituximab por bortezomib, por toxicidad y peores resultados (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1820">•No existen estudios comparativos de diferentes preparaciones de IVIG (inespecífica o CMV hiperinmune), por lo que no es posible recomendar el uso de una u otra (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1825">•La inclusión de eculizumab a los protocolos habituales de desensibilización reduce la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos a corto plazo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1830">•Imlifidase permite transformar una prueba cruzada altamente positiva en negativa en seis horas (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1835">•Se sugiere incluir en listas de trasplante fallecido específicas para altamente sensibilizados a candidatos a TRDV HLA incompatible no susceptibles de desensibilización (C).</li></ul>Protocolo de desensibilizaciónLa desensibilización consiste en retirar del organismo los anticuerpos pre-existentes mediante técnicas de aféresis, bloquear los ya existentes o sus acciones con el uso de IVIG, impedir la formación de nuevos mediante el bloqueo de la proliferación de células B e impedir el reconocimiento y la respuesta inmune mediante tratamiento inmunosupresor. Existen varios protocolos de desensibilización, y en general, se basan en el uso de rituximab, IVIG y técnicas de aféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,611</a> En los últimos años, se han incorporado nuevos fármacos, entre ellos eculizumab e imlifidase, que reducen la incidencia de rechazo agudo. Un esquema de acondicionamiento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig13">figura 13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig13"></elsevierMultimedia>a) Agentes depletantes de células BActualmente, el régimen más empleado consiste en utilizar rituximab un mes antes del inicio de aféresis. Ejerce su acción a los dos a tres días de su infusión, con un pico máximo entre dos y cuatro semanas, y este efecto puede mantenerse hasta 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2985">612</a>. La dosis utilizada en la mayoría de los protocolos es de 375 mg/m2 de superficie corporal y premedicación con paracetamol, esteroides y antihistamínicos para evitar reacciones adversas secundarias. Algunos autores utilizan bortezomib, un agente depletante de células plasmáticas con diferentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2980">611</a>, aunque con elevada incidencia de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995">613</a>.b) InmunosupresiónEntre una y dos semanas antes del trasplante se inicia inmunosupresión con tacrolimus (0,15 mg/kg para conseguir niveles 8-12 ng/mL el primer mes), MMF a dosis de 1 g cada 12 horas o MFS 720 mg cada 12 horas y prednisona 20 mg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995">614</a>.c) AféresisEn pacientes que carecen de acceso vascular (prediálisis o peritoneal), es necesaria la canalización de una vía central (preferible vena yugular interna)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3000">615</a> para la realización de aféresis con o sin diálisis. En caso de aplicar la técnica del recambio plasmático con centrifuga, se puede realizar a través de vías periféricas. Las técnicas de aféresis utilizadas son la plasmaféresis (PPF) o recambio plasmático, la PPF de doble filtración y la inmunoadsorción (IA). La ventaja de la IA sobre la PPF es que no retira plasma, por lo que no se pierden proteínas plasmáticas, incluida la albúmina y factores de coagulación en el intercambio y por tanto no necesita la reposición que sí es necesaria con la PPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3005">616</a>. El inconveniente es que depura menos eficientemente la IgG 3 y es más costosa; lo habitual es combinar ambas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3010">617</a>. El volumen plasmático utilizado para intercambio suele oscilar entre 1 y 2,5 volúmenes por sesión, siendo el número de sesiones variable y en general asociado al grado de sensibilización del paciente. Cuando las pruebas cruzadas con el donante por CDC y CF son negativas y el MFI del anticuerpo o anticuerpos donante-específicos disminuye por debajo de 1.000 se considera que el paciente esta desensibilizado y se procede al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2995">614,618</a>.d) InmunoglobulinasDespués de cada sesión de aféresis, en la que se han retirado parte de los anticuerpos, se administra IVIG con el objeto de neutralizar los anticuerpos y modular la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3020">619</a>. Su empleo disminuye la incidencia de rechazo agudo y la pérdida de injerto en pacientes sensibilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3025">620,621</a>. Existen dos preparaciones en el mercado, las IVIG inespecíficas y las IVIG CMV hiperinmune. No existen estudios que comparen la eficacia entre las dos preparaciones entre sí. Un estudio comparó series históricas de candidatos tratados con dosis altas de IVIG o con dosis bajas más PPF, siendo los resultados favorables al último grupo, en el que se empleaba PPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3035">622</a>. La IVIG inespecífica se emplea en dosis de 500-2.000 mg/kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3040">623</a>, dosis máxima 150 g, y requiere un volumen mayor para su administración, suele incluir isoaglutininas anti ABO en sus presentaciones y necesita premedicación para evitar reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3045">624</a>. La IVIG CMV específica se emplea en dosis de 100 mg/kg <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3050">625–627</a>, por lo que el volumen de administración es considerablemente menor, es altamente purificada y presenta anticuerpos neutralizantes frente al CMV y el virus Epstein Barr, por lo que podría ofrecer resultados beneficiosos en la prevención de infecciones oportunistas a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3065">628</a>. Los resultados en coste parecen más favorables con el uso de IVIG inespecífica, pero no existe ningún estudio de coste-eficiencia.e) EculizumabEculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, dirigido frente a la fracción C5 del complemento impidiendo su escisión y bloqueando tanto la capacidad opsonizante e inflamatoria de C5a como la formación del complejo ataque membrana C5b-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3070">629</a>. El empleo de eculizumab durante cuatro a nueve semanas se asoció a una disminución en la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075">630,631</a>, aunque se ha detectado un incremento en el MFI de los DSA y mayor frecuencia de glomerulopatía de trasplante. El fármaco es bien tolerado, aunque es necesario vacunar previamente a los pacientes frente a meningococo, neumococo y haemophilus.f) ImlifidaseImlifidase (endopeptidasa) es un fármaco extraído del Streptococo pyogenes, que funciona a modo de tijera, rompiendo los enlaces que unen las distintas cadenas de las inmunoglobulinas, convirtiendo una prueba cruzada positiva en negativa en el transcurso de seis horas. Los datos de los primeros estudios internacionales manifiestan la posibilidad de trasplantar a pacientes sensibilizados con una disminución en la incidencia de rechazo respecto a los protocolos habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3085">632,633</a>.g) OtrosTocilizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al receptor de IL-6 que en estudios iniciales ha mejorado los resultados respecto a protocolos previos de desensibilización, aunque no disponemos de información suficiente para su uso en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3095">634</a>.Existen otros fármacos en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100">635</a> que podrían mejorar los resultados ya conocidos, como la administración de un inhibidor de la fracción C1 del complemento (C1Inh) aunque todavía se encuentra en fase I/II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3105">636</a>.h) InducciónCuando se considera que se ha conseguido una desensibilización con éxito se procede a la realización del trasplante. Se administra inducción con basiliximab o timoglobulina dependiendo del protocolo y de los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995">614</a>. Algunos protocolos contemplan el uso de alemtuzumab en lugar de timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3040">623,637</a>.i) ProfilaxisLos protocolos de desensibilización tienen como objetivo disminuir la respuesta inmune y, por tanto, pueden aumentar las infecciones oportunistas. A pesar de ello, la profilaxis no difiere demasiado de la empleada en los trasplantes que no reciben desensibilización: cotrimoxazol durante tres a seis meses y valganciclovir entre tres y seis meses fundamentalmente en donantes CMV seropositivos y receptores CMV seronegativos. Profilaxis antifúngica según práctica local; algunos centros utilizan itraconazol oral o anfotericina inhalada durante tres a cuatro meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995">614</a>.Los pacientes que reciben eculizumab deben vacunarse frente a meningococo, haemophilus, neumococo y recibir penicilina via oral al menos hasta un mes de finalizado el tratamiento tal como se recomienda para pacientes con SHUa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3115">638,639</a>.Resultados<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1840">•La incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos es elevada en pacientes que reciben un trasplante tras desensibilización (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1845">•La supervivencia es menor en pacientes trasplantados mediante desensibilización que en los pacientes con un TRDV compatible (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1850">•La supervivencia del paciente HLA incompatible trasplantado tras desensibilización es mayor en comparación con permanecer en diálisis y trasplantarse después, o frente a permanecer en diálisis y en lista de espera (B).</li></ul>Probabilidad de trasplanteUn estudio multicéntrico retrospectivo de centros de EE. UU. detectó que los resultados de supervivencia en pacientes trasplantados tras desensibilización son superiores a la de los pacientes que permanecen en diálisis y posteriormente se trasplantan y a la de aquellos que permanecen en diálisis y no se trasplantan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3125">640</a>. Otros no encontraron esas diferencias respecto a los otros grupos, trasplantados o en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2945">604</a>. Esto podría explicarse por las diferencias en la definición, desensibilización, método de elección del grupo control, población y mortalidad en diálisis, que es superior en EE. UU. que en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">49</a>. En los pacientes en lista de espera con cPRA elevado, este representa un factor independiente de mortalidad para los candidatos a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130">641,642</a>.La probabilidad de acceso a trasplante tras la realización de desensibilización oscila entre un 37 y 96%, dependiendo del protocolo utilizado, el nivel de sensibilización y la experiencia del grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130">611,614,622,623,630,643–649</a>. En una revisión, la probabilidad de trasplante era de 90,7% cuando se empleaba PPF, 95,5% cuando se empleaba IA, 73% con el uso de IVIG a dosis elevadas sin aféresis y 30,8% con bortezomib611. El grupo probablemente con mayor experiencia en desensibilización es el CedairsSinai de Los Angeles. Vo et al. han trasplantado a 45/56 (80%) de los pacientes en lista de espera con PRA > 80% con donante vivo mediante desensibilización, frente a solo 2% por año en lista de espera sin desensibilización. No han conseguido trasplantar a 9/56 (16%) de los candidatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995">623</a>. Hay escasa información sobre la frecuencia de trasplante en los pacientes en la que la desensibilización fracasa.Cuando se utiliza bortezomib, la probabilidad de trasplantar es variable, entre el 43% y el 84%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130">613,650,651</a>, siendo necesario suspender bortezomib por efectos adversos en 11,5% asociados a bortezomib y en 15,4% sin relación con bortezomib.Supervivencia y rechazoEn las sucesivas series, la supervivencia del paciente es superior al 90% a uno a cinco años y 80% a ocho años y la supervivencia del injerto superior al 90% al año y del 60-70% a cinco a ocho años, a pesar de tasas de rechazo agudo elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3055">611,614,618,623,630,637,643,646,652–655</a>.Publicaciones recientes muestran los resultados del uso de endopeptidasas (Imlifidase) en 46 pacientes fundamentalmente con donante fallecido (n = 39), aunque se han incluido pacientes que recibían un TRDV (n = 7). Los pacientes presentaban una prueba cruzada positiva en el 85% de los casos, DSA en el 93% y cPRA > 97%. El protocolo contempla además el uso de rituximab e IVIG. La supervivencia del paciente y del injerto son del 100 y 96% al sexto mes, respectivamente con una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 27%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075">632,633</a>. Añadiendo eculizumab al protocolo habitual de desensibilización permite reducir esa tasa de rechazo al 12-15% el primer año, con supervivencia renal superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075">630,654</a>.Una experiencia de la clínica Mayo en pacientes con DSA MFI.> 1.000 y CF negativa, el 75% TRDV, muestra una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 0%. La incidencia de rechazo crónico mediado por anticuerpos fue del 17%, la supervivencia del paciente del 96,3% y la del injerto (muerte censurada) del 86% tras un seguimiento medio de cuatro años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3110">637</a>. Estos pacientes no son sometidos a desensibilización, por lo que los autores consideran que determinados pacientes podrían beneficiarse de un trasplante, especialmente si es de un donante vivo antes que permanecer en lista para encontrar a un donante con una prueba cruzada totalmente negativa (DSA negativo, MFI< 1.000).Es posible aplicar protocolos de desensibilización en TR con donante fallecido con IA en el período preoperatorio inmediato. Si la prueba cruzada era positiva pre-IA pero negativa post-IA, el paciente se trasplantaba. Con este protocolo han trasplantado a 101 pacientes, 27 de los cuales eran CDC positiva pre-IA y negativos post-IA. La incidencia de rechazo mediado por anticuerpos fue del 41%. La supervivencia renal censurada para muerte era peor en los pacientes con DSA frente a los controles sin DSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3145">656</a>.Algunos autores han comunicado los resultados de la combinación de desensibilización y TRDV cruzado, con un número reducido de pacientes, pero han podido trasplantar a candidatos con 100% de cPRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3150">657,658</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl12">tabla 12</a> figura un resumen de las últimas publicaciones sobre resultados de desensibilización.<elsevierMultimedia ident="tbl12"></elsevierMultimedia>Complicaciones y costes de la desensibilización<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0540"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1855">•Los protocolos de desensibilización pueden exponer a los pacientes a mayor incidencia de infecciones y otros efectos adversos (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1860">•Los costes del TR de donante vivo HLA incompatible son mayores que para el HLA compatible, aunque es coste-efectivo en relación con permanecer en diálisis (SG).</li></ul>El número de complicaciones infecciosas (CMV, BK, infección urinaria) es ligeramente mayor en el grupo de sensibilizados frente a los que no lo están. Existen pocos datos sobre la incidencia de EBV, incluso es posible que las IVIG ejerzan efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3150">603,614,632,640,643,646,655,659–664</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl13">tabla 13</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl13"></elsevierMultimedia>Se han comunicado otras complicaciones en relación con los protocolos de desensibilización especialmente relacionadas con el uso de técnicas de aféresis y otras medicaciones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3120">639</a>.El TRDV HLA incompatible es más costoso que un TR compatible, por el uso de agentes depletivos de células B, aféresis, IVIG, la inducción, medicación inmunosupresora y el tiempo de estancia hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3160">665</a>. Si bien el coste absoluto es mayor, el TRDV es coste-efectivo comparado con la permanencia en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3040">623,666</a>. Los costes de medicación adicional como eculizumab no han sido evaluados.ConclusionesEn resumen, la desensibilización actualmente hace posible el acceso al trasplante al 70-90% de los pacientes que inician los protocolos, con una supervivencia elevada de paciente y riñón, a pesar de un incremento en la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos que podría reducirse con el uso de imlifidase o eculizumab.La posibilidad de un receptor altamente sensibilizado de acceder a un trasplante HLA compatible mediante un trasplante cruzado sería una excelente opción. Sin embargo, las probabilidades de trasplante son bajas, especialmente en aquellos con cPRA del 97% o superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3170">667</a>. Los programas específicos de TR para hipersensibilizados a nivel nacional permiten trasplantar a muchos pacientes que no encuentran posibilidad de acceso a trasplante cruzado y que además resulta imposible desensibilizar. Esta opción disminuye considerablemente cuando el cPRA supera el 99,9%.Decidir una u otra opción depende fundamentalmente de sopesar la situación particular del candidato y su donante en función del grupo sanguíneo y cPRA, ya que va a condicionar el tiempo en lista de espera en programa de donante cruzado o especial de donante fallecido, con la mayor probabilidad de trasplante y más rápida con desensibilización a pesar de una incidencia elevada de rechazo. Las guías británicas presentan un simulador donde en función del grupo sanguíneo de donante y receptor, estado de sensibilización y edad, se calcula la probabilidad de trasplante cruzado según el grado de sensibilización HLA y grupo ABO, realizando una previsión de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Recientemente, se ha desarrollado un software que facilita el manejo de un programa de donación cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3175">668</a>.Finalmente, existe un considerable porcentaje de pacientes en los que la desensibilización no es posible por su elevado cPRA o MFI. Además, debido a su alto cPRA resulta difícil encontrar un donante adecuado en las listas de TR cruzado o incluso en las listas para donante fallecido con programas específicos. La incorporación de donantes compatibles a la lista de donación cruzada, la aceptación de grupos A2 para receptores O, la disminución del umbral de donante no aceptable o los programas transnacionales, permiten incrementar las posibilidades. Otra opción podría ser desensibilizar a los pacientes para tratar de disminuir el cPRA y tener más opciones para poder trasplantarse. Los resultados con imlifidase son esperanzadores de cara a plantear una desensibilización 100% efectiva.Sección 15. Donante vivo con incompatibilidad ABODe las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo, el TRDV ofrece las mayores tasas de supervivencia de paciente e injerto, mejor calidad de vida a largo plazo y menor coste económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3180">669</a>. En el proceso de selección donante-receptor, la incompatibilidad de grupo sanguíneo (ABOi) se ha considerado tradicionalmente una contraindicación absoluta para la donación. Pero desde hace ya bastantes años se conoce que el trasplante con donantes ABOi ofrece excelentes resultados. A diferencia de la incompatibilidad HLA, en el trasplante ABOi (una vez superado con éxito el proceso de desensibilización) la evolución clínica es similar a la de los trasplantes ABO compatibles (ABOc).Eficacia del TRDV ABO incompatible<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0545"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1865">•Se recomienda el TRDV ABOi al obtener resultados comparables a los alcanzados con el TRDV ABOc (calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1870">•Se sugiere que la opción del trasplante ABOi, debe ser contemplada en los centros que realizan TRDV para aumentar las oportunidades de trasplante (SG).</li></ul>La regla de evitar la donación ante casos con incompatibilidad de grupo sanguíneo ha sido abandonada y superada con éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3185">670</a>. Los malos resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3190">671</a> dejaron de lado esta opción de trasplante hasta que en los años 90, diferentes grupos, especialmente en Japón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3195">672,673</a> comunicaron resultados excelentes en series con un número amplio de pacientes, que abrieron las expectativas para su empleo por grupos estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3205">674,675</a>, franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3380">676</a> y suecos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220">677,678</a>. En España, el primer TRDV ABOi se realizó en 2006 en el Hospital Clínic de Barcelona y los buenos resultados iniciales confirmaron los de otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230">679–683</a>. Rápidamente se sumó el Hospital Universitario de A Coruña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3255">684</a> y posteriormente varios centros más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3260">685</a>.¿Qué necesitamos estudiar para realizar TRDV ABO incompatible?<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0550"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1875">•Se sugiere que el trasplante ABOi debería contemplarse como una alternativa a tener en cuenta si no existe un donante ABO compatible (D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1880">•Se sugiere monitorizar los títulos de isoaglutininas IgG e IgM. Hay controversia con la trascendencia de ambos tipos de inmunoglobulinas para llevar a cabo el trasplante (D).</li></ul>Los criterios de aceptación iniciales son los mismos que para un TRDV ABOc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> a los que añadiremos la posibilidad de determinar los anticuerpos frente a los antígenos A o B incompatibles, denominados isoaglutininas. El título de isoaglutininas IgG e IgM debería ser igual o inferior a 1/8 para proceder al trasplante. Así pues, el siguiente requerimiento será contar con alguno de los tratamientos de aféresis utilizados para reducir la concentración de isoaglutininas si fuera necesario (siempre lo es, excepto para títulos basales muy bajos < 1/8). Normalmente se requieren entre tres y cinco sesiones de aféresis para reducir los títulos hasta el nivel de seguridad para llevar adelante el trasplante. Si los títulos basales son muy elevados (> 1/512) aumenta el riesgo de que el tratamiento de aféresis no consiga una reducción efectiva de los mismos y se descarta la donación. Ello supone un coste enorme desde el punto de vista económico y emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265">686-689</a> por lo que muchos centros recomiendan o contraindican el tratamiento de desensibilización cuando los títulos basales son muy elevados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,686,687</a>. No existe consenso sobre si es necesario un título bajo simultáneamente para ambas inmunoglobulinas (IgM e IgG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3285">690,691</a> o únicamente para una de ellas. Algunos grupos opinan que lo crucial es reducir el título de IgG, mientras que otros opinan todo lo contrario. Por otra parte, centros con mucha experiencia aceptan trasplantar a pacientes con títulos más elevados (1/32) en el momento del TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3295">692,693</a>.Cuando el grupo sanguíneo incompatible del donante es A2, dada la baja expresividad antigénica, algunos centros no consideran formalmente esta como incompatibilidad ABO si los títulos son bajos y proceden directamente al trasplante como si se tratara de un donante ABO compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3305">694</a>.¿Cómo medir las isoaglutininas?Este aspecto se ha desarrollado con detalle en la sección 9.Técnicas de desensibilización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl14">tabla 14</a>)El esquema de desensibilización de un TR ABOi requiere dos acciones esenciales: eliminar de la circulación las isoaglutininas e inhibir la síntesis de las mismas. El tratamiento se puede complementar con la administración de IVIG, que podrían tener un efecto inmunomodulador, además de permitir restaurar los anticuerpos protectores perdidos por la aféresis. No obstante, estos preparados también contienen isoaglutininas, lo que puede ser un factor de confusión a la hora de interpretar la evolución de los títulos durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265">686,695</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl14"></elsevierMultimedia>Si nos centramos en las diferentes técnicas de aféresis, en los últimos años han sido múltiples las opciones que han ido surgiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">53,683,696–701</a>. Básicamente, tenemos tres técnicas con sus diversas variantes: recambio plasmático, inmunoadsorción inespecífica e inmunoadsorción específica. Cuando nos enfrentamos a títulos bajos, cualquiera de las modalidades es efectiva. Para reducir de forma eficaz los títulos elevados, ninguna técnica ha mostrado evidencia de ser más eficaz que otra, aunque algunos autores apuntan que la inmunoadsorción específica sería la mejor. Además de la eficacia, debe tenerse en cuenta el coste económico, los aspectos logísticos y los efectos secundarios, especialmente en relación a alteraciones en los factores de la coagulación, reacciones de intolerancia y riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3275">688,698</a>. En este sentido, las técnicas de inmunoadsorción son mejor toleradas, permiten un mayor volumen de plasma tratado en cada sesión y no alteran los factores de la coagulación. Un aspecto logístico interesante es la posibilidad de realizar hemodiálisis y aféresis de forma simultánea.En lo que se refiere al bloqueo de la producción de isoaglutininas, en las primeras experiencias japonesas, se practicaba la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3190">671,672</a>. El principal inconveniente, además de las posibles complicaciones quirúrgicas e infecciosas, era la necesidad de vacunación rutinaria frente a bacterias encapsuladas de forma indefinida. La sustitución de la esplenectomía por el tratamiento con rituximab, no solo demostró ser más eficaz y seguro, sino que su efecto se reduce a unos pocos meses. Aunque no existen ensayos clínicos que lo respalden, actualmente es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3215">676,678,682,684,697,698,702–704</a>, sin que exista consenso en cuanto al número o cantidad de dosis, días de antelación respecto al inicio de la desensibilización y otros elementos de la pauta de administración. Algunos equipos ven suficiente una única dosis administrada tres a cuatro semanas antes del trasplante; otros prefieren dos dosis, la primera tres a cuatro semanas antes del trasplante y la segunda inmediatamente antes del mismo, buscando combinar el efecto farmacológico inmediato y diferido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3225">678,682,684,692</a>. También hay disparidad de criterio en relación con la cuantía de la dosis. Inicialmente se utilizaba la misma que en el tratamiento del linfoma, 375 mg/m2 una o dos veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2320">473</a>, pero debido a la publicación de estudios que indicaban que una dosis más baja era suficiente para hacer desaparecer de la circulación los linfocitos B CD19 positivos, se establecieron pautas que oscilaban entre 50 mg y 400 mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3225">678,705–707</a>. Diversos metaanálisis relacionan el uso excesivamente extendido de este fármaco (no así la dosis suministrada) con una mayor mortalidad por infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3320">697,698,700,708,709</a>. En consecuencia, con estos hallazgos y la mejora en la eficiencia de las técnicas de aféresis han hecho que algunos grupos cambien la necesidad de administrar rituximab de forma sistemática, para darlo únicamente en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3385">710,711</a>.Entre otras opciones terapéuticas con el fin de bloquear la síntesis de isoaglutininas estaría el bortezomib. Se ha ensayado como tratamiento de desensibilización en TRDV ABOi en casos refractarios a rituximab o en sustitución de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3235">680,712</a>. También se ha ensayado la utilidad de eculizumab, que en cuatro pacientes fue capaz de prevenir el rechazo mediado por anticuerpos en ausencia tratamiento con aféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3400">713,714</a>. Existe interés por conocer la posible eficacia del empleo de imlifidase capaz de escindir en dos pasos y en pocos minutos, tras una sola dosis, todas las IgG circulantes. Un factor limitante sería su ineficacia frente a anticuerpos IgM.Finalmente, muchos centros utilizan IVIG de forma rutinaria. Su utilidad sería doble: restaurar las inmunoglobulinas eliminadas por la aféresis, para lo que la administración de dosis bajas de 100-200 mg/kg sería suficiente, o bien administrarlas a dosis elevadas (1-2 g/kg) para conseguir un efecto inmunomodulador de carácter multifactorial, destacando especialmente la provisión de anticuerpos anti-idiotipo que facilitarían el fenómeno de acomodación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3410">715</a>. En contra del uso sistemático aparecen tres factores: no es necesario reponerlas cuando se utiliza IA específica; no se ha demostrado su eficacia por lo que supone un gasto innecesario y finalmente, su contenido en isoaglutininas puede artefactar los resultados de titulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220">677,682,683,690,695</a>.¿Cuál es el comportamiento de las isoaglutininas postrasplante? ¿Es correcto monitorizar los títulos y no intervenir mientras se mantengan bajos?Se sugiere practicar una o dos sesiones de aféresis postrasplante de forma protocolizada, aunque al no existir recomendaciones claras, otros grupos optan por esperar al posible repunte de los títulos (C).Para que se realice un TRDV ABOi se tiene que alcanzar un nivel de seguridad de isoaglutininas como se ha comentado anteriormente. Después del mismo, los anticuerpos anti-A o B pueden rebotar incluso a niveles mayores que al inicio de la terapia de desensibilización <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3270">687,706</a>. Ese potencial rebote puede condicionar la aparición de un rechazo precoz, pero en la mayoría de casos en que se detecta un incremento de títulos sin alteración de la función del injerto, la biopsia del mismo muestra ausencia de daño inmunológico a excepción de la habitual presencia de depósitos de C4d <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3580">716,717</a>. Puede que un nivel bajo de isoaglutininas en sangre periférica se deba a que la mayor parte ha sido adsorbida por el injerto, con lo que los anticuerpos anti-A o B circulantes tendrían menos avidez para los antígenos del donante, reduciendo así su implicación patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3425">718</a>.En cualquier caso, tras el trasplante algunos grupos creen necesario reinstaurar las sesiones de aféresis si los títulos de isoaglutininas aumentan durante las dos primeras semanas, mientras que otros solo lo hacen si existe disfunción renal o una biopsia muestra signos de rechazo diferentes de los depósitos de C4d. Algunos centros prefieren incluir una o dos sesiones de aféresis de forma protocolizada y así tratar de evitar un repunte de los títulos o incluso prevenir un rechazo mediado por anticuerpos, que no hay que olvidar que puede aparecer a pesar de que el paciente no haya presentado todavía una elevación de los títulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3235">680–682</a>. Por el contrario, otros centros solo ven inconvenientes (problemas hemorrágicos, logísticos y un gasto innecesario) y ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3195">672,684,698,719</a> en practicar sesiones aféresis profilácticas postrasplante.¿Es la supervivencia de paciente e injerto la misma que con un TRDV ABOc?Los resultados publicados con series de centros reportan resultados similares o pequeñas diferencias, para supervivencia del paciente y del injerto (C).Los metaanálisis o análisis de registros son capaces de detectar peor supervivencia del paciente y del injerto por causas infecciosas en los primeros años de evolución (B).Se recomienda estrecha vigilancia ante complicaciones infecciosas en receptores ABOi ante algunas experiencias que han reportado incrementos de mortalidad secundaria a infecciones (B).Los metaanálisis que reportan resultados de supervivencia de los pacientes receptores de un TRDV ABOi lo hacen comparándolo con los resultados que ofrece el trasplante ABOc. En su mayoría señalan que no hay diferencias, o que estas son pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">53,696,697,703,704</a> y que desaparecen a largo plazo. Incluso considerando el potencial aumento de riesgo de complicaciones infecciosas por el tratamiento de desensibilización, el TRDV ABOi sería superior en cualquier caso respecto al TR de donante fallecido o la permanencia en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3435">720</a>. Por otra parte, cuando se compara con la donación cruzada, tampoco se ha reportado mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3440">721</a>.En cuanto a la supervivencia del injerto, muchos grupos han reportado similares resultados a corto-medio plazo, o incluso a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3245">682,692,693,700,708,722</a>. Otras series observan peores resultados y datos de metaanálisis y estudios de registro destacan una menor supervivencia del injerto que los TRDV ABOc a uno, tres y cinco años, pero sin diferencias a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">53,697,703,704,722</a>.Aunque el trasplante ABOi se considera un procedimiento razonablemente seguro, el empleo de potentes fármacos inmunosupresores, en especial rituximab, se asocia a un incremento de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3335">700,708,709</a>. Diversas series reportan una mayor frecuencia de infecciones virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3450">723,724</a> así como de neumonías, infecciones urinarias o de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3455">724,725</a>. No todas las series coinciden en ello, y la moderación en el uso de rituximab propuesta por grupos japoneses se ha visto acompañada de una significativa reducción de la infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3300">693</a>. Además, con estas y otras medidas de profilaxis antiinfecciosa, se ha reportado recientemente una tasa de infección urinaria y neumonía, comparables a las de trasplante ABOc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3325">698,723</a>.A diferencia de lo que ocurre con las infecciones, la incidencia de tumores no parece estar aumentada en los trasplantes ABOi, si bien es cierto que no existe literatura tan abundante al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3465">726,727</a>.¿Qué ocurre con el rechazo agudo?La incidencia de rechazo agudo, en particular el rechazo agudo mediado por anticuerpos es más elevada en metaanálisis de trasplantes ABOi, aunque a nivel de centro, muchos reportan resultados comparables (B).La serie inicial japonesa reportaba una incidencia significativa de pérdidas de injertos por rechazo hiperagudo o acelerado y de hecho, esta podría ser la principal o tal vez la única diferencia entre los trasplantes ABOi y ABOc. Se debería al desarrollo rápido de rechazo agudo mediado por anticuerpos contra los antígenos A o B incompatibles. Por el contrario, la serie inicial sueca preconizaba una incidencia de rechazo muy baja, tanto celular como humoral, que atribuía a la importante carga inmunosupresora administrada. Otros trabajos destacan mayor incidencia de rechazo celular leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230">679,728</a>.Mecanisnos de acomodación y rechazoUn fenómeno de posible acomodación inmunológica frente a la incompatibilidad ABO aparece casi universalmente en los trasplantes ABOi: presencia de títulos altos de isoglutininas, expresión de antígenos AB en el endotelio y positividad para C4d en capilares peritubulares, en ausencia de otros signos de rechazo y con función renal conservada (B).Las pérdidas precoces por rechazo acelerado son poco frecuentes y en general se acompañan de microangiopatía trombótica (C).Se sugiere la anticoagulación profiláctica en las primeras semanas del trasplante por la susceptibilidad del endotelio ABOi ante cualquier insulto inmunológico o no inmunológico a los fenómenos de trombosis (C).Lo más intrigante del rechazo mediado por anticuerpos contra antígenos ABO es que raramente aparece una vez superadas las dos a tres semanas después del trasplante, a pesar de detectarse isoaglutininas a títulos incluso elevados y evidencias en las biopsias de protocolo de que ha habido activación del complemento. Los mecanismos que intervienen en la acomodación pueden ser varios y podrían afectar tanto a la síntesis de anticuerpos, a la exposición de los antígenos y al desarrollo de mecanismos activos de protección. Para que se establezca la acomodación se requiere superar favorablemente la primera fase en la que el daño inicial provocado por los anticuerpos, y el complemento activaría una respuesta de reparación y protección frente a la citotoxicidad que propiciaría a largo plazo la adquisición de mecanismos activos de protección a nivel celular y tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">64</a>. Si en la primera fase hubiera una alteración ultraestructural en la membrana plasmática con cambios regionales de la agregación plaquetaria y reclutamiento de neutrófilos, se perdería esa resistencia intrínseca a la citotoxicidad y podría llegarse a la trombosis del injerto en las primeras horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3425">718</a>. De ahí la recomendación de realizar anticoagulación profiláctica durante la primera semana.¿Qué papel tendría el complemento y el depósito de C4d en la biopsia del trasplante?La sistemática presencia de C4d en las tinciones de biopsia de protocolo en trasplantes ABOi es bien conocida y su significado exacto no se conoce, aunque tiende a interpretarse como un fenómeno de acomodación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3400">713,730,731</a>. Aquellos pacientes trasplantados ABOi con depósito de C4d sin otras anormalidades histológicas no suelen desarrollar glomerulopatía del trasplante o disfunción crónica del injerto. De hecho, cuando presentan de forma persistente deposito difuso de C4d tienen menor daño crónico después del primer año. El bloqueo farmacológico de la activación del complemento puede tener interés para prevenir o para tratar el rechazo humoral y también para prevenir los fenómenos de microangiopatía trombótica asociados al daño endotelial. Existen pocas experiencias, aunque exitosas, del uso profiláctico de eculizumab en este tipo de trasplantes.Sección 16. Trasplante cruzado y donante altruistaEl TRDV propone intercambiar los donantes de distintas parejas donante-receptor, que por incompatibilidad biológica u otro motivo decide no realizarse directamente, para dar lugar a nuevas parejas donante receptor entre las que se efectúa un trasplante directo.La incompatibilidad biológica entre donante y receptor es una barrera para el TRDV. Se estima que alrededor de un 35% de los pacientes son incompatibles con su potencial donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3490">732</a>, debido a la incompatibilidad de grupo sanguíneo (ABOi) o a la existencia de anticuerpos preformados en el receptor contra los antígenos del sistema HLA de su potencial donante, que da lugar a una prueba cruzada positiva (HLAi). Como se ha comentado en secciones previas, entre las posibles opciones de tratamiento, se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>: realizar la búsqueda de otro donante vivo, incorporar a la pareja en un programa de TR cruzado, plantear un trasplante incompatible con desensibilización o mantenerse en lista de espera de donante fallecido.El TRDV cruzado fue planteada por Rapaport en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3495">733</a> y, para ello, el autor consideró fundamental garantizar el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas. Posteriormente, el grupo de Park<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3500">734</a> llevó a cabo el primer trasplante cruzado entre dos receptores con donante incompatible en Corea del Sur, en 1991. Suiza (1999) y EE. UU. (2000) diseñaron programas de TRDV cruzado a nivel de centro. Holanda puso en marcha el primer programa nacional en 2004, seguido de Reino Unido (2007), Canadá (2009)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3675">735–738</a> y España (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>. El programa español, con 203 trasplantes realizados entre 2009 y 2018, se ha posicionado como el segundo en actividad, detrás de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.Los resultados obtenidos han mostrado un incremento en el número de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,51,667,739–743</a> y resultados similares en supervivencia de injerto y paciente con respecto a los de TRDV directo compatible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3550">744,745</a> y mejores respecto al TRDV directo HLA incompatible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,54,746,747</a>.Bases del programa de TR cruzado en España<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2325">•Se recomienda la opción de TR cruzado frente al trasplante HLA incompatible debido a la mejor supervivencia, por lo que esta información debe ser presentada a las parejas con incompatibilidad HLA (calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3335">•En pacientes con muy pocas opciones de trasplante (grupo sanguíneo O e hiperinmunizados) se les debe explicar la posibilidad de añadir al TR cruzado, tratamientos como la desensibilización para aumentar sus opciones de trasplante (SG).</li></ul>El programa español de trasplante cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a> tiene como objetivo principal aumentar las posibilidades de TRDV en aquellos casos en que no existe compatibilidad entre donante y receptor, ya sea por grupo sanguíneo ABOi o por haber resultado la prueba cruzada positiva, así como en otros supuestos en los que, sin existir una imposibilidad real para trasplante entre la pareja, existe un beneficio real asociado a un procedimiento de TR cruzado (por ejemplo, obtener una menor diferencia de edad entre donante y receptor o unas características antropométricas del donante acordes a las necesidades del receptor).La normativa que establece el procedimiento para realizar trasplantes cruzados fue desarrollada y publicada en el año 2009 por la ONT en colaboración con un comité multidisciplinar de expertos en diferentes aspectos del procedimiento de TR de donante vivo: nefrólogos, inmunólogos, urólogos, coordinadores de trasplantes y expertos en bioética y legislación.Tras el inicio del programa se estableció un mecanismo para la mejora continua, basado en la creación de un grupo de trabajo y un comité científico (cuyos miembros pertenecen al grupo de trabajo). El grupo de trabajo está compuesto por los responsables del programa, en la ONT y en cada uno de los centros participantes y es convocado por la ONT una vez al año para analizar los resultados obtenidos en el programa y establecer modificaciones en los diferentes apartados, en la búsqueda de la mejora continua. El comité científico tiene como funciones la evaluación de casos complejos y la elaboración de propuestas de mejora.De esta manera, el programa ha ido añadiendo elementos de mejora, como la incorporación de nuevos centros, homogeneización de criterios clínicos e inmunológicos, actualización de la información registrada, ampliación del tipaje de los donantes, incorporación de cadenas de donante altruista, algoritmo de compatibilidad, incorporación reciente de la posibilidad de realizar trasplante ABOi en el programa en potenciales receptores con sensibilización HLA, el score de priorización, la búsqueda de opciones de traslado renal que acorten tiempos y sean sostenibles y la ampliación de parejas y diversidad HLA con la internacionalización del programa. De hecho, se han realizado tres trasplantes cruzados internacionales, entre España e Italia y entre España y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3570">748</a>.Los elementos del programa son tres: los requisitos que deben cumplir los centros de trasplante para participar, la herramienta informática, que contiene la base de datos de parejas donante y receptor, un algoritmo de selección de posibles intercambios y una herramienta de optimización de ciclos detectados, para maximizar el número de trasplantes y aumentar las opciones de receptores «difíciles de combinar», y un protocolo de funcionamiento, que describe el procedimiento de registro de parejas, la realización del cruce (o matching-run) y el procedimiento hasta el trasplante.<elsevierMultimedia ident="fig14"></elsevierMultimedia>Opciones de intercambio que ofrece el programa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig14">fig. 14</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2365">•Intercambio de los donantes entre parejas donante-receptor registrados previamente en una base de datos, para formar ciclos de dos y de tres TR.</li></ul>Los donantes y receptores de estos ciclos forman nuevas parejas que son «más» compatibles desde el punto de vista inmunológico o, en caso de ser previamente compatibles, que tienen una mejor adecuación en criterios antropométricos o edad. Por tanto, para que un ciclo se forme la compatibilidad debe ser bidireccional. Es decir, todos los donantes del ciclo formado deben ser compatibles con el receptor seleccionado para ellos. Por imperativo legal, los miembros de las nuevas parejas formadas no se conocerán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>.Los procedimientos de trasplante se llevan a cabo de manera simultánea, para minimizar el riesgo de que uno o varios receptores del ciclo no reciba un trasplante, después de que se haya realizado la nefrectomía de su donante incompatible.<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2375">•Incorporación de un donante altruista al programa iniciando una cadena de TR. En esta opción la compatibilidad es unidireccional, es decir, solo es necesario que el donante sea compatible con el siguiente receptor en la cadena, lo que facilita su construcción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3575">749</a>.</li></ul>En este caso no es necesario realizar todos los trasplantes al mismo tiempo, ya que si hay un evento inesperado y como consecuencia un receptor de la cadena no recibe el riñón que le corresponde, su donante no habrá efectuado aún la donación. Poder realizar la cadena de trasplantes en varios tiempos permite además añadir eslabones, favoreciendo un mayor número de trasplantes. Esta opción es la que se conoce como cadena de trasplantes con donante puente. El último eslabón de la cadena es un paciente de la lista de espera del hospital que ha evaluado al donante altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3580">750</a>.Dado que las cadenas de trasplantes tienen como principal característica diferencial la incorporación del donante altruista (buen samaritano), se tratarán en un apartado específico.Centros participantesLos centros que deseen participar en el programa de TR cruzado deben disponer de la infraestructura necesaria y del acuerdo, por parte de los servicios clínicos implicados, para cumplir con las condiciones de funcionamiento de este. Además, los equipos de trasplante deben tener experiencia en el procedimiento de TRDV. Este punto es de vital importancia, pues se va a producir el intercambio entre los donantes de diferentes hospitales y debe existir confianza en la forma de proceder de todos los centros.Por estos motivos, el protocolo del programa nacional de donación renal cruzada establece los siguientes requisitos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2385">•Un criterio de actividad mínima, que en el momento actual es la realización de 15 TRDV en los tres años previos a la adscripción del centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2390">•La utilización de técnicas mínimamente invasivas para la realización de la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">32</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2395">•La aceptación de las condiciones establecidas en el programa en cuanto a la realización de pruebas diagnósticas (por ejemplo, la ampliación de un tipaje de donante).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2400">•La designación de un responsable del programa a nivel de centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2405">•La aprobación de la participación en el programa por parte de la autoridad sanitaria competente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>.</li></ul>En la actualidad, el programa cuenta con 26 centros participantes y 19 laboratorios de histocompatibilidad (uno de ellos es centro de referencia de dos centros en Madrid y otro de seis centros en Cataluña) en 12 comunidades autónomas. Se trata de un dato importante, pues países como Holanda basan parte del éxito de su programa en la existencia de un laboratorio central de histocompatibilidad para este programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3585">751</a>. A pesar de la mayor dificultad que supone el manejo de pacientes inmunológicamente complejos en diferentes laboratorios, España ha obtenido resultados excelentes. La organización del programa inglés es similar a la de España, con 20 laboratorios de histocompatibilidad diferentes y 23 centros trasplantadores y Reino Unido es, hoy en día, el programa europeo con mayor número de TR cruzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.Los hospitales no adscritos al programa pueden incluir parejas donante-receptor a través de los hospitales participantes. Para ello, las Coordinaciones Autonómicas de Trasplantes establecen los acuerdos y procedimientos oportunos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>.De esta manera, todos los enfermos renales con un posible donante incompatible (o compatible, que pueda beneficiarse de un intercambio) tendrán la oportunidad de participar en el programa, garantizando así la equidad en el acceso. Esta oportunidad para los pacientes y sus posibles donantes lleva implícito el derecho que tienen todos ellos a ser informados adecuadamente acerca del programa de TRDV cruzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9</a>.Herramienta informáticaSe trata de una aplicación online, a la que solo pueden acceder los centros adscritos al programa y el personal responsable del mismo en la ONT, mediante usuario y contraseña, para cumplir con lo establecido en la ley de protección de datos. La búsqueda de posibles intercambios puede realizarse de manera manual, si bien el volumen de parejas y su complejidad recomiendan la automatización del sistema para obtener buenos resultados. La herramienta comprende<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2645">543,752,753</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2410">•Una base de datos de parejas donante-receptor, en la que se registra y actualiza la información demográfica y clínica de los pacientes y sus posibles donantes, necesaria para el cruce:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2415">•Un paciente puede ser registrado con más de un donante. El receptor podrá formar pareja para intercambiarse con tantos donantes como aporte, lo que hará incrementar sus opciones de cruce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3590">752,754</a>. Entre 2009 y 2018 se han incorporado al programa español de donación renal cruzada 656 parejas donante-receptor (557 receptores con un donante, 36 receptores con dos donantes y nueve pacientes con más de dos donantes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2420">•No existe un límite de edad inferior ni superior para incluir un receptor. El donante debe cumplir con los requisitos que establece nuestra ley con respecto a la edad mínima (≥ 18 años) sin existir un límite superior, siempre y cuando el donante en su conjunto haya sido considerado adecuado por el hospital participante. La edad media de donantes y receptores registrados en el programa español es similar, 50 años y 46,3 años, respectivamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2425">•El programa contempla el registro de pacientes con posibles donantes, tanto incompatibles como con compatibilidad biológica a priori, pero que desean realizar un intercambio, ya sea para obtener un donante más joven, adecuar el tamaño, mejorar la compatibilidad HLA o por motivos meramente altruistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3605">755,756</a>. Los motivos de inclusión en el programa han sido ABOi en un 43% de los casos, presencia de DSA en el 51%, incompatibilidad ABO y HLA en el 4% y 12 parejas compatibles, que suponen un 2% de las parejas registradas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2430">•La base de datos contempla el registro de donantes altruistas para construir una cadena de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2435">•La aplicación asocia de manera automática un código numérico a cada donante y a cada paciente registrado, que permitirá mantener el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas tras el cruce, sin perder la trazabilidad del proceso.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2440">•Un algoritmo de compatibilidad, que busca todas las opciones de intercambio posibles en el pool de parejas donante-receptor, para formar ciclos de dos o tres trasplantes y cadenas iniciadas con donante altruista. Las reglas son dos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2445">•Compatibilidad ABO y compatibilidad HLA: mediante una prueba cruzada virtual, selecciona aquellos receptores que no poseen anticuerpos preformados frente a los diferentes antigenos HLA del donante (tanto para HLA de clase I como de clase II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3510">736,740,746</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2450">•Compatibilidad HLA exclusivamente, permitiendo en este caso el TR ABOi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3320">697,757</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2455">•Una herramienta de selección de ciclos detectados para maximizar el número de trasplantes y aumentar las opciones de receptores que tienen más dificultades para encontrar un donante compatible, como los del grupo O y/o los pacientes hiperinmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>. Para ello, el sistema cuenta con:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2460">•Un scorede puntuación, que tiene en cuenta el grado de inmunización (cPRA), el grupo sanguíneo, el tiempo en diálisis, la edad de los donantes y receptores, el tiempo que el receptor lleva incluido en el programa y, en caso de empate, la distribución geográfica. Dado el carácter excepcional de inclusión de una pareja compatible y, ya que es un elemento que aumenta las opciones de trasplante, se le da prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">51</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2465">•Un modelo de optimización, que trata de maximizar:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2470">•El número de trasplantes realizados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2475">•Los trasplantes realizados a pacientes con dificultades para encontrar un donante compatible</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2480">•Los ciclos seleccionados, lo que implica obtener más ciclos de dos que de tres trasplantes (siempre que se maximice el número total de trasplantes)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2485">•El número de ciclos robustos. Al seleccionar ciclos de tres trasplantes, si debemos elegir entre dos ciclos que compartan una o dos parejas y tengan la misma puntuación, se seleccionará siempre el que pueda acortarse a un ciclo de dos trasplantes (lo que facilita su realización final)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3590">752</a>.</li></ul></li></ul></li></ul>La aplicación del algoritmo de compatibilidad y la herramienta de selección se aplican de manera conjunta, para buscar un set óptimo de posibles combinaciones. Para ello, en Europa, se utilizan actualmente dos modelos de programación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3590">752</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2490">•La construcción de un grafo de compatibilidad y la asignación de una puntuación (llamado peso) a cada uno de los miembros de la pareja, con base en los criterios que el programa establezca (edad, grado de inmunización, etc.) Es el que utiliza el programa español.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2500">•Formulación de los distintos intercambios mediante programación integral.</li></ul>Protocolo de actuaciónAntes de incluir a las parejas donante-receptor en el programa de trasplante cruzado y continuar con la dinámica del cruce, se debe informar a las parejas sobre el funcionamiento y otras consideraciones del programa.Información a las parejas<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2505">•Se recomienda la opción de TR cruzado frente al trasplante HLA incompatible debido a la mejor supervivencia, por lo que esta información debe ser presentada a las parejas en las que el trasplante directo no sea posible (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2510">•Se debe proporcionar al receptor y a su potencial donante vivo, información sobre el programa de trasplante cruzado, con la evidencia científica existente respecto al mismo y comparada con los resultados de otras opciones de tratamiento. Además, se debe explicar la probabilidad de recibir un trasplante cruzado, en función de sus características (grupo sanguíneo y grado de inmunización) (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2515">•El donante y el receptor de una pareja compatible que puedan beneficiarse de un trasplante cruzado, deben recibir toda la información disponible acerca del mismo para decidir su participación (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2520">•La participación de las parejas en el programa de donación cruzada requiere firmar un consentimiento específico (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2525">•Los donantes deben ser informados acerca de la regulación sobre la confidencialidad y el anonimato en el procedimiento, tanto de cruzado, como en cadenas/donación directa de donante altruista y asegurar que el donante lo acepta antes de seguir adelante (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2530">•Se debe informar al donante de los riesgos y beneficios de que se traslade el riñón en vez del donante y de la contingencia de que el riñón extraído se trasplante en otra persona (SG).</li></ul>El donante y el receptor deben firmar un consentimiento específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9,543</a> de su participación en el programa, lo que implica que han entendido las responsabilidades que tienen frente a otras parejas, si son seleccionadas en un ciclo o cadena de trasplantes. Para ello, deben haber sido previamente informados acerca de los riesgos y beneficios del TRDV, de las opciones que ofrece este programa, de la forma de proceder con respecto a la lista de espera de donante fallecido, de la obligatoriedad de mantener el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas, de la probabilidad de éxito del trasplante en base a sus características (grupo sanguíneo, grado de inmunización, etc.), y de la posibilidad, si es el caso, de realizar tratamiento de desensibilización añadido al trasplante cruzado, para aumentar las opciones de éxito del trasplante y de la posibilidad, por pequeña que sea, de que ocurra un evento no esperado (ver apartado de logística del trasplante), por lo tanto:La información que se facilita a un paciente candidato a trasplante y a su potencial donante vivo incompatible debe incluir la evidencia científica con respecto a los resultados del trasplante compatible, del incompatible y de ambos respecto a permanecer en lista de espera. En los receptores del grupo O, en pacientes hiperinmunizados, o en aquellos en los que se den ambas circunstancias a la vez, se les debe informar de la menor probabilidad de trasplantarse en este programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Se debe informar al receptor de que si está en lista de espera de donante fallecido podrá permanecer en las dos listas de espera, pero que saldrá de la lista de donante fallecido si es seleccionado en un cruce. La información proporcionada a cada pareja debe ser comprensible y accesible en todo momento.Los donantes ABOi y/o HLAi con su receptor deben ser informados de la existencia del programa de trasplante cruzado, y de las diferentes opciones de tratamiento que existen, así como de los riesgos de cada opción y sus probabilidades de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9</a>.Los donantes deben saber que un trasplante compatible tiene la mayor probabilidad de éxito que el trasplante directo HLAi con mayor riesgo a corto y largo plazo, si es lo que se les va a proponer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>.Si una pareja es compatible y decide incluirse en el programa de trasplante cruzado, para obtener otros beneficios como, por ejemplo, acortar la diferencia de edad con su donante vivo, mejorar la compatibilidad HLA o adecuar el peso, debe recibir toda la información adecuada para decidir su inclusión.Realización de cruce<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3520">•Se recomienda registrar a la pareja donante-receptor en el programa de TR cruzado solo cuando tengan el estudio clínico finalizado y el screening inmunológico completo (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2535">•Se recomienda que el responsable del programa de TR cruzado en cada hospital participante, revise y actualice antes de cada cruce, la información relativa a las parejas registradas (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2540">•Se recomienda detallar posibles limitaciones de aceptación de un donante (complejidad quirúrgica, edad, etc.) en el momento de la inclusión de una pareja en el programa de TR cruzado (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2545">•Se sugiere excluir de la lista de espera de donante fallecido en el momento en que salga seleccionado en un ciclo de trasplante cruzado. Mientras tanto, pueden estar activos en ambas listas de espera (SG).</li></ul>Como norma general, el programa establece la realización de tres cruces al año, es decir, uno cada cuatro meses, de modo que los equipos de trasplante tengan tiempo suficiente de revisar y actualizar sus parejas. Existe la posibilidad de realizar un cruce extra en circunstancias especiales, como es el caso de un donante altruista que ha finalizado el estudio.En Holanda o Reino Unido, los cruces se hacen trimestrales y en el programa de la UNOS, semanales (51). Sin embargo, no hay evidencia de que un mayor número de cruces revierta en un mayor número de trasplantes. Son el número y las características de las parejas registradas, las que condicionan el número de posibles intercambios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3620">758,759</a>. De hecho, el número de intercambios detectados aumentó en España al incrementarse el número de parejas activas. El número medio de parejas activas para cada cruce en España ha sido de 120 en los últimos seis años, con un 60% de nuevas parejas en cada cruce.Tres semanas antes del cruce, la ONT envía un correo electrónico informando de la fecha concreta del cruce, para que los centros incorporen nuevas parejas donante-receptor y actualicen la información registrada. No podrá incorporarse una pareja donante-receptor hasta que el estudio esté finalizado y el screening inmunológico sea completo y esté actualizado, para asegurar que en el caso de ser seleccionada, se puedan seguir los pasos del proceso en los tiempos establecidos. De otro modo, se obtendrán potenciales ciclos con alto riesgo de no poder llevar a cabo los trasplantes, con consecuencias negativas para los pacientes seleccionados y para el funcionamiento del programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3610">756,760</a>. Similar recomendación ha sido publicada en la última edición de la guía británica de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Además, es necesario que la información esté actualizada, para evitar la detección de ciclos que después no se puedan realizar, debido, por ejemplo, a la aparición de nuevos anticuerpos donante específicos no registrados o a la contraindicación médica de un receptor o un donante para seguir adelante con el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3560">746,760</a>. De hecho, el 50% de las causas por las que un ciclo de trasplantes no se lleva a cabo se pueden evitar si se revisa la información registrada (por ejemplo, DSA registrados), se informa de posibles restricciones en la aceptación de un donante para pacientes concretos (por ejemplo, la no aceptación de un donante de más de 70 años para un receptor menor de 40) y se actualiza el estado de donantes y receptores antes de cada cruce (para detectar posibles contraindicaciones médicas, tanto en donante como en receptor).Los pacientes pueden estar activos en la lista de espera de donante fallecido y en la lista del programa de trasplante cruzado al mismo tiempo, de modo que ampliarán sus oportunidades para trasplante. Sin embargo, los pacientes deben ser excluidos de la lista de espera de fallecido en el momento en que salen seleccionados en un ciclo o cadena y permanecerán en exclusión temporal de la lista de espera de donante fallecido, mientras sigue el procedimiento de trasplante cruzado. Si el ciclo o cadena falla, volverán a estar activos en la lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>.Resultados del cruceUna vez seleccionadas las posibles combinaciones, la ONT emite un informe de resultados para los centros implicados, a través de un espacio seguro de intercambio de información. A partir de ese momento, los responsables a nivel hospitalario de cada uno de los ciclos evaluarán la información recibida (edad, grupo sanguíneo y tipaje HLA), compartirán los informes clínicos de los donantes y acordarán con los laboratorios de inmunología la realización de la prueba cruzada.Se establece un plazo de siete días para compartir los informes clínicos, al que se suman 15 días más para la realización de la prueba cruzada. Como norma general, esta prueba se hará en el laboratorio de histocompatibilidad del hospital que haya registrado al receptor, para lo que los laboratorios del hospital del donante y del receptor acuerdan fecha y modo de envío de muestras. Dicha prueba se llevará a cabo mediante citotoxicidad mediada por complemento y/o citometría de flujo.Algunos pacientes tienen un grado de inmunización tan elevado que hace improbable encontrar un donante para el que no tenga DSA. En estos casos puede llevarse a cabo una estrategia combinada de desensibilización y trasplante cruzado. Es decir, el equipo de trasplantes puede, tras valorarlo con el servicio de inmunología y acordarlo con el receptor, no registrar en la base de datos aquellos DSA que el paciente presenta a títulos bajos. En caso de ser seleccionado un intercambio con donante compatible, que presente en su tipaje uno o varios de estos DSA no registrados en la aplicación, se podrá realizar desensibilización y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">55,761,762</a>.Si los resultados de las pruebas cruzadas de un mismo ciclo son negativas, los centros compartirán las imágenes del angioTAC de la anatomía renal de los donantes y acordarán la fecha de trasplante.Al igual que cualquier TRDV directo, el comité de ética debe evaluar el procedimiento, y los donantes tendrán que proporcionar su consentimiento expreso para la donación ante el juez de Primera Instancia del juzgado que corresponda a la localidad en la que se realizará la nefrectomía o el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>.En nueve años de funcionamiento del programa, en España se han realizado un total de 29 cruces y 203 trasplantes, distribuidos en 42 ciclos de dos trasplantes, 27 ciclos de tres trasplantes y 14 cadenas de trasplantes iniciadas con donante altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3645">763</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig15">fig. 15</a>). El 32,8% de los pacientes se han trasplantado dentro del programa, con una distribución desigual en función del grupo sanguíneo de donante y receptor, siendo la probabilidad más alta en aquellas parejas en las que el donante es grupo B y el receptor grupo A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl15">tabla 15</a>). La donación altruista ha facilitado la realización de 43 trasplantes, por lo que sin ella, la tasa de trasplantes dentro del programa habría sido de un 26,1%.<elsevierMultimedia ident="fig15"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl15"></elsevierMultimedia>Logística del trasplante<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2550">•Se recomienda realizar la nefrectomía del donante en el propio centro y trasladar el riñón al hospital del receptor para trasplante (B).</li></ul>Aunque el programa contempla la posibilidad que de que el donante se desplace al hospital en el que se encuentra el receptor de su riñón, la opción recomendada es que las nefrectomías se lleven a cabo en el hospital donante y los riñones sean trasladados. La nefrectomía en el propio centro facilita al donante el contacto con su familia y le permite permanecer en un entorno conocido, atendido por los profesionales que le han estudiado, lo que contribuye a un menor grado de estrés para el donante y la familia. Además, si el donante no se desplaza al hospital en el que se encuentra el receptor, será más fácil preservar el anonimato. En España, el 97% de los trasplantes cruzados se han llevado a cabo con traslado renal (utilizando para ello ambulancia, tren de alta velocidad o avión) y un tiempo medio de isquemia fría de 5,6 (2,8) horas.El transporte renal implica necesariamente que los riñones sean trasplantados con tiempo de isquemia fría, pero se ha evidenciado que isquemias frías < 12 h no afectan a la incidencia de función renal retardada ni a la supervivencia de injerto y paciente en el medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3550">744,745,764</a>. Las guías KDIGO proponen informar a los donantes acerca de la opción de desplazarse al hospital del receptor si lo desean, pero explicándoles que los resultados del traslado renal son excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Como norma general, el medio de transporte a utilizar es el siempre que sea posible consiga tiempos de isquemia inferiores a ocho horas y que sea coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>. Los traslados, si se precisan, podrán realizarse por vía terrestre (en ambulancia, coche de alquiler o tren de alta velocidad) o aérea (vuelo privado o comercial). La ONT tiene acuerdos específicos que permiten transportar un injerto en la cabina del avión, custodiado por la tripulación, sin coste para el sistema sanitario.El procedimiento contempla además que las nefrectomías de todos los donantes que intervienen en un mismo ciclo sin donante altruista se realicen de forma simultánea, salvo en casos excepcionales. Esta condición se establece para minimizar el riesgo de que uno de los receptores del ciclo no reciba un riñón, cuando se ha realizado la nefrectomía de su donante original.En todo caso el programa contempla diferentes escenarios de eventos no esperados:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2555">•Los riñones de un ciclo han sido extraídos y uno de los implantes no puede llevarse a cabo: el riñón se trasplantará a un paciente de la lista de espera del hospital donde se esté realizando la nefrectomía y el centro devolverá un riñón al hospital del receptor. El receptor que no ha sido trasplantado recibirá posteriormente prioridad en la lista de espera.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2560">•Si el evento no esperado (ya sea durante la nefrectomía en el donante, cirugía de banco, transporte u otro supuesto) invalidara uno de los riñones, el resto de los trasplantes se realizaría según lo pautado. Esta circunstancia se considera un evento adverso y se notifica al sistema de biovigilancia (se informan a las coordinaciones autonómicas implicadas) y se investiga el caso, para detectar el origen del fallo y establecer medidas preventivas. En este caso, el receptor que no ha sido trasplantado recibirá posteriormente prioridad en la lista de espera local.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2565">•En caso de que se trate de una cadena de donante altruista con donante puente y éste no siguiera adelante con la donación con parte de la cadena ya efectuada (por cambio de opinión, por algún problema de salud durante la espera, etc.) el receptor que queda sin trasplantarse recibirá un riñón de donante fallecido del hospital al que pertenezca el donante puente.</li></ul>El donante altruista<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2570">•Todo donante altruista debe ser evaluado siguiendo los mismos criterios que cualquier otro donante vivo renal, siendo especialmente relevantes la exploración de motivaciones, sus expectativas y el soporte socio familiar (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2575">•Es recomendable que todos los donantes altruistas inicien cadenas de trasplante, debido al mayor beneficio en el número de trasplantes. Aunque, se les debe informar de la posibilidad de donar directamente a lista de espera (B)</li></ul>Los términos donante altruista, buen samaritano o no-directo se utilizan para denominar a aquellas personas que donan un órgano a otra persona desconocida que necesita un trasplante. En este documento nos referiremos a ellos como «Donantes Altruistas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.En el caso de España, el donante altruista tras ser adecuadamente informado puede decidir realizar la donación de dos maneras:Por medio de la donación del órgano a una persona de la lista de espera local (no conocida y de manera anónima). En algunos países, como Reino Unido buscan primero un receptor compatible entre aquellos con prioridad nacional, y en caso de no encontrarse, por defecto, todos los donantes altruistas inician una cadena de trasplantes (2).Por medio de la donación renal cruzada, en la que también se selecciona un receptor final de cadena, de la lista de espera local, pero el beneficio esperado, según número de trasplantes intermedios realizados, es mayor. Las guías KDIGO recomiendan que los donantes altruistas sean informados del mayor beneficio en número de trasplantes al iniciar una cadena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Datos nacionales e internacionalesLa donación renal altruista es cada vez más aceptada como estrategia para hacer frente a la escasez de órganos para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3655">765,766</a>. Existen en el mundo un porcentaje de personas (estimado entre el 11% y 54%) dispuestas a donar un riñón en vida a pacientes con enfermedad renal terminal, sin vínculo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3665">767,768</a>.Sin embargo, la figura del donante renal altruista adquiere especial relevancia cuando se incluye como complemento del programa de donación renal cruzada, lo que se denomina Domino Kidney Paired Donation (DKPD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3135">649</a>. Por este motivo, diferentes países, como Corea del Sur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3675">769</a>, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3575">749</a>, Canadá<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3675">769,770</a>, Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3685">772</a> Países Bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3690">773</a> y España han desarrollado programas de donación renal altruista con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">49</a>.Si nos centramos en países de nuestro entorno, y concretamente en aquellos que han obtenido los mejores resultados, podemos observar cómo las tasas de donación renal altruista en los últimos seis años rondan entre el 8% y 12% de la actividad total de vivo de Reino Unido y Países Bajos respectivamente, siendo la actividad en España inferior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3695">774,775</a>. Sin embargo, cabe resaltar del programa español, la capacidad de multiplicar los beneficios de la donación renal altruista, obteniendo una tasa de efectividad por cada donación altruista de tres trasplantes, así como de incorporar cadenas prolongadas con la utilización de donantes puente. Entre el año 2010 y el 2018, se han realizado en nuestro país 14 cadenas iniciadas con donante altruista: seis de dos eslabones, tres de tres, cuatro de cuatro y uno de seis, lo que ha aportado 43 trasplantes adicionales al programa de donación renal cruzada, incrementando su efectividad del 27% al 33%.Protocolo de actuaciónEl protocolo establecido para evaluar a un potencial donante renal altruista, fue publicado en 2010 por la ONT en colaboración con un comité multidisciplinar de expertos en diferentes aspectos del procedimiento de TR de donante vivo: nefrólogos, inmunólogos, urólogos, coordinadores de trasplantes y expertos en bioética y legislación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.Evaluación del donante altruistaTodo donante altruista debe ser evaluado siguiendo los mismos criterios que cualquier otro donante vivo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, descritos convenientemente en la sección correspondiente de estas recomendaciones.Algunas guías nacionales, como la de Reino Unido, enfatizan la necesidad de que todos los donantes altruistas sean evaluados por un profesional, cualificado para valoración de salud mental, antes de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, aunque en el caso español esto es un requisito sine qua non para cualquier donante renal vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>.La peculiaridad del programa español radica en que la evaluación de cada candidato altruista está estructurada en tres fases consecutivas, que deben ser superadas para avanzar en el proceso. Todas ellas están coordinadas desde la ONT o en Cataluña desde la Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>:Entrevista inicial semi-estructurada realizada desde la ONT/OCATT o bien en un hospital con experiencia en TRDV cruzado, cuyo objetivo es doble, por un lado, informar convenientemente sobre el proceso y por otro, recoger variables sociodemográficas, motivacionales y de salud, para finalmente derivar al candidato al centro o centros hospitalarios autorizados de su CCAA, en caso de que supere este primer triaje.Primera evaluación hospitalaria, en hospital con experiencia en la evaluación de donantes vivos de riñón, con el objetivo de descartar contraindicaciones clínicas para la donación.Segunda evaluación hospitalaria, realizada en un centro autorizado para el Programa de TRDV Cruzado. El objeto es descartar contraindicaciones quirúrgicas, psicológicas o relacionadas con su soporte sociolaboral.Consideraciones específicas para tener en cuenta durante la evaluación<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2580">•Se recomienda explorar la motivación subyacente, que debe provenir de un afán altruista (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3585">•Se sugiere informar a los potenciales donantes altruistas jóvenes que pueden considerar esta donación en un momento posterior de su vida (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2585">•Se sugiere dejar un tiempo razonable tras la entrevista inicial, alentando a meditar y reflexionar sobre la información recibida (SG).</li></ul>De manera trasversal a todo el proceso, se debe garantizar (desde el punto de vista ético y legal) que la donación sea desinteresada y que no busque beneficio económico, publicidad o promoción personal. En estos casos, explorar la trayectoria altruista de la posible donante cobra especial importancia, así como el soporte familiar (debiendo ser fuerte) y la situación económica (sólida) de la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.InformaciónDe manera adicional a la información que ha de recibir cualquier donante vivo renal, en los primeros contactos con la red de donación, los potenciales donantes altruistas deberán ser informados de los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2590">•Que para el proceso de estudio y evaluación, deben desplazarse a un centro médico con experiencia en donación renal cruzada, y que quizá podría estar distante de su residencia. Aunque siempre se tendrá en cuenta la mayor comodidad para el potencial donante en caso de que existan varias opciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2595">•Acerca de la regulación sobre la confidencialidad y el anonimato del procedimiento, y asegurar que el donante lo acepta antes de seguir adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2600">•Los riesgos/beneficios de que se traslade el riñón y los mecanismos de seguridad previstos para que el riñón extraído se trasplante, a pesar de que pudieran suceder eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2605">•Que no podrán elegir una fecha exacta para la donación, aunque sí se harán todos los esfuerzos necesarios para respetar los periodos de tiempo que ellos comuniquen como preferibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,172</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2610">•Que la participación en el programa requiere un consentimiento informado específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,172,543</a>, para lo cual debe haber entendido y ha debido de ser informado previamente, de todas las cuestiones específicas descritas en este apartado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2615">•Recomendar un período de tiempo tras la entrevista inicial, alentando a meditar sobre toda la información adicional recibida y reflexionar sobre la decisión final, es reconocido como buena práctica. En España pueden hacerlo el tiempo que necesiten, y en la mayoría de los casos se obtiene una respuesta en menos de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li></ul>ExpectativasEn el caso de los donantes altruistas, existen consideraciones particulares relativas a la ausencia de vínculo entre el donante y receptor que deberían ser cuidadosamente exploradas durante el proceso de evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3545">743</a>. Deben estar preparados para afrontar supuestos como, por ejemplo, después de la donación, no tener información de la evoluion del receptor, o enterarse de que el trasplante no tuvo éxito. Aunque en España no hay datos concretos, en otros ámbitos se ha observado que el donante necesita saber que el receptor ha evolucionado bien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3705">776</a>.Debe informarse al candidato de la hipotética posibilidad de que en un futuro pudiera necesitar el riñón que en la actualidad desea donar, para una persona significativa y querida de su entorno: hijo, cónyuge, hermano, etc. o para sí mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.MotivaciónLa investigación sobre donantes altruistas ha disipado muchas preocupaciones preexistentes con respecto a la motivación del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3710">777</a>. No obstante, con el fin de evitar perjuicios en la salud mental del futuro donante altruista, es necesario estudiar la motivación subyacente, verificando que ésta proviene de un afán altruista, que es consecuencia de los aspectos reparadores del sujeto, y no de una motivación basada sobre todo en la psicopatología. En este sentido, resulta de ayuda, explorar la trayectoria altruista vital del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>. Algunas preguntas que pueden ayudar a explorar dicha faceta quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl16">tabla 16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl16"></elsevierMultimedia>Al igual que en el programa español, en otros países se ha encontrado que los donantes están esencialmente motivados por un deseo de ayudar a otro individuo y piensan que los inconvenientes son mínimos para ellos.EdadOtro tema discutido dentro del campo de la donación altruista es la edad del donante, particularmente adultos jóvenes. La mayoría de las preocupaciones están relacionadas con si los donantes más jóvenes tienen más probabilidades de arrepentirse de su decisión. No hay evidencia que sugiera que este sea el caso. Sin embargo, puede resultar útil con los donantes más jóvenes incluir preguntas sobre por qué es importante para ellos donar ahora y si es algo que podrían considerar en un momento posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Soporte familiar y socialOtro aspecto en el que los donantes altruistas y los donantes convencionales parecen diferir es en el apoyo social y la percepción de la necesidad de ser ayudado y atendido. Algunos donantes altruistas deciden no comunicar a sus seres queridos su decisión, por no ser suficientemente entendida por las personas de su entorno afectivo. Sin embargo, la falta de apoyo social podría ser un motivo de que finalmente no se produzca la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Por esta razón es importante identificar pronto la relación con su entorno familiar, siendo recomendable animarlos a compartir su decisión con sus seres queridos, con el fin de obtener su ayuda en el periodo de convalecencia tras la nefrectomía y evitar que abandonen el proceso, cuando ya se ha iniciado, por presiones de su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3600">754</a>.RegistroLos donantes altruistas que han finalizado la evaluación, tras la aprobación del comité de ética asistencial hospitalario, son comunicados a la ONT por el responsable hospitalario del programa y registrados en la base de donación renal cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">172</a>.Asignación renal de un donante altruistaEn caso de que el donante haya decidido donar directamente a la lista de espera, el centro hospitalario que lo evaluó seleccionará a uno de sus receptores, siguiendo los criterios de selección de receptor en lista de espera.<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2620">•En caso de que el donante haya decidido iniciar una cadena de trasplantes, se procederá de manera similar a la establecida en el programa de donación renal cruzada, detallada previamente, con las siguientes singularidades:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2625">•Es necesario informar al resto de centros participantes con al menos 15 días de antelación, sobre la realización de un nuevo cruce extraordinario, motivado por la entrada de un nuevo donante altruista al programa (si este es realizado fuera de los tres cruces anuales establecidos). El objetivo es que puedan introducir nuevas parejas que tengan estudiadas completamente y beneficiarse de esta opción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2630">•Informar al hospital que aporta el donante altruista que debe seleccionar un receptor de su lista de espera, para el final de la cadena.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2635">•Para las cadenas de donante altruista no existe límite en el número de eslabones. Para las cadenas que impliquen a más de cuatro parejas, o en las que se demoren los tiempos de inicio pactados con el donante altruista, puede proponerse que alguno de los donantes sea puente, de manera que la cadena se desarrolle en varias fases. Esta opción debe plantearse desde el principio a los centros implicados, para que puedan consensuarlo con los donantes afectados y es recomendable que las diferentes fases no se distancien mucho más allá de una o dos semanas.</li></ul>Sección 17. Análisis de riesgos para el donante vivo de riñón a medio y largo plazoRiesgo cardiovascular para donantes de riñón<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2640">•El riesgo de HTA a largo plazo post-donación es superior al de una población igualmente sana no nefrectomizada (Calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2645">•El riesgo de mortalidad de cualquier causa y de eventos cardiovasculares a largo plazo, no difiere del de la población control sana (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2650">•Se recomienda informar a los donantes de los riesgos de enfermedad renal y cardiovascular asociados a la obesidad y recomendar de forma activa cambios en el estilo de vida y control del peso (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2655">•La prevención de factores de riesgo cardiovascular durante el seguimiento post-donación contribuirá al mantenimiento de la salud del donante a largo plazo (NG).</li></ul>Conocer e informar sobre los riesgos potenciales de un donante renal vivo a medio y largo plazo resulta fundamental para orientarle en la toma de decisiones y guiar el proceso de estudio y selección del equipo trasplantador. Para conocer los riesgos a largo plazo atribuibles a la donación renal, se precisan estudios con seguimientos prolongados y con un número elevado de casos (dada la escasa tasa de eventos esperados). Por otra parte, los donantes constituyen un grupo rigurosamente seleccionado, con un alto nivel de salud. La población control, por tanto, debe ser equiparable, no solo por factores demográficos sino también médicos para evitar la infra o sobreestimación de los riesgos en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3715">778</a>.La mayoría de los estudios son retrospectivos, observacionales y basados en información de registros unicéntricos o nacionales. El 95% son estudios observacionales, la mitad tuvieron tiempos de seguimiento cortos (≤ 1 año) y en su mayoría refirieron resultados relacionados con FG, presión arterial y complicaciones peri-quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3720">779</a>.Cuatro estudios han analizado la mortalidad y los eventos cardiovasculares a largo plazo con seguimiento prolongado y tamaño muestral representativo, empleando como control una selección de individuos con criterios de salud similar a los donantes. Tres de ellos no encontraron aumento de mortalidad o de eventos cardiovasculares en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">120,780,781</a>. El otro estudio contradice a los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">37</a>, pero presenta dos limitaciones: (a) la población control es casi 10 años de media más joven que la de los donantes, lo que indica un sesgo en el emparejamiento y clara ventaja para los controles (la edad es un factor que se asocia a mortalidad) y (b) había un porcentaje importante de casos sin información para variables como el IMC o el tabaquismo y los análisis se realizaron con y sin imputación de datos. Los resultados para mortalidad cardiovascular difieren según se utilicen casos con o sin imputación, lo que debilita el resultado final. Una revisión sistemática no encontró evidencias que sugirieran aumento de riesgo para mortalidad global, enfermedad cardiovascular o HTA en donantes vivos comparado con las poblaciones de no donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3735">782</a>. Con la información actual no hay evidencia de un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares a largo plazo en donantes. No obstante, son necesarios más estudios con seguimiento superior a los 20 años para analizar el impacto de la donación a muy largo plazo. En cualquier caso, el riesgo absoluto de mortalidad y eventos cardiovasculares es muy bajo e inferior o similar al de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">33,783,784</a> y controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">120,780–782</a>.En dos análisis que incluyeron un amplio número de donantes y controles se observó un riesgo de HTA significativamente superior en los donantes tras seguimientos medios de seis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3750">785</a> y 11 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3755">786</a>. En el primero, la aparición de HTA en los controles se asoció con un descenso del filtrado anual mayor del esperado y en los donantes con una detención en la curva de aumento previsto del filtrado post-donación. En una serie de 3.700 donantes renales normotensos pre-donación, se observó tras 16 años de seguimiento medio que el 25% había desarrollado HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3760">787</a>. Los factores que se asociaron fueron IMC más altos, tabaquismo, dislipemia, historia familiar y mayor edad. Con la evidencia actual, el riesgo de HTA a largo plazo en los donantes es mayor si se compara con una muestra de población igualmente sana no nefrectomizada. Nuevamente el seguimiento a largo plazo del donante es fundamental para detectar precozmente y tratar la HTA si llegara a aparecer.La prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas en la población general. Esto se ha traducido en un incremento en el porcentaje de potenciales donantes con IMC ≥ 30 kg/m2 que son evaluados en los programas de TRDV. La obesidad se asocia en la población general con aumento de riesgo de diabetes, síndrome metabólico, HTA, ERCA y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3765">788</a>. Distintos autores han observado también un mayor riesgo de HTA, diabetes o ERCA en el seguimiento de donantes renales obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335">274,789–791</a>. Las guías clínicas contraindican la donación cuando el IMC ≥ 35 kg/m2 pero para pacientes moderadamente obesos IMC ≥ 30 kg/m2 no hay consenso, y tanto la Guía Británica como la Guía KDIGO sugieren que la decisión de aceptar o no a un donante deberá individualizarse en cada centro en función de otros factores de riesgo asociados para ese mismo donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9</a>.Pocos estudios han analizado las posibles implicaciones de la obesidad en la mortalidad a largo plazo de los donantes. Recientemente, y aunque el riesgo absoluto fue bajo, se ha descrito un aumento de mortalidad a largo plazo en donantes con IMC ≥ 30 kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">271</a>. Esta información, refuerza la necesidad de insistir en la importancia de conseguir un descenso ponderal suficiente en los potenciales donantes, y también en el seguimiento posterior, con programas de cambios de estilo de vida si fuera necesario.Impacto de la reducción del FG post donación en la mortalidad a largo plazo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2660">•La disminución del FG que se observa tras la nefrectomía no se asocia con un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular (B).</li></ul>Tras la nefrectomía electiva el FG de los donantes se reduce 20-30% con respecto al de la predonación y hasta el 15% de los donantes presentan FG < 60 mL/min en el seguimiento post-nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3785">792,793</a>. Es importante destacar que la reducción progresiva del FG que caracteriza a la ERC y la pérdida de función renal tras la donación no son comparables. El donante es un sujeto sano en el que se reduce la masa nefronal de forma aguda por efecto de la nefrectomía. Esto lleva al desarrollo de mecanismos de hiperfiltración compensatorios del riñón remanente, que era previamente sano, no relacionados con la hipertensión glomerular, sino con mecanismos benignos como un posible aumento de la superficie de filtración o del flujo plasmático glomerular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3795">794,795</a>. De esta forma se observa en la mayoría de los donantes una curva de aumento compensatorio del FG que se mantiene durante varios años tras la donación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01000">207,257</a>.En pacientes con ERC, reducciones del FG se asocian con un incremento del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3805">796–798</a>. La presencia de albuminuria, por otro lado, potencia esta asociación. En cualquier caso, el paciente con ERC no es comparable al donante.En las cohortes de Framingham o NHANES I, reducciones moderadas del FG no se asociaron con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3820">799,800</a>. En el grupo PREVEND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3830">801</a>, en ausencia de proteinuria, un FGe de 30-59 mL/min/1,73 m2 tampoco se relacionó con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01180">243,802–805</a> encontraron una asociación entre FGe < 60-75 mL/min y mortalidad cardiovascular, especialmente si se asociaba con la presencia de albuminuria. Los resultados no coincidentes pueden explicarse por diferencias en los factores de riesgo para enfermedad renal y cardiovascular en las diferentes cohortes. Nuevamente, la población general por su heterogeneidad no sería comparable a los donantes.Para aislar el impacto de la nefrectomía en el riesgo cardiovascular del donante se precisan estudios con seguimiento prolongado, tamaño muestral representativo y población control emparejada que sea comparable no solo en factores demográficos sino también en morbilidad y factores de riesgo cardiovascular con los donantes. Es decir poblaciones igualmente sanas que los donantes pero no nefrectomizadas. Estudios en sujetos sanos sometidos a una nefrectomía por otros motivos son útiles para analizar este problema. Narkun-Burgess et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3855">806</a> comparó la mortalidad tras 45 años de seguimiento de dos grupos de soldados tras la segunda guerra mundial. El primer grupo lo formaban 62 veteranos que perdieron un riñón como lesión de guerra y el segundo, un grupo control de soldados no nefrectomizados. Los autores no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia en ambos grupos tras casi cinco décadas de seguimiento. Se ha comentado que estudios recientes no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia o eventos cardiovasculares entre donantes y controles seleccionados sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">120,780–782</a>, y que la discrepancia del estudio noruego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">37</a> puede deberse a las limitaciones antes descritas. Con la evidencia de la que se dispone, no se puede afirmar que la disminución del filtrado que se observa tras la donación se asocie a un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular.Finalmente, a la hora de evaluar cómo influye la disminución del FG en el riesgo cardiovascular y la mortalidad de los donantes cabe mencionar otros factores que pueden determinar la evolución a largo plazo. Por un lado, la evaluación inicial y los estudios de selección juegan un papel fundamental. Debe conocerse con exactitud el FG basal del donante porque de él dependerá, entre otros factores, la función renal post-donación. Las fórmulas de estimación de función renal presentan una tasa de error de.±.30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3860">807</a>. En la selección de candidatos potenciales mediante fórmulas, algunos podrían donar con filtrados no óptimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">205,808</a> y en consecuencia serían un subgrupo de riesgo de desarrollar enfermedad renal y cardiovascular futura. Por otra parte, es posible que exista un grupo de donantes con una menor dotación renal (bajo peso al nacer, prematuridad) o una predisposición genética, cuyo riesgo adicional no se ha evaluado en el momento de la selección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3870">809</a>. Estos donantes podrían tener más riesgo de HTA y albuminuria en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3875">810,811</a>, especialmente si se añaden situaciones de mayor demanda como la ganancia ponderal o el síndrome metabólico tras la donación. Finalmente, el seguimiento a muy largo plazo y la corrección de los factores de riesgo cardiovascular añadidos pueden influir en la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">47</a>. De hecho, está descrito que si bien los casos de ERCA en donantes diagnosticados en la primera década se deben a factores inmunológicos o genéticos, en décadas posteriores prevalecen como causa factores como la HTA y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3885">812</a>.Riesgo de preeclampsia en donantes<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2665">•Se sugiere informar a las donantes en edad fértil del mayor riesgo de HTA gestacional y preeclampsia en las gestaciones post-donación, sin evidencia de otros resultados adversos materno-fetales (C).</li></ul>En las potenciales donantes en edad fértil es importante informar sobre los riesgos asociados a un futuro embarazo. Hasta la fecha se han publicado ocho estudios relevantes que incluyen casi mil gestaciones tras donación renal en 800 donantes (de raza caucásica en su mayoría).Tres estudios unicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3890">813–815</a> de las décadas de los 80-90 incluían pocos casos, sin controles y basados en encuestas. En ninguno de ellos se identificó un mayor riesgo de deterioro del FG, proteinuria o HTA mantenida asociado a las gestaciones de las donantes. En 2009, un estudio noruego comparó las complicaciones de gestantes post-donación con dos grupos controles no emparejados: gestantes predonación y gestantes seleccionadas al azar de un registro de nacimientos en población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3905">816</a>. El porcentaje de preeclampsia en gestaciones post-donación fue significativamente mayor que en los embarazos de donantes anteriores a la nefrectomía y que en el grupo control del registro (5,7% vs. 2,6% vs. 3,1%; p = 0,026). El bajo número de eventos hizo imposible un análisis multivariante. Un estudio norteamericano observó resultados similares, aunque sin grupo control de no donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">124</a>. Un estudio canadiense de mujeres donantes renales con gestaciones comparó su evolución con las de mujeres sanas no donantes similares en edad y acceso sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">123</a>. La preeclampsia y la HTA gestacional conjuntamente fueron mayores en donantes que en controles (11% (15/131) vs. 5% (38/788), OR 2,4 p < 0,01). No hubo diferencias en incidencia de cesárea, prematuridad o bajo peso al nacer, mortalidad perinatal o materna. Nuevamente la tasa baja de eventos limitó el análisis multivariante. Finalmente, dos estudios más recientes uno en población asiática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3910">817</a> y otro basado en un registro norteamericano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3915">818</a> compararon gestaciones post-donación con grupos controles de población general sin encontrar diferencias significativas en cuanto a resultados adversos materno-fetales.Son necesarios más estudios para establecer recomendaciones definitivas. Los estudios publicados presentan baja cantidad de eventos y falta de un grupo control pareado para las características de las donantes. Si bien podemos informar a las potenciales donantes en edad fértil del riesgo de preeclampsia e HTA gestacional, este riesgo absoluto es bajo y no se asocia con incremento de partos pretérmino.TR en donantes de riñónSegún datos del registro americano más de 150.000 personas habían donado un riñón en vida. Su incidencia de ERCA fue de 10-30 eventos por 10.000 donantes en 15 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">35,229</a> y su riesgo varía según la edad, sexo, raza y tiempo post-donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01085">224</a>.Muchos programas de trasplante han instaurado políticas de priorización en lista de espera para los donantes renales vivos previos con ERCA que no quieran o no puedan optar por un TRDV anticipado. EE. UU. desde 1996 y Holanda desde 2011 les asignan prioridad para minimizar su tiempo en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">127,819</a>. Otros países con priorización para estos casos son Suecia, Noruega, Bélgica, Luxemburgo, Austria, Croacia y Eslovenia. En España cada centro trasplantador es responsable del seguimiento de sus donantes vivos; llegado el caso puede establecer políticas de priorización.Ante la baja presencia de casos de ERCA en cada programa de TRDV la bibliografía de la evolución de estos pacientes pre y postrasplante es escasa. Los registros multicéntricos son esenciales para una comprensión global del problema. Todos los esfuerzos van encaminados a asegurar una adecuada evolución del donante, pero en el caso de que progresara hasta una ERCA es responsabilidad del centro trasplantador devolverle el beneficio terapéutico que en su momento él generó en el programa.Mortalidad por cualquier causa<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2670">•La mortalidad precoz derivada de la donación renal es muy baja e inferior a la de procedimientos electivos similares (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2675">•La tasa de mortalidad por neoplasias en el donante a largo plazo no difiere de la de una población control comparable (B).</li></ul>Según datos del registro americano la mortalidad en los primeros tres meses post-nefrectomía se sitúa en el 0,03%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">118,120,820</a>, inferior al de otros procedimientos quirúrgicos como la colecistectomía laparoscópica o la nefrectomía por otros motivos, pero superior al riesgo estimado de mortalidad periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3925">820</a>. Las causas más frecuentes son las hemorragias, eventos cardiovasculares y tromboembolismos pulmonares. Pasado este tiempo, la mortalidad en el primer año es comparable a la de los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">120</a>. A los estudios previamente mencionados sobre supervivencia y riesgo cardiovascular cabe añadir dos publicaciones recientes que no encontraron diferencias en la mortalidad de donantes y controles sanos tras seguimientos medios de 8 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3930">821</a> y 11 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3935">822</a>. Las neoplasias fueron la causa más frecuente de mortalidad en el seguimiento en cada uno de los grupos de estos dos últimos estudios. Varios estudios de registro confirman este dato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3745">784,823,824</a>. La ausencia de población control, sin embargo, no permite extraer conclusiones sobre riesgos. De ninguna de las publicaciones se puede concluir que exista en los donantes más riesgo de mortalidad por neoplasias del que existe en la población general. Sin embargo, sí se reitera la importancia de un despistaje extenso de neoplasias pre-donación que debe incluir recientes revisiones urológicas y ginecológicas y descartar malignidad en lesiones cutáneas sospechosas antes de avanzar en el proceso.Sección 18. Resultados del TR donante vivo en situaciones estándar y especialesLos receptores de TRDV tienen una mayor supervivencia que la de receptores de riñones de donantes fallecidos. Numerosos factores pueden explicarlo, se evita la lesión renal asociada a la muerte encefálica, los donantes gozan de buena salud y asocian escasa comorbilidad, los tiempos de isquemia fría son muy cortos y las condiciones quirúrgicas para el receptor son óptimas al tratarse de un procedimiento electivo y programado. Además, a menudo con este tipo de donantes se intenta realizar trasplantes anticipados o minimizar la duración de diálisis de los receptores.Datos del Reino Unido muestran que 10 años después del trasplante, el 75% de los adultos que recibieron su primer TR de donante en muerte encefálica entre 1998-2000 están vivos. Esto se compara con la supervivencia del 90% de los pacientes con un primer TRDV en el mismo periodo. Por lo tanto, hubo una mejora del 20% en 10 años de la supervivencia del paciente con donación de vivo versus fallecido para los trasplantados en esa etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3950">825</a>.Trasplante vs. diálisis<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2680">•Se recomienda el TR por menor mortalidad respecto a la global de los pacientes en lista de espera, independientemente del tipo de trasplante, observándose estas diferencias a partir del tercer mes post-TR (Calidad de la evidencia: B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2685">•Se recomienda acortar la duración de la diálisis antes del trasplante, ya que es un factor potencialmente modificable y muy importante en la supervivencia a largo plazo después del trasplante (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2690">•Se sugiere que TRDV se considere siempre como primera opción en pacientes con ERC y sobre todo en situaciones clínicas desfavorables (jóvenes, elevada comorbilidad, alta complejidad quirúrgica o hiperinmunizados) con menores opciones de acceso a un trasplante de donante fallecido (C).</li></ul>Los pacientes con ERC presentan una mortalidad significativamente mayor que la población general y que los enfermos con un injerto renal funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3955">826</a>. Centrándonos en los enfermos candidatos a TR, estudios longitudinales han demostrado que la mortalidad global de los pacientes en lista de espera es significativamente superior a la de los enfermos trasplantados, independientemente del tipo de trasplante, observándose estas diferencias a partir del tercer mes post-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3960">827</a>. Las causas más frecuentes de mortalidad durante el primer año de tratamiento sustitutivo son la enfermedad cardiovascular, seguida de las complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3965">828</a>. No solo hay un claro beneficio frente a la diálisis en términos de morbimortalidad del receptor, sino que este beneficio abarca también a la repercusión económica para los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3970">829</a>.La decisión a la que nos enfrentamos para un destinatario de un riñón rara vez está entre un TRDV «subóptimo» e «ideal». La alternativa a un donante de TRDV, de cualquier calidad, es permanecer en diálisis esperando un órgano de donante fallecido adecuado. La tasa de mortalidad anual en pacientes en diálisis en España es del 15% a 16%, y se dispara enormemente en la población más añosa, donde una proporción no despreciable muere mientras permanece en lista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3975">830</a>. Para complicar más esta situación, la comorbilidad puede progresar con el transcurso del tiempo en los enfermos en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3980">831</a> y, por tanto, a mayor comorbilidad, mayores probabilidades de ser excluidos de la lista de TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3985">832</a>.Además, hay que considerar que la larga permanencia en lista puede incrementar las posibilidades de recibir transfusiones sanguíneas por aparición de complicaciones añadidas. Esto puede dar lugar a un mayor riesgo de sensibilización frente a un posible injerto a través de la formación de anticuerpos anti-HLA, y alargar aún más el tiempo de espera y la aparición de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3990">833</a>.La duración de la terapia de diálisis antes del trasplante sigue siendo un factor importante y potencialmente modificable en la supervivencia a largo plazo después del trasplante. Desafortunadamente los receptores jóvenes pueden tardar un tiempo en acceder al TR debido a la escasa oferta de donantes de menor edad. Los pacientes incluidos en LE en Reino Unido en 2011-12, el 56% había recibido un trasplante después de tres años, el 6% había sido eliminado de la LE y el 5% había muerto mientras esperaba un donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3950">825</a>. Esta situación que se da frecuentemente, con tiempos prolongados hasta el acceso al trasplante y la mortalidad durante la espera es otro tema importante cuando se considera un posible donante vivo en las opciones de trasplanteCriterios extendidos en TR de donante vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2695">•Se recomienda el TRDV incluso con donantes mayores de 60 años ya que es una alternativa beneficiosa a permanecer en diálisis o al mayor tiempo de espera de TR de donantes fallecidos (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2700">•La supervivencia del injerto resulta menor en receptores con donantes vivos mayores de 70 años, que, en receptores de donantes estándar, aunque la supervivencia del paciente resulta similar (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2705">•Se sugiere que la función renal del donante puede ser un determinante mayor que la edad en los resultados del TRDV, aunque no todos los estudios lo confirman (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2710">•Se sugiere no excluir de la donación por criterios exclusivamente de edad. El donante mayor debe ser aceptado o rechazado tras una evaluación médica exhaustiva (SG).</li></ul>La persistente disparidad entre el número de pacientes que esperan un TR y los órganos disponibles en el grupo de donantes fallecidos, junto con el creciente conocimiento y familiaridad de los resultados para los donantes vivos y sus receptores, ha llevado a la comunidad de trasplantes a considerar posibles donantes que previamente habrían sido desestimados debido a características demográficas o problemas médicos inherentes.Las áreas de incertidumbre relacionadas con los resultados a corto y largo plazo para el donante de vivo médicamente complejo debe considerarse en virtud de la causa que provoca esta situación clínica (edad, HTA, obesidad, DM, litiasis, antecedentes oncológicos) y que se detallan en otras secciones de esta guía.En términos del resultado del receptor, se deben considerar diversas opciones alternativas: la probabilidad de recibir un trasplante procedente de donante fallecido con criterios estándar o extendidos, el resultado de dicho trasplante, la morbilidad y el potencial riesgo de mortalidad mientras espera un órgano adecuado de un donante fallecido, la idoneidad / riesgos asociados con la cirugía de emergencia versus cirugía electiva, el resultado esperable de este órgano de donante vivo en comparación con la esperanza de vida proyectada de este individuo, etc.La literatura está suficientemente desarrollada para respaldar el TRDV mayores para al menos una cohorte de pacientes. La función renal disminuye progresivamente con la edad y puede ser que los riñones de donante vivo mayor tenga una función más reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3995">835</a>. Varios estudios unicéntricos o de registro muestran peores resultados de supervivencia renal tras un TRDV a medida que la edad del donante era más avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2730">560,836,837</a>. En comparación con los receptores de donantes estándar, la supervivencia del injerto disminuyó en receptores con donantes vivos de ≥ 70 años, pero la supervivencia del paciente fue similar. Los receptores de riñón de donante vivo más mayores tuvieron una mejor supervivencia del injerto y del paciente que los receptores con criterios extendidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730">560</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl17">tabla 17</a>). En general, el uso de donantes de TRDV mayores parece ser una alternativa beneficiosa y equivalente a la espera de riñones de donantes fallecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730">560</a>. La estimación de la tasa del FG ha demostrado ser un factor importante de la función renal trasplantada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01045">216</a> y se ha sugerido que la función renal que aporta el donante puede ser un determinante mayor que la edad en los resultados obtenidos, aunque no todos los estudios lo han confirmado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4010">838</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl17"></elsevierMultimedia>Los donantes mayores son más propensos que los donantes más jóvenes a ser excluidos de donar en base de los problemas descubiertos durante la evaluación médica. Sin embargo, debe considerarse caso a caso y si el donante mayor se considera adecuado después de una evaluación médica rigurosa, y si la función renal del donante es normal después de la corrección por edad y sexo, no hay evidencia para excluir donación solo en función de la edad cronológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4015">839,840</a>. De manera similar a la edad, la conveniencia de asumir lo que puede ser una supervivencia «no ideal» del riñón de un donante vivo (debido a co-morbibilidades, función renal, identidades HLA) a un paciente debe ser considerado de forma individual para cada destinatario en particular.Receptores de alto riesgo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2715">•Se sugiere no descartar de entrada a receptores de «alto riesgo» para no crear inequidades de acceso al TR. Aunque los resultados de supervivencia puedan ser estadísticamente «inferiores» por las comorbilidades asociadas, hay que valorar caso por caso tras los estudios pertinentes (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2720">•Se sugiere que, salvo excepciones, los pacientes aceptados para TR de donante fallecido son aptos también a TRDV (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2725">•Se sugiere no considerar la opción de TRDV en casos en los que se estime que la perspectiva de supervivencia postrasplante no llegue a dos años o de alta probabilidad de recidiva de la enfermedad renal sobre el injerto (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2730">•El TRDV puede brindar oportunidades a pacientes cuyos riesgos perioperatorios para un procedimiento de emergencia se consideran inaceptablemente altos, pero que pueden ser asumibles para un TR electivo, optimizando la extracción de un donante óptimo, con un equipo para hacer frente a dificultades especiales, iniciando la inmunosupresión pretrasplante y minimizando el retraso en la función del injerto (SG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2735">•Se sugiere basar la aceptación o rechazo para el TRDV en pacientes de alto riesgo, en las opiniones de equipos multidisciplinarios expertos. La insuficiencia de datos no permite recomendaciones claras en receptores de alta complejidad (SG).</li></ul>El éxito de un programa de TR no puede ser juzgado únicamente por la supervivencia del receptor y del injerto, como resultados de pacientes en la etapa final de la ERC. Pueden existir errores en la interpretación de los datos y es más probable que un programa que no asume riesgos aporte resultados de excelente supervivencia del receptor. Esta política se puede asociar potencialmente a una inequidad en el acceso al trasplante para pacientes de alta complejidad quirúrgica, o riesgo inmunológico sometidos a un mayor riesgo de muerte en la lista de espera. No es sencillo medir la dificultad que determinadas poblaciones tienen en el acceso al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4025">841</a>.Con el fin de establecer la misma terminología, un receptor de alto riesgo es un receptor con un riesgo significativamente mayor de muerte, complicaciones o fallo del injerto debido a la comorbilidad preexistente o estado inmunológico. Estadísticamente, esto equivale a peores resultados para el injerto y la supervivencia del paciente. No existen sistemas de puntuación robustos para esta evaluación de riesgo. Aunque es probable que los modelos se desarrollen en breve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4030">842</a>, se reconoce que con la incertidumbre de las herramientas de predicción actuales hay una dependencia continua en el juicio clínico de los profesionales de trasplante involucrados. En las recientes guías británicas y tan solo a modo de sugerencia en la fuerza de recomendación y con un nivel de evidencia bajo (C2), en casos en los que se estime que la probabilidad de supervivencia postrasplante no llegue a dos años no debería considerarse la opción de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El TRDV puede brindar oportunidades a las personas cuyos riesgos perioperatorios para un procedimiento de emergencia se consideran inaceptablemente altos, pero puede ser adecuado para un trasplante electivo. Las ventajas incluyen: optimización del receptor, solucionando y controlando previamente problemas de salud activos, disponibilidad ad integrum de todo el personal que forma el equipo multidisciplinario (cirujanos, anestesistas, intensivistas, nefrólogos, inmunólogos, personal de enfermería, etc.), administración de inmunosupresión previa al trasplante y la obtención de un órgano de buena calidad con muy bajo riesgo de retraso en la función del injerto.La cuestión clave es que, si bien estos pacientes pueden esperar un resultado relativamente peor del trasplante en comparación con las personas consideradas en riesgo estándar, su resultado puede ser mejor de lo que sería si permanecieran en diálisis. Hay que considerar que la persistencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, obesidad, diabetes o HTA afecta tanto a la supervivencia de los pacientes renales ya sea que tengan un trasplante o sean dependientes de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4035">843</a>.Otro grupo de pacientes que se pueden considerar complejos son los pacientes de alto riesgo inmunológico, sensibilizados. No es infrecuente que los TRDV con incompatibilidad HLA sean excluidos del análisis de supervivencia en los resultados de TRDV ya que las tasas de supervivencia no son tan buenas como los trasplantes sin anticuerpos y compatibles. Sin embargo, para algunos pacientes, el trasplante en dichas circunstancias representa la única opción para independizarse de la diálisis. Las recomendaciones es establecer programas específicos para seleccionar un donante para el que el receptor no produzca anticuerpos. En la donación de vivo, este objetivo puede lograrse mediante estrategias de intercambios de pareja. Se puede plantear trasplantar pacientes con DSA solo si estas medidas antes mencionadas no se pueden lograr y con programas de desensibilización. En sí mismo la presencia de DSA detectables por otras técnicas que no sean la técnica de citotoxicidad dependiente del complemento se considera como un factor de riesgo, pero no una contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">101</a>. Frente a la incompatibilidad HLA, el uso de las técnicas de desensibilización en el TR ABOi ofrece resultados a largo plazo similares a los TR ABOc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">53</a>.Los posibles riesgos y resultados deben transmitirse tanto a donante y receptor. Aunque tal discusión es aplicable al proceso de donación de trasplante de vivo en general, es particularmente importante para el receptor de alta complejidad donde el riesgo de un resultado adverso es mayor que para el trasplante estándar. Si no se puede lograr un acuerdo dentro de un centro de trasplante en particular debido a las diferencias de opinión sobre el grado de riesgo, la opción de derivación a otro centro de trasplante para una segunda valoración debe ser discutida con el potencial receptor y donante.Al final, aunque unifiquemos los criterios de inclusión en nuestros protocolos, la práctica clínica nos llevara seguramente a diferencias en las inclusiones, pero esto no sería un problema y se corrige con la libertad del paciente en el acceso a segundas o terceras opiniones sobre la conveniencia de realizarle un TRDV. Es importante que la decisión de trasplantar a receptores de alto riesgo no esté influenciada por la preocupación en ocasiones indebida de los resultados que se pueden obtener. Es muy difícil establecer estándares de resultados en este grupo de TRDV dada la heterogeneidad de los pacientes y la variación que cada unidad pueda tener en la definición de alto riesgo.Sección 19. La Coordinación del proceso de donación renal de vivoEl adecuado desarrollo del proceso de TRDV requiere la perfecta coordinación de sus sucesivas fases, a lo largo de las cuales ha de garantizarse la protección integral del donante vivo, pilar básico de cualquier programa de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,8,27,42,64,844,845</a>. Los diferentes estándares internacionales coinciden en garantizar el principio de no comercialización y la ausencia de prácticas compatibles con la trata de personas y el tráfico de órganos humanos. En el proceso ha de incidirse en la obtención de un consentimiento libre, informado y expreso. También han de evaluarse diferentes aspectos médicos, familiares, sociolaborales y económicos que promuevan el bienestar del donante a corto y largo plazo, y minimicen los riesgos asociados con la donación.El proceso de TRDV está regulado en España por la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4050">846</a> y el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>. Nuestro marco regulatorio incide en el respeto por los principios básicos ya mencionados y estandariza algunos aspectos del proceso, incluyendo; i) la valoración del potencial donante desde una perspectiva médica y psicosocial por parte de un médico independiente de quien va a llevar a cabo la extracción y el trasplante del órgano; ii) la evaluación del procedimiento por un Comité de Ética; y iii) la comparecencia del donante ante el Juez de Primera Instancia. El cumplimiento de estas premisas legales y el abordaje de los diferentes aspectos logísticos del proceso exigen una labor de coordinación que puede ser llevada a cabo por uno o varios profesionales de diferentes perfiles y procedencias.Según el documento titulado TR de donante vivo en España. Análisis de Situación y Hoja de Ruta, elaborado por la ONT, la SEN y la SET, de 33 centros españoles con programa de TRDV, el Coordinador de Trasplantes (CT) es el responsable de la coordinación del proceso en 10 de ellos, principalmente en hospitales trasplantadores de baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4055">847</a>. En 15 de 19 centros que no cuentan con un profesional específicamente designado para esta labor coordinadora, el CT brinda apoyo en diferentes etapas del proceso. En concreto, colabora con los equipos de trasplante en los aspectos logísticos del proceso, apoya al Comité de Ética Asistencial (CEA) y participa como garante de la protección del donante de forma independiente del equipo de trasplante, tal y como indica nuestra legislación y promueven las recomendaciones internacionales – figura del «donor advocate» en terminología anglosajona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">88</a>.El profesional responsable de la coordinación del TRDV ha de actuar de forma coordinada con el equipo de TR, por lo que su integración en el grupo multidisciplinario del programa de TRDV está justificada, siempre que se asegure su independencia y su papel de garante de los derechos del donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,27</a>.Coordinación del TR de donante vivo<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2740">•Debe asegurarse la cobertura sanitaria por el Sistema Nacional de Salud o las aseguradoras privadas, de los gastos directos con la evaluación pretrasplante y las intervenciones médicas y quirúrgicas del proceso de TRDV. Debe asegurarse que el impacto económico de la donación sea de costo neutro para el donante, facilitando el reembolso de los gastos directos e indirectos. (Calidad de la evidencia:B)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2745">•Para los donantes vivos extranjeros, debe verificarse el vínculo entre donante y receptor y cumplir con los requisitos legales de entrada y permanencia en el país durante el proceso de TRDV. (B)</li></ul>La logística del proceso debe organizarse de modo que la evaluación de la viabilidad y compatibilidad del donante y receptor se lleven a cabo de la manera más eficaz y fluida posible, ofreciendo siempre información completa, en particular al donante, de los riesgos que asume y los beneficios esperados con el TRDV.Además de colaborar con los nefrólogos del programa en la promoción del TRDV informando a pacientes, profesionales de las unidades de diálisis y las unidades de ERCA del propio centro y de los centros para los que el hospital trasplantador es centro de referencia, el responsable de la coordinación del proceso de TRDV puede colaborar en el desarrollo de las siguientes 10 fases:Valoración inicial por el nefrólogo responsable del donante vivoEl proceso se inicia con la entrevista entre el nefrólogo responsable y el potencial donante, lo que permite una primera evaluación de la factibilidad del proceso y de factores relativos a la protección del donante. Según el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>, se ha de constatar que se respetan los principios de voluntariedad, altruismo, confidencialidad, ausencia de ánimo de lucro y gratuidad. A continuación, han de solicitarse las pruebas de laboratorio, HLA y estudios de imagen descritos en otras secciones de este documento. Además, ha de gestionarse la consulta con otros profesionales involucrados en el programa para recoger todas las opiniones que permitan discutir el caso de forma multidisciplinar para su aprobación o descarte: urología, anestesia, psicología o psiquiatría y otras especialidades (cirugía vascular, cardiología, oncología, hematología, etc.).Generación de un espacio abierto al donante para expresar dudas y resolver preguntasEs aconsejable ofrecer al potencial donante una entrevista a la que acuda sin el receptor, ofreciéndole un espacio en el que se exprese de forma libre, manifestando sus inquietudes y dudas. En esta entrevista ha de volver a explicarse el proceso de donación y aclarar y resolver dudas que permitan un consentimiento informado válido. Además, ha de explicarse la importancia del CEA y la obligación legal de comparecencia ante el Juzgado de Primera Instancia, para ratificar que la donación del órgano se realiza de forma libre, sin coacción económica o de otro tipo, y debidamente informada.Al ser una entrevista individual con el donante, es importante evaluar que el donante cumpla los requisitos recomendados en la Guía del Consejo de Europa sobre la calidad y la seguridad de los órganos para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">27</a> y las presentes Recomendaciones, incluyendo la evaluación de factores y comportamientos de riesgo para minimizar la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas – y de otro tipo - al receptor. Aunque esta tarea la debe realizar el médico responsable de la evaluación del estado de salud del donante, es importante que también la realice un profesional independiente quien, de forma coordinada con el equipo de trasplantes, debe indicar medidas de precaución al donante, informándole de los riesgos que determinadas conductas conllevan para el receptor.Revisión de documentación y vínculo del donante vivo con el potencial receptor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl18">tabla 18</a>)Ha de solicitarse documentación que demuestre la identidad del potencial donante y del receptor y que avale el vínculo entre ambos, si bien la comprobación de la veracidad de esta documentación es responsabilidad del Juez de Primera Instancia.Este hecho adquiere particular importancia en los casos de donante vivo no relacionado genética o emocionalmente, así como cuando el donante (y/o el receptor) sean extranjeros, bien personas procedentes de otro país que viajan específicamente para el trasplante, bien extranjeros que residen en España. En estos casos, algunos grupos proponen que, antes de iniciar las pruebas del estudio de salud del donante y el receptor, se realice una entrevista para revisar, de forma exhaustiva, la documentación que demuestra el vínculo y asegurar la autorización de estancia legal en el país tanto del donante como del receptor. Además, se sugiere una consulta preliminar al CEA para que evalúe la conveniencia de realizar una entrevista al donante antes de continuar con el proceso de evaluación.En el caso de donantes (y/o receptores) extranjeros que viven fuera de España, se recomienda contar con un equipo médico conocido y de confianza en un centro de referencia, que pueda realizar en el país de origen las pruebas básicas y necesarias para valorar la idoneidad del donante y evitar desplazamientos y costes innecesarios al donante en caso de estar contraindicada la donación. Estas pueden incluir como mínimo el grupo sanguíneo, serologías virales, función y ecografía renales. En este supuesto, se recomienda aceptar exclusivamente al donante vivo relacionado genética o emocionalmente con el receptor, tanto para los trasplantes directos, como cuando participan en el Programa de TR Cruzado de la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>. La legislación establece que deberá facilitarse al donante vivo asistencia sanitaria para su restablecimiento, así como un seguimiento de por vida, por lo que es imprescindible asegurar la cobertura sanitaria en el país de origen para garantizar la atención médica al donante tras el proceso de donación y su seguimiento posterior, fomentando hábitos de vida saludables para ayudarle a preservar su salud. Las anteriores recomendaciones quedan especificadas en una Resolución gubernativa sobre los principios para la selección, evaluación, donación y seguimiento de los donantes vivos de órganos no residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">85</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl18">tabla 18</a> describe la documentación de demostración del vínculo entre donante y receptor, que se sugiere revisar según el origen del donante y/o receptor.<elsevierMultimedia ident="tbl18"></elsevierMultimedia>Coordinación del estudio general de donante vivo y de las pruebas necesarias que se deriven de cada caso concretoUna adecuada coordinación de todos los estudios, en función de las necesidades del paciente, facilita que se lleven a cabo en un corto espacio de tiempo. De igual forma, permite hacer un seguimiento de los estudios del donante vivo y constatar que no falta nada relevante y facilita agilizar los mismos. Como se menciona en el Documento de análisis de situación y hoja de ruta del Donante Vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4055">847</a>, la falta de una persona encargada de este aspecto (salvo en los centros en los que hay implantada una vía clínica o similar) enlentece los procedimientos, porque se transforman en un extra en el día a día del profesional.Colaboración en la toma de decisiones y valoración socioeconómica, familiar, social y laboral del donanteCon en fin de ofrecer una protección integral al donante, la entrevista busca conocer cómo ha sido el proceso de la toma de decisión, el contexto familiar y social, así como su situación laboral y económica:Decisión de donar:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0555"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1885">•Cómo ha obtenido la información para ser donante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1890">•Motivaciones para ser donante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1895">•Sentimientos que ha experimentado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1900">•Si ha consultado su decisión con otras personas de su entorno</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1905">•Presiones que hayan influido en su decisión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1910">•Implicaciones y consecuencias a todos los niveles</li></ul>Situación familiar:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0560"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1915">•Personas que integran su entorno familiar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1920">•Conflictos familiares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1925">•Personas que se harán cargo de los cuidados en casa al ser dado de alta hospitalaria post-donación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1930">•Cómo ha previsto el bienestar de las personas a su cargo en el caso de existir alguna complicación, en particular si existen menores de edad o familia residiendo en el extranjero y dependencia económica del donante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1935">•Situación laboral y económica</li></ul>Profesión y empleo:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0565"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1940">•Tipo de contrato, repercusiones laborales de su decisión, posibilidad de baja laboral</li></ul>Repercusiones económicas:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0570"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1945">•Medidas adoptadas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1950">•Situación social y soporte familiar y social</li></ul>De esta forma, el equipo multidisciplinar puede verificar y orientar al donante sobre las posibles compensaciones de gastos directos e indirectos derivados de la donación, como viajes, dietas, alojamiento, cuidado de los hijos, baja laboral, para prevenir un impacto económico negativo derivado de la donación. Estos aspectos adquieren especial relevancia en el caso del donante vivo extranjero. En España, los costes para el donante derivados de la evaluación pretrasplante y los procedimientos médicos y quirúrgicos están cubiertos por el Sistema Nacional de Salud o por el seguro privado del receptor. En caso de donación privada, debe velarse por que estén cubiertos por el receptor. En particular, en el caso del donante vivo extranjero, en especial cuando se requieren tratamientos no vinculados al proceso de donación (por ejemplo, en caso de detección de una neoplasia no conocida previamente), es importante informar al donante que estos gastos no quedan cubiertos por la cobertura sanitaria del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,85,848</a>. Es recomendable verificar que el donante tenga una persona de su entorno que puede ofrecerle cuidados por lo menos en los primeros días del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Participación en el procedimiento del Consentimiento informadoEl proceso del consentimiento válido (libre, informado y expreso) ya ha sido explicado en el Capítulo de Ética de la donación de vivo en este documento. El coordinador del TRDV ha de verificar que el donante comprende la información proporcionada y que todas sus preguntas han sido contestadas. Actuando como garante de los derechos del donante, ha de evaluar que el consentimiento se otorga de forma expresa, libre, consciente y desinteresada. Ha de aclararse que es una decisión reversible, de modo que el potencial donante en cualquier momento puede retirarse del proceso sin explicación, ni repercusión alguna. En todos los casos, y en particular en el donante vivo no relacionado y en el donante altruista, debe verificarse que no existe presión externa o cualquier otra circunstancia que sugiera que media condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.Facilitación de reunión multidisciplinar de aceptación del donante vivoSegún la actividad de TRDV, es recomendable establecer una reunión periódica en la que se discutan todos los casos una vez evaluados como posibles donantes vivos, antes de ser presentados para la valoración por el CEA. Dicha reunión busca la participación multidisciplinar de los profesionales que colaboran en la evaluación de la idoneidad del estado de salud físico y mental del donante vivo, incluyendo nefrología, urología, anestesiología, enfermería, radiología, inmunología, hematología, trabajo social, psicología y psiquiatría. En dicha reunión, el coordinador del TRDV puede colaborar aportando su visión como defensor del donante e informando del vínculo entre donante y receptor y explicando la situación social, familiar y laboral del donante. En conjunto se realizará una valoración clínica del donante y del receptor para determinar que ambos cumplen los criterios establecidos por cada grupo de trasplante y se decide si se aprueba el caso como donante vivo para un receptor específico o si entra en el Programa Nacional de Trasplante Renal Cruzado. De esta reunión es conveniente realizar un Acta que se puede adjuntar a la historia clínica del donante.Coordinación del proceso legal: CEA y comparecencia en el JuzgadoEl TRDV se ve facilitado por la coordinación del proceso ético-legal por un profesional determinado. Debe garantizar a su vez que el centro donde se va a realizar el proceso de donación, extracción y trasplante, es un centro sanitario expresamente autorizado para la extracción de órganos de donante vivo, por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.Es recomendable que la reunión del CEA sea periódica, en especial en los centros con alta actividad trasplantadora. El CEA debe recibir los informes médicos del donante y receptor, elaborados por el nefrólogo responsable del proceso, además del informe del estado de salud mental elaborado por el psicólogo o psiquiatra y la valoración social, familiar y laboral del donante que puede aportar el coordinador del TRDV. A la reunión del CEA, asiste el nefrólogo, el coordinador y otros profesionales que se juzgue pertinente. Tras deliberación, el CEA elabora el informe autorizando la donación.El coordinador del proceso de TRDV puede gestionar la comparecencia ante el Juez de Primera Instancia, coordinando con el Juez Decano día y hora de comparecencia para presentar la documentación y ratificación del consentimiento. Deben acudir al Juzgado el donante, el responsable médico y el cirujano responsable de la extracción y el implante. Todos deberán presentar el DNI o pasaporte (si el donante es extranjero). En caso de donante vivo que no hable alguno de los idiomas oficiales de España, deberá comparecer acompañado de traductor independiente, no vinculado al donante, al coordinador del proceso o al equipo de trasplante, previamente aceptado por el Juez.Se deben aportar al Juzgado los documentos pertinentes:<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0575"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1955">•Solicitud de Asistencia al Juzgado firmada por el donante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1960">•Certificado del Estado de Salud del Donante firmado por un médico independiente al proceso de estudio del donante vivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1965">•Copia del consentimiento o autorización extracción renal de donante vivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1970">•Informe del CEA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1975">•En caso de donante del Programa Nacional de TR Cruzado, se entregará al Juez una copia de los Códigos generados por el Programa. Además, se entregará una copia del Documento de Autorización de TR Cruzado, que genera la ONT y que contiene la información de las parejas que participan, firmado por el donante.</li></ul>En el Juzgado de Primera Instancia, el Juez verificará la libre decisión del donante y los asistentes firmarán ante el Juez y el Secretario el Acta de Consentimiento para la Donación de órganos humanos entre vivos. El Juzgado entregará copia para la historia del donante y otra al mismo donante.Reporte del TRDV a las autoridades competentes y a los registrosEn caso de donante vivo extranjero, antes de la donación, se debe informar a la Coordinación Autonómica de Trasplantes y a la ONT y enviar la información que demuestra el vínculo, pasaportes y cobertura sanitaria del donante y receptor. En caso de donante vivo para TR cruzado, la Unidad de TR ha de comunicar a la ONT la aceptación del donante y receptor a participar en el programa. A través del portal web de la ONT se obtienen los Códigos del Programa Nacional de TR Cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>, la tabla de los centros y donantes involucrados en cada cruce y el Documento de Autorización del Programa de Cruzado de la ONT, que debe firmar el donante. A su vez, el día siguiente a la donación, se comunicará a la Coordinación Autonómica de Trasplantes y se registrará en los sistemas nacional y autonómico de Registro de Donante Vivo y, en el caso de un donante extranjero, se podrá comunicar también al Registro respectivo en el país de origen del donante.Gestión del traslado renal en el programa de donante vivo cruzadoEn el Programa Nacional de TR Cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645">543</a>, ha de organizarse el envío y/o la recepción del riñón hacia o desde los otros centros respectivos implicados. Debe verificarse el empaquetamiento, preservación y transporte adecuados, según lo especificado por la ONT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4065">849,850</a> y el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">41</a>. Se adjuntará un documento propio del centro generador, que permita identificar el donante (Código ONT de Cruzado, historia clínica hospitalaria, etc.), la lateralidad del riñón, aspecto macroscópico del órgano, tipo de procedimiento de extracción, tiempos de isquemia caliente y hora de perfusión renal y solución con que se preserva el órgano. Ha de incluirse también el informe sobre las características del donante y del órgano (incluyendo grupo sanguíneo y serologías recientes, de al menos 7 días antes de la donación), de forma similar a como se realiza con el riñón de donante fallecido, y según especifica la legislación.Es necesaria una adecuada comunicación y coordinación entre los diferentes equipos que participan en el Programa Nacional de TR Cruzado, junto con la ONT y las Coordinaciones Autonómicas de Trasplante implicadas, para garantizar la mayor eficacia de los medios de trasporte terrestre y aéreos y que se vaya informando en tiempo real a todos los implicados la situación en cada centro. De esta forma, se puede minimizar el tiempo de isquemia fría. Algunas publicaciones recientes, de EE. UU. y Australia, donde las distancias son significativas, han descrito que un tiempo de isquemia fría inferior o igual a 16 horas no afecta de forma significativa a la función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3555">745,851,852</a>. Con posterioridad a la cadena de cruzado, es conveniente comunicar cualquier incidencia que se hubiera presentado en el proceso y poder realizar las correcciones oportunas y acciones de mejora al Programa Nacional. Toda la información de la donación y el implante debe constar en la historia clínica del donante sea en documento en papel o en historia clínica informatizada.En resumen, los programas de TRDV han de cumplir escrupulosamente la normativa legal vigente. La protección integral del donante vivo ha de ser una prioridad de todos los programas. La labor de coordinación del proceso de TRDV aquí descrita ha de recaer en uno o varios profesionales de cada centro autorizado, labor que en algunos hospitales de nuestro país es asumida por el CT de forma total o parcial. El último objetivo es facilitar y coordinar las diversas etapas del proceso, velando por el correcto cumplimiento ético y legal, garantizar la protección del donante y la transparencia del proceso y promover medidas que mejoren toda la sistemática.Composición del grupo de trabajoCoordinadores: Miguel Ángel Frutos, Marta Crespo, María de la Oliva Valentín.Editores Especiales: Julio Pascual, Domingo Hernández, Beatriz Domínguez-Gil, Marta Crespo, María de la Oliva Valentín, Miguel Ángel Frutos.Coordinadores: Miguel Angel Frutos, Marta Crespo, María de la Oliva Valentín.Editores: Miguel Angel Frutos, Marta Crespo, María de la Oliva Valentín, Domingo Hernández, Beatriz Domínguez-Gil, Julio Pascual.Una colaboración de la Sociedad Española de Nefrología, la Sociedad Española de Trasplante y la Organización Nacional de Trasplantes.Conflicto de interésNinguno de los autores refiere algún conflicto de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1858397" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1615685" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1858396" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "se0010" "titulo" => "Introducción, objetivos y metodología" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "se0015" "titulo" => "Sección 1. 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El objetivo principal de esta guía es proporcionar a los profesionales con responsabilidad en los estudios previos del donante vivo y del receptor trasplantado, las mejores herramientas para tomar decisiones en beneficio del donante vivo y del receptor del trasplante.Además, en el contexto actual del TR, el donante vivo debe recuperar el protagonismo que alcanzó en un pasado reciente. Para ello, las nuevas modalidades de donación HLA y/o ABO incompatible, así como la donación cruzada disponibles en diversos centros con experiencia en TRDV, son oportunidades adicionales para el tratamiento de enfermos renales que tienen un donante incompatible.Los buenos resultados en supervivencia del paciente y del injerto están ampliando las circunstancias de aceptación de donantes vivos de riñón, incluyendo donantes de mayor edad y otros con algunos condicionantes que incluyen antecedentes o alteraciones límite que, cuando son evaluados con criterios objetivos, pueden aportar un numero adicional de trasplantes.No se ha obviado en esta guía que el TRDV puede representar algún riesgo para el que dona. Estos problemas que pueden aparecer a corto o largo plazo tienen que ser objeto principal de valoración previa a la donación y presentados al potencial donante para que en ejercicio de su autonomía los asuma o rechace. La experiencia acumulada en los últimos años ha permitido avanzar en el análisis de riesgos para preservar la salud de los donantes, aspecto que debe estar siempre presente en los responsables de programas de TRDV cuando se procede al estudio de idoneidad de un potencial donante.Finalmente, esta guía ha sido estructurada para facilitar la toma de decisiones con recomendaciones y sugerencias ante incertidumbres derivadas de los resultados en los exhaustivos estudios predonación. Y todo ello, con el objetivo de que el consentimiento informado que debe certificar la calidad de los estudios y la información proporcionada a donante y receptor, alcancen las mayores garantías posibles." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This guide for living donor renal transplantation (LDRT) has been prepared with the sponsorship of the Spanish Society of Nephrology (SEN), the Spanish Transplant Society (SET), and the Spanish National Transplant Organization (ONT). It updates evidence to offer the best chronic renal failure treatment when a potential living donor is available. The core aim of this guide is to supply clinicians who evaluate living donors and transplant recipients with the best decision-making tools, to optimise their outcomes.Moreover, the role of living donors in the current RT context should recover the level of importance it had until recently. To this end the new forms of incompatible HLA and/or ABO donation, as well as the paired donation which is possible in several hospitals with experience in LDRT, offer additional ways to treat renal patients with an incompatible donor.Good results in terms of patient and graft survival have expanded the range of circumstances under which living renal donors are accepted. Older donors are now accepted, as are others with factors that affect the decision, such as a borderline clinical history or alterations, which when evaluated may lead to an additional number of transplantations.This guide does not forget that LDRT may lead to risk for the donor. Pre-donation evaluation has to centre on the problems which may arise over the short or long-term, and these have to be described to the potential donor so that they are able to take them into account. Experience over recent years has led to progress in risk analysis, to protect donors’ health. This aspect always has to be taken into account by LDRT programmes when evaluating potential donors.Finally, this guide has been designed to aid decision-making, with recommendations and suggestions when uncertainties arise in pre-donation studies. Its overarching aim is to ensure that informed consent is based on high quality studies and information supplied to donors and recipients, offering the strongest possible guarantees." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "MAF, MC y MOV comparten primera posición de autoría." "identificador" => "fn1" ] ] "multimedia" => array:33 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1583 "Ancho" => 2514 "Tamanyo" => 306677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trasplante renal por millón de población (pmp) por países, vivo vs. fallecido. Año 2020. 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Fuente: Observatorio Mundial de Donación y Trasplante." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2923 "Ancho" => 2181 "Tamanyo" => 337523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trasplantes renales por millón de población (pmp) por tipo de donante por Comunidades Autónomas. España 2019. Fuente: Organización Nacional de Trasplantes. @: asistolia; Dvivo: Donante vivo; ME: Muerte encefálica; TR: Trasplante renal." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2382 "Ancho" => 2514 "Tamanyo" => 254470 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores predonación del filtrado glomerular (mL/min/1.73m2) medido (Reino Unido, UK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01040">215</a> o estimado (España, Estados Unidos, US)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">200,237</a> por grupos de edad. Los valores en la población de Reino Unido corresponden a la media de los valores publicados para hombres y mujeres. Los valores mostrados en la población de donantes de Estados Unidos (US) corresponden a los valores representativos para dicha población por grupos de edad. 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TFG: Tasa de Filtración Glomerular. Adaptado de Hernández D.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">305</a>." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig8" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1757 "Ancho" => 2514 "Tamanyo" => 290668 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo para detectar diabetes mellitus antes de la donación de vivo. TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa; TTOGA: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa Alterada; GAA: Glucosa en Ayunas Alterada. DM: Diabetes Mellitus. Adaptado de Hernández D.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">305</a>." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig9" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1667 "Ancho" => 2931 "Tamanyo" => 348120 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema para estudio inmunológico para trasplante renal de donante vivo." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig10" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1361 "Ancho" => 3014 "Tamanyo" => 406266 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aproximación del riesgo inmunológico en parejas candidatas a trasplante renal de donante vivo." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig11" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 3014 "Tamanyo" => 507582 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de evaluación para trasplante renal en un receptor con sensibilización HLA partiendo del donante vivo como mejor opción." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig12" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1979 "Ancho" => 2681 "Tamanyo" => 377950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Anastomosis en cañón de escopeta y anastomosis termino- lateral en un riñón de donante vivo. B: Uso de la arteria hipogástrica para la obtención de una arteria única. C: Placas de ateroma en el ostium. D: Displasia fibromuscular de la íntima unilateral. Reparación en banco con injerto de cadáver. E: Reparación de aneurisma mediante injerto arterial de cadáver en cirugía de banco. F: Exéresis de tumor en cirugía de banco." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig13" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 1548 "Ancho" => 3014 "Tamanyo" => 333787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de desensibilización más extendido. Se inicia rituximab 31 días previos a la fecha programada para el trasplante. Entre 7 y 14 días previos al trasplante se ingresa al paciente y se inicia PFS o IA hasta que el cross-match sea negativo. Se infunde 100mg/kg de Igs CMV específica tras cada sesión de PFS/IA. 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España 2009-2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3645">763</a>." ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actividad a desarrollar en la unidad de enfermedad renal crónica avanzada en el Hospital del Mar, Barcelona." ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Herramienta de ayuda y material para la toma de decisiones compartidas entre las opciones de tratamiento sustitutivo renal (modificado de eferencia 89)" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen y breve descripción de las herramientas disponibles de ayuda a la decisión en trasplante renal de donante vivo (TRDV)" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Preguntas que cualquier material que se aporte al potencial donante renal vivo debería responder" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Información que debe transmitirse a un potencial donante renal en el proceso de obtención de su consentimiento (modificado de referencia 91)" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgos potenciales que asume el receptor de un trasplante renal que debería conocer el potencial donante renal en el proceso de la obtención de su consentimiento (modificado de referencia 89)" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Filtrado glomerular mínimo para la aceptación del donante vivo de riñón" ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes de la entrevista de evaluación psicológica en donante vivo de riñón" ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "tbl9" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Cr: creatinina; DM: diabetes mellitus; Fge: filtrado glomerular estimado; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; ND: no disponible." 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Guidelines for living donor kidney transplantation

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, Marta Crespob,1, María de la Oliva Valentínc,1, Ángel Alonso-Melgard, Juana Alonsoa, Constantino Fernándeze, Gorka García-Erauzkinf, Esther Gonzálezg, Ana M. González-Rinneh, Lluis Guiradoi, Alex Gutiérrez-Dalmauj, Jorge Huguetk, José Luis López del Morall, Mireia Musqueram, David Paredesn, Dolores Redondob, Ignacio Revueltao, Carlos J. Van-der Hofstadtp, Antonio Alcarazm, Ángel Alonso-Hernándeze..., Manuel Alonsoq, Purificación Bernabeup, Gabriel Bernalr, Alberto Bredak, Mercedes Cabelloa, José Luis Caro-Oleass, Joan Cidt, Fritz Diekmanno, Laura Espinosad, Carme Facundoi, Marta Garcíac, Salvador Gil-Vernetu, Miquel Lozanot, Beatriz Mahilloc, María José Martínezv, Blanca Mirandaw, Federico Oppenheimero, Eduard Palous, María José Pérez-Saezb, Lluis Perim, Oscar Rodríguezk, Carlos Santiagox, Guadalupe Taberneroy, Domingo Hernándeza, Beatriz Domínguez-Gilc, Julio Pascualb,**Ver más

a Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

b Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona, España

c Organización Nacional de Trasplantes, Madrid, España

d Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital La Paz, Madrid, España

e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, España

f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, España

g Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España

i Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Barcelona, España

j Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

k Equipo quirúrgico de TR, Fundació Puigvert, Barcelona, España

l Magistrado Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, Cantabria, España

m Servicio de Urología, Hospital Clinic Universitari, Barcelona, España

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r Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

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u Servicio de Nefrología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

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x Servicio de Nefrología, Hospital General de Alicante, Alicante, España

y Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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avanzada &#40;ERCA&#41;&#44; tanto en edad pedi&#225;trica como adulta&#44; por sus mejores resultados en supervivencia y calidad de vida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es oportuno actualizar aquel documento de recomendaciones que ha sido de gran utilidad durante una d&#233;cada&#46; Este proyecto se ha realizado con el amparo de la SEN&#44; la ONT y la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplantes &#40;SET&#41;&#44; con el principal objetivo de expandir el TRDV&#46; Incluye todas las posibles variantes de TRDV en funci&#243;n del tipo de donante y sus condiciones&#58; donaci&#243;n cruzada&#44; donaci&#243;n ABO incompatible&#44; donaci&#243;n para receptor hiperinmunizado&#44; donaci&#243;n altruista&#44; donaci&#243;n en cadena&#44; etc&#46; Todos ellos son procedimientos complementarios al trasplante renal &#40;TR&#41; de donante fallecido y que&#44; junto con el TRDV directo&#44; consiguen que la soluci&#243;n del trasplante llegue al mayor n&#250;mero de receptores independientemente de su complejidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias secciones del documento analizan la seguridad para el donante&#46; El riesgo para la salud de quien dona uno de sus ri&#241;ones debe ser m&#237;nimo&#44; cuidadosamente estudiado&#44; ponderado y presentado al donante para que&#44; sin ninguna presi&#243;n&#44; decida de forma aut&#243;noma&#46; El bienestar del donante es innegociable y por ello las recomendaciones de seguir modelos de vida saludable tras la donaci&#243;n y controles m&#233;dicos de por vida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento no es una gu&#237;a al estilo de las publicadas en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Hemos buscado un h&#237;brido entre revisi&#243;n&#44; actualizaci&#243;n y gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en la que el profesional encuentre en secciones bien definidas las recomendaciones&#44; cuando las haya&#44; o en su defecto&#44; opiniones de expertos en TRDV cuando la evidencia sea d&#233;bil o inexistente&#46; Lamentablemente&#44; las recomendaciones en TRDV con elevada calidad de la evidencia &#40;A&#44; B&#41; no son mayor&#237;a&#44; por lo que gran n&#250;mero de recomendaciones quedan reflejadas como sugerencias con calidad de evidencia baja o muy baja &#40;C&#44; D&#41;&#44; por lo que por sencillez y utilidad decidimos destacar &#250;nicamente la calidad de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han incluido recomendaciones o sugerencias calificadas como sin graduaci&#243;n &#40;SG&#41; ante opiniones de expertos&#44; cuando no se pod&#237;a disponer de ninguna evidencia o era una disposici&#243;n legal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; este monogr&#225;fico que actualiza el TRDV&#44; puede ser de gran ayuda para que los profesionales sanitarios con responsabilidades en donaci&#243;n y trasplante encuentren siempre los mejores recursos y ofrezcan soluciones a problemas complejos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a seguida para esta actualizaci&#243;n se inici&#243; con la identificaci&#243;n de los temas de mayor actualidad en TRDV&#44; incorporando respecto a las recomendaciones publicadas en 2010&#44; todas las novedades que en la &#250;ltima d&#233;cada hab&#237;an irrumpido con fuerza&#44; caso del TR cruzado&#59; trasplante ABO y HLA incompatible&#59; donante vivo con criterios expandidos y an&#225;lisis de riesgos para el que dona&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distribuyeron las secciones entre los equipos que hab&#237;an destacado con publicaciones en cada una&#46; Se les pidi&#243; realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a con la ayuda de las evidencias ya destacadas en los documentos publicados por la <span class="elsevierStyleItalic">British Transplantation Society</span> &#40;BTS&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span> &#40;KDIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; completando con la literatura publicada en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres coordinadores elaboraron&#44; adem&#225;s&#44; una lista de t&#243;picos m&#237;nimos para cada secci&#243;n&#44; con la finalidad de que tuvieran m&#225;xima actualidad&#46; Mediante un intercambio de correos electr&#243;nicos&#44; y tras un examen de cada manuscrito inicial por los coordinadores&#44; se enviaron para revisi&#243;n a un grupo de editores especiales&#44; constituido por relevantes profesionales del TR en Espa&#241;a que adaptaron y consensuaron con los autores los diferentes documentos a su versi&#243;n final&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso ha llevado 18 meses y ha tenido que lidiar con las sobrecargas asistenciales derivadas de la pandemia por COVID-19&#44; por lo que vaya por delante nuestro agradecimiento m&#225;s sincero a todos los autores que han colaborado en la elaboraci&#243;n de este documento&#46;</p></span><span id="se0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Secci&#243;n 1&#46; Situaci&#243;n actual del trasplante renal de donante vivo en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR de donante vivo &#40;TRDV&#41; es la opci&#243;n terap&#233;utica que ofrece mejores resultados para un paciente con insuficiencia renal avanzada&#44; tanto en t&#233;rminos de supervivencia de paciente e injerto&#44; como en t&#233;rminos de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde que en 1954 se llevara a cabo con &#233;xito el primer TRDV entre humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los avances en inmunosupresi&#243;n&#44; el desarrollo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas poco invasivas para la nefrectom&#237;a del donante y el consenso en la aproximaci&#243;n al estudio&#44; la selecci&#243;n y el cuidado del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han consolidado este tratamiento como una opci&#243;n a considerar de forma sistem&#225;tica en pacientes con insuficiencia renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Observatorio Global de Donaci&#243;n y Trasplante&#44; en el mundo se realizan cada a&#241;o cerca de 90&#46;000 trasplantes renales&#44; de los que aproximadamente el 40&#37; proceden de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> muestra la actividad de trasplante renal &#40;TR&#41; por pa&#237;ses en 2018&#44; diferenciado los procedimientos de donante fallecido y de donante vivo&#46; Al comparar la actividad trasplantadora&#44; se observa que aquellos pa&#237;ses con un &#237;ndice de desarrollo humano &#40;HDI&#41; m&#225;s bajo desarrollan su programa de TR fundamentalmente a expensas del donante vivo&#44; aunque sus tasas por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;en adelante&#44; pmp&#41; son menores que las de pa&#237;ses con un HDI m&#225;s alto&#44; pa&#237;ses que llevan a cabo tanto TR de donante fallecido como de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n se observan importantes diferencias en la actividad de TRDV pmp entre pa&#237;ses pertenecientes a realidades socioecon&#243;micas similares&#44; como es el caso de los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; un pa&#237;s con una elevada tasa de donaci&#243;n de fallecido y una actividad de TR que supera los 3&#46;000 procedimientos anuales&#44; el TRDV tambi&#233;n se ha consolidado como una opci&#243;n de tratamiento por los beneficios que aporta&#44; tanto a los pacientes como al sistema de trasplantes en su conjunto&#44; con un bajo riesgo para el donante&#46; En este cap&#237;tulo revisamos las bases que justifican el programa de TRDV en nuestro pa&#237;s&#44; abordamos aspectos relativos a la protecci&#243;n del donante&#44; describimos la situaci&#243;n del programa en Espa&#241;a y resumimos los retos que nuestro sistema ha de abordar en este &#225;mbito&#46;</p><span id="se0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La necesidad del TR de donante vivo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de TRDV se presenta como una necesidad por diferentes motivos&#46; En primer lugar&#44; por los beneficios que ofrece este tratamiento al receptor&#44; en comparaci&#243;n con los conseguidos con el TR de donante fallecido&#46; Por otro lado&#44; el TRDV es necesario para el progreso hacia la autosuficiencia en trasplante ante la dificultad de cubrir adecuadamente las necesidades de TR de nuestra poblaci&#243;n en un contexto en el que asistimos a un cambio progresivo en el perfil del donante fallecido&#46; Finalmente&#44; la apuesta por este programa se fundamenta en una mejora sustancial en la seguridad del procedimiento para el donante&#46;</p><span id="se0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados del TR de donante vivo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV se asocia con mejores resultados a largo plazo que el TR de donante fallecido&#44; independientemente de la relaci&#243;n gen&#233;tica entre donante y receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a> o de si se trata de un primer o un segundo trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los datos del Registro Europeo de Tratamiento Sustitutivo Renal &#40;ERA-EDTA&#41; muestran que la supervivencia del injerto renal &#40;ajustada por edad&#44; sexo y causa de enfermedad renal primaria&#41; a los cinco a&#241;os es del 86&#44;7&#37; para los receptores de donante vivo vs&#46; 81&#44;4&#37; para los de donante fallecido&#44; y la supervivencia del paciente a los cinco a&#241;os &#40;ajustada por edad&#44; sexo y causa de enfermedad renal primaria&#41; es del 94&#44;6 y 92&#44;1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los datos del registro americano ofrecen resultados muy similares a los del europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han barajado diferentes motivos para justificar los mejores resultados obtenidos con el TRDV&#44; como es el buen estado de salud basal del donante vivo&#44; con menos patolog&#237;a asociada que la observada en el donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al comparar los resultados del TR de donante fallecido con los del donante vivo est&#225;ndar en pacientes de similares caracter&#237;sticas&#44; no se observan diferencias significativas en la supervivencia a medio plazo&#44; ni en la incidencia de rechazo agudo&#44; aunque s&#237; en el retraso en la funci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estas diferencias a favor de la donaci&#243;n de vivo s&#237; son significativas&#44; al comparar de manera global los resultados del TRDV con los de donante fallecido&#44; sin diferenciar por tipo de donante fallecido &#40;muerte encef&#225;lica o asistolia y criterios est&#225;ndar o expandidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el TRDV se lleva a cabo con m&#225;s frecuencia que el de fallecido antes de que el paciente inicie tratamiento sustitutivo renal con di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Conviene destacar que el tiempo en di&#225;lisis y la comorbilidad asociada se han identificado de manera reiterada como factores negativamente relacionados&#44; tanto con la supervivencia del injerto trasplantado como con la del paciente&#44; con independencia de la etiolog&#237;a de la insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; con base en la evidencia actual&#44; los mejores resultados del TRDV vienen determinados fundamentalmente por las caracter&#237;sticas y grado de comorbilidad del receptor que se trasplanta&#44; el tiempo que tarda en trasplantarse y el perfil de su donante&#46;</p></span><span id="se0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambio en el perfil del donante fallecido y lista de espera</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; Espa&#241;a ha vivido cambios fundamentales en las normativas de seguridad vial y laboral y ha experimentado una mejora continua en la atenci&#243;n sanitaria&#46; Todo ello ha propiciado un afortunado descenso en la mortalidad de la poblaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n un descenso progresivo del potencial de donaci&#243;n en muerte encef&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro sistema&#44; a trav&#233;s de la red de coordinaci&#243;n de trasplantes y los equipos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; se ha adaptado a este nuevo escenario y ha conseguido aumentar su actividad de trasplante&#44; si bien a expensas de un cambio sustancial en el perfil de los donantes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios acontecidos en los cuidados del paciente cr&#237;tico al final de la vida se han continuado del desarrollo sin precedentes de programas de donaci&#243;n en asistolia controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">eeeeeee<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span></a>&#46; Se ha normalizado tambi&#233;n el trasplante exitoso de &#243;rganos de donantes fallecidos de edad avanzada y muy avanzada&#44; como adaptaci&#243;n a un potencial donante envejecido y con comorbilidades asociadas&#46; La puesta en marcha de proyectos como el de donante de riesgo no est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> y la elaboraci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a> para realizar una adecuada valoraci&#243;n del riesgo-beneficio de trasplantar &#243;rganos de donantes con diferentes patolog&#237;as&#44; han permitido ampliar de manera progresiva el grado de aceptaci&#243;n y utilizaci&#243;n subsiguiente de &#243;rganos procedentes de donantes de mayor complejidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; Espa&#241;a ha alcanzado la cifra de TR m&#225;s elevada de su historia y la m&#225;s alta del mundo&#44; con 72&#44;8 trasplantes pmp en el a&#241;o 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de que la lista de espera para trasplante es menor a&#241;o tras a&#241;o&#44; a final de 2019 fue de 3&#46;933 pacientes&#44; por lo que a&#250;n estamos lejos de alcanzar la autosuficiencia&#46; Abundando en el efecto negativo del tiempo en di&#225;lisis en la supervivencia postrasplante&#44; nos encontramos con que solo un 5&#37; de los pacientes con ERCA se trasplantan antes de iniciar tratamiento con di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el incremento de donantes fallecidos se haya producido a expensas de donantes cada vez m&#225;s a&#241;osos&#44; incluyendo los donantes en asistolia controlada&#44; determina una probabilidad reducida de que los pacientes j&#243;venes con insuficiencia renal avanzada se trasplanten en un corto plazo de tiempo&#46; Es este segmento de la poblaci&#243;n el que puede beneficiarse de manera m&#225;s evidente de la donaci&#243;n renal de vivo&#44; si bien este tratamiento es adecuado para pacientes en cualquier franja de edad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene destacar que el reducido n&#250;mero de donantes j&#243;venes tambi&#233;n afecta a la disponibilidad de otros &#243;rganos&#44; como el p&#225;ncreas&#46; De manera muy resumida&#44; por el ri&#241;&#243;n joven asociado al p&#225;ncreas compite el paciente diab&#233;tico y el receptor joven con los problemas ya mencionados para encontrar un donante apropiado en t&#233;rminos de edad&#44; especialmente si se trata de un paciente hiperinmunizado&#46; El TRDV puede ayudar a solventar esta situaci&#243;n ofreciendo la posibilidad de realizar de manera aislada el trasplante de p&#225;ncreas&#46;</p></span><span id="se0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La mejora en la seguridad del donante vivo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se constate el beneficio del TRDV para los pacientes&#44; este tratamiento no podr&#237;a llevarse a cabo sin la condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> de garantizar la seguridad del donante&#46; Por este motivo&#44; la presente gu&#237;a cl&#237;nica se desarrolla en cada uno de sus apartados teniendo en cuenta las posibles consecuencias para el donante y su calidad de vida posterior&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estandarizaci&#243;n del estudio y cuidado del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;31</span></a>&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de nefrectom&#237;a cada vez menos invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; tienen como objetivo primordial la protecci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a> de los donantes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una nefrectom&#237;a en una persona sana no es inocua&#44; si bien es cierto que el riesgo de mortalidad inmediata asociada a la donaci&#243;n renal de vivo se estima en un 0&#44;03&#37; y no ha variado en los &#250;ltimos 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica ha supuesto una mejora considerable en el postoperatorio inmediato del donante&#44; con un m&#225;s r&#225;pido restablecimiento y reincorporaci&#243;n a la vida social y laboral&#46; A largo plazo&#44; la probabilidad de desarrollar una enfermedad renal avanzada por el donante renal de vivo&#44; si bien es inferior a la descrita en la poblaci&#243;n general &#40;que tiene comorbilidad&#41;&#44; es superior a dicha probabilidad si el donante no se hubiera sometido a la nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;37</span></a>&#46; La edad&#44; la raza negra&#44; la obesidad y las enfermedades familiares gen&#233;ticas han demostrado ser factores de riesgo en la evoluci&#243;n de los donantes a largo plazo&#46; Deben&#44; por tanto&#44; tenerse en cuenta en la valoraci&#243;n de riesgos de un donante&#44; en la informaci&#243;n que se facilita tanto a donante como a receptor y en el cuidado del donante tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La protecci&#243;n del donante</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de TRDV ha de sustentarse en el pilar fundamental que representa la protecci&#243;n integral del donante vivo de &#243;rganos&#46; Los principios b&#225;sicos en los que se sustenta esta protecci&#243;n se recogen en diferentes documentos legales internacionales&#58; Principios Rectores de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sobre Trasplante de C&#233;lulas&#44; Tejidos y &#211;rganos Humanos&#44; Convenio del Consejo de Europa relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina&#44; as&#237; como su Protocolo Adicional sobre el Trasplante de &#211;rganos y Tejidos de origen Humano&#44; y Directiva 2010&#47;53&#47;UE&#160;del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 7 de julio de 2010&#44; sobre normas de Calidad y Seguridad de los &#211;rganos Humanos destinados al&#160;trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; estos principios se recogen en la Ley 30&#47;1979&#44; de 27 de octubre&#44; sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos&#44; y en el Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre&#44; por el que se regulan las Actividades de Obtenci&#243;n&#44; Utilizaci&#243;n Cl&#237;nica y Coordinaci&#243;n Territorial de los &#211;rganos Humanos destinados al Trasplante y se establecen Requisitos de Calidad y Seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A este marco legislativo nacional e internacional se a&#241;aden est&#225;ndares profesionales nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; como los representados por esta gu&#237;a&#44; e internacionales&#44; destacando las gu&#237;as KDIGO <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n del donante vivo comienza con una adecuada evaluaci&#243;n y selecci&#243;n del potencial donante desde una perspectiva m&#233;dica y psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es necesario un estudio exhaustivo y estandarizado del potencial donante con el objetivo de valorar el riesgo que la donaci&#243;n conlleva para su estado de salud &#8211;as&#237; como para el potencial receptor del &#243;rgano donado&#8211;&#46; La evaluaci&#243;n de riesgos incluye aspectos relativos a la salud f&#237;sica&#44; pero tambi&#233;n psicosocial&#44; que permitan identificar contraindicaciones absolutas o relativas a la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema sanitario adquiere una responsabilidad con respecto a la persona que dona un &#243;rgano en vida&#44; por las complicaciones que pueda desarrollar a corto&#44; medio y largo plazo&#46; Es por ello obligatorio asegurar una atenci&#243;n m&#233;dica continuada en el tiempo al donante vivo y proporcionarle los oportunos cuidados orientados a preservar la funci&#243;n renal residual &#40;en el caso de donaci&#243;n renal&#41; y tratar eventuales complicaciones derivadas de la donaci&#243;n&#46; En el espacio de la Uni&#243;n Europea&#44; existe la obligaci&#243;n adicional de registrar informaci&#243;n sobre cada donante vivo en registros nacionales dise&#241;ados para conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas basales de los donantes y su curso evolutivo&#44; incluyendo las complicaciones desarrolladas en relaci&#243;n con el proceso de donaci&#243;n&#46; A este registro de informaci&#243;n se suma la notificaci&#243;n obligatoria&#44; por parte del profesional sanitario&#44; de eventos adversos &#40;incidentes en la donaci&#243;n que ponen en riesgo al donante vivo&#44; aunque no le hayan generado ning&#250;n da&#241;o&#41; y reacciones adversas &#40;incidentes que hayan generado un da&#241;o al donante vivo&#41; al Sistema Nacional de Biovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un pilar b&#225;sico en la evaluaci&#243;n del donante vivo es el de determinar la validez del consentimiento a la donaci&#243;n&#46; El consentimiento v&#225;lido ha de ser libre&#44; informado y expresado de forma expl&#237;cita&#46; En la valoraci&#243;n del donante vivo es fundamental dirimir los motivos que hay detr&#225;s de una donaci&#243;n y valorar la legitimidad de la relaci&#243;n entre el potencial donante y el receptor&#46; La informaci&#243;n sobre el proceso ha de ser amplia&#44; proporcionarse de manera estructurada y comprensible&#44; ofreciendo la posibilidad de no continuar con el proceso en cualquier momento y sin necesidad de explicaci&#243;n alguna&#46; En la determinaci&#243;n de la validez del consentimiento tiene un papel fundamental la participaci&#243;n del denominado <span class="elsevierStyleItalic">living donor advocate</span> en terminolog&#237;a anglosajona&#44; un profesional independiente de quien vaya a realizar la extracci&#243;n y el implante del &#243;rgano que vela por la &#237;ntegra protecci&#243;n de la persona&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; este papel es ejercido mediante la intervenci&#243;n de un profesional m&#233;dico independiente&#44; a la que se suma la participaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica del centro&#44; y la comparecencia del potencial donante frente al Juez de Primera Instancia&#46; Este sistema de tres filtros que prev&#233; nuestra legislaci&#243;n es probablemente uno de los m&#225;s garantistas del mundo&#46; En el proceso de valoraci&#243;n&#44; la identificaci&#243;n de situaciones sospechosas de trata de personas con fines de extracci&#243;n de &#243;rganos o de mediaci&#243;n de un beneficio econ&#243;mico o comparable ha de determinar no solo la interrupci&#243;n del procedimiento de donaci&#243;n&#44; sino la notificaci&#243;n del caso a las autoridades competentes&#44; a efectos de activar la investigaci&#243;n y la persecuci&#243;n de posibles delitos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n del donante vivo tambi&#233;n implica la eliminaci&#243;n de desincentivos a la donaci&#243;n de &#243;rganos en vida&#44; lo que incluye el reembolso de los gastos en los que haya incurrido el donante y su compensaci&#243;n por el lucro cesante en relaci&#243;n con la evaluaci&#243;n&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y posterior recuperaci&#243;n&#46; La protecci&#243;n ante eventuales despidos por parte del empleador por faltas ocasionadas por realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas o por el propio acto de donaci&#243;n es otro ejemplo de medidas a desarrollar&#46;</p></span><span id="se0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evoluci&#243;n del TR de donante vivo en Espa&#241;a y comparativa con otros pa&#237;ses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del gran consenso internacional a favor del TRDV&#44; en Espa&#241;a no se generaliz&#243; este tratamiento hasta los primeros a&#241;os del siglo XXI&#44; en parte debido al &#233;xito del modelo espa&#241;ol en donaci&#243;n y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; y en parte por la reticencia de los profesionales a realizar una nefrectom&#237;a a una persona sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el consenso alcanzado en el Foro de &#193;msterdam&#44; el posicionamiento internacional en materia de protecci&#243;n del donante&#44; y los buenos resultados obtenidos con este tratamiento en grandes registros internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;33&#44;46&#44;47</span></a>&#44; el TRDV comenz&#243; a promoverse en Espa&#241;a desde diferentes &#225;mbitos &#40;equipos de trasplante&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; asociaciones de pacientes&#44; coordinaciones auton&#243;micas de trasplantes y ONT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se llevaron a cabo acciones dirigidas a mejorar el conocimiento acerca de esta opci&#243;n terap&#233;utica entre pacientes y familiares acerca de esta opci&#243;n terap&#233;utica&#58; los beneficios que ofrece al paciente&#44; el tipo de estudio a realizar en el donante y las posibles consecuencias de la donaci&#243;n para el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han realizado importantes esfuerzos en la formaci&#243;n de los profesionales implicados en esta actividad&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer las posibles consecuencias de la donaci&#243;n de vivo en Espa&#241;a&#44; ha sido fundamental la puesta en marcha de un registro nacional&#44; que incluye informaci&#243;n sobre las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de los donantes de un ri&#241;&#243;n en vida&#44; la t&#233;cnica utilizada para la realizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a&#44; su &#237;ndice de complicaciones y las posibles implicaciones cl&#237;nicas de la donaci&#243;n renal a corto&#44; mediano y largo plazo&#46; El registro funciona desde el a&#241;o 2010 y gracias al compromiso de administraciones y profesionales&#44; cuenta con informaci&#243;n del 96&#37; de los donantes renales vivos&#44; lo que permite extraer conclusiones fiables y lo convierte en una herramienta de apoyo para la valoraci&#243;n de riesgos de los donantes y en la informaci&#243;n que se facilita acerca del procedimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de las medidas puestas en marcha ha impulsado la aparici&#243;n de nuevos programas de TRDV y un aumento en la actividad de los programas existentes&#44; pas&#225;ndose de realizar 61 TRDV en 12 centros en el a&#241;o 2004&#44; a superar la cifra de 300 procedimientos en 33 centros acreditados para su realizaci&#243;n en 2019&#44; lo que supone una actividad de 7&#44;1 pmp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Siendo esta una buena noticia&#44; es importante reflejar que&#44; a pesar del aumento de actividad&#44; a&#250;n estamos lejos de conseguir el objetivo de evitar la entrada en di&#225;lisis a muchos pacientes&#46; Al comparar la actividad de TRDV en los &#250;ltimos a&#241;os con la de otros pa&#237;ses de nuestro entorno o de un marco sociodemogr&#225;fico y econ&#243;mico similar al nuestro&#44; observamos una tasa de actividad inferior a la de pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; Reino Unido&#44; EE&#46; UU&#46; o Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; llama la atenci&#243;n un discreto descenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que ha sido motivo de an&#225;lisis por parte del sistema americano y que presenta una tendencia ascendente actual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el crecimiento en la actividad trasplantadora no se ha producido de manera homog&#233;nea en Espa&#241;a&#46; Existen importantes diferencias en el n&#250;mero de procedimientos de TRDV pmp realizados en las diferentes Comunidades Aut&#243;nomas&#44; lo que se traduce en un acceso desigual a esta opci&#243;n terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Varias de las comunidades con mayor tasa de TRDV pmp tambi&#233;n tienen cifras elevadas de TR de donante fallecido pmp&#46; La actividad de TRDV de Catalu&#241;a y Galicia es similar a la registrada en un pa&#237;s tan activo en este &#225;mbito como es Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span id="se0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Adaptaci&#243;n del programa de TR de donante vivo a las nuevas necesidades</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV est&#225;ndar es el que se lleva a cabo entre un donante y un receptor compatibles por grupo sangu&#237;neo y HLA&#46; De hecho&#44; una de las ventajas que ofrece la donaci&#243;n de vivo frente a la de fallecido es que&#44; al realizarse con frecuencia entre familiares consangu&#237;neos&#44; la probabilidad de que donante y receptor compartan un mayor n&#250;mero de ant&#237;genos es mayor&#46; Sin embargo&#44; este hecho no ha impedido la realizaci&#243;n de TRDV entre personas no gen&#233;ticamente relacionadas&#44; con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; favoreciendo su expansi&#243;n al trasplante entre esposos&#44; amigos y personas no relacionadas&#44; como ocurre en los programas de donaci&#243;n renal cruzada y altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en la actividad de donaci&#243;n de vivo ha llevado parejo un aumento en el n&#250;mero de donantes que inician estudios&#44; en los que se detecta una incompatibilidad con su receptor&#46; De hecho&#44; entre un 30 y un 40&#37; de los potenciales donantes que se estudian son incompatibles con su receptor&#44; ya sea por incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo con presencia de hemaglutininas contra el grupo sangu&#237;neo del donante o por la detecci&#243;n&#44; en el receptor&#44; de anticuerpos espec&#237;ficos frente al HLA de su donante&#46; Para solventar la incompatibilidad se han llevado a diferentes estrategias&#58; las basadas en la desensibilizaci&#243;n del receptor&#44; que permiten realizar trasplantes directos incompatibles &#40;ya sea ABO o HLA incompatibles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> y las que se fundamentan en el intercambio de donantes entre un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de parejas incompatibles&#44; denominados trasplantes no directos o cruzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55&#44;56</span></a>&#46; Ambas estrategias se llevan a cabo en Espa&#241;a desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os y han permitido realizar TRDV a alrededor de 50 pacientes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que&#44; de otro modo&#44; habr&#237;an permanecido en lista de espera de un donante fallecido&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n el programa de TRDV no se basa solo en la superaci&#243;n de la incompatibilidad&#44; sino en la ampliaci&#243;n de criterios de aceptaci&#243;n de un donante&#44; tanto en la evaluaci&#243;n de factores de riesgo cardiovascular&#44; como en la edad de donantes y receptores&#46; Respecto a los primeros&#44; y siempre teniendo en cuenta la protecci&#243;n del donante como principal objetivo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un incremento en la aceptaci&#243;n de donantes con hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; controlada farmacol&#243;gicamente y obesidad &#40;definida como &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; &#8805; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;Secciones 5&#44; 7 y 8&#41;&#44; que suponen en Espa&#241;a un 10 y un 16&#37; de los donantes vivos renales&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la edad&#44; seg&#250;n datos del Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales &#40;REER&#41;&#44; la mortalidad anual postrasplante es inferior a la de aquellos pacientes que permanecen en di&#225;lisis en cualquier grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; por lo que el TRDV es una excelente opci&#243;n tambi&#233;n para el grupo de pacientes m&#225;s a&#241;osos&#46; De hecho&#44; en Espa&#241;a&#44; el 16&#37; de los receptores de TRDV son mayores de 60 a&#241;os&#44; as&#237; como el 21&#37; de los donantes&#44; con buena evoluci&#243;n posdonaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="se0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Optimizaci&#243;n del programa de TR de donante vivo</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances del programa nacional de TRDV en los &#250;ltimos a&#241;os han permitido su mejora progresiva&#44; tanto en t&#233;rminos cuantitativos con un aumento del n&#250;mero de trasplantes efectuados&#44; como cualitativos con un mejor conocimiento del proceso y sus resultados&#44; una informaci&#243;n m&#225;s sistem&#225;tica sobre esta opci&#243;n terap&#233;utica y una superaci&#243;n de obst&#225;culos t&#233;cnicos para la realizaci&#243;n de este tipo de trasplantes&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a son diversos los retos pendientes de abordar&#44; reflejados en la Estrategia Nacional en Donaci&#243;n y Trasplante de &#211;rganos para los a&#241;os 2018-2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiente actividad y las diferencias entre centros y Comunidades Aut&#243;nomas en cuanto a TRDV obligan a una estrategia de identificaci&#243;n y difusi&#243;n de buenas pr&#225;cticas en la organizaci&#243;n y el desarrollo de los procesos de informaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y selecci&#243;n &#40;inmunol&#243;gica&#44; nefrol&#243;gica&#44; urol&#243;gica y psicosocial&#41; del donante vivo&#44; as&#237; como del procedimiento quir&#250;rgico&#44; el cuidado y el seguimiento del donante&#46; En este sentido&#44; la ONT&#44; la SEN y la SET han liderado un proyecto de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> del que derivar&#225;n recomendaciones espec&#237;ficas a adoptar por parte de los centros y los profesionals sanitarios a efectos de mejorar &#225;reas cr&#237;ticas del proceso de TRDV&#46; Es importante protocolizar en consulta de ERCA la provisi&#243;n de informaci&#243;n sobre la opci&#243;n del TRDV&#44; identificar una figura responsable de coordinar la actividad de TRDV en hospitales acreditados y desarrollar acciones de formaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> dirigidas a equipos implicados y a profesionales con capacidad de indicaci&#243;n de este tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario mejorar en cuanto a medidas de protecci&#243;n del donante vivo en nuestro pa&#237;s&#44; incluyendo aquellas orientadas al &#225;mbito sociolaboral&#44; lo que exige reformas legislativas que ya se est&#225;n abordando&#46; La introducci&#243;n de mejoras t&#233;cnicas en los programas nacionales de TR cruzado&#44; donaci&#243;n altruista y trasplante de donante incompatible tambi&#233;n permitir&#225; aumentar el n&#250;mero de pacientes que pueden beneficiarse de la opci&#243;n del TRDV con adecuados resultados postrasplante&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la necesidad de llegar al profesional de manera eficaz es uno de los motivos por los que la SEN&#44; SET y ONT han decidido desarrollar el presente documento de recomendaciones sobre TRDV&#46;</p></span></span><span id="se0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Secci&#243;n 2&#46; Normativa para el TR de donante vivo en Espa&#241;a</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV est&#225; regulado en Espa&#241;a por la Ley de trasplantes 30&#47;1979 y desarrollada mediante el Real Decreto 1723&#47;2012 &#40;Calidad de la evidencia&#58; SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra legislaci&#243;n permite la donaci&#243;n de un &#243;rgano de donante vivo si es compatible con la vida y la funci&#243;n del &#243;rgano puede ser compensada por el organismo de forma segura &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta donaci&#243;n requiere la ausencia de condicionante econ&#243;mico&#44; psicol&#243;gico o social&#44; y que el destino del &#243;rgano sea su trasplante a una persona determinada &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normativa cita la posibilidad de donaci&#243;n entre personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco o por amistad &#237;ntima&#44; pero no excluye la donaci&#243;n entre personas no vinculadas siempre que se realice de forma voluntaria&#44; altruista y desinteresada &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante ha de ser una persona mayor de edad civil&#44; con plenas facultades mentales y adecuado estado de salud&#44; lo que se acredita mediante el pertinente certificado m&#233;dico emitido por facultativo ajeno al proceso de donaci&#243;n&#44; y deber&#225; ser plenamente informado de las consecuencias de su decisi&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante debe otorgar su consentimiento de forma expresa&#44; libre y consciente ante el juez&#44; pero antes de este tr&#225;mite ya habr&#225; firmado un documento de consentimiento informado en el &#225;mbito sanitario en el que reconocer&#225; haber sido informado de los posibles riesgos para su persona y de las ventajas que se esperan del implante al receptor del &#243;rgano &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros que realizan el TRDV deben estar autorizados tanto para la extracci&#243;n como para el trasplante de dicho &#243;rgano&#44; lo que requiere reunir los requisitos exigidos para la autorizaci&#243;n de centros de obtenci&#243;n y trasplante de donante cad&#225;ver&#44; debiendo elaborarse protocolos marco para garantizar la calidad y seguridad del procedimiento &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incumplimiento de los requisitos previstos en la normativa de trasplantes puede dar lugar a responsabilidad administrativa por la comisi&#243;n de infracci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de extracci&#243;n de &#243;rganos sin el consentimiento libre&#44; informado y expreso del donante vivo&#44; o cuando medie retribuci&#243;n de cualquier clase&#44; se incurrir&#225; en delito de tr&#225;fico de &#243;rganos y se exigir&#225; responsabilidad penal &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="se0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ley 30&#47;79&#44; de 27 de octubre&#44; sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos y Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre</span><span id="se0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ley 30&#47;79 sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han transcurrido m&#225;s de 40 a&#241;os desde la publicaci&#243;n de la Ley 30&#47;79 sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos&#44; sin que la misma haya experimentado m&#225;s que una modificaci&#243;n&#46; Se trata de la operada por la Ley 26&#47;2011&#44; de 1 de agosto&#44; de adaptaci&#243;n normativa a la Convenci&#243;n Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad&#44; que a&#241;ade una letra e&#41; al art&#237;culo 4 en materia de informaci&#243;n y prestaci&#243;n de consentimiento por persona con discapacidad&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al transcurso del tiempo&#44; esta norma contin&#250;a siendo un instrumento v&#225;lido y seguro para regular la materia que constituye su objeto&#44; dotando al sistema de un alto grado de fiabilidad&#46; Las implicaciones &#233;ticas y jur&#237;dicas derivadas de la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo son incuestionables&#46; Nos encontramos ante personas sanas a las que se les practica una intervenci&#243;n corporal que no est&#225; indicada para mejorar su salud&#44; sino la de otra persona que s&#237; se encuentra enferma&#46; Dicha intervenci&#243;n supone al donante la p&#233;rdida de un &#243;rgano principal&#44; menoscabo que el ordenamiento jur&#237;dico admite en funci&#243;n del consentimiento y del beneficio que se espera en el receptor&#46; Pero esta excepci&#243;n al r&#233;gimen general de punici&#243;n de las lesiones graves queda condicionada al cumplimiento estricto de los requisitos para garantizar que el consentimiento se presta libre y desinteresadamente tras recibirse una exhaustiva informaci&#243;n sobre los riesgos y beneficios&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El articulado de la ley establece los principios por los que ha de regirse la actividad y distingue dos diferentes reg&#237;menes jur&#237;dicos&#44; seg&#250;n se trate de donaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donante vivo o de donante cad&#225;ver&#46; La regulaci&#243;n pormenorizada de cada concreto r&#233;gimen se remite a la normativa reglamentaria de desarrollo&#44; complement&#225;ndose con la que regula la extracci&#243;n y utilizaci&#243;n de tejidos humanos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principio b&#225;sico se proclama el de gratuidad&#44; prohibi&#233;ndose expresamente la percepci&#243;n de compensaci&#243;n econ&#243;mica por el donante&#44; derivada de la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; y ved&#225;ndose igualmente la posibilidad de exigir precio o contraprestaci&#243;n alguna al receptor&#46; Esta declaraci&#243;n se entiende sin perjuicio de adoptar las medidas necesarias para que la donaci&#243;n no sea en ning&#250;n caso gravosa para el donante&#46; Pueden as&#237; compensarse los perjuicios econ&#243;micos que se hayan ocasionado al donante como consecuencia del proceso de donaci&#243;n sin que se vulnere el principio de gratuidad&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo principio enuncia el prop&#243;sito que ha de guiar toda la actividad objeto de regulaci&#243;n&#58; la extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos &#250;nicamente podr&#225; realizarse con una finalidad terap&#233;utica&#44; quedando fuera de este campo finalidades tales como la investigaci&#243;n u otras igualmente l&#237;citas&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha indicado&#44; el r&#233;gimen legal que se dise&#241;a es diferente&#44; seg&#250;n nos encontremos ante donante vivo o ante donante cad&#225;ver&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el supuesto de donante vivo&#44; la ley exige el cumplimiento de una serie de requisitos tendentes a garantizar la validez del consentimiento que ha de prestar el donante tras recibir la necesaria informaci&#243;n&#46; Son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el donante sea mayor de edad&#46; El Real Decreto-ley 9&#47;2014&#44; de 4 de julio&#44; por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donaci&#243;n&#44; la obtenci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n&#44; el procesamiento&#44; la preservaci&#243;n&#44; el almacenamiento y la distribuci&#243;n de c&#233;lulas y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinaci&#243;n y funcionamiento para su uso en humanos&#44; permite la obtenci&#243;n de c&#233;lulas y tejidos de personas menores de edad o incapaces para el caso de residuos quir&#250;rgicos o de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; o de otros tejidos o grupos celulares reproducibles cuya indicaci&#243;n terap&#233;utica sea o pueda ser vital para el receptor&#46; En estos supuestos&#44; el consentimiento ser&#225; otorgado por quien ostente la representaci&#243;n legal &#40;art&#237;culo 7&#46;1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que se encuentre en el ejercicio de plenas facultades mentales&#46; Que haya sido previamente informado de las consecuencias &#8211;de orden som&#225;tico&#44; ps&#237;quico y psicol&#243;gico&#8211; de su decisi&#243;n&#44; as&#237; como de las eventuales repercusiones que la donaci&#243;n pueda tener sobre su vida personal&#44; familiar y profesional&#46; Respecto de c&#233;lulas y tejidos&#44; la norma exige que se lleve a cabo una entrevista personal con el donante durante la cual se ha de completar un cuestionario estructurado&#46; Seg&#250;n dispone el art&#237;culo 7&#46;1 del Real Decreto-ley 9&#47;2014&#44; de 4 de julio&#44; la informaci&#243;n que debe proporcionarse al donante por el m&#233;dico que haya de realizar la extracci&#243;n o por el que sea responsable de esta&#44; debe cubrir el objetivo y la naturaleza de la obtenci&#243;n de las c&#233;lulas y tejidos&#59; sus consecuencias y riesgos&#59; las pruebas anal&#237;ticas que se han de realizar&#59; el registro y protecci&#243;n de los datos&#59; y los fines terap&#233;uticos&#46; Asimismo&#44; se informar&#225; al donante de las medidas de protecci&#243;n aplicables al mismo y de los beneficios que con el uso del tejido o grupo celular extra&#237;do se espera que haya de conseguir el receptor&#46; En el supuesto de &#171;uso ant&#243;logo eventual&#187; de la c&#233;lula o tejido&#44; el contenido de la informaci&#243;n facilitada deber&#225; incluir adem&#225;s&#58; i&#41; la indicaci&#243;n de que las c&#233;lulas y tejidos as&#237; obtenidos estar&#225;n a disposici&#243;n para su uso alog&#233;nico en otros pacientes en el caso de existir indicaci&#243;n terap&#233;utica&#59; ii&#41; la informaci&#243;n actual&#44; veraz y completa sobre el estado de los conocimientos cient&#237;ficos respecto de los usos terap&#233;uticos o de investigaci&#243;n&#59; iii&#41; las condiciones de procesamiento y almacenamiento en los establecimientos autorizados&#59; y iiii&#41; cualquier otra cuesti&#243;n relacionada con la utilidad terap&#233;utica de la obtenci&#243;n de c&#233;lulas y tejidos sin indicaci&#243;n m&#233;dica establecida en el momento de la obtenci&#243;n e inicio de la preservaci&#243;n&#46; Igualmente&#44; se le informar&#225; de los beneficios que se esperan conseguir en el receptor mediante el trasplante del &#243;rgano donado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el donante otorgue su consentimiento de forma expresa&#44; libre y consciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el donante fuese una persona con discapacidad que cumpla los requisitos previstos en los apartados anteriores&#44; la informaci&#243;n y el consentimiento deber&#225;n efectuarse en formatos adecuados&#44; siguiendo las reglas marcadas por el principio del dise&#241;o para todos&#44; de manera que le resulten accesibles y comprensibles a su tipo de discapacidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0070"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el destino del &#243;rgano extra&#237;do sea su trasplante a persona determinada con el prop&#243;sito de mejorar sustancialmente su esperanza o condiciones de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0075"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que se garantice el anonimato del receptor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluye la regulaci&#243;n legal enumerando los requisitos que deben concurrir para que el responsable del trasplante de su conformidad al mismo&#44; apreciados todos ellos desde la perspectiva del receptor&#46; La exigencia de este requisito se matiza en la regulaci&#243;n reglamentaria &#8211;RD 1723&#47;2012&#8211; al disponer su art&#237;culo 5 que esta limitaci&#243;n no es aplicable a los directamente interesados en el trasplante de &#243;rganos de donante vivo entre personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco o por amistad &#237;ntima&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit5580"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea plenamente consciente del tipo de intervenci&#243;n que va a efectuarse&#44; conociendo los posibles riesgos y las previsibles ventajas que&#44; tanto f&#237;sica como ps&#237;quicamente&#44; puedan derivarse del trasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que sea informado de que se han efectuado en los casos precisos los necesarios estudios inmunol&#243;gicos de histocompatibilidad u otros que sean procedentes&#44; entre donante y futuro receptor&#44; efectuados por un laboratorio acreditado por el Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0090"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que dicha informaci&#243;n se proporcione utilizando formatos adecuados&#44; siguiendo las reglas marcadas por el principio del dise&#241;o para todos&#44; de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0095"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que exprese por escrito u otro medio adecuado a su discapacidad&#44; su consentimiento para la realizaci&#243;n del trasplante cuando se trate de un adulto jur&#237;dicamente responsable de sus actos&#44; o por sus representantes legales&#44; padres o tutores&#44; si estuviera incapacitado o en caso de menores de edad&#46; En el caso de que el receptor sea una persona con discapacidad&#44; deber&#225;n tenerse en cuenta las circunstancias personales del individuo&#44; su capacidad para tomar dicha decisi&#243;n en concreto y contemplarse la prestaci&#243;n de apoyo para la toma de estas decisiones&#46; Trat&#225;ndose de personas con discapacidad con necesidades de apoyo para la toma de decisiones&#44; se estar&#225; a la libre determinaci&#243;n de la persona una vez haya dispuesto de los apoyos y asistencias adecuados a sus concretas circunstancias&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor es un paciente y por ello esta regulaci&#243;n debe ser completada con lo dispuesto por la ley 41&#47;2002 reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Debe entenderse que el menor de edad al que se refiere el art&#237;culo 6 de la ley es el menor de 16 a&#241;os&#46; Sobre la mayor&#237;a de edad requerida para ser donante de &#243;rganos y para ser receptor trataremos en el ep&#237;grafe correspondiente al consentimiento&#46;</p></span></span><span id="se0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre por el que se regulan las actividades de obtenci&#243;n y utilizaci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos humanos y coordinaci&#243;n territorial de los &#243;rganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta norma sustituye al Real Decreto 2070&#47;1999&#44; de 30 de diciembre&#44; que estuvo en vigor desde que derog&#243; el de 22 de febrero de 1980&#44; norma que desarroll&#243; por primera vez la Ley 30&#47;79&#46; A lo largo de su existencia&#44; la ley ha contado con estos tres desarrollos reglamentarios&#44; siendo especialmente relevante la modificaci&#243;n producida en el a&#241;o 1999 en el &#225;mbito propio de la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante cad&#225;ver&#46; Las reformas reglamentarias no han alterado el r&#233;gimen de donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; pero ello no significa que nuevas modalidades de donaci&#243;n&#44; como la donaci&#243;n no vinculada&#44; queden fuera del &#225;mbito de cobertura de la normativa vigente</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto vigente incorpora al ordenamiento jur&#237;dico espa&#241;ol la Directiva 2010&#47;53&#47;UE del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 7 de julio de 2010&#44; sobre normas de calidad y seguridad de los &#243;rganos humanos destinados al trasplante&#46; La directiva determina los requisitos m&#237;nimos que deben aplicarse a la donaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n&#44; caracterizaci&#243;n&#44; obtenci&#243;n&#44; preservaci&#243;n&#44; transporte y trasplante de &#243;rganos humanos&#44; con el fin de garantizar altos niveles de calidad y seguridad de dichos &#243;rganos&#46; Exige&#44; asimismo&#44; requisitos de trazabilidad y el desarrollo de un sistema para la notificaci&#243;n y gesti&#243;n de eventos y reacciones adversas graves&#44; estableciendo los datos m&#237;nimos que deben recabarse para la evaluaci&#243;n de donantes y &#243;rganos&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus fundamentos &#233;ticos destacan los relacionados con la voluntariedad y la gratuidad&#44; el consentimiento&#44; la protecci&#243;n del donante vivo y la protecci&#243;n de datos personales&#46; Tambi&#233;n introduce por primera vez un cat&#225;logo de infracciones administrativas por incumplimiento de la normativa sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observando los requisitos y principios establecidos en la Directiva&#44; el RD 1723&#47;2012 exige para las actividades relacionadas con la obtenci&#243;n y utilizaci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos humanos requisitos de calidad y seguridad&#44; todo ello con el fin de garantizar un alto nivel de protecci&#243;n de la salud humana y reducir en lo posible la p&#233;rdida de los &#243;rganos disponibles&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de dichas actividades ha de ser&#44; como ordena la Ley 30&#47;79&#44; terap&#233;utica&#44; es decir&#44; deben guiarse por el &#250;nico prop&#243;sito de favorecer la salud o las condiciones de vida del receptor&#44; sin perjuicio de las investigaciones que adicionalmente puedan realizarse&#46; Igualmente se exige&#44; en el ejercicio de estas actividades&#44; respeto a los derechos fundamentales de la persona y respeto a los postulados &#233;ticos que se aplican a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y a la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios en que se inspira la regulaci&#243;n contenida en Real Decreto encuentran su fundamento en la propia Ley 30&#47;79 que desarrolla&#44; en la Directiva 2010&#47;53&#47;UE que traspone&#44; y en la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales&#46; Se enumeran a continuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleUnderline">Confidencialidad</span>&#58; Este principio impide divulgar informaciones que permitan la identificaci&#243;n del donante y del receptor&#46; De esta regla se except&#250;an aquellos casos en que un individuo&#44; de forma p&#250;blica&#44; libre y voluntaria&#44; se identifique como donante o como receptor&#46; Aun cuando dicho extremo ocurra&#44; se deber&#225; respetar el principio de que ni los donantes ni sus familiares podr&#225;n conocer la identidad del receptor o la de sus familiares y viceversa&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; se evitar&#225; cualquier difusi&#243;n de informaci&#243;n que pueda relacionar directamente la obtenci&#243;n y el ulterior trasplante&#44; pero esta limitaci&#243;n no es aplicable a los directamente interesados en el trasplante de &#243;rganos de donante vivo entre personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco o por amistad &#237;ntima&#46; Fuera de estos casos&#44; aun trat&#225;ndose de donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; deber&#225; respetarse el principio de confidencialidad&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a este principio no impide la adopci&#243;n de medidas preventivas cuando se sospeche la existencia de riesgos para la salud individual o colectiva&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleUnderline">Protecci&#243;n de datos personales</span>&#58; La informaci&#243;n relativa a donantes y receptores de &#243;rganos humanos ser&#225; recogida&#44; tratada y custodiada en la m&#225;s estricta confidencialidad&#44; conforme a lo dispuesto en la legislaci&#243;n sobre protecci&#243;n de datos&#44; en la ley General de Sanidad y en la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El responsable del tratamiento habr&#225; de adoptar las medidas t&#233;cnicas y organizativas precisas para garantizar la seguridad de esta categor&#237;a especial de datos&#44; evitando su alteraci&#243;n&#44; p&#233;rdida&#44; tratamiento o acceso no autorizado&#46; Tanto el responsable como el encargado del tratamiento est&#225;n obligados a guardar secreto profesional&#44; aunque finalice su relaci&#243;n laboral&#46; Las infracciones en esta materia podr&#225;n ser sancionada por la Agencia Espa&#241;ola de Protecci&#243;n de Datos&#44; sin perjuicio de la responsabilidad penal en que pudiera incurrirse &#40;art&#237;culos 197 y 198 del C&#243;digo Penal&#41;&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n dispone el art&#237;culo 9 de la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018 de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales&#44; por remisi&#243;n al art&#237;culo 9&#46;2 del Reglamento &#40;UE&#41; 2016&#47;679&#44; podr&#225; ser amparado el tratamiento de datos en el &#225;mbito de la salud cuando as&#237; lo exija la gesti&#243;n de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social&#44; p&#250;blica y privada&#44; o la ejecuci&#243;n de un contrato de seguro del que el afectado sea parte&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleUnderline">Limitaci&#243;n de la promoci&#243;n y publicidad</span>&#58; La promoci&#243;n de la actividad de donaci&#243;n de &#243;rganos ha de realizarse con car&#225;cter general&#44; se&#241;alando su car&#225;cter altruista&#44; voluntario y desinteresado&#46; No podr&#225; hacerse publicidad de la donaci&#243;n de &#243;rganos en beneficio de personas concretas o de centros sanitarios&#44; instituciones&#44; fundaciones o empresas determinadas&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proh&#237;be expresamente la publicidad enga&#241;osa que induzca a error sobre la obtenci&#243;n y utilizaci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos humanos&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perjuicio de lo anterior&#44; las autoridades competentes promover&#225;n la informaci&#243;n y educaci&#243;n de la poblaci&#243;n en materia de donaci&#243;n y trasplante&#44; de los beneficios que proporcionan a las personas que los necesitan&#44; as&#237; como de las condiciones&#44; requisitos y garant&#237;as que suponen&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleUnderline">Gratuidad</span>&#58; No puede percibirse gratificaci&#243;n o compensaci&#243;n econ&#243;mica alguna por la donaci&#243;n&#44; por el donante ni por cualquier otra persona f&#237;sica o jur&#237;dica&#46; Tampoco se exigir&#225; al receptor precio alguno por el &#243;rgano trasplantado&#44; ni cabe ofrecer o entregar beneficios pecuniarios o de cualquier otro tipo en relaci&#243;n con la asignaci&#243;n de uno o varios &#243;rganos para trasplante&#44; as&#237; como solicitarlos o aceptarlos&#46; Y se proh&#237;be cualquier publicidad sobre la necesidad de un &#243;rgano o sobre su disponibilidad&#44; ofreciendo o buscando alg&#250;n tipo de gratificaci&#243;n o remuneraci&#243;n&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto reproduce la excepci&#243;n por compensaci&#243;n de p&#233;rdidas econ&#243;micas cuando indica que la realizaci&#243;n de los procedimientos m&#233;dicos relacionados con la obtenci&#243;n no ser&#225;&#44; en ning&#250;n caso&#44; gravosa para el donante vivo&#46; No se impide a los donantes vivos el resarcimiento de los gastos y la disminuci&#243;n de ingresos directamente relacionados con la donaci&#243;n&#46; Ahora bien&#44; cuando dicha restituci&#243;n resulte procedente&#44; habr&#225; de efectuarse necesariamente a trav&#233;s de los mecanismos que se puedan prever a tal efecto por las administraciones competentes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Equidad</span>&#58; La selecci&#243;n y acceso a posibles receptores ha de sujetarse a criterios de equidad garantizando la igualdad de oportunidades ante el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Adopci&#243;n de las medidas de seguridad y calidad</span> necesarias con el fin de reducir las p&#233;rdidas de &#243;rganos&#44; minimizar los posibles riesgos&#44; tratar de asegurar las m&#225;ximas posibilidades de &#233;xito del trasplante y mejorar la eficiencia del proceso de obtenci&#243;n y trasplante de &#243;rganos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la concreta regulaci&#243;n de este tipo de donaci&#243;n&#44; se regula en el art&#237;culo 8 de forma coherente con la regulaci&#243;n contenida en la ley 30&#47;79&#44; pero con un desarrollo m&#225;s completo&#46; Los requisitos a los que se sujeta la donaci&#243;n de vivo son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n debe realizarse de un &#243;rgano o parte de &#233;l cuya obtenci&#243;n sea compatible con la vida y cuya funci&#243;n pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podr&#225; procederse a la extracci&#243;n de &#243;rganos de menores de edad a&#250;n con el consentimiento de sus padres o tutores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco podr&#225; procederse a la extracci&#243;n &#8211;o en su caso utilizaci&#243;n&#8211; de &#243;rganos de donantes vivos cuando&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cualquier circunstancia pudiera considerarse que en la obtenci&#243;n del consentimiento ha mediado condicionamiento econ&#243;mico o de otro tipo&#44; social o psicol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existan sospechas de que se altera el libre consentimiento del donante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se esperan suficientes posibilidades de &#233;xito del trasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0140"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derecho de informaci&#243;n ha de extenderse a la forma de proceder prevista ante la contingencia de que una vez se hubiera extra&#237;do el &#243;rgano&#44; no fuera posible su trasplante en el receptor al que iba destinado&#46; Toda la informaci&#243;n habr&#225; de facilitarse al donante en formatos adecuados&#44; de manera que resulte accesible y comprensible a las personas con discapacidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0145"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; preceptiva la emisi&#243;n de informe por el Comit&#233; de &#201;tica del hospital trasplantador&#46;</p></li></ul></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acreditaci&#243;n del estado de salud y facultades mentales del donante es un requisito exigido por la Ley 30&#47;79&#46; El Real Decreto dispone al respecto que deber&#225; realizarse por m&#233;dico distinto del que vaya a efectuar la extracci&#243;n&#44; previa la correspondiente informaci&#243;n&#46; Dicha informaci&#243;n abarcar&#225; necesariamente los siguientes aspectos&#58; a&#41; riesgos inherentes a la intervenci&#243;n&#59; b&#41; consecuencias previsibles de orden som&#225;tico o psicol&#243;gico&#59; c&#41; repercusiones que pueda suponer en su vida personal&#44; familiar o profesional&#59; y d&#41; beneficios que se esperan del trasplante y los riesgos potenciales para el receptor&#46; Igualmente debe trasladarse al donante vivo la importancia que reviste la transmisi&#243;n de sus antecedentes personales y ser&#225; informado de que se le proporcionar&#225; asistencia sanitaria para su restablecimiento y se facilitar&#225; su seguimiento cl&#237;nico en relaci&#243;n con la obtenci&#243;n del &#243;rgano&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anteriores extremos se acreditar&#225;n mediante un certificado m&#233;dico que har&#225; referencia al estado de salud&#44; a la informaci&#243;n facilitada y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por el donante y&#44; en su caso&#44; a cualquier indicio de presi&#243;n externa al mismo&#46; El certificado incluir&#225; la relaci&#243;n nominal de otros profesionales que puedan haber colaborado en tales tareas con el m&#233;dico que certifica&#46;</p></span><span id="se0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Centros autorizados&#46; Competencias auton&#243;micas</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo 10 del Real Decreto enumera los requisitos generales que han de cumplir los centros de obtenci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; previa autorizaci&#243;n por la autoridad competente de la comunidad aut&#243;noma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit6666"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar autorizado como centro de obtenci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donantes fallecidos y como centro de trasplante del &#243;rgano para el que se solicita la autorizaci&#243;n de obtenci&#243;n de donante vivo&#46; Art&#237;culo 11&#46;2 RD 1723&#47;2012&#46;2&#46;</p></li></ul></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder ser autorizados&#44; los centros de obtenci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos deber&#225;n reunir&#44; al menos&#44; los siguientes requisitos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0155"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una organizaci&#243;n y un r&#233;gimen de funcionamiento que permita asegurar la realizaci&#243;n de la obtenci&#243;n de forma satisfactoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0160"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una unidad de coordinaci&#243;n hospitalaria de trasplantes&#44; dotada del personal y los medios adecuados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0165"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad del personal m&#233;dico cualificado y los medios t&#233;cnicos que permitan comprobar la muerte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0170"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad de personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a debidamente cualificado&#44; as&#237; como de los servicios sanitarios y medios t&#233;cnicos suficientes para la correcta selecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n&#44; caracterizaci&#243;n y mantenimiento del donante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0175"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad de los servicios sanitarios adecuados&#44; incluyendo laboratorios y t&#233;cnicas de imagen&#44; para la realizaci&#243;n de aquellas determinaciones que se consideren en cada momento necesarias y que permitan una adecuada evaluaci&#243;n cl&#237;nica del donante&#46; Estos servicios contar&#225;n con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0180"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realizaci&#243;n de las obtenciones&#44; de conformidad con los est&#225;ndares aceptados en esta materia y con las mejores pr&#225;cticas m&#233;dicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0185"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de programas marco&#44; con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0190"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial&#44; con sus correspondientes claves alfanum&#233;ricas&#44; donde se recoger&#225;n los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad&#44; as&#237; como vincular la trazabilidad de los tejidos y c&#233;lulas obtenidos de los donantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0195"><span class="elsevierStyleLabel">i&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un archivo de sueros del donante durante un periodo m&#237;nimo de diez a&#241;os&#44; al objeto de hacer&#44; si son necesarios&#44; controles biol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0200"><span class="elsevierStyleLabel">j&#41;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad del personal&#44; instalaciones y servicios adecuados para la restauraci&#243;n del cuerpo de la persona fallecida&#44; una vez realizada la obtenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0205"><span class="elsevierStyleLabel">k&#41;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protecci&#243;n de datos personales&#44; promoci&#243;n y publicidad y gratuidad de las donaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0210"><span class="elsevierStyleLabel">l&#41;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de suficiente personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a con cualificaci&#243;n y acreditada experiencia para la correcta evaluaci&#243;n y selecci&#243;n del donante y la realizaci&#243;n de la obtenci&#243;n&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0215"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la correcta realizaci&#243;n de las obtenciones&#44; de conformidad con los est&#225;ndares aceptados en esta materia y con las mejores pr&#225;cticas m&#233;dicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0220"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de los servicios sanitarios&#44; incluyendo laboratorios y t&#233;cnicas de imagen&#44; necesarios para garantizar el adecuado estudio preoperatorio del donante y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que puedan surgir en el mismo&#46; Estos servicios sanitarios contar&#225;n con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0225"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de protocolos que aseguren la adecuada evaluaci&#243;n y selecci&#243;n del donante&#44; la transmisi&#243;n de informaci&#243;n relativa al donante y al receptor cuando la obtenci&#243;n y el trasplante no se efect&#250;en en el mismo centro&#44; el proceso de la obtenci&#243;n y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo&#44; as&#237; como otros protocolos o programas marco con el fin de garantizar la calidad y la seguridad de todo el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0230"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un registro de acceso restringido y confidencial&#44; con sus correspondientes claves alfanum&#233;ricas&#44; donde se recoger&#225;n los datos necesarios que permitan garantizar la trazabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0235"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar el registro de la informaci&#243;n relativa a los donantes vivos y su seguimiento cl&#237;nico&#44; de acuerdo con lo establecido en el art&#237;culo 31&#44; sin perjuicio de las disposiciones sobre protecci&#243;n de datos personales y secreto estad&#237;stico&#46; El art&#237;culo 31&#44; de sistemas de informaci&#243;n&#44; establece&#58;</p></li></ul></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0240"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin menoscabo de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y cient&#237;ficas pertinentes ni de los sistemas que pudieran implementar las comunidades aut&#243;nomas a tales efectos&#44; y en cooperaci&#243;n con las mismas&#44; ser&#225; funci&#243;n de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes desarrollar y mantener los sistemas de informaci&#243;n estatal en los que se registren y custodien los datos relativos a&#58; a&#41; Los donantes y los &#243;rganos y su caracterizaci&#243;n&#46; b&#41; La trazabilidad de los &#243;rganos desde la donaci&#243;n hasta el trasplante o la desestimaci&#243;n y viceversa&#46; c&#41; Las caracter&#237;sticas y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante&#46; d&#41; Las caracter&#237;sticas y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados&#46; e&#41; Las caracter&#237;sticas y datos de seguimiento de los donantes vivos&#46; f&#41; La notificaci&#243;n y las medidas de gesti&#243;n de los eventos y reacciones adversas graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0245"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada uno de los apartados anteriores&#44; la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes definir&#225;&#44; en cooperaci&#243;n con las comunidades aut&#243;nomas&#44; los datos m&#237;nimos que habr&#225;n de proporcionarse al sistema estatal para todo donante&#44; &#243;rgano&#44; paciente en lista de espera o receptor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0250"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protecci&#243;n de datos personales&#44; promoci&#243;n y publicidad y gratuidad de las donaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al procedimiento para obtener la autorizaci&#243;n sanitaria de la correspondiente comunidad aut&#243;noma&#44; as&#237; como para su renovaci&#243;n y extinci&#243;n&#44; sin perjuicio de la normativa espec&#237;fica de cada una de ellas&#44; se ajustar&#225; a lo consignado en el art&#237;culo 11 del RD 1723&#47;2012 sobre autorizaci&#243;n a los centros de obtenci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos&#46; La autorizaci&#243;n deber&#225; contener&#44; como m&#237;nimo&#58; a&#41; La actividad para la que se autoriza al centro&#46; b&#41; El nombre del o de los responsables del proceso de obtenci&#243;n&#46; c&#41; Su duraci&#243;n&#44; seg&#250;n el periodo de vigencia que determine la autoridad competente&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al t&#233;rmino del periodo de vigencia de la autorizaci&#243;n se podr&#225; proceder a su renovaci&#243;n previa constataci&#243;n de que persisten las condiciones que dieron lugar a su concesi&#243;n&#46; En ning&#250;n caso se entender&#225; prorrogada autom&#225;ticamente&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier tipo de modificaci&#243;n sustancial que se produzca en las condiciones&#44; estructura&#44; responsables o funcionamiento del centro deber&#225; ser notificada a la autoridad competente y podr&#225; dar lugar a la revisi&#243;n de la autorizaci&#243;n sanitaria&#44; e incluso a su extinci&#243;n&#44; aun cuando no hubiera vencido el periodo de vigencia&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autorizaci&#243;n determinar&#225; la persona a quien&#44; adem&#225;s del responsable de la unidad m&#233;dica en que haya de realizarse el trasplante&#44; corresponde dar la conformidad para cada intervenci&#243;n&#44; y podr&#225; ser revocada o suspendida como consecuencia de las actuaciones de inspecci&#243;n y control por parte de las autoridades competentes&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a los centros de trasplante de &#243;rganos&#44; el art&#237;culo 19 del Real Decreto exige&#44; adem&#225;s de los requisitos generales establecidos para los centros de obtenci&#243;n&#44; los requisitos espec&#237;ficos m&#237;nimos que figuran en el anexo II&#46; Para la realizaci&#243;n de cualquier trasplante de &#243;rganos de donante vivo ser&#225; imprescindible que el centro est&#233; autorizado para el trasplante del &#243;rgano correspondiente de donante fallecido y demuestre experiencia acreditada en su realizaci&#243;n&#46; El art&#237;culo 18 RD 1723&#47;2012 dice en su apartado 1 que el trasplante de &#243;rganos humanos solo podr&#225; realizarse en aquellos centros sanitarios que dispongan de autorizaci&#243;n espec&#237;fica de la autoridad competente de la correspondiente comunidad aut&#243;noma&#46; Y en su apartado 2 que&#44; para poder ser autorizados&#44; los centros trasplantadores de &#243;rganos humanos deber&#225;n reunir al menos los siguientes requisitos generales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0255"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar autorizado como centro de obtenci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos y acreditar una actividad suficiente como para garantizar la viabilidad y calidad del programa de trasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0260"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una organizaci&#243;n sanitaria y un r&#233;gimen de funcionamiento adecuado para realizar la intervenci&#243;n que se solicita&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0265"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de la unidad m&#233;dica y quir&#250;rgica correspondiente con el personal sanitario suficiente y con demostrada experiencia en el tipo de trasplante del que se trate&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0270"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad de facultativos especialistas con experiencia probada en el diagn&#243;stico y tratamiento de las complicaciones del trasplante a desarrollar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0275"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una unidad de coordinaci&#243;n hospitalaria de trasplantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0280"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de las instalaciones y materiales necesarios para la adecuada realizaci&#243;n del proceso de trasplante&#44; tanto en el preoperatorio&#44; como en la intervenci&#243;n y en el postoperatorio&#44; de conformidad con los est&#225;ndares aceptados en esta materia y con las mejores pr&#225;cticas m&#233;dicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0285"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de los servicios sanitarios&#44; incluyendo laboratorios y t&#233;cnicas de imagen&#44; necesarios para garantizar la realizaci&#243;n del trasplante&#44; el seguimiento cl&#237;nico adecuado del receptor y el correcto tratamiento de las eventuales complicaciones que la pr&#225;ctica de este trasplante precise&#46; Estos servicios sanitarios contar&#225;n con personal cualificado y con instalaciones y equipos apropiados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0290"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica con los medios t&#233;cnicos y humanos necesarios para el estudio de complicaciones asociadas al trasplante y poder realizar los posibles estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0295"><span class="elsevierStyleLabel">i&#41;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un laboratorio de microbiolog&#237;a donde se puedan efectuar los controles de las complicaciones infecciosas que presenten los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0300"><span class="elsevierStyleLabel">j&#41;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la disponibilidad de un laboratorio de inmunolog&#237;a y una unidad de histocompatibilidad con los medios t&#233;cnicos y humanos necesarios para garantizar la correcta realizaci&#243;n de los estudios inmunol&#243;gicos necesarios para la monitorizaci&#243;n pre y postrasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0305"><span class="elsevierStyleLabel">k&#41;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una comisi&#243;n de trasplante y de aquellos protocolos que aseguren la adecuada selecci&#243;n de los receptores&#44; el proceso de trasplante y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo&#44; y que garanticen la calidad y la seguridad de todo el procedimiento terap&#233;utico&#44; as&#237; como de aquellos otros protocolos de calidad y seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0310"><span class="elsevierStyleLabel">l&#41;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un registro&#44; de acceso restringido y confidencial&#44; con sus correspondientes claves alfanum&#233;ricas&#44; donde constar&#225;n los trasplantes realizados con los datos precisos para garantizar la trazabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0315"><span class="elsevierStyleLabel">m&#41;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar el registro de la informaci&#243;n que permita evaluar la actividad de los trasplantes realizados en el centro&#44; as&#237; como los resultados obtenidos&#44; de acuerdo con lo establecido en el art&#237;culo 31 y sin perjuicio de las disposiciones sobre protecci&#243;n de datos personales y secreto estad&#237;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0320"><span class="elsevierStyleLabel">n&#41;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuar en todo momento la actuaci&#243;n y los medios de las unidades m&#233;dicas implicadas en los diferentes tipos de trasplante a los progresos cient&#237;ficos&#44; siguiendo protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos actualizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0325"><span class="elsevierStyleLabel">o&#41;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplir con los requisitos establecidos en materia de confidencialidad y protecci&#243;n de datos personales&#44; promoci&#243;n y publicidad y gratuidad de las donaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento para obtener la autorizaci&#243;n de la comunidad aut&#243;noma correspondiente se inicia con una la solicitud que deber&#225; contener&#44; al menos los siguientes datos&#58; a&#41; El tipo de trasplante a realizar&#46; b&#41; La relaci&#243;n de m&#233;dicos responsables del equipo de trasplante&#44; as&#237; como la documentaci&#243;n que acredite su cualificaci&#243;n&#44; y c&#41; una memoria con la descripci&#243;n detallada de los medios humanos y materiales y los protocolos de que dispone el centro&#44; de acuerdo con los requisitos exigidos para realizar la actividad correspondiente&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perjuicio de la normativa espec&#237;fica de cada comunidad aut&#243;noma&#44; la autorizaci&#243;n deber&#225; contener&#44; como m&#237;nimo&#58; a&#41; El tipo de trasplante para el que se autoriza el centro&#46; b&#41; El nombre del o de los responsables del equipo de trasplante&#44; y c&#41; su duraci&#243;n&#44; seg&#250;n el periodo de vigencia que determine la autoridad competente&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; funci&#243;n de cada comunidad aut&#243;noma la inspecci&#243;n o supervisi&#243;n a intervalos regulares de las unidades de coordinaci&#243;n de trasplantes&#44; los centros de obtenci&#243;n y los centros de trasplante&#46; A este fin&#44; las unidades y centros deber&#225;n proporcionar toda la informaci&#243;n en la forma y modo en que sea solicitada en relaci&#243;n con la actividad para la que hayan sido autorizados&#46;</p></span><span id="se0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consentimiento informado&#46; Donantes excepcionales&#58; menores &#171;competentes&#187; y adultos &#171;incompetentes&#187;</span><span id="se0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consentimiento informado de donante</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la Ley 30&#47;79 como el Real Decreto 1723&#47;2012 exigen&#44; para dotar de validez al consentimiento del donante&#44; la concurrencia de un doble requisito&#58; biol&#243;gico y psicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al primero&#44; la ley alude a que el donante sea mayor de edad&#44; previsi&#243;n que confirma el Real Decreto cuando proh&#237;be la extracci&#243;n de &#243;rganos de menores de edad&#44; aun con el consentimiento de sus padres o tutores&#46; Puede surgir duda sobre el l&#237;mite que ha de aplicarse para determinar la mayor&#237;a o minor&#237;a de edad&#44; pues la Ley 41&#47;2002 en su art&#237;culo 9&#46;4 excepciona del consentimiento por representaci&#243;n a los mayores de 16 a&#241;os que no tengan su capacidad modificada judicialmente&#44; salvo que no sean capaces intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervenci&#243;n que se propone realizar&#46; La denominada mayor&#237;a de edad sanitaria &#8211;mayor&#237;a de edad para consentir cualquier actuaci&#243;n en el &#225;mbito de la salud&#8211; ha quedado establecida en 16 a&#241;os&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es esta&#44; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de edad a que se refiere la normativa sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos cuando regula la validez del consentimiento prestado por el donante vivo&#46; Dicha mayor&#237;a de edad coincide con la denominada mayor&#237;a de edad civil&#44; que la Constituci&#243;n ha fijado&#44; en su art&#237;culo 12&#44; en los 18 a&#241;os&#46; Del mismo modo&#44; el C&#243;digo Civil dispone en su art&#237;culo 315 que la mayor edad comienza a los 18 a&#241;os cumplidos&#44; debi&#233;ndose computar a estos efectos completo el d&#237;a del nacimiento&#44; y en el art&#237;culo 322 que el mayor de edad es capaz para todos los actos de la vida civil &#171;salvo las excepciones establecidas en casos especiales por este C&#243;digo&#187;&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de edad sanitaria general &#8211;16 a&#241;os&#8211; no se considera suficiente por el legislador para tomar decisiones como la del otorgamiento de instrucciones previas&#44; tal y como dispone el art&#237;culo 11 de la ley 41&#47;2002&#44; que igualmente exige la mayor&#237;a de edad para emitir tales voluntades anticipadas&#46; Tampoco una decisi&#243;n que afecta a la salud e integridad f&#237;sica de una persona sana puede adoptarse si no se constata que se ha llegado a una edad biol&#243;gica en la que cabe presumir una madurez suficiente para tomar decisiones relevantes&#46; En este sentido se pronuncia de manera inequ&#237;voca el art&#237;culo 156 del C&#243;digo Penal cuando otorga al consentimiento del donante&#44; v&#225;lida&#44; libre&#44; consciente y expresamente emitido&#44; la virtualidad de eximir de responsabilidad penal a los facultativos que le extraen un &#243;rgano en los supuestos de trasplante de &#243;rganos efectuado con arreglo a lo dispuesto en la ley&#46; Pero se except&#250;an los supuestos en que el consentimiento se haya obtenido viciadamente&#44; o mediante precio o recompensa&#44; o cuando el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud para prestarlo&#44; en cuyo caso no ser&#225; v&#225;lido el prestado por &#233;stos ni por sus representantes legales&#46; Es decir&#44; el C&#243;digo Penal solo entiende que no merece reproche penal la extracci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo cuando este&#44; siendo mayor de edad&#44; ha prestado consentimiento a la extracci&#243;n de forma v&#225;lida&#44; libre&#44; consciente y expresa&#46; En otro caso&#44; aun habi&#233;ndose prestado consentimiento para la extracci&#243;n&#44; los facultativos incurrir&#237;an en el delito tipificado en el art&#237;culo 149 del C&#243;digo Penal que castiga &#8211;con la pena de prisi&#243;n de seis a 12 a&#241;os&#8211; a quien causa a otro&#44; por cualquier medio o procedimiento&#44; la p&#233;rdida o la inutilidad de un &#243;rgano principal&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El requisito psicol&#243;gico se aborda por la Ley 30&#47;79 exigiendo que el donante se encuentre en el ejercicio de plenas facultades mentales&#44; lo que debe acreditarse mediante el correspondiente certificado m&#233;dico&#46; Y proh&#237;be la posibilidad de donar a las personas afectadas por una deficiencia ps&#237;quica o enfermedad mental o que por cualquier otra causa no puedan prestar consentimiento v&#225;lidamente&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta disposici&#243;n no debe entenderse matizada por la modificaci&#243;n legal introducida en la Ley 30&#47;79 por Ley 26&#47;2011&#44; de 1 de agosto&#44; de adaptaci&#243;n normativa a la Convenci&#243;n Internacional sobre los derechos de las Personas con Discapacidad&#46; La citada modificaci&#243;n permite ser donante a una persona con discapacidad&#44; pero siempre que cumpla los requisitos de mayor&#237;a de edad y pleno ejercicio de facultades mentales&#46; En tales casos la informaci&#243;n deber&#225; facilitarse al donante en formatos adecuados&#44; de manera que le resulten accesibles y comprensibles a su tipo de discapacidad&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestaci&#243;n del consentimiento siempre es posterior a la informaci&#243;n que ha de recibir el donante&#44; sigui&#233;ndose as&#237; la regla general propia de todo consentimiento informado&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n que ha de proporcionarse al donante vivo es mucho m&#225;s extensa que la requerida para cualquier otro acto sanitario&#44; precisamente porque se trata de una persona sana a la que no se le va a realizar una intervenci&#243;n en su beneficio&#46; La informaci&#243;n sobre los riesgos de todo tipo&#44; y la de los beneficios que se esperan en el receptor&#44; ha de ser exhaustiva&#46; A este respecto el RD 1723&#47;2012 dispone que la informaci&#243;n abarcar&#225; necesariamente los siguientes extremos&#58; a&#41; riesgos inherentes a la intervenci&#243;n&#44; b&#41; consecuencias previsibles de orden som&#225;tico o psicol&#243;gico&#44; c&#41; repercusiones que pueda suponer en su vida personal&#44; familiar o profesional&#44; y d&#41; beneficios que se esperan del trasplante y los riesgos potenciales para el receptor&#46; Igualmente debe trasladarse al donante vivo la importancia que reviste la transmisi&#243;n de sus antecedentes personales y ser&#225; informado de que se le proporcionar&#225; asistencia sanitaria para su restablecimiento y se facilitar&#225; su seguimiento cl&#237;nico en relaci&#243;n con la obtenci&#243;n del &#243;rgano&#46; En el certificado m&#233;dico acreditativo del estado de salud del donante habr&#225; de hacerse referencia&#44; adem&#225;s&#44; a la informaci&#243;n facilitada al mismo y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por aquel y&#44; en su caso&#44; a la presencia de cualquier indicio de presi&#243;n externa al mismo&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento prestado por el donante en el &#225;mbito sanitario deber&#225; ser ratificado por el mismo ante la autoridad judicial&#46; A ello nos referiremos en el ep&#237;grafe correspondiente&#46;</p></span><span id="se0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consentimiento informado de receptor</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al consentimiento del receptor se refiere la Ley 30&#47;79 en su art&#237;culo sexto&#44; estableciendo unos requisitos que no difieren de cualquier otro consentimiento informado en el &#225;mbito de la sanidad&#46; Solamente se especifica el tipo de informaci&#243;n que debe proporcionarse en funci&#243;n de la naturaleza de la intervenci&#243;n que se pretende realizar&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulaci&#243;n del consentimiento informado del receptor en la ley de extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos ha de entenderse modificada por la ley de autonom&#237;a del paciente&#46; As&#237; lo dispone expresamente el art&#237;culo 17 del RD 1723&#47;2012 cuando afirma que el trasplante de &#243;rganos humanos solo se podr&#225; efectuar en centros autorizados para ello&#44; con el consentimiento previo y escrito del receptor o sus representantes legales&#44; conforme prev&#233; el art&#237;culo 9 de la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#46; Previamente habr&#225; de suministrarse informaci&#243;n sobre los riesgos y beneficios que la intervenci&#243;n supone&#44; as&#237; como de los estudios que sean t&#233;cnicamente apropiados al tipo de trasplante del que se trate en cada caso&#46;</p></span><span id="se0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Donantes excepcionales&#58; menores &#171;competentes&#187; y adultos &#171;incompetentes&#187;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los t&#233;rminos &#171;competencia&#187; o &#171;incompetencia&#187; referidos a la capacidad de las personas para consentir un acto sanitario no son propiamente conceptos jur&#237;dicos&#46; Veamos qu&#233; conceptos jur&#237;dicos se refieren a la capacidad de las personas&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad jur&#237;dica o capacidad de derecho supone la aptitud de un sujeto para la plena tenencia y goce de derechos&#46; Es un atributo de la personalidad&#44; en abstracto es igual para todos&#44; y basta la existencia de la persona para afirmar su existencia &#40;Art&#237;culo 30 C&#243;digo Civil&#58; La personalidad se adquiere en el momento del nacimiento con vida&#44; una vez producido el entero desprendimiento del seno materno&#41;&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La denominada capacidad de ejercicio o capacidad de obrar es la aptitud del sujeto para el ejercicio de los derechos&#46; Dada su naturaleza es contingente y variable&#58; no existe en todas las personas&#44; ni se da en ellas en el mismo grado pues requiere de inteligencia y voluntad&#46; Por ello la ley unas veces la niega y otras la limita&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de &#171;competencia&#187; en el &#225;mbito sanitario implica el reconocimiento de aptitudes psicol&#243;gicas para tomar determinadas decisiones&#46; Este concepto debe ser completado con el de &#171;capacidad de discernimiento&#187;&#44; que supone la aptitud psicol&#243;gica necesaria para tomar &#171;aqu&#237; y ahora&#187; una decisi&#243;n responsable&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especiales requisitos y exigencias que la ley impone al consentimiento prestado por el donante vivo impiden de forma absoluta que un menor de edad de 18 a&#241;os &#171;competente&#187; pueda ser donante y tambi&#233;n que pueda serlo un mayor de esa edad &#171;incompetente&#187; que por cualquier otra causa no puedan prestar consentimiento v&#225;lidamente&#46;</p></span></span><span id="se0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">R&#233;gimen de sanciones por compraventa de &#243;rganos&#46; Detecci&#243;n y denuncia de ilegalidades cometidas fuera de Espa&#241;a</span><span id="se0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">R&#233;gimen de sanciones por compraventa de &#243;rganos</span><span id="se0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cat&#225;logo de infracciones administrativas</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compraventa de &#243;rganos es un delito grave&#44; pero la tipificaci&#243;n de tal conducta como delito no resulta incompatible con la existencia de un derecho administrativo sancionador&#46; El derecho penal act&#250;a en este &#225;mbito en una funci&#243;n de sobreprotecci&#243;n de los bienes jur&#237;dicos que el derecho administrativo tambi&#233;n tutela&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto incorpora en su art&#237;culo 33 un cat&#225;logo de infracciones&#44; dotando a la norma del imprescindible elemento de la coerci&#243;n como mecanismo que prev&#233; consecuencias para el caso de incumplimiento de lo dispuesto en la misma&#46; Las infracciones se definen por remisi&#243;n a lo dispuesto&#44; no solo en el Real Decreto&#44; sino&#44; tambi&#233;n&#44; a las previsiones contenidas en la Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#44; general de sanidad y la Ley 33&#47;2011&#44; de 4 de octubre&#44; General de Salud P&#250;blica&#44; ello adem&#225;s de lo previsto por la legislaci&#243;n sobre protecci&#243;n de datos de car&#225;cter personal &#40;Ley Org&#225;nica 3&#47;2018 de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales&#41;&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto clasifica las infracciones en funci&#243;n de su gravedad&#44; distinguiendo entre muy graves&#44; graves y leves&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son infracciones muy graves&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0330"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de cualquier actividad regulada en el Real Decreto sin respetar el principio de confidencialidad&#44; siempre que &#233;ste sea exigible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0335"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de cualquier actividad regulada en el Real Decreto sin respetar los principios de voluntariedad&#44; altruismo&#44; ausencia de &#225;nimo de lucro o gratuidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0340"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de un &#243;rgano&#44; ofreciendo o solicitando alg&#250;n tipo de gratificaci&#243;n o remuneraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0345"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo en ausencia de cumplimiento de cualquiera de los requisitos previos establecidos en el Real Decreto&#44; en particular los relativos a la mayor&#237;a de edad&#44; facultades mentales&#44; estado de salud y consentimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0350"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de &#243;rganos de donante fallecido en ausencia cualquiera de los requisitos previos establecidos en el Real Decreto&#44; en particular los relativos a la investigaci&#243;n sobre la voluntad del fallecido respecto a la donaci&#243;n de &#243;rganos y el diagn&#243;stico y la certificaci&#243;n de la muerte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0355"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n o el trasplante de &#243;rganos en un centro que no disponga de la preceptiva autorizaci&#243;n de la autoridad competente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0360"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incumplimiento de los requisitos de trazabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0365"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entrada o salida de &#243;rganos en Espa&#241;a sin la preceptiva autorizaci&#243;n&#44; de acuerdo con lo establecido en el art&#237;culo 15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0370"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obstrucci&#243;n o el impedimento de la labor inspectora&#46;</p></li></ul></p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede observarse&#44; cualquier actividad de compra o venta de &#243;rganos de donante vivo incidir&#237;a en la tipicidad de las conductas descritas en los n&#250;meros 2&#44; 4 y 5&#44; ello sin perjuicio de su tipificaci&#243;n penal&#46; El art&#237;culo 34 del Real Decreto prev&#233; a este respecto que en los supuestos en que las infracciones pudieran ser constitutivas de delito&#44; se pasar&#225; el tanto de culpa a la jurisdicci&#243;n competente y se abstendr&#225; de seguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no dicte resoluci&#243;n firme que ponga fin al procedimiento&#46; Y de no haberse estimado la existencia de delito&#44; se continuar&#225; el expediente sancionador tomando como base los hechos que los Tribunales hayan considerado probados&#46;</p></span><span id="se0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Sanciones y procedimiento sancionador</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sanci&#243;n prevista para todo tipo de infracciones es pecuniaria&#46; As&#237; se dispone en el art&#237;culo 33 del Real Decreto que remite&#44; para determinar la graduaci&#243;n de su cuant&#237;a&#44; a lo establecido por el art&#237;culo 58 de la Ley 33&#47;2011&#44; de 4 de octubre&#44; y por el art&#237;culo 36 de la Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#46; El art&#46; 58 Ley 33&#47;2011&#44; dice&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0375"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comisi&#243;n de infracciones en materia de salud p&#250;blica dar&#225; lugar a la imposici&#243;n de las siguientes sanciones&#44; sin perjuicio de las que puedan establecer las comunidades aut&#243;nomas y Entidades locales en el &#225;mbito de sus competencias&#58; a&#41; En el caso de infracci&#243;n muy grave&#58; multa de 60&#46;001 hasta 600&#46;000 euros&#44; pudiendo rebasar esta cuant&#237;a hasta alcanzar el qu&#237;ntuplo del valor de mercado de los productos o servicios objeto de la infracci&#243;n&#46; b&#41; En el caso de las infracciones graves&#58; multa de 3&#46;001 hasta 60&#46;000 euros&#46; c&#41; En el supuesto de las infracciones leves&#58; multa de hasta 3&#46;000 euros&#46; Estas cantidades podr&#225;n ser actualizadas por el Gobierno reglamentariamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0380"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perjuicio de la sanci&#243;n econ&#243;mica que pudiera corresponder&#44; en los supuestos de infracciones muy graves&#44; se podr&#225; acordar por la autoridad competente el cierre temporal de los establecimientos o servicios por un plazo m&#225;ximo de cinco a&#241;os&#46;</p></li></ul></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al procedimiento sancionador ser&#225; el previsto en el art&#237;culo 60 de la Ley 33&#47;2011&#44; de 4 de octubre&#44; que remite a lo dispuesto por la Ley 39&#47;2015&#44; de 1 de octubre&#44; del Procedimiento Administrativo Com&#250;n de las Administraciones P&#250;blicas&#46; La incoaci&#243;n&#44; tramitaci&#243;n y resoluci&#243;n de los expedientes sancionadores corresponder&#225; a la administraci&#243;n competente por raz&#243;n del territorio y la materia&#44; sin perjuicio de las responsabilidades penales&#44; civiles o de otro tipo que pudieran concurrir&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#41; Tipificaci&#243;n de la compraventa de &#243;rganos&#46; Art&#237;culo 156 bis del C&#243;digo Penal</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo 156 bis del C&#243;digo Penal &#40;introducido por la Ley Org&#225;nica 5&#47;2010&#44; y reformado por Ley Org&#225;nica 1&#47;2019&#44; de 20 de febrero&#44; por la que se modifica la Ley Org&#225;nica 10&#47;1995&#44; de 23 de noviembre&#44; del C&#243;digo Penal&#44; para transponer Directivas de la Uni&#243;n Europea en los &#225;mbitos financiero y de terrorismo&#44; y abordar cuestiones de &#237;ndole internacional&#41; castiga a los que de cualquier modo promovieren&#44; favorecieren&#44; facilitaren&#44; publicitaren o ejecutaren el tr&#225;fico de &#243;rganos humanos&#44; se&#241;alando diferente pena&#44; seg&#250;n que se trate de &#243;rgano procedente de donante vivo o de donante cad&#225;ver&#44; siendo mayor en el primer caso&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta tipificaci&#243;n se pretende dar respuesta al fen&#243;meno cada vez m&#225;s extendido de la compraventa de &#243;rganos humanos y al llamamiento de diversos foros internacionales a abordar su punici&#243;n&#46; Ya en el a&#241;o 2004 la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declar&#243; que la venta de &#243;rganos era contraria a la Declaraci&#243;n Universal de Derechos Humanos&#44; exhortando a los m&#233;dicos a que no realizasen trasplantes si ten&#237;an sospechas de que el &#243;rgano hab&#237;a sido objeto de una transacci&#243;n&#46; En la cumbre internacional sobre turismo de trasplantes y tr&#225;fico de &#243;rganos celebrada en mayo de 2008&#44; representantes de 78 pa&#237;ses consensuaron la denominada &#171;Declaraci&#243;n de Estambul&#187;&#44; en donde se deja constancia de que dichas pr&#225;cticas violan los principios de igualdad&#44; justicia y respeto a la dignidad humana debiendo ser erradicadas&#46; Y&#44; aunque nuestro C&#243;digo Penal ya contemplaba estas conductas en el delito de lesiones &#8211;art&#237;culo 156&#44; interpretado a <span class="elsevierStyleItalic">sensu contrario</span>&#8211;&#44; se consider&#243; necesario dar un tratamiento diferenciado a dichas actividades tipific&#225;ndolas expresamente&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incorpora el legislador una interpretaci&#243;n aut&#233;ntica sobre qu&#233; debe entenderse por tr&#225;fico de &#243;rganos humanos ajenos&#44; incluy&#233;ndose en la definici&#243;n la extracci&#243;n u obtenci&#243;n il&#237;cita de los mismos&#46; Se tiene por tal&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0385"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La que se haya realizado sin el consentimiento libre&#44; informado y expreso del donante vivo en la forma y con los requisitos previstos legalmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0390"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquella en la que&#44; a cambio de la extracci&#243;n u obtenci&#243;n&#44; en provecho propio o ajeno&#44; se solicitare o recibiere por el donante o un tercero&#44; por s&#237; o por persona interpuesta&#44; d&#225;diva o retribuci&#243;n de cualquier clase o se aceptare ofrecimiento o promesa&#46; No se entender&#225; por d&#225;diva o retribuci&#243;n el resarcimiento de los gastos o p&#233;rdida de ingresos derivados de la donaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0395"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se sanciona penalmente a quienes&#44; en provecho propio o ajeno&#58; a&#41; solicitaren o recibieren&#44; por s&#237; o por persona interpuesta&#44; d&#225;diva o retribuci&#243;n de cualquier clase&#44; o aceptaren ofrecimiento o promesa por proponer o captar a un donante o a un receptor de &#243;rganos&#59; b&#41; ofrecieren o entregaren&#44; por s&#237; o por persona interpuesta&#44; d&#225;diva o retribuci&#243;n de cualquier clase a personal facultativo&#44; funcionario p&#250;blico o particular con ocasi&#243;n del ejercicio de su profesi&#243;n o cargo en cl&#237;nicas&#44; establecimientos o consultorios&#44; p&#250;blicos o privados&#44; con el fin de que se lleve a cabo o se facilite la extracci&#243;n u obtenci&#243;n il&#237;citas o la implantaci&#243;n de &#243;rganos il&#237;citamente extra&#237;dos&#46; Igualmente se castigan las denominadas resoluciones manifestadas por cuanto la provocaci&#243;n&#44; la conspiraci&#243;n y la proposici&#243;n para cometer este delito se sancionar&#225; con la pena inferior en uno a dos grados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tipificaci&#243;n de las conductas delictivas se extiende al receptor del &#243;rgano que consintiera la realizaci&#243;n del trasplante conociendo su origen il&#237;cito&#46; La sanci&#243;n penal al receptor resulta dif&#237;cil de imaginar en un plano te&#243;rico porque&#44; muy probablemente&#44; alegar&#225; la concurrencia de un estado de necesidad exculpante cuando el trasplante resulte necesario para mantener su vida&#46; Ello ha de entenderse sin perjuicio de que su conducta pudiera ser considerada cooperaci&#243;n necesaria al tr&#225;fico ilegal de &#243;rganos humanos ajenos&#44; en el eventual supuesto de que concurriesen los requisitos necesarios para ello&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la atribuci&#243;n al juzgador de la facultad de imponer pena atenuada por una menor reprochabilidad de la conducta del receptor debido a su situaci&#243;n parece excluir la causa de disculpa que pudiera alegarse&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contornos del bien jur&#237;dico protegido por esta figura delictiva han sido perfilados por la sentencia de la Sala 2&#46;&#170; del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2017&#46; Entiende el Tribunal Supremo que el delito de tr&#225;fico de &#243;rganos no trata solo de proteger la salud o la integridad f&#237;sica de las personas&#44; sino que el objeto de protecci&#243;n va m&#225;s all&#225;&#59; destinado a proteger la integridad f&#237;sica&#44; desde luego&#44; pero tambi&#233;n las condiciones de dignidad de las personas&#44; evitando que las mismas por sus condicionamientos econ&#243;micos puedan ser cosificadas&#44; tratadas como un objeto detentador de &#243;rganos que&#44; por su bilateralidad o por su no principalidad&#44; pueden ser objeto de tr&#225;fico&#46; A&#241;ade adem&#225;s que &#171;el propio sistema nacional de trasplantes establece un sistema nacional altruista y solidario para la obtenci&#243;n y distribuci&#243;n de &#243;rganos para su trasplante a enfermos que lo necesiten&#187;&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe&#44; por tanto&#44; justificaci&#243;n alguna para lograr el acceso a &#243;rganos humanos por v&#237;as distintas de las previstas por el sistema nacional de trasplantes&#44; tortuosos caminos siempre conducentes a supuestos de tr&#225;fico de &#243;rganos que atentan contra la dignidad de personas vulnerables&#46; Que puedan existir ofrecimientos de v&#237;as supuestamente leg&#237;timas para obtener &#243;rganos fuera del sistema nacional de trasplantes no releva de responsabilidad a quien acude a aquellas&#44; sabedor de que si no puede acceder a un &#243;rgano en Espa&#241;a&#44; ello se debe al permanente desequilibrio entre la oferta y demanda de &#243;rganos o a criterios m&#233;dicos que desaconsejan el trasplante en caso de disponibilidad de &#243;rgano&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">II&#41; Detecci&#243;n y denuncia de ilegalidades cometidas fuera de Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La credibilidad que genera el sistema nacional de trasplantes como parte integrante del sistema nacional de salud no se reduce por el hecho de que una persona se haya procurado el acceso a un &#243;rgano por v&#237;as il&#237;citas&#44; se&#241;aladamente en un pa&#237;s extranjero&#46; Quien as&#237; act&#250;a no lo hace por pensar que el sistema espa&#241;ol es ineficaz&#44; sino porque prefiere acudir a mecanismos que le pueden procurar de manera m&#225;s r&#225;pida el acceso a un &#243;rgano&#44; aunque el procedimiento seguido sea ilegal&#44; afecte a la dignidad y salud de personas vulnerables y sea menos seguro para el receptor&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confianza en el sistema nacional de salud se mantiene en estos casos&#44; y ello se traduce en la demanda de tratamiento en nuestro pa&#237;s una vez se ha producido el implante&#46; En estas situaciones cabe plantearse&#44; primero&#44; si debe de prestarse asistencia sanitaria a quien ha vulnerado la ley para procurarse un &#243;rgano fuera de las v&#237;as establecidas y&#44; segundo&#44; si el facultativo debe reportar a alguna autoridad sanitaria o denunciar ante la autoridad judicial o fiscal por sospecha de delito de tr&#225;fico de &#243;rganos humanos&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de lo primero&#44; es obligaci&#243;n de todo facultativo prestar la debida asistencia sanitaria a un paciente que se encuentra en la descrita situaci&#243;n&#46; Esta obligaci&#243;n quedar&#225; condicionada a que la asistencia sanitaria requerida se halle incluida en la cartera de servicios del centro sanitario y a que se disponga de los medios adecuados para prestarla&#46; Si los medios fueran escasos&#44; siempre cabr&#237;a priorizar la asistencia a quien ha accedido al trasplante de un &#243;rgano por las v&#237;as legales&#44; porque&#44; seguramente&#44; el pron&#243;stico de supervivencia del injerto ser&#225; mayor&#46; Desde una perspectiva sancionadora penal&#44; solamente se incurrir&#225; en el delito de denegaci&#243;n de asistencia sanitaria &#40;art&#237;culo 196 del C&#243;digo Penal&#41; cuando de dicha denegaci&#243;n se derive riesgo grave para la salud de las personas&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la obligaci&#243;n de denunciar&#44; la misma viene impuesta por el art&#237;culo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal que&#44; pese al evidente anacronismo de su redacci&#243;n&#44; contin&#250;a vigente&#46; Seg&#250;n este precepto&#44; tienen obligaci&#243;n de formular denuncia ante el ministerio fiscal o el tribunal competente &#171;los que por raz&#243;n de sus cargos&#44; profesiones u oficios tuvieren noticia de alg&#250;n delito p&#250;blico&#187;&#46; El anacronismo queda claramente de manifiesto tras la lectura del p&#225;rrafo segundo&#44; del siguiente tenor literal&#58; &#171;si la omisi&#243;n en dar parte fuere de un Profesor en Medicina&#44; Cirug&#237;a o Farmacia y tuviese relaci&#243;n con el ejercicio de sus actividades profesionales&#44; la multa no podr&#225; ser inferior a 125 pesetas ni superior a 250&#187;&#44; a&#241;adiendo que &#171;si el que hubiese incurrido en la omisi&#243;n fuere empleado p&#250;blico&#44; se pondr&#225; adem&#225;s en conocimiento de su superior inmediato para los efectos a que hubiere lugar en el orden administrativo&#187;&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe duda sobre la vigencia de la obligaci&#243;n de denunciar&#44; pero si dicha obligaci&#243;n se incumpliera&#44; no se incurrir&#237;a por el facultativo en la conducta tipificada en el art&#237;culo 408 del C&#243;digo Penal&#46; Este precepto castiga a la autoridad o funcionario que&#44; faltando a la obligaci&#243;n de su cargo&#44; dejare intencionadamente de promover la persecuci&#243;n de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables&#46; Pero el &#225;mbito subjetivo del delito no puede extenderse al personal facultativo porque no es funcionario p&#250;blico afectado por la obligaci&#243;n de promover la persecuci&#243;n de un delito&#46; El delito no consiste en rigor en no dar noticia a un &#243;rgano judicial de la supuesta comisi&#243;n de un delito&#44; sino en dejar de perseguirlo&#59; omitir la investigaci&#243;n necesaria&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obligaci&#243;n de comunicar a la administraci&#243;n sanitaria la sospecha fundada de la comisi&#243;n de un delito de tr&#225;fico de &#243;rganos no cede ante un supuesto ejercicio del derecho al secreto profesional&#46; En efecto&#44; el secreto profesional no queda afectado por el hecho de trasladar a la autoridad la sospecha fundada sobre la comisi&#243;n de un delito&#46; El conocimiento del supuesto hecho il&#237;cito se obtiene de la mera observaci&#243;n o exploraci&#243;n f&#237;sica del paciente y no es informaci&#243;n sobre un proceso patol&#243;gico sujeta al deber de confidencialidad&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el modo de llevar a efecto la denuncia&#44; el procedimiento m&#225;s adecuado ser&#225; el de reportar a la autoridad sanitaria competente que se ha prestado asistencia a una persona con un injerto cuyo implante no ha seguido las v&#237;as legalmente previstas&#44; es decir&#44; la v&#237;a del sistema nacional de trasplante&#46; La autoridad sanitaria ser&#225; la que&#44; directamente o a trav&#233;s de sus servicios jur&#237;dicos&#44; formule la oportuna denuncia ante el ministerio fiscal o ante el juez de instrucci&#243;n&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que a la dificultad de perseguir al receptor de un &#243;rgano procedente de tr&#225;fico cuando alegue encontrarse amparado por un estado de necesidad &#8211;ya hemos dicho que ordinariamente no ser&#225; apreciable&#8211;&#44; se a&#241;ade la de perseguir en Espa&#241;a un delito cometido en el extranjero cuando el tr&#225;fico de &#243;rganos no se encuentra tipificado como delito en el pa&#237;s de comisi&#243;n&#46; El principio general de atribuci&#243;n de jurisdicci&#243;n a los tribunales espa&#241;oles es el de territorialidad &#40;Art&#237;culo 23&#46;1 de la Ley Org&#225;nica del Poder Judicial&#41;&#44; si bien como excepci&#243;n existen algunos supuestos en que los tribunales espa&#241;oles extienden su jurisdicci&#243;n a delitos cometidos en el extranjero&#44; bien por espa&#241;oles&#44; bien por espa&#241;oles o extranjeros&#46; Estas excepciones &#40;principios de personalidad y de protecci&#243;n de intereses&#41; requieren por lo com&#250;n&#44; salvo que un tratado internacional exima de este requisito&#44; que el hecho cometido sea punible en el lugar de ejecuci&#243;n&#46; Por ello&#44; en ausencia de tratado&#44; si la conducta considerada delictiva en Espa&#241;a ha tenido lugar en un pa&#237;s que no tipifica como delito el tr&#225;fico de &#243;rganos&#44; los tribunales espa&#241;oles no podr&#225;n perseguirla&#46; Y nada habr&#237;a que perseguir en el pa&#237;s de comisi&#243;n porque la conducta en cuesti&#243;n no se considera delictiva&#46;</p></span></span></span><span id="se0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Documentaci&#243;n y su custodia</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo 32 del real decreto regula los sistemas de informaci&#243;n que han de implementarse para el registro y custodia de determinados datos&#46; Son los relativos a&#58; a&#41; los donantes&#44; los &#243;rganos y su caracterizaci&#243;n&#59; b&#41; la trazabilidad de los &#243;rganos desde la donaci&#243;n hasta el trasplante o la desestimaci&#243;n y viceversa&#59; c&#41; las caracter&#237;sticas y los movimientos de los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante&#59; d&#41; las caracter&#237;sticas y datos de seguimiento de los pacientes trasplantados&#59; e&#41; las caracter&#237;sticas y datos de seguimiento de los donantes vivos y f&#41; la notificaci&#243;n y las medidas de gesti&#243;n de los eventos y reacciones adversas graves&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se atribuye la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes la funci&#243;n de desarrollar y mantener los sistemas de informaci&#243;n estatal en los que se registren y custodien los datos referidos&#44; en cooperaci&#243;n con las comunidades aut&#243;nomas y sin menoscabo de los sistemas que pudieran desarrollar estas y de los convenios que pudieran establecerse con las asociaciones profesionales y cient&#237;ficas pertinentes&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes definir&#225;&#44; en cooperaci&#243;n con las comunidades aut&#243;nomas&#44; los datos m&#237;nimos que habr&#225;n de proporcionarse al sistema estatal para todo donante&#44; &#243;rgano&#44; paciente en lista de espera o receptor&#46; Los sistemas de informaci&#243;n estatal que habr&#225;n de permitir la realizaci&#243;n de an&#225;lisis estad&#237;sticos peri&#243;dicos&#44; recibir&#225;n el suministro de los datos desde los centros de obtenci&#243;n o los centros de trasplante&#44; seg&#250;n corresponda&#44; bien directamente o bien a trav&#233;s de los sistemas auton&#243;micos disponibles&#46; La Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes definir&#225;&#44; en cooperaci&#243;n con las comunidades aut&#243;nomas&#44; los procedimientos que permitan la integraci&#243;n estatal de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos incluidos en los sistemas&#44; y sin perjuicio de otros informes que puedan llevarse a cabo&#44; la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes elaborar&#225; informes anuales de la actividad desarrollada por los centros de obtenci&#243;n y de trasplante de todo el territorio nacional&#44; incluyendo los datos agregados de donantes vivos y fallecidos&#44; as&#237; como el n&#250;mero y tipo de &#243;rganos obtenidos y trasplantados o desestimados&#46; Estos informes en ning&#250;n caso contendr&#225;n datos personales de donantes o de receptores y se difundir&#225;n a la red de coordinaci&#243;n de trasplantes y a los equipos trasplantadores&#44; siendo accesibles al p&#250;blico&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de permitirse una explotaci&#243;n general de los datos&#44; los sistemas de informaci&#243;n estatal se podr&#225;n tambi&#233;n utilizar como sistemas de informaci&#243;n auton&#243;mica u hospitalaria en lo que respecta a sus propios datos&#44; cuando la comunidad aut&#243;noma o el hospital correspondiente as&#237; lo requieran&#46;</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a cualquiera de los datos contenidos en los sistemas de informaci&#243;n quedar&#225; restringido a las personas autorizadas en los centros&#44; en las unidades de coordinaci&#243;n auton&#243;mica o en la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#44; y todos los sistemas&#44; a nivel hospitalario&#44; auton&#243;mico o estatal cumplir&#225;n con lo establecido en la normativa vigente sobre protecci&#243;n de datos personales&#44; confidencialidad y secreto estad&#237;stico&#46;</p></span><span id="se0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Programa de trasplante cruzado y donaci&#243;n altruista&#46; Confidencialidad en donaciones no directas</span><span id="se0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">La donaci&#243;n cruzada</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desequilibrio entre necesidad y disponibilidad de &#243;rganos para trasplante explica las iniciativas de la administraci&#243;n sanitaria tendentes a aumentar el n&#250;mero de potenciales donantes&#44; tanto fallecidos como vivos&#46; La donaci&#243;n de vivo entre personas no emparentadas o afectivamente vinculadas es una de estas iniciativas&#46; Pero plantea los siguientes interrogantes&#58; si re&#250;ne los caracteres de voluntaria&#44; altruista y desinteresada&#44; y si&#44; admitido que cumple con aquellos requisitos&#44; tiene o no cobertura en nuestro sistema legal a falta de una previsi&#243;n expresa&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en Resoluci&#243;n WHA 63&#46;22&#44; de 21 mayo del 2010 estableci&#243; los principios rectores sobre trasplante de &#243;rganos&#44; disponiendo el principio Rector 3 en el que se establece que en la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; los donantes han de estar relacionados con los receptores gen&#233;tica&#44; legal o emocionalmente&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el art&#237;culo 5 del RD 1723&#47;2012 hace referencia&#44; para excluir a donante y receptor de la regla general de confidencialidad&#44; a personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco o por amistad &#237;ntima&#46; Este &#250;ltimo concepto es equiparable a la vinculaci&#243;n emocional referida por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; sin que quepa excluir la donaci&#243;n entre receptores unidos por v&#237;nculos emocionales diferentes de la amistad &#237;ntima&#46; Tampoco cabe rechazar la donaci&#243;n entre personas no vinculadas porque la menci&#243;n a dicha relaci&#243;n se efect&#250;a en el real decreto a los solos efectos de introducir una excepci&#243;n a la obligaci&#243;n de confidencialidad respecto de las identidades de donante y receptor&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos advertido&#44; la donaci&#243;n a desconocidos puede infundir sospechas sobre la existencia de cualquier tipo de remuneraci&#243;n al donante&#44; que se ve privado de uno de sus &#243;rganos con el &#250;nico prop&#243;sito de mejorar sustancialmente la esperanza o condiciones de vida de alguien totalmente desconocido para &#233;l&#46; Debe tenerse en cuenta que el altruismo se define como la diligencia en procurar el bien ajeno aun a costa del propio&#44; que es precisamente la actitud que gu&#237;a al donante de &#243;rganos en el TR de donante vivo&#46; Para confirmar el prop&#243;sito altruista del donante y superar toda sospecha de finalidades espurias en el proceso de donaci&#243;n&#44; se intensifican las tareas de indagaci&#243;n tendentes a confirmar la verdadera voluntad de mejorar la salud o condiciones de vida del receptor como principal motivaci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; Este objetivo se alcanza mediante la emisi&#243;n de los correspondientes informes psicosociales que se efect&#250;an sobre el donante con el objetivo de acreditar sus verdaderas motivaciones&#44; aportando datos sobre su situaci&#243;n laboral&#44; econ&#243;mica y familiar&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; en el supuesto de donaci&#243;n cruzada&#44; es precisamente el inter&#233;s en favorecer a una persona con la que se tiene alg&#250;n tipo de relaci&#243;n afectiva el motivo por el cual se mantiene la voluntad de donar&#44; aunque el receptor sea finalmente un desconocido para el donante&#46; Consiente en ceder uno de sus &#243;rganos porque sabe que otra persona dona en favor de su allegado y ese segundo donante tambi&#233;n es consciente de que manteniendo su voluntad de donaci&#243;n lograr&#225; el fin que se hab&#237;a propuesto inicialmente&#46; Ambos donantes conocen que las personas en cuyo favor quer&#237;an donar recibir&#225;n un &#243;rgano si mantienen la voluntad de donar a un desconocido&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que no nos encontramos ante un condicionante a la donaci&#243;n&#44; lo que ser&#237;a rechazable por expresa prohibici&#243;n legal&#44; sino ante la existencia de una condici&#243;n jur&#237;dicamente v&#225;lida que puede enunciarse de la siguiente forma&#58; &#171;dono porque donas&#187; &#40;condici&#243;n&#41;&#46; Y no &#171;dono para que dones&#187; &#40;condicionante&#41;&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo que se pretende lograr desde una perspectiva de pol&#237;tica sanitaria resulta igualmente tutelado por la ley&#44; pues se trata de superar el constante desequilibrio entre el n&#250;mero de pacientes en lista de espera de ri&#241;&#243;n y el de donantes&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez jur&#237;dica de esta donaci&#243;n exige constatar&#44; adem&#225;s del resto de los requisitos propios de la donaci&#243;n de vivo &#40;mayor&#237;a de edad&#44; capacidad&#44; informaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; que un primer donante&#44; dispuesto a hacerlo en favor de un allegado suyo&#44; mantenga su voluntad de realizar esta acci&#243;n en beneficio del allegado de un segundo donante&#44; y que ese segundo donante dispuesto a donar a favor de una persona vinculada con &#233;l&#44; mantenga su voluntad de hacerlo en beneficio del allegado de ese primer donante&#46; Y que el motivo de no procederse a la donaci&#243;n de &#243;rganos de cada uno de esos donantes en favor de la persona vinculada con ellos es la existencia de incompatibilidad entre los respectivos receptores&#44; situaci&#243;n que no se da con los receptores desconocidos&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n renal cruzada se configura como una donaci&#243;n simult&#225;nea en la que se parte de una previa voluntad favorable a la donaci&#243;n con la finalidad de mejorar la salud y condiciones de vida de un receptor concreto y determinado&#46; Siendo esto as&#237;&#44; ante la incompatibilidad entre donante y receptor vinculados&#44; se mantiene la voluntad de donar a un desconocido porque otro donante cede su &#243;rgano al allegado del primer donante que es a quien este quiere favorecer&#46; Se estructura todo el proceso mediante un intercambio de voluntades favorables a la donaci&#243;n previamente acreditadas&#44; resultando favorecidos aquellos que no pod&#237;an recibir un &#243;rgano de las personas vinculadas con los mismos pese a que dichos allegados estaban dispuestos a donar y as&#237; ya lo hab&#237;an decidido&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos indicado anteriormente&#44; esta modalidad de donaci&#243;n tiene plena acogida en nuestra legislaci&#243;n&#44; amparo legal que se extiende al caso de no darse incompatibilidad para el trasplante entre el donante y el receptor afectivamente vinculados y pretender lograrse un beneficio real asociado al procedimiento de TR cruzado &#40;por ejemplo&#44; ganar edad&#41;&#46; La finalidad terap&#233;utica pretendida&#44; guiada por un mejor resultado esperado del trasplante justificar&#237;a la elecci&#243;n del TR cruzado como procedimiento terap&#233;utico adecuado a seguir en tal situaci&#243;n&#46;</p></span><span id="se0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">La donaci&#243;n puramente altruista</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La figura de quien dona a una persona totalmente desconocida sin otra finalidad que la de mejorar la salud o las condiciones de vida de ese receptor no vinculado&#44; cumple mejor que ning&#250;n otro con la exigencia legal de que la donaci&#243;n sea voluntaria&#44; altruista y desinteresada&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema que puede surgir con este tipo de donaciones es el mismo que el abordado al tratar de la donaci&#243;n cruzada&#44; a saber&#44; que exista sospecha de motivaci&#243;n no altruista encubierta&#44; principalmente de contenido econ&#243;mico&#44; que impida dar validez al consentimiento otorgado&#46; Con independencia de que la conducta de transacci&#243;n sobre &#243;rganos propios no se incluye en la tipificaci&#243;n contenida en el art&#237;culo 156 bis del C&#243;digo Penal &#40;que entiende por tr&#225;fico de &#243;rganos la extracci&#243;n u obtenci&#243;n il&#237;cita de &#243;rganos humanos ajenos&#41;&#44; aunque s&#237; podr&#237;a entenderse tipificada la conducta del receptor si mediara precio&#44; lo cierto es que una cesi&#243;n de &#243;rganos de esta naturaleza nunca podr&#237;a ser aceptada por el sistema nacional de trasplantes&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos que puedan establecerse para garantizar la efectiva motivaci&#243;n altruista del donante &#40;informes psicosociales&#44; cuestionarios estructurados&#44; indagaci&#243;n sobre circunstancias laborales&#44; econ&#243;micas&#44; personales y familiares&#44; etc&#46;&#41; habr&#225;n de ser consentidos por el mismo como parte del proceso de donaci&#243;n&#44; y su resultado presentado ante el juez de primera instancia con la finalidad de que pueda valorar si el consentimiento que&#44; ante dicha autoridad&#44; prestar&#225; el donante se encuentra ausente de condicionamiento econ&#243;mico&#44; social&#44; psicol&#243;gico o de otro tipo&#46; En esto no cambia la situaci&#243;n respecto de ning&#250;n otro supuesto de donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; sin perjuicio de que el examen judicial del consentimiento en este caso puede requerir de un soporte probatorio m&#225;s amplio&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe valorarse la posibilidad legal de admitir donaciones de donante vivo a una lista de espera de receptores&#44; aunque reduce de forma considerable&#44; si no lo elimina&#44; el riesgo de que exista una remuneraci&#243;n oculta tras la voluntad de donar&#46; Obviamente&#44; el beneficiario de tal donaci&#243;n ser&#237;a desconocido para el donante y ello impedir&#237;a cualquier tipo de transacci&#243;n econ&#243;mica entre ambos&#46; Mayor problema surgir&#237;a en aquellos supuestos en los que&#44; con la finalidad de procurar las mayores posibilidades de &#233;xito del trasplante&#44; la selecci&#243;n del receptor se redujese a un determinando grupo de receptores con determinadas caracter&#237;sticas &#40;edad&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; etc&#41;&#46; En estos casos&#44; parece que podr&#237;a haber una indicaci&#243;n que se&#241;alar&#237;a desde el inicio a un posible receptor o a un n&#250;mero reducido de ellos&#44; debiendo&#44; por tanto&#44; extremarse al m&#225;ximo las cautelas para garantizar que la motivaci&#243;n del donante sea puramente altruista y desinteresada&#46; Siendo as&#237;&#44; llegar&#237;amos a la misma conclusi&#243;n ya avanzada respecto de la donaci&#243;n renal cruzada&#46;</p></span><span id="se0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad en donaciones no directas</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo 5&#46;2 del Real Decreto establece como regla general de confidencialidad que ni los donantes ni sus familiares pueden conocer la identidad del receptor o la de sus familiares y viceversa&#44; debiendo evitarse la difusi&#243;n de cualquier informaci&#243;n que pueda relacionar directamente la obtenci&#243;n y el ulterior trasplante&#46; Sin embargo y por razones derivadas de la propia t&#233;cnica del trasplante de &#243;rganos de donante vivo&#44; se except&#250;an de esta regla general &#171;los directamente interesados en el trasplante de &#243;rganos de donante vivo entre personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco o por amistad &#237;ntima&#187;&#46; La donaci&#243;n no vinculada constituye&#44; por tanto&#44; una excepci&#243;n a la excepci&#243;n&#44; quedando as&#237; sujeta a la regla general de confidencialidad&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de preservar la confidencialidad de las parejas en este proceso&#44; el Protocolo Nacional de donaci&#243;n renal cruzada prev&#233; la creaci&#243;n en la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes de un registro de parejas donante-receptor incluidas en el Programa Nacional de Donaci&#243;n Renal Cruzada&#46; El registro cumple con los requisitos de la legislaci&#243;n sobre protecci&#243;n de datos de car&#225;cter personal y tiene entre sus funciones proporcionar a cada miembro de la pareja un n&#250;mero identificativo &#250;nico&#44; que se utilizar&#225; para preservar el anonimato entre parejas en la comparecencia ante el juez de primera instancia&#46; De este modo&#44; en este &#250;ltimo documento&#44; no figurar&#225; informaci&#243;n que permita identificar al receptor &#40;ni a los miembros de la otra pareja con la que se va a realizar el intercambio&#41; por parte de terceros&#44; sino su n&#250;mero identificativo del registro de donaci&#243;n renal cruzada&#46; El coordinador de trasplantes del hospital donde se va a realizar la intervenci&#243;n en cada caso entregar&#225; al juez una hoja informativa facilitada por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes donde se acredite las identidades de las dos parejas donante-receptor y su correspondencia con el n&#250;mero identificativo&#46;</p></span></span><span id="se0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Comparecencia ante el juez</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 30&#47;79 remite al desarrollo reglamentario tanto la regulaci&#243;n de la prestaci&#243;n del consentimiento por parte del donante como la determinaci&#243;n de la autoridad ante la que el mismo debe otorgarse&#46; Desde el Real Decreto 426&#47;1980&#44; de 22 de febrero&#44; y hasta la entrada en vigor del RD 1723&#47;2012&#44; la normativa sectorial dispon&#237;a que el consentimiento se otorgase ante un juez&#44; en concreto&#44; el encargado del Registro Civil&#46; La Disposici&#243;n adicional segunda de la Ley 20&#47;2011&#44; de 21 de julio&#44; del Registro Civil&#44; al abordar el r&#233;gimen jur&#237;dico de los encargados de la Oficina Central del Registro Civil y de las Oficinas Generales del Registro Civil&#44; preve&#237;a que las plazas de encargados del Registro Civil se proveyeran entre funcionarios de carrera del Subgrupo A1 que tuvieran la licenciatura en Derecho o la titulaci&#243;n universitaria que la sustituya&#44; y entre secretarios judiciales &#40;hoy letrados de la administraci&#243;n de justicia&#41;&#46; Es decir&#44; el legislador ordenaba la desjudicializaci&#243;n del Registro Civil&#44; convirti&#233;ndolo en un &#243;rgano administrativo que ya no estar&#237;a a cargo de ning&#250;n juez&#46; En atenci&#243;n a la referida previsi&#243;n legal&#44; el RD 1723&#47;2012 quiso mantener la misma l&#237;nea de los reglamentos anteriores&#44; decidiendo que la autoridad ante la que el donante prestase su consentimiento seguir&#237;a siendo una autoridad judicial&#46; Pero&#44; ante la previsi&#243;n legal de desjudicializar los registros civiles&#44; el real decreto atribuy&#243; la competencia al juez de primera instancia&#44; en sinton&#237;a&#44; tambi&#233;n&#44; con el proyecto de Ley de Jurisdicci&#243;n Voluntaria que se encontraba en tramitaci&#243;n en ese momento y que ya est&#225; en vigor &#40;Ley 15&#47;2015&#44; de 2 de julio&#44; de la Jurisdicci&#243;n Voluntaria&#41;&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe emitido por el Consejo General del Poder Judicial al proyecto de Real Decreto 1723&#47;2012 estima adecuado el mantenimiento de la intervenci&#243;n judicial en la donaci&#243;n de vivo&#44; pues deja constancia de que la reforma introducida no es &#171;de menor entidad&#44; ni una cuesti&#243;n balad&#237;&#44; en tanto&#44; la modificaci&#243;n legal que ha desjudicializado el Registro Civil conlleva&#44; por lo que ata&#241;e a efectos de este informe&#44; la desaparici&#243;n de la garant&#237;a jurisdiccional de derechos&#44; en este caso&#44; de la libertad de prestaci&#243;n del consentimiento por el donante vivo y el conocimiento por el mismo de la trascendencia y repercusiones de su decisi&#243;n &#40;en definitiva&#44; de que dispone de la informaci&#243;n necesaria para prestar libremente consentimiento&#41;&#44; que otorgaba la intervenci&#243;n del Juez titular del Registro Civil&#44; y que no puede suplir el funcionario Encargado del Registro Civil&#44; seg&#250;n el modelo establecido en la Ley 20&#47;2011&#187;&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que los registros civiles no se han desjudicializado&#46; El Real Decreto-ley 16&#47;2020&#44; de 28 de abril&#44; de medidas procesales y organizativas para hacer frente al COVID-19 en el &#225;mbito de la Administraci&#243;n de Justicia&#44; modifica la disposici&#243;n final d&#233;cima de la Ley 20&#47;2011&#44; de 21 de julio&#44; del Registro Civil&#44; y dispone que la misma entrar&#225; en vigor el 30 de abril de 2021&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la competencia para la prestaci&#243;n del consentimiento queda ya definitivamente atribuida al juez de primera instancia&#44; titular del juzgado de igual denominaci&#243;n&#44; que existe en cada partido judicial con jurisdicci&#243;n en todo su territorio y sede en la capital de aquel&#44; al que corresponde el conocimiento de los procedimientos en materia civil atribuidos por las leyes&#44; entre otros&#44; los procedimientos de jurisdicci&#243;n voluntaria&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al procedimiento que debe seguirse para la obtenci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; se requerir&#225; la presentaci&#243;n&#44; ante el juzgado de primera instancia de la localidad donde ha de realizarse la extracci&#243;n o el trasplante&#44; a elecci&#243;n del promotor del expediente&#44; una solicitud del donante o comunicaci&#243;n del director del centro sanitario en el que vaya a efectuarse&#44; o de la persona en quien delegue&#44; en la que se expresar&#225;n las circunstancias personales y familiares del donante&#44; el objeto de la donaci&#243;n&#44; el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracci&#243;n&#44; la identidad del m&#233;dico responsable del trasplante y se acompa&#241;ar&#225; del certificado m&#233;dico sobre la salud mental y f&#237;sica del donante&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante deber&#225; otorgar su consentimiento expreso ante el juez durante la comparecencia a celebrar en el expediente de jurisdicci&#243;n voluntaria &#40;que requieren la intervenci&#243;n de un &#243;rgano jurisdiccional para la tutela de derechos e intereses&#44; sin que exista controversia o conflicto que deba sustanciarse en un proceso contencioso&#41; que se tramite&#44; tras las explicaciones del m&#233;dico que ha de efectuar la extracci&#243;n y en presencia del m&#233;dico que acredita el estado de salud f&#237;sica y mental del donante&#44; el m&#233;dico responsable del trasplante y la persona a la que corresponda dar la conformidad para la intervenci&#243;n&#44; conforme al documento de autorizaci&#243;n para la extracci&#243;n de &#243;rganos concedida&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de cesi&#243;n del &#243;rgano donde se manifiesta la conformidad del donante ser&#225; extendido por el juez y firmado por el donante&#44; el m&#233;dico que ha de ejecutar la extracci&#243;n y los dem&#225;s asistentes&#46; Si alguno de los anteriores dudara de que el consentimiento para la obtenci&#243;n se hubiese otorgado de forma expresa&#44; libre&#44; consciente y desinteresada&#44; podr&#225; oponerse eficazmente a la donaci&#243;n&#46; Se facilitar&#225; copia de dicho documento de cesi&#243;n al donante&#46; En ning&#250;n caso podr&#225; efectuarse la obtenci&#243;n de &#243;rganos sin la firma previa de este documento&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de confirmar que el consentimiento del donante es firme&#44; el legislador establece un plazo m&#237;nimo de 24 horas entre la firma del documento de cesi&#243;n del &#243;rgano y la extracci&#243;n&#44;&#160;pudiendo el donante revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervenci&#243;n sin sujeci&#243;n a formalidad alguna&#46; Dicha revocaci&#243;n no podr&#225; dar lugar a ning&#250;n tipo de indemnizaci&#243;n&#46;</p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; y con car&#225;cter previo a la presentaci&#243;n de solicitud de comparecencia ante el juzgado de primera instancia&#44; el potencial donante habr&#225; suscrito un documento de consentimiento informado en el que declara haber sido informado suficientemente y con la debida antelaci&#243;n de los procedimientos a los que ser&#225; sometido&#44; as&#237; como de sus riesgos&#44; posibles complicaciones&#44; beneficios esperables y alternativas&#44; con posibilidad de haber formulado todas las preguntas que ha cre&#237;do oportunas y haciendo constar que se le han aclarado todas las dudas&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley de la Jurisdicci&#243;n Voluntaria 15&#47;2015&#44; del 2 de julio&#44; considera la prestaci&#243;n del consentimiento a la donaci&#243;n de &#243;rganos por donante vivo como uno de los actos en que ha de intervenir un juez para la efectiva tutela de los derechos e intereses en materia de derecho civil&#46; La publicaci&#243;n de esta norma&#44; m&#225;s all&#225; de establecer el procedimiento judicial a seguir para formalizar el consentimiento a la donaci&#243;n&#44; no modifica el r&#233;gimen jur&#237;dico dise&#241;ado por el Real Decreto 1723&#47;2012&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los art&#237;culos 78&#44; 79 y 80 &#40;Cap&#237;tulo X bajo la r&#250;brica &#171;De la extracci&#243;n de &#243;rganos de donantes vivos&#187;&#41; de esta ley los dedicados a regular esta materia&#44; siempre tomando en consideraci&#243;n que la intervenci&#243;n judicial tiene por &#250;nico objeto constatar que el consentimiento del donante es libre&#44; voluntario&#44; desinteresado y que cumple los dem&#225;s requisitos Ley 30&#47;79 y normativa de desarrollo&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La solicitud&#44; dice la ley&#44; habr&#225; de presentarse ante el &#243;rgano judicial por el donante o mediante comunicaci&#243;n con el director del centro&#44; en la que se har&#225;n constar las circunstancias personales y familiares del donante&#44; el objeto de la donaci&#243;n&#44; el centro sanitario en donde ha de efectuarse la extracci&#243;n y la identidad del m&#233;dico responsable del trasplante o extracci&#243;n&#44; o en el que se delegue&#46; A dicha solicitud o comunicaci&#243;n deber&#225; acompa&#241;arse certificado m&#233;dico sobre la salud mental y f&#237;sica del donante&#46; A la comparecencia que se celebre ante el juez de primera instancia deber&#225;n asistir el donante&#44; el m&#233;dico que ha de efectuar la extracci&#243;n&#44; el m&#233;dico firmante del certificado de salud y el m&#233;dico responsable del trasplante o en quien delegue&#46; Habr&#225; de estar presente igualmente la persona a quien corresponda dar la autorizaci&#243;n para la intervenci&#243;n&#46; El juez de primera instancia otorgar&#225; el documento de cesi&#243;n del &#243;rgano si considera que el consentimiento prestado expresamente lo ha sido de forma libre&#44; consciente y desinteresada&#44; y que se han cumplido los otros requisitos establecidos por la legislaci&#243;n sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos&#46; Tal y como tambi&#233;n se prev&#233; por dicha legislaci&#243;n&#44; la Ley Jurisdicci&#243;n Voluntaria ordena que se haga constar en el documento de cesi&#243;n la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento previo a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coherencia absoluta entre ambos textos&#44; como no pod&#237;a ser de otra manera&#44; uno dirigido al &#225;mbito sanitario ordenando su forma de actuar&#44; y otro al juez&#44; indic&#225;ndole el procedimiento judicial a seguir&#46; La prestaci&#243;n del consentimiento ante la autoridad judicial dota a la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo de una doble garant&#237;a&#46; Por un lado&#44; el consentimiento se ha de otorgar ante una autoridad externa e independiente del sistema p&#250;blico de sanidad&#46; Por otro&#44; el hecho de que el documento de cesi&#243;n del &#243;rgano sea emitido por un juez&#44; proporciona mayor seguridad al validarse los controles sobre el consentimiento realizado en el &#225;mbito sanitario&#46;</p></span></span><span id="se0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Secci&#243;n 3&#46; Aspectos &#233;ticos en la donaci&#243;n y TR de donante vivo</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV se considera un procedimiento muy eficaz en el tratamiento de la ERC&#46; Sin embargo&#44; por su naturaleza&#44; exige el cumplimiento de normas legales y &#233;ticas que garanticen idoneidad y protecci&#243;n al donante&#44; al tiempo que regulen las actuaciones de quienes intervienen en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#233;tica en donaci&#243;n de &#243;rganos es una disciplina din&#225;mica&#44; ya que con cada avance cient&#237;fico aparecer&#225; alg&#250;n dilema &#233;tico que requerir&#225; nuevas y mejores definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La &#233;tica comienza por plantear criterios o pautas de actuaci&#243;n que posteriormente y&#44; en algunos casos&#44; el derecho ordena y eleva a rango de ley&#44; ya que no todos los planteamientos &#233;ticos llegan a tener refrendo legal&#46; El derecho tiene&#44; por tanto&#44; car&#225;cter coercitivo y la &#233;tica que trata de la donaci&#243;n de vivo quedar&#237;a dentro de las obligaciones imperfectas&#44; ya que nunca se puede exigir a alguien que done&#44; sino que es una decisi&#243;n estrictamente personal y nunca ni a nadie se le puede presionar a favor o en contra de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo mantiene algunos conflictos &#233;ticos&#46; El dilema &#233;tico clave radica en que la donaci&#243;n de vivo implica inevitablemente un da&#241;o f&#237;sico y un riesgo potencial para la salud de una persona sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En este sentido&#44; cobra especial importancia la autonom&#237;a del individuo en su decisi&#243;n de donar&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">altruismo</span> ha sido el fundamento de la donaci&#243;n de &#243;rganos desde sus or&#237;genes y se justifica como un regalo desinteresado sin expectativa de remuneraci&#243;n&#46; El altruismo de la donaci&#243;n puede ser orientado a familiares&#44; amigos o incluso a desconocidos y refuerza la filosof&#237;a de la donaci&#243;n voluntaria y gratuita mediante la solidaridad entre donante y receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">dignidad</span> se asocia con el concepto kantiano de la dignidad inherente o el estatus especial del cuerpo humano&#44; donde dignidad y precio son mutuamente excluyentes&#46; Mantener la dignidad obliga a que los seres humanos se posicionen m&#225;s all&#225; del precio negociable&#46; Por lo tanto&#44; cualquier forma de pago de partes del cuerpo violar&#237;a la dignidad humana&#44; aunque el propio donante no se sienta degradado&#46; La Convenci&#243;n de Oviedo bajo los auspicios del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> pidi&#243; garantizar dignidad e identidad sin discriminaci&#243;n alguna&#44; junto a derechos y libertades fundamentales en intervenciones de biolog&#237;a y medicina&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; los profesionales sanitarios que participan en el TRDV deben razonar con elevados est&#225;ndares &#233;ticos&#46; De esta forma&#44; sus decisiones ser&#225;n acordes con una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica y reflejar&#225;n transparencia total ante sanitarios y sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de vivo se considera dentro del nivel b&#225;sico del principio &#233;tico de <span class="elsevierStyleBold">beneficencia</span> y entre los requisitos &#233;ticos tambi&#233;n se debe examinar que se cumplen los relacionados con <span class="elsevierStyleBold">autonom&#237;a</span> y <span class="elsevierStyleBold">no maleficencia&#46;</span> As&#237;&#44; beneficencia es la acci&#243;n que facilita el bienestar de terceros&#46; Se considera &#233;tica cuando extrema beneficios y minimiza riesgos&#46; La autonom&#237;a es el derecho del individuo a tomar decisiones de forma independiente&#46; Una decisi&#243;n es aut&#243;noma cuando se alcanza libremente y sin coacci&#243;n&#46; Finalmente&#44; la no maleficencia pone l&#237;mites a intervenciones que puedan causar perjuicio o da&#241;o y vigila que la relaci&#243;n riesgo-beneficio sea correcta&#46;</p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud ha establecido 11 principios rectores sobre trasplante de c&#233;lulas&#44; tejidos y &#243;rganos humanos&#44; con la finalidad de proporcionar un marco ordenado&#44; &#233;tico y aceptable para la donaci&#243;n y trasplante con fines terap&#233;uticos&#44; la mayor&#237;a de ellos se aplican al donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones &#233;ticas de mayor trascendencia que se pueden plantear en el estudio de los donantes potenciales para TR de vivo son las que se mencionan en el siguiente apartado&#46;</p><span id="se0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">An&#225;lisis de la autonom&#237;a del donante</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad y bienestar del candidato a donante debe prevalecer sobre el potencial beneficio del receptor&#44; por lo que todos los profesionales que intervengan en el estudio tienen el deber &#233;tico de proteger el mejor inter&#233;s del donante vivo &#40;calidad de la evidencia&#58; SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especificar con el donante los requisitos para ser aceptado&#44; la informaci&#243;n que desee compartir con el receptor&#44; as&#237; como el procedimiento ante resultados inesperados&#44; fueran o no&#44; relevantes para la donaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que los estudios del donante y receptor deber&#237;an realizarse por separado&#44; aunque con equipos bien coordinados para garantizar una buena comunicaci&#243;n y sin comprometer la independencia del donante y receptor &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere proporcionar apoyo profesional y confidencialidad cuando un potencial donante decida no donar y exprese dificultades para comunicar esa decisi&#243;n al receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de donar en vida es un acto voluntario que ser&#225; finalmente evaluado cuando reciba la informaci&#243;n completa&#46; No obstante&#44; en la primera reuni&#243;n con el donante&#44; el profesional que inicie el estudio acreditar&#225; su capacidad y motivaci&#243;n que le ha llevado a tomar la decisi&#243;n de donar uno de sus ri&#241;ones&#46; Aunque para acreditar la capacidad y estado de salud mental se cuente posteriormente con el informe de profesionales cualificados&#44; esta entrevista deber&#237;a ser independiente&#44; en ausencia del receptor e incluso de otros familiares&#46; El principal beneficio que la donaci&#243;n aportar&#225; al donante es psicol&#243;gico&#44; asentado en la satisfacci&#243;n personal de mejorar la salud de una persona enferma mediante la donaci&#243;n altruista&#46; La ausencia de presiones que encubran otras motivaciones debe ser inicialmente evaluada mediante preguntas abiertas del tipo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;puede decirme su motivaci&#243;n principal para ser donante&#63;&#59; &#191;piensa que si no dona&#44; el paciente puede morir por falta de alternativas&#63;</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;piensa que su situaci&#243;n personal&#44; financiera o social ha podido influir en la decisi&#243;n de ser donante&#63;&#59; &#191;se ha sentido presionado por alguien para donar&#63;&#187;&#46;</span></p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera toma de contacto se le informar&#225; al posible donante de las alternativas de tratamiento que tiene el receptor&#44; as&#237; como de las estimaciones de supervivencia y tiempos de espera&#46; Se le asegurar&#225; que iniciar el estudio para ser donante no le compromete a la donaci&#243;n&#44; que podr&#225; abandonar en cualquier momento sin consecuencia alguna&#46;</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones en las que se valore el TRDV como urgente &#40;por ejemplo&#44; paciente hiperinmunizado sin acceso vascular&#41; y el estudio del donante se tenga que completar en poco tiempo&#44; el donante potencial podr&#237;a estar&#44; en cierto modo&#44; presionado para donar y el consentimiento viciado&#46; Por ello&#44; la donaci&#243;n urgente de vivo se deber&#237;a contemplar excepcionalmente y buscar otras alternativas con donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; ante riesgos incrementados por la donaci&#243;n&#44; esta puede ser aceptada siempre que las consecuencias para su salud no lleguen a ser inaceptables y con una completa y verificada informaci&#243;n explicitada en el documento de consentimiento&#46; No obstante&#44; puede existir conflicto entre la autonom&#237;a del donante que quiere donar y la no maleficencia del equipo m&#233;dico que quiere protegerle y excluirle&#46; Este dilema puede resolverse atendiendo al nivel de jerarqu&#237;a&#44; por el que los principios de no maleficencia y justicia ser&#237;an de nivel 1 &#40;&#225;mbito p&#250;blico&#41;&#44; mientras que autonom&#237;a y beneficencia serian de nivel 2 &#40;&#225;mbito privado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los principios &#233;ticos de &#225;mbito p&#250;blico afectan a todos por igual y tienen preferencia sobre los del &#225;mbito privado que cada uno gestiona seg&#250;n sus ideales y proyecto de vida&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; a todos los donantes vivos se les informar&#225;&#44; al comienzo del estudio&#44; que en caso de tener alguna dificultad para comunicar la decisi&#243;n de no donar&#44; recibir&#225;n asistencia por parte del equipo de trasplantes para trasmitir esa declaraci&#243;n&#46;</p></span><span id="se0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Decisiones en la selecci&#243;n del donante por g&#233;nero</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere a los profesionales sanitarios responsables de la selecci&#243;n del donante minimizar desequilibrios por raz&#243;n de g&#233;nero&#44; descartando la posible coerci&#243;n a mujeres para donar &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que intervienen en las decisiones para elegir el mejor donante entre varios posibles deben hacer una reflexi&#243;n &#233;tica para minimizar un posible desequilibrio de g&#233;nero&#46; Numerosos estudios documentan que las mujeres constituyen la mayor&#237;a de los donantes vivos de ri&#241;&#243;n&#44; pero las razones detr&#225;s de esta disparidad en las tasas de donaci&#243;n entre hombres y mujeres siguen siendo controvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Seg&#250;n la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y el Foro de Amsterdam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el 65&#37; de los donantes vivos de ri&#241;&#243;n son mujeres y el 65&#37; de los receptores fueron hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estas diferencias obligan a una deliberaci&#243;n &#233;tica de g&#233;nero antes de seleccionar al donante&#46; En algunas circunstancias&#44; por cultura o presi&#243;n social&#44; parecer&#237;a que las mujeres no tienen m&#225;s remedio que ser las elegidas para donar&#46; De sospecharse este sesgo&#44; los profesionales m&#233;dicos y psic&#243;logos que valorar&#225;n al donante deben descartar la existencia de posible coerci&#243;n por g&#233;nero&#46;</p></span><span id="se0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">An&#225;lisis del altruismo</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere extremar las precauciones ante determinadas circunstancias o sospechas que puedan esconder acuerdos econ&#243;micos u otros beneficios espurios&#44; sobre todo en donantes no relacionados &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluaci&#243;n resulta m&#225;s complicada en el caso de donantes gen&#233;tica o legalmente no relacionados&#46; Seg&#250;n estimaciones de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; un 8&#37; de los m&#225;s de 100&#46;000 trasplantes que cada a&#241;o se realizan en el mundo se practican con &#243;rganos procedentes del tr&#225;fico ilegal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La Declaraci&#243;n de Estambul define la comercializaci&#243;n del trasplante de &#243;rganos como &#171;una pr&#225;ctica en la que un &#243;rgano es tratado como un producto b&#225;sico&#44; incluso compr&#225;ndolo&#44; vendi&#233;ndolo o utiliz&#225;ndolo para obtener otro beneficio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Salvo en Ir&#225;n&#44; donde la donaci&#243;n de vivo para receptores no relacionados est&#225; pagada y controlada por el Estado&#44; es una pr&#225;ctica universalmente rechazada&#46; Adem&#225;s de tener importantes controversias &#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; se dice que limita el crecimiento de las donaciones de donantes fallecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; estos acuerdos son clandestinos y negados&#44; aunque desacuerdos o incumplimientos posteriores sacan a la luz este tipo de actos que explotan a los m&#225;s necesitados por intermediarios que lucran&#46; Adem&#225;s&#44; corrompen a profesionales y cl&#237;nicas en pa&#237;ses con recursos limitados para investigar y perseguir estas pr&#225;cticas ilegales&#46; Los profesionales que inician el estudio de donante vivo de ri&#241;&#243;n tienen que extremar las precauciones ante determinadas circunstancias que puedan esconder pactos econ&#243;micos u otros beneficios espurios&#46; En donantes no relacionados&#44; sin actividad laboral&#44; inmigrantes&#44; personas en prisi&#243;n&#44; se comenzar&#225; por acreditar en qu&#233; se apoya la relaci&#243;n del donante con el receptor&#44; para evaluar despu&#233;s&#44; con la ayuda de un equipo multidisciplinar&#44; la motivaci&#243;n del donante a fin de conformar una decisi&#243;n&#46; Estos donantes vulnerables deben ser considerados v&#237;ctimas&#44; ya que su decisi&#243;n puede estar sometida a coacci&#243;n&#44; independientemente del prometido beneficio econ&#243;mico o de otro tipo&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer o aceptar una recompensa econ&#243;mica a cambio de donar alg&#250;n &#243;rgano es delito y&#44; si se sospecha&#44; debe ser denunciado&#46; Es tambi&#233;n inaceptable&#44; desde un punto de vista &#233;tico&#44; cuando la recompensa es intangible&#44; porque se socavan principios de dignidad&#44; de justicia e igualdad&#44; posibilitando que enfermos con m&#225;s recursos consigan mediante estas pr&#225;cticas&#44; soluciones para su salud inalcanzables para gente com&#250;n&#46; Internet ha incrementado la facilidad de compraventa de ri&#241;ones de donante vivo&#46; Aunque est&#225;n prohibidas&#44; no es dif&#237;cil encontrar ofertas o peticiones de donaci&#243;n a cambio de contraprestaciones econ&#243;micas y las autoridades deben perseguir estas pr&#225;cticas&#46; Internet tambi&#233;n ha facilitado la creaci&#243;n de p&#225;ginas web dedicadas a encontrar donantes vivos no relacionados para trasplante directo&#46; &#201;ticamente es rechazable&#44; salvo que la donaci&#243;n fuera an&#243;nima y controlada por los profesionales sanitarios&#44; como en programas de donaci&#243;n cruzada con los donantes altruistas &#171;Buen Samaritano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Caso contrario estar&#237;amos convirtiendo estos sitios web en lo que se ha denominado &#171;concursos de belleza&#187; donde los receptores son evaluados en funci&#243;n de su apariencia personal y biograf&#237;a&#44; variables irrelevantes para la asignaci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="se0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Acreditacion de la identidad del donante y relaci&#243;n con el receptor</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere&#44; en el caso de donantes no relacionados gen&#233;ticamente&#44; documentar la relaci&#243;n de parentesco o circunstancias que acrediten la relaci&#243;n donante-receptor para garantizar que la donaci&#243;n cumple legislaci&#243;n y est&#225;ndares &#233;ticos &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un exhaustivo conocimiento de la identidad del donante y la relaci&#243;n gen&#233;tica o legal con el receptor deber&#237;a ser prioritario en las fases iniciales del estudio de idoneidad&#46; Los profesionales que participen en el estudio del donante &#40;nefr&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; psic&#243;logos&#47;psiquiatras&#44; enfermeras&#44; trabajadores sociales&#44; coordinadores de trasplantes&#44; etc&#46;&#41; deben indagar en detalle sobre la identidad de cada donante y su relaci&#243;n con el receptor&#46; Para ello&#44; solicitar&#225;n toda la documentaci&#243;n que permita corroborar relaciones de parentesco y&#44; en el caso de donantes no relacionados&#44; las circunstancias que verifiquen la intensidad&#44; temporalidad y relaci&#243;n entre donante y receptor&#44; con la finalidad de garantizar que el altruismo es la motivaci&#243;n principal para donar&#46; El protocolo de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa relativo al Trasplante de &#211;rganos y Tejidos de Origen Humano insta a proteger la dignidad e identidad de donantes y receptores y garantizar sin discriminaci&#243;n&#44; derechos y libertades individuales para alcanzar m&#225;ximos est&#225;ndares profesionales y m&#237;nimos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="se0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Anonimato</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el anonimato es obligatorio en Espa&#241;a en trasplantes de donante vivo con donaci&#243;n cruzada y donantes altruistas no directos &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta regulaci&#243;n no es aplicable en el TRDV directo entre personas relacionadas gen&#233;ticamente&#44; por parentesco legal o amistad &#237;ntima&#46; En Espa&#241;a&#44; el anonimato es obligatorio para los TRDV con donaci&#243;n cruzada y en donaciones altruistas no directas &#40;Buen Samaritano&#41; que permiten trasplantes en cadena&#46; Sin embargo&#44; no todos los pa&#237;ses en Europa con programas de donaci&#243;n cruzada y donaci&#243;n altruista tienen regulado legalmente el anonimato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio entre 414 donantes y receptores que participaron en trasplante de vivo no directo y cruzado en Alemania y Suecia&#44; donde se exige anonimato para estos programas&#44; el 22&#37; de los donantes y el 31&#37; de receptores expresaron el deseo de conocerse tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Otros estudios similares coinciden que el deseo de conocer a la otra parte es mayor por parte de los receptores&#46; Aunque donantes y receptores generalmente est&#225;n satisfechos con el anonimato&#44; consideran que una pol&#237;tica estricta sobre el anonimato no es necesaria&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos en bio&#233;tica mantienen opiniones divididas a este respecto&#46; Romper el anonimato puede ser germen de presiones psicol&#243;gicas o econ&#243;micas hacia el beneficiario de la donaci&#243;n y acabar en conflicto&#46; Ser&#237;an situaciones poco frecuentes&#44; pero con estr&#233;s para donantes y receptores&#46; Adem&#225;s de la obligatoriedad legal en Espa&#241;a&#44; mantener el anonimato es una pr&#225;ctica &#233;ticamente aceptable&#44; porque potencia el altruismo y previene conductas que pueden perjudicar la percepci&#243;n social de la donaci&#243;n&#44; tanto de vivo como de donante fallecido&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; algunos donantes piden ser estudiados sin el conocimiento del receptor&#46; No es una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica asumir que todos los receptores aceptan TRDV relacionado&#44; aunque muchos profesionales de la salud o miembros de la familia as&#237; lo crean&#46; El principio &#233;tico de autonom&#237;a para el receptor de TRDV podr&#237;a ser relevante en casos puntuales&#44; en los que prevalecer&#237;a su negativa a recibir un determinado ri&#241;&#243;n de donante vivo&#46;</p></span></span><span id="se0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Procedimiento ante resultados imprevistos</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especificar con el donante los requisitos para ser aceptado&#59; la informaci&#243;n que desea compartir con el receptor&#44; as&#237; como el procedimiento ante resultados inesperados&#44; fueran o no&#44; relevantes para la donaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comentar&#225; con el potencial donante la forma de proceder ante resultados inesperados que identifiquen una relaci&#243;n gen&#233;tica muy improbable&#46; Los an&#225;lisis de HLA durante la evaluaci&#243;n del donante pueden revelar&#44; por ejemplo&#44; casos de paternidad mal atribuida &#40;0&#44;25-0&#44;50&#37; de todos los donantes vivos&#41; y tambi&#233;n&#44; aunque en menor medida&#44; casos de hermanos y ni&#241;os nacidos de madres adolescentes que crecieron creyendo que otro pariente de la familia era su madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El manejo de esta informaci&#243;n es controvertido y no hay una respuesta est&#225;ndar por lo que cada caso deber&#225; ser tratado seg&#250;n sus singularidades&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; se deber&#237;a tambi&#233;n informar al potencial donante del procedimiento a seguir ante resultados anal&#237;ticos imprevistos &#40;casos de virus de la inmunodeficiencia humana &#91;VIH&#93; o virus de la hepatitis C &#91;VHC&#93;&#41; cuya positividad pueda tener implicaciones en la salud de terceras personas que tendr&#225;n que conocer esta circunstancia para su derivaci&#243;n a especialistas&#46; Respecto al receptor&#44; resultados anal&#237;ticos antes desconocidos &#40;serolog&#237;a viral&#44; anticuerpos espec&#237;ficos&#41; que pudieran cambiar la supervivencia del &#243;rgano trasplantado&#44; tendr&#237;an que ser compartidos con el donante&#46;</p><span id="se0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">An&#225;lisis de riesgos e informaci&#243;n al donante</span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de uno de los ri&#241;ones con fines de trasplante comporta aceptar un grado de riesgo para la salud del que dona que debe ser m&#237;nimo&#44; conocido y aceptado por el donante antes de la extracci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la informaci&#243;n al potencial donante de los riesgos y beneficios del TRDV sea ofrecida como m&#237;nimo en dos fases y en formato oral y escrito &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a todos los donantes que deben seguir revisiones m&#233;dicas de por vida &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista &#233;tico&#44; los profesionales que eval&#250;en a los donantes no pueden obviar que tienen que trabajar a favor de los intereses de los donantes&#46; La nefrectom&#237;a de un ri&#241;&#243;n para trasplante y sus consecuencias para el donante&#44; nunca estar&#225;n completamente libres de posibles complicaciones&#44; riesgo que algunos podr&#237;an valorar como &#233;ticamente inaceptable&#46; Sin embargo&#44; en el TRDV se admite que&#44; para alcanzar el beneficio del trasplante&#44; se puede aceptar tambi&#233;n un m&#237;nimo o nivel razonable de riesgo para el donante&#46; Por ello&#44; todos los donantes vivos de ri&#241;&#243;n deben recibir informaci&#243;n precisa&#44; y tantas veces como sea necesario&#44; de los riesgos de la cirug&#237;a mayor y las limitaciones o cuidados que supone vivir con un &#250;nico ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Se sugiere que esta informaci&#243;n se ofrezca como m&#237;nimo en dos fases y en formato oral y escrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En la primera fase&#44; se comentar&#225;n los riesgos globales comunes a todos los donantes vivos de ri&#241;&#243;n y en la segunda&#44; cuando ya se han recibido los resultados del estado de salud del donante&#44; se debe complementar con los riesgos espec&#237;ficos para el que dona &#40;ERC&#44; HTA&#44; diabetes mellitus&#44; preeclampsia&#44; etc&#46;&#41; que espec&#237;ficamente se tratan en otros cap&#237;tulos de esta gu&#237;a&#46; Las herramientas como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ESRD Risk Tool for Kidney Donor Candidates&#187;</span> pueden facilitar un trabajo objetivo a la hora de evaluar uno de esos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los donantes deben aceptar seguir revisiones peri&#243;dicas tras la nefrectom&#237;a para poder detectar precozmente la aparici&#243;n de factores de riesgo cardiovascular y renal&#44; entre otros&#44; que se puedan controlar con cambios de estilo de vida&#44; recomendaciones diet&#233;ticas&#44; farmacol&#243;gicas o procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Los datos de p&#233;rdida de seguimiento en Espa&#241;a &#40;2010-2017&#41; para los donantes vivos de ri&#241;&#243;n son del 18 y 13&#37; al cuarto y sexto a&#241;o&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#59; algunos estudios en otros pa&#237;ses detectan porcentajes mucho m&#225;s elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento posdonaci&#243;n para los donantes vivos de ri&#241;&#243;n es&#44; adem&#225;s de una obligaci&#243;n &#233;tica para proteger su salud&#44; una herramienta imprescindible para verificar&#44; con la mejor metodolog&#237;a cient&#237;fica&#44; los riesgos de la donaci&#243;n a diferentes plazos&#44; con los menores sesgos posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Los registros de seguimiento de las donaciones renales de vivo est&#225;n incluidos en una directiva del Parlamento Europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> e incluidos en nuestra normativa&#46;</p></span><span id="se0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Evaluaci&#243;n del donante vivo no residente</span><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes con v&#237;nculo gen&#233;tico o emocional&#44; no residentes en el pa&#237;s del receptor&#44; son especialmente vulnerables por lo que requieren una vigilancia extraordinaria que asegure su protecci&#243;n y cuidados posdonaci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no aceptar la donaci&#243;n de donantes no residentes que no puedan tener garantizada tras la donaci&#243;n un seguimiento m&#233;dico a largo plazo &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de Ministros del Consejo de Europa&#44; consciente de que muchos pa&#237;ses est&#225;n aceptando donaciones de &#243;rganos de donante vivo no residentes con o sin v&#237;nculo gen&#233;tico&#44; legal o emocional con el destinatario que llegan legalmente &#40;con visa u otra autorizaci&#243;n&#41; al pa&#237;s y desean donar&#44; adopt&#243; una resoluci&#243;n en el 2017 para la selecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n&#44; donaci&#243;n y seguimiento del donante vivo no residente al reconocer que estas personas son especialmente vulnerables por lo que necesitan una vigilancia extraordinaria que asegure su protecci&#243;n y cuidados posdonaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mantener una estrecha cautela para la detecci&#243;n precoz de posibles casos de tr&#225;fico de personas con fines de extracci&#243;n de &#243;rganos para trasplante&#44; cuesti&#243;n que puede ser particularmente dif&#237;cil de detectar al evaluar y aceptar un donante vivo no residente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Receptor y donante vivo con residencia fuera de Espa&#241;a&#46;</span> El hospital trasplantador debe recibir antes del traslado a Espa&#241;a un informe detallado que acredite al receptor y al posible donante como aptos para el trasplante y donaci&#243;n&#44; respectivamente&#44; de acuerdo con los criterios del Foro de &#193;msterdam para la donaci&#243;n de vivo&#46; El receptor aportar&#225; pruebas claras de parentesco gen&#233;tico o legal&#46; En casos excepcionales&#44; se podr&#225; aceptar otro tipo de relaci&#243;n afectiva si se acredita fehacientemente y siempre dentro del marco legal vigente en Espa&#241;a&#46; Si para el desplazamiento se requiere visado&#44; este tendr&#225; una duraci&#243;n no inferior a seis meses&#46; Los informes m&#233;dicos de idoneidad&#44; consentimiento informado&#44; aprobaci&#243;n por el comit&#233; &#201;tico y comparecencia judicial ser&#225;n cumplimentados seg&#250;n la legislaci&#243;n y se facilitar&#225; la traducci&#243;n cuando proceda&#46; El receptor no tendr&#225; acceso a someterse a un TR de donante fallecido en Espa&#241;a&#46; Los gastos derivados del procedimiento ser&#225;n sufragados por el receptor o subsidiariamente por el pa&#237;s de procedencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Receptor con residencia en Espa&#241;a y donante vivo no residente&#46;</span> Se aplican todas las salvaguardas anteriores respecto al informe m&#233;dico del donante que debe ser realizado en el propio pa&#237;s del donante&#46; En el caso concreto del trasplante de vivo&#44; este llevar&#225; asociada la atenci&#243;n relacionada con el proceso de la donaci&#243;n&#44; as&#237; como sus posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Por tanto&#44; se aplica a donantes sin seguridad social o receptores cubiertos por otros reg&#237;menes como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado &#40;MUFACE&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros autorizados para TRDV deben disponer de un protocolo espec&#237;fico para la aceptaci&#243;n del receptor de donante vivo no residente y proceder a la comunicaci&#243;n previa a la ONT&#44; a trav&#233;s de la coordinaci&#243;n auton&#243;mica&#44; de la fecha de las cirug&#237;as y cumplimiento del protocolo seg&#250;n el documento &#171;TR de donante vivo en receptores no residentes&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;87</span></a>&#46;</p></span><span id="se0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Firma del consentimiento informado &#40;CI&#41;</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el CI incluya los riesgos comunes a todos los donantes&#44; los riesgos particulares para ese donante y ser firmado por este sin la presencia del receptor&#44; familiares o personas que pudieran influir en la decisi&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la firma del CI se confirmar&#225; con preguntas abiertas&#44; que el donante ha entendido la informaci&#243;n sobre la nefrectom&#237;a y sus riesgos&#44; y que su decisi&#243;n de donar es firme y sin coacci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes ser&#225;n informados de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento&#44; as&#237; como del procedimiento a seguir en caso de que&#44; una vez extra&#237;do el ri&#241;&#243;n&#44; no fuera posible su implante en el receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un paso que se debe realizar con fidelidad&#46; La redacci&#243;n del documento de CI var&#237;a ampliamente de un hospital a otro&#46; Podr&#237;a ser el momento de estandarizar un documento de CI espec&#237;fico nacional&#44; que contemple las peculiaridades de la nefrectom&#237;a para TRDV&#46; Deber&#225; facilitarse copia de este al donante y al receptor&#46; Esta iniciativa coincide con opiniones de profesionales trasplantadores en centros de trasplantes de Espa&#241;a y de otros pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acto de firma del CI se considerar&#225; &#243;ptimo cuando se realice en presencia de profesionales que han participado en el estudio del donante y un cirujano del equipo de donaci&#243;n o trasplante&#46; En esta sesi&#243;n&#44; se comentar&#225;n todas las pruebas anal&#237;ticas&#44; radiol&#243;gicas&#44; informes de otras especialidades y cualquier otro resultado que pueda influir en la seguridad del donante o en el &#233;xito del trasplante&#46; Ser&#225; el momento de ofrecer todas las explicaciones adicionales que demande el donante&#46; Antes de las firmas&#44; el equipo m&#233;dico confirmar&#225;&#44; con preguntas abiertas&#44; que el donante ha entendido la informaci&#243;n&#44; conoce el proceso de la nefrectom&#237;a y los riesgos inherentes y que su decisi&#243;n es firme y sin coacci&#243;n alguna&#46; Adem&#225;s&#44; se le informar&#225; que en cualquier momento es libre para revocar su consentimiento&#46; Por ello&#44; se aconseja que en este paso no est&#233; presente el receptor&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento del CI para el <span class="elsevierStyleBold">donante</span> incluir&#225;&#44; al menos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos del procedimiento quir&#250;rgico &#40;tipo de cirug&#237;a&#44; anestesia&#44; transfusiones&#44; infecciones&#44; reintervenciones&#44; mortalidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos derivados de la nefrectom&#237;a como posibilidad de aparici&#243;n ERC&#44; HTA o cardiopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos personalizados para el donante estudiado&#44; por resultados anal&#237;ticos l&#237;mites&#44; enfermedades preexistentes o antecedentes familiares&#46; En mujeres j&#243;venes con potencialidad de gestaci&#243;n&#44; se indicar&#225;n riesgos de HTA gestacional o preeclampsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuaciones ante la contingencia de que el ri&#241;&#243;n una vez extra&#237;do no pueda ser implantado en el receptor&#46; El donante debe decidir en el momento de firmar el CI&#44; si el ri&#241;&#243;n se trasplantar&#225; a otra persona o se reimplantar&#225; en el donante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derecho a retirar el CI en cualquier momento antes de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n o potencialidad del riesgo de que el ri&#241;&#243;n no llegue a funcionar en el receptor o pierda su funci&#243;n prematuramente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso a seguimiento m&#233;dico posdonaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento del CI para el <span class="elsevierStyleBold">receptor</span> incluir&#225;&#44; al menos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos del procedimiento quir&#250;rgico &#40;anestesia&#44; transfusiones&#44; infecciones&#44; reintervenciones&#44; mortalidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos por los que el ri&#241;&#243;n trasplantado no llegue a funcionar &#40;trombosis&#44; rechazo&#41; o deje de funcionar prematuramente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos de la medicaci&#243;n inmunosupresora<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0545"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgos de contraer enfermedades no detectadas en el donante por periodo ventana o imposibilidad diagn&#243;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurrencia de enfermedad renal original&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se1205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1210">El comit&#233; &#233;tico asistencial &#40;CEA&#41; en la donaci&#243;n de vivo</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n del CEA es proteger los derechos de los donantes y&#44; en caso de conflicto&#44; ayudar en la toma de decisiones &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere enviar al CEA los informes m&#233;dicos del estudio del donante y receptor&#44; as&#237; como toda la informaci&#243;n que se considere relevante para an&#225;lisis de riesgos y motivaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RD 1723&#47;2012 contempla la intervenci&#243;n del CEA en la evaluaci&#243;n del donante vivo&#58; &#171;En cualquier caso&#44; para proceder a la obtenci&#243;n&#44; ser&#225; preceptivo disponer de un informe del Comit&#233; de &#201;tica correspondiente&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Para ello&#44; los profesionales que han estudiado al donante y al receptor&#44; enviar&#225;n una solicitud al CEA para su informe&#44; acompa&#241;ada de los informes cl&#237;nicos de donante y receptor en el que conste una detallada historia cl&#237;nica y las pruebas realizadas para evaluar su estado de salud&#46; Se acompa&#241;ar&#225; de un informe de salud mental del donante y los CI de donante y receptor&#46; La funci&#243;n del CEA es proteger los derechos de los donantes y&#44; en caso de conflicto&#44; ayudar en la toma de decisiones&#46; No es su misi&#243;n calificar la idoneidad del procedimiento&#44; sino velar porque el donante est&#233; bien informado de las probabilidades de &#233;xito y riesgos que asume&#46; En algunos casos&#44; puede solicitar entrevistar al donante para confirmar el grado de informaci&#243;n y ausencia de coacci&#243;n&#46;</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEA emitir&#225; un documento sobre la idoneidad de la donaci&#243;n de vivo&#44; o puede solicitar alg&#250;n informe o consideraci&#243;n adicional en relaci&#243;n con garant&#237;as para el donante&#46; Este informe nunca sustituye la responsabilidad de quienes controlan el proceso de donaci&#243;n y trasplante de donante vivo&#46;</p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha implantado en hospitales norteamericanos con programas de TRDV la figura del llamado &#171;defensor independiente del donante&#187;&#46; Una persona ajena al equipo trasplantador y no involucrada en el estudio del donante y receptor&#46; Su misi&#243;n es asegurar que donante y receptor tengan toda la informaci&#243;n relevante del proceso de donaci&#243;n&#44; que ha sido bien comprendida&#44; descartando la posibilidad de coacci&#243;n o comercialismo y abogar por los derechos del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Alg&#250;n hospital de nuestro pa&#237;s con elevada actividad en TRDV dispone de un profesional ajeno e independiente al equipo de trasplantes que acredita la idoneidad de todo el proceso antes de proceder al TRDV&#46; Sin embargo&#44; para una mayor&#237;a de los centros&#44; los autores consideramos que los CEA contemplados en la legislaci&#243;n espa&#241;ola cumplen perfectamente esta figura del defensor independiente y&#44; por tanto&#44; no ser&#237;a necesario implicar a otros profesionales con id&#233;ntico objetivo&#46;</p></span></span><span id="se0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Secci&#243;n 4&#46; La informaci&#243;n en la donaci&#243;n renal de vivo</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de la informaci&#243;n al potencial donante vivo renal es obtener su consentimiento para la donaci&#243;n&#46; Esta obtenci&#243;n es un proceso&#44; m&#225;s que un evento&#46; El programa de TR es responsable de establecer que el potencial donante tiene la capacidad para entender la informaci&#243;n relevante&#44; que se le transmite la informaci&#243;n adecuada referente a los riesgos y beneficios de la donaci&#243;n y a las alternativas terap&#233;uticas del receptor&#44; que entiende esta informaci&#243;n y que act&#250;a voluntariamente&#46;</p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as espa&#241;olas publicadas en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; este bloque referido a la informaci&#243;n daba recomendaciones generales y revisaba la literatura disponible hasta esa fecha&#44; centr&#225;ndose en cu&#225;ndo y qu&#233; informaci&#243;n suministrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; En la presente secci&#243;n&#44; se recogen las recomendaciones para que el proceso sea adecuado&#46; Son relevantes tambi&#233;n en este sentido las secciones 2 &#40;aspectos legales&#41; y 3 &#40;aspectos &#233;ticos&#41;&#44; as&#237; como las secciones 5 al 8 y 17&#44; referidas a riesgos f&#237;sicos y psicosociales para el donante&#46;</p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de estudios aleatorizados y de revisiones sistem&#225;ticas justifica que todas las recomendaciones en este tema sean &#171;<span class="elsevierStyleBold">sin grado</span>&#187;&#46;</p><span id="se0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Informaci&#243;n sobre la modalidad de tratamiento renal sustitutivo</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo es un proceso de toma de decisi&#243;n compartida entre el paciente y el equipo m&#233;dico &#40;calidad de la evidencia&#58; SG&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR&#44; se le debe ofrecer la posibilidad de recibir un ri&#241;&#243;n de un donante vivo &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo paciente al que se considere candidato a recibir un TR&#44; se le debe informar de que la mejor opci&#243;n es un trasplante anticipado&#44; antes de necesitar tratamiento con di&#225;lisis &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de toma de decisi&#243;n de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; entra de lleno en el concepto de decisiones compartidas&#44; al menos entre dos partes&#58; el paciente y el equipo profesional sanitario&#44; nefr&#243;logo y enfermera nefrol&#243;gica&#46; Los profesionales aportan evidencia cient&#237;fica sobre el diagn&#243;stico&#44; la etiolog&#237;a&#44; el pron&#243;stico y las diferentes opciones terap&#233;uticas&#44; incluyendo el tratamiento conservador&#44; sin di&#225;lisis ni TR&#46; El paciente aporta sus valores&#44; sus circunstancias sociales&#44; econ&#243;micas y familiares&#44; sus preocupaciones y preferencias&#46; Finalmente&#44; ambas partes llegan a un acuerdo sobre las mejores opciones a seguir&#46;</p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta elecci&#243;n de TRS&#44; en el marco de un flujo incontenible de informaci&#243;n asociado al derecho cada vez m&#225;s expl&#237;cito del paciente a su autonom&#237;a para decidir cualquier aspecto que se relacione con su salud&#44; implica el abandono total del modelo paternalista cl&#225;sico&#46; En el nuevo modelo deliberativo&#44; la decisi&#243;n la toma el paciente&#44; y el profesional de la salud proporciona una atenci&#243;n respetuosa y sensible a sus preferencias individuales&#44; sus necesidades y valores&#44; y avala la decisi&#243;n del aut&#233;ntico protagonista del proceso&#46; En la elecci&#243;n del TRS&#44; este modelo deliberativo es mucho m&#225;s adecuado que el modelo alternativo&#44; puramente t&#233;cnico e informativo&#44; en el que el profesional simplemente sirve de asesor&#46; En el modelo deliberativo que esta gu&#237;a propone&#44; el paciente entra en una relaci&#243;n de confianza con el profesional m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#44; fruto de ese intercambio activo y bilateral de informaci&#243;n para la b&#250;squeda de la mejor decisi&#243;n compartida&#46; El profesional garantiza la informaci&#243;n adecuada&#44; comprensible y de f&#225;cil acceso&#44; sobre los tratamientos&#44; sus ventajas y riesgos&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejores decisiones compartidas son las que&#44; sobre una base cient&#237;fica suficiente de efectividad y seguridad&#44; est&#225;n lo m&#225;s cerca posible de los valores&#44; preferencias y objetivos del paciente&#46; Las herramientas de ayuda en la toma de decisi&#243;n son instrumentos que ayudan al paciente a obtener informaci&#243;n y respuestas a las preguntas clave sobre qu&#233; debe hacer o qu&#233; ha de saber para acabar tomando una decisi&#243;n&#46; El formato puede ser muy diverso&#58; tr&#237;pticos&#44; hojas informativas&#44; videos&#44; aplicaciones en l&#237;nea&#44; webs interactivas&#44; etc&#46; La informaci&#243;n debe ser de alta calidad y garantizar una presentaci&#243;n entendible y clara&#44; desarrollarse adecuadamente y con efectividad<span class="elsevierStyleSup">90&#46;91</span>&#46;</p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente que alcanza la situaci&#243;n de ERC de grado 4&#44; con un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#40;FGe&#41; inferior a 30&#46;mL&#47;min&#44; el primer paso debe ser su valoraci&#243;n como posible candidato&#47;a a TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Paralelamente a esta opci&#243;n&#44; la elecci&#243;n de una u otra modalidad de di&#225;lisis &#40;peritoneal o hemodi&#225;lisis&#41; es necesaria&#44; por si no fuese posible la realizaci&#243;n del trasplante en fase anterior a la di&#225;lisis&#46; El marco ideal para realizar este proceso de informaci&#243;n y de elecci&#243;n de la modalidad de TRS es la consulta de ERC avanzada&#44; en la que&#44; adem&#225;s de este proceso&#44; se llevan a cabo una serie de actividades cada vez mejor estandarizadas y susceptibles de acreditaci&#243;n formal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la p&#225;gina web habilitada por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#44; existe un detallado conjunto de herramientas para una decisi&#243;n compartida para el tratamiento de la ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Sea en web o personalmente&#44; deben aportarse comparaciones entre las diversas opciones y ser&#237;a aconsejable a&#241;adir test de preferencias&#44; espacio que permite al paciente hacer una reflexi&#243;n y utilizar los resultados en la deliberaci&#243;n con el profesional sanitario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma compartida de decisiones garantiza que el paciente tenga m&#225;s conocimiento&#44; est&#233; mejor informado&#44; tenga mayor conciencia de sus propios valores y una mejor capacidad de percibir riesgos y ventajas y de decidir&#44; sin que empeore su salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento debatido en la actualidad acerca de la metodolog&#237;a de la decisi&#243;n de modalidad de TRS es la pertinencia de aplicar m&#233;todos cuantitativos para calcular el riesgo de mortalidad o la capacidad de supervivencia con las diversas modalidades&#46; En el contexto anglosaj&#243;n&#44; este tipo de calculadoras se utiliza con frecuencia&#44; mientras en Espa&#241;a su uso no es habitual&#46; Una de las mejor desarrolladas ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">iChoose Kidney</span>&#44; que tras su aparici&#243;n en el programa de trasplante de Emory &#40;Atlanta&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y comprobada su utilidad en un ensayo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; se ha validado en Ontario&#44; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; La calculadora incluye edad&#44; g&#233;nero&#44; raza&#44; tiempo en di&#225;lisis y las comorbilidades m&#225;s importantes&#46; En su validaci&#243;n canadiense&#44; que incluy&#243; 22&#46;520 pacientes en di&#225;lisis y 4&#46;505 trasplantados&#44; se pudo predecir la mortalidad a tres a&#241;os&#46; En un ejemplo que se recoge en la publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; una mujer de 70 a&#241;os&#44; raza negra&#44; con m&#225;s de un a&#241;o en di&#225;lisis&#44; hipertensa y diab&#233;tica&#44; tiene un riesgo de mortalidad a tres a&#241;os del 27&#37; en di&#225;lisis y del 11&#37; si se trasplanta&#46; Si el ri&#241;&#243;n procede de un donante vivo&#44; el riesgo es el 6&#37; y si el donante es fallecido&#44; del 12&#37;&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de las diversas estrategias que cada centro hospitalario o unidad de ERC avanzada desarrollen para su adecuado proceso de decisi&#243;n compartida de la modalidad de TRS&#44; existen estrategias concretas desarrolladas para la ayuda de decisi&#243;n espec&#237;fica en el TRDV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Los materiales de ayuda &#40;folletos&#44; videos&#44; material en web&#44; mensajes de texto&#44; calculadoras&#44; etc&#46;&#41; se centran en la educaci&#243;n global en el proceso de la enfermedad renal y el trasplante&#44; m&#225;s o menos adaptadas al paciente general o a aspectos culturalmente sensibles y abarcan al potencial donante y al potencial receptor&#46; En Espa&#241;a&#44; se ha extendido m&#225;s la estrategia de que cada unidad ha elaborado materiales propios&#44; esencialmente folletos o peque&#241;os libros explicativos que en una serie de apartados van detallando los diversos aspectos relacionados con el proceso de donaci&#243;n&#44; ventajas e inconvenientes&#44; riesgos para el donante y el receptor y resultados esperables&#46; Las preguntas que cualquier material que se aporte al potencial donante renal vivo deber&#237;a responder&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#46; El folleto nunca debe sustituir por completo una conversaci&#243;n todo lo extensa que sea necesario con el potencial donante&#44; en la que este pueda exponer cualquier duda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con ERC deben ser considerados y valorados para el TR&#44; excepto aquellos en los que exista una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; porque el TR ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El paciente que recibe un TR anticipado&#44; bien sea de donante vivo o fallecido&#44; tiene una mejor supervivencia del paciente y del injerto con respecto al que ya comenz&#243; di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Por ello&#44; el TR anticipado debe ofrecerse a todos los pacientes que tengan la posibilidad de un donante renal vivo&#46; Desde el proceso de decisi&#243;n en consulta de ERC avanzada se le comentar&#225; esta opci&#243;n al paciente y su familia&#44; adjuntando folletos informativos&#44; y se derivar&#225; con una primera visita a consulta pre-trasplante&#46;</p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas recomiendan que los pacientes con deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y un FGe &#60; 15 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se valoren para ser incluidos en lista de espera para un TR preventivo o anticipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Se derivar&#225; para iniciar estudio para el TR a aquellos pacientes que se prevea que pueden ser candidatos&#44; cuando su FG sea &#60; 20&#46;mL&#47;min&#44; una vez explorada la posibilidad de TR de donante vivo&#46;</p></span><span id="se0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Informaci&#243;n b&#225;sica para que el potencial donante renal otorgue su consentimiento</span><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n que se trasmitir&#225; al donante estar&#225; protocolizada e incluir&#225; detalles sobre el proceso de evaluaci&#243;n y aceptaci&#243;n&#59; los riesgos&#44; beneficios y evoluci&#243;n esperable en la salud del donante&#59; alternativas terap&#233;uticas para el receptor&#59; manejo de los datos personales de salud y personal de soporte del donante &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de TR deben desarrollar el proceso de comunicaci&#243;n de la informaci&#243;n relevante a los candidatos a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Se ha sugerido el uso de <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> estandarizadas para asegurar que se transmite toda la informaci&#243;n pertinente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Organ Procurement and Transplantation Network</span> ha desarrollado un listado para asegurar la adecuaci&#243;n del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; adem&#225;s de un documento para el donante potencial en lenguaje comprensible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta transmisi&#243;n de informaci&#243;n debe hacerse en cada programa de TR en el entorno m&#225;s favorable en cada caso&#59; los escenarios m&#225;s frecuentes y aconsejables son la consulta de ERC avanzada&#44; la consulta pretrasplante o la coordinaci&#243;n de trasplante&#44; a los que los pacientes se remiten desde las consultas generales de nefrolog&#237;a o las unidades de di&#225;lisis&#46; Es frecuente que&#44; en el marco de la elecci&#243;n de TRS en consulta de nefrolog&#237;a&#44; se establezca la posibilidad de la donaci&#243;n de vivo y esto lleve a una visita espec&#237;fica informativa y de an&#225;lisis de esta modalidad que dirigen nefr&#243;logos especializados en trasplante&#46; Por tanto&#44; es esencial que los nefr&#243;logos responsables de las consultas de ERC tengan siempre presente la posibilidad de tratar a los pacientes con la mejor modalidad disponible&#44; que es el TR de donante vivo&#44; y si es posible&#44; anticipado a la necesidad de di&#225;lisis&#46; El mejor momento para presentar esta posibilidad e indagar la existencia de potenciales donantes es cuando el posible receptor se encuentra en ERC grado 4&#44; con FGe entre 16 y 30 mL&#47;min&#46;</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede utilizarse material impreso de diversos tipos en el que se sistematice esta informaci&#243;n y se facilite la presentaci&#243;n y discusi&#243;n de los conceptos fundamentales ante el o los potenciales donantes&#46; Desde el principio&#44; el potencial donante debe recibir la informaci&#243;n sobre los detalles del proceso de evaluaci&#243;n de una manera did&#225;ctica y comprensible&#46; El lenguaje utilizado debe facilitar la comunicaci&#243;n y la comprensi&#243;n mutua entre el candidato potencial y los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; y el clima en el que ese intercambio se desarrolla debe permitir todo tipo de preguntas y adaptarse a las particularidades del candidato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n que se debe transmitir est&#225; incluida en muchas gu&#237;as y declaraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;104&#44;107&#44;108</span></a>&#46; Algunas regulaciones requieren un m&#237;nimo contenido que debe asegurarse en el proceso de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se resume la informaci&#243;n que debe transmitirse al potencial donante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n m&#225;s habitual que el donante renal refiere antes de donar es la posibilidad de padecer insuficiencia renal en el futuro y despu&#233;s de donar&#44; el proceso de recuperaci&#243;n&#44; duraci&#243;n y complicaciones posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;109&#44;110</span></a>&#46;</p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los candidatos a donante renal deben saber que la donaci&#243;n solo la podr&#225;n hacer una vez en la vida&#44; y deben conocer las alternativas en el tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal para cualquier potencial receptor&#46; Cuando se detecta incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo o por sensibilizaci&#243;n HLA&#44; debe informarse al donante sobre las diversas opciones que se pueden plantear&#44; como el TR ABO-incompatible&#44; el TR cruzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;113</span></a> o la desensibilizaci&#243;n HLA&#44; que en general suelen requerir un CI espec&#237;fico&#46;</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de evaluaci&#243;n de un potencial donante conlleva riesgos de descubrir patolog&#237;as y enfermedades previamente ocultas&#44; que incluso requieran proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46; Todos los hallazgos y la conducta a seguir deben compartirse con quien en ese momento deja de ser un candidato a donante renal sin m&#225;s y pasa a ser un paciente&#46; Uno de esos hallazgos puede ser un posible descarte de parentesco familiar previamente asumido &#40;por ejemplo&#44; paternidad&#41;&#44; o bien un nuevo parentesco previamente desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; No existe consenso a la hora de establecer una conducta apropiada en estos casos&#46; Es aconsejable la informaci&#243;n precoz de que un suceso como el descrito puede ocurrir&#46; El programa de TR debe establecer el protocolo de informaci&#243;n en este caso&#58; cu&#225;ndo y c&#243;mo informar a los interesados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;114&#8211;117</span></a>&#46;</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El candidato a donante renal debe recibir informaci&#243;n sobre los <span class="elsevierStyleBold">riesgos</span> quir&#250;rgicos&#44; m&#233;dicos y psicosociales &#40;secciones 5-7 y 17&#41;&#44; incluyendo la necesaria individualizaci&#243;n y el inevitable grado de incertidumbre y falta de evidencia en la mayor parte de casos&#46; Por ejemplo&#44; el riesgo de mortalidad a los tres meses de donar se estima en el 0&#44;03&#37;&#44; y no se ha establecido el perfil de donante con riesgo aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#8211;120</span></a>&#46;</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano que realiza la nefrectom&#237;a del donante renal tiene una particular responsabilidad a la hora de asegurar que este entiende los riesgos potenciales a corto y largo plazo&#46; En Espa&#241;a&#44; el cirujano suele ser ur&#243;logo y lleva a cabo su propio proceso de informaci&#243;n centrado en la nefrectom&#237;a&#44; habitualmente laparosc&#243;pica&#46; El ur&#243;logo expone el objetivo de la cirug&#237;a&#44; describe la t&#233;cnica que se utilizar&#225;&#44; los riesgos asociados a la misma y&#44; en su caso&#44; obtiene el consentimiento&#46; Por otro lado&#44; el potencial donante debe recibir informaci&#243;n acerca de las circunstancias que se pueden presentar al vivir con un &#250;nico ri&#241;&#243;n&#44; incluidos riesgos excepcionales como traumatismos severos o problemas m&#233;dicos infecciosos o liti&#225;sicos que pudieran comprometer la funci&#243;n del &#250;nico ri&#241;&#243;n existente&#46; A largo plazo&#44; se puede confirmar que la tendencia a p&#233;rdida progresiva del FG no es significativa en ning&#250;n grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#44; y que la HTA no aumenta en incidencia con el paso de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las preguntas que plantean las mujeres j&#243;venes&#44; posibles donantes&#44; es la relativa a la posibilidad de gestaci&#243;n&#46; Se ha descrito un aumento de la HTA gestacional y preeclampsia en donantes renales respecto a sus controles de salud general similar pero no donantes&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos no se asociaron a m&#225;s complicaciones ni para la madre ni para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Deber&#225; prestarse especial atenci&#243;n a controles de la presi&#243;n arterial&#44; ganancia de peso y proteinuria&#44; en general&#44; similares a los que se pueden recomendar a otro tipo de gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque podr&#237;a ser aconsejable el uso de herramientas cuantitativas y transparentes en este proceso de informaci&#243;n de riesgo a largo plazo para el potencial donante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; existen importantes limitaciones en el uso de este tipo de c&#225;lculos y no disponemos de estimadores precisos del riesgo atribuible a la donaci&#243;n renal&#46; Aunque sin una regulaci&#243;n oficial al respecto&#44; debe transmitirse al potencial donante que en el muy infrecuente caso en el que pueda desarrollar una ERC avanzada&#44; ser&#237;a situado con m&#225;xima prioridad en la obtenci&#243;n de un ri&#241;&#243;n para TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#44;127</span></a>&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el mismo &#233;nfasis que para los riesgos&#44; el programa de trasplante debe informar al candidato a donante renal de los potenciales <span class="elsevierStyleBold">beneficios</span> de su donaci&#243;n&#46; La dificultad en la medici&#243;n de ese beneficio no es muy diferente a la del riesgo al que antes alud&#237;amos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe informarse al donante acerca de la supervivencia estimada tanto del ri&#241;&#243;n como del receptor a uno&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; tanto tras un TRDV&#44; como de un TR de donante fallecido o del tratamiento con las diversas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; preferentemente a partir de los resultados del propio programa&#46; Aunque en EE&#46; UU&#46; se requiere que el potencial donante reciba informaci&#243;n de supervivencia de ri&#241;&#243;n y receptor al a&#241;o del TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; en Espa&#241;a no existe tal obligatoriedad&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El candidato a donante debe saber que cualquier aspecto de su salud no ser&#225; comunicado al potencial receptor sin su consentimiento expreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span></a>&#46; De igual modo&#44; cualquier detalle referido al receptor no ser&#225; comunicado al donante si no media consentimiento para hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;107</span></a>&#46; Tambi&#233;n debe conocer las implicaciones econ&#243;micas y sociales de la donaci&#243;n&#44; el impacto que esta pudiera tener en su desempe&#241;o laboral y el tiempo de incapacidad laboral transitoria&#44; tanto est&#225;ndar como si surgieran complicaciones&#46; Por otro lado&#44; debe informarse al donante que es ilegal obtener beneficio material &#40;econ&#243;mico o de otro tipo&#41; como compensaci&#243;n de la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional que informa debe transmitir al donante renal que existe la posibilidad de renuncia a la donaci&#243;n en cualquier fase del proceso&#44; y que sea cual sea la raz&#243;n&#44; mantendr&#225; todo el soporte del programa de trasplante&#46; Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de los programas se reserva la decisi&#243;n de confirmar o descartar a un potencial donante renal&#44; y esa capacidad que tiene el equipo profesional debe informarse en detalle al potencial donante&#44; dando por cumplida la motivaci&#243;n de esa decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En general&#44; se asume que el programa de trasplante que descarta un donante por riesgo inasumible para su salud o la del receptor&#44; debe facilitar una segunda opini&#243;n en otros programas&#44; si as&#237; lo requiere el potencial donante&#46;</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante de ri&#241;&#243;n debe recibir informaci&#243;n acerca de los riesgos y beneficios que el receptor de ese ri&#241;&#243;n va a experimentar&#44; entre otros&#58; 1&#41; que el tratamiento no es definitivo y que es frecuente la p&#233;rdida progresiva de la funci&#243;n renal con el paso de los a&#241;os&#44; sobre todo por desarrollo de formas cr&#243;nicas de rechazo&#59; 2&#41; que existe la posibilidad&#44; en torno al 5&#37;&#44; de la p&#233;rdida precoz del injerto por rechazo agudo&#44; fracaso primario del injerto&#44; trombosis o complicaciones infecciosas&#46; Este aspecto se recoge en m&#225;s detalle en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto esencial del proceso es llevar a cabo una adecuada entrevista&#44; en clima de total confianza y franqueza&#44; en ausencia del potencial receptor o sus familiares&#46; Normalmente&#44; la duda persistente y la ambivalencia equivalen a una negativa a donar&#44; y tanto en este caso como en el caso de franca negativa&#44; el programa debe apoyar la decisi&#243;n y dar soporte al que fue potencial donante y ha decidido finalmente no serlo&#44; de forma respetuosa y confidencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Aunque practicada con frecuencia en el pasado&#44; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">medical alibis</span>&#187;&#44; o la justificaci&#243;n de la negativa a donar de una persona ante el potencial receptor a trav&#233;s de una raz&#243;n m&#233;dica falsa que pudiera justificar esa decisi&#243;n&#44; es desaconsejable&#46; Parece m&#225;s adecuado argumentar &#171;este donante no es adecuado&#187; a nivel general&#44; sin especificar una raz&#243;n falsa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; El programa de trasplante debe ayudar al donante a comunicarlo si as&#237; se le requiere&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se presentan casos en los que un potencial receptor no acepta una donaci&#243;n renal voluntaria&#44; y en este contexto&#44; deben tambi&#233;n articularse los procedimientos que minimicen el conflicto y permitan una negativa sin mayor consecuencia&#46;</p></span><span id="se0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Aproximaci&#243;n preliminar a la viabilidad de la donaci&#243;n</span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas del donante&#44; premura del estudio&#44; facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso de &#171;cribado&#187; de un potencial donante renal debe descartar casos inviables con un m&#237;nimo de molestias para el donante y de consumo de recursos&#44; por lo que deber&#237;a incluir&#58; revisi&#243;n del estudio pretrasplante del receptor&#59; compatibilidad donante-receptor &#40;grupo ABO&#44; prueba cruzada&#41; y evaluaci&#243;n del donante potencial&#44; con anal&#237;tica b&#225;sica y estimaci&#243;n del FG &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de estudio del potencial donante renal vivo admite planteamientos muy diversos&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas del donante&#44; premura del estudio&#44; facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones&#46; Los estudios pueden plantearse todos a la vez desde el principio en casos muy claros&#44; sobre todo si se pretende una resoluci&#243;n r&#225;pida&#46; El orden de realizaci&#243;n de las exploraciones tambi&#233;n debe alterarse seg&#250;n los casos&#59; por ejemplo&#44; en donantes con patolog&#237;as concretas que requieren aprobaci&#243;n por otros especialistas&#44; no se deber&#237;a profundizar en el estudio hasta obtenerla&#46;</p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso debe ser de &#171;cribado&#187; de un potencial donante renal&#44; en el marco de la consideraci&#243;n inicial de la pareja donante-receptor con exploraciones elementales poco invasivas y de realizaci&#243;n inmediata&#44; en la que se califica la donaci&#243;n como posible&#46; Se trata de descartar casos inviables con un m&#237;nimo de molestias para el donante y de consumo de recursos&#46; Al mismo tiempo&#44; da un lapso al donante para confirmar su decisi&#243;n&#46; Para esta primera aproximaci&#243;n no se requiere CI por escrito&#44; sino simplemente la aceptaci&#243;n oral del potencial donante&#46; S&#237; se requerir&#225; m&#225;s adelante&#44; cuando se deban realizar exploraciones invasivas y finalmente el consentimiento para la nefrectom&#237;a&#46;</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este primer cribado deber&#237;a incluir tres aspectos fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0595"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n del estudio pretrasplante del receptor</span>&#58; confirmar la indicaci&#243;n del trasplante&#44; estudio pre-trasplante apropiado y completo&#44; y valoraci&#243;n del riesgo y pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0600"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Compatibilidad donante-receptor</span>&#58; determinaci&#243;n o repetici&#243;n del grupo ABO en banco de sangre&#44; tipaje HLA de donante &#40;y receptor&#44; si no estaba incluido en lista de donante fallecido&#41; y primera prueba cruzada&#46; Permite sentar la posibilidad del trasplante directo si existe compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa&#59; en caso contrario&#44; permite ofrecer la opci&#243;n de un TR cruzado o un procedimiento de desensibilizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0605"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n del donante potencial</span>&#44; con anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; anal&#237;tica b&#225;sica con creatinina s&#233;rica y FGe&#44; glucemia&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; hemograma&#44; hemostasia&#44; serolog&#237;as VHB&#44; VHC y VIH y microalbuminuria&#47;creatinina y sedimento en orina espor&#225;dica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Informaci&#243;n social y a los medios de comunicaci&#243;n</span><p id="par5220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n a la sociedad sobre el trasplante de donante vivo debe estimular su promoci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los medios de comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n proactiva deben ser prioritarias &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica a favor del TRDV&#44; especialmente anticipado a la necesidad de di&#225;lisis&#44; debe estimular su promoci&#243;n en los espacios formativos dedicados a los profesionales de la salud de todo tipo&#44; incluyendo profesionales de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los proveedores de tratamiento con di&#225;lisis deben conocer bien las ventajas del trasplante&#44; y en especial el de donante vivo&#44; de modo que puedan educar en ese sentido a los pacientes que tratan&#46;</p><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de toda la sociedad&#44; debe llegarse a consensos entre todas las organizaciones comunitarias&#44; medios de comunicaci&#243;n&#44; incluso organizaciones religiosas&#44; para promocionar y estimular el TRDV&#46; En este sentido&#44; los avances tecnol&#243;gicos deben aprovecharse para extender lo m&#225;s posible las m&#225;s diversas herramientas educativas y formativas a toda la sociedad&#46; Este esfuerzo educativo debe ser m&#225;s intenso cuanto menor sea el nivel educativo de las diversas comunidades y regiones&#44; superando inequidades sociales y econ&#243;micas&#46;</p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los medios de comunicaci&#243;n ha constituido desde siempre una prioridad para la ONT&#44; y por extensi&#243;n&#44; de los coordinadores auton&#243;micos y hospitalarios de trasplante&#44; conscientes de que la informaci&#243;n trasmitida a los medios va a repercutir de forma directa en toda la sociedad&#46; Todos los profesionales sanitarios vinculados a la donaci&#243;n y trasplante de &#243;rganos deben colaborar de forma permanente con los medios de comunicaci&#243;n&#44; estar disponibles en cualquier momento a sus peticiones y aclarar todas sus dudas&#44; tratando de atajar cuanto antes los posibles efectos nocivos de una noticia mal planteada o contada&#46; Los profesionales sanitarios deben mantener lo que en teor&#237;a de la comunicaci&#243;n se denomina&#44; una &#171;comunicaci&#243;n proactiva&#187;&#46; Los periodistas agradecen esta actitud&#44; que se traduce en una atenci&#243;n diaria personalizada&#46; La continua publicaci&#243;n de noticias positivas ha contribuido a forjar la buena imagen de los trasplantes en nuestra sociedad&#44; que los considera no solo una t&#233;cnica habitual&#44; sino&#44; sobre todo&#44; una prestaci&#243;n fundamental de nuestro sistema sanitario&#46; En el imaginario social&#44; los ciudadanos espa&#241;oles identifican los trasplantes con la vida&#44; percepci&#243;n que sin duda favorece la donaci&#243;n de &#243;rganos en general y la donaci&#243;n de personas vivas en particular&#46; Principios b&#225;sicos de comunicaci&#243;n como la necesidad de unos mensajes claros&#44; concisos y bien argumentados&#44; la coherencia en los argumentos empleados&#44; la forma de explicar los temas dif&#237;ciles&#44; el tono de los mensajes y&#44; por descontado&#44; las t&#233;cnicas m&#225;s adecuadas de transmitirlos son claves para que el sistema funcione&#46;</p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como escribe el exdirector de la ONT&#44; Rafael Matesanz&#58; &#171;Se deben atender siempre las llamadas de los periodistas&#44; vengan de donde vengan y de la mejor manera posible&#46; Y todo ello con la mayor rapidez posible&#44; ya que los periodistas suelen carecer del lujo de poder esperar&#46; De esta forma&#44; vamos a poder prevenir muchos malentendidos que pueden acabar en esc&#225;ndalos y&#44; por otra parte&#44; vamos a tener oportunidad de difundir una imagen positiva del proceso&#46;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a></p></span><span id="se0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Bajas laborales&#44; costes econ&#243;micos&#44; seguros de vida y solicitud de cr&#233;ditos</span><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de un ri&#241;&#243;n para donarlo debe incluirse como causa espec&#237;fica que justifique la declaraci&#243;n de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestaci&#243;n monetaria de la seguridad social &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donaci&#243;n deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria garantizada de por vida &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condici&#243;n de donante no puede implicar penalizaciones en la contrataci&#243;n o renovaci&#243;n de p&#243;lizas de seguros ni pr&#233;stamos de cualquier tipo &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n renal conlleva problemas laborales con cierta frecuencia&#46; Los donantes tienen que perder muchos d&#237;as de trabajo por las pruebas m&#233;dicas y el posoperatorio&#46; Es posible que incluso pueda perderse el puesto de trabajo al considerarse que este tipo de intervenciones son &#171;voluntarias&#187;&#46; La interpretaci&#243;n restrictiva de la Ley General de la Seguridad Social &#40;art&#46; 128&#41; impide el reconocimiento de la incapacidad laboral transitoria con derecho a prestaci&#243;n econ&#243;mica&#44; al considerarse que el donante no est&#225; enfermo ni ha sufrido un accidente de trabajo&#46; Por ello&#44; muchos donantes toman vacaciones o permisos no remunerados para este proceso&#46;</p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario solucionar esa falta de protecci&#243;n laboral del donante vivo&#44; y la extracci&#243;n de un &#243;rgano para la donaci&#243;n debe incluirse como causa espec&#237;fica que justifique la declaraci&#243;n de incapacidad temporal para el trabajo y el consiguiente disfrute de una prestaci&#243;n monetaria de la seguridad social durante la extracci&#243;n y posterior recuperaci&#243;n del donante&#44; y que incluya la imposibilidad de que la persona pueda ser despedida durante el proceso de donaci&#243;n&#46; Si bien la actual regulaci&#243;n de la incapacidad temporal ya permite una interpretaci&#243;n en este sentido&#44; es conveniente que la legislaci&#243;n laboral espa&#241;ola lo contemple de forma expl&#237;cita&#46;</p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una iniciativa m&#225;s ambiciosa e incentivadora podr&#237;a traducirse en una protecci&#243;n social y laboral similar a la que tienen actualmente los padres ante el embarazo y parto&#44; una licencia similar a la licencia maternal o paternal&#46; La medida afectar&#237;a a unas 400 personas al a&#241;o&#44; una cifra muy baja&#46; La soluci&#243;n a este problema estimular&#237;a la donaci&#243;n renal entre personas vivas&#46; Los gastos directos y acreditables en los que incurra el donante por causa de la donaci&#243;n deben ser reembolsados y su asistencia sanitaria debe ser garantizada de por vida&#46; No obstante&#44; no debe fijarse ninguna compensaci&#243;n econ&#243;mica&#44; que por otro lado proh&#237;be la legislaci&#243;n vigente&#46;</p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio en las circunstancias de salud que pueda sufrir una persona por su condici&#243;n de donante no puede implicar penalizaciones en la contrataci&#243;n o renovaci&#243;n de p&#243;lizas de seguros ni pr&#233;stamos de cualquier tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Secci&#243;n 5&#46; Evaluaci&#243;n&#44; antecedentes y pruebas espec&#237;ficas para el donante vivo de ri&#241;&#243;n</span><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del donante de ri&#241;&#243;n es un proceso complejo en el que intervienen numerosos especialistas&#46; En &#233;l debe asegurarse que el donante tiene una salud f&#237;sica y ps&#237;quica adecuada&#44; que la donaci&#243;n es consciente&#44; voluntaria y desinteresada&#44; que los riesgos para el donante a corto&#44; medio y largo plazo son muy bajos y que las posibilidades de &#233;xito en el receptor son altas&#46; Tambi&#233;n debe evitarse la transmisi&#243;n de enfermedades de donante a receptor&#44; especialmente las de tipo infeccioso y&#47;o neopl&#225;sico&#46; En caso de enfermedades hereditarias es muy importante confirmar que el potencial donante no la sufre o porta igual que el receptor&#46; Asimismo&#44; debe asegurarse buena compatibilidad inmunol&#243;gica entre donante y receptor&#46; Este &#250;ltimo tema y el estudio metab&#243;lico del donante ser&#225;n descritos en otros apartados&#46; En este cap&#237;tulo&#44; se expone c&#243;mo debe realizarse el estudio del donante y los principales hallazgos que pueden encontrar en el mismo y que pueden contraindicar la donaci&#243;n&#46;</p><span id="se0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Anal&#237;tica general y radiolog&#237;a</span><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es homog&#233;neo en todos los centros&#44; la mayor&#237;a recomienda un protocolo de estudio similar al siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;101&#44;137&#44;138</span></a>&#58;</p><span id="se0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Anal&#237;tica sangu&#237;nea</span><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0635"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma&#44; estudio de coagulaci&#243;n&#44; metabolismo del hierro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0640"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bioqu&#237;mica &#40;glucosa&#44; HbA1c&#44; urea&#44; creatinina&#44; Filtrado Glomerular Estimado mediante la f&#243;rmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration &#40;CKD-EPI&#41;&#44; sodio&#44; potasio&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; gasometr&#237;a venosa&#44; bioqu&#237;mica hep&#225;tica&#44; proteinograma&#44; colesterol total&#44; HDL-colesterol&#44; LDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; prote&#237;na C reactiva&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0645"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;as&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0650"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VIH&#46; Reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;-VIH antes de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0655"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatitis B&#58; VHB-ant&#237;geno de superficie &#40;HBsAg&#41;&#44; VHBcAc &#40;HBcAc IgM&#47;IgG&#41;&#44; VHB-anticuerpo de superficie &#40;HBsAc&#41;&#44; PCR-VHB en plasma si HBcAc positivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0660"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatitis C &#40;ELISA&#41;&#46; En algunos casos valorar ARN-VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0665"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citomegalovirus &#40;CMV IgG&#47;IgM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0670"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epstein-Barr &#40;EBV IgG&#47;IgM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0675"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxoplasma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0680"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;filis&#58; RPR &#40;reagina plasm&#225;tica r&#225;pida&#41;-FTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0685"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coronavirus&#46; Cribado de SARS-CoV-2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0690"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virus humano T- linfotropic-HTLV I-II&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0695"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prostate-Specific-Antigen &#40;PSA&#41; &#40;hombres &#62; 40 a&#241;os&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0700"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de gestaci&#243;n&#44; si procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0705"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de sobrecarga oral de glucosa&#44; si procede&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Anal&#237;tica de orina</span><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0710"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elemental&#44; dos veces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0715"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio alb&#250;mina&#47;creatinina&#44; ratio prote&#237;nas&#47;creatinina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0720"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aclaramiento de creatinina&#44; calciuria y proteinuria en muestra de 24 h</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0725"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urocultivo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Test cut&#225;neo de tuberculina &#40;PPD&#41;</span><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A considerar seg&#250;n valoraci&#243;n de riesgo por &#225;reas geograf&#237;as end&#233;micas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0730"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tripanosoma cruzi</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0735"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strongiloides</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0740"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de diagn&#243;stico r&#225;pido de malaria &#40;RDT&#41; detectores de ant&#237;genos y determinaci&#243;n de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; contra la misma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0745"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esquistosomiasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0750"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coccidiomicosis&#44; histoplasmosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0755"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;bola</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0760"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zika</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0765"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virus del Nilo Occidental</p></li></ul></p></span><span id="se0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Pruebas radiol&#243;gicas</span><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0770"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;postero-anterior y lateral&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0775"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angio-TAC abdominal&#46; Esta &#250;ltima nos va a informar de posibles alteraciones &#243;rgano a &#243;rgano&#44; detecta problemas vasculares&#44; litiasis&#44; tumores y facilita una descripci&#243;n de ambos ri&#241;ones que va a contribuir de forma definitiva a la selecci&#243;n del ri&#241;&#243;n a nefrectomizar&#46; Asimismo va a permitir caracterizar el sistema excretor renal&#46; Las anomal&#237;as por angio-TAC suelen ser la primera causa de descarte&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Estudio cardiovascular y pulmonar</span><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0780"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere incluir en los estudios del donante&#44; pruebas de esfuerzo como el SPECT mioc&#225;rdico o la RM con dobutamina en caso de ECG o ecocardiograma anormal&#44; mayores de 60 a&#241;os o suma de factores de riesgo &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cardiovascular tiene por objeto la detecci&#243;n de cardiopat&#237;as significativas que constituyan contraindicaci&#243;n por aumento de riesgo del donante&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; valvulopat&#237;as&#44; hipertrofia ventricular izquierda o arritmia significativas&#46; Tras finalizar el estudio y convenientemente seleccionados&#44; los donantes no parecen ver aumentado su riesgo cardiovascular tras la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a la anamnesis detallada&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax y el ECG&#44; la edad o factores de riesgo de los posibles donantes hace que nos ayudemos de la ecocardiograf&#237;a &#40;hipertensos&#44; soplos&#44; disnea de esfuerzo&#44; edad avanzada&#41;&#44; del Holter &#40;descartar arrtimias&#41; y de las pruebas de esfuerzo como la tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; mioc&#225;rdica o la RM con dobutamina &#40;ECG o ecocardiograma anormal&#44; m&#225;s de 60 a&#241;os o suma de factores de riesgo&#58; edad &#62; 45 a&#241;os en hombres&#47;&#62; 55 a&#241;os en mujeres&#44; tabaquismo&#44; dislipemia&#44; HTA&#44; antecedentes familiares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Si el caso lo requiere&#44; el cardi&#243;logo solicitar&#225; otras pruebas al estudio del donante&#46;</p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n respiratoria estar&#237;an indicadas en caso de enfermedad pulmonar cr&#243;nica o tabaquismo importante&#46; Existe un riesgo incrementado para el donante en caso de volumen espiratorio forzado en un segundo &#40;FEV1&#41; o capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; &#60; 70&#37;&#44; o ratio FEV1&#47;FVC &#60; 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal del donante</span><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0785"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en el estudio inicial la estimaci&#243;n del FG mediante f&#243;rmulas validadas &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0790"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la medici&#243;n de FG debe ser confirmada mediante marcadores ex&#243;genos m&#225;s precisos&#44; como 125- iothalamato&#44; 51 Cr-EDTA&#44; iohexol o Tc-DTPA&#44; especialmente en pacientes con funci&#243;n renal l&#237;mite &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0795"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere estudio con 99Tc DTPA cuando exista una diferencia de tama&#241;o entre los dos ri&#241;ones superior al 10&#37; &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0800"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FG medido del donante antes de la donaci&#243;n debe ser suficiente para que&#44; tras la misma&#44; el FG previsible se mantenga dentro de unos valores aceptables para la edad y g&#233;nero correspondiente durante el resto de la vida &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0805"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la decisi&#243;n de aceptar un candidato cuya funci&#243;n renal est&#225; por debajo del umbral requerido o que tiene otros factores adicionales de riesgo de progresi&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; debe ser individualizada &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0810"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere informar y hacer constar en el CI del donante del peque&#241;o incremento del riesgo de sufrir insuficiencia renal cr&#243;nica a lo largo de su vida &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0815"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para todos los donantes un seguimiento de por vida&#44; con especial atenci&#243;n a funci&#243;n renal&#44; proteinuria y presi&#243;n arterial &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="se0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Evaluaci&#243;n del FG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;101&#44;137&#44;138</span></a></span><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n renal del donante no debe evaluarse solo con la creatinina plasm&#225;tica&#46; Tiene valor limitado cuando aparenta ser normal&#44; aunque si es conocida previamente y es igual o superior a 1&#44;5 mg&#47;dL puede ayudar a descartar la donaci&#243;n&#46; En general&#44; se recomiendan las ecuaciones de estimaci&#243;n del FG estandarizadas a superficie corporal y el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas&#46; Este requiere recogida de orina que deber&#237;a colectarse en ausencia de fiebre&#44; menstruaci&#243;n&#44; infecciones urinarias y ejercicio f&#237;sico forzado previo&#46; Asimismo&#44; es importante que la ingesta de prote&#237;nas de la dieta sea al menos de 1 g&#47;kg de peso&#44; ya que una dieta baja en prote&#237;nas puede disminuir el aclaramiento de creatinina hasta 10 mL&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de recogida incompleta o excesiva de orina&#46; Para ello&#44; nos ayudamos de la excreci&#243;n de creatinina &#40;debe quedar dentro del rango 15-25 mg&#47;kg&#41;&#46; Debe determinarse en dos ocasiones para minimizar errores&#46;</p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del FG mediante f&#243;rmulas validadas por los est&#225;ndares internacionales de referencia se acepta en el estudio inicial y debe repetirse con posterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137</span></a>&#46; Las m&#225;s usadas son Cockroft-Gault&#44; Modified-Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; y CKD-EPI&#46; Son f&#243;rmulas que no est&#225;n validadas para esta poblaci&#243;n concreta de donantes vivos de ri&#241;&#243;n&#46; No obstante&#44; se ha comunicado que el promedio del aclaramiento de creatinina &#40;Cr&#41; y MDRD da una buena aproximaci&#243;n al FG medido por 125-iotamalato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Actualmente&#44; se piensa que CKD-EPI podr&#237;a aportar un mejor ajuste al FG medido que otras f&#243;rmulas&#44; en pacientes con funci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las KDIGO y las gu&#237;as brit&#225;nicas recomiendan la comprobaci&#243;n posterior y evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal con m&#233;todos m&#225;s &#171;exactos&#187; como la medici&#243;n del FG con marcadores ex&#243;genos como <span class="elsevierStyleSup">125</span>iothalamato&#44; <span class="elsevierStyleSup">51</span>Cr-EDTA&#44; iohexol&#44; <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-DTPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137</span></a>&#46; Estas pruebas cobran mayor importancia&#44; si cabe&#44; en presencia de funci&#243;n renal l&#237;mite estimada por f&#243;rmulas&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la medida del FG no es factible&#44; se recomienda al menos la determinaci&#243;n de Cistatina C&#44; determin&#225;ndose en esos casos el FGe por f&#243;rmulas basadas tanto en creatinina como en Cistatina C&#46; No obstante&#44; estas t&#233;cnicas solo son necesarias en casos con aclaramiento de creatinina cercano al l&#237;mite&#46; El estudio con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc DTPA se recomienda cuando existe una diferencia de tama&#241;o entre los dos ri&#241;ones superior al 10&#37;&#46; Tiene la ventaja adicional de estimar la funci&#243;n de los dos ri&#241;ones por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; En caso de detectar anomal&#237;as vasculares o urol&#243;gicas que no contraindiquen la donaci&#243;n&#44; el mejor ri&#241;&#243;n debe ser preservado para el donante&#46;</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para respaldar estas directrices&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Organ Procurement and Transplantation Network</span> &#40;OPTN&#41; desarroll&#243; una calculadora de FG ubicada en la red para calcular el FG y compararlo con el FG medido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; La herramienta ha sido validada en un estudio de candidatos a donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#44; lo cual sugiere que el FG calculado puede ser lo suficientemente preciso para la toma de decisiones sin la necesidad de medirlo directamente&#46; Sin embargo&#44; el uso del FGe forma aislada no est&#225; reconocido por la pol&#237;tica de OPTN&#44; pero una estrategia de detecci&#243;n con FGe seguida de confirmaci&#243;n con un aclaramiento de creatinina de 24 horas o un FG medido puede ser suficiente y cumplir con las normas establecidas&#46;</p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FG medido del donante antes del procedimiento debe ser suficiente para que&#44; tras el mismo&#44; el FG previsible se mantenga dentro de unos valores aceptables para la edad y g&#233;nero correspondiente durante el resto de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Las gu&#237;as brit&#225;nicas nos proponen una tabla orientativa al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl7"></elsevierMultimedia><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; FG &#62; 90 mL&#47;min&#47;1&#8217;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se consideran &#243;ptimos para la donaci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose evaluar individualmente aqu&#233;llos comprendidos entre 60-90&#46;mL&#47;min&#47;1&#8217;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En caso de ser inferiores a 60&#44; la donaci&#243;n se considera generalmente contraindicada&#46; La decisi&#243;n de aceptar un candidato cuya funci&#243;n renal est&#225; por debajo del umbral requerido o que tiene otros factores adicionales de riesgo de progresi&#243;n a la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; debe individualizarse y basarse en la probabilidad que tiene de desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica terminal a lo largo de su expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; debe tenerse en cuenta la funci&#243;n renal necesaria para el futuro receptor y compararla con la calculada a partir de la funci&#243;n renal del donante a efectos de tomar la decisi&#243;n de si ser&#225; suficiente&#46; Esta decisi&#243;n es muy importante tanto en una donaci&#243;n directa como en la posibilidad de aceptar una donaci&#243;n indirecta&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante va a tener un riesgo de insuficiencia renal terminal despu&#233;s de la donaci&#243;n que no va a ser superior al de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existir&#225; un peque&#241;o incremento del riesgo de sufrirla a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; Dicho aspecto debe ser conocido y consentido por el potencial donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe a&#241;adir que el donante deber&#225; ser seguido durante toda su vida&#44; con especial atenci&#243;n a su funci&#243;n renal&#44; proteinuria y presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="se0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Proteinuria</span><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0820"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a todo donante vivo potencial cuantificar la excreci&#243;n de prote&#237;nas en orina &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0825"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aceptar como donantes aquellos con excreci&#243;n alb&#250;mina en orina inferior a 30 mg&#47;d&#237;a o con ratio alb&#250;mina&#47;creatinina menor de 30 mg&#47;g&#46; Individualizar los casos entre 30-300 mg&#47;d&#237;a &#40;30-300 mg&#47;g&#41; y contraindicar aquellos con una albuminuria superior &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0830"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el riesgo de ERC y riesgo cardiovascular corren paralelos al incremento de la albuminuria o de la proteinuria &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo potencial donante vivo debe medirse la excreci&#243;n de prote&#237;nas en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Es preferible determinar la albuminuria del donante antes que la proteinuria total&#46; A pesar de ello&#44; la mayor&#237;a de los centros realiza ambas&#46; Se recomienda efectuar una ratio alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina y confirmarla con una albuminuria total en orina de 24 horas o un cociente albuminuria&#47;creatininuria en orina de 24 horas&#46; Se considera aceptable una excreci&#243;n de alb&#250;mina en orina inferior a 30 mg&#47;d&#237;a o con ratio alb&#250;mina&#47;creatinina menor de 30 mg&#47;g&#46; Es aconsejable individualizar los casos entre 30-300 mg&#47;d&#237;a &#40;30-300 mg&#47;g&#41; y contraindicar aquellos con una albuminuria superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una alternativa aceptable es la ratio prote&#237;nas&#47;creatinina en muestra de orina&#46; En este caso&#44; se recomienda que sea menor de 50 mg&#47;mmol&#46; Los valores que claramente contraindicar&#237;an la donaci&#243;n ser&#237;an una albumin&#250;ria &#62; 300 mg&#47;d&#237;a&#44; ratio alb&#250;minuria&#47;creatininuria &#62; 300 mg&#47;g &#40;&#62; 30 mg&#47;mmol&#41;&#44; ratio proteinuria&#47;creatininuria &#62; 500 mg&#47;g &#40;50 mg&#47;mmol&#41; o una proteinuria &#62; 500 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137&#44;143</span></a>&#46;</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El significado de la albuminuria o proteinuria moderadas &#40;albuminuria&#47;creatininuria 3-30 mg&#47;mmol&#44; proteinuria&#47;creatininuria 15-50 mg&#47;mmol&#44; albuminuria 30-300 mg&#47;d&#237;a o proteinuria entre 150-500 mg&#47;d&#237;a&#41; est&#225; todav&#237;a por determinar en el donante vivo de ri&#241;&#243;n&#46; S&#237; sabemos que el riesgo de ERC y el riesgo cardiovascular son paralelos al incremento de la albuminuria o de la proteinuria&#44; por lo que podr&#237;an ser una contraindicaci&#243;n relativa a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;137</span></a>&#46; Con todo&#44; cada centro tiene posiblemente un umbral de aceptaci&#243;n distinto&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; una encuesta relativa al umbral de proteinuria en la que los distintos centros marcaban la aceptaci&#243;n o no de un donante vivo de ri&#241;&#243;n&#44; objetiv&#243; que un 37&#37; lo defini&#243; como una proteinuria&#60; 150 mg&#47;d&#237;a y un 44&#37; inferior a 300 mg&#47;d&#237;a o incluso superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46;</p></span><span id="se0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Microhematuria</span><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0835"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar al menos dos determinaciones de hemat&#237;es en orina a todos los donantes &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0840"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda profundizar en el estudio de aquellos donantes con microhematuria persistente en dos o m&#225;s ocasiones &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0845"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar biopsia renal si la microhematuria es de probable origen glomerular para descartar la existencia de glomerulopat&#237;as &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0850"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda consulta a especialista en gen&#233;tica ante sospecha de enfermedad renal hereditaria &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0855"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cistoscopia en pacientes mayores de 40 a&#241;os con microhematuria de causa desconocida &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo donante deber&#237;an realiz&#225;rsele al menos dos determinaciones de hemat&#237;es en orina durante el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Si el donante presenta una microhematuria persistente&#44; &#40;&#62; 3 hemat&#237;es &#47;campo o 5 hemat&#237;es x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;L&#41; en dos o m&#225;s ocasiones&#44; esta debe estudiarse para determinar la causa &#40;dismorfia eritrocitaria&#44; urocultivo&#44; citolog&#237;a urinaria&#44; cistoscopia&#44; biopsia renal&#44; estudio de litiasis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Si es de probable origen glomerular &#40;hemat&#237;es dism&#243;rficos&#41; se valorar&#225; realizar biopsia renal para descartar la existencia de glomerulopat&#237;as &#40;nefropat&#237;a IgA&#47;IgM&#44; s&#237;ndrome de Alport&#44; membrana fina&#41;&#44; ri&#241;&#243;n &#171;en esponja&#187; medular y glomeruloesclerosis significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; En caso de sospecha de enfermedad renal hereditaria&#44; cabr&#237;a valorar por el genetista la posibilidad alternativa de realizar un panel de genes de enfermedades hereditarias que podr&#237;an llevarnos al diagn&#243;stico sin la necesidad de realizar una biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46; La patolog&#237;a glomerular contraindica en general la donaci&#243;n&#44; a excepci&#243;n de la enfermedad de la membrana basal fina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;137</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la ausencia absoluta de riesgo para desarrollar ERC avanzada en donantes con enfermedad de membrana basal fina no se puede garantizar&#44; por lo que se sugiere que estos donantes tengan una edad superior a los 40 a&#241;os en el momento de la donaci&#243;n&#46; En caso de no encontrar la causa&#44; en pacientes de m&#225;s de 40 a&#241;os ser&#237;a recomendable realizar una cistoscopia para descartar patolog&#237;a vesical&#46; Posiblemente&#44; los donantes de ri&#241;&#243;n que presentan microhematuria tienen m&#225;s riesgo de deterioro progresivo de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de aceptar el potencial donante depender&#225; de la causa&#44; reversibilidad y&#47;o riesgo de progresi&#243;n de esta&#46;</p></span><span id="se0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Leucocituria</span><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0860"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere contraindicar la donaci&#243;n ante leucocituria persistente en ausencia de infecci&#243;n urinaria o prostatitis &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera contraindicada la donaci&#243;n cuando es persistente en ausencia de infecci&#243;n urinaria o prostatitis&#46; Si no se explica por infecci&#243;n&#44; puede requerirse biopsia renal para descartar nefritis intersticial o pielonefritis cr&#243;nica &#40;que excluyen donaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que descartar una tuberculosis urinaria&#44; que contraindica la donaci&#243;n&#44; mediante cultivo de micobacterias &#40;al menos tres&#41;&#46;</p></span><span id="se0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Litiasis renal</span><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0865"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere consultar con especialistas ante la presencia de litiasis o alteraciones metab&#243;licas relacionadas&#44; informando a donante y receptor de los riesgos y seguimiento apropiado &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0870"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere en donantes con litiasis unilateral que sean aceptados&#44; la nefrectom&#237;a del ri&#241;&#243;n afecto&#44; de forma que el donante quede con un ri&#241;&#243;n libre de litiasis &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de litiasis renal debe descartarse en todo potencial donante renal<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La historia cl&#237;nica &#40;cronolog&#237;a y composici&#243;n de los c&#225;lculos&#41; y la angio-TAC realizadas durante el estudio son importantes para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En caso de antecedentes hay que determinar la causa de la litiasis y realizar un estudio metab&#243;lico de orina de 24 horas&#46; La aceptaci&#243;n del donante va a depender de la probabilidad de recurrencia de la litiasis en el ri&#241;&#243;n residual y de la perfecta comprensi&#243;n por el donante de los riesgos que la donaci&#243;n implica en este caso&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; la mayor&#237;a de los centros aceptan un donante con antecedentes de litiasis si en el momento actual no la padece y el estudio metab&#243;lico de orina es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; Independientemente de la donaci&#243;n o no&#44; el potencial donante con historia de litiasis debe seguir los criterios habituales para evitar la recidiva de la enfermedad liti&#225;sica&#46;</p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis renal puede considerarse contraindicaci&#243;n absoluta en determinadas situaciones con alto riesgo de recidiva o lesi&#243;n renal como la nefrocalcinosis&#44; si es bilateral&#44; recurrente o tiene probabilidad de serlo por trastornos relacionados &#40;hipercalciuria&#44; hiperfosfatemia&#44; hipocitraturia&#44; hiperuricemia&#44; hiperuricosuria&#44; cistinuria&#44; hiperoxaluria&#44; acidosis tubular distal&#44; infecciones urinarias recurrentes&#44; sarcoidosis&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;149</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Las anormalidades metab&#243;licas del donante deben ser siempre discutidas con un experto en litiasis&#44; especialmente si no se encuentra una causa metab&#243;lica clara de la litiasis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; En general&#44; se acepta que&#44; en ausencia de una anomal&#237;a metab&#243;lica importante&#44; los donantes potenciales con una historia limitada de litiasis renal o con una peque&#241;a litiasis actual&#44; pueden ser considerados como potenciales donantes&#46; Es necesaria una buena comunicaci&#243;n de los riesgos a donante y receptor y un seguimiento apropiado del donante a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de existir una litiasis unilateral y aceptarse la donaci&#243;n&#44; la nefrectom&#237;a debe practicarse en el ri&#241;&#243;n afecto de la litiasis &#40;intentando extraer el c&#225;lculo en dicho acto&#41;&#44; de forma que el donante quede con un ri&#241;&#243;n libre de litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="se0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Detecci&#243;n de tumores en el donante</span><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0875"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una historia cl&#237;nica cuidadosa y exploraci&#243;n f&#237;sica detallada para detectar neoplasias ocultas antes de la donaci&#243;n renal&#44; especialmente cuando la edad es superior a 50 a&#241;os &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0880"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aceptar potenciales donantes con un riesgo m&#237;nimo de transmisi&#243;n de tumores de bajo grado &#40;&#60; 1&#37;&#41;&#44; despu&#233;s de una cuidadosa evaluaci&#243;n y discusi&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0885"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que ri&#241;ones de donantes con tumor renal T1a pueden ser aceptados tras realizar tumorectom&#237;a durante la extracci&#243;n &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0890"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere rechazar la donaci&#243;n en angiomiolipomas bilaterales&#46; En unilaterales mayor de 4 cm se puede extraer el ri&#241;&#243;n afecto y realizar ex&#233;resis tumoral ex vivo&#46; Si son unilaterales y menores de 4 cm no contraindican la donaci&#243;n y si son de menos de 1 cm&#44; el ri&#241;&#243;n con angiomiolipoma puede quedarse tanto en el donante como en el receptor &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe descartarse la posibilidad de que un potencial donante renal sea portador de tumores transmisibles al receptor&#46; El estudio debe realizarse seg&#250;n las gu&#237;as de cada pa&#237;s&#46; La historia cl&#237;nica cuidadosa y la exploraci&#243;n f&#237;sica detallada son esenciales&#44; especialmente cuando la edad es superior a 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Deben complementarse con anal&#237;tica general&#44; Rx de t&#243;rax&#44; angio-TAC&#44; tacto rectal y PSA en varones mayores de 50 a&#241;os&#44; sangre oculta en heces&#44; colonoscopia o cistoscopia si proceden y estudio ginecol&#243;gico &#40;exploraci&#243;n&#44; citolog&#237;a&#44; ecograf&#237;a ginecol&#243;gica&#44; mamograf&#237;a&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden realizarse estudios espec&#237;ficos en funci&#243;n de hallazgos del estudio preliminar o antecedentes personales o familiares&#59; por ejemplo&#58; examen por dermatolog&#237;a si tiene antecedentes familiares de melanoma o n&#250;mero elevado de nevus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los donantes con un proceso maligno activo detectado durante el estudio o con antecedentes de este suelen descartarse de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46; Esta se desestima si hay diagn&#243;stico previo de c&#225;ncer hematol&#243;gico&#44; gastrointestinal&#44; testicular&#44; melanoma&#44; pulmonar&#44; mamario&#44; renal o urinario con alguna excepci&#243;n&#44; coriocarcinoma o gammapat&#237;a monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Solo pueden considerarse potenciales donantes aquellos con un riesgo m&#237;nimo de transmisi&#243;n &#40;&#60; 1&#37;&#41; considerados tumores de bajo grado despu&#233;s de una cuidadosa evaluaci&#243;n y discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137&#44;138</span></a> como tumores cut&#225;neos basocelulares&#44; carcinoma in situ de colon o c&#233;rvix&#44; ri&#241;ones portadores de un quiste Bosniak II-III o incluso un tumor renal T1a y tumorectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151&#44;152</span></a>&#46;</p><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio radiol&#243;gico mediante TAC con contraste&#44; ecograf&#237;a o Resonancia Nuclear Magn&#233;tica &#40;RNM&#41; permite habitualmente distinguir entre lesiones benignas como el angiomiolipoma y malignas como el carcinoma renal de c&#233;lulas claras&#46; Se requiere para ello la colaboraci&#243;n de un radiol&#243;go experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los angiomiolipomas bilaterales contraindican la donaci&#243;n&#46; En los unilaterales mayores de 4 cm algunos grupos consideran la donaci&#243;n denominada terap&#233;utica y realizan ex&#233;resis del angiomiolipoma durante la nefrectom&#237;a de forma <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#46; En los unilaterales menores de 4 cm&#44; no se suele contraindicar la donaci&#243;n&#46; Si son unilaterales y menores de 1 cm&#44; se considera que el ri&#241;&#243;n con el angiomiolipoma puede quedarse tanto con el donante como con el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><span id="se0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Enfermedades renales hereditarias o con componente familiar</span><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0895"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una historia cl&#237;nica detallada a todos los potenciales receptores de TR&#44; con especial detalle en lo relativo a antecedentes familiares de enfermedad renal&#46; En enfermedad renal hereditaria&#44; es imprescindible excluirla en el potencial donante &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los potenciales receptores de TR deben tener realizada una detallada historia de afectaci&#243;n familiar por enfermedades renales y&#44; cuando sea posible&#44; el diagn&#243;stico de estas&#46; Ello ayudar&#225; a detectar riesgos familiares en el potencial donante vivo&#46; Al mismo tiempo&#44; todos los donantes deben ser interrogados sobre antecedentes personales o familiares de enfermedades hereditarias&#46; En el caso de que la enfermedad del receptor se deba a una enfermedad renal hereditaria&#44; es imprescindible excluirla en el donante&#44; realizando exploraciones radiol&#243;gicas&#44; biopsia renal o estudios gen&#233;ticos si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137&#44;138</span></a>&#46; Entre las m&#225;s importantes cabe destacar la poliquistosis renal autos&#243;mica dominante&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se han determinado unos criterios para su diagn&#243;stico y para diferenciarla de los quistes simples aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; En caso de duda&#44; el diagn&#243;stico gen&#233;tico nos ayudar&#225; a tener seguridad de que el donante no va a sufrir la enfermedad en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46; Otras enfermedades hereditarias o con componente familiar a descartar en el donante son el s&#237;ndrome de Alport&#44; la enfermedad por membrana basal fina&#44; glomerulopat&#237;as con mayor afectaci&#243;n familiar &#40;IgA&#44; membranosa&#44; focal y segmentaria&#44; membranoproliferativa&#41;&#44; Lupus Eritematoso Sist&#233;mico &#40;LES&#41; y el s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico at&#237;pico&#46; Aquellos donantes que sean portadores de la misma enfermedad que el receptor no deben ser aceptados como donantes&#46;</p></span><span id="se0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a></span><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0900"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0905"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ante enfermedad infecciosa potencialmente transmisible&#44; que el equipo m&#233;dico y el receptor acepten o rechacen la idoneidad de la donaci&#243;n tras informaci&#243;n detallada de los riesgos &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0910"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La positividad del HIV humano o del human T lymphotrophic virus &#40;HTLV&#41; se considera una contraindicaci&#243;n absoluta a la donaci&#243;n de vivo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0915"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda informar a donante y receptor del riesgo de primoinfecci&#243;n postrasplante en caso de donante CMV &#43; y receptor CMV-&#44; y del riesgo de enfermedad linfoproliferativa en caso de donante EBV &#43; y receptor EBV- &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se han descrito anteriormente las pruebas destinadas a detectar infecciones transmisibles que deben realizarse a todos los potenciales donantes vivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span></a>&#46; Es recomendable que para las enfermedades de mayor riesgo de infecci&#243;n se efect&#250;en con poca anterioridad al trasplante&#44; de forma que podamos obviar per&#237;odos ventana&#46; Especialmente para VIH&#44; VHB y VHC es preferible que est&#233;n identificadas en el mes anterior a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Determinadas infecciones activas o latentes no ser&#225;n una contraindicaci&#243;n si es posible un tratamiento efectivo del donante&#46; Es importante realizar una correcta anamnesis de los factores de riesgo de enfermedades infecciosas latentes en el donante&#44; con especial hincapi&#233; en factores de comportamiento social&#44; adicciones&#44; riesgos profesionales&#44; riesgos geogr&#225;ficos y exposici&#243;n a animales&#46; Los criterios para aceptar infecciones transmisibles del donante var&#237;an pa&#237;s a pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y est&#225;n cambiando r&#225;pidamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Cuando el donante tenga una enfermedad potencialmente transmisible&#44; el equipo m&#233;dico y el receptor convenientemente informado tomar&#225;n la decisi&#243;n acerca de si se pueden asumir los riesgos de la transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;137</span></a>&#46;</p><span id="se0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;</span><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La positividad a HbsAg o presencia de ADN viral en sangre contraindica la donaci&#243;n a pacientes HBsAg negativos&#46; La positividad a HBcAc-IgM&#44; que indica infecci&#243;n reciente&#44; y la positividad aislada a HbcAc obligan a descartar replicaci&#243;n activa por ADN o mutaci&#243;n virales&#46; La positividad a HBcAc-IgG con&#47;sin HbsAc positivo y con ADN viral negativo implica un riesgo muy peque&#241;o de transmisi&#243;n &#40;aunque no nulo&#41;&#44; que hace admisible la donaci&#243;n&#44; pero el receptor deber&#237;a estar inmunizado de forma natural o por vacunaci&#243;n efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;138</span></a> &#40;SG&#41;&#46;</p></span><span id="se0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;</span><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anticuerpos contra el VHC ha sido cl&#225;sicamente una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n renal&#44; tanto por el riesgo de transmisi&#243;n al receptor como por el de glomerulopat&#237;a en el donante&#46; Desde 2013&#44; se recomienda la determinaci&#243;n del ARN-VHC en el estudio del donante de ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; La aparici&#243;n de los nuevos tratamientos antiv&#237;ricos directos contra el VHC y su alta efectividad han permitido realizar un cambio de escenario&#46; Por ejemplo&#44; se est&#225;n trasplantando ri&#241;ones de donantes fallecidos positivos a receptores negativos que van a recibir seguimiento intensivo de su carga v&#237;rica o tratamiento antirretroviral directo y dan su consentimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;160</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n podr&#225; extenderse al TRDV con tratamiento previo del donante &#40;SG&#41;&#46;</p></span><span id="se0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;</span><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n del VIH humano o del HTLV se considera una contraindicaci&#243;n absoluta a la donaci&#243;n de vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Existe&#44; sin embargo&#44; experiencia en Sud&#225;frica en el trasplante de donantes VIH &#43; a receptores VIH &#43; previo consentimiento informado y con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#46;</p></span><span id="se0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Citomegalovirus &#40;CMV&#41;</span><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto donante como receptor deben estar testados serol&#243;gicamente antes del trasplante para saber su grado de inmunidad ante el CMV&#46; En los programas de donaci&#243;n de vivo&#44; los estados serol&#243;gicos frente al CMV no contraindican la donaci&#243;n ni son criterio habitual de selecci&#243;n del donante&#46; Sin embargo&#44; deben determinarse para saber si es necesario realizar profilaxis en caso de donante positivo a receptor negativo o en otras situaciones de exceso de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">162</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as contemplan la necesidad de informar al donante y receptor del riesgo postrasplante en caso de donante positivo y receptor negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span><span id="se0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Virus de Epstein-Barr &#40;EBV&#41;</span><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado serol&#243;gico de donante y receptor frente al EBV debe determinarse antes del trasplante&#46; La presencia de anticuerpos contra el EBV en el donante traduce una infecci&#243;n previa que posiblemente se encuentra en fase latente y puede ser transmitida al receptor&#46; No contraindica la donaci&#243;n&#44; pero cuando el receptor es negativo tiene m&#225;s riesgo de desarrollar una enfermedad por EBV que puede ir desde una viremia banal&#44; un cuadro de mononucleosis infecciosa o una enfermedad linfoproliferativa postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n se ve m&#225;s en caso de receptores en edad pedi&#225;trica&#46; Las Gu&#237;as Brit&#225;nicas recomiendan informar de este riesgo cuando el donante es EBV &#43; y el receptor EBV-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></span><span id="se0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Otros herpes virus</span><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de cribado para herpesvirus 6 y 7 &#40;HHV 6 y 7&#41; &#40;de penetraci&#243;n casi universal&#41; y de herpesvirus 8 &#40;HHV 8&#41; &#40;prevalencia muy variable seg&#250;n zonas&#41; no est&#225; bien establecida&#46; El HHV8 puede ser transmitido con el trasplante y se ha relacionado con un mayor riesgo de Sarcoma de Kaposi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span></a>&#46;</p></span><span id="se0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Virus del Nilo Occidental</span><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un virus que se ha extendido a determinadas regiones que no eran aut&#243;ctonas para el mismo&#46; Cabe valorar en donantes provenientes de regiones de riesgo la determinaci&#243;n mediante PCR ya que el estudio serol&#243;gico es complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46;</p></span><span id="se0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Tuberculosis</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que un 30&#37; de la poblaci&#243;n mundial ha estado infectada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Es muy importante constatar en la historia cl&#237;nica del donante el pa&#237;s de origen y los viajes realizados a pa&#237;ses de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los centros trasplantadores incluye al menos el PPD en el estudio de donante y receptor de trasplante&#46; Otros solamente lo incluyen si existe una cierta prevalencia de tuberculosis en la poblaci&#243;n local&#46; Si el PPD es positivo&#44; es necesario descartar tuberculosis &#40;TBC&#41; activa &#40;que ser&#237;a una contraindicaci&#243;n&#41; mediante la cl&#237;nica&#44; pruebas de imagen &#40;radiograf&#237;a o TAC de t&#243;rax&#44; urograf&#237;a iv&#41; y microbiol&#243;gicas &#40;cultivo de micobacterias en esputo y orina o con un <span class="elsevierStyleItalic">interferon-gamma release assay</span> &#91;IGRA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;166</span></a>&#46; La TBC latente no es una contraindicaci&#243;n y se recomienda tratarla antes de la donaci&#243;n &#40;nueve meses de isoniacida o tres meses de rifampicina&#41;&#46; Debe considerarse profilaxis postrasplante en el receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></span><span id="se0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">S&#237;filis</span><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; realizamos una RPR a todos los donantes&#46; La positividad por RPR debe completarse mediante pruebas trepon&#233;micas&#46; La presencia de s&#237;filis latente no contraindica la donaci&#243;n&#44; pero el donante debe recibir tratamiento apropiado &#40;tres dosis semanales de 2&#44;4 millones de penicilina-benzatina im&#41;&#46; Si se considera que existe un riesgo de transmisi&#243;n al receptor&#44; es preferible administrarle tratamiento profil&#225;ctico &#40;2&#44;5 MU de pencilina benzatina dosis &#250;nica im o doxiciclina 100 mg&#47;d&#237;a vo durante 14 d&#237;as o 1 g de azitromicina dosis &#250;nica vo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46;</p></span><span id="se0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Enfermedades infecciosas emergentes&#46; Par&#225;sitos</span><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes procedentes o que hayan residido en zonas end&#233;micas para otras infecciones emergentes o con parasitosis end&#233;micas deben ser investigados en ese sentido&#46; Se recomienda el apoyo en consulta con el servicio de enfermedades infecciosas&#46; A destacar&#44; enfermedades como la malaria&#44; la enfermedad de Chagas&#44; la toxoplasmosis&#44; la bilharziasis y la estrongiloidosis&#46; Tras el estudio del donante&#44; la donaci&#243;n puede ser planteada tras un tratamiento efectivo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138&#44;168&#8211;170</span></a>&#46; Cuando exista el antecedente de viaje en los 28 d&#237;as previos a zonas end&#233;micas de virus Zika o de virus &#201;bola&#44; la donaci&#243;n deber&#225; ser diferida hasta un tiempo prudente que asegure que el donante no ha sido infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;SG&#41;&#46;</p></span><span id="se0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Infecciones urinarias</span><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El urocultivo debe realizarse en todos los potenciales donantes&#46; Es relativamente frecuente encontrar una bacteriuria asintom&#225;tica en mujeres&#46; Si el donante es un hombre con bacteriuria o hay antecedentes familiares de infecciones del tracto urinario&#44; es recomendable realizar estudio radiol&#243;gico &#40;TAC&#44; urograf&#237;a&#44; cistouretrograf&#237;a miccional seriada&#41; destinado a descartar lesiones corticales renales u otras anomal&#237;as de la v&#237;a urinaria y&#44; en ocasiones&#44; incluso una cistoscopia o estudio urodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46; Las infecciones urinarias bajas en la mujer&#44; incluso recurrentes&#44; no contraindican la donaci&#243;n&#44; pero s&#237; las pielonefritis repetidas&#46; La orina debe ser est&#233;ril en el momento de la donaci&#243;n&#46;</p></span><span id="se0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Enfermedades por priones</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n est&#225; contraindicada cuando existan antecedentes personales o familiares de enfermedad de Creutzfeldt<span class="elsevierStyleItalic">-</span>Jakob&#46; No existe actualmente una prueba diagn&#243;stica eficaz&#46; La transmisi&#243;n a partir de un &#243;rgano trasplantado es excepcional&#46; En la de componente familiar puede requerirse el consejo gen&#233;tico&#46; Los factores de riesgo son las transfusiones desde 1980&#44; injertos de duramadre o tratamientos con hormona pituitaria o gonadotrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="se0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">SARS-CoV-2</span><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de 2020 hace imprescindible su cribado en el donante y receptor&#46; Las pautas al respecto evolucionan constantemente&#44; por lo que es aconsejable consultar las recomendaciones de la ONT en cada momento determinado&#46; La transmisi&#243;n de la enfermedad desde un donante fallecido es excepcional&#46;</p></span></span><span id="se0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Enfermedades hematol&#243;gicas del donante</span><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0920"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un exhaustivo estudio del donante en caso de presentar anemia &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos centros ya realizan los estudios de hipercoagulabilidad de forma sistem&#225;tica a todos los donantes&#46; A pesar de todo&#44; se consideran obligatoriamente indicados solo si hay antecedentes tromb&#243;ticos&#46; El antecedente de tromboembolismo pulmonar o trombosis de venas profundas puede constituir una contraindicaci&#243;n para la donaci&#243;n &#40;NG&#41;&#46; En mujeres portadoras de factor V-Leiden estar&#237;a indicada la suspensi&#243;n prequir&#250;rgica de anticonceptivos o del tratamiento hormonal sustitutivo&#46;</p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la anemia&#44; es imprescindible un exhaustivo estudio antes de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Lo mismo ocurre cuando se detecta una hemoglobinopat&#237;a&#46;</p></span></span><span id="se0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Secci&#243;n 6&#46; Valoraci&#243;n psicol&#243;gica del donante vivo de ri&#241;&#243;n</span><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n renal de vivo es un proceso complejo que engloba aspectos &#233;ticos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sociales y f&#237;sicos&#46; Se realiza con la expectativa de que el riesgo para el donante se vea compensado por los beneficios psicosociales &#40;calidad de vida&#44; bienestar social y psicol&#243;gico&#44; imagen corporal y auto concepto&#41; y la mejora de la salud del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el estado de salud f&#237;sica y mental del donante&#44; que debe de ser acreditado y certificado por un m&#233;dico cualificado&#44; es un requisito legal en Espa&#241;a que permite la donaci&#243;n y el trasplante entre personas emocionalmente relacionadas y tambi&#233;n entre desconocidos&#44; siempre que se realice de forma altruista y desinteresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; La ONT ha apostado decididamente por el impulso de la donaci&#243;n de vivo&#44; para lo que se hace necesaria la actualizaci&#243;n de los protocolos de estudio del donante vivo&#44; incluyendo los relativos a la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;172</span></a>&#46;</p><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cara a la valoraci&#243;n psicol&#243;gica del donante vivo de ri&#241;&#243;n&#44; se plantea la realizaci&#243;n de un protocolo unificado&#44; al margen de la posible clasificaci&#243;n del donante para el mismo&#44; combinando la realizaci&#243;n de una entrevista personal y una evaluaci&#243;n psicom&#233;trica&#44; facilitando el consentimiento informado y una correcta salud psicol&#243;gica de los donantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;174</span></a>&#46;</p><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la donaci&#243;n renal altruista el protocolo de la ONT&#44; indica que se realizar&#225; una evaluaci&#243;n que permita&#58; &#171;a&#41; elaborar toda la complejidad y profundidad que implica la experiencia de la donaci&#243;n altruista&#59; b&#41; realizar una valoraci&#243;n de su salud mental&#44; calidad de vida y situaci&#243;n psicosocial en que vive y c&#41; comprender la motivaci&#243;n subyacente a la donaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;172</span></a>&#46; En el caso del donante altruista o buen samaritano&#44; hay que tener en cuenta que la motivaci&#243;n desempe&#241;a un papel importante y requerir&#225; una valoraci&#243;n m&#225;s exhaustiva&#46;</p><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conveniencia de participaci&#243;n en las evaluaciones de profesionales con conocimientos y experiencia sobre trasplantes&#44; as&#237; como la de realizar evaluaci&#243;n y seguimiento de donantes y pacientes trasplantados&#44; apuntan la conveniencia de incluir la figura del psic&#243;logo en los equipos de trasplante multidisciplinares&#44; centrando su actividad en la atenci&#243;n de los pacientes trasplantados&#44; en la evaluaci&#243;n y seguimiento de los donantes y tambi&#233;n en el cuidado emocional de los integrantes de los equipos&#46;</p><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n psicol&#243;gica y social del donante vivo&#44; garantiza un adecuado proceso al tener en cuenta todas las variables que pudieran influir&#44; para favorecer la eficacia y &#233;xito del trasplante&#44; desde la perspectiva del donante&#46;</p><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes en la entrevista de evaluaci&#243;n psicol&#243;gica en el donante vivo de ri&#241;&#243;n se resumen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl8">tabla 8</a> y son los que se describen en el siguiente apartado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl8"></elsevierMultimedia><span id="se0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Protocolo de evaluaci&#243;n psicol&#243;gica del donante vivo</span><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0925"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica debe basarse en una entrevista cl&#237;nica y una valoraci&#243;n psicom&#233;trica &#40;calidad de la evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0930"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica se realice por psic&#243;logos o por psiquiatras con experiencia cl&#237;nica&#44; y que estos no participen en el cuidado del receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0935"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere unificar los contenidos del protocolo de evaluaci&#243;n psicol&#243;gica independientemente del tipo de donante &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0940"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la incorporaci&#243;n de psic&#243;logos a los equipos de trasplante multidisciplinares &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n psicol&#243;gica debe incluir la salud mental&#44; adem&#225;s de la comprensi&#243;n de los riesgos y circunstancias de la donaci&#243;n&#44; el an&#225;lisis de la relaci&#243;n donante potencial-paciente&#44; la motivaci&#243;n para donar&#44; la decisi&#243;n de donar y las estrategias de afrontamiento ante la cirug&#237;a y posibles complicaciones&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">174&#8211;178</span></a>&#46; Existe una gran variedad de m&#233;todos y criterios para la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica&#59; en algunos casos&#44; se utilizan criterios formales y&#44; en otros&#44; entrevistas cl&#237;nicas semiestructuradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;179&#44;180</span></a>&#46; Por ello&#44; se sugiere la realizaci&#243;n de una entrevista y una valoraci&#243;n psicom&#233;trica&#44; que permita disponer de datos suficientes para proceder a la emisi&#243;n del informe final&#46; La evaluaci&#243;n psicosocial&#44; deber&#237;a ser efectuada por psic&#243;logos o psiquiatras con experiencia cl&#237;nica que tengan una cualificaci&#243;n adecuada con conocimientos en salud mental y que no participen en el cuidado del receptor&#44; para reducir conflictos de intereses en la evaluaci&#243;n del candidato a donante&#46; La evaluaci&#243;n psicosocial&#44; debe hacerse en ausencia del receptor&#44; familiares u otras personas que puedan influir en la decisi&#243;n del donante&#44; independientemente del tipo de relaci&#243;n con el receptor&#46;</p></span><span id="se0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Criterios de selecci&#243;n y aceptaci&#243;n donante vivo</span><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0945"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda contraindicar la donaci&#243;n de vivo ante trastornos cl&#237;nicos o de personalidad graves o en fase aguda&#44; situaciones de estr&#233;s&#44; vulnerabilidad o indefensi&#243;n personal y graves trastornos adictivos &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0950"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda contraindicar la donaci&#243;n en el donante altruista o buen samaritano ante la predisposici&#243;n exagerada o notable a despertar la admiraci&#243;n de los dem&#225;s o ser el centro de atenci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las principales contraindicaciones psicosociales para la donaci&#243;n en vivo incluir&#237;an los problemas psiqui&#225;tricos graves o de uso de sustancias&#44; la presencia de estresores financieros importantes que podr&#237;an tener un efecto coercitivo en la decisi&#243;n del donante de donar o empeorar significativamente como resultado de la donaci&#243;n y cualquier complicaci&#243;n m&#233;dica&#44; evidencia de que el posible donante ha experimentado una presi&#243;n o coerci&#243;n indebida de otros para hacerlo&#44; una comprensi&#243;n o capacidad limitada para comprender los riesgos y beneficios propios del donante o del candidato al trasplante de la donaci&#243;n de ri&#241;&#243;n y ambivalencia acerca de proceder con la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;181</span></a>&#46;</p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del donante altruista&#44; hay que tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; las siguientes contraindicaciones&#58; a&#41; una visi&#243;n no realista de que el trasplante est&#225; libre de rechazo y fallos&#59; b&#41; la confusi&#243;n del donante de que si el trasplante falla es porque el personal falla&#44; no el donante&#59; c&#41; compensaci&#243;n monetaria&#59; d&#41; deseo de atenci&#243;n por los medios de comunicaci&#243;n&#59; e&#41; remedio para un problema psicol&#243;gico u otra enfermedad subyacente&#59; f&#41; deseo del donante por sexo&#44; raza o etnia y g&#41; deseo de conocer al receptor e involucrarse en su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#46;</p></span><span id="se0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">La entrevista psicol&#243;gica</span><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0955"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la entrevista incluya motivaci&#243;n y expectativas posdonaci&#243;n&#44; aspectos sociodemogr&#225;ficos&#44; antecedentes&#44; valoraci&#243;n cognitiva&#44; valoraci&#243;n emocional y estrategias de afrontamiento&#44; resiliencia y apoyo emocional disponible &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0960"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una valoraci&#243;n m&#225;s exhaustiva del donante altruista o buen samaritano&#44; valorando la motivaci&#243;n como el criterio m&#225;s importante &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la entrevista psicol&#243;gica con el posible donante&#44; se deben tener en cuenta todas las &#225;reas que pudieran comprometer de alg&#250;n modo la intervenci&#243;n&#44; no solo la m&#233;dica&#44; sino tambi&#233;n la social&#44; econ&#243;mico-laboral&#44; emocional&#44; cognitiva y familiar&#46; Debe asegurarse que el donante es conocedor de los posibles da&#241;os que pudieran derivarse de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">174&#44;175</span></a>&#46; Al inicio de la entrevista&#44; es conveniente averiguar la informaci&#243;n de que dispone el donante sobre la donaci&#243;n y si se considera que esta es deficitaria&#44; proporcionar informaci&#243;n adicional sobre el procedimiento&#44; posibles riesgos&#44; beneficios&#44; resultados&#44; evoluci&#243;n&#44; etc&#46; Se debe valorar que la donaci&#243;n sea desinteresada y que no busque beneficio econ&#243;mico&#44; publicidad o alg&#250;n tipo de promoci&#243;n personal en todos los casos&#44; y especialmente en el donante altruista&#46; Debe quedar claro que la donaci&#243;n es an&#243;nima y no se podr&#225;n facilitar datos del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; La entrevista debe incluir una lista sobre historia de salud mental&#44; abuso de drogas&#44; que sea capaz de entender los riesgos&#44; apoyo social&#44; motivaci&#243;n y voluntariedad&#44; relaci&#243;n donante receptor&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; En la primera fase de la entrevista&#44; se explorar&#225;n factores relativos a la informaci&#243;n de que dispone el donante en cuanto al procedimiento&#44; riesgos y posibles complicaciones&#46; Con relaci&#243;n a las expectativas posintervenci&#243;n&#44; hay que explorar si el donante ha valorado la posibilidad de que en un futuro se pudieran presentar en &#233;l mismo complicaciones renales susceptibles de comprometer su propia salud a causa de necesitar el &#243;rgano donado&#46; Todo lo anterior nos dar&#225; informaci&#243;n sobre la motivaci&#243;n que le lleva a la donaci&#243;n&#44; que en el caso del donante altruista es de especial importancia&#46;</p><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se incluir&#225;n en la entrevista todos aquellos datos sociodemogr&#225;ficos necesarios en cualquier valoraci&#243;n psicol&#243;gica y&#44; especialmente&#44; aquellos espec&#237;ficos y necesarios en estos donantes&#44; como son h&#225;bitos saludables y posibles consumos de sustancias&#46;</p><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n cognitiva se evaluar&#225; el aspecto intelectivo en cuanto a su propia capacidad y madurez para comprender el significado y posibles consecuencias de sus acciones&#46; Se trata de extremar las precauciones a fin de garantizar que el proceso de emisi&#243;n del consentimiento sea realmente libre&#44; sin que haya coacciones familiares&#44; profesionales o econ&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la valoraci&#243;n emocional&#44; se explorar&#225; la posible existencia de des&#243;rdenes emocionales que est&#233;n afectando a su decisi&#243;n libre de donar&#44; como pueden ser trastornos de ansiedad&#44; depresi&#243;n o del control de los impulsos&#44; etc&#46; Esta evaluaci&#243;n se confirmar&#225; con la valoraci&#243;n psicom&#233;trica&#46; Asimismo se tendr&#225; en cuenta si es una decisi&#243;n madurada&#44; fruto de una adecuada reflexi&#243;n o&#44; por el contrario&#44; mediada por un acto irreflexivo que pueda ser consecuencia de una acci&#243;n impulsiva en un momento puntual&#46; Por &#250;ltimo&#44; se tendr&#225;n en cuenta las estrategias de afrontamiento habituales del donante ya que pueden ser predictoras de un buen ajuste posintervenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; se explorar&#225; la capacidad del donante en cuanto a resoluci&#243;n pr&#225;ctica de problemas&#44; su capacidad de regulaci&#243;n emocional y c&#243;mo gestiona las situaciones estresantes&#44; teniendo en cuenta que la donaci&#243;n de un &#243;rgano es una situaci&#243;n vital estresante en s&#237; misma&#46; Pueden considerarse estrategias de afrontamiento adaptativas el afrontamiento activo&#44; la planificaci&#243;n&#44; la contenci&#243;n de la impulsividad&#44; la reinterpretaci&#243;n positiva y la b&#250;squeda de apoyo social&#46; Por el contrario&#44; la negaci&#243;n&#44; evitar centrarse en las propias emociones negativas y las conductas adictivas&#44; se considerar&#237;an estrategias desadaptativas y por tanto&#44; predictoras de un peor ajuste posintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46;</p></span><span id="se0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Valoraci&#243;n psicom&#233;trica</span><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0965"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n psicom&#233;trica que se base en la utilizaci&#243;n de una prueba objetiva que permita valorar aspectos cl&#237;nicos y de personalidad &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0970"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilizaci&#243;n del cuestionario MCMI &#40;actualmente en su versi&#243;n IV&#41; de Millon para proceder a la evaluaci&#243;n psicom&#233;trica &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0975"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el evaluador est&#233; familiarizado y tenga experiencia suficiente en el manejo de la prueba &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de los resultados de la entrevista&#44; siempre es aconsejable no realizar diagn&#243;sticos ni tomar decisiones de trascendencia para los pacientes sin apoyarse en datos objetivos que complementen el juicio cl&#237;nico o la impresi&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; proponemos la utilizaci&#243;n del Cuestionario MCMI de Millon&#44; tanto por la posibilidad de identificar la presencia de s&#237;ndromes cl&#237;nicos graves&#44; como patrones cl&#237;nicos de la personalidad y patolog&#237;a grave de la misma&#44; facilitando una informaci&#243;n y una nomenclatura que se ajusta m&#225;s a los criterios diagn&#243;sticos de la clasificaci&#243;n internacional de enfermedades &#40;CIE&#41; y el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales &#40;DSM&#41;&#44; a la que est&#225; m&#225;s habituada el personal sanitario en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">187&#44;188</span></a>&#46; Este cuestionario&#44; ofrece una visi&#243;n dimensional del cont&#237;nuo normalidad-anormalidad en psicopatolog&#237;a que lo hace especialmente interesante en la evaluaci&#243;n de un colectivo &#40;el de donantes potenciales&#41; al que&#44; en principio&#44; no se le supone psicopatolog&#237;a alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">189&#8211;190</span></a> y ha sido utilizado en la valoraci&#243;n de donantes vivos de ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">191&#44;192</span></a>&#46;</p></span><span id="se0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Seguimiento del donante</span><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0980"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere seguimiento del donante vivo desde el punto de vista psicol&#243;gico&#44; mediante entrevistas especialmente en aquellos en que se detecte la presencia de rasgos de personalidad patol&#243;gica &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0985"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el seguimiento psicol&#243;gico de los receptores para mejorar supervivencia de &#243;rgano y paciente &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera que se recomienda el seguimiento de los donantes vivos a corto&#44; medio y largo plazo para prevenir o tratar los factores de riesgo que pudieran comprometer su salud en general y en especial su funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#44; tambi&#233;n deber&#237;a de protocolizarse el seguimiento psicol&#243;gico del receptor ante posibles complicaciones que a nivel psicol&#243;gico pudieran producirse tras el trasplante&#46; En este sentido&#44; se han evaluado elevados niveles de ansiedad y depresi&#243;n en el postrasplante inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46;</p><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el Protocolo de Donaci&#243;n Renal Altruista de la ONT&#44; ser&#237;a conveniente que los candidatos aceptados para la donaci&#243;n recibieran desde el inicio de su inclusi&#243;n en el programa&#44; una adecuada asistencia psicol&#243;gica que facilite la expresi&#243;n y gesti&#243;n emocional de la posible ansiedad y sufrimiento generado en el proceso de donaci&#243;n&#44; con el fin de evitar futuras complicaciones emocionales&#44; previniendo as&#237; el desarrollo de trastornos psicol&#243;gicos desencadenados tras la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; Identificar los donantes que potencialmente puedan tener mayor nivel de problemas psicol&#243;gicos postrasplante puede contribuir a limitar el seguimiento a esos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#44; reduciendo la probabilidad de aparici&#243;n de complicaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Secci&#243;n 7&#46; Donante vivo de ri&#241;&#243;n con alteraciones l&#237;mite&#58; criterios de aceptaci&#243;n y descarte</span><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia acumulada en miles de donantes a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas permite evaluar los resultados y pr&#225;cticas de la donaci&#243;n que se han realizado hasta el momento&#44; estableciendo unas bases s&#243;lidas sobre los criterios de aceptaci&#243;n de un donante vivo renal que se relacionan con un resultado favorable posdonaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cuando tratamos de alcanzar los l&#237;mites a la donaci&#243;n&#44; nos enfrentamos a experiencias mucho m&#225;s reducidas&#44; y resultados con mayor variabilidad&#44; lo que obligar&#225; a que dichos l&#237;mites sean&#44; de forma intr&#237;nseca&#44; un campo de incertidumbre e investigaci&#243;n&#44; en el que la aparici&#243;n de nuevos datos puede empujar dicho l&#237;mite en un sentido u otro&#46;</p><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la donaci&#243;n&#44; como en casi todos los fen&#243;menos biol&#243;gicos&#44; el riesgo asociado a una determinada variable no seguir&#225; un patr&#243;n discontinuo&#44; sino m&#225;s bien lo contrario&#44; un patr&#243;n continuo de riesgo que suele obligar a una decisi&#243;n arbitraria para colocar un determinado l&#237;mite&#44; que ser&#225; m&#225;s una zona de transici&#243;n que una l&#237;nea n&#237;tida&#46;</p><span id="se0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Limites a la donaci&#243;n seg&#250;n el FG del donante</span><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0990"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier donante debe asegurar como m&#237;nimo los umbrales de FG ajustados para categor&#237;as de edad y sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">tabla 7</a>&#41;&#46; Dichos umbrales son v&#225;lidos bajo condiciones adecuadas de compensaci&#243;n y preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal post donaci&#243;n &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0995"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda un FG &#8805; 90&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en donantes &#60;&#46;30 a&#241;os&#59; y un FG &#8805; 80&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en donantes de 30 a 45 a&#241;os&#46; En ambos casos debe confirmarse la ausencia de factores de riesgo adicionales &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1000"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la utilizaci&#243;n de la calculadora de riesgo de Grams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> en candidatos j&#243;venes debido a que puede conllevar una importante infraestimaci&#243;n del riesgo de ERC terminal &#40;ERCT&#41; &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En donantes&#46;&#62; 45 a&#241;os con FG superior a los m&#237;nimos exigidos&#44; pero con otros factores de riesgo&#44; se recomienda estimar el riesgo de ERCT mediante la calculadora de riesgo de Grams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no aceptar donantes con FG &#60;&#46;70&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; excepto en donantes de edades avanzadas y una evaluaci&#243;n rigurosa &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se acepta que el FG es el mejor indicador de la funci&#243;n renal&#44; tanto en individuos sanos como en pacientes afectos de ERC&#46; Pese a ello&#44; no existe un claro consenso sobre cu&#225;l debe ser el FG de un determinado individuo y c&#243;mo debe ajustarse el FG a los cambios que acontecen con la edad&#46; Gran parte de la literatura hasta el momento acepta que el FG medio de un var&#243;n joven cauc&#225;sico es de 125&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">196&#44;197</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios m&#225;s recientes&#44; basados en gran parte en poblaciones de donantes sanos&#44; muestran cifras inferiores de FG para el mismo individuo medio&#44; en torno a 107&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">198&#8211;200</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Del mismo modo&#44; tenemos evidencias de que el FG disminuye de forma fisiol&#243;gica a partir de cierta edad&#44; aunque el ritmo de descenso y su causa es tambi&#233;n materia de intenso debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">201&#8211;203</span></a>&#46; El estudio de potenciales donantes sanos ha demostrado que existe una p&#233;rdida constante de FG a partir de los 40-45 a&#241;os&#44; que es aproximadamente de 0&#44;9&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">198&#44;199</span></a>&#46; Estos datos&#44; procedentes de estudios tanto de poblaci&#243;n general como de candidatos a la donaci&#243;n&#44; han servido incluso para generar una nueva propuesta para la estimaci&#243;n del FG y de sus intervalos de normalidad como alternativa al estadiaje actual de la ERC propuesto por las gu&#237;as KDIGO&#44; de modo que la clasificaci&#243;n de la ERC y su estadiaje&#44; basados en umbrales de FG&#44; utilice l&#237;mites ajustados a la edad del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas consideraciones tienen trascendencia en la evaluaci&#243;n de un candidato a la donaci&#243;n y&#44; de hecho&#44; en consonancia con ellas&#44; actualmente coexisten dos diferentes aproximaciones para la evaluaci&#243;n del FG aceptable o l&#237;mite para la donaci&#243;n&#46; El primero&#44; propuesto por las KDIGO&#44; es consecuente con el concepto de clasificaci&#243;n de la ERC en intervalos de FG independientes de la edad del individuo&#44; y establece para la idoneidad de un donante un FG &#8805; 90&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El segundo&#44; propuesto por las Gu&#237;as de la Sociedad Brit&#225;nica de Trasplante &#40;<span class="elsevierStyleItalic">British Transplantation Society&#44;</span> BTS&#41;&#44; acepta el concepto de que existe una reducci&#243;n fisiol&#243;gica del FG con el envejecimiento y propone umbrales de FG aceptables para la donaci&#243;n basados en los rangos de normalidad definidos para cada intervalo de edad del donante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de una u otra aproximaci&#243;n tiene importantes consecuencias en la clasificaci&#243;n de los candidatos como aptos o no aptos para la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos se pretende que&#44; tras la donaci&#243;n&#44; el FG resultante no comprometa el pron&#243;stico del donante a lo largo de su esperanza de vida&#44; y mantenga el estado de salud del donante con un nulo o m&#237;nimo impacto a largo plazo&#46; Para ello&#44; es necesario conocer el FG esperado en el donante tras la donaci&#243;n&#44; y el umbral de FG a partir del cual se detecta un exceso de morbimortalidad&#46;</p><span id="se0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Reducci&#243;n del FG tras la donaci&#243;n renal</span><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante pierde aproximadamente el 50&#37; de su masa renal en la donaci&#243;n&#44; p&#233;rdida que&#44; en condiciones &#243;ptimas&#44; es seguida de un periodo de compensaci&#243;n que consigue que el FG a los 12 meses de la donaci&#243;n alcance aproximadamente el 70&#37; del FG basal &#40;60-75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46; En un an&#225;lisis reciente con m&#225;s de 21&#46;000 donantes del registro americano&#44; el FGe a los dos a&#241;os de la donaci&#243;n fue del 68&#44;7&#37; respecto al FGe predonaci&#243;n&#44; equivalente a un descenso absoluto de 31&#44;2&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01005"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46;</p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente&#44; dependiendo del FG aceptado predonaci&#243;n&#44; un porcentaje importante de donantes con un FG normal predonaci&#243;n podr&#237;an alcanzar FG &#60;&#46;60&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> posdonaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; bajo la actual clasificaci&#243;n de las KDIGO&#44; ser considerados dentro de la categor&#237;a de ERC&#46; Pese a que existen serias discrepancias respecto a la trascendencia en los donantes de un FG reducido&#44; diversos estudios han encontrado en el seguimiento de los donantes un incremento de la prevalencia de diversas complicaciones asociadas a la ERC&#44; incluyendo HTA&#44; preeclampsia&#44; hiperuricemia&#44; gota e hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123&#44;209&#44;210</span></a>&#46; M&#225;s importante a&#250;n&#44; varios estudios recientes han demostrado peque&#241;os incrementos en el riesgo a largo plazo de ERC terminal &#40;ERCT&#41; en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la reducci&#243;n esperada del FG que acontece con el envejecimiento&#44; largas series de donantes confirman que&#44; en condiciones adecuadas de selecci&#243;n&#44; la p&#233;rdida de FG con la edad es incluso inferior en los donantes a la observada en poblaci&#243;n general sana&#46;</p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento de los donantes se describe un periodo prolongado de estabilizaci&#243;n del FG posdonaci&#243;n&#44; o incluso de compensaci&#243;n positiva&#44; que puede prolongarse durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01020"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Este proceso de compensaci&#243;n parece limitado por diversos factores de riesgo como la edad&#44; el sexo masculino o la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01025"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46; Varios estudios muestran una menor compensaci&#243;n de FG en donantes a&#241;osos en las fases m&#225;s precoces y tambi&#233;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01030"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;214</span></a>&#46; Esto puede estar relacionado con una diferente capacidad y velocidad en los mecanismos de compensaci&#243;n asociados al envejecimiento&#46; De forma similar&#44; aunque por mecanismos menos obvios&#44; tambi&#233;n ha sido descrita una menor velocidad y capacidad de compensaci&#243;n del FG en los donantes que guardan una relaci&#243;n de parentesco con el receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01020"><span class="elsevierStyleSup">211&#44;213</span></a>&#46;</p><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la reserva funcional renal predonaci&#243;n no ha demostrado hasta el momento un valor a&#241;adido en la predicci&#243;n del FG posdonaci&#243;n&#44; y por tanto&#44; es una determinaci&#243;n de aplicaci&#243;n limitada al campo de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01040"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46;</p></span><span id="se0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">El FG alcanzado en el receptor</span><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FG predonaci&#243;n est&#225; estrechamente relacionado con FG obtenido en el receptor y es esencial para una adecuada supervivencia del injerto&#46; El FG es de hecho la caracter&#237;stica m&#225;s importante en la predicci&#243;n de la funci&#243;n renal de receptores de TR de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01045"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el desarrollo de ERCT en el donante es un factor de riesgo independiente del FG predonaci&#243;n de p&#233;rdida del injerto censurada por muerte en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01050"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46; Un estudio sobre 275 receptores de ri&#241;ones cuyos donantes desarrollaron ERCT&#44; demostr&#243; que ten&#237;an un aumento de las tasas de p&#233;rdida del injerto censurada y de mortalidad respecto a un grupo control de receptores de TRDV&#44; ajustado para todos los factores de confusi&#243;n relevantes en donante&#44; receptor y trasplante&#44; e independientemente de cual fuese la relaci&#243;n donante receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01055"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46; Este trabajo pone en evidencia la posible existencia de enfermedad renal subcl&#237;nica predonaci&#243;n&#44; o bien la existencia de factores de predisposici&#243;n a la ERC que no son detectados en el examen rutinario de evaluaci&#243;n de un donante&#46; An&#225;lisis detallados sobre biopsias preimplante en injerto de donante vivo podr&#237;an arrojar luz sobre esta cuesti&#243;n&#46; Una revisi&#243;n de casi 3&#46;000 parejas de donante y receptor ha demostrado que la presencia de lesiones subcl&#237;nicas en la biopsia preimplante se asocia&#44; de forma independiente a las variables cl&#237;nicas de donante y receptor&#44; con la supervivencia del injerto censurada por muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01060"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; Otros componentes de la funci&#243;n renal en el donante&#44; adem&#225;s del FG&#44; se han correlacionado con el FG en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01065"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&#46;</p><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FG final en el receptor ser&#225; el resultado de variables asociadas al donante y tambi&#233;n al emparejamiento donante-receptor&#46; Se han hecho diversos intentos de aunar todas esas variables para desarrollar modelos predictivos&#44; bien de la funci&#243;n renal o de la supervivencia del injerto procedente de un donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01070"><span class="elsevierStyleSup">221&#44;222</span></a>&#46; A&#250;n con limitaciones&#44; estos modelos proporcionan una puntuaci&#243;n individualizada para cada donante que es importante como ayuda en la toma de decisiones e incluso para la selecci&#243;n entre diferentes donantes&#46;</p></span><span id="se0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Individualizaci&#243;n del riesgo de ERC para el donante</span><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n respecto a las consecuencias a largo plazo de la donaci&#243;n ha reforzado la idea de centrar la evaluaci&#243;n del donante sobre el riesgo futuro de ERC avanzada&#46; Las recomendaciones KDIGO incluyen la estimaci&#243;n individual del riesgo futuro de ERCT tras la donaci&#243;n como el eje central de un nuevo marco de evaluaci&#243;n del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este enfoque es diferente al abordaje previo&#44; en el que la donaci&#243;n se acepta o no en funci&#243;n de si el donante cumple con una serie preestablecida de condiciones de salud o funci&#243;n renal&#44; y no de un intento de cuantificaci&#243;n de su riesgo global&#46;</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; debe estimarse el riesgo de ERCT en ausencia de donaci&#243;n&#44; ajustado a las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del candidato&#44; incluyendo el FG&#46; Se ha desarrollado una calculadora que permite la estimaci&#243;n del riesgo de ERCT y di&#225;lisis a 15 a&#241;os y a lo largo de la esperanza de vida de un individuo &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;transplantmodels&#46;com&#47;esrdrisk&#47;&#41;&#46; Dicha calculadora est&#225; construida sobre un metaan&#225;lisis de varias cohortes de individuos de poblaci&#243;n general en EE&#46; UU&#46;&#44; entre las cuales se seleccionaron casi 5 millones de individuos con bajo perfil de riesgo de ERC&#44; seg&#250;n variables cl&#237;nicas y anal&#237;ticas&#46; Se consideraron m&#250;ltiples variables&#44; siendo finalmente 10 las que resultaron predictivas de dicho riesgo y fueron incluidas en la calculadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl9">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl9"></elsevierMultimedia><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paso consiste en la estimaci&#243;n del riesgo de ERCT que es atribuible a la donaci&#243;n&#44; y que ser&#225; a&#241;adido al riesgo basal del donante&#46; Este riesgo no est&#225; bien definido&#44; y podemos encontrar un rango muy amplio para las estimaciones de este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37&#44;125</span></a>&#46; Las KDIGO sugieren calcular el riesgo final de ERCT tras la donaci&#243;n mediante la multiplicaci&#243;n del riesgo basal por un factor de 3&#44;5 a 5&#44;3&#44; dependiendo del sexo y raza del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Este factor multiplicador es el cociente entre el riesgo esperado de ERCT a 15 a&#241;os en la poblaci&#243;n general analizada por Grams et al&#46; estratificada por raza y sexo&#44; y el riesgo observado a 15 a&#241;os en la serie de m&#225;s de 96&#46;000 donantes del registro americano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;125</span></a>&#46;</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias limitaciones en este proceso&#46; En primer lugar&#44; diversas variables quedan fuera de la estimaci&#243;n del riesgo futuro de ERCT en un individuo&#46; Es especialmente importante la ausencia del factor de riesgo que supone la relaci&#243;n existente entre donante y receptor&#44; ya que la carga gen&#233;tica puede tener un peso espec&#237;fico muy relevante en el riesgo global de ERCT del candidato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;37&#44;223&#44;224</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; hemos de tener en cuenta que la atribuci&#243;n del riesgo basal a cada perfil de donante est&#225; fuertemente sesgada por el tiempo de seguimiento de las cohortes de poblaci&#243;n general incluidas en metaan&#225;lisis de Grams et al&#46; &#40;tiempo medio de seguimiento de cuatro a16 a&#241;os&#41;&#44; y sobre el que se construy&#243; la calculadora de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Por tanto&#44; la incertidumbre en la estimaci&#243;n del riesgo basal de ERCT a largo plazo aumenta de forma considerable en donantes j&#243;venes&#44; o lo que es lo mismo&#44; el valor predictivo de una evaluaci&#243;n normal en el momento de la donaci&#243;n disminuye a medida que el donante es m&#225;s joven&#44; y tiene una esperanza de vida m&#225;s prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01090"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46;</p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n afrontamos importantes incertidumbres en cuanto al c&#225;lculo de la fracci&#243;n de riesgo que es atribuible a la donaci&#243;n&#46; De los diferentes estudios disponibles&#44; se desprenden cifras ligeramente dispares&#44; desde un exceso de 27 a 41 casos de ERCT a 15 a&#241;os por cada 10&#46;000 donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; No tenemos&#44; adem&#225;s&#44; datos suficientes para conocer con precisi&#243;n como se modificar&#225; la fracci&#243;n de riesgo atribuible en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del candidato&#46; Por &#250;ltimo&#44; hemos de considerar que el riesgo futuro de ERCT no parece lineal en el tiempo&#44; sino que parece aumentar de forma exponencial m&#225;s all&#225; de los 10 a&#241;os posdonaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;</p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de estas limitaciones&#44; diversas publicaciones han puesto en entredicho el proceso propuesto por las KDIGO de estimaci&#243;n del riesgo individual en un determinado donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;226&#8211;228</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es obvio que la herramienta de c&#225;lculo de riesgo propuesta debe ser usada solo bajo la premisa de una clara comprensi&#243;n de las limitaciones inherentes a ella&#44; y de que puede generar importantes infraestimaciones del riesgo a largo plazo&#46; Este modelo de evaluaci&#243;n del donante debe ser usado como un instrumento m&#225;s&#44; en un proceso que requiere una visi&#243;n cl&#237;nica global y multidisciplinar y que debe tener en cuenta m&#250;ltiples factores adem&#225;s de las estimaciones cuantitativas de riesgo&#46;</p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Massie et al&#46; public&#243; recientemente una calculadora de estimaci&#243;n del riesgo de ERCT en donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01110"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>&#46; Esta herramienta&#44; tambi&#233;n disponible en internet &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;transplantmodels&#46;com&#47;donesrd&#47;&#41;&#44; incluye un n&#250;mero inferior de variables que la publicada por Grams et al&#46; No incluye&#44; por ejemplo&#44; algunos factores de riesgo muy relevantes como la albuminuria o la HTA y&#44; sin embargo&#44; s&#237; incluye la historia familiar de ERC&#44; ausente en la calculadora de Grams&#46; En todo caso&#44; cualquiera de estas herramientas de estimaci&#243;n de riesgo requerir&#237;a de una validaci&#243;n externa&#44; de la que carecemos en la actualidad&#46;</p></span><span id="se0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">An&#225;lisis de las recomendaciones en las principales Gu&#237;as Cl&#237;nicas</span><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as KDIGO recomiendan que el est&#225;ndar del FG para un candidato a la donaci&#243;n debe ser &#8805; 90&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que un FG &#60;&#46;60&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> debe excluir la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos l&#237;mites difieren de los previamente aceptados&#44; que situaban el l&#237;mite optimo en un FG &#8805;80&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y no han sido graduados seg&#250;n las recomendaciones de medicina basada en la evidencia&#44; ya que su razonamiento se basa en estudios no realizados en donantes&#46; Estudios a largo plazo sobre grandes series de donantes&#44; con una edad media de 40-50 a&#241;os y un FG medido &#8805; 80&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; han demostrado que el incremento de riesgo de ERCT es muy peque&#241;o en t&#233;rminos absolutos en estas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la elecci&#243;n de este nuevo est&#225;ndar puede ser acertada en la evaluaci&#243;n de los donantes m&#225;s j&#243;venes&#44; la significaci&#243;n de estos nuevos l&#237;mites en donantes de edad avanzada es incierta&#44; dada la ya mencionada relaci&#243;n que existe entre el envejecimiento y la disminuci&#243;n del FG normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">201&#44;202&#44;204</span></a>&#46;</p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para FG entre los 60 y 90&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> las KDIGO recomiendan una evaluaci&#243;n de riesgo de ERCT a largo plazo basada en las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de salud de cada candidato&#44; y para ello&#44; proporcionan una calculadora de estimaci&#243;n del riesgo&#44; disponible en internet &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;transplantmodels&#46;com&#47;esrdrisk&#47;&#41;&#46; Gracias a la aplicaci&#243;n de esta herramienta&#44; un amplio rango de cifras de FG puede considerarse v&#225;lido para la donaci&#243;n dependiendo de la edad y de otras caracter&#237;sticas del donante&#46; Sin embargo&#44; dada la relevancia del FG basal en determinar los resultados y el futuro del donante&#44; estas Gu&#237;as Cl&#237;nicas adolecen de una orientaci&#243;n espec&#237;fica sobre los l&#237;mites de FG aceptables en cada caso&#46;</p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as BTS&#44; publicadas poco despu&#233;s de las KDIGO&#44; aceptan como v&#225;lidas los dos principios cuestionados por las KDIGO&#58; 1&#41; utilizando datos de FG medido en potenciales donantes brit&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01115"><span class="elsevierStyleSup">230&#44;231</span></a>&#44; establece un FG de referencia para el var&#243;n adulto joven por debajo del est&#225;ndar hist&#243;rico de 120&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; y 2&#41; tiene en cuenta la reducci&#243;n fisiol&#243;gica del FG con el envejecimiento&#44; lo que conlleva diferentes rangos de normalidad del FG para cada intervalo de edad del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con estos principios construyen umbrales de FG m&#237;nimo con los que se puede acceder a la donaci&#243;n&#44; con el objetivo de que la funci&#243;n renal del donante permanezca dentro de los l&#237;mites de la normalidad durante la esperanza de vida del donante&#46;</p><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n de las gu&#237;as BTS merecen algunas precisiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los umbrales para cada intervalo de edad&#44; y diferenciados por sexo&#44; predicen que el FG se mantendr&#225; dentro de los l&#237;mites de la normalidad a lo largo del envejecimiento del donante&#44; siempre que se asuma una pendiente de p&#233;rdida de FG &#171;id&#243;nea&#187;&#46; Los datos existentes sobre la evoluci&#243;n del FG posdonaci&#243;n vienen a mostrar una reducci&#243;n del FG que no es superior a la p&#233;rdida fisiol&#243;gica en poblaci&#243;n sana&#44; y podr&#237;a ser incluso inferior&#44; pero hemos de recordar que estos datos han sido obtenidos en series de donantes esencialmente cauc&#225;sicos&#44; con una edad media en torno a los 45 a&#241;os&#44; no hipertensos&#44; no diab&#233;ticos y normoalbumin&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;211&#44;232&#44;233</span></a>&#46;</p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los donantes de 30 a 50 a&#241;os en mujeres y de 30 a 55 a&#241;os en hombres&#44; el umbral m&#237;nimo se sit&#250;a en 80&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y en los donantes de menos de 30 a&#241;os el l&#237;mite se sit&#250;a en 90&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; igualando en este &#250;ltimo caso el m&#237;nimo recomendado por las KDIGO&#46; Es necesario tener en cuenta que&#44; aceptando estos umbrales&#44; el FG posdonaci&#243;n en donantes de 30 a 45 a&#241;os puede caer incluso por debajo del intervalo de la normalidad&#46; No existe en las gu&#237;as BTS una clara justificaci&#243;n para esta decisi&#243;n&#44; que impl&#237;citamente asume que la experiencia acumulada en las &#250;ltimas d&#233;cadas de aceptaci&#243;n de donantes con FG&#46;&#62;80&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se ha seguido de incrementos muy peque&#241;os del riesgo absoluto de ERCT a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par2815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de compensaci&#243;n de la funci&#243;n renal por el ri&#241;&#243;n remanente seleccionado por las BTS es un 75&#37; de la funci&#243;n renal basal&#44; cifra en el rango m&#225;s alto de los observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207&#44;231</span></a>&#46; Por ello&#44; las estimaciones del FG posdonaci&#243;n y su evoluci&#243;n a largo plazo&#44; quiz&#225; no sean extrapolables a perfiles de donantes que presenten comorbilidades o edades muy avanzadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igual que las KDIGO&#44; las BTS reconocen la posibilidad de la donaci&#243;n con cifras de FG basal entre 60 y 70&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y en el caso de las BTS&#44; incluso con cifras inferiores a 60&#46;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En ambos casos&#44; umbrales de FG tan alejados del est&#225;ndar de FG aconsejado y de la experiencia previa publicada&#44; tienen una escasa evidencia para su justificaci&#243;n&#44; y su aceptaci&#243;n debe limitarse a casos excepcionales y centros con experiencia&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="se0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">La edad del donante como l&#237;mite a la donaci&#243;n</span><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere limitar la donaci&#243;n de personas j&#243;venes&#44; especialmente por debajo de los 30 a&#241;os&#44; a candidatos con un FG al menos en la media de su grupo de edad&#44; sin factores de riesgo a&#241;adidos y con una evaluaci&#243;n de salud estrictamente normal &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no contraindicar la donaci&#243;n por edad avanzada por s&#237; sola&#44; aunque estos candidatos est&#225;n sometidos a mayores riesgos perioperatorios &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la HTA&#44; uno de los factores de riesgo de ERC&#44; podr&#237;a tener un menor impacto en donantes de edad avanzada&#44; debido a la menor expectativa de vida en estos donantes &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda informar a la pareja donante-receptor que&#44; en los donantes de edad avanzada&#44; especialmente por encima de los 60 a&#241;os&#44; la funci&#243;n renal alcanzada en el receptor y probablemente la supervivencia a largo plazo del injerto pueden verse reducidas &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas ha crecido la utilizaci&#243;n de donantes de edad avanzada&#44; constituyendo en la actualidad los mayores de 50 a&#241;os una proporci&#243;n superior al 30&#37; de los TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01135"><span class="elsevierStyleSup">234</span></a>&#46; Esta tendencia refleja el cambio acontecido en los &#250;ltimos a&#241;os en la percepci&#243;n del riesgo de ERCT a largo plazo que afrontan los donantes&#44; y que afecta de forma m&#225;s sensible a los candidatos m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; reconocemos un riesgo incrementado de ERCT en todos los donantes&#44; peque&#241;o en t&#233;rminos absolutos&#44; que se demuestra a muy largo plazo tras la donaci&#243;n &#40;una o varias d&#233;cadas&#41;&#44; y que parece crecer exponencialmente cuanto m&#225;s tiempo transcurre tras la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01080"><span class="elsevierStyleSup">223&#44;229&#44;235</span></a>&#46; El an&#225;lisis de los donantes que han alcanzado una fase de ERCT nos muestra que la mayor parte de estos pacientes tardaron m&#225;s de 10-15 a&#241;os en alcanzar dicho punto y realizaron la donaci&#243;n en edades j&#243;venes&#44; de modo que la juventud en el momento de la donaci&#243;n se constituye como un factor de riesgo de primer orden para alcanzar estadios de ERCT en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01140"><span class="elsevierStyleSup">235&#8211;238</span></a>&#46; Solo el 2&#37; de los donantes del registro americano de la UNOS tiene una edad inferior a los 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes j&#243;venes el tiempo de exposici&#243;n al riesgo de nuevas enfermedades&#44; como HTA y DM&#44; que pueden afectar al riesgo futuro de ERC&#44; es muy prolongado y su aparici&#243;n es dif&#237;cil de prever&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos estas patolog&#237;as debutan m&#225;s all&#225; de los 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46; Sabemos&#44; adem&#225;s&#44; que la HTA y&#47;o la DM constituyen la causa de pr&#225;cticamente el 50&#37; de los casos de ERCT en los donantes&#44; situaci&#243;n a la que se llega tras varias d&#233;cadas despu&#233;s de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01155"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>&#46; Todo ello hace que la capacidad predictiva de una evaluaci&#243;n normal del candidato joven en el momento de la donaci&#243;n est&#233; mermada y puede conducir a infraestimaciones del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01090"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la evidencia disponible para juzgar la evoluci&#243;n de los donantes j&#243;venes es inferior a la que existe en los donantes de edades intermedias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01080"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46;</p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas evidencias son aplicables de forma inversa a los donantes de edad avanzada&#46; Estos se ven expuestos a un mayor riesgo durante la nefrectom&#237;a y el periodo inmediato posdonaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; a largo plazo&#44; los donantes de mayor edad con factores de riesgo de ERC&#44; como HTA y DM&#44; tienen una menor probabilidad de verse expuestos durante el intervalo de tiempo suficiente para que estos factores conduzcan a una situaci&#243;n de ERCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01160"><span class="elsevierStyleSup">239</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; la edad puede ser un claro factor limitante para la donaci&#243;n&#46; Tal y como se analiza con detalle en otras secciones de estas recomendaciones&#44; la edad avanzada es un factor de riesgo de complicaci&#243;n quir&#250;rgica en la donaci&#243;n&#44; de reingreso y de desarrollo de HTA tras la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01165"><span class="elsevierStyleSup">240&#44;241</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el donante de edad superior a los 50 a&#241;os debe ser sometido una evaluaci&#243;n cardiorrespiratoria exhaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01175"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>&#46;</p><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad es un factor de riesgo independiente de ERCT en los donantes&#44; con la excepci&#243;n de los de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;224&#44;229</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a deberse al mayor riesgo de desarrollo de HTA y DM tras la donaci&#243;n en la poblaci&#243;n de raza negra&#44; por lo que una mayor expectativa de vida en los donantes de edad joven e intermedia incrementar&#237;a el riesgo de ERCT a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01085"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#46;</p></span><span id="se0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Alteraciones urinarias menores y su impacto en la donaci&#243;n</span><p id="par2875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino de alteraciones urinarias &#171;menores&#187; no hace justicia a la relevancia que dichas alteraciones pueden tener sobre el pron&#243;stico renal de un individuo&#44; por lo que el t&#233;rmino &#171;menor&#187; solo es aplicable en la medida en que nos referiremos a las alteraciones urinarias de menor grado&#44; pr&#243;ximas a la normalidad&#46;</p><span id="se0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Proteinuria y albuminuria</span><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la proteinuria del donante sea evaluada mediante la excreci&#243;n de alb&#250;mina en orina y no &#250;nicamente con la eliminaci&#243;n urinaria de prote&#237;na total&#46; Pese a ello&#44; ambas determinaciones son necesarias en la valoraci&#243;n de un candidato &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda incluir la cuant&#237;a de albuminuria en la estimaci&#243;n de riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y de ERCT en el donante &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;transplantmodels&#46;com&#47;esrdrisk&#47;&#41; &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una albuminuria inferior a 30&#46;mg&#47;d&#237;a permite la donaci&#243;n sin restricciones &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de albuminuria entre 30 y 100&#46;mg&#47;d&#237;a son una contraindicaci&#243;n relativa a la donaci&#243;n&#46; La aceptaci&#243;n de un donante en este rango de albuminuria puede ser contemplada en candidatos de edad avanzada y en ausencia de otros riesgos a&#241;adidos &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que una albuminuria entre 100 y 300&#46;mg&#47;d&#237;a puede ser aceptada en casos excepcioonales&#44; y en ausencia de otras comorbilidades adicionales&#46; &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas es un potente marcador de enfermedad renal y&#44; en ocasiones&#44; un marcador m&#225;s precoz que el descenso del FG&#46; La albuminuria se&#241;ala un incremento de la permeabilidad glomerular&#44; mientras que la eliminaci&#243;n de prote&#237;nas de bajo peso molecular refleja una reducci&#243;n de la reabsorci&#243;n tubular&#46; Aunque ambas se pueden asociar a formas distintas de enfermedad renal&#44; la determinaci&#243;n de albuminuria es un mejor marcador en la evaluaci&#243;n de la enfermedad renal&#46; Todos los aspectos metodol&#243;gicos referentes a la determinaci&#243;n de la proteinuria o albuminuria son recogidos en la secci&#243;n 5&#46;</p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La albuminuria por encima de los niveles de referencia de la normalidad se asocia en poblaci&#243;n general&#44; de forma independiente al FG&#44; con un mayor riesgo de ERC&#44; enfermedad cardiovascular y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01180"><span class="elsevierStyleSup">243&#8211;260</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la albuminuria predice la progresi&#243;n de la ERC y los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC&#44; enfermedad cardiovascular o diabetes&#46; Pese a que de forma habitual una albuminuria de 30&#46;mg&#47;d&#237;a se considera como el l&#237;mite de la normalidad&#44; rangos por encima de 5&#46;mg&#47;d&#237;a muestran ya un aumento de riesgo&#44; proporcional al incremento de la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01050"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;247</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de casi 5 millones de individuos&#44; de los EE&#46; UU&#46;&#44; seleccionados por su bajo riesgo de ERC y con un seguimiento medio de cuatro a 16 a&#241;os&#44; por cada elevaci&#243;n de 10 veces de la albuminuria&#44; se detecta un incremento de tres veces el riesgo de ERCT&#46; Aunque este hallazgo no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; la proyecci&#243;n a 15 a&#241;os de la incidencia de ERCT&#44; demostr&#243; que el aumento de la albuminuria se asoci&#243; a un mayor riesgo en todos los grupos de edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; La proteinuria ortost&#225;tica es una excepci&#243;n&#44; puesto que su pron&#243;stico es benigno y no debe ser considerada una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01200"><span class="elsevierStyleSup">247</span></a>&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a todo&#44; carecemos de una evidencia firme para establecer un l&#237;mite n&#237;tido que excluya la donaci&#243;n&#46; Esto se debe a que la experiencia publicada sobre la evoluci&#243;n a largo plazo de donantes con diferentes niveles de proteinuria o albuminuria es pr&#225;cticamente inexistente&#46;</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as KDIGO y BTS establecen que una albuminuria &#60;&#46;30&#46;mg&#47;d&#237;a&#44; o con una ratio de alb&#250;mina&#47;creatinina en orina &#60;&#46;30&#46;mg&#47;g&#44; es un l&#237;mite adecuado para aceptar un donante&#44; pese a reconocer que dentro de dicho intervalo se encuentran individuos con una albuminuria normal y otros con una ligera elevaci&#243;n para su edad y sexo&#46; En el otro extremo&#44; una albuminuria superior a 300&#46;mg&#47;d&#237;a para las gu&#237;as BTS&#44; o superior a 100&#46;mg&#47;d&#237;a para las KDIGO&#44; son contraindicaci&#243;n absoluta&#46; Entre ambos extremos se sit&#250;a la contraindicaci&#243;n relativa para la donaci&#243;n y la decisi&#243;n de aceptar un donante debe individualizarse seg&#250;n las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de salud del candidato&#46; Seg&#250;n las actuales recomendaciones estos valores &#171;intermedios&#187; de albuminuria &#40;30-300&#46;mg&#47;d&#237;a&#41; son suficientes para establecer el diagn&#243;stico de ERC&#44; por lo que&#44; aun reconociendo la debilidad de la evidencia disponible&#44; se desaconseja la donaci&#243;n&#46; La justificaci&#243;n utilizada en las actuales gu&#237;as KDIGO para admitir la aceptaci&#243;n de estos donantes es que el riesgo proyectado de ERCT en individuos de edad avanzada y valores de albuminuria entre 30 y 100&#46;mg&#47;d&#237;a es muy bajo&#44; siempre que se excluya la presencia de un FG disminuido u otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span><span id="se0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Microhematuria</span><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; tras descartar las causas m&#225;s frecuentes&#44; la indicaci&#243;n de biopsia renal ante una microhematuria aislada persistente en el estudio del donante vivo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier entidad patol&#243;gica detectada en la biopsia renal constituye una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n&#44; incluyendo la glomerulopat&#237;a IgA&#46; Solo la enfermedad de la membrana basal delgada &#40;EMBD&#41; merecer&#237;a una consideraci&#243;n diferente &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los candidatos con EMBD afrontan un riesgo aumentado de ERCT&#46; La donaci&#243;n podr&#237;a contemplarse en individuos de edad superior a 40 o 50 a&#241;os&#44; con una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; histol&#243;gica y gen&#233;tica y tras recibir una informaci&#243;n detallada sobre los riesgos e incertidumbres asociados a la donaci&#243;n &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de microhematuria o hematuria no visible persistente se define con la presencia en el examen microsc&#243;pico del sedimento urinario de m&#225;s de 2-5 hemat&#237;es por campo en al menos dos determinaciones aisladas&#46; Grados menores de hematuria&#44; es decir&#44; la presencia de hemat&#237;es en orina en cualquier grado &#40;1-3 hemat&#237;es por campo&#41; son considerados irrelevantes en poblaci&#243;n general&#44; sin embargo&#44; los escasos estudios disponibles demuestran que el examen histol&#243;gico de estos casos arroja una presencia significativa de nefropat&#237;a subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148</span></a>&#46; Por tanto&#44; y aun reconociendo que la indicaci&#243;n de biopsia es m&#225;s d&#233;bil&#44; el estudio de un candidato a la donaci&#243;n con hematuria detectable no es sustancialmente diferente al donante con microhematuria aislada persistente&#46; Los aspectos metodol&#243;gicos referentes a la definici&#243;n y la determinaci&#243;n de microhematuria y la secuencia diagn&#243;stica derivada de su hallazgo son recogidos en la secci&#243;n 5&#46;</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de la microhematuria son m&#250;ltiples&#46; En primer lugar&#44; debe excluirse la microhematuria asociada al ejercicio intenso&#44; actividad sexual&#44; contaminaci&#243;n menstrual o traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01205"><span class="elsevierStyleSup">248&#44;249</span></a>&#46; Entre las causas m&#225;s frecuentes de microhematuria encontramos la etiolog&#237;a urinaria no maligna&#44; como la infecci&#243;n urinaria&#44; la hipertrofia prost&#225;tica y la urolitiasis&#46; Existen adem&#225;s otras muchas causas menos frecuentes&#44; como enfermedades sist&#233;micas&#44; enfermedades infecciosas&#44; neoplasias uroteliales o glomerulopat&#237;as primarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01210"><span class="elsevierStyleSup">249&#8211;251</span></a>&#46; La mayor parte de los casos son&#44; por tanto&#44; debidos a causas benignas y potencialmente reversibles y permitir&#225;n la donaci&#243;n una vez haya sido resuelta la causa subyacente y los factores relacionados&#46; En un n&#250;mero menor de casos la microhematuria es debida a una patolog&#237;a que compromete la salud del donante o la seguridad de la donaci&#243;n y constituye una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n&#46; Tras el estudio pertinente y descartadas otras causas m&#225;s frecuentes&#44; el estudio de microhematuria con la finalidad de posibilitar la donaci&#243;n deber&#225; concluir de forma obligada con la indicaci&#243;n de una biopsia renal&#44; y en estos casos&#44; la presencia de diferentes hallazgos histol&#243;gicos puede generar dudas sobre la aceptaci&#243;n de la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un individuo con microhematuria persistente&#44; cualquier entidad patol&#243;gica detectada en la biopsia renal constituye una contraindicaci&#243;n a la donaci&#243;n&#44; incluyendo la glomerulopat&#237;a IgA&#44; independientemente de su expresi&#243;n cl&#237;nica o histol&#243;gica&#46; Solo la EMBD genera alguna duda en cuanto a la aceptaci&#243;n de un posible donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;180</span></a>&#46; Esta entidad&#44; que fue definida &#250;nicamente bajo un criterio histol&#243;gico&#44; se corresponde en la actualidad desde un punto de vista gen&#233;tico con la enfermedad de Alport con herencia autos&#243;mica dominante &#40;EAAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01225"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>&#46; Estos pacientes poseen solo una variante patog&#233;nica del gen <span class="elsevierStyleItalic">COL4A3</span> o <span class="elsevierStyleItalic">COL4A4</span>&#44; y su posible presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variada&#44; desde la microhematuria aislada hasta el desarrollo de ERCT&#44; generalmente en edades superiores a los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01230"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la BTS contemplan la posibilidad de la donaci&#243;n en el paciente con microhematuria aislada persistente debida a una EMBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; bas&#225;ndose en el hecho de que existen precedentes de donaci&#243;n intencional o no bajos estas circunstancias y sin notificarse eventos adversos en el seguimiento de estos donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;148</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta decisi&#243;n&#44; incluso bajo una rigurosa evaluaci&#243;n gen&#233;tica y una historia familiar no exime del riesgo de desarrollar ERCT&#46; Solo casos con una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; histol&#243;gica y gen&#233;tica completa&#44; y con edades superiores a los 40 a 50 a&#241;os podr&#237;an ser considerados como donantes&#44; e incidiendo en una informaci&#243;n detallada sobre los riesgos e incertidumbres asociados a la donaci&#243;n&#46; La EMBD debe ser diferenciada de las pacientes portadoras de enfermedad de Alport con herencia ligada al cromosoma X&#44; en las que el riesgo de ERCT es significativo&#44; 12&#37; antes de los 40 a&#241;os&#44; aumentando al 30 y 40&#37; a los 60 y 80 a&#241;os respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01230"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>&#44; de modo que en estas candidatas no se considera aceptable la donaci&#243;n&#46; La donaci&#243;n en mujeres portadoras de enfermedad de Alport con herencia ligada al cromosoma X se ha seguido del desarrollo de ERC&#44; proteinuria e HTA en m&#225;s del 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01235"><span class="elsevierStyleSup">254</span></a>&#46;</p><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos excepcionales&#44; y tras un estudio extenso que incluya todas las exploraciones complementarias pertinentes&#44; incluida la biopsia renal con estudio de inmunofluorescencia y microscop&#237;a electr&#243;nica&#44; podr&#225; aceptarse a donaci&#243;n de individuos con microhematuria aislada como &#250;nico hallazgo&#46; En estos casos&#44; es imprescindible excluir la presencia de antecedentes familiares de enfermedad renal&#44; y realizar un estudio gen&#233;tico dirigido ante la m&#237;nima duda&#46; Varias son las experiencias que apoyan la aceptaci&#243;n de estos donantes&#46; Un estudio reciente sobre poblaci&#243;n general joven &#40;16 a 25 a&#241;os&#41;&#44; con 22 a&#241;os de seguimiento medio&#44; demostr&#243; un peque&#241;o exceso de riesgo de ERCT a largo plazo asociado a la presencia de microhematuria aislada en individuos con proteinuria menor a 200&#46;mg&#47;d&#237;a y valores de creatinina en el rango normal&#46; La mayor parte de los casos de ERCT correspondieron al desarrollo de enfermedad glomerular primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01240"><span class="elsevierStyleSup">255</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que estos pacientes no fueron sometidos a un proceso tan exhaustivo y extenso de evaluaci&#243;n como el propuesto&#44; es posible que dicha evaluaci&#243;n consiga detectar los individuos con patolog&#237;a renal subyacente y de este modo eliminar el exceso de riesgo detectado en este estudio&#46; Este es el caso de una serie holandesa de 49 pacientes con microhematuria aislada persistente&#44; que incluy&#243; biopsia&#46; Los 20 pacientes que tuvieron una histolog&#237;a normal no presentaron empeoramiento de la funci&#243;n renal ni desarrollo de proteinuria a lo largo de 11 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01245"><span class="elsevierStyleSup">256</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Dislipemia</span><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no contraindicar la donaci&#243;n ante dislipemia como hallazgo aislado &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la dislipemia debe ser tenida en cuenta en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular global del donante &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de dislipemia en la poblaci&#243;n general espa&#241;ola se encuentra en torno al 30&#8211;51&#37;&#44; lo que la hace uno de los factores de riesgo cardiovascular m&#225;s prevalentes&#44; superado solo en algunos estudios por la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">258</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dentro de la dislipemia&#44; la hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL forman parte del diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">259</span></a>&#46; Pocos estudios han analizado la posible asociaci&#243;n entre niveles de l&#237;pidos predonaci&#243;n y resultados tras la nefrectom&#237;a&#46; Un estudio realizado en M&#233;xico encontr&#243; un impacto negativo del s&#237;ndrome metab&#243;lico en peor FG a cinco a&#241;os&#44; aunque ninguno de los componentes de s&#237;ndrome metab&#243;lico analizado &#40;per&#237;metro abdominal&#44; glucemia en ayunas&#44; hipertrigliceridemia&#44; niveles de colesterol HDL o HTA&#41; tuvo impacto en la funci&#243;n renal posdonaci&#243;n por s&#237; solo&#46; En un estudio israel&#237; los donantes tuvieron m&#225;s riesgo de aparici&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">261</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios que analicen la influencia de la dislipemia como elemento aislado en el pron&#243;stico de los donantes renales&#46; En poblaci&#243;n general&#44; un metaan&#225;lisis mostr&#243; que no exist&#237;a asociaci&#243;n entre los niveles de colesterol LDL y el desarrollo de ERCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Todas las gu&#237;as consultadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9&#44;262&#44;263</span></a> recomiendan la determinaci&#243;n del perfil lip&#237;dico para el estudio del donante vivo&#44; pero ninguna define un l&#237;mite para la no aceptaci&#243;n&#46;</p></span><span id="se0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Hiperuricemia y gota</span><p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la hiperuricemia o los antecedentes de gota en el donante no constituyen una contraindicaci&#243;n para la donaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere informar a los candidatos con antecedentes de hiperuricemia y&#47;o gota que la donaci&#243;n se asocia a un aumento de los valores de &#225;cido &#250;rico y quiz&#225; a un mayor riesgo de gota &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un descenso en el FG se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n en la excreci&#243;n de &#225;cido &#250;rico y el subsecuente aumento de este en sangre&#44; incrementando tambi&#233;n el riesgo de gota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">264</span></a>&#46; En el contexto del descenso del FG que sucede tras la nefrectom&#237;a del donante&#44; se ha observado un incremento de un 8&#37; en los niveles de &#225;cido &#250;rico a los seis meses posdonaci&#243;n comparando donantes con controles sanos y este aumento persiste 36 meses tras la nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Si comparamos a los donantes en una situaci&#243;n pre y posdonaci&#243;n&#44; el &#225;cido &#250;rico se ha visto incrementado en un 20&#37; a los siete a&#241;os de la nefrectom&#237;a y se detectaron m&#225;s episodios de gota&#44; aunque con una baja frecuencia absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; Los donantes afroamericanos&#44; varones y de mayor edad&#44; son los m&#225;s susceptibles de padecer gota tras la donaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">265</span></a>&#46; En un reciente estudio retrospectivo japon&#233;s&#44; los donantes con niveles de &#225;cido &#250;rico m&#225;s altos predonaci&#243;n ten&#237;an riesgo mayor de desarrollar hipertrofia renal compensatoria sub&#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">266</span></a>&#46;</p><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del riesgo de gota&#44; niveles elevados de &#225;cido &#250;rico se han relacionado con aumento del riesgo cardiovascular y desarrollo de ERC en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">209&#44;267</span></a>&#46; Estos datos no se han confirmado en cohortes de donantes renales&#46;</p><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las gu&#237;as recientemente publicadas&#44; solo las KDIGO de 2017 realizan recomendaciones acerca de la hiperuricemia en donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Ya que el desarrollo de hiperuricemia y gota tras la donaci&#243;n parece estar fuertemente relacionado con factores sociodemogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">265</span></a>&#44; se requiere una evaluaci&#243;n individualizada del donante&#44; preguntando por posibles antecedentes de episodios gotosos e informando del potencial riesgo de hiperuricemia y&#47;o gota tras la donaci&#243;n&#46;</p></span><span id="se0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Tabaquismo</span><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere individualizar el impacto del tabaquismo en la aceptaci&#243;n de un donante vivo seg&#250;n el riesgo global del candidato &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el cese del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; tanto previamente a la donaci&#243;n&#44; como durante el seguimiento del donante &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial donante debe ser informado adecuadamente de los riesgos asociados al hecho de fumar y de haber fumado &#40;NG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco es un potente factor de riesgo cardiovascular modificable&#44; con una prevalencia en Espa&#241;a de un 39&#37; entre adultos de 35-64 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>&#46; Adem&#225;s de los efectos cardiovasculares y pro-cancer&#237;genos ampliamente conocidos&#44; fumar puede causar da&#241;o renal directo promoviendo aterosclerosis y da&#241;o microvascular a nivel tisular y se ha relacionado con la aparici&#243;n de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46; En el metaan&#225;lisis antes mencionado sobre factores de riesgo de desarrollo de ERCT en poblaci&#243;n general a 15 a&#241;os&#44; los fumadores activos presentaron un 76&#37; de aumento de riesgo&#44; mientras que los exfumadores tambi&#233;n tuvieron un 45&#37; de exceso de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p><p id="par3045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura sobre el riesgo de los donantes fumadores tras la nefrectom&#237;a es escasa&#46; Un estudio americano encontr&#243; un riesgo de mortalidad a 12 a&#241;os cinco veces superior en donantes fumadores que en no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par3050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna gu&#237;a recomienda contraindicar la donaci&#243;n a los fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9&#44;262&#44;263</span></a>&#46; Se aconseja la realizaci&#243;n de pruebas de funci&#243;n respiratoria para descartar patolog&#237;a pulmonar estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; seg&#250;n el &#237;ndice acumulado paquetes&#47;a&#241;o&#44; tambi&#233;n puede ser necesaria la realizaci&#243;n de un esc&#225;ner tor&#225;cico de baja radiaci&#243;n como despistaje de neoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46;</p></span><span id="se0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0485">Consumo de alcohol y adicci&#243;n a otras drogas</span><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0305"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n global y psicosocial de un candidato a la donaci&#243;n debe explorarse de forma espec&#237;fica el consumo de alcohol y otras drogas &#40;NG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere para todos los donantes promover la reducci&#243;n del consumo de alcohol hasta los niveles recomendados como aceptables para poblaci&#243;n general &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia ni recomendaci&#243;n alguna para la evaluaci&#243;n del consumo de alcohol y&#47;o la adicci&#243;n a otras drogas de los potenciales donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;9&#44;262&#44;263</span></a>&#46; El consejo sobre una reducci&#243;n en el consumo del alcohol o un consumo &#171;moderado&#187; del mismo&#44; parece insuficiente para la correcta evaluaci&#243;n del riesgo de un donante&#44; ya que el consumo de alcohol puede verse relacionado con el desarrollo de HTA o gota&#44; por ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la adicci&#243;n propiamente dicha debe estar contemplada dentro de la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica del donante&#46;</p><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as europeas&#44; se analiz&#243; en profundidad el factor &#171;consumo de alcohol&#187; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los autores concluyeron que se deber&#237;a&#44; no solo recomendar&#44; sino tambi&#233;n fomentar y perseguir una reducci&#243;n en el consumo de alcohol a una cantidad menor de 60 g al d&#237;a en hombres y 40 en mujeres&#44; de acuerdo con los criterios de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>&#46; Aunque la extrapolaci&#243;n de receptor a donante renal no debe ser la norma&#44; parece razonable recomendar&#44; al menos&#44; una evaluaci&#243;n del consumo de alcohol en los donantes&#44; m&#225;s all&#225; de una simple pregunta como&#58; &#191;bebe usted&#63; La prevalencia de consumo de alcohol en los &#250;ltimos 30 d&#237;as es de un 60&#37; en adultos en Espa&#241;a y hasta un 25&#37; de varones de entre 55-64 a&#241;os lo consumen diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">264</span></a>&#44; por lo que es necesario evaluar el consumo de alcohol de una manera m&#225;s precisa en nuestros candidatos a donante renal&#44; para ofrecer la informaci&#243;n adecuada y detectar posibles trastornos de dependencia a alcohol&#46; Un consumo excesivo tambi&#233;n puede ser identificado por signos indirectos&#44; como alteraciones de la funci&#243;n hep&#225;tica a nivel anal&#237;tico o de imagen por ecograf&#237;a&#46;</p><p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no existe evidencia o recomendaci&#243;n alguna para la evaluaci&#243;n de donantes con consumo espor&#225;dico de drogas&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de las gu&#237;as contextualiza el consumo de drogas dentro de la evaluaci&#243;n del donante desde el punto de vista infeccioso&#46; En este escenario&#44; la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica es la que cobra mayor importancia para descartar problemas de adicci&#243;n&#44; quedando la decisi&#243;n de la aceptaci&#243;n englobada en su valoraci&#243;n psicol&#243;gica y m&#233;dica completa&#46;</p></span></span><span id="se0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0490">Secci&#243;n 8&#46; Evaluaci&#243;n metab&#243;lica y modelos de vida saludable pre y posdonaci&#243;n renal de vivo</span><p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ERCT est&#225; aumentando a nivel mundial como resultado de una mayor prevalencia de comorbilidades como la HTA&#44; DM y obesidad&#46; Estas comorbilidades son&#44; en general&#44; contraindicaciones para aceptar a los donantes vivos debido al riesgo de desarrollar a largo plazo ERCT y aumentar la morbimortalidad postrasplante&#44; particularmente&#44; en aquellos de edad avanzada&#46; Asimismo&#44; la presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; el cual representa el 30&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; representa la antesala de estas comorbilidades y puede constituir una potencial limitaci&#243;n&#46; Con todo&#44; la mayor&#237;a de los donantes potenciales se encuentran en los grupos de mayor edad y existe limitada evidencia cient&#237;fica a largo plazo respecto a la seguridad en los donantes a largo plazo&#46; Por ello&#44; las decisiones con respecto a la donaci&#243;n en estas poblaciones son controvertidas&#46; La mayor&#237;a de los estudios han sugerido que los donantes de ri&#241;&#243;n vivos tienen un riesgo m&#237;nimo de por vida de desarrollar ERCT&#46; Sin embargo&#44; las complicaciones a largo plazo y las secuelas fisiol&#243;gicas y psicol&#243;gicas resultantes de la donaci&#243;n siguen sin estar claras debido a la falta de un seguimiento &#243;ptimo de los donantes despu&#233;s del TR&#46;</p><p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de la selecci&#243;n de estos donantes debe garantizar la seguridad y eficacia de este tratamiento sustitutivo&#46; En esta evaluaci&#243;n es crucial la detecci&#243;n de factores de riesgo para desarrollar ERCT&#46; Adem&#225;s&#44; el incremento de estos factores en los potenciales donantes obliga a ampliar la elegibilidad de estos&#44; modificando las contraindicaciones absolutas y relativas&#44; y siendo necesaria una evaluaci&#243;n individual&#46; Su identificaci&#243;n permite establecer los criterios de selecci&#243;n y exclusi&#243;n de los donantes&#44; as&#237; como desarrollar estrategias para modificar su estilo de vida&#46;</p><span id="se0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0495">Obesidad</span><p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0310"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; para la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del sobrepeso y la obesidad &#40;calidad de la evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere desaconsejar a las personas con un IMC&#46;&#62; 35&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> la donaci&#243;n renal &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda contraindicar la donaci&#243;n renal de vivo en pacientes con obesidad y un segundo factor de riesgo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la obesidad &#40;IMC&#46;&#62;30&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como una contraindicaci&#243;n relativa a la donaci&#243;n y debe ser evaluada de forma individual para detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como la intolerancia a la glucosa&#44; HTA y proteinuria &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el donante obeso reciba asesoramiento sobre el mayor riesgo de morbilidad perioperatoria y ante la ausencia de datos de seguridad a largo plazo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes con IMC&#46;&#62;27&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> deben ser informados que pueden presentan a largo plazo mayor riesgo de desarrollar ERC y&#44; por tanto&#44; deben perder peso predonaci&#243;n y mantener un peso saludable posdonaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud p&#250;blica por su alta prevalencia en la poblaci&#243;n general&#44; como consecuencia del sedentarismo y la sobrealimentaci&#243;n&#46; Los Institutos Nacionales de Salud definen la obesidad como un IMC&#46;<span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span>30&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Hist&#243;ricamente&#44; los donantes de vivo estaban exentos de patolog&#237;as&#44; pero progresivamente se van ampliando los criterios de selecci&#243;n de los donantes marginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46; Actualmente&#44; m&#225;s del 25&#37; de los donantes vivos son obesos en el momento de la donaci&#243;n&#44; respecto al 8&#37; en la d&#233;cada de 1970&#44; y hasta el 43&#37; tienen sobrepeso&#46;</p><p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo independiente para la ERCT en la poblaci&#243;n general&#46; Puede producir cambios funcionales y estructurales a nivel renal&#44; como hiperfiltraci&#243;n glomerular&#44; glomerulomegalia y lesiones de glomeruloesclerosis segmentaria y focal&#46; El riesgo de ERCT se incrementa en pacientes monorrenos&#44; los cuales desarrollan una hiperfiltraci&#243;n glomerular compensadora&#46; En este sentido&#44; pacientes con un IMC&#46;&#62;30&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el momento de la nefrectom&#237;a por otros motivos diferentes a la donaci&#243;n renal tienen un mayor riesgo de desarrollar proteinuria e insuficiencia renal 10 a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46;</p><p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia a mayor riesgo de HTA&#44; DM&#44; ERC&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico y enfermedad cardiovascular en la poblaci&#243;n general y&#44; por extensi&#243;n&#44; tambi&#233;n en los donantes vivos&#46; El IMC es una herramienta de detecci&#243;n &#250;til para identificar el sobrepeso y la obesidad&#44; pero no hay consenso establecido sobre un IMC seguro para los donantes y existen diversas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Con todo&#44; el impacto a largo plazo de la obesidad en los donantes es incierto y resulta complicado conocer el l&#237;mite que predice el mayor riesgo posdonaci&#243;n para poder excluirlos en la evaluaci&#243;n predonaci&#243;n o implementar estrategias de estilo de vida y modificar este factor&#46;</p><p id="par3145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad en los donantes renales vivos no parece comprometer la seguridad a corto plazo&#44; a excepci&#243;n de mayor complicaci&#243;n de la herida y tiempos quir&#250;rgicos m&#225;s largos&#44; sin diferencias en la FG en comparaci&#243;n con donantes no obesos en los dos a&#241;os siguientes a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01030"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;273</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a largo plazo el impacto puede ser negativo&#46; En un estudio nacional estadounidense la presencia de obesidad aislada &#40;sin HTA o DM&#41; se asoci&#243; a una mayor tasa de ERC y mortalidad frente a donantes no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46;&#160;Tambi&#233;n desarrollan con mayor frecuencia y m&#225;s precozmente DM e HTA que los no obesos posteriormente a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">274&#44;275</span></a>&#44; si bien este riesgo no se agrava por la nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46;</p><p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la selecci&#243;n de donantes vivos con respecto a los puntos de corte del IMC establecidos previamente como contraindicaci&#243;n para la donaci&#243;n&#44; que seg&#250;n los centros se sit&#250;an entre IMC 30-35&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Incluso el estado de sobrepeso puede conferir un riesgo elevado de ERCT a largo plazo en comparaci&#243;n con IMC normal&#44; y debe facilitarse a donantes potenciales obesos y con sobrepeso un programa de rehabilitaci&#243;n o p&#233;rdida de peso previo a la donaci&#243;n&#44; ya que a corto plazo se asocia con mejor&#237;a en otros factores de riesgo cardiovasculares&#46; Los donantes&#160;con IMC normal en el momento de la donaci&#243;n experimentaron una p&#233;rdida de peso significativa antes de la donaci&#243;n y mantuvieron un peso corporal saludable despu&#233;s de la donaci&#243;n&#59; los&#160;donantes&#160;con IMC &#8805;25&#46;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;en la donaci&#243;n experimentaron un aumento de peso significativo durante un a&#241;o despu&#233;s de la donaci&#243;n&#44; sugiriendo la necesidad de mejorar los esfuerzos de control de peso entre los&#160;donantes de&#160;ri&#241;&#243;n&#160;obesos y con sobrepeso pre y posdonaci&#243;n&#160;para reducir el riesgo de ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">277</span></a>&#46;</p><p id="par3155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los donantes potenciales obesos deben evaluarse de forma individual para detectar otros factores de riesgo asociados con la ERC&#44; como la intolerancia a la glucosa&#44; HTA y proteinuria persistente&#46; Potenciales donantes con s&#237;ndrome metab&#243;lico deber&#237;an evaluarse individualmente&#44; dada la reversibilidad de las alteraciones&#46; La evaluaci&#243;n y seguimiento posdonaci&#243;n para controlar el peso&#44; as&#237; como transmitir la importancia de la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico diario y la coordinaci&#243;n con nutricionistas para facilitar programas de dieta saludable de forma individualizada&#44; debe ser un objetivo en los programas de TR con donante vivo para minimizar los riesgos cardiovasculares y mejorar la supervivencia renal a largo plazo&#46;</p></span><span id="se0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0500">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par3160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0315"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la medida de la PA al menos en dos ocasiones separadas en el tiempo &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere realizar monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; en los siguientes casos&#58; donantes HTA en tratamiento&#44; cuando en la medici&#243;n en consulta presenta PA elevada&#46;&#62;140&#47;90&#46;mmHg o normal-elevada&#46;&#62; 130&#47;85&#46;mmHg &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes elegibles aquellos con HTA controlada &#60;&#46;140&#47;90&#46;mmHg con uno o dos f&#225;rmacos antihipertensivos sin evidencia de da&#241;o org&#225;nico inducible por HTA&#46; Valorar excluir como donantes a aquellos con HTA controlada pero que presentan otros factores de riesgo asociados como obesidad&#44; tabaquismo o mayor edad &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere excluir a potenciales donantes con HTA&#46;&#62; 140&#47;90&#46;mmHg en tratamiento antihipertensivo o con evidencia de lesi&#243;n org&#225;nica &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la monitorizaci&#243;n anual de PA y otros factores de riesgo modificables post donaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n general&#44; la prevalencia de HTA en adultos se estima en el 30-45&#37;&#44; alcanzando el 60&#37; en personas de m&#225;s de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">278</span></a>&#46; La HTA es una contraindicaci&#243;n relativa para la donaci&#243;n de ri&#241;&#243;n vivo&#44; siendo necesaria una evaluaci&#243;n individual para determinar la presencia de otras comorbilidades asociadas&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas m&#225;s recientes establecen como contraindicaci&#243;n para la donaci&#243;n renal de vivo una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46;&#62;140&#47;90&#46;mmHg con uno o dos f&#225;rmacos antihipertensivos o evidencia de da&#241;o org&#225;nico inducido por HTA&#46; Sin embargo&#44; la definici&#243;n de HTA puede tener peque&#241;as variaciones a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">279</span></a>&#46;</p><p id="par3195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 48 estudios de 28 pa&#237;ses con 5&#46;145 donantes renales vivos&#44; el aumento de PA sist&#243;lica media ponderada fue de 6&#46;mm Hg y el de la diast&#243;lica de 4&#46;mm Hg&#44; superior a lo previsto con el envejecimiento normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Los donantes pueden tener un mayor riesgo a corto y largo plazo para desarrollar HTA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">280&#8211;284</span></a>&#46; Factores de riesgo asociados son la edad&#44; el sexo masculino&#44; la etnia afroamericana&#44; antecedentes familiares de HTA&#44; IMC y PA sist&#243;lica y diast&#243;lica m&#225;s altas&#46; No obstante&#44; y dado que estos factores de riesgo son similares a los que presenta la poblaci&#243;n general en la cohorte de Framingham&#44; se podr&#237;a inferir que el efecto de la nefrectom&#237;a no modifica o aumenta el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a>&#46;</p><p id="par3200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes con HTA preexistente mantienen una PA m&#225;s alta antes y a los dos meses posdonaci&#243;n que sus controles&#44; siendo similar a los cinco a&#241;os&#44; no encontrando diferencias respecto a la funci&#243;n renal ni a la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">285</span></a>&#46;</p><p id="par3205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los centros excluyen a los pacientes con HTA como candidatos a la donaci&#243;n renal&#44; pero de forma rutinaria usan la PA medida en la cl&#237;nica&#44; la cual no refleja la PA real&#46; En un estudio que evalu&#243; 178 donantes&#44; 63 de ellos ten&#237;an HTA en la medici&#243;n en consulta&#44; dos tercios de ellos de &#171;bata blanca&#187; al realizar MAPA&#44; los cuales fueron elegibles para la donaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; de 115 individuos normotensos en la medici&#243;n cl&#237;nica&#44; el 17&#37; presentaban HTA enmascarada en la MAPA y fueron excluidos de la donaci&#243;n&#46; Las personas con HTA enmascarada eran de mayor edad&#44; varones y ten&#237;an una PA cl&#237;nica algo m&#225;s alta que las personas con normotensi&#243;n sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>&#46; La MAPA refleja mejor la PA real en comparaci&#243;n con la medici&#243;n en la consulta&#46; Varios estudios han indicado el valor de la MAPA cuando la medici&#243;n cl&#237;nica de la PA est&#225; en el rango hipertensivo entre los donantes de ri&#241;&#243;n&#46; El 30-60&#37; de los donantes potenciales que tienen HTA durante la evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuando se estudian con MAPA est&#225;n normotensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">287</span></a>&#46;</p><p id="par3210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes hipertensos elegibles&#44; por tanto&#44; deben tener un adecuado control tensional con la MAPA sin evidencia de da&#241;o org&#225;nico inducido por HTA&#46; Al igual que en la poblaci&#243;n general&#44; es probable que el aumento de la PA en los donantes de ri&#241;&#243;n vivos incremente el riesgo cardiovascular y de ERC&#46; La administraci&#243;n de f&#225;rmacos bloqueadores del sistema renina angiotensina ser&#237;a el primer escal&#243;n terap&#233;utico&#46; A los que no presentan HTA preexistente se les debe de informar que la donaci&#243;n puede acelerar el aumento de la PA respecto a lo que se esperar&#237;a con el envejecimiento normal y que es necesaria la monitorizaci&#243;n de la PA regularmente&#46;</p></span><span id="se0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0505">Diabetes mellitus y s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par3215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0320"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinaci&#243;n de glucemia basal y HbA1c en todos los donantes &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar test de sobrecarga oral de glucosa en antecedentes de diabetes gestacional&#44; historia familiar en primer grado de diabetes tipo 2&#44; glucemia en ayunas alterada&#44; sobrepeso&#44; HTA o dislipemia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes con DM tipo 1 deben ser excluidos &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donantes con DM tipo 2 en general deben ser excluidos&#44; pero pueden considerarse en situaciones especiales &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prediabetes o s&#237;ndrome metab&#243;lico decisi&#243;n individualizada &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n de estilo de vida saludable &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento posdonaci&#243;n para vigilancia de factores de riesgo CV &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas ha habido un incremento importante de la prevalencia de la DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">288&#44;289</span></a>&#46; Los potenciales donantes renales deben tener una determinaci&#243;n de glucemia basal&#44; de hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41; y en casos de antecedentes familiares en primer grado de diabetes tipo 2&#44; historia de diabetes gestacional&#44; glucemia en ayunas alterada &#40;GAA&#41;&#44; obesidad&#44; HTA o dislipemia&#44; deber&#237;a realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa &#40;TTOG&#41;&#46;</p><p id="par3260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia mantenida inicia una serie de cambios hemodin&#225;micos y estructurales que cuando coinciden con una base gen&#233;tica y confluyen con otros factores como obesidad e HTA&#44; pueden determinar la aparici&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">290&#44;291</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Si a esto se une la hiperfiltraci&#243;n por disminuci&#243;n de masa nefronal tras la nefrectom&#237;a&#44; el riesgo de desarrollar nefropat&#237;a diab&#233;tica en los donantes renales con diabetes puede ser considerable&#46; Por eso&#44; cl&#225;sicamente la presencia de DM tipo 1 se ha considerado motivo de exclusi&#243;n para ser donante renal&#46; Sin embargo&#44; en la DM tipo 2&#44; en algunas circunstancias&#44; especialmente si no confluyen otros factores como afectaci&#243;n de &#243;rganos diana&#44; HTA o sobrepeso&#44; la donaci&#243;n podr&#237;a ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">292</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En una serie de 225 donantes&#44; se compararon los 14 diab&#233;ticos en el momento de la donaci&#243;n con los 211 no diab&#233;ticos&#44; con un tiempo medio de unos cuatro a&#241;os de seguimiento&#46; No hubo diferencias de funci&#243;n renal ni albuminuria entre los dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">293</span></a>&#46; Otra serie no encontr&#243; diferencias de supervivencia a largo plazo&#44; y ninguno de los donantes diab&#233;ticos present&#243; ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">294</span></a>&#46;</p><p id="par3265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 70&#37; de personas prediab&#233;ticas &#40;glucosa basal entre 100 y 125&#46;mg&#47;dL&#44; o TTOG alterado&#41; desarrollar&#225; DM tipo 2 a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">295&#44;296</span></a>&#46; Los donantes con intolerancia a la glucosa han aumentado de un 7&#37; a un 22&#37; en las ultimas dos d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">297</span></a> y las publicaciones con resultados de este tipo de donantes presentan en general buena evoluci&#243;n&#44; sin diferencias de FG o albuminuria tras 10 a&#241;os de seguimiento respecto a los no prediab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">298</span></a>&#46; El estudio de 93 donantes con HbA1c y TTOG&#44; los distribuy&#243; en tres grupos&#58; alto riesgo de DM &#40;HbA1c y TTOG en rango prediab&#233;tico&#41;&#44; bajo riesgo &#40;uno de los dos par&#225;metros alterado&#41; y grupo control &#40;ambos par&#225;metros normales&#41;&#46; Tras un tiempo medio de seguimiento de 76 meses&#44; un alto porcentaje del grupo de alto riesgo evolucion&#243; a DM en comparaci&#243;n con el grupo de bajo riesgo y el grupo control &#40;31&#44;3&#37; vs&#46; 6&#44;5&#37; vs&#46; 0&#37;&#41;&#46; No presentaron mayor riesgo de HTA o microalbuminuria y los donantes prediab&#233;ticos presentaron similar FG que el grupo control&#44; concluy&#233;ndose que la HbA1c identifica donantes prediab&#233;ticos con riesgo de progresar a DM pero que con cuidadosa selecci&#243;n estos donantes no presentan un mayor riesgo de deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">299</span></a>&#46;</p><p id="par3270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; hay que ser prudentes con estos resultados porque ser&#237;a necesario conocer la evoluci&#243;n a m&#225;s largo plazo&#46; En un estudio de 2&#46;954 donantes renales de vivo tras un tiempo medio de seguimiento de casi 18 a&#241;os&#44; 154 desarrollaron DM tipo 2&#46; Durante la primera d&#233;cada&#44; despu&#233;s de desarrollar diabetes no ten&#237;an un riesgo aumentado de ERC&#44; aunque s&#237; incremento de albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">300</span></a>&#46; En una publicaci&#243;n posterior&#44; este mismo grupo presentaba la evoluci&#243;n de estos donantes diab&#233;ticos&#44; y a m&#225;s largo plazo ten&#237;an un deterioro m&#225;s r&#225;pido del FG que el grupo control no diab&#233;tico si se asociaba a HTA y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">301</span></a>&#46;</p><p id="par3275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n general&#44; se han elaborado varios &#237;ndices de riesgo para estimar la probabilidad de desarrollar DM tipo 2&#44; pero su capacidad predictiva ha sido muy variable debido a la exclusi&#243;n de importantes factores de riesgo&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la glucosa basal en ayunas y el TTOG son las pruebas est&#225;ndar recomendadas para el diagn&#243;stico de la DM tipo 2&#44; incluidos los enfermos renales&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">figura 7</a> muestra un diagrama de flujo que puede ayudar a detectar DM tipo 2 antes de la donaci&#243;n renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia><p id="par3280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome metab&#243;lico se produce cuando concurren al menos tres de las siguientes circunstancias&#58; per&#237;metro abdominal &#40;circunferencia de la cintura&#41;&#46;&#62;102&#46;cm en hombres y&#46;&#62;88&#46;cm en mujeres&#44; triglic&#233;ridos s&#233;ricos en ayunas&#46;<span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span>150&#46;mg&#47;dL&#44; HDL-colesterol &#60;&#46;40&#46;mg&#47;dL en hombres y &#60;&#46;50&#46;mg&#47;dL en mujeres&#44; PA sist&#243;lica&#46;<span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span>130&#46;mmHg y&#47;o diast&#243;lica&#46;<span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span> 85&#46;mmHg o recibir f&#225;rmacos antihipertensivos y glucemia en ayunas&#46;<span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span>100&#46;mg&#47;dL o recibir f&#225;rmacos hipoglucemiantes&#46; La prevalencia de este s&#237;ndrome en Espa&#241;a es del 25&#37;&#44; y se asocia a morbimortalidad CV&#44; diabetes y da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">302&#8211;304</span></a>&#46; La alta prevalencia del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; las comorbilidades que lo integran y sus consecuencias negativas obligan a una exhaustiva b&#250;squeda de esta entidad en los posibles donantes renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">305</span></a>&#46; El s&#237;ndrome metab&#243;lico y cada uno de sus componentes se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">306</span></a>&#46; Pero est&#225; menos claro si la presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico en un donante se asocia con peor funci&#243;n renal despu&#233;s de la donaci&#243;n&#46; En esta l&#237;nea&#44; un interesante estudio analiza la asociaci&#243;n del s&#237;ndrome con la funci&#243;n renal y el da&#241;o histol&#243;gico en los donantes vivos de ri&#241;&#243;n&#46; De un total de 410 donantes&#44; el 12&#37; presentaban s&#237;ndrome metab&#243;lico en el momento de la donaci&#243;n&#59; en sus biopsias renales preimplante&#44; los donantes con s&#237;ndrome metab&#243;lico presentaban m&#225;s datos histol&#243;gicos de cronicidad&#44; y este hallazgo se asoci&#243; con recuperaci&#243;n m&#225;s lenta del FG despu&#233;s de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">307</span></a>&#46; Un grupo de donantes renales con s&#237;ndrome metab&#243;lico alcanz&#243; un FG &#60;&#46;70&#46;mL&#47;min en un tiempo m&#225;s corto &#40;media de cinco vs&#46; 12 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>&#46; Te&#243;ricamente&#44; en individuos con s&#237;ndrome metab&#243;lico que son sometidos a nefrectom&#237;a para donaci&#243;n de vivo&#44; la resistencia a la insulina y la reducci&#243;n de la masa renal pueden predisponer a hiperfiltraci&#243;n en el ri&#241;&#243;n remanente&#44; con proteinuria y enfermedad renal progresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig8">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia><p id="par3285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los posibles donantes con DM tipo 2&#44; prediabetes o s&#237;ndrome metab&#243;lico deben recomendarse cambios en el estilo de vida&#44; dieta&#44; p&#233;rdida de peso y ejercicio f&#237;sico&#46; El objetivo ser&#237;a evitar el progreso hacia diabetes y disminuir el riesgo CV y de progresi&#243;n hacia la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46;</p><p id="par3290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la reducci&#243;n del peso para frenar el desarrollo de la diabetes est&#225;n claramente demostrados&#44; al menos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">309&#8211;311</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este beneficio no suele mantenerse en el tiempo&#44; sobre todo porque la recuperaci&#243;n parcial o total del peso es pr&#225;cticamente una constante a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">312</span></a>&#46;</p><p id="par3295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico ha demostrado tambi&#233;n su eficacia para disminuir la progresi&#243;n a diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La ADA recomienda al menos 150 minutos&#47;semana de actividad f&#237;sica de intensidad moderada a vigorosa o duraciones m&#225;s cortas &#40;m&#237;nimo 75 minutos&#47;semana&#41; de intensidad vigorosa para prevenir o retrasar la aparici&#243;n de DM tipo 2 en poblaciones en alto riesgo y&#47;o con prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">313</span></a>&#46; Los efectos del entrenamiento intermitente de alta intensidad y el entrenamiento continuo de intensidad moderada sobre la capacidad funcional y los marcadores cardiometab&#243;licos en individuos con prediabetes y con DM tipo 2&#44; tienen un efecto positivo similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">314&#44;315</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0510">Secci&#243;n 9&#46; Compatibilidad e incompatiblidad en TR de donante vivo</span><span id="se0510" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0515">Barreras para la compatibilidad</span><p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trasplante grupo sangu&#237;neo ABO y HLA compatible ofrece la mejor oportunidad de &#233;xito &#40;calidad de la evidencia&#58; A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incompatibilidad en el grupo sangu&#237;neo ABO y en el sistema HLA son independientes&#46; Donante y receptor pueden ser HLA id&#233;nticos y ABO incompatibles &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar la determinaci&#243;n del grupo sangu&#237;neo de forma precoz en el estudio de una potencial pareja de donante y receptor de TR para manejar adecuadamente las expectativas y discutir las opciones de trasplante &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incompatibilidad en el grupo sangu&#237;neo ABO no es contraindicaci&#243;n absoluta para el trasplante y se puede resolver con un TR cruzado o con un tratamiento desensibilizador &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar las opciones de trasplante en una pareja ABO incompatible es esencial cuantificar las isoaglutininas &#40;anticuerpos ABO&#41; en el receptor&#44; preferiblemente empleando los hemat&#237;es del donante &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tipificaci&#243;n HLA se debe realizar utilizando m&#233;todos de biolog&#237;a molecular &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par8410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0330"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar la tipificaci&#243;n HLA a nivel al&#233;lico &#40;dos campos&#41; y en los 11 loci HLA&#44; esto es HLA-A&#44; B&#44; C&#44; DRB1&#44; DRB3&#47;4&#47;5&#44; DQA1&#44; DQB1&#44; DPA1 y DPB1&#44; tanto del receptor como de los posibles donantes &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tipificaci&#243;n HLA de alta resoluci&#243;n permite interpretar si el receptor presenta anticuerpos donante espec&#237;ficos &#40;DSA&#41; detectados con las nuevas t&#233;cnicas de estudio de anticuerpos anti-HLA &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas t&#233;cnicas de fase s&#243;lida tienen una sensibilidad mayor para la detecci&#243;n de anticuerpos anti-HLA que las t&#233;cnicas cl&#225;sicas celulares &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe valorar el momento del estudio de histocompatibilidad dependiendo de las caracter&#237;sticas del receptor y los potenciales donantes para evitar exploraciones innecesarias orientar las expectativas de donante y receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par7410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe1325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una detallada historia cl&#237;nica inmunol&#243;gica del receptor&#44; que debe ser compartida con el laboratorio de histocompatibilidad&#44; que incluya sus eventos sensibilizantes y la relaci&#243;n entre el receptor y los potenciales donantes &#40;SG&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe1345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recoger si el potencial donante es el padre de los hijos de una receptora o un hijo&#44; dado el riesgo de sensibilizaci&#243;n durante los embarazos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben recoger cambios en la inmunosupresi&#243;n si el receptor es portador todav&#237;a de un trasplante disfuncionante&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar siempre una prueba cruzada entre donante y receptor &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba cruzada virtual nos dar&#225; una aproximaci&#243;n inicial de la compatibilidad entre donante y receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una prueba cruzada f&#237;sica pretrasplante con t&#233;cnicas de citotoxicidad y citometr&#237;a de flujo entre donante y receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio de histocompatibilidad o un profesional entrenado en este campo debe interpretar las pruebas y asesorar al equipo cl&#237;nico sobre el riesgo de la pareja donante-receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR en humanos se convirti&#243; en una realidad en los a&#241;os 50 del siglo XX tras realizar los procedimientos siendo donante y receptor gemelos univitelinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">316</span></a>&#46; Los avances t&#233;cnico-quir&#250;rgicos se hab&#237;an producido d&#233;cadas antes&#46; Este hecho pone de relieve que la barrera m&#225;s importante para la supervivencia de un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido radica en la potencial &#171;incompatibilidad&#187; con el donante que puede desencadenar la p&#233;rdida del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">317</span></a>&#46;</p><p id="par3395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden generar incompatibilidad y potencial respuesta inmunol&#243;gica en el receptor todas aquellas mol&#233;culas presentes en el donante que el receptor no posee&#46; Sin embargo&#44; las barreras identificadas en pr&#225;ctica cl&#237;nica que de forma clara generan incompatibilidad y posible rechazo son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0335"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1270"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par3400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo&#44; debido a la presencia de anticuerpos presentes de forma natural en cualquier individuo mayor de cuatro meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1275"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par3405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la incompatibilidad en el sistema mayor de histocompatibilidad &#40;HLA&#41;&#44; debido a la presencia de anticuerpos adquiridos por contacto previo con ant&#237;genos HLA&#46;</p></li></ul></p><p id="par3410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de un tercio de los potenciales receptores de TR tiene una cantidad de anticuerpos anti-HLA que puede dificultar la compatibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">318</span></a>&#46; La incompatibilidad en estos dos sistemas es independiente&#46; El gen implicado en la definici&#243;n del grupo sangu&#237;neo ABO se encuentra en el brazo largo del cromosoma 9 y los genes que codifican los ant&#237;genos HLA en el brazo corto de cromosoma 6&#46; Esto explica el hecho de que dos hermanos pueden ser HLA id&#233;nticos&#44; y&#44; no obstante&#44; ser ABO incompatibles&#46;</p><p id="par3415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se puede realizar un trasplante de un &#243;rgano &#171;no&#187; incompatible con diferentes grados de compatibilidad&#46; La probabilidad de rechazo se asocia con el grado de incompatibilidad HLA entre donante y receptor&#44; y una mayor compatibilidad o &#171;match&#187; entre donante y receptor tambi&#233;n aumenta la supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">319</span></a>&#46;</p><span id="se0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0520">Barreras para la compatibilidad por el grupo sangu&#237;neo ABO</span><p id="par3420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reconocido 360 grupos sangu&#237;neos diferentes en la superficie de los hemat&#237;es humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">320</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solo uno de los sistemas de grupo sangu&#237;neo descritos ha mostrado tener significaci&#243;n para el TR el ABO&#46;</p><span id="se0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0525">Caracter&#237;sticas de los ant&#237;genos A&#44; B&#44; O</span><p id="par3425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo ABO es uno de los grupos sangu&#237;neos m&#225;s simples en cuanto a estructura&#44; un solo monosac&#225;rido al final de una cadena de tres o cuatro monosac&#225;ridos es el responsable de la especificidad A&#44; B o O&#46; Sin embargo&#44; es el grupo sangu&#237;neo m&#225;s importante&#44; raz&#243;n que llev&#243; a que fuera el primer grupo en ser descrito por Landsteiner in 1901<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">321</span></a>&#46; Se trata de cadenas de cuatro o cinco monosac&#225;ridos en la superficie de los hemat&#237;es generalmente conjugadas con polip&#233;ptidos&#44; formando glucoprote&#237;nas o con un tipo de l&#237;pidos &#40;ceramidas&#41; para formar glucoesfingol&#237;pidos&#46; La mayor&#237;a de los ant&#237;genos ABO se encuentran en las glucoprote&#237;nas de la membrana de los hemat&#237;es</p><p id="par3430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los oligosac&#225;ridos responsables de la especificidad del grupo A&#44; B o AB se sintetizan por etapas&#46; Sobre una cadena de base de tres monosac&#225;ridos &#40;fucosa&#44; galactosa y N-acetil galactosamina &#91;NAcGlc&#93;&#41; llamada ant&#237;geno H&#44; si se hereda una determinada glucosiltransferasa&#44; se a&#241;ade un monosac&#225;rido adicional&#46; Las personas que heredan la glucosiltransferasa NAcGlc&#44; a&#241;ade una NAcGlc a la sustancia H&#46; Esta estructura de cuatro monosac&#225;ridos se conoce como grupo sangu&#237;neo A&#46; No todas las glucosiltransferasas NAcGlc muestran la misma eficiencia en transformar la sustancia H en el ant&#237;geno A&#46; Hay una forma que poseen aproximadamente el 80&#37; de los individuos A que transforma alrededor del 85&#37; de la sustancia H en A &#40;sobre 1&#46;000&#46;000 de ant&#237;genos por hemat&#237;e&#41;&#46; Son los individuos de grupo A1&#46; El otro 20&#37; de las personas A tiene una glucosiltransferasa NAcGlc que solo transforma el 15&#37; de la sustancia H en ant&#237;geno A &#40;unos 200&#46;000 ant&#237;genos&#41; y se conocen como grupo A2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par3435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que heredan la transferasa galactosa a&#241;aden una mol&#233;cula de galactosa y la estructura es el grupo B&#46; Aquellas que hereden ambas glucosiltransferasas son del grupo AB&#46; En las personas que heredan genes de las glucosiltransferasas que producen enzimas no funcionales&#44; la sustancia H queda inmodificada y son de grupo sangu&#237;neo O&#46; El t&#233;rmino correcto es la letra &#171;O&#187;&#44; no el n&#250;mero cero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">323</span></a>&#46;</p></span><span id="se0525" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0530">Expresi&#243;n de los ant&#237;genos A&#44; B&#44; O</span><p id="par3440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo ABO se expresa&#44; adem&#225;s de en los hemat&#237;es&#44; en otros muchos tejidos del organismo y se encuentra tambi&#233;n como glucoprote&#237;na soluble en las secreciones corporales&#46; En el ri&#241;&#243;n los ant&#237;genos se expresan en el endotelio vascular &#40;arteria&#44; capilares glomerulares y peritubulares&#41; y en el epitelio tubular distal&#46; Por el contrario&#44; no se encuentra en el t&#250;bulo proximal ni en las c&#233;lulas mesangiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46;</p><p id="par3445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad de la expresi&#243;n de los ant&#237;genos de grupo ABO en los hemat&#237;es y en los tejidos var&#237;a de forma paralela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46; As&#237;&#44; los individuos del grupo A1 tienen una expresi&#243;n antig&#233;nica mayor &#40;tanto en tejidos como en hemat&#237;es&#41; que los A2&#46; Un factor adicional afecta la intensidad de la expresi&#243;n de los ant&#237;genos ABO&#44; el gen secretor&#46; El gen secretor permite que el ant&#237;geno H se encuentre tambi&#233;n en las secreciones corporales y hace que la expresi&#243;n de los ant&#237;genos del A y el B sea m&#225;s intensa&#46; Para saber si una persona es secretora o no se puede estudiar si es portador del gen &#40;<span class="elsevierStyleItalic">FUT2</span>&#41; por biolog&#237;a molecular o determinar si la persona es portadora del grupo sangu&#237;neo Lewis &#40;Le&#41; b en sus hemat&#237;es&#46; Solo las personas que tienen el gen secretor ser&#225;n Le b positivo&#46;</p><p id="par3450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trascendencia pr&#225;ctica en el campo del trasplante de ri&#241;&#243;n ABO incompatible de estas diferencias en la intensidad de la expresi&#243;n del ant&#237;geno del ABO es importante&#46; En el caso de los donantes de grupo A2 y no secretor&#44; debido a la escasa presencia de ant&#237;genos A en sus ri&#241;ones&#44; se han realizado trasplantes a receptores O&#44; sin acondicionamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">325</span></a>&#46;</p></span><span id="se0530" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0535">T&#233;cnicas de estudio de los ant&#237;genos A&#44; B&#44; O</span><p id="par3455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas actualmente utilizadas para estudiar los grupos sangu&#237;neos en los hemat&#237;es humanos se basan en reacciones de hemaglutinaci&#243;n entre los ant&#237;genos de los hemat&#237;es y anticuerpos que se leen e interpretan de forma manual o autom&#225;tica&#46;</p><p id="par3460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que ha cambiado significativamente los &#250;ltimos a&#241;os es el soporte donde se realizan&#46; Desde sus inicios&#44; las reacciones de aglutinaci&#243;n de los hemat&#237;es se hab&#237;an realizado en tubo de vidrio y eran le&#237;das e interpretadas manualmente mediante la agitaci&#243;n del tubo centrifugado frente a un fondo iluminado&#46; Sin embargo&#44; a finales de la d&#233;cada de los a&#241;os 80 del siglo XX&#44; el cient&#237;fico franc&#233;s Yves Lapierre desarroll&#243; una nueva t&#233;cnica y la introdujo en el mercado para detectar la aglutinaci&#243;n de los hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">326</span></a>&#46;</p><p id="par3465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a de aglutinaci&#243;n en columna &#40;TAC&#41; se basa en microcolumnas de pl&#225;stico llenas de microesferas de gel de acrilamida o vidrio&#44; que retienen los aglutinados de hemat&#237;es&#46; Esta t&#233;cnica ofrece frente a la t&#233;cnica tradicional en tubo una reacci&#243;n que es estable una vez obtenida y de lectura m&#225;s objetivable y reproducible e incluso permite automatizar la lectura e interpretaci&#243;n&#46; Para detectar los ant&#237;genos del grupo sangu&#237;neo&#44; existen en el mercado tarjetas de seis u ocho microcolumnas&#44; dependiendo del fabricante&#44; cada una de ellas es capaz de detectar un determinado ant&#237;geno &#40;A&#44; B&#44; AB&#44; RhD&#41; sirviendo una de ellas de control de la reacci&#243;n de aglutinaci&#243;n&#46; Existen actualmente en el mercado dispositivos autom&#225;ticos que permiten la dispensaci&#243;n&#44; incubaci&#243;n&#44; centrifugaci&#243;n&#44; lectura e interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span><span id="se0535" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0540">Anticuerpos ABO&#58; isoaglutininas</span><p id="par3470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que da visibilidad&#44; importancia y trascendencia al grupo sangu&#237;neo ABO es que todos los individuos tienen anticuerpos contra el ant&#237;geno que les falta&#44; a diferencia de los otros 357 ant&#237;genos en los que solo se generan anticuerpos cuando el individuo ha entrado en contacto con hemat&#237;es humanos &#40;transfusi&#243;n o embarazos y &#233;l&#47;ella es negativo para ese ant&#237;geno&#41;&#46; La raz&#243;n de la presencia de los anticuerpos yace en el hecho que los ant&#237;genos del ABO est&#225;n tambi&#233;n presentes en vegetales y muchas bacterias aerobias gramnegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">327</span></a>&#46; A partir de los tres o cuatro meses de vida los humanos desarrollan anticuerpos contra el ant&#237;geno A o&#47;y B&#44; dependiendo de su grupo&#46; Estos anticuerpos se conocen como isoaglutininas porque cuando se enfrenta plasma&#47;suero humano con hemat&#237;es incompatibles se produce la aglutinaci&#243;n de los hemat&#237;es&#46; Esta fue la raz&#243;n de su descubrimiento por Landsteiner&#46;</p><p id="par3475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras respuestas inmunes en los humanos en las que tras una primera exposici&#243;n se generan anticuerpos de clase IgM y a continuaci&#243;n de clase IgG y las IgM acaban desapareciendo&#44; en el caso del ABO la mayor&#237;a de los individuos posee en su circulaci&#243;n durante la mayor&#237;a de la vida una cantidad significativa de isoaglutininas de clase IgM&#46; Se sugiere que su presencia continua podr&#237;a deberse a la exposici&#243;n continua a los ant&#237;genos ABO existentes en los bacilos gramnegativos de la flora intestinal&#46;</p><p id="par3480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos de clase IgM son los responsables de la aglutinaci&#243;n de los hemat&#237;es incompatibles debido a su estructura pentam&#233;rica que permite enlazar diversos hemat&#237;es entre s&#237;&#46; Adem&#225;s&#44; son eficaces activadores del complemento&#44; capaces de producir las consecuencias delet&#233;reas que se observan en los casos de una transfusi&#243;n de hemat&#237;es ABO incompatible o cuando se trasplanta un ri&#241;&#243;n ABO incompatible con una p&#233;rdida casi instant&#225;nea del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">328</span></a>&#46;</p><p id="par3485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las isoaglutininas ABO en circulaci&#243;n son de clase IgG&#46; A diferencia de las IgM&#44; las IgG son monom&#233;ricas y no producen una aglutinaci&#243;n directa&#46; Para que ello ocurra es necesario a&#241;adir un segundo anticuerpo dirigido contra las IgG humanas&#44; es lo que se conoce como la prueba de la antiglobulina indirecta &#40;PAI&#41;&#46; No todas las subclases de IgG son capaces de activar el complemento&#44; solo las subclases IgG3 e IgG1 tienen una actividad significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">329</span></a>&#46;</p></span><span id="se0540" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0545">T&#233;cnicas de estudio de los anticuerpos anti-ABO</span><p id="par3490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la capacidad de aglutinar hemat&#237;es de las isoaglutininas&#44; la t&#233;cnica m&#225;s utilizada por la facilidad y disponibilidad es la de hemaglutinaci&#243;n&#46; El primer m&#233;todo utilizado para su detecci&#243;n fue el de la aglutinaci&#243;n en tubo&#46; Para detectar la IgM se a&#241;ad&#237;a la diluci&#243;n de hemat&#237;es y el plasma a testar se centrifugaba y se le&#237;a&#46; En el caso de querer medir la IgG era necesario una etapa adicional&#58; tras a&#241;adir la diluci&#243;n de hemat&#237;es y el plasma y una soluci&#243;n de baja fuerza i&#243;nica para favorecer la fijaci&#243;n de la IgG&#44; se incubaba 15 minutos&#46; Tras la centrifugaci&#243;n&#44; se lavaba tres veces&#44; se a&#241;ad&#237;a la anti-IgG humana se centrifugaba y se le&#237;a&#46; Dado que est&#225;s t&#233;cnicas se utilizan de forma rutinaria para la transfusi&#243;n&#44; tienen la ventaja de estar disponibles en la mayor&#237;a de los hospitales durante las 24 horas los siete d&#237;as de la semana&#46;</p><p id="par3495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a las t&#233;cnicas de aglutinaci&#243;n en columna&#44; como en el caso del estudio del grupo sangu&#237;neo&#44; ha sustituido las t&#233;cnicas en tubo&#46; En el caso de las IgM se dispensa la soluci&#243;n de hemat&#237;es y el plasma a testar&#44; se centrifuga y se lee y en el de las IgG se hace igual pero en una microcolumna que contiene la anti Ig-G humana&#44; de forma que solo hay que incubar&#44; centrifugar y leer&#46; Adem&#225;s&#44; la introducci&#243;n de la automatizaci&#243;n ha simplificado m&#225;s la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica y el hecho de que la lectura tambi&#233;n sea autom&#225;tica reduce la variabilidad en la interpretaci&#243;n y permite almacenar el patr&#243;n de reacci&#243;n para su posterior revisi&#243;n en caso de necesidad&#46;</p><p id="par3500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo del trasplante de ri&#241;&#243;n ABO incompatible&#44; m&#225;s importante que la detecci&#243;n de las isoaglutininas es la cuantificaci&#243;n&#46; Para cuantificarlas se utiliza otra t&#233;cnica habitual en inmunohematolog&#237;a que es la diluci&#243;n&#46; Se realizan diluciones sucesivas del plasma problema &#40;1&#44; 1&#47;2&#44; 1&#47;4&#44; 1&#47;8&#44; 1&#47;16&#44; 1&#47;32&#47;&#44; 1&#47;64&#44; &#47;128&#44; etc&#46;&#41; con una soluci&#243;n tamp&#243;n y se enfrentan con hemat&#237;es&#46; En general&#44; en inmunohematolog&#237;a se informa el inverso de la &#250;ltima soluci&#243;n que da una reacci&#243;n positiva como t&#237;tulo &#40;por ejemplo&#44; t&#237;tulo 8 si la &#250;ltima positividad la da la diluci&#243;n 1&#47;8&#46; Pero en nuestra experiencia&#44; dada la frecuente administraci&#243;n de inmunoglobulinas endovenosas en los tratamientos de desensibilizaci&#243;n pretrasplante en caso de ABO incompatibles que en las columnas suelen dar una positividad tenue que interfiere la lectura&#44; utilizamos como t&#237;tulo&#44; la &#250;ltima diluci&#243;n que da un patr&#243;n de reacci&#243;n de &#43; 2 &#40;la intensidad de las reacciones positivas se grada en cuatro niveles&#44; &#43; 1&#44; &#43; 2&#44; &#43; 3 y &#43; 4 dependiendo de c&#243;mo se distribuyan los hemat&#237;es a lo largo de la columna&#41;&#46;</p><p id="par3505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante para considerar en la titulaci&#243;n de las isoaglutininas es el de los hemat&#237;es a utilizar en la prueba&#46; Dada la correlaci&#243;n directa entre la expresi&#243;n en los tejidos y en los hemat&#237;es de los individuos&#44; se recomienda utilizar siempre los hemat&#237;es del donante para el seguimiento de la titulaci&#243;n pre y postrasplante de un receptor de un ri&#241;&#243;n ABO incompatible&#46;</p></span></span><span id="se0545" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0550">Barreras para la compatibilidad por el sistema HLA</span><span id="se0550" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0555">Caracter&#237;sticas del sistema HLA</span><p id="par3510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de los trasplantes depende de evitar la respuesta alog&#233;nica del receptor frente a las diferencias en los ant&#237;genos mayores de histocompatibilidad del &#243;rgano trasplantado&#44; es decir&#44; las incompatibilidades en el sistema HLA&#46; La alorespuesta inmunol&#243;gica ser&#225; m&#225;s intensa cuanto mayor sea la diferencia entre donante y receptor&#46;</p><p id="par3515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ant&#237;genos del sistema HLA son mol&#233;culas que se expresan en la membrana celular y que se clasifican en dos tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0340"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mol&#233;culas HLA de clase I formadas por una sola cadena polipept&#237;dica &#40;unida a la Beta2-microglobulina&#41; y codificadas por tres loci g&#233;nicos &#40;HLA-A&#44; B&#44; C&#41;&#46; Se expresan en la membrana de todas las c&#233;lulas y su funci&#243;n fisiol&#243;gica es presentar ant&#237;genos &#40;p&#233;ptidos&#41; intracelulares &#40;ej&#58; virus&#41; a los linfocitos T CD8&#46;&#43;&#46;citot&#243;xicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mol&#233;culas HLA de clase II son prote&#237;nas heterodim&#233;ricas ancladas a la superficie celular por sus dos cadenas &#40;&#945; y &#946;&#41;&#46; Tambi&#233;n existen tres tipos de mol&#233;culas HLA-II &#40;DR&#44; DP&#44; DQ&#41; que est&#225;n codificadas en los loci g&#233;nicos DRA1&#44; DRB1&#44; DRB3&#47;4&#47;5&#44; DPA1&#44; DPB1&#44; DQA1 y DQB1&#46; Se expresan en monocitos&#44; endotelio&#44; c&#233;lulas B y c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46; Su funci&#243;n fisiol&#243;gica es la de presentar ant&#237;genos extracelulares &#40;ej&#58; bacterias&#41; a los linfocitos T CD4&#46;&#43;&#46;colaboradores&#46; Los linfocitos T tambi&#233;n pueden expresar en su membrana mol&#233;culas HLA-II tras ser activadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par3530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica principal de los genes del sistema HLA es que son altamente polim&#243;rficos&#46; Al ser diferentes de unos individuos a otros&#44; las mol&#233;culas HLA alog&#233;nicas son reconocidas como extra&#241;as y las c&#233;lulas que las expresan son atacadas de forma similar a como lo ser&#237;an unas c&#233;lulas infectadas por virus&#46; La antigenicidad de las mol&#233;culas del sistema HLA viene condicionada por el hecho de que cada individuo posee varios tipos de ant&#237;genos HLA con m&#250;ltiples posibles alelos diferentes&#44; por su expresi&#243;n en la membrana celular y por su peculiar funci&#243;n de mol&#233;cula presentadora de p&#233;ptidos a los linfocitos&#46;</p><p id="par3535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas utilizadas en el laboratorio de histocompatibilidad es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1290"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par3540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar las incompatibilidades que el receptor va a detectar en las c&#233;lulas del donante&#46; Se efect&#250;a mediante la tipificaci&#243;n del sistema HLA en el receptor y el donante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1295"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par3545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar la presencia en un receptor de aloanticuerpos dirigidos contra polimorfismos de los posibles donantes&#46; Adem&#225;s de su detecci&#243;n&#44; es posible caracterizar estos anticuerpos a nivel de su diana &#40;HLA-I&#44; HLA-II o no HLA&#41;&#44; del tipo de inmunoglobulina &#40;IgG&#44; subclases de IgG&#44; IgM&#41; o de su capacidad de fijar complemento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1300"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par3550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar si los aloanticuerpos del receptor reaccionan contra los polimorfismos expresados en el donante propuesto&#46; Se analiza mediante la realizaci&#243;n de la prueba cruzada o <span class="elsevierStyleItalic">cross-match</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0555" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0560">Estudios de tipificaci&#243;n HLA</span><p id="par3555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la compatibilidad HLA es imprescindible realizar la tipificaci&#243;n HLA del receptor y de todos los posibles donantes&#46; La mayor&#237;a de los laboratorios realizan los estudios de tipificaci&#243;n HLA mediante t&#233;cnicas de Biolog&#237;a Molecular basadas en la PCR&#46; Dependiendo del tipo de t&#233;cnica empleada se puede alcanzar en la asignaci&#243;n de la tipificaci&#243;n un nivel de baja resoluci&#243;n o de ant&#237;geno &#40;un campo&#44; ejemplo A&#42;02&#41; o un nivel de alta resoluci&#243;n o al&#233;lico &#40;dos campos o m&#225;s&#44; ejemplo A&#42;02&#58;01&#41;&#46; Existen m&#250;ltiples variantes de PCR para la tipificaci&#243;n HLA&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0350"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sondas Oligonucleot&#237;dicas Espec&#237;ficas de Secuencia &#40;PCR-SSO&#41;&#58;</span> se amplifican de manera gen&#233;rica los exones m&#225;s polim&#243;rficos de cada locus HLA para despu&#233;s hibridar este producto amplificado con sondas de ADN espec&#237;ficas para las posiciones polim&#243;rficas&#46; Actualmente se utiliza la plataforma Luminex en que las sondas est&#225;n pegadas a una suspensi&#243;n de microesferas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primers espec&#237;ficos de secuencia &#40;PCR-SSP&#41;&#58;</span> se basa en la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">primers</span> espec&#237;ficos para una determinada regi&#243;n de ADN presente solo en un determinado alelo o grupo de alelos&#46; Esto permite realizar reacciones de PCR que solo ser&#225;n positivas para cada uno de los alelos o grupos al&#233;licos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PCR-SBT&#58;</span> es la secuenciaci&#243;n nucleot&#237;dica directa del gen a analizar&#46; Se amplifican mediante primers espec&#237;ficos las regiones m&#225;s polim&#243;rficas del gen &#40;exones 2&#44; 3 y 4 en HLA de clase I y ex&#243;n 2&#44; y en ocasiones 3&#44; en HLA de clase II&#41; para luego llevar a cabo la reacci&#243;n de secuenciaci&#243;n y una electroforesis de estas reacciones en un secuenciador autom&#225;tico&#46; La secuencia nucleot&#237;dica completa de la regi&#243;n amplificada se compara con las secuencias de todos los alelos HLA del locus correspondiente&#44; para as&#237; determinar qu&#233; alelos est&#225;n presentes en un determinado individuo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PCR a tiempo real&#58;</span> se emplean primers y sondas espec&#237;ficas sin requerimiento de ning&#250;n procesamiento post-PCR&#46; Una sustancia fluorescente identifica la presencia o ausencia de los productos amplificados&#46; Analizando los patrones de reacciones positivas y negativas se obtiene la tipificaci&#243;n HLA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Secuenciaci&#243;n de segunda generaci&#243;n o Next Generation Sequencing &#40;NGS&#41;&#58;</span> Realiza una secuenciaci&#243;n clonal&#44; masiva y paralela que permite un gran n&#250;mero de secuencias de cada nucle&#243;tido en cada prueba&#46; Aunque existen diversas plataformas&#44; todas emplean una tecnolog&#237;a que incluye la amplificaci&#243;n del DNA molde &#40;genes HLA&#41;&#44; preparaci&#243;n de librer&#237;as&#44; generaci&#243;n de clusters&#44; secuenciaci&#243;n y el an&#225;lisis de los datos&#46; Dicha t&#233;cnica tiene un alto rendimiento y permite secuenciar genes completos&#44; reduciendo el n&#250;mero de ambig&#252;edades en la asignaci&#243;n de los resultados&#46;</p></li></ul></p><p id="par3585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; en pacientes candidatos a TR y sus donantes&#44; se ha realizado la tipificaci&#243;n HLA de los loci A&#44; B y DRB1 a nivel antig&#233;nico &#40;un campo&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre incompatibilidades HLA y supervivencia del injerto renal se ha demostrado ampliamente en el TR de donante fallecido&#46; En el caso del trasplante de donante vivo tambi&#233;n se ha observado que el riesgo de fallo del injerto en receptores adultos que reciben un primer trasplante procedente de donantes vivos relacionados aumenta en un 44&#37; por cada incompatibilidad y que se incrementa dos veces si las incompatibilidades son 6&#47;6&#44; tomando como referencias pacientes trasplantados con 0 incompatibilidades&#46; Estas diferencias son todav&#237;a m&#225;s marcadas si el &#243;rgano procede de donantes no relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">319</span></a>&#46;</p><p id="par3590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar la tipificaci&#243;n HLA a nivel al&#233;lico &#40;dos campos&#41; y en los 11 loci HLA&#44; esto es HLA-A&#44; B&#44; C&#44; DRB1&#44; DRB3&#47;4&#47;5&#44; DQA1&#44; DQB1&#44; DPA1 y DPB1&#44; tanto del receptor como de los posibles donantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">EFI European Federation for Immunogenetics&#46; Standards for histocompatibility testing&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;efiweb&#46;eu</span>&#47;&#41;&#46; No todas las t&#233;cnicas mencionadas anteriormente permiten realizar la tipificaci&#243;n en alta resoluci&#243;n o nivel al&#233;lico&#46; Por este motivo la tecnolog&#237;a de segunda generaci&#243;n o NGS se est&#225; imponiendo en la mayor&#237;a de los laboratorios de tipificaci&#243;n HLA&#44; ya que permite estudiar de manera relativamente f&#225;cil&#44; r&#225;pida y con un alto rendimiento todos los genes HLA con una muy alta resoluci&#243;n&#46; La tipificaci&#243;n HLA en alta resoluci&#243;n de la pareja receptor&#47;donante permite valorar de manera m&#225;s precisa la compatibilidad entre ambos y de esta manera conocer mejor la probabilidad de supervivencia del injerto a largo plazo&#46;</p><p id="par3595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la tipificaci&#243;n HLA de alta resoluci&#243;n permite determinar si el receptor presenta anticuerpos donante espec&#237;ficos &#40;DSA&#41; con las nuevas t&#233;cnicas de estudio de anticuerpos anti-HLA&#44; en caso de que existan anticuerpos contra algunos alelos&#44; pero no todos&#44; de un mismo grupo antig&#233;nico &#40;por ejemplo&#44; A&#42;02&#58;01 positivo&#44; A&#42;02&#58;03 negativo&#41;&#46; La tipificaci&#243;n de todos los genes HLA permite determinar tambi&#233;n&#44; en el caso de que el receptor presente anticuerpos anti HLA-C o HLA-DQ o DP&#44; si son o no DSAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">330</span></a>&#46;</p><p id="par3600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las ventajas de realizar la tipificaci&#243;n HLA en alta resoluci&#243;n es que permite valorar la compatibilidad receptora&#47;donante a nivel de ep&#237;topos que pueden ser reconocidos por anticuerpos espec&#237;ficos y no en funci&#243;n de las incompatibilidades antig&#233;nicas&#47;al&#233;licas&#46; Estos ep&#237;topos est&#225;n determinados por amino&#225;cidos polim&#243;rficos en la superficie de las mol&#233;culas HLA y es posible determinar la compatibilidad HLA a este nivel estructural&#46; Se han definido &#171;eplets&#187; como las &#225;reas de residuos polim&#243;rficos reconocibles por los anticuerpos y&#44; mediante el uso del algoritmo HLAMatchmaker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">331</span></a>&#46; se puede estudiar su grado de compatibilidad entre receptor y donante&#46; M&#250;ltiples estudios demuestran que la compatibilidad a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">eplets</span> tiene relevancia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">332</span></a> ya que se ha visto que incompatibilidades HLA en trasplantados renales que son compatibles a nivel de <span class="elsevierStyleItalic">eplets</span> tienen pr&#225;cticamente la misma tasa de supervivencia que receptores trasplantados de donantes con cero incompatibilidades siguiendo los criterios convencionales &#40;a nivel de ant&#237;geno&#41;&#46; Aunque a d&#237;a de hoy no se valora de manera rutinaria la compatibilidad receptora&#47;donante seg&#250;n los <span class="elsevierStyleItalic">eplets</span>&#44; es posible que&#44; en un futuro cercano&#44; se incorpore a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="se0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0565">Anticuerpos anti-HLA&#58; t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de anticuerpos</span><p id="par3605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de aloanticuerpos anti-HLA puede realizarse utilizando como diana c&#233;lulas que expresan las mol&#233;culas HLA en su superficie celular o mediante sistemas &#171;artificiales&#187; que presentan las mol&#233;culas de HLA unidas a un soporte en fase s&#243;lida&#46;</p><p id="par3610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">t&#233;cnica celular</span> que se ha utilizado principalmente para la determinaci&#243;n de aloanticuerpos es la <span class="elsevierStyleItalic">microlinfocitotoxicidad o citotoxicidad dependiente de complemento &#40;CDC&#41;&#58;</span> Esta t&#233;cnica se basa en el efecto citol&#237;tico del complemento sobre los linfocitos en cuya superficie tiene lugar una reacci&#243;n ant&#237;geno-anticuerpo &#40;s&#233;rico&#41;&#46; Este estudio se realiza con un panel de c&#233;lulas de diferentes donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;60</span></a> portadores de ant&#237;genos HLA distintos&#46; Detecta la presencia en suero de anticuerpos citot&#243;xicos activadores de complemento&#44; principalmente de clase IgG1&#44; IgG3 e IgM&#46; Hay variantes de la t&#233;cnica&#44; como es la incubaci&#243;n de las c&#233;lulas y el suero con anti-IgG humana&#46; Esta variante&#44; que se emplea m&#225;s frecuentemente en EE&#46; UU&#46;&#44; aumenta la sensibilidad y detecta inmunoglobulinas IgM&#44; IgG1&#44; IgG3&#44; IgG2 e IgG4&#46;</p><p id="par3615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignaci&#243;n de la especificidad se realiza por correlaci&#243;n matem&#225;tica entre la presencia de un determinado ant&#237;geno en los linfocitos y las reacciones positivas y negativas del suero&#46; Por tanto&#44; mediante la prueba CDC se obtienen tres tipos de informaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0355"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el receptor tiene o no tiene aloanticuerpos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de reactividad o <span class="elsevierStyleItalic">Panel Reactive Antibody</span> &#40;PRA&#41;&#46; Representa el porcentaje de la poblaci&#243;n general &#40;representada en el panel&#41; contra la que el paciente es incompatible&#46; Permite predecir la probabilidad de una prueba cruzada linfocitaria positiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar&#44; en algunos casos&#44; contra que ant&#237;genos reaccionan estos aloanticuerpos&#46; En los receptores con m&#250;ltiples aloanticuerpos la definici&#243;n de los ant&#237;genos aceptables por t&#233;cnicas de citotoxicidad es imprecisa dado que cada c&#233;lula expresa varios alelos&#46; Los donantes con estos ant&#237;genos tienen una muy alta probabilidad de prueba cruzada linfocitaria positiva por citotoxicidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par3635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas serol&#243;gicas como la CDC cada vez se emplean menos&#46; Se est&#225; sustituyendo por m&#233;todos m&#225;s sensibles en fase s&#243;lida que pueden identificar anticuerpos espec&#237;ficos de manera m&#225;s r&#225;pida y sencilla&#46;</p><p id="par3640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">prueba cruzada o</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">crossmatch</span></span> consiste en enfrentar las c&#233;lulas de un donante determinado con el suero del receptor para detectar la presencia de aloanticuerpos preformados contra ese donante&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se realiza mediante dos t&#233;cnicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0360"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1345"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">A&#41;</span></span><p id="par3645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba cruzada linfocitaria por Citotoxicidad o &#171;Crossmatch-CDC&#187; &#40;XM-CDC&#41; entre receptor y donante&#58;</span> basada en la t&#233;cnica CDC&#44; se incuba el&#47;los sueros&#40;s&#41; del receptor con los linfocitos del donante en presencia de complemento&#46; La positividad de la reacci&#243;n se visualiza con ayuda de un colorante vital&#44; que penetra a trav&#233;s de la membrana celular si ha sido permeabilizada por el complemento&#46; Detecta anticuerpos de clase IgG1&#44; IgG3 e IgM&#46; La reacci&#243;n se cuantifica seg&#250;n el porcentaje de c&#233;lulas muertas&#44; por lo que la viabilidad celular en la muestra de partida es fundamental&#46; Esta prueba cruzada&#44; se puede realizar a partir de linfocitos totales o de subpoblaciones celulares&#46; Si se separan las subpoblaciones de linfocitos T y B es posible diferenciar los anticuerpos anti HLA-I de los anti-HLA-II&#46; Se puede realizar un tratamiento con DTT &#40;que destruye las IgM&#41; para diferenciar anticuerpos linfocitot&#243;xicos de tipo IgM &#40;generalmente autoanticuerpos&#41; de los de tipo IgG&#46; Para conocer de forma aproximada la &#171;cantidad&#187; de aloanticuerpos anti-HLA en el receptor se puede detectar la citotoxicidad del suero a diferentes diluciones &#40;desde 1&#47;1 a 1&#47;512&#41;&#46; Este an&#225;lisis tiene inter&#233;s en caso de pretender desensibilizar al receptor&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">crossmatch</span> por citotoxicidad pronostica un alto riesgo de rechazo hiperagudo y su positividad contraindica el TR&#46; Tiene un alto valor pron&#243;stico positivo &#40;VPP&#41; sobre la p&#233;rdida del injerto &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1350"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">B&#41;</span></span><p id="par3650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba cruzada linfocitaria por citometr&#237;a de flujo entre receptor y donante &#40;FCCM&#41;&#58;</span> La uni&#243;n de los anticuerpos del suero del receptor a los ant&#237;genos de membrana de los linfocitos del donante se identifica con una anti-inmunoglobulina humana &#40;generalmente un Fab2-anti-IgG&#41; marcada con un fluorocromo detectable por citometr&#237;a de flujo&#46; Para identificar los subtipos de linfocitos con los que reacciona el suero&#44; se emplean anticuerpos monoclonales marcados con otros fluorocromos&#46; Habitualmente&#44; se utiliza anti-CD3 para identificar los linfocitos T y anti- CD19 para identificar los linfocitos B&#46; Las c&#233;lulas T &#40;sin activar&#41; expresan solo HLA-I mientras que las c&#233;lulas B expresan HLA-I y HLA-II&#46; As&#237; los anticuerpos anti-HLA-I reaccionar&#225;n con las c&#233;lulas T y B&#44; mientras que los anticuerpos anti-HLA-II solo reconocer&#225;n los linfocitos B&#46; Permite tambi&#233;n descartar autoanticuerpos IgM&#46; La positividad se calcula generalmente en base al Cambio en el Canal Medio de Fluorescencia &#61; &#91;Canal medio del suero problema&#93; &#8211; &#91;Canal medio del control negativo&#93;&#46; El dintel de positividad debe establecerse en cada laboratorio&#46; Los valores de corte habituales pueden ser distintos para linfocitos T &#40;CD3 &#43; &#41; y para linfocitos B &#40;CD19 &#43; &#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">crossmatch</span> por citometr&#237;a indica un aumento de riesgo de p&#233;rdida al a&#241;o del injerto&#44; bajo en el primer trasplante &#40;10&#37;&#41;&#44; pero mayor en el retrasplante &#40;30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">333</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par3655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleBold">t&#233;cnicas en fase s&#243;lida</span> se fundamentan en la uni&#243;n a una &#171;fase s&#243;lida&#187; de ant&#237;genos HLA purificados a partir de c&#233;lulas de m&#250;ltiples individuos y unidos a una superficie de pl&#225;stico&#46; Se pueden usar placas de ELISA &#40;menos frecuentemente&#41;&#44; o un conjunto de microesferas de poliestireno o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">bead arrays</span>&#187; &#40;m&#225;s frecuente&#41;&#46; Estas microesferas de poliestireno recubiertas con las mol&#233;culas HLA tienen un marcaje fluorescente interno identificable por citometr&#237;a &#40;Luminex&#41;&#46; La reacci&#243;n se revela con un anticuerpo secundario&#44; generalmente anti-IgG humana&#44; marcado con fluorocromo&#44; por lo que detectan aloanticuerpos IgG tanto si son activadores de complemento &#40;IgG1&#44; IgG3&#41; como si no lo activan &#40;frecuentemente IgG2&#44; IgG4&#41;&#46; No se detectan anticuerpos de tipo IgM &#40;excepto que se utilice una anti-IgM como anticuerpo secundario&#41;&#44; ni aquellos dirigidos contra ant&#237;genos no HLA &#40;por ejemplo&#44; autoanticuerpos&#41;&#46;</p><p id="par3660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de fase s&#243;lida basadas en la tecnolog&#237;a Luminex m&#225;s habituales son&#58;</p><p id="par3665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Cribaje o &#171;Screening Bead arrays&#187;&#58;</span> cada microesfera contiene mol&#233;culas HLA de clase I o II naturales de m&#250;ltiples individuos&#46; Permiten identificar la existencia o no &#40;positivo&#47;negativo&#41; de aloanticuerpos contra HLA de clase I o II pero no determinar su especificidad&#46; En algunos kits tambi&#233;n se detecta la presencia de anticuerpos anti-MICA&#46; Tiene mayor sensibilidad que la detecci&#243;n de anticuerpos por citotoxicidad &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">334&#44;335</span></a>&#46;</p><p id="par3670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#41; Microesferas con ant&#237;genos aislados o &#171;Single Antigen Bead arrays&#187;&#58;</span> cada microesfera est&#225; recubierta con un solo alelo HLA clase I o clase II obtenido mediante recombinaci&#243;n gen&#233;tica&#44; por tanto&#44; se trata de ant&#237;genos recombinantes&#46; Permite identificar directamente la especificidad de los anticuerpos&#46; Esto es muy &#250;til&#44; sobre todo en pacientes hipersensibilizados&#44; ya que hace posible la identificaci&#243;n de aquellos ant&#237;genos que a&#250;n siendo incompatibles se pueden considerar aceptables&#44; es decir&#44; aquellos alelos contra los que el receptor no tiene aloanticuerpos&#46; A partir de las especificidades positivas&#44; se puede calcular un PRA calculado o PRAc&#44; que tiene el mismo significado que el PRA cl&#225;sico por CDC&#46;</p><p id="par3675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un criterio com&#250;n entre los diferentes laboratorios para definir qu&#233; nivel de anticuerpos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Median Fluorescence Intensity</span> &#91;MFI&#93;&#41; es relevante y cual no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">336</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dependiendo del kit empleado&#44; los puntos de cortes son distintos&#46; Por tanto&#44; cada laboratorio tiene que establecer su punto de corte de MFI y la consideraci&#243;n de positividad&#47;negatividad&#46; Es importante diferenciar entre el positivo t&#233;cnico seg&#250;n los criterios establecidos por el fabricante del kit y el positivo en el contexto cl&#237;nico del riesgo asumible a sufrir un rechazo mediado por anticuerpos&#46;</p><p id="par3680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfrentando el perfil de especificidades de aloanticuerpos positivas y la tipificaci&#243;n HLA de un donante concreto se puede obtener el resultado del denominado C<span class="elsevierStyleItalic">rossmatch</span> Virtual que permite predecir el resultado del crossmatch real celular&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Crossmatch</span> Virtual tiene un alto valor predictivo negativo sobre el <span class="elsevierStyleItalic">crossmatch</span> por citotoxicidad&#44; aunque su valor predictivo positivo es menor &#40;es decir detecta anticuerpos no evidenciables por citotoxicidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">325</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que el <span class="elsevierStyleItalic">crossmatch</span> virtual por fase s&#243;lida positivo indica un incremento del riesgo de un episodio de rechazo mediado por anticuerpos &#40;variable seg&#250;n el estudio&#44; del 5 al 55&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">337&#44;338</span></a> pero no contraindica necesariamente el trasplante&#46;</p><p id="par3685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de fase s&#243;lida tienen la ventaja que no detectan anticuerpos contra ant&#237;genos no HLA&#46; Sin embargo&#44; existe la posibilidad te&#243;rica que en el proceso de obtenci&#243;n y uni&#243;n a la fase s&#243;lida las mol&#233;culas HLA puedan sufrir cambios conformacionales que interfieran con la uni&#243;n a algunos aloanticuerpos o que den lugar a reacciones inespec&#237;ficas&#46;</p><p id="par3690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido importancias variantes de la t&#233;cnica est&#225;ndar que permiten la determinaci&#243;n de anticuerpos anti-HLA <span class="elsevierStyleItalic">fijadores de complemento</span>&#46; As&#237; existen m&#233;todos comerciales capaces de determinar si los anticuerpos fijan C1q o C3d&#46; La determinaci&#243;n de la capacidad de los aloanticuerpos anti-HLA de fijar complemento podr&#237;a estar indicada en pacientes con rechazo mediado por anticuerpos agudo precoz para determinar cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">339&#44;340</span></a>&#46;</p><p id="par3695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras variantes de la t&#233;cnica permiten la identificaci&#243;n de anticuerpos IgM o el estudio de las diferentes <span class="elsevierStyleItalic">subclases de IgG</span> &#40;IgG1&#44; IgG2&#44; IgG3&#44; IgG4&#41;&#46; A pesar de que es conocido que IgG3 e IgG1 tienen capacidad de activar complemento&#44; mientras que IgG2 e IgG4 no&#44; el papel de cada una de estas subclases en el desarrollo del rechazo a&#250;n no est&#225; suficientemente claro como para llevar estas determinaciones a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span></span><span id="se0565" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0570">Esquema de estudio de la pareja donante-receptor</span><span id="se0570" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0575">Evaluaci&#243;n de la sensibilizaci&#243;n HLA en el receptor</span><p id="par3700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del estudio para TRDV es fundamental la realizaci&#243;n de una historia cl&#237;nica inmunol&#243;gica detallada en la fase inicial de evaluaci&#243;n del donante y del receptor&#46; Se recomienda que esta historia incluya&#58;</p><p id="par3705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#41; Eventos sensibilizantes del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">329</span></a></p><p id="par3710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos sensibilizantes HLA que se deben recoger en la historia cl&#237;nica son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazos &#40;incluye embarazos a t&#233;rmino y abortos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transfusiones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplantes previos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantes &#40;dispositivos de asistencia ventricular&#44; v&#225;lvulas biol&#243;gicas&#44; entre otros&#46;&#41;</p></li></ul></p><p id="par3735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos documentos de consenso&#44; adem&#225;s&#44; se recomienda detallar eventos inflamatorios que puedan reactivar la memoria alloinmune pre-existente como&#58; cirug&#237;as mayores&#44; infecciones graves o vacunaci&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es relevante recoger informaci&#243;n sobre el tratamiento con agentes biol&#243;gicos que puedan generar falsos positivos con las t&#233;cnicas celulares &#40;anticuerpos anti-CD20&#44; anti-IL6&#44; etc&#41;</p><p id="par3740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#41; Relaci&#243;n entre receptor y potenciales donantes</p><p id="par3745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la relaci&#243;n entre receptor y donante es &#250;til para ofrecer una aproximaci&#243;n inicial del grado de compatibilidad entre ambos y puede ser una herramienta fundamental en la toma de decisi&#243;n cuando existen varios potenciales donantes o en caso de receptores con un alto grado de sensibilizaci&#243;n HLA&#46;</p><p id="par3750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos son datos de especial inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0370"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1375"><p id="par3755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hermanos&#58; posibilidad de pareja D&#47;R HLA id&#233;ntica&#46; Se asocia a una supervivencia m&#225;s larga del injerto&#46; Y es de especial inter&#233;s en receptores hiperinmunizados &#40;por ejemplo&#44; retrasplantes&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1380"><p id="par3760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Padres&#47;hijos&#58; compartir&#225;n&#44; al menos&#44; un haplotipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1385"><p id="par3765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer cuyo donante es el padre de sus hijos&#58; posibilidad de incompatibilidad HLA por la exposici&#243;n de la receptora a ant&#237;genos HLA del donante durante los embarazos&#46;</p></li></ul></p><p id="par3770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n se debe compartir con los laboratorios de Histocompatibilidad para la correcta interpretaci&#243;n de los resultados del estudio inmunol&#243;gico&#46;</p><p id="par3775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Estudio de anticuerpos anti-HLA &#40;informe de PRA&#41;</p><p id="par3780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de un receptor de TR incluye la determinaci&#243;n de anticuerpos HLA&#46; Como se ha descrito previamente en este cap&#237;tulo&#44; las t&#233;cnicas de detecci&#243;n de anticuerpos HLA nos permiten medir el grado de sensibilizaci&#243;n del receptor&#58; panel de anticuerpos citot&#243;xicos o PRA CDC &#40;con t&#233;cnicas de linfocitotoxidad&#41; o PRA c &#40;con t&#233;cnicas en fase s&#243;lida- Luminex&#174;&#41;&#46; El PRA nos informar&#225; de la posibilidad de acceso a un trasplante del receptor y ser&#225; fundamental para el abordaje de estudio de una pareja donante-receptor&#46;</p><p id="par3785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunol&#243;gico del receptor y su seguimiento inmunol&#243;gico se escapan de las competencias de este cap&#237;tulo&#46; Las recomendaciones sobre el estudio del receptor m&#225;s actualizadas son las publicadas en las &#250;ltimas Gu&#237;as KDIGO sobre evaluaci&#243;n y manejo de los receptores de TR y las del proyecto STAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">263&#44;341</span></a>&#46;</p></span><span id="se0575" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0580">Tipificaci&#243;n y compatibilidad HLA</span><p id="par3790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tipificaci&#243;n del receptor y de todos los potenciales donantes vivos se debe realizar mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; No se recomienda realizar tipificaci&#243;n mediante m&#233;todos serol&#243;gicos ya que no ofrecen la resoluci&#243;n suficiente para adjudicar potenciales anticuerpos dirigidos frente a un alelo concreto&#46;</p><p id="par3795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se recomienda realizar tipificaci&#243;n al&#233;lica &#40;dos d&#237;gitos&#41; de&#44; al menos&#44; los loci HLA-A&#44; -B&#44; -C&#44; -DR y -DQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; En las &#250;ltimas gu&#237;as KDIGO&#44; la recomendaci&#243;n es tipificar los loci que permitan realizar una correcta interpretaci&#243;n de los anticuerpos HLA del receptor &#40;por ejemplo&#44; en receptores con anticuerpos frente HLA-DP&#44; se recomienda tipificar este loci en el receptor y sus potenciales donantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">329</span></a>&#46; Aunque lo m&#225;s adecuado es realizar la tipificaci&#243;n completa de 11 loci&#58; HLA-A&#44; B&#44; C&#59; HLA-DRB1&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#59; DQB1&#44; DQA1&#59; DPB1&#44; DPA1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n ser&#225; fundamental para la correcta interpretaci&#243;n del grado de compatibilidad entre D&#47;R y el an&#225;lisis de anticuerpos HLA&#44; tanto preformados como <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46;</p><p id="par3800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de incompatibilidades &#40;<span class="elsevierStyleItalic">missmatch</span>&#41; entre donante y receptor puede ser relevante especialmente si hay m&#225;s de un potencial donante o en receptores j&#243;venes con alta probabilidad de necesitar un nuevo injerto renal a lo largo de su vida&#46; Adem&#225;s&#44; es factor de riesgo para desarrollo de DSA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y por tanto tiene impacto en el desarrollo de rechazo mediado por anticuerpos y supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">333</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compatibilidad HLA a nivel antig&#233;nico&#47;al&#233;lico&#46; - El nivel de compatibilidad HLA entre donante y receptor se expresa con el n&#250;mero de especificidades HLA para cada locus del donante que est&#225;n ausentes en el receptor&#46; Avances en las t&#233;cnicas de tipificaci&#243;n HLA han permitido mejoras en el an&#225;lisis de la compatibilidad D&#47;R pasando de determinar esta compatibilidad en los locus HLA-A&#44; -B&#44; -DR a nivel antig&#233;nico a disponer de la compatibilidad HLA en 11 locus a nivel al&#233;lico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par3810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compatibilidad HLA a nivel ep&#237;topo&#46; - La introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de tipificaci&#243;n molecular y el conocimiento de la estructura tridimensional de una mol&#233;cula de HLA ha permitido identificar patrones de reconocimiento de anticuerpos a nivel de la disposici&#243;n de los amino&#225;cidos en estas mol&#233;culas&#46; Esta compatibilidad HLA se basa en que cada mol&#233;cula HLA es estructuralmente &#250;nica y que no puede existir respuesta inmunol&#243;gico frente a ep&#237;topos propios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">342</span></a>&#46; Basado en estos principios se han desarrollado diferentes software para establecer la compatibilidad entre donante y receptor a nivel ep&#237;topo&#46; El primero en desarrollarse fue HLAMatchmaker <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que es un algoritmo inform&#225;tico para calcular el n&#250;mero de eplets incompatibles entre donante y receptor&#46; Posteriormente&#44; se han desarrollado otros algoritmos como Pirche-II <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">343</span></a> o HLA-Emma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">344</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par3815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el uso de estos programas para la aproximaci&#243;n a la incompatibilidad HLA a nivel ep&#237;topo en el trasplante de donante vivo no se hace de forma rutinaria en los Laboratorios de Histocompatibilidad&#46;</p></span><span id="se0580" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0585">Estudios de compatibilidad entre receptor y potenciales donantes</span><p id="par3820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de conocer el grado de compatibilidad HLA entre donante y receptor&#44; el estudio inmunol&#243;gico de una pareja para TRDV incluye la realizaci&#243;n de pruebas cruzadas pretrasplante que confirmen la ausencia&#47;presencia de aloanticuerpos espec&#237;ficos frente al donante&#46;</p><p id="par3825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">prueba de compatibilidad virtual</span> &#40;crossmatch virtual &#91;XMV&#93;&#41; se define como la evaluaci&#243;n inmunol&#243;gica basada en el perfil de aloanticuerpos del receptor comparados con los ant&#237;genos HLA del donante&#46; Este XMV virtual cada vez est&#225; cobrando m&#225;s importancia y aceptaci&#243;n dentro de los programas de trasplante y nos permite una aproximaci&#243;n inicial en el abordaje inmunol&#243;gico para estudio de trasplante de donante vivo&#46; Sin embargo&#44; en el TRDV&#44; dado que es programado&#44; no se recomienda realizar solo prueba de compatibilidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">331</span></a>&#46;</p><p id="par3830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de TRDV se recomienda realizar siempre un <span class="elsevierStyleBold">estudio de compatibilidad directo con una prueba cruzada f&#237;sica</span>&#44; mediante t&#233;cnicas de CDC &#40;XM CDC&#41; y&#47;o citometr&#237;a de flujo &#40;XM CF&#41;&#44; antes del trasplante&#46; La recomendaci&#243;n es realizar la prueba cruzada final 14 d&#237;as antes de la fecha programada de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par3835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones sobre el tipo de prueba cruzada f&#237;sica &#40;XM CDC vs&#46; XM CF&#41; recomendada para el estudio en un TRDV&#46; En las gu&#237;as KDIGO se recomienda realizar una prueba cruzada por citotoxicidad o por citometr&#237;a de flujo&#44; sin preferencia sobre una u otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46; En las gu&#237;as brit&#225;nicas&#44; recomiendan realizar prueba cruzada por citometr&#237;a de flujo en receptores con anticuerpos preformados frente a HLA clase I &#40;utilizando linfocitos T del donante&#41; y&#47;o clase II &#40;con linfocitos T y B del donante&#41;&#44; adem&#225;s de realizar una prueba cruzada CDC con linfocitos T y B con suero del receptor no tratado y tratado con DTT que nos dar&#225; m&#225;s informaci&#243;n para una adecuada estratificaci&#243;n del riesgo inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par3840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existen estudios que eval&#250;en el n&#250;mero de pruebas cruzadas que se deben realizar en una pareja&#46; Deben realizarse nuevos estudios de compatibilidad si el receptor ha tenido alg&#250;n evento sensibilizante o existe discordancia entre las pruebas&#46; Dado que el TRDV es un acto programado&#44; parece razonable realizar prueba cruzada f&#237;sica con t&#233;cnicas de citotoxidad y con t&#233;cnicas de citometr&#237;a de flujo para un correcto abordaje del riesgo inmunol&#243;gico dado que ambas pruebas ofrecen informaci&#243;n que resulta complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">338</span></a>&#46;</p><p id="par3845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es poco frecuente &#40;&#60; 20&#37;&#41; pueden existir <span class="elsevierStyleBold">resultados discordantes</span> entre ambos tipos pruebas cruzadas&#46; La correcta interpretaci&#243;n de estas por parte de los Laboratorios HLA junto con los equipos de trasplante es fundamental para determinar el riesgo inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">337</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl10">tabla 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl10"></elsevierMultimedia></span></span><span id="se0585" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0590">Abordaje pr&#225;ctico para estudio de pareja candidata a TRDV</span><span id="se0590" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0595">Pruebas de estudio inmunol&#243;gico y momentos &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig9">fig&#46; 9</a>&#93;</span><p id="par3850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando abordamos el estudio de una pareja donante&#47;receptor desde el punto de vista inmunol&#243;gico&#44; lo primero es conocer la historia inmunol&#243;gica del receptor y su grado de sensibilizaci&#243;n&#46; Con esta informaci&#243;n podemos clasificar en&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig9"></elsevierMultimedia><p id="par3855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Receptor var&#243;n sin eventos sensibilizantes</span>&#46; Ya en la etapa inicial de estudio podemos aproximar que el XMV con su donante es negativo&#46; Por tanto&#44; podemos realizar la tipificaci&#243;n HLA de donante y receptor&#44; as&#237; con el XM f&#237;sico en etapas m&#225;s avanzadas&#46; Solo en caso de que exista m&#225;s de un potencial donante&#44; nos podemos plantear realizar tipificaci&#243;n del receptor y potenciales donantes en una fase inicial para conocer el grado de compatibilidad entre ellos&#44; que ser&#225; una herramienta relevante a la hora de tomar la decisi&#243;n para aceptaci&#243;n de uno u otro donante&#46; En la etapa final de estudio&#44; realizaremos prueba cruzada por CDC y citometr&#237;a de flujo y tipificaci&#243;n si no se ha realizado previamente&#46;</p><p id="par3860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Receptor con eventos sensibilizantes</span>&#46; Proponemos realizar inicialmente XM virtual para evaluar compatibilidad y riesgo&#46; Para ello&#44; adem&#225;s del estudio de Acs HLA en el receptor&#44; realizaremos tipificaci&#243;n del donante y del receptor&#46;</p><p id="par3865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el XMV resulta positivo con anticuerpos preformados dirigidos frente al donante que tienen una MFI muy elevada y la prueba cruzada f&#237;sica es positiva&#44; el trasplante directo sin tratamiento desensibilizador quedar&#225; descartado por el alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos precoz&#46; Propondremos realizar trasplante cruzado dadas las pocas posibilidades de desensibilizaci&#243;n HLA&#46; Si la MFI de los DSA es baja&#44; plantearemos estrategias de desensibilizaci&#243;n HLA y&#47;o inclusi&#243;n en programa de TR cruzado&#46;</p><p id="par3870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el XMV es negativo&#44; podemos esperar a una fase final para realizar XM f&#237;sico&#46;</p><span id="se0595" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0600">Estimaci&#243;n del riesgo inmunol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig10">fig&#46; 10</a>&#41;</span><p id="par3875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados obtenidos con las diferentes t&#233;cnicas podremos realizar una aproximaci&#243;n al riesgo inmunol&#243;gico&#44; que es fundamental para aceptar a un potencial donante&#44; establecer una estrategia de inmunosupresi&#243;n del receptor e incluso poder compartir informaci&#243;n pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig10">figura 10</a> se muestra el riesgo inmunol&#243;gico seg&#250;n los resultados de las pruebas de compatibilidad virtual y f&#237;sica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig10"></elsevierMultimedia><p id="par3880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los receptores que tiene prueba cruzada por CDC y&#47;o citometr&#237;a positiva con prueba cruzada virtual positiva presenta un riesgo muy elevado con desarrollar rechazo hiperagudo &#40;especialmente en pacientes con prueba cruzada por CDC positiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">317</span></a> y agudo precoz mediado por anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">345</span></a>&#46; En estos casos&#44; el TR directo est&#225; desaconsejado y la aproximaci&#243;n es inclusi&#243;n de la pareja donante&#47;receptor en programas de TR cruzado&#46;</p><p id="par3885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el crossmatch virtual es positivo pero con prueba cruzada por CDC y citometr&#237;a de flujo negativa el riesgo inmunol&#243;gico es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">346</span></a> y debemos considerar estrategias de desensibilizaci&#243;n para salvar la barrera de incompatibilidad HLA en pacientes con anticuerpos dirigidos frente al donante que tienen niveles de MFI medios-bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">347</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si la MFI de estos anticuerpos es muy elevada con pocas probabilidades de &#233;xito en la desensibilizaci&#243;n para conseguir niveles relativamente seguros para realizar TR directo podemos optar por el TR cruzado&#46;</p><p id="par3890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales receptores de TR que presentan prueba cruzada virtual y f&#237;sica negativa ser&#225;n candidatos a TR directo con riesgo inmunol&#243;gico alto &#40;en caso de pacientes con alto grado de sensibilizaci&#243;n con PRAc alto&#41; o est&#225;ndar &#40;receptores con PRAc bajo&#41;&#46; Debemos tener en cuenta que existe una potencial respuesta de memoria inmunol&#243;gica latente en receptores con trasplante previo cuyo actual donante comparta alguna incompatibilidad o en receptoras mujeres con embarazos previos cuyo donante es el padre de los hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">341</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n o vigilancia estrecha postrasplante en este tipo de receptores puede hacer anticiparnos al desarrollo de esta respuesta potencial generadora de un rechazo mediado por anticuerpos&#46; El riesgo inmunol&#243;gico ser&#225; muy bajo en el caso de hermanos HLA id&#233;nticos&#46;</p></span></span></span><span id="se0600" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0605">Recomendaciones en el manejo de la incompatibilidad HLA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig11">fig&#46; 11</a><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span></span><p id="par3895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas t&#233;cnicas de detecci&#243;n de anticuerpos anti-HLA son m&#225;s sensibles y es cada vez m&#225;s frecuente encontrar parejas de donante vivo y receptor HLA incompatibles&#44; especialmente en individuos con un PRA calculado muy elevado que dificulta sobremanera la posibilidad del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#46; Para ellos&#44; especialmente&#44; pero para cualquier potencial receptor con anticuerpos anti-HLA proponemos este algoritmo de trabajo junto con el receptor y potenciales donantes vivos para conseguir proporcionar un TR partiendo del donante vivo como mejor opci&#243;n por calidad y por la oportunidad de evaluar el riesgo con detalle y planificar adecuadamente el trasplante y el tratamiento para ello&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig11"></elsevierMultimedia><p id="par3900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es esencial disponer de una buena caracterizaci&#243;n del riesgo inmunol&#243;gico y las oportunidades del receptor a trav&#233;s de una buena historia inmunol&#243;gica&#46; Los individuos con elevada sensibilizaci&#243;n HLA se benefician de la posibilidad de disponer de un hermano HLA id&#233;ntico&#44; incluso si es ABO incompatible&#44; porque como veremos en los cap&#237;tulos espec&#237;ficos&#44; la eficacia del tratamiento de desensibilizaci&#243;n ABO es mayor que la del HLA&#46; Si no existen hermanos id&#233;nticos&#44; la posibilidad de tener mayor grado de compatibilidad HLA &#40;menor grado de incompatibilidad&#41; reside en los familiares gen&#233;ticamente relacionados&#46; Si no se encuentra un donante vivo compatible&#44; pero existe voluntad de donaci&#243;n&#44; se debe valorar la intensidad de los anticuerpos anti-HLA donante espec&#237;ficos presentes en el receptor y considerar las opciones de TR cruzado o desensibilizaci&#243;n HLA&#46; En ocasiones&#44; el tiempo de espera para conseguir un TR cruzado compatible o cuasi-compatible&#44; se puede combinar con la inclusi&#243;n en lista de espera para incrementar las posibilidades de TR&#46;</p></span></span><span id="se0605" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0610">Secci&#243;n 10&#46; Nefrectom&#237;a del donante vivo</span><p id="par3905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de la nefrectom&#237;a de donante vivo m&#237;nimamente invasiva se ha ido desarrollando en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Con la mayor experiencia de los cirujanos en cirug&#237;a laparosc&#243;pica la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica de donante vivo es en la actualidad la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los centros trasplantadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">349</span></a>&#46; La laparoscopia ha representado una revoluci&#243;n para el TRDV&#44; ya que ha hecho la donaci&#243;n mucho m&#225;s atractiva debido a las bajas complicaciones&#44; corta estancia hospitalaria&#44; menor convalecencia y mejores resultados est&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Innovaciones como la cirug&#237;a a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">laparoendoscopic single side surgery</span> &#40;LESS&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> la cirug&#237;a a trav&#233;s de orificios naturales&#44; la retroperitoneoscopia y la cirug&#237;a rob&#243;tica est&#225;n establecidas en m&#250;ltiples centros&#46; La cirug&#237;a abierta con mini-incisi&#243;n se sigue aplicando en diversos centros&#46;</p><p id="par3910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la mano de la innovaci&#243;n quir&#250;rgica y de la mayor experiencia de los centros de trasplante&#44; los horizontes se han ensanchado para intentar conseguir un mayor n&#250;mero de &#243;rganos para trasplante&#46; De esta forma&#44; donantes con ped&#237;culo vascular complejo&#44; litiasis y donantes vivos de riesgo no est&#225;ndar se han considerado v&#225;lidos&#46;</p><p id="par3915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta gu&#237;a se desarrollan recomendaciones para seleccionar un donante y planificar la nefrectom&#237;a&#44; aplicadas en diferentes situaciones especiales en el donante&#59; adem&#225;s&#44; se aportar&#225;n recomendaciones acerca de las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y sus posibles complicaciones&#46;</p><span id="se0610" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0615">Selecci&#243;n del donante y planificaci&#243;n de la cirug&#237;a</span><p id="par3920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0380"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a izquierda de donante vivo es la habitualmente preferida&#44; aunque puede llevarse a cabo la derecha&#44; con complicaciones similares &#40;calidad de la evidencia&#58; SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a del donante vivo con m&#250;ltiples vasos o alteraciones anat&#243;micas debe realizarse en centros con mayor experiencia &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda descartar a donantes con ateromatosis extensa o displasia fibromuscular de ambas arterias renales &#40;NG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par3940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmada la viabilidad de la donaci&#243;n por sus caracter&#237;sticas m&#233;dicas&#44; debe realizarse exploraci&#243;n f&#237;sica del donante y visualizar detenidamente los resultados del angioTAC&#46; Es importante conocer los antecedentes quir&#250;rgicos del donante&#44; para prever posibles complicaciones durante la cirug&#237;a&#46; El peso&#44; y m&#225;s espec&#237;ficamente&#44; el aspecto f&#237;sico&#44; ser&#225;n importantes a la hora de decidir la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Si se pretende realizar una nefrectom&#237;a transvaginal debe efectuarse un tacto vaginal previo a la intervenci&#243;n para confirmar una buena elasticidad que permita la extracci&#243;n del &#243;rgano con seguridad&#46; En el caso de la nefrectom&#237;a LESS&#44; el donante debe ser delgado y sin antecedentes de cirug&#237;as mayores previas abdominales&#44; susceptibles de crear adherencias&#46;</p><p id="par3945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n anat&#243;mica de los donantes debe realizarse mediante una angio-tomograf&#237;a con fase arterial&#44; venosa y nefrogr&#225;fica para identificar la v&#237;a urinaria y sus posibles alteraciones&#44; los vasos y sus posibles anomal&#237;as&#46; Esta exploraci&#243;n tiene una sensibilidad&#47;precisi&#243;n de m&#225;s 95&#37; en la detecci&#243;n de venas y arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">350&#44;351</span></a>&#46; Los radi&#243;logos son los responsables de reportar una informaci&#243;n anat&#243;mica precisa&#44; que depender&#225; de la experiencia del propio radi&#243;logo&#46;</p><p id="par3950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A igualdad de condiciones&#44; se prefiere la extracci&#243;n del ri&#241;&#243;n izquierdo ya que presenta una vena m&#225;s larga y esto facilita su posterior implante&#46; Actualmente&#44; el hecho de extraer un ri&#241;&#243;n derecho por laparoscopia ha dejado de ser una contraindicaci&#243;n y representa el 15-20&#37; de las nefrectom&#237;as en la mayor&#237;a de las series&#46; Una mayor tasa de trombosis del injerto en nefrectom&#237;as de donante vivo laparosc&#243;picas derechas se hab&#237;a descrito hist&#243;ricamente&#46; Varios estudios posteriores demostraron resultados similares entre ambos lados &#40;2D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">352</span></a>&#46; Para facilitar el implante renal en venas renales cortas se puede realizar una trasposici&#243;n de la vena iliaca del receptor&#44; hecho que reduce el espacio entre venas en la anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">353</span></a>&#46;</p><span id="se0615" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0620">Variantes y alteraciones vasculares</span><p id="par3955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio de un donante vivo&#44; podemos encontrarnos con diferentes situaciones que deben ser valoradas individualmente&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n las caracter&#237;sticas del receptor&#46; Una de ellas son ped&#237;culos renales complejos bilaterales &#40;arterias y venas m&#250;ltiples&#44; displasia fibromuscular de la &#237;ntima&#44; calcificaciones en el ostium arterial e incluso aneurismas&#41;&#46;</p><p id="par3960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones con ped&#237;culos m&#250;ltiples actualmente est&#225;n aceptados en la mayor&#237;a de los centros y han demostrado buenos resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">354&#44;355</span></a>&#46; En aquellos casos con <span class="elsevierStyleBold">arterias m&#250;ltiples&#44;</span> es preferible obtener una &#250;nica boca anastom&#243;tica mediante cirug&#237;a de banco para el implante siempre que sea posible&#46; Cuando las arterias son de calibre similar deben unirse entre ellas de forma laterolateral en &#171;ca&#241;&#243;n de escopeta&#187;&#46; En aquellos casos en los que las arterias tienen distintos calibres&#44; las menores se anastomosan a la mayor &#40;termino-lateral&#41; mediante puntos sueltos o una continua de Prolene 7&#47;0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>A&#41;&#46; Si la anatom&#237;a lo requiere&#44; se puede realizar anastomosis independientes&#46; En aquellos casos en los que se haya seccionado la arteria renal despu&#233;s de la bifurcaci&#243;n y por lo tanto tengamos vasos cortos&#44; puede utilizarse la arteria hipog&#225;strica y sus ramas del receptor para obtener un vaso viable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig12"></elsevierMultimedia><p id="par3965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existan vasos polares superiores&#44; se pueden desechar cuando son peque&#241;os &#40;&#60; 2&#46;mm&#41; ya que no representan una p&#233;rdida significativa de funci&#243;n renal&#46; Cuando los vasos polares son inferiores es m&#225;s controvertido&#44; porque dichos vasos irrigan el ur&#233;ter y su ligadura podr&#237;a provocar complicaciones de isquemia de la v&#237;a urinaria&#46; Una opci&#243;n a tener en cuenta si se decide su utilizaci&#243;n es realizar una anastomosis ur&#233;tero-ureteral con el ur&#233;ter propio&#46;</p><p id="par3970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de <span class="elsevierStyleBold">venas m&#250;ltiples&#44;</span> puede ligarse una de ellas si presentan di&#225;metros dispares&#46; Cuando las venas sean similares deberemos anastomosar las dos para procurar un buen drenaje venoso&#46; Con la aceptaci&#243;n de una mayor edad del donante nos encontramos en ocasiones <span class="elsevierStyleBold">ateromatosis a nivel del ostium de la arteria renal&#46;</span> Cuando esta placa de ateroma es grande y bilateral&#44; el donante debe descartarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>C&#41;&#46; En ocasiones estas placas son unilaterales&#44; en dicho caso puede extraerse el ri&#241;&#243;n afecto teniendo precauciones especiales durante la extracci&#243;n&#46; Es importante colocar los clips con separaci&#243;n suficiente evitando la placa&#46;</p><p id="par3975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">displasia fibromuscular</span> puede afectar a las arterias renales&#46; Se trata de un grupo heterog&#233;neo de cambios arteriales no ateroscler&#243;ticos ni inflamatorios responsables del desarrollo de cierto grado de estenosis&#44; oclusi&#243;n o aneurismas vasculares&#44; que puede llegar a limitar el flujo renal&#46; En el caso de la afectaci&#243;n bilateral&#44; se descartar&#225; el donante&#46; En aquellos casos en que la afectaci&#243;n sea unilateral&#44; se puede considerar como donante y realizar una sustituci&#243;n de la zona afectada en cirug&#237;a de banco mediante injerto renal de cad&#225;ver &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>D&#41;&#46;</p><p id="par3980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleBold">aneurismas de la arteria renal</span> son poco frecuentes&#44; generalmente afectan la divisi&#243;n arterial y tienen riesgo de ruptura cuando son mayores de 1&#44;5&#46;cm y no est&#225;n calcificados&#46; La nefrectom&#237;a en el donante con una arteria aneurism&#225;tica es terap&#233;utica&#46; El ri&#241;&#243;n afecto puede ser reparado en banco utilizando un injerto de cad&#225;ver o la propia iliaca interna del receptor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>E&#41;&#46;</p></span><span id="se0620" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0625">Litiasis</span><p id="par3985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de donantes con antecedentes o presencia de litiasis debe basarse en el riesgo de su recurrencia posdonaci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par3995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la donaci&#243;n deber&#225;n seguir las pautas espec&#237;ficas de la poblaci&#243;n general para prevenci&#243;n de recurrencia &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de litiasis en cirug&#237;a de banco es segura y reproducible &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 5&#37; de donantes el angioTAC pondr&#225; de manifiesto la presencia de una <span class="elsevierStyleBold">litiasis asintom&#225;tica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">356</span></a>&#46; Actualmente&#44; estos donantes se consideran v&#225;lidos para la donaci&#243;n en determinadas ocasiones&#46; Debe tenerse en cuenta la historia cl&#237;nica del donante&#44; si ha padecido c&#243;licos previos o tratamientos de la litiasis con anterioridad&#46; La aceptaci&#243;n de dichos donantes se realizar&#225; en funci&#243;n del riesgo de recurrencia de la litiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">357</span></a> y el conocimiento por parte del donante de posibles consecuencias posdonaci&#243;n&#46; Tienen alto riesgo de recurrencia los donantes de edad inferior a 40 a&#241;os&#44; los que tienen historia familiar de litiasis renal y los que tienen litiasis frecuentes y recurrentes&#46; Si no tienen antecedentes y la litiasis es unilateral con un estudio metab&#243;lico correcto&#44; estos donantes se pueden considerar v&#225;lidos&#46; Deber&#225;n ser controlados seg&#250;n las gu&#237;as de litiasis para prevenci&#243;n de la recurrencia&#46;</p><p id="par4010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez aceptados debe decidirse qu&#233; ri&#241;&#243;n extraer&#44; con diferentes posibilidades&#46; Si se detecta una microlitiasis unilateral&#44; podemos extraer cualquiera de los dos ri&#241;ones sin necesidad de tratar dicha litiasis&#46; El riesgo de problemas futuros tanto para el donante como para el receptor es m&#237;nimo&#46; Si se detecta una litiasis &#250;nica peque&#241;a &#40;&#60; 1&#46;cm&#41; unilateral&#44; se extraer&#225; el ri&#241;&#243;n afecto previa litotricia extracorp&#243;rea o bien se realizar&#225; una ureterorrenoscopia en banco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">358</span></a>&#46;</p></span><span id="se0625" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0630">Tumores renales</span><p id="par4015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0390"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones de donantes con tumor renal incidental menor de 4 cm y de bajo grado&#44; pueden ser aceptados tras tumorectom&#237;a&#44; informando del riesgo a donante y receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda controles oncol&#243;gicos de forma peri&#243;dica tanto para donante como para el receptor &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligado a la edad del donante que cada vez es m&#225;s avanzada nos encontramos con diagn&#243;sticos incidentales de <span class="elsevierStyleBold">masas renales peque&#241;as</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">359</span></a>&#46; Estos tumores de menos de 4 cm suelen ser de bajo riesgo y bajo potencial metast&#225;sico&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la nefrectom&#237;a parcial&#44; que ha confirmado los mismos resultados oncol&#243;gicos en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">360</span></a>&#46; Dichos ri&#241;ones &#40;ri&#241;ones de riesgo no est&#225;ndar&#41; se consideran v&#225;lidos para el trasplante en funci&#243;n del receptor y siempre y cuando el paciente y el donante acepten el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;361&#44;362</span></a>&#46;</p><p id="par4035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor se extraer&#225; durante la cirug&#237;a de banco y se realizar&#225; biopsia peroperatoria para conocer los m&#225;rgenes y las caracter&#237;sticas del tumor&#46; Mediante la biopsia fr&#237;a&#44; obtenemos informaci&#243;n sobre agresividad &#40;grado del tumor&#41;&#44; que es suficiente en estos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig12">fig&#46; 12</a>F&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">151&#44;152&#44;363</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0630" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0635">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par4040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0395"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo laparosc&#243;pica es la t&#233;cnica de elecci&#243;n ya que ofrece menor dolor posoperatorio&#44; menor hospitalizaci&#243;n y convalecencia m&#225;s corta que la v&#237;a abierta &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo mediante lumbotom&#237;a puede estar indicada cuando el donante presente m&#250;ltiples intervenciones abdominales y adherencias intraabdominales &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo mediante mini-incisi&#243;n es una opci&#243;n v&#225;lida para la donaci&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo LESS o transvaginal debe realizarse en centros especializados &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo asistida por robot ofrece resultados similares a la laparosc&#243;pica&#44; pero con un mayor coste econ&#243;mico &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elecci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica se debe tener en cuenta la experiencia del cirujano para minimizar complicaciones y obtener un &#243;rgano de calidad&#46; Tradicionalmente&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n para la nefrectom&#237;a de donante vivo era la cirug&#237;a abierta a trav&#233;s de una lumbotom&#237;a&#44; lo que comportaba una alta morbilidad y elevado riesgo de eventraciones&#46; La mayor experiencia en cirug&#237;a laparosc&#243;pica ha permitido una expansi&#243;n de dicha t&#233;cnica en la mayor&#237;a de centros con buenos resultados para el donante y el receptor&#44; minimizando las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">364&#44;365</span></a> y por eso la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica de donante es la t&#233;cnica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">366</span></a>&#46;</p><p id="par4075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas requieren de la disposici&#243;n del donante en dec&#250;bito lateral&#44; con la colocaci&#243;n de tres o m&#225;s tr&#243;cares a trav&#233;s de la cavidad abdominal&#46; La v&#237;a de extracci&#243;n renal variar&#225; dependiendo de la t&#233;cnica utilizada y esta puede ser una incisi&#243;n periumbilical&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">pfannestiel</span>&#44; en fosa iliaca y transvaginal&#46;</p><p id="par4080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo v&#237;a lumbotom&#237;a no se considera de elecci&#243;n&#44; debido a la mayor incisi&#243;n que requiere y&#44; por lo tanto&#44; un mayor dolor posoperatorio y estancia hospitalaria&#46; La nefrectom&#237;a de donante vivo a trav&#233;s de una lumbotom&#237;a se puede considerar en determinadas circunstancias en que el donante presente m&#250;ltiples intervenciones abdominales y adherencias intrabdominales&#46;</p><p id="par4085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativas se han desarrollado diferentes t&#233;cnicas utilizando una mini-incisi&#243;n a nivel anterior&#44; en el flanco&#44; subcostal o posterior que permite acceder al ri&#241;&#243;n de forma sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">367</span></a>&#46; En estudios aleatorizados que comparan la cirug&#237;a mediante mini-incisi&#243;n con la cirug&#237;a abierta cl&#225;sica y laparosc&#243;pica&#44; el tiempo quir&#250;rgico de la mini incisi&#243;n es mayor que con la lumbotom&#237;a cl&#225;sica&#44; aunque ofrece una menor morbilidad en el donante &#40;menor necesidad de m&#243;rficos y r&#225;pida recuperaci&#243;n&#41;&#46; Si la comparamos con la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; los donantes requieren m&#225;s analgesia y presentan una recuperaci&#243;n m&#225;s lenta&#46; En cuanto a los resultados funcionales del injerto no se han encontrado diferencias significativas en ninguna de las tres t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">368&#44;369</span></a>&#46; Dicha t&#233;cnica permite realizar la nefrectom&#237;a con baja morbilidad y buenos resultados funcionales&#44; por lo que constituye una buena alternativa en determinados medios en los que la laparoscopia a&#250;n no es viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1805"><span class="elsevierStyleSup">370</span></a>&#46;</p><span id="se0635" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0640">Nefrectom&#237;a de donante vivo v&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par4090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a de donante vivo laparosc&#243;pica es la t&#233;cnica de elecci&#243;n por las ventajas que ofrece frente a la cirug&#237;a abierta&#46; Diferentes revisiones sistem&#225;ticas que comparan la t&#233;cnica abierta con la laparoscopia concluyen que los resultados en cuanto a seguridad para el donante y para la funci&#243;n del injerto son similares&#46; Cabe destacar que en dichos trabajos la nefrectom&#237;a abierta presentaba un menor tiempo quir&#250;rgico con una mayor p&#233;rdida hem&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la laparoscopia ofrec&#237;a un menor dolor posoperatorio&#44; menor hospitalizaci&#243;n y convalecencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">371&#8211;374</span></a>&#46;</p><p id="par4095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una variante de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica pura es la nefrectom&#237;a <span class="elsevierStyleBold">laparosc&#243;pica mano-asistida</span> que se desarroll&#243; para mitigar la curva de aprendizaje de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica pura&#46; Consiste en la introducci&#243;n de la mano no dominante del cirujano durante toda la cirug&#237;a para facilitar las maniobras quir&#250;rgicas y ofrecer una mayor seguridad&#46; Los ensayos aleatorizados que comparan la laparoscopia pura con la mano-asistida en la nefrectom&#237;a de donante vivo no encuentran diferencias significativas entre ellas en cuanto a complicaciones&#44; tasa de conversi&#243;n&#44; y estancia hospitalaria&#44; con una menor isquemia caliente en el caso de la cirug&#237;a mano-asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">375&#44;376</span></a>&#46;</p></span><span id="se0640" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0645">Nefrectom&#237;a de donante vivo mediante retro-peritoneoscopia</span><p id="par4100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica se desarroll&#243; para evitar la violaci&#243;n del peritoneo y reducir las posibles complicaciones a ese nivel&#46; El abordaje retroperitoneal implica la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a en un espacio reducido y con una visi&#243;n anat&#243;mica diferente a la que estamos habituados que ser&#237;a la transperitoneal&#44; confiri&#233;ndole mayor dificultad&#46; Las posibles desventajas asociadas a dicha t&#233;cnica son el riesgo de provocar pneumomediastino&#44; pneumot&#243;rax&#44; pneumopericardio o embolismo gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">377</span></a>&#46;</p><p id="par4105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un beneficio de esta t&#233;cnica es evitar el contacto con el intestino y puede ser muy atractiva para donantes con abd&#243;menes hostiles por cirug&#237;a previas&#46; En un metaan&#225;lisis realizado para comparar le nefrectom&#237;a de donante vivo laparosc&#243;pica y retroperitoneal mano-asistida&#44; no se encontraron diferencias en perdidas hem&#225;ticas&#44; estancia hospitalaria y supervivencia del injerto&#46; En cambio&#44; la t&#233;cnica retroperitoneal requer&#237;a menor tiempo quir&#250;rgico y menor isquemia caliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">377</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha insinuado que la retroperitoneoscopia puede ser de elecci&#243;n en el caso de los donantes derechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">378</span></a>&#46;</p></span><span id="se0645" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0650">Nefrectom&#237;a de donante vivo asistida con robot</span><p id="par4110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible practicar la nefrectom&#237;a del donante vivo asistida con robot&#46; La cirug&#237;a rob&#243;tica permite movimientos m&#225;s finos&#44; con una mayor movilidad respecto a la laparoscopia convencional&#44; todo ello con mayor coste econ&#243;mico&#46; Un metaan&#225;lisis que compara la cirug&#237;a rob&#243;tica con la laparosc&#243;pica objetiv&#243; un menor tiempo quir&#250;rgico&#44; menor isquemia caliente y menor sangrado en la laparoscopia convencional&#46; En cambio&#44; el dolor posoperatorio era menor en la rob&#243;tica&#46; No se encontraron diferencias en la estancia hospitalaria y niveles de creatinina entre t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">379</span></a>&#46;</p></span><span id="se0650" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0655">Nefrectom&#237;a de donante vivo a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n &#40;LESS&#41;</span><p id="par4115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a mediante la t&#233;cnica LESS implica la realizaci&#243;n de una peque&#241;a incisi&#243;n a trav&#233;s de la cual se introducen varios instrumentos laparosc&#243;picos para la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a intrabdominal&#44; obteniendo los mismos resultados quir&#250;rgicos que en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica convencional&#44; pero con menos morbilidad y mejores resultados est&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">380&#8211;386</span></a>&#46; Es una alternativa atractiva&#44; ya que la cirug&#237;a se realiza a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n mediante la cual se extrae el &#243;rgano&#46;</p><p id="par4120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">387&#44;388</span></a> y estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">389&#8211;391</span></a>&#44; comparan el LESS con la laparoscopia convencional&#44; sin encontrar diferencias en cuanto a complicaciones y conversiones a abierta&#46; Un menor sangrado se atribuye a la t&#233;cnica LESS&#44; pero con un mayor tiempo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="se0655" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0660">Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica transvaginal asistida de donante vivo</span><p id="par4125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a asistida transvaginal permite la realizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a de donante vivo laparosc&#243;pica asistida por un puerto transvaginal a trav&#233;s del cual se extraer&#225; el ri&#241;&#243;n&#46; Dicha t&#233;cnica mejora los resultados est&#233;ticos y reduce la morbilidad&#44; al reducir las cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">392</span></a>&#46; No existen estudios que comparen dicha t&#233;cnica con la laparoscopia convencional&#46;</p></span><span id="se0660" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0665">Sistemas de clipado</span><p id="par4130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto controvertido de la nefrectom&#237;a de donante vivo realizada por laparoscopia es el tipo de clipaje que se realiza sobre la arteria renal&#46; Pueden distinguirse dos tipos de clipado&#58; las grapadoras y los clips<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">393</span></a>&#46; Inicialmente&#44; se utilizaron grapadoras met&#225;licas&#44; que no est&#225;n exentas de complicaciones mec&#225;nicas &#40;malfuncionamiento de la grapadora&#41;&#44; provocan un acortamiento de la arteria del injerto debido a su anchura&#44; y son caras&#46; Para subsanar estas dificultades&#44; hace m&#225;s de dos d&#233;cadas se abog&#243; por la utilizaci&#243;n de clips tipo Hem-o-lok&#44; que son m&#225;s sencillos de aplicar y permiten obtener una arteria unos mil&#237;metros m&#225;s larga&#44; ya que no hace falta clipar la parte proximal&#46; La pr&#225;ctica actual de los equipos de extracci&#243;n renal en Europa muestra que la utilizaci&#243;n de Hem-o-loks puede ofrecer buenos resultados en la nefrectom&#237;a de donante vivo&#46; Sin embargo&#44; tanto la FDA como el fabricante los contraindican para dicho uso por el fallecimiento de alg&#250;n donante de manera excepcional tras hemorragia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">394&#44; 395</span></a></p></span></span></span><span id="se0665" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0670">Secci&#243;n 11&#46; Cirug&#237;a del receptor en el TR de donante vivo</span><p id="par4135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a del TRDV tiene una alta complejidad t&#233;cnica que incluye la realizaci&#243;n de anastomosis vasculares y de la v&#237;a urinaria&#44; y que es realizada por equipos quir&#250;rgicos dedicados al TR&#46; En Espa&#241;a&#44; el TR es un &#225;rea de conocimiento reconocida dentro del programa de la especialidad de Urolog&#237;a&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los centros el TRDV se realiza por v&#237;a abierta &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#187;&#41;&#44; tambi&#233;n se ha explorado de forma experimental la v&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">396</span></a>&#44; y ya existen grupos que han publicado su experiencia con el TR rob&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">397</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; de momento&#44; las <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de la EAU &#40;European Association of Urology&#41;&#44; no lo recomiendan de forma rutinaria dada la falta de evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p><p id="par4140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n&#44; describiremos la t&#233;cnica quir&#250;rgica de la cirug&#237;a del receptor tanto v&#237;a abierta como rob&#243;tica para&#44; posteriormente&#44; analizar resultados y complicaciones&#46; Finalmente&#44; se analizar&#225; la forma de actuaci&#243;n en situaciones especiales como son trasplantes en receptores complejos&#58; tercer-cuarto trasplante&#44; pacientes con arteriosclerosis y TR en pacientes con alteraciones del tracto urinario&#46;</p><span id="se0670" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0675">Cirug&#237;a mediante abordaje abierto convencional</span><p id="par4145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0400"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar cirug&#237;a de banco con t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n y alargamiento vena renal con vena safena y gonadal para conseguir una longitud &#243;ptima&#44; en caso de ri&#241;&#243;n derecho con vena muy corta &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda administrar a todos los receptores de manera rutinaria profilaxis tromboemb&#243;lica con heparina de bajo peso molecular &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar profilaxis antibi&#243;tica en monodosis &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ligar o coagular los linf&#225;ticos para evitar la aparici&#243;n de linfoceles &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener fr&#237;o el ri&#241;&#243;n durante la cirug&#237;a&#44; envolvi&#233;ndolo con una gasa que contenga hielo triturado o colocando dos gasas con hielo encima y debajo del ri&#241;&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para la anastomosis del ur&#233;ter en vejiga&#44; la menor longitud posible de ur&#233;ter y mantener la grasa periureteral para asegurar una adecuada irrigaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el reimplante extravesical tipo Lich Gregoire utilizando un doble J &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la colocaci&#243;n de una malla profil&#225;ctica en pacientes obesos&#44; diab&#233;ticos y&#47;o tratados con inhibidores de diana de rapamicina en c&#233;lulas de mam&#237;fero &#40;mTOR&#41; &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="se0675" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0680">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par4190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a del receptor se inicia cuando el cirujano recibe el ri&#241;&#243;n reci&#233;n extra&#237;do del donante&#46; En una mesa preparada para cirug&#237;a de banco se localiza la arteria renal y se inicia la perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">399</span></a>&#46; Esta perfusi&#243;n se prolonga hasta la salida de l&#237;quido claro por la vena renal y despu&#233;s de haber pasado unos 500-1&#46;000 cc&#46; Posteriormente&#44; se inicia la cirug&#237;a de banco en la que se deben seguir de forma ordenada los siguientes pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0405"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par4195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liberaci&#243;n de la grasa perirrenal para comprobar la correcta perfusi&#243;n del injerto y verificar la ausencia de lesiones macrosc&#243;picas traum&#225;ticas o tumorales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par4200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n de la arteria y vena hasta conseguir una longitud adecuada para la anastomosis&#46; La arteria no tendr&#225; parche de aorta por lo que su ostium ser&#225; menor&#46; En caso de arterias dobles o triples el cirujano debe decidir si anastomosarlas entre ellas y c&#243;mo&#58; t&#233;rmino-lateral&#44; laterolateral o por separado&#46;</p></li></ul></p><p id="par4205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos especiales&#44; se puede recurrir a t&#233;cnicas de cirug&#237;a vascular utilizando la safena o un segmento de iliaca interna del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">400&#44;401</span></a>&#46; La vena cuando es derecha queda habitualmente corta&#44; pero con suficiente longitud para ser anastomosada&#46; Si la vena renal queda excesivamente corta&#44; existen t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n con vena safena y vena gonadal para conseguir una longitud &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">402&#44;403</span></a>&#46; La transposici&#243;n de la arteria y vena iliaca es una maniobra que puede ser de utilidad para facilitar la anastomosis venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">353</span></a>&#46;</p><p id="par4210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor se sonda en campo est&#233;ril y previamente habr&#225; recibido profilaxis tromboemb&#243;lica con heparina de bajo peso molecular en caso de ser paciente de riesgo y profilaxis antibi&#243;tica en monodosis seg&#250;n protocolo espec&#237;fico de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">404</span></a>&#46;</p><p id="par4215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incisi&#243;n habitual es una pararrectal en fosa iliaca derecha&#46; Se diseca y separa el peritoneo de las estructuras retroperitoneales medial y cranealmente hasta identificar los vasos iliacos y crear el espacio adecuado para hacer el trasplante&#46;</p><p id="par4220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s se disecan y liberan los vasos iliacos en las zonas donde se van a realizar las anastomosis&#46; Debe elegirse un punto en el que los vasos no se acoden&#46; La anastomosis debe realizarse alejada de zonas con calcificaciones vasculares y placas de ateroma para no hacer la anastomosis sobre ellas y evitar una posible disecci&#243;n arterial&#46; Es recomendable ligar o coagular los linf&#225;ticos durante estas maniobras para evitar la aparici&#243;n linfoceles durante el posoperatorio&#46; Tras la colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> en la vena del receptor para aislarla de la circulaci&#243;n&#44; se realiza la venotom&#237;a&#44; se irriga la vena del receptor con heparina y se hace una anastomosis venosa t&#233;rmino-lateral con una sutura de 5&#47;0 o 6&#47;0 monofilamento continua&#46; En la arteria se coloca un <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> y se hace la arteriotom&#237;a&#46; La &#237;ntima del receptor y la del donante deben revisarse antes de empezar la anastomosis para asegurarse que no hay ninguna rotura&#46; Posteriormente&#44; se hace la anastomosis arterial t&#233;rmino-lateral con una sutura de 6&#47;0 o 7&#47;0 monofilamento continua o puntos sueltos&#46; Como ya hemos comentado&#44; en el implante de un ri&#241;&#243;n de DV la anastomosis arterial es el momento m&#225;s delicado de la cirug&#237;a ya que la arteria no tiene parche y en ocasiones puede tener un calibre muy reducido&#46;</p><p id="par4225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la cirug&#237;a se realiza intentando mantener fr&#237;o el ri&#241;&#243;n con hielo&#46; Se puede hacer envolvi&#233;ndolo con una gasa que contiene hielo o colocando dos gasas con hielo encima y debajo del ri&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par4230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizadas las dos anastomosis se inicia la perfusi&#243;n renal&#46; En el TR de DV el ri&#241;&#243;n adquiere habitualmente un color rosado inmediato&#46; Si no es as&#237;&#44; se revisan por palpaci&#243;n vena y arteria&#44; y se le indica al anestesi&#243;logo que compruebe que los par&#225;metros de tensi&#243;n arterial son correctos&#46; De igual modo&#44; si existe duda&#44; se puede realizar un eco-doppler intraoperatorio&#46; Posteriormente&#44; se procede a hacer el reimplante ureteral&#46; Debe emplearse la menor longitud posible de ur&#233;ter y mantener la grasa periureteral para asegurar una adecuada irrigaci&#243;n vascular en el ur&#233;ter y as&#237; disminuir la probabilidad de estenosis ureterales y f&#237;stulas urinarias en el posoperatorio&#46; Habitualmente&#44; se hace un reimplante extravesical tipo Lich Gregoire dejando un cat&#233;ter doble J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">405</span></a>&#46;</p><p id="par4235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al acabar la cirug&#237;a&#44; se coloca un drenaje y se cierra la herida&#46; Dada la posibilidad de aparecer una hernia incisional en el posoperatorio o durante el seguimiento&#44; se recomienda la colocaci&#243;n de una malla profil&#225;ctica en aquellos casos de mayor riesgo&#58; pacientes obesos&#44; diab&#233;ticos o tratados con un inhibidor de mTOR &#40;imTOR&#41;&#46;</p><p id="par4240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje se retirar&#225; al segundo o tercer d&#237;a seg&#250;n el d&#233;bito y la sonda vesical a los cinco a siete d&#237;as&#46;</p></span><span id="se0680" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0685">Complicaciones quir&#250;gicas</span><p id="par4245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; ante una trombosis arterial&#44; la exploraci&#243;n quir&#250;rgica inmediata y seg&#250;n el aspecto macrosc&#243;pico&#44; valorar desmontar la anastomosis arterial&#44; extraer el co&#225;gulo&#44; perfundir el ri&#241;&#243;n y realizar reanastomosis &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda exploraci&#243;n quir&#250;rgica inmediata ante el diagn&#243;stico de una trombosis venosa&#46; Si el injerto es viable puede realizarse una venotom&#237;a con trombectom&#237;a &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tratar la estenosis significativa de arteria renal con angioplastia y colocaci&#243;n de stent vascular&#46; En caso de trasplante muy reciente&#44; estenosis larga o angioplastia fallida el tratamiento puede ser quir&#250;rgico &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tratar linfoceles mediante colocaci&#243;n de un drenaje percut&#225;neo&#46; Si el linfocele es grande y sintom&#225;tico estar&#225; indicada la marsupializaci&#243;n laparosc&#243;pica &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tratar la fuga urinaria inicial y de bajo d&#233;bito de forma conservadora con sondaje uretral y nefrostom&#237;a o cat&#233;ter doble J &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; si el tratamiento conservador de la fuga urinaria fracasa o la fuga es masiva y muy inicial&#44; debe optarse por tratamiento quir&#250;rgico&#58; re-reimplante o anastomosis ureteral al ur&#233;ter nativo &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; ante una estenosis ureteral de &#62; 3 cm o fracaso del tratamiento m&#237;nimamente invasivo&#44; se opte por cirug&#237;a de re-reimplante o ur&#233;tero-ureterostom&#237;a &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par4285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los buenos resultados actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">406&#44;407</span></a>&#44; el TRDV no est&#225; exento de complicaciones quir&#250;rgicas&#46; Las m&#225;s frecuentes son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl11">tabla 11</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl11"></elsevierMultimedia><p id="par4290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Hemorragia</span> &#40;0&#44;2-25&#37;&#41;&#58; habitualmente&#44; se manifiesta por un hematoma asintom&#225;tico que no requiere actuaci&#243;n&#46; En hematomas mayores que puedan comprimir los vasos&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica y en los que la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; demuestre sangrado activo&#44; ser&#225; necesaria la revisi&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;408</span></a>&#46;</p><p id="par4295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Trombosis arterial</span> &#40;0&#44;5-3&#44;5&#37;&#41;&#58; suele ser consecuencia de un error t&#233;cnico al hacer la anastomosis&#44; aunque la aterosclerosis&#44; rotura de la &#237;ntima&#44; rechazo agudo&#44; compresiones por hematomas o linfoceles&#44; estados de hipercoagulabilidad&#44; hipotensi&#243;n severa e inmunosupresi&#243;n pueden tambi&#233;n participar en el cuadro&#46; Se manifiesta por anuria y empeoramiento de la funci&#243;n renal&#46; Se diagnostica mediante eco-doppler&#46; Habitualmente&#44; se aconseja la exploraci&#243;n quir&#250;rgica inmediata&#44; aunque las probabilidades de encontrar un injerto viable son pocas&#46; Si eso ocurre&#44; se desmonta la anastomosis arterial&#44; para extraer el co&#225;gulo y se perfunde el ri&#241;&#243;n para volver a anastomosarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;409</span></a>&#46;</p><p id="par4300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Trombosis venosa</span> &#40;0&#44;5-4&#37;&#41;&#58; es una de las causas m&#225;s importantes de p&#233;rdida del injerto durante el primer mes&#46; Producida por errores t&#233;cnicos&#44; dificultades durante la cirug&#237;a&#44; o un estado de hipercoagulabillidad en el receptor&#46; La eco-doppler mostrar&#225; la ausencia de flujo venoso con una se&#241;al arterial anormal&#46; La exploraci&#243;n quir&#250;rgica es recomendable a pesar de que la mayor&#237;a de las veces se pierde el injerto&#46; Si el injerto es viable puede realizarse una venotom&#237;a con trombectom&#237;a despu&#233;s de clampar la vena iliaca&#46; Alternativamente&#44; se puede explantar el injerto&#44; extraerle el co&#225;gulo&#44; perfundirlo e implantarlo de nuevo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;410</span></a>&#46;</p><p id="par4305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Estenosis arterial</span> &#40;1-25&#37;&#41;&#58; suele ser tard&#237;a&#46; Como factores de riesgo est&#225;n la aterosclerosis de la arteria del donante&#44; trauma sobre la arteria del donante durante la extracci&#243;n&#44; ausencia de parche de aorta&#44; t&#233;cnica de sutura &#40;puntos sueltos o sutura continua&#41; y lesi&#243;n de la arteria iliaca durante el trasplante&#46; Puede sospecharse en caso de HTA refractaria al tratamiento m&#233;dico o aumento de la creatinina&#46; Se diagnostica mediante eco-doppler y&#44; en caso de duda&#44; se realiza un angio-TC o una resonancia magn&#233;tica&#46; Las estenosis por encima del 50&#37; se asocian habitualmente a empeoramiento de la funci&#243;n renal&#46; En caso de estenosis &#60; 50&#37; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica se puede optar por una observaci&#243;n estrecha&#46; En caso de estenosis significativa &#62; 50&#37; el tratamiento de primera l&#237;nea ser&#225; la angioplastia con colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> vascular&#46; En caso de trasplante muy reciente&#44; estenosis muy larga o angioplastia fallida el tratamiento puede ser quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;411</span></a>&#46;</p><p id="par4310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Linfocele</span><span class="elsevierStyleUnderline">&#40;</span>1-26&#37;&#41;&#58; La simple punci&#243;n y vaciado recidiva en el 95&#37; de los casos y a&#241;ade riesgo de infecci&#243;n&#46; La colocaci&#243;n de un drenaje percut&#225;neo puede solucionar el problema en el 50&#37; de los casos&#46; Si el linfocele es grande y sintom&#225;tico estar&#225; indicada la marsupializaci&#243;n laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;412</span></a>&#46;</p><p id="par4315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Fuga urinaria</span> &#40;0-9&#44;3&#37;&#41;&#58; La fuga urinaria puede ser ureteral o vesical&#46; El fallo de sutura del reimplante o la necrosis ureteral son las causas m&#225;s frecuentes&#46; La edad avanzada del receptor&#44; el rechazo agudo y anomal&#237;as vesicales tambi&#233;n se han asociado a esta complicaci&#243;n&#46; Aparece la sospecha cuando aumenta el d&#233;bito del drenaje y su l&#237;quido tiene la creatinina aumentada&#46; Si la fuga es inicial y de bajo d&#233;bito puede tratarse de forma conservadora &#40;sondaje uretral o nefrostom&#237;a y cat&#233;ter doble J&#41;&#46; Si el tratamiento conservador fracasa o la fuga es masiva y muy inicial&#44; es aconsejable el tratamiento quir&#250;rgico en el que se puede hacer un re-reimplante o una anastomosis ureteral al ur&#233;ter nativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;413</span></a>&#46;</p><p id="par4320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Estenosis ureteral</span> &#40;0&#44;6-10&#44;5&#37;&#41;&#58; Se considera que las estenosis tempranas &#40;primeros tres meses de la cirug&#237;a&#41; son por defectos en la t&#233;cnica o problemas isqu&#233;micos&#46; Si la estenosis es tard&#237;a &#40;&#62; 6 meses de la cirug&#237;a&#41; pueden participar las infecciones&#44; fibrosis&#44; enfermedad vascular y rechazo&#46; El diagn&#243;stico se har&#225; ante la presencia de dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria y alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; El primer paso ser&#225; colocar una sonda de nefrostom&#237;a y hacer una pielograf&#237;a anter&#243;grada&#46; Las estenosis &#60; 3 cm pueden ser tratadas con dilataci&#243;n percut&#225;nea o incisi&#243;n&#46; Este tratamiento conservador soluciona el problema en el 50&#37; de los casos&#44; obteni&#233;ndose los mejores resultados en estenosis inferiores a 1 cm&#46; Ante estenosis &#62; 3 cm o fracaso del tratamiento m&#237;nimamente invasivo se optar&#225; por cirug&#237;a&#58; re-reimplante&#44; pielo-vesicostom&#237;a&#44; reimplante con vejiga psoica o Boary Flap o ur&#233;tero-ureterostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;414&#44;415</span></a>&#46;</p><p id="par4325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Hematuria &#40;1</span>-34&#37;&#41;&#58; Habitualmente&#44; se produce por el sangrado del vaso que acompa&#241;a al ur&#233;ter&#46; La hemostasia cuidadosa durante el reimplante previene esta complicaci&#243;n&#46; El lavado continuo vesical suele solucionar el problema&#46; En caso de sangrado importante se llevar&#225; el paciente a quir&#243;fano para vaciar co&#225;gulos y coagular los vasos sangrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p><p id="par4330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica</span> &#40;4&#37;&#41;&#58; Los factores predictivos m&#225;s frecuentes son&#58; obesidad&#44; edad &#62; 60 a&#241;os&#44; anemia&#44; hipoalbuminemia y cirug&#237;a prolongada&#46; Las curas t&#243;picas diarias y antibi&#243;ticos en caso de celulitis asociada resuelven la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p><p id="par4335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Eventraci&#243;n</span> &#40;4&#37;&#41;&#58; aparece con m&#225;s frecuencia en obesos&#44; diab&#233;ticos&#44; antecedente de hematoma&#44; rechazo del injerto&#44; reintervenci&#243;n y uso de imTOR&#46; La reparaci&#243;n de la hernia con la colocaci&#243;n de una malla ser&#225; el tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0685" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0690">TR rob&#243;tico</span><p id="par4340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR rob&#243;tico presenta buenos resultados a medio plazo y podr&#237;a ser&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; una alternativa a la cirug&#237;a abierta &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor tasa de funci&#243;n retardada del injerto&#44; trombosis arteriales y no poder realizarse en pacientes con arteriosclerosis avanzada limita el TRR a receptores seleccionados &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015&#44; dos centros realizaron los primeros trasplantes totalmente rob&#243;ticos en Europa y desde entonces se han publicado numerosas experiencias de centros especializados y tambi&#233;n de series multic&#233;ntricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">416&#44;417</span></a>&#46; El TR rob&#243;tico es una alternativa a la cirug&#237;a abierta&#44; factible&#44; reproducible&#44; segura y que ofrece ventajas quir&#250;rgicas a la hora de realizar las anastomosis vasculares y el reimplante ureteral&#46; El aumento de la visi&#243;n y el elevado grado de libertad de movimientos que proporciona el robot ayudan a ello&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n que potencialmente podr&#237;a disminuir las complicaciones&#44; estancia hospitalaria&#44; dolor posoperatorio y mejorar los resultados est&#233;ticos respecto a la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">418&#44;419</span></a>&#46;</p><p id="par4360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRR es una cirug&#237;a compleja&#44; con m&#250;ltiples pasos y que requiere del dominio de la cirug&#237;a rob&#243;tica&#46; El tiempo quir&#250;rgico no debe prolongarse en exceso y es esencial un adecuado manejo de los l&#237;quidos y utilizar presiones intraabdominales adecuadas&#46; De este modo&#44; podr&#237;a prevenirse la potencial reducci&#243;n del flujo renal y en relaci&#243;n con el neumoperitoneo&#44; as&#237; como una cirug&#237;a prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">420&#8211;422</span></a>&#46; Algunos grupos han descrito buenos resultados durante el primer a&#241;o de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">423&#8211;426</span></a>&#46;</p><span id="se0690" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0695">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par4365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en posici&#243;n de Trendelemburg 20&#176;-30&#176; y se procede al sondaje est&#233;ril&#46; Se introducen cinco puertos&#44; uno de ellos para la c&#225;mara y se acoplan los brazos del robot&#46; Se inicia entonces la cirug&#237;a transperitoneal&#44; preparando los vasos iliacos y tambi&#233;n la vejiga para el reimplante posterior&#46; En esta fase inicial se crea un colgajo peritoneal para retroperitonealizar el ri&#241;&#243;n al final del procedimiento&#46; El ri&#241;&#243;n envuelto en una gasa con hielo se introduce en el paciente a trav&#233;s de una incisi&#243;n periumbilical de 6 cm&#46; que ser&#225; cubierta por un dispositivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gelpoint</span>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Gelpoint</span> permitir&#225; introducir hielo alrededor del ri&#241;&#243;n durante la cirug&#237;a y tambi&#233;n introducir el trocar de la c&#225;mara a trav&#233;s de este&#46; Despu&#233;s de clampar con bulldogs la vena iliaca se hace una venotom&#237;a y una anastomosis venosa continua t&#233;rmino-lateral con <span class="elsevierStyleItalic">Goretex</span>6&#47;0&#46; Se repite la maniobra con la arteria haciendo una anastomosis continua t&#233;rmino-lateral de 6&#47;0 <span class="elsevierStyleItalic">Goretex</span>&#46; Se completa el reimplante extravesical siguiendo la t&#233;cnica de Lich-Gregoire y finalmente se retroperitonealiza el ri&#241;&#243;n que queda fijado&#44; reduciendo as&#237; el riesgo de torsi&#243;n del ped&#237;culo&#46;</p><p id="par4370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se coloca un drenaje hipog&#225;strico y se cierra la herida periumbilical&#46; El drenaje se retirar&#225; al segundo o tercer d&#237;a seg&#250;n el d&#233;bito y la sonda vesical a los cinco a siete d&#237;as&#46;</p></span><span id="se0695" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0700">Complicaciones del TR rob&#243;tico</span><p id="par4375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos buenos resultados&#44; tambi&#233;n se le han encontrado inconvenientes&#44; como el no poderse hacer en pacientes con aterosclerosis severa&#44; tasa de funci&#243;n retardada del injerto mayor de lo esperado y desarrollo de trombosis arteriales&#44; a pesar de ser pacientes seleccionados&#46; Las complicaciones tempranas no parecen superiores a las de las t&#233;cnicas de implante convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">397</span></a>&#46;</p></span><span id="se0700" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0705">Receptores retrasplantados</span><p id="par4380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para segundos trasplantes la utilizaci&#243;n de la fosa iliaca libre&#44; habitualmente lado izquierdo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda para un tercer o cuarto trasplante hacer una trasplantectom&#237;a que puede ser previa o simult&#225;nea al implante &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje relevante de receptores van a requerir la realizaci&#243;n de un segundo TR&#46; Dicho TR se hace en la fosa iliaca libre&#44; habitualmente la izquierda&#44; y t&#233;cnicamente no supone una dificultad superior&#46; Se sabe que la evoluci&#243;n de los retrasplantes es mejor que la de pacientes que vuelven a dializarse y semejante a primeros trasplantes&#46;</p><p id="par4400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocas series de tercer y cuarto trasplantes que presenten sus resultados&#46; El tercer o cuarto trasplante supone el retrasplante en una fosa renal operada y ocupada lo que implica una mayor dificultad t&#233;cnica&#58; cirug&#237;a prolongada&#44; aumento del sangrado y segunda isquemia caliente&#44; aumento del riesgo de lesi&#243;n arterial o venosa debido a las adherencias posquir&#250;rgicas y mayor riesgo de reintervenci&#243;n&#46; Dependiendo de la localizaci&#243;n y del tama&#241;o del injerto no funcionante&#44; se podr&#225; realizar el trasplante en vasos iliacos m&#225;s distales o en iliaca com&#250;n y sector &#237;leo-cavo&#46; Habitualmente para un tercer y cuarto trasplantes ser&#225; necesario hacer una trasplantectom&#237;a que puede efectuarse previa o simult&#225;neamente al implante &#40;en la mayor&#237;a de los casos&#41;&#46; Hay autores que realizan el tercer o cuarto trasplante intraperitoneal en la l&#237;nea media utilizando vasos m&#225;s proximales y de esta manera se alejan de la fosa renal ocupada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">427</span></a>&#46; Igualmente&#44; si ambas fosas iliacas est&#225;n ocupadas puede estar indicado el trasplante ortot&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">428</span></a>&#46; El tercer y cuarto trasplantes constituyen una opci&#243;n v&#225;lida con resultados aceptables&#44; aunque son habitualmente un reto quir&#250;rgico y m&#233;dico por la elevada tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2100"><span class="elsevierStyleSup">429&#44;430</span></a>&#46;</p></span><span id="se0705" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0710">Receptores con arteriosclerosis severa</span><p id="par4405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere&#44; en receptores con arteriosclerosis muy severa&#44; valorar una pr&#243;tesis aorto-femoral seis a 12 meses antes del trasplante o un trasplante ortot&#243;pico &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriosclerosis severa y la vasculopat&#237;a perif&#233;rica son factores de riesgo relacionados con la p&#233;rdida del injerto y tambi&#233;n dificultan la cirug&#237;a&#46; Se sabe&#44; adem&#225;s&#44; que los pacientes en insuficiencia renal cr&#243;nica tienen placas escler&#243;ticas m&#225;s gruesas que la poblaci&#243;n general y tambi&#233;n grosores de la &#237;ntima y media mayores&#44; especialmente despu&#233;s de largos periodos en di&#225;lisis&#46;</p><p id="par4420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los pacientes con problemas vasculares se inicia en la consulta externa&#46; Los pacientes con claudicaci&#243;n intermitente y sin pulsos pedios deben ser valorados por el cirujano vascular&#46; El angio-TC pre-trasplante ser&#225; clave para valorar las potenciales dificultades quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">431</span></a>&#46; En pacientes con calcificaciones&#44; el cirujano busca por palpaci&#243;n un segmento arterial libre y realiza el trasplante&#46; Si se prev&#233; dificultad para colocar los <span class="elsevierStyleItalic">clamps</span> proximal y distal a la anastomosis&#44; existe la posibilidad de utilizar un bal&#243;n de oclusi&#243;n arterial que se introduce percut&#225;neamente y que ocluye la circulaci&#243;n proximal y distal a la zona elegida para la anastomosis&#46;</p><p id="par4425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ir con precauci&#243;n en ocasiones al hacer la arteriotom&#237;a&#44; se puede apreciar un cierto desplazamiento de la &#237;ntima&#46; En esos casos&#44; es necesario fijarla con un punto para evitar una disecci&#243;n arterial durante la reperfusi&#243;n&#46; En casos muy severos puede ser crucial hacer una endarterectom&#237;a fijando la &#237;ntima distal a la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">431</span></a>&#46;</p><p id="par4430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; los vasos iliacos comunes y externos se encuentran totalmente ocupados por calcificaciones&#46; En estos casos hay dos opciones&#44; colocar una pr&#243;tesis aorto-femoral o hacer un trasplante ortot&#243;pico&#46; La pr&#243;tesis vascular se coloca habitualmente entre seis y 12 meses antes del trasplante y sobre esta pr&#243;tesis se har&#225; la anastomosis arterial&#46; Hacer el by-pass aorto-femoral y el trasplante en el mismo procedimiento es factible&#44; pero supone una cirug&#237;a larga y de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">431</span></a>&#46; Podr&#237;a indicarse en trasplantes de DV en los que los equipos de cirug&#237;a vascular y urolog&#237;a conocen y se han preparado para la cirug&#237;a&#46; El trasplante ortot&#243;pico es otra opci&#243;n en caso de calcificaciones difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">428</span></a>&#46;</p></span><span id="se0710" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0715">Receptores con problemas de vejiga y v&#237;as urinarias</span><p id="par4435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar estudio urodin&#225;mico pretrasplante a los pacientes con sospecha de tener problemas funcionales vesicales &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que&#44; en caso de vejigas de altas presiones en las que est&#233; indicada la ampliaci&#243;n vesical&#44; esta se realice preferentemente antes del trasplante &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales alteraciones urol&#243;gicas causantes de insuficiencia renal son el reflujo v&#233;sico-ureteral&#44; las v&#225;lvulas uretrales&#44; vejiga neur&#243;gena 10-37&#37; y s&#237;ndrome de Prune Belly&#46; Por tanto&#44; la mayor&#237;a son anomal&#237;as que aparecen en la edad pedi&#225;trica y los pacientes se trasplantar&#225;n habitualmente antes de ser adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">432</span></a>&#46;</p><p id="par4455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hasta un 20&#37; de pacientes adultos candidatos a recibir un TR tendr&#225;n anomal&#237;as del tracto urinario&#46; Tendr&#225;n riesgo de tener anomal&#237;as del tracto urinario&#58; pacientes con vejiga neur&#243;gena&#44; mielomeningocele&#44; espina b&#237;fida&#44; traumatismo vertebral&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedades degenerativas del sistema nervioso central&#44; accidente vascular cerebral&#44; vejiga desfuncionalizada&#44; vejiga fibrosada &#40;por radioterapia&#44; tuberculosis&#44; tumor vesical&#41;&#44; estenosis de uretra&#44; derivaciones urinarias y obstrucci&#243;n infravesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">432</span></a>&#46; En estudio pretrasplante de estos pacientes debe hacerse un buen interrogatorio&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y evaluarse mediante exploraciones la capacidad vesical&#44; acomodaci&#243;n y el vaciado vesical&#46; Para ello&#44; se indicar&#225;n&#58; 1&#41; uretrograf&#237;a retr&#243;grada y miccional que nos dar&#225; informaci&#243;n fundamentalmente de la anatom&#237;a de la uretra&#44; de la capacidad vesical y de la presencia de reflujo y 2&#41; estudio urodin&#225;mico que aportar&#225; informaci&#243;n sobre la fase de llenado &#40;capacidad vesical y acomodaci&#243;n&#41;&#44; fase de vaciado &#40;contracci&#243;n del detrusor y obstrucci&#243;n infravesical&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">432</span></a>&#46;</p><p id="par4460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del resultado de estas exploraciones&#44; podr&#225; disponerse de una estrategia postrasplante que puede ir desde la observaci&#243;n a la realizaci&#243;n de autocateterismos o una cirug&#237;a desobstructiva&#46; En caso de vejigas de altas presiones en las que est&#233; indicada la ampliaci&#243;n vesical&#44; esta se realizar&#225; preferentemente antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">432</span></a>&#46;</p><p id="par4465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TR con vejigas ampliadas se intentar&#225; hacer el reimplante en la parte vesical efectuando un t&#250;nel submucoso o un reimplante tipo Lich Gregoire&#46; En reservorios continentes con colon se har&#225; un t&#250;nel submucoso&#46; En pacientes con un conducto ileal&#44; se implantar&#225; el ri&#241;&#243;n de forma invertida para que el ur&#233;ter quede proximal y m&#225;s cercano a la derivaci&#243;n urinaria&#46; En estos casos&#44; el reimplante se har&#225; tipo Bricker&#46; En pacientes con un Mitrofanof al ombligo debe tenerse en cuenta la disposici&#243;n de la derivaci&#243;n a la hora de hacer el implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">398</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="se0715" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0720">Secci&#243;n 12&#46; Inmunosupresi&#243;n en receptores de TR de donante vivo</span><p id="par4470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios en el campo de la inmunosupresi&#243;n en TR han incluido donantes fallecidos y donantes vivos sin diferenciar los resultados&#44; siendo muy escasa la investigaci&#243;n espec&#237;fica en receptores de TRDV&#46; No hay evidencia suficiente que indique si la procedencia del injerto seg&#250;n el tipo de donante modifica el riesgo de rechazo agudo o p&#233;rdida del injerto de origen inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">433</span></a>&#46; Por tanto&#44; con los conocimientos actuales tanto la terapia inmunosupresora de inducci&#243;n como la de mantenimiento deben elegirse por criterios similares en TRDV y de donante fallecido&#46;</p><p id="par4475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de la terapia inmunosupresora de inducci&#243;n como la de mantenimiento dependen principalmente del riesgo del receptor de desarrollar rechazo agudo &#40;el riesgo inmunol&#243;gico&#41;&#46; En las gu&#237;as KDIGO se consideran pacientes de alto riesgo de padecer un rechazo agudo los que presentan una o m&#225;s de las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#58; una o m&#225;s incompatibilidades en ant&#237;genos HLA&#44; receptor joven y donante a&#241;oso&#44; etnia afroamericana &#40;en EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; anticuerpos reactivos contra panel mayores del 0&#37;&#44; presencia de DSA&#44; incompatibilidad ABO&#44; funci&#243;n retrasada del injerto o isquemia fr&#237;a mayor de 24 horas&#46; Se consideran pacientes de bajo riesgo inmunol&#243;gico los que no presentan estos condicionantes&#46;</p><span id="se0720" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0725">Tratamiento inmunosupresor de inducci&#243;n en TRDV</span><span id="se0725" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0730">Terapia de inducci&#243;n en pacientes con bajo riesgo inmunol&#243;gico</span><p id="par4480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0435"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que tanto la terapia inmunosupresora de inducci&#243;n como la de mantenimiento se elijan por criterios similares en TRDV a los utilizados con donante fallecido&#44; ya que no hay evidencia de que la procedencia del injerto modifique el riesgo de rechazo agudo o p&#233;rdida del injerto &#40;calidad de la evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la asociaci&#243;n de terapia de inducci&#243;n y f&#225;rmacos inmunosupresores convencionales&#44; ya que es superior a la terapia con f&#225;rmacos convencionales sola en la reducci&#243;n de rechazo del injerto renal y fallo del injerto &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la inducci&#243;n con basiliximab en receptores de TRDV de bajo riesgo inmunol&#243;gico por su mejor perfil de eficacia y seguridad &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1595"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere evitar el uso de terapia de inducci&#243;n con agentes depleccionantes de linfocitos o antagonistas del receptor de la interleukina en receptores de TRDV vivo HLA id&#233;nticos &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1600"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la administraci&#243;n de al menos una dosis de esteroides intraoperatorios incluso en TRDV entre gemelos en los que no se use terapia de inducci&#243;n &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el riesgo de p&#233;rdida del injerto es especialmente importante en los primeros meses postrasplante se han desarrollado terapias de inducci&#243;n con agentes biol&#243;gicos&#46; No hay suficiente evidencia de que utilizar terapia de inducci&#243;n con agentes biol&#243;gicos sea superior a emplear la triple terapia inmunosupresora est&#225;ndar en supervivencia de paciente e injerto ni en la funci&#243;n renal a largo plazo&#46; No obstante&#44; gran n&#250;mero de ensayos controlados y metaan&#225;lisis en todo el espectro de riesgo inmunol&#243;gico sugieren que la asociaci&#243;n de terapia de inducci&#243;n y agentes inmunosupresores convencionales es superior a la terapia aislada con agentes convencionales en la reducci&#243;n de rechazo y fallo del injerto renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">435-438</span></a>&#46;</p><p id="par4515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de bajo riesgo inmunol&#243;gico la eficacia de la inducci&#243;n con basiliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">439</span></a> ha sido probada en una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane de 71 estudios controlados y 10&#46;537 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">440</span></a> y en revisiones sistem&#225;ticas&#46; Comparada con placebo&#44; los antagonistas del receptor de la IL-2 reducen las tasas de rechazo y la p&#233;rdida de injerto a un a&#241;o&#44; aunque no modifican la supervivencia de paciente e injerto a largo plazo&#59; comparada con otros anticuerpos mono y policlonales muestra mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2160"><span class="elsevierStyleSup">441</span></a>&#46; As&#237;&#44; pese a los variables resultados obtenidos respecto a su eficacia con timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">442&#8211;449</span></a> y alentuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">450&#44;451</span></a>&#44; la timoglobulina se asocia con un riesgo aumentado de efectos adversos como leucopenia&#44; trombocitopenia&#44; infecci&#243;n por CMV y mortalidad ligada a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2215"><span class="elsevierStyleSup">452&#8211;454</span></a> y alentuzumab presenta una mayor tasa de rechazo agudo tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">453</span></a>&#44; no es una medicaci&#243;n disponible en muchos centros y se le ha atribuido riesgo de inducci&#243;n de enfermedades autoinmunes como trombocitopenia y enfermedad tiroidea autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">455&#44;456</span></a>&#46;</p><p id="par4520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar espec&#237;ficamente la evidencia en receptores de ri&#241;&#243;n de donante vivo con bajo riesgo inmunol&#243;gico&#44; aunque la timoglobulina parece mostrarse beneficiosa en algunos estudios de cohortes&#44; al compararla con basiliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">457&#44;458</span></a>&#44; dos recientes ensayos prospectivos muestran resultados similares con ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">459&#44;460</span></a>&#44; con mayor tasa de infecciones por virus BK en el grupo de timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">459</span></a>&#46;</p><p id="par4525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una razonable excepci&#243;n al uso de terapia de inducci&#243;n ser&#237;a la constituida por receptores de riesgo inmunol&#243;gico especialmente bajo&#44; como son quienes reciben un ri&#241;&#243;n de un donante vivo emparentado HLA-id&#233;ntico&#46; Cuando donante y receptor son gemelos id&#233;nticos&#44; se han reportado buenos resultados tras la interrupci&#243;n de tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2260"><span class="elsevierStyleSup">461</span></a>&#44; si bien en muchos pacientes este se mantiene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">462</span></a>&#59; en cualquier caso&#44; se recomienda la administraci&#243;n de al menos una &#250;nica dosis de esteroides intraoperatorios para la prevenci&#243;n del riesgo de activaci&#243;n de respuesta inmune inducida por el da&#241;o isquemia-reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">463</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; cuando donante y receptor son HLA id&#233;nticos&#44; pero no gemelos&#44; diferentes estudios sugieren que es posible evitar el uso de terapia de inducci&#243;n&#44; pero no hay ensayos prospectivos que permitan conocer la mejor pauta inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">464&#8211;466</span></a>&#46;</p></span><span id="se0730" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0735">Terapia de inducci&#243;n en pacientes con alto riesgo inmunol&#243;gico</span><p id="par4530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1605"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la inducci&#243;n con timoglobulina en receptores de TRDV de alto riesgo inmunol&#243;gico &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de basiliximab como terapia de inducci&#243;n en receptores de alto riesgo inmunol&#243;gico cuando se desaconseje el uso de timoglobulina &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel general&#44; hay evidencia sustancial de que la globulina antitimoc&#237;tica de conejo &#40;ATG&#41; es superior a placebo&#44; a los anticuerpos contra el receptor de la IL2 y a inmunoglobulina antilinfoc&#237;tica de caballo &#40;Atgam&#174;&#41; entre pacientes con alto riesgo inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">439&#44;445&#44;467&#8211;470</span></a>&#46; Alemtuzumab es similar a timoglobulina en la prevenci&#243;n de rechazo agudo precoz&#44; pero obtiene peores resultados en la tasa de rechazo agudo tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">450</span></a>&#44; supervivencia de paciente y de injerto y desarrollo de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">450&#44;468&#44;471&#44;472</span></a>&#46; Como ya se ha mencionado&#44; su falta de disponibilidad y la posibilidad de asociarse a la aparici&#243;n de enfermedades autoinmunes han limitado su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2215"><span class="elsevierStyleSup">452&#44;453</span></a>&#46; Rituximab no parece a&#241;adir beneficio en la prevenci&#243;n del rechazo agudo en los seis primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2320"><span class="elsevierStyleSup">473</span></a>&#44; aunque s&#237; se ha observado en pacientes de alto riesgo inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2325"><span class="elsevierStyleSup">474</span></a>&#44; y a tres a&#241;os ha mostrado mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2330"><span class="elsevierStyleSup">475</span></a>&#44; principalmente de origen cardiovascular&#44; quiz&#225; por el efecto antiaterog&#233;nico que pueden inducir las c&#233;lulas B depleccionadas por el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">476</span></a>&#46; Su utilidad m&#225;s demostrada se encuentra en el trasplante ABO-incompatible&#44; basada por una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 45 estudios que muestran resultados comparables a la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">477</span></a>&#46;</p><p id="par4550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en receptores de TRDV con alto riesgo inmunol&#243;gico tambi&#233;n describen la superioridad de la timoglobulina respecto a los anticuerpos anti-IL2 y a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">456&#44;478&#44;479</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes en quienes no se aconseje la timoglobulina &#40;por ejemplo&#44; por leucopenia o plaquetopenia severas&#41; es planteable su sustituci&#243;n por basiliximab en combinaci&#243;n con tacrolimus&#44; micofenolato y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">459</span></a>&#46;</p><p id="par4555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis &#243;ptima de timoglobulina no ha sido definida&#44; pero para proporcionar eficacia suficiente en la prevenci&#243;n del rechazo agudo y reducir el riesgo de aparici&#243;n de infecciones o linfomas puede ser de 3 a 6 mg&#47;kg en total&#44; administrando 2 mg&#47;kg en los tres primeros d&#237;as o bien 1-1&#44;5 mg&#47;kg durante cinco a siete d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">480&#8211;484</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0735" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0740">Tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en receptores de TRDV</span><span id="se0740" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0745">Inmunosupresi&#243;n inicial de mantenimiento en pacientes de alto riesgo</span><p id="par4560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de triple terapia inmunosupresora de mantenimiento durante el primer a&#241;o de trasplante &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la asociaci&#243;n de un inhibidor de la calcineurina &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41;&#44; un antimetabolito &#40;micofenolato mofetil o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica&#41; y glucocorticoides para inmunosupresi&#243;n de mantenimiento &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de tacrolimus frente a otros inhibidores de la calcineurina&#44; incluida ciclosporina &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso de ciclosporina cuando sea necesario evitar los efectos secundarios de tacrolimus &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el micofenolato frente a otras agentes antimetabolitos como la azatioprina &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar el uso de micofenolato en mujeres que intentan gestaci&#243;n por su teratogenicidad &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de azatioprina como alternativa al micofenolato en mujeres que intentan gestaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reg&#237;menes m&#225;s empleados en la terapia inmunosupresora de mantenimiento combinan varios f&#225;rmacos con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; buscando optimizar la eficacia y minimizar sus efectos secundarios&#46; La mayor&#237;a de los centros combinan un inhibidor de la calcineurina &#40;ciclosporina &#91;CsA&#93; o tacrolimus&#41;&#44; un antimetabolito &#40;micofenolato mofetil &#91;MMF&#93; o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#91;MFS&#93;&#41;&#44; y glucocorticoides&#44; principalmente la prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2380"><span class="elsevierStyleSup">485&#8211;487</span></a>&#46; Transcurrido un tiempo despu&#233;s del trasplante&#44; en casos de toxicidad o por la aparici&#243;n de una neoplasia&#44; se emplean mTOR como la rapamicina&#47;sirolimus o el everolimus&#44; si bien hay centros que utilizan de inicio una combinaci&#243;n entre un inhibidor de la calcineurina&#44; prednisona y un imTOR&#46; Y&#44; en la evoluci&#243;n&#44; se emplea belatacept en casos de toxicidad o de mala adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">486&#8211;488</span></a>&#46;</p><p id="par4605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la triple terapia inmunosupresora de mantenimiento en la prevenci&#243;n del rechazo agudo y la supervivencia del injerto a un a&#241;o se basa en varios ensayos aleatorizados y controlados y metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">448&#44;487&#44;489&#44;490</span></a>&#44; y la confirman las gu&#237;as KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#46; Varios estudios han demostrado beneficio de las combinaciones que usan micofenolato en comparaci&#243;n con las que incluyen un imTOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">491&#44;492</span></a>&#44; cuyo uso se ha visto asociado a complicaciones tempranas postrasplante como funci&#243;n retrasada del injerto&#44; problemas en la cicatrizaci&#243;n y aumento de la incidencia de linfoceles&#46;</p><p id="par4610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los inhibidores de la calcineurina&#44; el tacrolimus es claramente preferido frente a la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2420"><span class="elsevierStyleSup">493</span></a>&#44; pese a que&#44; en general&#44; las supervivencias de paciente e injerto sean similares&#44; porque con tacrolimus se reducen m&#225;s las tasas de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">487&#44;494&#44;495</span></a>&#44; y la funci&#243;n renal del injerto parece ser mejor con tacrolimus a uno y dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">455</span></a>&#46; Sus efectos adversos muestran algunas diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2440"><span class="elsevierStyleSup">488&#44;496&#44;497</span></a>&#44; por lo que para evitar los efectos secundarios de tacrolimus se ha sustituido a veces por ciclosporina de forma razonablemente segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">498</span></a>&#44; o bien por belatacept o un imTOR&#44; aunque la evidencia a favor del uso de estos &#250;ltimos es escasa&#46;</p><p id="par4615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de que retrasar la introducci&#243;n del inhibidor de la calcineurina reduzca la incidencia de funci&#243;n retrasada del injerto es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">448&#44;499</span></a>&#46; Las gu&#237;as KDIGO recomiendan no esperar al comienzo de la funci&#243;n del injerto para administrar el inhibidor de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#46;</p><p id="par4620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los agentes antimetabolito&#44;&#160;aunque algunos estudios de cohortes han encontrado menores efectos gastrointestinales con MFS que con MMF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2455"><span class="elsevierStyleSup">500&#44;501</span></a>&#44; los ensayos cl&#237;nicos muestran que ambos son similares en eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2465"><span class="elsevierStyleSup">502&#44;503</span></a>&#46; Las gu&#237;as KDIGO 2009 los recomiendan frente a la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a> por su mayor capacidad de prevenir rechazo agudo y por su mejor perfil de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2475"><span class="elsevierStyleSup">504</span></a>&#46;</p><p id="par4625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea persistente puede llevar a la interrupci&#243;n de micofenolato&#44; pero su reducci&#243;n o suspensi&#243;n se ha asociado a un mayor riesgo de rechazo y fallo del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2525"><span class="elsevierStyleSup">505&#44;506</span></a>&#46; En el embarazo est&#225; contraindicado por ser teratog&#233;nico&#44; y en mujeres que buscan gestaci&#243;n se prefiere el uso de azatioprina&#44; que no parece afectar fertilidad ni embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2535"><span class="elsevierStyleSup">507</span></a>&#46;</p><p id="par4630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los glucocorticoides&#44; en el TR no hay consenso en la dosis &#243;ptima ni en la pauta de mantenimiento de&#44; que depende del criterio de cada centro y de las caracter&#237;sticas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">508-512</span></a>&#44; pero los datos <span class="elsevierStyleItalic">Organ Procurement and Transplantation Network&#47;Scientific Registry of Transplant Recipients</span> &#40;OPTN&#47;SRTR&#41; muestran que en la mayor&#237;a de los pacientes los glucocorticoides no se suspenden durante el primer a&#241;o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2495"><span class="elsevierStyleSup">513</span></a>&#46; Su suspensi&#243;n comparada con la continuaci&#243;n de prednisona 5 mg&#47;d&#237;a no est&#225; asociada con mejor&#237;a en la sensibilidad a la insulina y puede magnificar el efecto mielosupresor de azatioprina&#44; MMF o MFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2500"><span class="elsevierStyleSup">514</span></a> y asociarse a aumento de riesgo de recurrencia de glomerulonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2505"><span class="elsevierStyleSup">515</span></a>&#46;</p></span><span id="se0745" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0750">Inmunosupresi&#243;n inicial de mantenimiento en pacientes de bajo riesgo</span><p id="par4635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0450"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la posibilidad de suspender la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento durante el primer a&#241;o de trasplante entre gemelos id&#233;nticos &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere&#44; en el caso de optar por minimizar la inmunosupresi&#243;n&#44; eliminar corticoides y&#47;o anticalcineur&#237;nicos en trasplantes renales entre gemelos id&#233;nticos &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere comprobar el car&#225;cter monocig&#243;tico de la relaci&#243;n gemelar donante-receptor antes de decidir minimizar la terapia inmunosupresora &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1665"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere evitar el uso de anticalcineur&#237;nicos en el mantenimiento a largo plazo manteniendo MMF y&#47;o corticoides&#44; en receptores de TRDV HLA id&#233;nticos no gemelos &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1670"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no retirar totalmente los corticoides en receptores de TRDV de bajo riesgo inmunol&#243;gico no HLA id&#233;nticos por poder asociarse a un mayor riesgo de rechazo &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre la necesidad de inmunosupresi&#243;n de mantenimiento en el trasplante entre gemelos id&#233;nticos&#44; en quienes la gen&#233;tica hace esperar una ausencia de respuesta inmune en el receptor&#46; Los estudios de registro muestran que la inmunosupresi&#243;n se mantiene entre 1&#47;3 y 2&#47;3 de los pacientes&#44; y que la supervivencia de paciente o injerto es similar en quienes mantienen inmunosupresi&#243;n y quienes la suspenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2260"><span class="elsevierStyleSup">461&#44;462</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se aconseja comprobar el car&#225;cter monocig&#243;tico de la relaci&#243;n gemelar antes de decidir minimizar la terapia inmunosupresora&#44; ya que el 25&#37; de gemelos no monocig&#243;ticos pueden presentar identidad HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2510"><span class="elsevierStyleSup">516</span></a> y la existencia de diferencias fenot&#237;p&#236;cas entre gemelos no deber&#237;a descartar la posibilidad de monocigosis&#44; porque en su nivel de parecido influyen otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2515"><span class="elsevierStyleSup">517</span></a>&#46; La tendencia m&#225;s observada en la literatura de minimizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n es la eliminaci&#243;n de los corticoides y de los anticalcineur&#237;nicos&#44; para evitar su nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">433</span></a>&#46;</p><p id="par4670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes cauc&#225;sicos que reciben un injerto de donante vivo emparentado&#44; no gemelar&#44; HLA id&#233;ntico tambi&#233;n se ha planteado una reducci&#243;n en la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2280"><span class="elsevierStyleSup">465&#44;466&#44;518&#44;519</span></a>&#44; principalmente basada en la monoterapia con micofenolato y en la suspensi&#243;n de corticoides&#46; En estos pacientes incluso se ha observado una mayor p&#233;rdida de injertos por nefropat&#237;a cr&#243;nica desde el comienzo de uso de los anticalcineur&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">464</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la retirada de tacrolimus y mantenimiento con everolimus y corticoides no parece aconsejable&#44; porque se ha asociado a una alta tasa de rechazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2530"><span class="elsevierStyleSup">520</span></a>&#46;</p><p id="par4675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en pacientes de bajo riesgo inmunol&#243;gico en los que no existe identidad HLA entre donante y receptor se ha sugerido el uso de terapia de inducci&#243;n y la suspensi&#243;n de la prednisona durante la primera semana postrasplante&#44; para evitar sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">434</span></a>&#44; pero no se dispone de ensayos de calidad que eval&#250;en el efecto de esta suspensi&#243;n a largo plazo&#44; y hay estudios que describen que puede asociarse a una mayor probabilidad de rechazo y de p&#233;rdida del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2605"><span class="elsevierStyleSup">521</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0750" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0755">F&#225;rmacos alternativos en inmunosupresi&#243;n de mantenimiento</span><p id="par4680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1675"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la sustituci&#243;n por imTOR en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1680"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la sustituci&#243;n por belatacept en pacientes que no puedan recibir inhibidores de la calcineurina &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere limitar belatacept a pacientes con serolog&#237;a positiva a virus de Epstein-Barr &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos ensayos sugieren que los imTOR proporcionan mejor funci&#243;n renal a uno o dos a&#241;os&#44; aunque no mejoran la supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">522&#44;523</span></a>&#46; Tambi&#233;n menor riesgo de malignidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550"><span class="elsevierStyleSup">524</span></a>&#46; Otros estudios les atribuyen mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular e infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550"><span class="elsevierStyleSup">524</span></a>&#44; dislipidemia&#44; linfoceles&#44; toxicidad medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2540"><span class="elsevierStyleSup">522</span></a> y rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2550"><span class="elsevierStyleSup">524</span></a>&#46; Su posible uso como alternativa en pacientes que muestran toxicidad con ciclosporina parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2555"><span class="elsevierStyleSup">525</span></a>&#44; pero su introducci&#243;n en lugar de tacrolimus se asocia a un aumento en la tasa de rechazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2560"><span class="elsevierStyleSup">526</span></a>&#44; lo cual tambi&#233;n se confirma en el TRDV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2565"><span class="elsevierStyleSup">527&#44;528</span></a>&#46;</p><p id="par4705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belatacept&#44; al compararlo con ciclosporina&#44; proporciona una mejor funci&#243;n del injerto a largo plazo&#44; pero su tasa de rechazo agudo y de trastornos linfoproliferativos postrasplante&#44; especialmente en los pacientes con serolog&#237;a negativa previa a EBV&#44; es mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2575"><span class="elsevierStyleSup">529&#8211;531</span></a>&#46; Y al compararlo con tacrolimus presenta mayor tasa de rechazo agudo con variable efecto en la funci&#243;n renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2590"><span class="elsevierStyleSup">532&#44;533</span></a>&#44; aunque supone una alternativa en caso de toxicidad con inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2600"><span class="elsevierStyleSup">534&#44;535</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0755" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0760">Secci&#243;n 13&#46; El receptor pedi&#225;trico de donante vivo</span><span id="se0760" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0765">Aspectos demogr&#225;ficos del TR infantil</span><p id="par4710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el TRDV emparentado como la terapia de elecci&#243;n de tratamiento sustitutivo en ni&#241;os y se recomienda valorar realizarle de forma anticipada para obviar el paso transitorio por di&#225;lisis &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR es la forma ideal y universalmente aceptada de tratamiento de la ERCT del ni&#241;o&#44; ofreciendo un sinf&#237;n de ventajas reales sobre los otros tratamientos alternativos de reemplazo renal como la hemodi&#225;lisis hospitalaria o domiciliaria y la di&#225;lisis peritoneal&#46; La tendencia compartida por los nefr&#243;logos pedi&#225;tricos es la realizaci&#243;n de un TR anticipado que permita evitar el paso transitorio por di&#225;lisis&#59; este hecho permite minimizar el impacto de la enfermedad renal y disminuir el gasto sanitario tanto de la instituci&#243;n como de la comunidad&#44; permitiendo adem&#225;s innumerables ventajas sociales y familiares&#46; Es excepcional la exclusi&#243;n definitiva de un ni&#241;o de un programa de TR y cuando por motivos m&#233;dicos&#44; quir&#250;rgicos o psicosociales se hace&#44; es siempre de forma transitoria&#46;</p><p id="par4725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; la realizaci&#243;n de un TR anticipado se consigue en nuestro medio tan solo en el 40&#37; de los pacientes y globalmente el TRDV representa un 20-30&#37; de todos los trasplantes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par4730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes registros revelan la tendencia mundial pr&#243;xima al TR como pr&#225;ctica predominante en pediatr&#237;a&#44; no obstante&#44; existe una disparidad entre los diferentes pa&#237;ses que est&#225; influida por la renta per c&#225;pita y por la pol&#237;tica nacional preferente de donaci&#243;n hacia el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2610"><span class="elsevierStyleSup">536</span></a>&#46; As&#237;&#44; con una escasa desviaci&#243;n entre los diferentes pa&#237;ses&#44; la incidencia media en Europa de tratamiento renal sustitutivo en ni&#241;os es de seis nuevos pacientes anuales en por mill&#243;n de habitantes menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2615"><span class="elsevierStyleSup">537</span></a>&#44; pero la prevalencia de TR es bastante dispar&#58; los pa&#237;ses n&#243;rdicos&#44; Francia&#44; Austria y Espa&#241;a tienen m&#225;s de un 85&#37; de su poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os en tratamiento renal sustitutivo como portadores de un TR&#44; y este dato es m&#225;s dif&#237;cil de obtener de otros registros que no incluyen a toda la poblaci&#243;n nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2620"><span class="elsevierStyleSup">538&#44;539</span></a>&#46; Europa&#44; en general&#44; cuenta con una pol&#237;tica de prioridad para el trasplante pedi&#225;trico que prevalece por encima de la di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2630"><span class="elsevierStyleSup">540&#44;541</span></a>&#46;</p></span><span id="se0765" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0770">Ventajas de la donaci&#243;n de vivo para el receptor pedi&#225;trico</span><p id="par4735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el TRDV en la infancia como la opci&#243;n que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la ERC &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideraci&#243;n generalizada de que el TR es la mejor opci&#243;n de tratamiento sustitutivo en ni&#241;os y que debe ser la primera opci&#243;n terap&#233;utica se enlaza con la b&#250;squeda de donante id&#243;neo&#46; En general el TRDV emparentado&#44; y especialmente de padres a hijos&#44; es una pr&#225;ctica habitual en los programas de trasplante en el mundo y casi exclusiva en algunos pa&#237;ses frente a la de donante fallecido&#46; En t&#233;rminos de eficacia&#44; la ONT ha definido al TRDV como &#171;la alternativa terap&#233;utica que ofrece mejores resultados de supervivencia en el tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2640"><span class="elsevierStyleSup">542</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; su uso se justifica por una doble necesidad&#59; inicialmente por la escasez de &#243;rganos infantiles de donante fallecido para cubrir de forma razonable la demanda pedi&#225;trica existente o incluso por la ausencia de una opci&#243;n preferencial de TR de donante fallecido adulto a ni&#241;os y por otra&#44; para asegurar los mejores resultados a corto o medio plazo&#46; La donaci&#243;n de vivo debe ser respaldada por un sistema organizativo que asegure la ausencia de coerci&#243;n o compensaci&#243;n econ&#243;mica para el donante&#44; hecho que inicialmente no plantea problemas en la donaci&#243;n de padres e hijos&#46;</p><p id="par4750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un sistema organizativo nacional que asegure unos programas de donaci&#243;n de vivo adecuados permite adem&#225;s ampliar la donaci&#243;n pedi&#225;trica al TR cruzado en aquellas situaciones que por incompatibilidad donante-receptor el trasplante no puede llevarse a cabo en la pareja seleccionada&#46; En estos casos&#44; las parejas donante-receptor pueden cruzarse&#44; dentro del mismo centro o en centros hospitalarios que act&#250;en coordinadamente bajo un estricto programa nacional que permita la realizaci&#243;n del trasplante de forma simult&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543&#44;544</span></a>&#46; Otras ventajas de la donaci&#243;n de vivo&#44; adem&#225;s de la compatibilidad inmunol&#243;gica&#44; son la planificaci&#243;n del trasplante en el momento m&#225;s adecuado para el receptor&#44; la posible desensibilizaci&#243;n donante espec&#237;fica dirigida a receptores con anticuerpos anti-HLA o de otro tipo y finalmente&#44; asegurar una mejor supervivencia del injerto en aquellos ni&#241;os en los que por dificultades anat&#243;micas vasculares o urol&#243;gicas las opciones ulteriores de retrasplante ser&#225;n mucho m&#225;s complejas o incluso inabordables&#46; La principal contraindicaci&#243;n de la donaci&#243;n de vivo es el riesgo potencial para el donante o el riesgo de recidiva de la enfermedad primaria en el injerto&#46;</p></span><span id="se0770" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0775">El receptor pedi&#225;trico de donante vivo</span><p id="par4755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el receptor pedi&#225;trico deba ser informado de acuerdo con su edad del propio proceso de trasplante&#44; obteniendo de &#233;l mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opini&#243;n y deseos &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los extremos de la edad pedi&#225;trica &#40;lactantes y adolescentes&#41; son los que presentan mayores dificultades para la realizaci&#243;n de un trasplante constituyendo por s&#237; mismos&#44; grupos de riesgo especial &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posible receptor pedi&#225;trico de un TRDV debe ser tratado en un centro pedi&#225;trico por especialistas conocedores de todos los aspectos espec&#237;ficos asociados a la enfermedad primaria y a los intr&#237;nsecos de la infancia tanto f&#237;sicos &#40;crecimiento&#44; desarrollo y maduraci&#243;n&#41; como aquellos psicosociales&#44; fundamentales para el propio proceso del trasplante &#40;estatus socioecon&#243;mico&#44; grado de dependencia&#44; cumplimiento terap&#233;utico&#44; etc&#41;&#46; Asimismo&#44; el receptor pedi&#225;trico debe ser informado de acuerdo a su edad del propio proceso de trasplante&#44; obteniendo de &#233;l mismo el consentimiento informado y teniendo en cuenta su opini&#243;n y deseos&#46;</p><p id="par4775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los extremos de la edad pedi&#225;trica &#40;lactantes y adolescentes&#41; son los que de antemano presentan mayores dificultades para la realizaci&#243;n de un trasplante&#44; y constituyen grupos de riesgo especial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655"><span class="elsevierStyleSup">545&#8211;547</span></a>&#46;</p></span><span id="se0775" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0780">El receptor pedi&#225;trico de donante vivo muy peque&#241;o</span><p id="par4780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV en receptores extremadamente peque&#241;os &#40;edad o peso&#41; presenta mayor tasa de fracaso primario del injerto&#44; principalmente de causa vascular &#40;trombosis arterial y venosa&#41; &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda retrasar el trasplante hasta que el receptor alcance los dos a&#241;os o 10 kg de peso &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma excepcional&#44; se podr&#237;a realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia realizando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes que presenta una mayor morbimortalidad en cualquier modalidad de tratamiento sustitutivo es el grupo de ni&#241;os menores de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655"><span class="elsevierStyleSup">545&#44;548</span></a>&#46; El hecho de iniciar tratamiento sustitutivo durante el primer a&#241;o de vida est&#225; asociado a un riesgo relativo independiente de mortalidad de tres a seis veces mayor que en otros grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655"><span class="elsevierStyleSup">545&#44;548</span></a>&#46;</p><p id="par4805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; el inicio de tratamiento sustitutivo con un TR tiene mejores resultados a corto y medio plazo que con di&#225;lisis&#44; sin embargo&#44; este hecho no est&#225; totalmente corroborado en menores de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2670"><span class="elsevierStyleSup">548&#44;549</span></a>&#46; La realidad nos muestra que el TR en menores de dos a&#241;os y especialmente en menores de un a&#241;o no es una pr&#225;ctica universal&#59; el 99&#37; de estos pacientes inician tratamiento con di&#225;lisis&#44; especialmente di&#225;lisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2655"><span class="elsevierStyleSup">545&#44;548&#8211;550</span></a>&#46;</p><p id="par4810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de los programas de TR en receptores extremadamente peque&#241;os se asocia con mayor n&#250;mero de complicaciones vasculares&#44; especialmente trombosis arterial y venosa&#44; as&#237; como fallo primario del injerto&#46; Estas complicaciones son especialmente frecuentes cuando la edad del donante es asimismo muy baja&#44; siendo en muchos programas desestimado este tipo de donante para el receptor peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2685"><span class="elsevierStyleSup">551</span></a>&#46;</p><p id="par4815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la realizaci&#243;n de un TR con una edad inferior a dos a&#241;os o peso inferior a 10 kg son fundamentales las consideraciones quir&#250;rgicas y el manejo perioperatorio y posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2610"><span class="elsevierStyleSup">536&#44;550&#44;552&#8211;554</span></a>&#46; En esta poblaci&#243;n&#44; una pol&#237;tica adecuada de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y de aporte de fluidos coloides y cristaloides se asocia con buenos resultados en receptores muy peque&#241;os&#44; evitando p&#233;rdidas de injerto tempranas por causas t&#233;cnicas como la trombosis vascular&#44; la ausencia de funci&#243;n primaria o la necrosis tubular aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">550&#8211;554</span></a>&#46; Las aisladas experiencias cuando el peso del receptor es inferior a 6 kg son en general negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2685"><span class="elsevierStyleSup">551&#8211;552</span></a>&#46;</p><p id="par4820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva podemos considerar un buen receptor de donante vivo al lactante con peso superior a 10 kg&#44; correspondiente a una edad de dos a&#241;os&#59; hasta entonces&#44; el tratamiento sustitutivo ideal es la di&#225;lisis peritoneal&#44; y el TR debe diferirse hasta que se haya alcanzado ese peso y&#47;o edad si las circunstancias lo permiten&#46; De forma excepcional &#40;fracaso peritoneal o de accesos vasculares u otros riesgos no definidos&#41; se podr&#237;a realizar un TR en receptores de 6 a 10 kg de peso en centros con experiencia&#44; efectuando un cuidadoso balance entre riesgos y beneficios&#46; En cualquier caso&#44; dado el importante riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; debe evitarse la realizaci&#243;n de un TR en receptores con peso inferior a 6 kg&#46; Finalmente&#44; el abordaje de un TR en receptores muy peque&#241;os requiere un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos y&#47;o ur&#243;logos con amplia experiencia&#44; anestesi&#243;logos&#44; nefr&#243;logos&#44; intensivistas&#44; nutricionistas y un amplio respaldo de otros especialistas pedi&#225;tricos&#46; Por razones t&#233;cnicas este tipo de trasplantes debe realizarse en centros pedi&#225;tricos de referencia&#46;</p></span><span id="se0780" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0785">El receptor adolescente de TRDV</span><p id="par4825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere un abordaje multidisciplinar en los pacientes con edades entre los 13 y 18 a&#241;os&#44; principalmente en el proceso de informaci&#243;n antes y despu&#233;s del TR&#44; para disminuir el riesgo de no adherencia al tratamiento &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n pedi&#225;trica entre 12 y 18 a&#241;os susceptible de recibir un TR convive con el proceso normalizado de la adquisici&#243;n paulatina de autonom&#237;a y responsabilidades&#59; este hecho hace a esta poblaci&#243;n especialmente vulnerable al incumplimiento terap&#233;utico y al riesgo permanente de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2695"><span class="elsevierStyleSup">553&#44;554</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los datos de registro muestran un incremento de p&#233;rdida del injerto por no adherencia al tratamiento&#44; con incidencia m&#225;xima entre los 13 y los 21 a&#241;os y disminuci&#243;n en edades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2705"><span class="elsevierStyleSup">555</span></a>&#46;</p><p id="par4840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de una contraindicaci&#243;n temporal para la realizaci&#243;n de un TRDV en un adolescente no adherente al tratamiento parece obvia&#44; sin embargo&#44; el tratamiento prolongado con di&#225;lisis no parece mitigar el riesgo posterior de incumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2710"><span class="elsevierStyleSup">556</span></a>&#46; En estos casos&#44; el proceso informativo antes&#44; durante y despu&#233;s del trasplante y el apoyo de trabajadores sociales y psic&#243;logos especialistas en adolescentes&#44; es &#250;til en la prevenci&#243;n de la falta de adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2705"><span class="elsevierStyleSup">555&#44;556</span></a>&#46;</p><p id="par4845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de p&#233;rdida del injerto se produce durante el proceso de transferencia&#44; es fundamental asegurar un proceso adecuado de transici&#243;n de este receptor a las unidades de adultos&#46;</p></span><span id="se0785" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0790">TR de donante adulto a un receptor muy peque&#241;o &#40;disociaci&#243;n donante-receptor&#41;</span><p id="par4850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n de vivo de un progenitor a un lactante implica un secuestro de la volemia del 33 al 50&#37; y son fundamentales el abordaje quir&#250;rgico y el manejo perioperatorio &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR de donante adulto a un receptor muy peque&#241;o es una pr&#225;ctica habitual que requiere una mayor presi&#243;n de perfusi&#243;n inicial y puede condicionar un secuestro de la volemia del 33 al 50&#37;&#44; siendo el manejo quir&#250;rgico&#44; periperatorio y anest&#233;sico fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2680"><span class="elsevierStyleSup">550&#44;557&#44;558</span></a>&#46;</p><p id="par4865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Abordaje quir&#250;rgico&#58;</span> un ri&#241;&#243;n de adulto para un receptor pedi&#225;trico&#44; en especial si es un ni&#241;o peque&#241;o&#44; presentar&#225; discrepancia de tama&#241;o entre el ri&#241;&#243;n donado y la cavidad abdominal del receptor&#46; Esta situaci&#243;n puede provocar un compromiso de espacio y dificultar la realizaci&#243;n de las anastomosis vasculares y el cierre del abdomen tras la colocaci&#243;n del injerto&#44; con s&#237;ndrome compartimental&#46; El abordaje extraperitoneal mediante incisi&#243;n de Gibson es el de elecci&#243;n para el TR en el ni&#241;o&#44; tanto para donante vivo como donante fallecido&#46; Sin embargo&#44; cuando el receptor es muy peque&#241;o o presenta problemas abdominales de otra &#237;ndole&#44; pueden plantearse dudas&#46; El abordaje intraperitoneal se recomienda cuando el peso del receptor es inferior a 15 kg&#44; teniendo la ventaja de proporcionar mayor campo quir&#250;rgico y una exposici&#243;n m&#225;s amplia de los grandes vasos&#44; pero tambi&#233;n la desventaja de una posible obstrucci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2725"><span class="elsevierStyleSup">559</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la elecci&#243;n del abordaje debe realizarse con base en las condiciones del receptor y de la experiencia de cada centro&#46;</p><p id="par4870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anastomosis vasculares&#58;</span> la discrepancia de tama&#241;o se observa tambi&#233;n entre los vasos del hilio renal y los del receptor&#44; por lo que los mejores sitios donde realizar las anastomosis se deben elegir en funci&#243;n de esta disparidad&#46; La anastomosis arterial se puede realizar t&#233;rmino-lateral en la aorta&#44; en la iliaca com&#250;n o en la iliaca externa&#44; y t&#233;rmino-terminal a la iliaca interna&#46; Cuando el receptor tiene un peso inferior a 20 kg&#44; se recomienda que la anastomosis se realice a la aorta y a la cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">558</span></a>&#46; Si tiene un peso entre 20-30 kg&#44; el sitio recomendado es la arteria y la vena iliaca com&#250;n&#46; Cuando el injerto tiene doble arteria&#44; si ambas est&#225;n separadas&#44; se realizar&#225;n las dos anastomosis independientes&#44; pero si est&#225;n pr&#243;ximas&#44; se unir&#225;n en cirug&#237;a de banco&#44; suturando la arteria accesoria a la arteria principal&#46;</p><p id="par4875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cierre de la pared abdominal&#58;</span> el cierre de la cavidad abdominal tras el trasplante&#44; puede verse comprometido y requerir cierre diferido en 48 o 72 horas&#46; Cuando la disociaci&#243;n entre el donante y el receptor es muy llamativa&#44; el cierre de la pared puede ocasionar un aumento de la presi&#243;n abdominal que puede llegar a colapsar la cava inferior y dificultar el retorno venoso del injerto&#44; llegando a progresar hasta la trombosis &#40;s&#237;ndrome compartimental&#41;&#46; En estos casos&#44; la colocaci&#243;n de una l&#225;mina de Goretex suturada a los bordes de la herida puede evitar esta complicaci&#243;n&#44; permitiendo el cierre progresivo de la pared en los d&#237;as sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">558&#44;559</span></a>&#46; Esta aproximaci&#243;n progresiva de los bordes de la herida quir&#250;rgica se realizar&#225; bajo control con eco-doppler&#46;</p><p id="par4880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manejo perioperatorio</span>&#58; para mantener una correcta presi&#243;n de perfusi&#243;n y disminuir el riesgo de trombosis vascular&#44; el manejo perioperatorio debe incluir la administraci&#243;n de fluidos intravenosos &#40;cristaloides y&#47;o coloides&#41; y f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; junto con una correcta monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2690"><span class="elsevierStyleSup">552</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1735"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par4885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n venosa central mediante con cat&#233;ter venoso central &#40;12-18 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y monitorizaci&#243;n directa arterial presi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1740"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par4890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por riesgo de funci&#243;n retrasada del injerto&#44; la presi&#243;n arterial media obtenida a los diez minutos de la reperfusi&#243;n del injerto no debe ser inferior a la del desclampaje&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1745"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par4895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio entre la presi&#243;n arterial media y el peso debe ser mayor de 4&#44;3 en pacientes con peso de 13 a 21 kg &#40;56&#8211;90&#46;mmHg&#41;&#44; e idealmente mayor de 2&#44;5 en mayores de 22 kg&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0790" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0795">&#191;Qu&#233; l&#237;mite de edad tiene un donante vivo para un receptor pedi&#225;trico&#63;</span><p id="par4900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia a los cinco a&#241;os del TRDV mayor de 50 a&#241;os es inferior a la de los trasplantes de donantes vivos j&#243;venes&#44; pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido&#44; incluidos los j&#243;venes &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1755"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere valoraci&#243;n individual del donante vivo mayor de 50 a&#241;os para receptor pedi&#225;trico&#44; por presentar menor supervivencia&#44; aunque esta sea superior a la de cualquier injerto precedente de donante fallecido&#44; incluidos los j&#243;venes &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se observa en los registros internacionales una tendencia a un mayor empleo de ri&#241;ones procedentes de donantes mayores de 50 a&#241;os en TR infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730"><span class="elsevierStyleSup">560</span></a>&#46; La supervivencia a los cinco a&#241;os es inferior a la de los TRDV j&#243;venes&#44; pero mejor que la de cualquier injerto precedente de donante fallecido&#44; incluidos los j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700"><span class="elsevierStyleSup">554&#44;557&#44;561&#8211;563</span></a>&#46; La supervivencia a largo plazo del injerto es peor a medida que aumenta la edad del donante por encima de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2700"><span class="elsevierStyleSup">554&#44;557&#44;563</span></a>&#46;</p></span><span id="se0795" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0800">Anomal&#237;as vasculares complejas en el TRDV y receptor pedi&#225;trico</span><p id="par4920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1760"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis oclusiva de la vena cava inferior y el s&#237;ndrome de aorta media requieren una planificaci&#243;n del trasplante que incluye la elecci&#243;n del donante &#243;ptimo y la planificaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico adaptado a la anatom&#237;a del receptor &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las anomal&#237;as vasculares que comprometen la realizaci&#243;n de un trasplante en un receptor pedi&#225;trico&#44; la trombosis oclusiva de la vena cava inferior constituye una de las situaciones de mayor reto y aunque rara&#44; es la m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750"><span class="elsevierStyleSup">564&#8211;566</span></a>&#46; La otra anomal&#237;a vascular compleja es el s&#237;ndrome de la aorta media&#44; habitualmente progresiva durante la infancia pero que tiende a estabilizarse durante la pubertad&#44; por lo que el trasplante debe retrasarse en la medida de lo posible pudiendo incluso no ser factible&#46; En la planificaci&#243;n del trasplante debe elegirse el donante &#243;ptimo y planificar el abordaje quir&#250;rgico&#44; considerando el mejor lugar anat&#243;mico para la anastomosis adaptado a la anatom&#237;a del receptor&#46;</p><p id="par4935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los candidatos a TR deben tener una evaluaci&#243;n vascular previa iliocava con eco-doppler&#44; adem&#225;s&#44; en aquellos pacientes en los que se sospecha trombosis venosa o anomal&#237;as arteriales debemos realizar otras pruebas de imagen m&#225;s espec&#237;ficas como angio-TAC&#44; angiorresonancia o venograf&#237;a retr&#243;grada transyugular que permitan la planificaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; Asimismo&#44; es importante determinar&#44; si existen factores de riesgo de hipercoagulabilidad&#46;</p><p id="par4940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la trombosis de cava inferior deben evitarse las venas colaterales a la trombosis porque el drenaje venoso del injerto puede verse comprometido y favorecer la trombosis&#46; Estructuras vasculares posibles son&#58; vena ov&#225;rica&#44; vena renal izquierda&#44; vena mesent&#233;rica superior o inferior&#44; vena porta o incluso venas m&#225;s profundas como las lumbares&#46; Como primera opci&#243;n&#44; y siempre que est&#233; libre de trombo&#44; deber&#237;amos utilizar la vena cava infrahepatica con la colocaci&#243;n del injerto en posici&#243;n ortot&#243;pica en el lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2755"><span class="elsevierStyleSup">565</span></a>&#44; realizando nefrectom&#237;a izquierda y utilizando la vena renal nativa para la anastom&#243;sis a la vena renal del injerto con anastomosis de la arteria renal del injerto directamente a la aorta&#46; Si la vena renal donante es corta&#44; puede recurrirse a alg&#250;n procedimiento de elongaci&#243;n&#59; ya sea con la cava del donante o con un segmento de vena gonadal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750"><span class="elsevierStyleSup">564&#44;565</span></a>&#46; El ur&#233;ter se reimplantar&#225; seg&#250;n t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Lich-Gregoir</span> modificada si tenemos longitud suficiente o mediante uretero-ureterostom&#237;a entre el ur&#233;ter donante y el nativo si el primero es excesivamente corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">558&#44;559&#44;567</span></a>&#46;</p><p id="par4945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el posoperatorio se debe utilizar anticoagulaci&#243;n con heparina y posteriormente antiagregaci&#243;n plaquetaria&#44; adem&#225;s de asegurar la permeabilidad venosa mediante eco-doppler en el posoperatorio inmediato y resonancia magn&#233;tica y&#47;o tomograf&#237;a vascular a los tres meses del trasplante&#46;</p></span><span id="se0800" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0805">Anomal&#237;as urol&#243;gicas complejas y su abordaje en el TRDV y receptor pedi&#225;trico</span><p id="par4950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0505"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1765"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la evaluaci&#243;n urol&#243;gica pretrasplante con cistouretrograf&#237;a que permita identificar anomal&#237;as y realizar el tratamiento oportuno antes del implante &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes portadores de vejigas neurop&#225;ticas&#44; v&#225;lvulas de uretra posterior&#44; malformaciones urol&#243;gicas complejas y problemas urol&#243;gicos asociados a la malformaci&#243;n ano-rectal como la f&#237;stula cloacal son frecuentes entre los candidatos a TR&#46; Estas anomal&#237;as pueden constituir un peligro para la supervivencia del injerto&#44; debido fundamentalmente a la disfunci&#243;n vesical que los acompa&#241;a&#46; Por lo tanto&#44; la evaluaci&#243;n urol&#243;gica pretrasplante es un requisito para un TRDV&#44; permiti&#233;ndonos identificar los problemas y realizar el tratamiento oportuno antes del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2770"><span class="elsevierStyleSup">568</span></a>&#46; La cistouretrograf&#237;a ser&#225; la prueba inicial de esta evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par4965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de disfunci&#243;n vesical&#44; realizaremos un estudio urodin&#225;mico para confirmar si existe una vejiga disfuncional&#44; e identificar de qu&#233; tipo se trata &#40;hiperreflexia&#44; baja acomodaci&#243;n o fallo miog&#233;nico&#41;&#46; El reflujo v&#233;sico ureteral de alto grado en los ri&#241;ones nativos favorece las infecciones de repetici&#243;n postrasplante&#46; y deber&#237;a tratarse&#44; quir&#250;rgica o endosc&#243;picamente&#44; antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2720"><span class="elsevierStyleSup">558&#44;559&#44;567&#44;568</span></a>&#46;</p><p id="par4970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de la disfunci&#243;n vesical requerir&#225; tratamientos espec&#237;ficos antes del trasplante como son el uso de anticolin&#233;rgicos y&#47;o cateterismo intermitente&#44; inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#44; ampliaci&#243;n vesical o derivaci&#243;n urinaria continente&#46;</p><p id="par4975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoplasia o la agenesia vesical y la atresia de uretra requieren una reconstrucci&#243;n del tracto urinario antes del trasplante con la realizaci&#243;n de una neovejiga&#44; construida con segmento col&#243;nico o ileal&#44; y un canal de vaciamiento tipo <span class="elsevierStyleItalic">Mitrofanoff</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2750"><span class="elsevierStyleSup">564&#44;569&#44;570</span></a>&#46;</p></span><span id="se0805" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0810">C&#225;ncer en el receptor pedi&#225;trico</span><p id="par4980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1770"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par4985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de contraindicaci&#243;n antes del TRDV en un proceso maligno debe ser evaluado juntamente con oncolog&#237;a seg&#250;n tipo&#44; grado y extensi&#243;n del tumor &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par4990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia ni acuerdo definido de cu&#225;nto tiene que ser el tiempo de espera necesario para recibir un trasplante despu&#233;s de la curaci&#243;n completa de una neoplasia por lo que&#44; en el momento actual&#44; lo m&#225;s aconsejable es valorar junto con los onc&#243;logos&#44; los riesgos de recidiva&#44; seg&#250;n el tipo&#44; grado y extensi&#243;n del proceso maligno&#44; individualizando el tiempo de espera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2785"><span class="elsevierStyleSup">571</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los estudios gen&#233;ticos actuales son muy &#250;tiles ya para ayudar a distinguir entre los diferentes subtipos biol&#243;gicos y&#44; por tanto&#44; a la toma de decisiones&#46;</p><p id="par4995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye un caso excepcional el antecedente de tumor de Wilms&#59; puede considerarse el posible receptor candidato a trasplante inmediatamente despu&#233;s del proceso de curaci&#243;n completa&#44; sin estar sujeto a una espera tradicional de uno a dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2765"><span class="elsevierStyleSup">567</span></a>&#46;</p></span><span id="se0810" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0815">Retraso intelectual y receptor pedi&#225;trico</span><p id="par5000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0515"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1775"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe contraindicaci&#243;n del TRDV en receptores con d&#233;ficit intelectual grave ya que no existen diferencias en supervivencia del injerto respecto al resto de pacientes&#46; La decisi&#243;n final se basa en un consenso entre equipo trasplantador y los padres &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de realizar un TR en un receptor pedi&#225;trico con retraso psicomotor grave es siempre dif&#237;cil y debe ser adoptada por todos los integrantes de los equipos multidisciplinares de trasplante y por los padres&#44; en los que descansa la autonom&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2790"><span class="elsevierStyleSup">572</span></a>&#46; Dada la supervivencia del paciente e injerto similar al resto de los pacientes&#44; es perfectamente v&#225;lida la no contraindicaci&#243;n de un grave d&#233;ficit intelectual para recibir un TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2795"><span class="elsevierStyleSup">573</span></a>&#46; Las contraindicaciones absolutas derivan de la asociaci&#243;n del retraso psicomotor con otras situaciones concomitantes y que por s&#237; mismas representan ya una restricci&#243;n total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2785"><span class="elsevierStyleSup">571&#8211;576</span></a>&#46;</p></span><span id="se0815" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0820">Obesidad y receptor pedi&#225;trico</span><p id="par5015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1780"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere adaptar el momento de la realizaci&#243;n del TRDV en receptores con un IMC superior a 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por mayor riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; estimulando la p&#233;rdida de peso mediante h&#225;bitos que modifiquen su estilo de vida &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos derivados del registro europeo se&#241;alan la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad infantil en ni&#241;os espa&#241;oles receptores de TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2815"><span class="elsevierStyleSup">577</span></a>&#44; a lo que contribuye el cambio occidental del modo de vida&#46; Determinadas patolog&#237;as hereditarias como el S&#237;ndrome de Prader-Willi o de Bardet- Biedl asocian insuficiencia renal subsidiaria de tratamiento sustitutivo y problemas espec&#237;ficos de obesidad&#44; que deben ser orientados&#44; valorados y tratados antes del trasplante&#46;</p><p id="par5030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del trasplante&#44; los posibles receptores deben ser evaluados en unidades de nutrici&#243;n&#44; modificando la dieta y estimulando la actividad f&#237;sica y el deporte&#46; Los receptores con un IMC &#62; 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> tienen riesgo aumentado de p&#233;rdida del injerto a los diez a&#241;os del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2820"><span class="elsevierStyleSup">578</span></a>&#44; por lo que se debe estimular la p&#233;rdida de peso&#46; La decisi&#243;n de realizaci&#243;n de un TR a un receptor pedi&#225;trico con obesidad debe estar basada en decisiones del equipo&#46;</p></span><span id="se0820" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0825">TR de donante vivo ABO incompatible y receptor pedi&#225;trico</span><p id="par5120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1785"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la situaci&#243;n ideal es que el receptor pedi&#225;trico reciba un donante isogrupo&#44; el TRDV ABO incompatible en receptor pedi&#225;trico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas&#44; es una opci&#243;n a considerar &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sin evidencia que avale la indicaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; el TRDV ABO incompatible en receptor pedi&#225;trico del grupo O y B con niveles bajos de isoaglutininas frente a su posible donante y con utilizaci&#243;n de recambios plasm&#225;ticos&#44; inmunoadsorci&#243;n o rituximab es una opci&#243;n razonable en aquellos casos que aumente mucho el tiempo en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2825"><span class="elsevierStyleSup">579&#8211;581</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha comprobado que en pacientes con t&#237;tulos bajos de isoaglutininas &#40;&#60; 16&#41; se puede realizar un trasplante ABO incompatible sin necesidad de recambios plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2840"><span class="elsevierStyleSup">582</span></a>&#44; aunque no existe evidencia de qu&#233; niveles de isoaglutininas permiten realizar el trasplante sin tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2845"><span class="elsevierStyleSup">583&#8211;586</span></a>&#46;</p></span><span id="se0825" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0830">TR de donante vivo en receptores pedi&#225;tricos altamente sensibilizados</span><p id="par5045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anticuerpos anti-HLA preformados&#44; empeora dr&#225;sticamente el resultado del TR tanto en ni&#241;os como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2740"><span class="elsevierStyleSup">562&#44;563</span></a>&#46; Aunque los programas de desensibilizaci&#243;n proporcionan buenos resultados a corto y medio plazo&#44; el pron&#243;stico a largo plazo sigue siendo decepcionante&#46; Diferentes pa&#237;ses han desarrollado programas a nivel nacional o internacional dirigidos a priorizar el trasplante de estos pacientes con la realizaci&#243;n de un crossmatch virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2865"><span class="elsevierStyleSup">587&#8211;591</span></a>&#46;</p><p id="par5050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV en ni&#241;os altamente sensibilizados no difiere de los adultos y ser&#237;a de elecci&#243;n si el posible donante no presenta ning&#250;n ant&#237;geno prohibido para los anticuerpos del receptor&#46; En caso contrario&#44; un ni&#241;o con presencia de un t&#237;tulo superior al 98&#37; frente al panel podr&#237;a ser incluido en el programa nacional de pacientes hiperinmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2885"><span class="elsevierStyleSup">591</span></a>&#44; mientras que aquellos pacientes con anticuerpos preformados pero con t&#237;tulo inferior&#44; podr&#237;an incluirse en lista de espera de donante fallecido valorando la posibilidad de TRDV cruzado o incluso realizar un protocolo de desensibilizaci&#243;n espec&#237;fico&#44; dependiendo de la situaci&#243;n del paciente y el tiempo en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2890"><span class="elsevierStyleSup">592&#44;593</span></a>&#46;</p></span><span id="se0830" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0835">Contraindicaciones absolutas en receptores pedi&#225;tricos</span><p id="par5055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocas las contraindicaciones absolutas para realizar un TR en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2765"><span class="elsevierStyleSup">567&#44;573&#8211;576</span></a>&#58; neoplasia maligna en los &#250;ltimos 12 meses&#44; enfermedad pulmonar que requiere tratamiento con ox&#237;geno continuo&#44; fallo cardiaco irreversible&#44; infecci&#243;n activa&#44; negativa para completar el calendario habitual de vacunas o un soporte social inadecuado para el tratamiento postrasplante&#46;</p></span><span id="se0835" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0840">Consideraciones sobre la elecci&#243;n del donante vivo en ni&#241;os</span><p id="par5060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n laparosc&#243;pica tiene menor morbilidad que la nefrectom&#237;a abierta para el donante&#44; siendo los resultados funcionales del injerto iguales &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par5065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Edad y aspectos sociales&#58;</span> el 90&#37; de las donaciones de vivo en la infancia proceden de los padres y los aspectos de l&#237;mite de edad quedaron reflejados en un apartado anterior&#46; La elecci&#243;n de uno u otro progenitor en igualdad de compatibilidad y estado de salud obedece a una decisi&#243;n de la pareja despu&#233;s de ser informados del grado de compatibilidad&#46; Asimismo&#44; se deben tener en cuenta todos los de aspectos psicosociales y econ&#243;micos que influyen en la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900"><span class="elsevierStyleSup">594</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la donaci&#243;n de vivo infantil se aceptan tambi&#233;n otros donantes familiares o donantes relacionados emocionalmente&#59; hay que tener en cuenta la compatibilidad y balancear las ventajas en relaci&#243;n con un trasplante de donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2745"><span class="elsevierStyleSup">563&#44;593</span></a>&#46; No se considera una contraindicaci&#243;n la donaci&#243;n de un hermano joven &#40;menor de 25 a&#241;os&#41;&#44; aunque requiere una evaluaci&#243;n mucho m&#225;s exhaustiva para demostrar su madurez&#46; En ocasiones nos enfrentamos a situaciones de familias monoparentales sin ning&#250;n apoyo social&#44; que nos orientan a desaconsejar el TRDV&#46; En cualquier caso&#44; es fundamental ofrecer apoyo psicol&#243;gico antes y despu&#233;s de la donaci&#243;n y aunque el TRDV puede reforzar los sentimientos positivos entre donante y receptor&#44; puede tambi&#233;n desarrollar tensiones y ansiedad&#44; sobre todo con los receptores adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2900"><span class="elsevierStyleSup">594</span></a>&#46;</p><p id="par5070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos quir&#250;rgicos y relacionados con la extracci&#243;n&#58;</span> la principal limitaci&#243;n del TRDV para el receptor pedi&#225;trico se encuentra en la discrepancia de tama&#241;o de los vasos entre donante y receptor&#46; Para que se pueda garantizar un flujo adecuado al ri&#241;&#243;n&#44; la arteria receptora para la anastomosis deber&#237;a tener el doble de tama&#241;o &#40;ancho&#41; o al menos&#44; el mismo tama&#241;o que la arteria renal del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2905"><span class="elsevierStyleSup">595</span></a>&#46; En ni&#241;os con peso inferior a 15 kg con frecuencia es necesario esperar un tiempo para llevar a cabo el trasplante con garant&#237;as&#46; La presencia de anomal&#237;as vasculares o ped&#237;culos m&#250;ltiples aumentan el riesgo de trombosis del injerto&#59; de tal forma que cuando existe una arteria doble y esta se encuentra pr&#243;xima a la arteria principal&#44; debe hacerse la anastomosis termino-lateral de la accesoria a la principal y realizar una sola anastomosis en el receptor&#46; Si ambas arterias est&#225;n a cierta distancia ser&#225; necesario efectuar las anastomosis por separado&#46; No est&#225; establecido cu&#225;l es el n&#250;mero m&#225;ximo de arterias a partir del cual se deber&#237;a descartar el ri&#241;&#243;n&#46; El criterio del cirujano y su experiencia ser&#225;n las que decidir&#225;n si el trasplante es posible de realizar&#46; La angiotomograf&#237;a renal con reconstrucci&#243;n tridimensional&#44; incluyendo fase excretora&#44; es el m&#233;todo de elecci&#243;n en la evaluaci&#243;n anat&#243;mica arterial&#44; venosa y del par&#233;nquima y del sistema colector del potencial donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2910"><span class="elsevierStyleSup">596</span></a>&#46;</p><p id="par5075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de extracci&#243;n abierta vs&#46; laparosc&#243;pica y bajo la premisa de que el mejor ri&#241;&#243;n debe permanecer en el donante en igualdad de condiciones&#44; se prefiere realizar la extracci&#243;n del ri&#241;&#243;n izquierdo&#44; que suele facilitar las anastomosis vasculares&#44; siendo la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica la prioritaria para la extracci&#243;n renal del donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2915"><span class="elsevierStyleSup">597</span></a>&#44; por su menor morbilidad para el donante y los resultados funcionales similares&#46; El problema mayor reside en una mayor dificultad para conseguir una adecuada longitud de los vasos renales&#44; sobre todo de la vena renal y con mayor frecuencia si es el ri&#241;&#243;n derecho es el extra&#237;do&#46; El abordaje laparosc&#243;pico mano-asistida mejora la tracci&#243;n sobre el ri&#241;&#243;n&#44; consiguiendo una longitud m&#225;s adecuada de los vasos&#46; Tambi&#233;n&#44; la colocaci&#243;n invertida del injerto en el receptor puede facilitar las anastomosis vasculares de un injerto con vasos cortos&#46;</p></span></span><span id="se0840" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0845">Secci&#243;n 14&#46; TR de donante vivo con incompatibilidad HLA</span><p id="par5080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TR se considera la mejor opci&#243;n terap&#233;utica de la insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2875"><span class="elsevierStyleSup">598</span></a>&#44; y el TRDV ofrece mejores resultados que el de donante fallecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2920"><span class="elsevierStyleSup">599</span></a>&#46; El n&#250;mero de TRDV ha descendido en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2925"><span class="elsevierStyleSup">600</span></a>&#46;</p><p id="par5085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto actual es de incremento de receptores altamente sensibilizados por embarazos&#44; transfusiones o trasplantes previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2930"><span class="elsevierStyleSup">601&#44;602</span></a>&#46; Esta tendencia es similar a la reportada por pa&#237;ses como EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; inferior a la de Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2940"><span class="elsevierStyleSup">603</span></a> o Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2945"><span class="elsevierStyleSup">604</span></a>&#46; La definici&#243;n de paciente sensibilizado es imprecisa&#44; si bien la presencia de anticuerpos frente a su donante se considera factor de riesgo para desarrollar un rechazo mediado por anticuerpos y desaconsejar&#237;a realizar el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">317</span></a>&#46; Hace menos de 30 a&#241;os&#44; se consideraban hipersensibilizados a aquellos candidatos con m&#225;s de 50&#37; del PRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2950"><span class="elsevierStyleSup">605</span></a>&#46; Actualmente&#44; en EE&#46; UU&#46; se define altamente sensibilizado a partir de Panel-Reactive-Antobodies &#40;PRA&#41; calculado &#40;cPRA&#41; &#62; 80&#37; y muy sensibilizado &#62; 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2955"><span class="elsevierStyleSup">606</span></a>&#59; en Eurotransplant de 85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2960"><span class="elsevierStyleSup">607</span></a> y en otros pa&#237;ses en torno al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2965"><span class="elsevierStyleSup">608&#8211;610</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; funciona un programa nacional para pacientes hipersensibilizados que establece una cifra m&#237;nima del 98&#37; de cPRA para su inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2935"><span class="elsevierStyleSup">602</span></a>&#46;</p><p id="par5090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de trasplante para pacientes altamente sensibilizados var&#237;an en funci&#243;n de la disponibilidad o no de un donante vivo&#46; Si no existe incompatibilidad&#44; se proceder&#237;a al trasplante&#46; Si por el contrario existe incompatibilidad entre donante y receptor&#44; las opciones incluyen la incorporaci&#243;n en listas de TR donante cruzado&#44; el tratamiento mediante desensibilizaci&#243;n o la incorporaci&#243;n a listas de donante fallecido espec&#237;ficas&#46; Desde hace casi dos d&#233;cadas&#44; se han dise&#241;ado protocolos de desensibilizaci&#243;n basados en el tratamiento con inmunoglobulina endovenosa &#40;IVIG&#41;&#44; distintas t&#233;cnicas de af&#233;resis y agentes depletantes de linfocitos B o c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Recientemente&#44; se han incorporado nuevas medidas de desensibilizaci&#243;n que incluyen agentes bloqueadores del complemento&#44; o Imlifidase &#40;endopeptidasa&#41; capaz de escindir inmunogloblinas G&#44; que pueden reducir la incidencia de rechazo agudo&#44; si bien el pron&#243;stico a medio plazo se desconoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#46;</p></span><span id="se0845" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0850">Desensibilizaci&#243;n para TR de donante vivo HLA incompatible</span><p id="par5095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1790"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar sensibilizado al candidato a trasplante que presente anticuerpos cPRA mayores del 80-85&#37; frente a potenciales donantes &#40;calidad de evidencia&#58; C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1795"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el candidato a TRDV y su donante sean informados del trasplante HLA incompatible en sus diferentes opciones &#40;cruzado&#44; desensibilizaci&#243;n o listas espec&#237;ficas con preferencia para donante fallecido&#41; &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1800"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de realizar trasplante HLA incompatible mediante protocolo de desensibilizaci&#243;n debe ponderarse seg&#250;n condiciones del receptor&#44; del donante y demora en lista de espera&#44; frente al mayor riesgo de rechazo agudo mediado por anticuerpos y otras complicaciones debidas a la sobreinmunosupresi&#243;n &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1805"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda protocolo de desensibilizaci&#243;n que contemple rituximab&#44; IVIG y t&#233;cnicas de af&#233;resis &#40;inmunoadsorci&#243;n o recambios plasm&#225;ticos&#41; &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1810"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1111" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a&#241;adir anti-CD20&#44; ya que aumenta la probabilidad de acceso a trasplante &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1815"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda sustituir rituximab por bortezomib&#44; por toxicidad y peores resultados &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1820"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios comparativos de diferentes preparaciones de IVIG &#40;inespec&#237;fica o CMV hiperinmune&#41;&#44; por lo que no es posible recomendar el uso de una u otra &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1825"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de eculizumab a los protocolos habituales de desensibilizaci&#243;n reduce la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos a corto plazo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1830"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imlifidase permite transformar una prueba cruzada altamente positiva en negativa en seis horas &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1835"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere incluir en listas de trasplante fallecido espec&#237;ficas para altamente sensibilizados a candidatos a TRDV HLA incompatible no susceptibles de desensibilizaci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="se0850" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0855">Protocolo de desensibilizaci&#243;n</span><p id="par5150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desensibilizaci&#243;n consiste en retirar del organismo los anticuerpos pre-existentes mediante t&#233;cnicas de af&#233;resis&#44; bloquear los ya existentes o sus acciones con el uso de IVIG&#44; impedir la formaci&#243;n de nuevos mediante el bloqueo de la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas B e impedir el reconocimiento y la respuesta inmune mediante tratamiento inmunosupresor&#46; Existen varios protocolos de desensibilizaci&#243;n&#44; y en general&#44; se basan en el uso de rituximab&#44; IVIG y t&#233;cnicas de af&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;611</span></a> En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han incorporado nuevos f&#225;rmacos&#44; entre ellos eculizumab e imlifidase&#44; que reducen la incidencia de rechazo agudo&#46; Un esquema de acondicionamiento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig13">figura 13</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig13"></elsevierMultimedia><p id="par5155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Agentes depletantes de c&#233;lulas B</p><p id="par5160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el r&#233;gimen m&#225;s empleado consiste en utilizar rituximab un mes antes del inicio de af&#233;resis&#46; Ejerce su acci&#243;n a los dos a tres d&#237;as de su infusi&#243;n&#44; con un pico m&#225;ximo entre dos y cuatro semanas&#44; y este efecto puede mantenerse hasta 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2985"><span class="elsevierStyleSup">612</span></a>&#46; La dosis utilizada en la mayor&#237;a de los protocolos es de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal y premedicaci&#243;n con paracetamol&#44; esteroides y antihistam&#237;nicos para evitar reacciones adversas secundarias&#46; Algunos autores utilizan bortezomib&#44; un agente depletante de c&#233;lulas plasm&#225;ticas con diferentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2980"><span class="elsevierStyleSup">611</span></a>&#44; aunque con elevada incidencia de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">613</span></a>&#46;</p><p id="par5165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Inmunosupresi&#243;n</p><p id="par5170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre una y dos semanas antes del trasplante se inicia inmunosupresi&#243;n con tacrolimus &#40;0&#44;15 mg&#47;kg para conseguir niveles 8-12 ng&#47;mL el primer mes&#41;&#44; MMF a dosis de 1 g cada 12 horas o MFS 720 mg cada 12 horas y prednisona 20 mg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">614</span></a>&#46;</p><p id="par5175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Af&#233;resis</p><p id="par5180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que carecen de acceso vascular &#40;predi&#225;lisis o peritoneal&#41;&#44; es necesaria la canalizaci&#243;n de una v&#237;a central &#40;preferible vena yugular interna&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3000"><span class="elsevierStyleSup">615</span></a> para la realizaci&#243;n de af&#233;resis con o sin di&#225;lisis&#46; En caso de aplicar la t&#233;cnica del recambio plasm&#225;tico con centrifuga&#44; se puede realizar a trav&#233;s de v&#237;as perif&#233;ricas&#46; Las t&#233;cnicas de af&#233;resis utilizadas son la plasmaf&#233;resis &#40;PPF&#41; o recambio plasm&#225;tico&#44; la PPF de doble filtraci&#243;n y la inmunoadsorci&#243;n &#40;IA&#41;&#46; La ventaja de la IA sobre la PPF es que no retira plasma&#44; por lo que no se pierden prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; incluida la alb&#250;mina y factores de coagulaci&#243;n en el intercambio y por tanto no necesita la reposici&#243;n que s&#237; es necesaria con la PPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3005"><span class="elsevierStyleSup">616</span></a>&#46; El inconveniente es que depura menos eficientemente la IgG 3 y es m&#225;s costosa&#59; lo habitual es combinar ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3010"><span class="elsevierStyleSup">617</span></a>&#46; El volumen plasm&#225;tico utilizado para intercambio suele oscilar entre 1 y 2&#44;5 vol&#250;menes por sesi&#243;n&#44; siendo el n&#250;mero de sesiones variable y en general asociado al grado de sensibilizaci&#243;n del paciente&#46; Cuando las pruebas cruzadas con el donante por CDC y CF son negativas y el MFI del anticuerpo o anticuerpos donante-espec&#237;ficos disminuye por debajo de 1&#46;000 se considera que el paciente esta desensibilizado y se procede al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">614&#44;618</span></a>&#46;</p><p id="par5185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Inmunoglobulinas</p><p id="par5190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de cada sesi&#243;n de af&#233;resis&#44; en la que se han retirado parte de los anticuerpos&#44; se administra IVIG con el objeto de neutralizar los anticuerpos y modular la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3020"><span class="elsevierStyleSup">619</span></a>&#46; Su empleo disminuye la incidencia de rechazo agudo y la p&#233;rdida de injerto en pacientes sensibilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3025"><span class="elsevierStyleSup">620&#44;621</span></a>&#46; Existen dos preparaciones en el mercado&#44; las IVIG inespec&#237;ficas y las IVIG CMV hiperinmune&#46; No existen estudios que comparen la eficacia entre las dos preparaciones entre s&#237;&#46; Un estudio compar&#243; series hist&#243;ricas de candidatos tratados con dosis altas de IVIG o con dosis bajas m&#225;s PPF&#44; siendo los resultados favorables al &#250;ltimo grupo&#44; en el que se empleaba PPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3035"><span class="elsevierStyleSup">622</span></a>&#46; La IVIG inespec&#237;fica se emplea en dosis de 500-2&#46;000 mg&#47;kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3040"><span class="elsevierStyleSup">623</span></a>&#44; dosis m&#225;xima 150 g&#44; y requiere un volumen mayor para su administraci&#243;n&#44; suele incluir isoaglutininas anti ABO en sus presentaciones y necesita premedicaci&#243;n para evitar reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3045"><span class="elsevierStyleSup">624</span></a>&#46; La IVIG CMV espec&#237;fica se emplea en dosis de 100 mg&#47;kg <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3050"><span class="elsevierStyleSup">625&#8211;627</span></a>&#44; por lo que el volumen de administraci&#243;n es considerablemente menor&#44; es altamente purificada y presenta anticuerpos neutralizantes frente al CMV y el virus Epstein Barr&#44; por lo que podr&#237;a ofrecer resultados beneficiosos en la prevenci&#243;n de infecciones oportunistas a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3065"><span class="elsevierStyleSup">628</span></a>&#46; Los resultados en coste parecen m&#225;s favorables con el uso de IVIG inespec&#237;fica&#44; pero no existe ning&#250;n estudio de coste-eficiencia&#46;</p><p id="par5195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; Eculizumab</p><p id="par5200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado&#44; dirigido frente a la fracci&#243;n C5 del complemento impidiendo su escisi&#243;n y bloqueando tanto la capacidad opsonizante e inflamatoria de C5a como la formaci&#243;n del complejo ataque membrana C5b-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3070"><span class="elsevierStyleSup">629</span></a>&#46; El empleo de eculizumab durante cuatro a nueve semanas se asoci&#243; a una disminuci&#243;n en la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075"><span class="elsevierStyleSup">630&#44;631</span></a>&#44; aunque se ha detectado un incremento en el MFI de los DSA y mayor frecuencia de glomerulopat&#237;a de trasplante&#46; El f&#225;rmaco es bien tolerado&#44; aunque es necesario vacunar previamente a los pacientes frente a meningococo&#44; neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">haemophilus</span>&#46;</p><p id="par5205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">f&#41; Imlifidase</p><p id="par5210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imlifidase &#40;endopeptidasa&#41; es un f&#225;rmaco extra&#237;do del <span class="elsevierStyleItalic">Streptococo pyogenes</span>&#44; que funciona a modo de tijera&#44; rompiendo los enlaces que unen las distintas cadenas de las inmunoglobulinas&#44; convirtiendo una prueba cruzada positiva en negativa en el transcurso de seis horas&#46; Los datos de los primeros estudios internacionales manifiestan la posibilidad de trasplantar a pacientes sensibilizados con una disminuci&#243;n en la incidencia de rechazo respecto a los protocolos habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3085"><span class="elsevierStyleSup">632&#44;633</span></a>&#46;</p><p id="par5215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">g&#41; Otros</p><p id="par5321" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al receptor de IL-6 que en estudios iniciales ha mejorado los resultados respecto a protocolos previos de desensibilizaci&#243;n&#44; aunque no disponemos de informaci&#243;n suficiente para su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3095"><span class="elsevierStyleSup">634</span></a>&#46;</p><p id="par5225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros f&#225;rmacos en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3100"><span class="elsevierStyleSup">635</span></a> que podr&#237;an mejorar los resultados ya conocidos&#44; como la administraci&#243;n de un inhibidor de la fracci&#243;n C1 del complemento &#40;C1Inh&#41; aunque todav&#237;a se encuentra en fase I&#47;II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3105"><span class="elsevierStyleSup">636</span></a>&#46;</p><p id="par5230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">h&#41; Inducci&#243;n</p><p id="par5235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se considera que se ha conseguido una desensibilizaci&#243;n con &#233;xito se procede a la realizaci&#243;n del trasplante&#46; Se administra inducci&#243;n con basiliximab o timoglobulina dependiendo del protocolo y de los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">614</span></a>&#46; Algunos protocolos contemplan el uso de alemtuzumab en lugar de timoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3040"><span class="elsevierStyleSup">623&#44;637</span></a>&#46;</p><p id="par5240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">i&#41; Profilaxis</p><p id="par5245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de desensibilizaci&#243;n tienen como objetivo disminuir la respuesta inmune y&#44; por tanto&#44; pueden aumentar las infecciones oportunistas&#46; A pesar de ello&#44; la profilaxis no difiere demasiado de la empleada en los trasplantes que no reciben desensibilizaci&#243;n&#58; cotrimoxazol durante tres a seis meses y valganciclovir entre tres y seis meses fundamentalmente en donantes CMV seropositivos y receptores CMV seronegativos&#46; Profilaxis antif&#250;ngica seg&#250;n pr&#225;ctica local&#59; algunos centros utilizan itraconazol oral o anfotericina inhalada durante tres a cuatro meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">614</span></a>&#46;</p><p id="par5250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben eculizumab deben vacunarse frente a meningococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">haemophilus</span>&#44; neumococo y recibir penicilina via oral al menos hasta un mes de finalizado el tratamiento tal como se recomienda para pacientes con SHUa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3115"><span class="elsevierStyleSup">638&#44;639</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se0855" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0860">Resultados</span><p id="par5255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1840"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos es elevada en pacientes que reciben un trasplante tras desensibilizaci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1845"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia es menor en pacientes trasplantados mediante desensibilizaci&#243;n que en los pacientes con un TRDV compatible &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1850"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del paciente HLA incompatible trasplantado tras desensibilizaci&#243;n es mayor en comparaci&#243;n con permanecer en di&#225;lisis y trasplantarse despu&#233;s&#44; o frente a permanecer en di&#225;lisis y en lista de espera &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="se0860" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0865">Probabilidad de trasplante</span><p id="par5275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo de centros de EE&#46; UU&#46; detect&#243; que los resultados de supervivencia en pacientes trasplantados tras desensibilizaci&#243;n son superiores a la de los pacientes que permanecen en di&#225;lisis y posteriormente se trasplantan y a la de aquellos que permanecen en di&#225;lisis y no se trasplantan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3125"><span class="elsevierStyleSup">640</span></a>&#46; Otros no encontraron esas diferencias respecto a los otros grupos&#44; trasplantados o en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2945"><span class="elsevierStyleSup">604</span></a>&#46; Esto podr&#237;a explicarse por las diferencias en la definici&#243;n&#44; desensibilizaci&#243;n&#44; m&#233;todo de elecci&#243;n del grupo control&#44; poblaci&#243;n y mortalidad en di&#225;lisis&#44; que es superior en EE&#46; UU&#46; que en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En los pacientes en lista de espera con cPRA elevado&#44; este representa un factor independiente de mortalidad para los candidatos a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130"><span class="elsevierStyleSup">641&#44;642</span></a>&#46;</p><p id="par5280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de acceso a trasplante tras la realizaci&#243;n de desensibilizaci&#243;n oscila entre un 37 y 96&#37;&#44; dependiendo del protocolo utilizado&#44; el nivel de sensibilizaci&#243;n y la experiencia del grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130"><span class="elsevierStyleSup">611&#44;614&#44;622&#44;623&#44;630&#44;643&#8211;649</span></a>&#46; En una revisi&#243;n&#44; la probabilidad de trasplante era de 90&#44;7&#37; cuando se empleaba PPF&#44; 95&#44;5&#37; cuando se empleaba IA&#44; 73&#37; con el uso de IVIG a dosis elevadas sin af&#233;resis y 30&#44;8&#37; con bortezomib611&#46; El grupo probablemente con mayor experiencia en desensibilizaci&#243;n es el <span class="elsevierStyleItalic">Cedairs</span><span class="elsevierStyleItalic">Sinai</span> de Los Angeles<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Vo et al&#46; han trasplantado a 45&#47;56 &#40;80&#37;&#41; de los pacientes en lista de espera con PRA &#62; 80&#37; con donante vivo mediante desensibilizaci&#243;n&#44; frente a solo 2&#37; por a&#241;o en lista de espera sin desensibilizaci&#243;n&#46; No han conseguido trasplantar a 9&#47;56 &#40;16&#37;&#41; de los candidatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2995"><span class="elsevierStyleSup">623</span></a>&#46; Hay escasa informaci&#243;n sobre la frecuencia de trasplante en los pacientes en la que la desensibilizaci&#243;n fracasa&#46;</p><p id="par5285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza bortezomib&#44; la probabilidad de trasplantar es variable&#44; entre el 43&#37; y el 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3130"><span class="elsevierStyleSup">613&#44;650&#44;651</span></a>&#44; siendo necesario suspender bortezomib por efectos adversos en 11&#44;5&#37; asociados a bortezomib y en 15&#44;4&#37; sin relaci&#243;n con bortezomib&#46;</p></span><span id="se0865" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0870">Supervivencia y rechazo</span><p id="par5290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las sucesivas series&#44; la supervivencia del paciente es superior al 90&#37; a uno a cinco a&#241;os y 80&#37; a ocho a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">y la supervivencia</span> del injerto superior al 90&#37; al a&#241;o y del 60-70&#37; a cinco a ocho a&#241;os&#44; a pesar de tasas de rechazo agudo elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3055"><span class="elsevierStyleSup">611&#44;614&#44;618&#44;623&#44;630&#44;637&#44;643&#44;646&#44;652&#8211;655</span></a>&#46;</p><p id="par5295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicaciones recientes muestran los resultados del uso de endopeptidasas &#40;Imlifidase&#41; en 46 pacientes fundamentalmente con donante fallecido &#40;n &#61; 39&#41;&#44; aunque se han incluido pacientes que recib&#237;an un TRDV &#40;n &#61; 7&#41;&#46; Los pacientes presentaban una prueba cruzada positiva en el 85&#37; de los casos&#44; DSA en el 93&#37; y cPRA &#62; 97&#37;&#46; El protocolo contempla adem&#225;s el uso de rituximab e IVIG&#46; La supervivencia del paciente y del injerto son del 100 y 96&#37; al sexto mes&#44; respectivamente con una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075"><span class="elsevierStyleSup">632&#44;633</span></a>&#46; A&#241;adiendo eculizumab al protocolo habitual de desensibilizaci&#243;n permite reducir esa tasa de rechazo al 12-15&#37; el primer a&#241;o&#44; con supervivencia renal superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3075"><span class="elsevierStyleSup">630&#44;654</span></a>&#46;</p><p id="par5300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una experiencia de la cl&#237;nica Mayo en pacientes con DSA MFI&#46;&#62; 1&#46;000 y CF negativa&#44; el 75&#37; TRDV&#44; muestra una incidencia de rechazo mediado por anticuerpos del 0&#37;&#46; La incidencia de rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos fue del 17&#37;&#44; la supervivencia del paciente del 96&#44;3&#37; y la del injerto &#40;muerte censurada&#41; del 86&#37; tras un seguimiento medio de cuatro a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3110"><span class="elsevierStyleSup">637</span></a>&#46; Estos pacientes no son sometidos a desensibilizaci&#243;n&#44; por lo que los autores consideran que determinados pacientes podr&#237;an beneficiarse de un trasplante&#44; especialmente si es de un donante vivo antes que permanecer en lista para encontrar a un donante con una prueba cruzada totalmente negativa &#40;DSA negativo&#44; MFI&#60; 1&#46;000&#41;&#46;</p><p id="par5305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible aplicar protocolos de desensibilizaci&#243;n en TR con donante fallecido con IA en el per&#237;odo preoperatorio inmediato&#46; Si la prueba cruzada era positiva pre-IA pero negativa post-IA&#44; el paciente se trasplantaba&#46; Con este protocolo han trasplantado a 101 pacientes&#44; 27 de los cuales eran CDC positiva pre-IA y negativos post-IA&#46; La incidencia de rechazo mediado por anticuerpos fue del 41&#37;&#46; La supervivencia renal censurada para muerte era peor en los pacientes con DSA frente a los controles sin DSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3145"><span class="elsevierStyleSup">656</span></a>&#46;</p><p id="par5310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han comunicado los resultados de la combinaci&#243;n de desensibilizaci&#243;n y TRDV cruzado&#44; con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; pero han podido trasplantar a candidatos con 100&#37; de cPRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3150"><span class="elsevierStyleSup">657&#44;658</span></a>&#46;</p><p id="par5315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl12">tabla 12</a> figura un resumen de las &#250;ltimas publicaciones sobre resultados de desensibilizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl12"></elsevierMultimedia></span></span><span id="se0870" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0875">Complicaciones y costes de la desensibilizaci&#243;n</span><p id="par5320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0540"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1855"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de desensibilizaci&#243;n pueden exponer a los pacientes a mayor incidencia de infecciones y otros efectos adversos &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1860"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes del TR de donante vivo HLA incompatible son mayores que para el HLA compatible&#44; aunque es coste-efectivo en relaci&#243;n con permanecer en di&#225;lisis &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de complicaciones infecciosas &#40;CMV&#44; BK&#44; infecci&#243;n urinaria&#41; es ligeramente mayor en el grupo de sensibilizados frente a los que no lo est&#225;n&#46; Existen pocos datos sobre la incidencia de EBV&#44; incluso es posible que las IVIG ejerzan efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3150"><span class="elsevierStyleSup">603&#44;614&#44;632&#44;640&#44;643&#44;646&#44;655&#44;659&#8211;664</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl13">tabla 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl13"></elsevierMultimedia><p id="par5340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comunicado otras complicaciones en relaci&#243;n con los protocolos de desensibilizaci&#243;n especialmente relacionadas con el uso de t&#233;cnicas de af&#233;resis y otras medicaciones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3120"><span class="elsevierStyleSup">639</span></a>&#46;</p><p id="par5345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV HLA incompatible es m&#225;s costoso que un TR compatible&#44; por el uso de agentes depletivos de c&#233;lulas B&#44; af&#233;resis&#44; IVIG&#44; la inducci&#243;n&#44; medicaci&#243;n inmunosupresora y el tiempo de estancia hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3160"><span class="elsevierStyleSup">665</span></a>&#46; Si bien el coste absoluto es mayor&#44; el TRDV es coste-efectivo comparado con la permanencia en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3040"><span class="elsevierStyleSup">623&#44;666</span></a>&#46; Los costes de medicaci&#243;n adicional como eculizumab no han sido evaluados&#46;</p></span><span id="se0875" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0880">Conclusiones</span><p id="par5350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la desensibilizaci&#243;n actualmente hace posible el acceso al trasplante al 70-90&#37; de los pacientes que inician los protocolos&#44; con una supervivencia elevada de paciente y ri&#241;&#243;n&#44; a pesar de un incremento en la incidencia de rechazo agudo mediado por anticuerpos que podr&#237;a reducirse con el uso de imlifidase o eculizumab&#46;</p><p id="par5355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de un receptor altamente sensibilizado de acceder a un trasplante HLA compatible mediante un trasplante cruzado ser&#237;a una excelente opci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las probabilidades de trasplante son bajas&#44; especialmente en aquellos con cPRA del 97&#37; o superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3170"><span class="elsevierStyleSup">667</span></a>&#46; Los programas espec&#237;ficos de TR para hipersensibilizados a nivel nacional permiten trasplantar a muchos pacientes que no encuentran posibilidad de acceso a trasplante cruzado y que adem&#225;s resulta imposible desensibilizar&#46; Esta opci&#243;n disminuye considerablemente cuando el cPRA supera el 99&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par5360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidir una u otra opci&#243;n depende fundamentalmente de sopesar la situaci&#243;n particular del candidato y su donante en funci&#243;n del grupo sangu&#237;neo y cPRA&#44; ya que va a condicionar el tiempo en lista de espera en programa de donante cruzado o especial de donante fallecido&#44; con la mayor probabilidad de trasplante y m&#225;s r&#225;pida con desensibilizaci&#243;n a pesar de una incidencia elevada de rechazo&#46; Las gu&#237;as brit&#225;nicas presentan un simulador donde en funci&#243;n del grupo sangu&#237;neo de donante y receptor&#44; estado de sensibilizaci&#243;n y edad&#44; se calcula la probabilidad de trasplante cruzado seg&#250;n el grado de sensibilizaci&#243;n HLA y grupo ABO&#44; realizando una previsi&#243;n de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha desarrollado un software que facilita el manejo de un programa de donaci&#243;n cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3175"><span class="elsevierStyleSup">668</span></a>&#46;</p><p id="par5365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un considerable porcentaje de pacientes en los que la desensibilizaci&#243;n no es posible por su elevado cPRA o MFI&#46; Adem&#225;s&#44; debido a su alto cPRA resulta dif&#237;cil encontrar un donante adecuado en las listas de TR cruzado o incluso en las listas para donante fallecido con programas espec&#237;ficos&#46; La incorporaci&#243;n de donantes compatibles a la lista de donaci&#243;n cruzada&#44; la aceptaci&#243;n de grupos A2 para receptores O&#44; la disminuci&#243;n del umbral de donante no aceptable o los programas transnacionales&#44; permiten incrementar las posibilidades&#46; Otra opci&#243;n podr&#237;a ser desensibilizar a los pacientes para tratar de disminuir el cPRA y tener m&#225;s opciones para poder trasplantarse&#46; Los resultados con imlifidase son esperanzadores de cara a plantear una desensibilizaci&#243;n 100&#37; efectiva&#46;</p></span><span id="se0880" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0885">Secci&#243;n 15&#46; Donante vivo con incompatibilidad ABO</span><p id="par5370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo&#44; el TRDV ofrece las mayores tasas de supervivencia de paciente e injerto&#44; mejor calidad de vida a largo plazo y menor coste econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3180"><span class="elsevierStyleSup">669</span></a>&#46; En el proceso de selecci&#243;n donante-receptor&#44; la incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo &#40;ABOi&#41; se ha considerado tradicionalmente una contraindicaci&#243;n absoluta para la donaci&#243;n&#46; Pero desde hace ya bastantes a&#241;os se conoce que el trasplante con donantes ABOi ofrece excelentes resultados&#46; A diferencia de la incompatibilidad HLA&#44; en el trasplante ABOi &#40;una vez superado con &#233;xito el proceso de desensibilizaci&#243;n&#41; la evoluci&#243;n cl&#237;nica es similar a la de los trasplantes ABO compatibles &#40;ABOc&#41;&#46;</p></span><span id="se0885" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0890">Eficacia del TRDV ABO incompatible</span><p id="par5375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0545"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1865"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el TRDV ABOi al obtener resultados comparables a los alcanzados con el TRDV ABOc &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1870"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la opci&#243;n del trasplante ABOi&#44; debe ser contemplada en los centros que realizan TRDV para aumentar las oportunidades de trasplante &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regla de evitar la donaci&#243;n ante casos con incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo ha sido abandonada y superada con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3185"><span class="elsevierStyleSup">670</span></a>&#46; Los malos resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3190"><span class="elsevierStyleSup">671</span></a> dejaron de lado esta opci&#243;n de trasplante hasta que en los a&#241;os 90&#44; diferentes grupos&#44; especialmente en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3195"><span class="elsevierStyleSup">672&#44;673</span></a> comunicaron resultados excelentes en series con un n&#250;mero amplio de pacientes&#44; que abrieron las expectativas para su empleo por grupos estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3205"><span class="elsevierStyleSup">674&#44;675</span></a>&#44; franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3380"><span class="elsevierStyleSup">676</span></a> y suecos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220"><span class="elsevierStyleSup">677&#44;678</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el primer TRDV ABOi se realiz&#243; en 2006 en el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona y los buenos resultados iniciales confirmaron los de otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230"><span class="elsevierStyleSup">679&#8211;683</span></a>&#46; R&#225;pidamente se sum&#243; el Hospital Universitario de A Coru&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3255"><span class="elsevierStyleSup">684</span></a> y posteriormente varios centros m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3260"><span class="elsevierStyleSup">685</span></a>&#46;</p></span><span id="se0890" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0895">&#191;Qu&#233; necesitamos estudiar para realizar TRDV ABO incompatible&#63;</span><p id="par5395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe0550"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1875"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el trasplante ABOi deber&#237;a contemplarse como una alternativa a tener en cuenta si no existe un donante ABO compatible &#40;D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1880"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere monitorizar los t&#237;tulos de isoaglutininas IgG e IgM&#46; Hay controversia con la trascendencia de ambos tipos de inmunoglobulinas para llevar a cabo el trasplante &#40;D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de aceptaci&#243;n iniciales son los mismos que para un TRDV ABOc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a los que a&#241;adiremos la posibilidad de determinar los anticuerpos frente a los ant&#237;genos A o B incompatibles&#44; denominados isoaglutininas&#46; El t&#237;tulo de isoaglutininas IgG e IgM deber&#237;a ser igual o inferior a 1&#47;8 para proceder al trasplante&#46; As&#237; pues&#44; el siguiente requerimiento ser&#225; contar con alguno de los tratamientos de af&#233;resis utilizados para reducir la concentraci&#243;n de isoaglutininas si fuera necesario &#40;siempre lo es&#44; excepto para t&#237;tulos basales muy bajos &#60; 1&#47;8&#41;&#46; Normalmente se requieren entre tres y cinco sesiones de af&#233;resis para reducir los t&#237;tulos hasta el nivel de seguridad para llevar adelante el trasplante&#46; Si los t&#237;tulos basales son muy elevados &#40;&#62; 1&#47;512&#41; aumenta el riesgo de que el tratamiento de af&#233;resis no consiga una reducci&#243;n efectiva de los mismos y se descarta la donaci&#243;n&#46; Ello supone un coste enorme desde el punto de vista econ&#243;mico y emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265"><span class="elsevierStyleSup">686-689</span></a> por lo que muchos centros recomiendan o contraindican el tratamiento de desensibilizaci&#243;n cuando los t&#237;tulos basales son muy elevados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;686&#44;687</span></a>&#46; No existe consenso sobre si es necesario un t&#237;tulo bajo simult&#225;neamente para ambas inmunoglobulinas &#40;IgM e IgG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3285"><span class="elsevierStyleSup">690&#44;691</span></a> o &#250;nicamente para una de ellas&#46; Algunos grupos opinan que lo crucial es reducir el t&#237;tulo de IgG&#44; mientras que otros opinan todo lo contrario&#46; Por otra parte&#44; centros con mucha experiencia aceptan trasplantar a pacientes con t&#237;tulos m&#225;s elevados &#40;1&#47;32&#41; en el momento del TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3295"><span class="elsevierStyleSup">692&#44;693</span></a>&#46;</p><p id="par5415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el grupo sangu&#237;neo incompatible del donante es A2&#44; dada la baja expresividad antig&#233;nica&#44; algunos centros no consideran formalmente esta como incompatibilidad ABO si los t&#237;tulos son bajos y proceden directamente al trasplante como si se tratara de un donante ABO compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3305"><span class="elsevierStyleSup">694</span></a>&#46;</p></span><span id="se0895" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0900">&#191;C&#243;mo medir las isoaglutininas&#63;</span><p id="par5420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aspecto se ha desarrollado con detalle en la secci&#243;n 9&#46;</p></span><span id="se0900" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0905">T&#233;cnicas de desensibilizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl14">tabla 14</a>&#41;</span><p id="par5425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de desensibilizaci&#243;n de un TR ABOi requiere dos acciones esenciales&#58; eliminar de la circulaci&#243;n las isoaglutininas e inhibir la s&#237;ntesis de las mismas&#46; El tratamiento se puede complementar con la administraci&#243;n de IVIG&#44; que podr&#237;an tener un efecto inmunomodulador&#44; adem&#225;s de permitir restaurar los anticuerpos protectores perdidos por la af&#233;resis&#46; No obstante&#44; estos preparados tambi&#233;n contienen isoaglutininas&#44; lo que puede ser un factor de confusi&#243;n a la hora de interpretar la evoluci&#243;n de los t&#237;tulos durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3265"><span class="elsevierStyleSup">686&#44;695</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl14"></elsevierMultimedia><p id="par5430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en las diferentes <span class="elsevierStyleBold">t&#233;cnicas de af&#233;resis</span>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han sido m&#250;ltiples las opciones que han ido surgiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;683&#44;696&#8211;701</span></a>&#46; B&#225;sicamente&#44; tenemos tres t&#233;cnicas con sus diversas variantes&#58; recambio plasm&#225;tico&#44; inmunoadsorci&#243;n inespec&#237;fica e inmunoadsorci&#243;n espec&#237;fica&#46; Cuando nos enfrentamos a t&#237;tulos bajos&#44; cualquiera de las modalidades es efectiva&#46; Para reducir de forma eficaz los t&#237;tulos elevados&#44; ninguna t&#233;cnica ha mostrado evidencia de ser m&#225;s eficaz que otra&#44; aunque algunos autores apuntan que la inmunoadsorci&#243;n espec&#237;fica ser&#237;a la mejor&#46; Adem&#225;s de la eficacia&#44; debe tenerse en cuenta el coste econ&#243;mico&#44; los aspectos log&#237;sticos y los efectos secundarios&#44; especialmente en relaci&#243;n a alteraciones en los factores de la coagulaci&#243;n&#44; reacciones de intolerancia y riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3275"><span class="elsevierStyleSup">688&#44;698</span></a>&#46; En este sentido&#44; las t&#233;cnicas de inmunoadsorci&#243;n son mejor toleradas&#44; permiten un mayor volumen de plasma tratado en cada sesi&#243;n y no alteran los factores de la coagulaci&#243;n&#46; Un aspecto log&#237;stico interesante es la posibilidad de realizar hemodi&#225;lisis y af&#233;resis de forma simult&#225;nea&#46;</p><p id="par5435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al <span class="elsevierStyleBold">bloqueo de la producci&#243;n de isoaglutininas</span>&#44; en las primeras experiencias japonesas&#44; se practicaba la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3190"><span class="elsevierStyleSup">671&#44;672</span></a>&#46; El principal inconveniente&#44; adem&#225;s de las posibles complicaciones quir&#250;rgicas e infecciosas&#44; era la necesidad de vacunaci&#243;n rutinaria frente a bacterias encapsuladas de forma indefinida&#46; La sustituci&#243;n de la esplenectom&#237;a por el tratamiento con rituximab&#44; no solo demostr&#243; ser m&#225;s eficaz y seguro&#44; sino que su efecto se reduce a unos pocos meses&#46; Aunque no existen ensayos cl&#237;nicos que lo respalden&#44; actualmente es el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3215"><span class="elsevierStyleSup">676&#44;678&#44;682&#44;684&#44;697&#44;698&#44;702&#8211;704</span></a>&#44; sin que exista consenso en cuanto al n&#250;mero o cantidad de dosis&#44; d&#237;as de antelaci&#243;n respecto al inicio de la desensibilizaci&#243;n y otros elementos de la pauta de administraci&#243;n&#46; Algunos equipos ven suficiente una &#250;nica dosis administrada tres a cuatro semanas antes del trasplante&#59; otros prefieren dos dosis&#44; la primera tres a cuatro semanas antes del trasplante y la segunda inmediatamente antes del mismo&#44; buscando combinar el efecto farmacol&#243;gico inmediato y diferido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3225"><span class="elsevierStyleSup">678&#44;682&#44;684&#44;692</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay disparidad de criterio en relaci&#243;n con la cuant&#237;a de la dosis&#46; Inicialmente se utilizaba la misma que en el tratamiento del linfoma&#44; 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> una o dos veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2320"><span class="elsevierStyleSup">473</span></a>&#44; pero debido a la publicaci&#243;n de estudios que indicaban que una dosis m&#225;s baja era suficiente para hacer desaparecer de la circulaci&#243;n los linfocitos B CD19 positivos&#44; se establecieron pautas que oscilaban entre 50 mg y 400 mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3225"><span class="elsevierStyleSup">678&#44;705&#8211;707</span></a>&#46; Diversos metaan&#225;lisis relacionan el uso excesivamente extendido de este f&#225;rmaco &#40;no as&#237; la dosis suministrada&#41; con una mayor mortalidad por infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3320"><span class="elsevierStyleSup">697&#44;698&#44;700&#44;708&#44;709</span></a>&#46; En consecuencia&#44; con estos hallazgos y la mejora en la eficiencia de las t&#233;cnicas de af&#233;resis han hecho que algunos grupos cambien la necesidad de administrar rituximab de forma sistem&#225;tica&#44; para darlo &#250;nicamente en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3385"><span class="elsevierStyleSup">710&#44;711</span></a>&#46;</p><p id="par5440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras opciones terap&#233;uticas con el fin de bloquear la s&#237;ntesis de isoaglutininas estar&#237;a el bortezomib&#46; Se ha ensayado como tratamiento de desensibilizaci&#243;n en TRDV ABOi en casos refractarios a rituximab o en sustituci&#243;n de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3235"><span class="elsevierStyleSup">680&#44;712</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha ensayado la utilidad de eculizumab&#44; que en cuatro pacientes fue capaz de prevenir el rechazo mediado por anticuerpos en ausencia tratamiento con af&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3400"><span class="elsevierStyleSup">713&#44;714</span></a>&#46; Existe inter&#233;s por conocer la posible eficacia del empleo de imlifidase capaz de escindir en dos pasos y en pocos minutos&#44; tras una sola dosis&#44; todas las IgG circulantes&#46; Un factor limitante ser&#237;a su ineficacia frente a anticuerpos IgM&#46;</p><p id="par5445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; muchos centros utilizan IVIG de forma rutinaria&#46; Su utilidad ser&#237;a doble&#58; restaurar las inmunoglobulinas eliminadas por la af&#233;resis&#44; para lo que la administraci&#243;n de dosis bajas de 100-200 mg&#47;kg ser&#237;a suficiente&#44; o bien administrarlas a dosis elevadas &#40;1-2 g&#47;kg&#41; para conseguir un efecto inmunomodulador de car&#225;cter multifactorial&#44; destacando especialmente la provisi&#243;n de anticuerpos anti-idiotipo que facilitar&#237;an el fen&#243;meno de acomodaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3410"><span class="elsevierStyleSup">715</span></a>&#46; En contra del uso sistem&#225;tico aparecen tres factores&#58; no es necesario reponerlas cuando se utiliza IA espec&#237;fica&#59; no se ha demostrado su eficacia por lo que supone un gasto innecesario y finalmente&#44; su contenido en isoaglutininas puede artefactar los resultados de titulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3220"><span class="elsevierStyleSup">677&#44;682&#44;683&#44;690&#44;695</span></a>&#46;</p><p id="par5450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el comportamiento de las isoaglutininas postrasplante&#63; &#191;Es correcto monitorizar los t&#237;tulos y no intervenir mientras se mantengan bajos&#63;</p><p id="par5455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere practicar una o dos sesiones de af&#233;resis postrasplante de forma protocolizada&#44; aunque al no existir recomendaciones claras&#44; otros grupos optan por esperar al posible repunte de los t&#237;tulos &#40;C&#41;&#46;</p><p id="par5460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que se realice un TRDV ABOi se tiene que alcanzar un nivel de seguridad de isoaglutininas como se ha comentado anteriormente&#46; Despu&#233;s del mismo&#44; los anticuerpos anti-A o B pueden rebotar incluso a niveles mayores que al inicio de la terapia de desensibilizaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3270"><span class="elsevierStyleSup">687&#44;706</span></a>&#46; Ese potencial rebote puede condicionar la aparici&#243;n de un rechazo precoz&#44; pero en la mayor&#237;a de casos en que se detecta un incremento de t&#237;tulos sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n del injerto&#44; la biopsia del mismo muestra ausencia de da&#241;o inmunol&#243;gico a excepci&#243;n de la habitual presencia de dep&#243;sitos de C4d <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3580"><span class="elsevierStyleSup">716&#44;717</span></a>&#46; Puede que un nivel bajo de isoaglutininas en sangre perif&#233;rica se deba a que la mayor parte ha sido adsorbida por el injerto&#44; con lo que los anticuerpos anti-A o B circulantes tendr&#237;an menos avidez para los ant&#237;genos del donante&#44; reduciendo as&#237; su implicaci&#243;n patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3425"><span class="elsevierStyleSup">718</span></a>&#46;</p><p id="par5465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; tras el trasplante algunos grupos creen necesario reinstaurar las sesiones de af&#233;resis si los t&#237;tulos de isoaglutininas aumentan durante las dos primeras semanas&#44; mientras que otros solo lo hacen si existe disfunci&#243;n renal o una biopsia muestra signos de rechazo diferentes de los dep&#243;sitos de C4d&#46; Algunos centros prefieren incluir una o dos sesiones de af&#233;resis de forma protocolizada y as&#237; tratar de evitar un repunte de los t&#237;tulos o incluso prevenir un rechazo mediado por anticuerpos&#44; que no hay que olvidar que puede aparecer a pesar de que el paciente no haya presentado todav&#237;a una elevaci&#243;n de los t&#237;tulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3235"><span class="elsevierStyleSup">680&#8211;682</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros centros solo ven inconvenientes &#40;problemas hemorr&#225;gicos&#44; log&#237;sticos y un gasto innecesario&#41; y ning&#250;n beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3195"><span class="elsevierStyleSup">672&#44;684&#44;698&#44;719</span></a> en practicar sesiones af&#233;resis profil&#225;cticas postrasplante&#46;</p><p id="par5470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es la supervivencia de paciente e injerto la misma que con un TRDV ABOc&#63;</p><p id="par5475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados publicados con series de centros reportan resultados similares o peque&#241;as diferencias&#44; para supervivencia del paciente y del injerto &#40;C&#41;&#46;</p><p id="par5480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis o an&#225;lisis de registros son capaces de detectar peor supervivencia del paciente y del injerto por causas infecciosas en los primeros a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par5485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda estrecha vigilancia ante complicaciones infecciosas en receptores ABOi ante algunas experiencias que han reportado incrementos de mortalidad secundaria a infecciones &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par5490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis que reportan resultados de supervivencia de los pacientes receptores de un TRDV ABOi lo hacen compar&#225;ndolo con los resultados que ofrece el trasplante ABOc&#46; En su mayor&#237;a se&#241;alan que no hay diferencias&#44; o que estas son peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;696&#44;697&#44;703&#44;704</span></a> y que desaparecen a largo plazo&#46; Incluso considerando el potencial aumento de riesgo de complicaciones infecciosas por el tratamiento de desensibilizaci&#243;n&#44; el TRDV ABOi ser&#237;a superior en cualquier caso respecto al TR de donante fallecido o la permanencia en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3435"><span class="elsevierStyleSup">720</span></a>&#46; Por otra parte&#44; cuando se compara con la donaci&#243;n cruzada&#44; tampoco se ha reportado mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3440"><span class="elsevierStyleSup">721</span></a>&#46;</p><p id="par5495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la supervivencia del injerto&#44; muchos grupos han reportado similares resultados a corto-medio plazo&#44; o incluso a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3245"><span class="elsevierStyleSup">682&#44;692&#44;693&#44;700&#44;708&#44;722</span></a>&#46; Otras series observan peores resultados y datos de metaan&#225;lisis y estudios de registro destacan una menor supervivencia del injerto que los TRDV ABOc a uno&#44; tres y cinco a&#241;os&#44; pero sin diferencias a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;697&#44;703&#44;704&#44;722</span></a>&#46;</p><p id="par5500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el trasplante ABOi se considera un procedimiento razonablemente seguro&#44; el empleo de potentes f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; en especial rituximab&#44; se asocia a un incremento de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3335"><span class="elsevierStyleSup">700&#44;708&#44;709</span></a>&#46; Diversas series reportan una mayor frecuencia de infecciones virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3450"><span class="elsevierStyleSup">723&#44;724</span></a> as&#237; como de neumon&#237;as&#44; infecciones urinarias o de la herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3455"><span class="elsevierStyleSup">724&#44;725</span></a>&#46; No todas las series coinciden en ello&#44; y la moderaci&#243;n en el uso de rituximab propuesta por grupos japoneses se ha visto acompa&#241;ada de una significativa reducci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3300"><span class="elsevierStyleSup">693</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; con estas y otras medidas de profilaxis antiinfecciosa&#44; se ha reportado recientemente una tasa de infecci&#243;n urinaria y neumon&#237;a&#44; comparables a las de trasplante ABOc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3325"><span class="elsevierStyleSup">698&#44;723</span></a>&#46;</p><p id="par5505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre con las infecciones&#44; la incidencia de tumores no parece estar aumentada en los trasplantes ABOi&#44; si bien es cierto que no existe literatura tan abundante al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3465"><span class="elsevierStyleSup">726&#44;727</span></a>&#46;</p><p id="par5510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; ocurre con el rechazo agudo&#63;</p><p id="par5515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de rechazo agudo&#44; en particular el rechazo agudo mediado por anticuerpos es m&#225;s elevada en metaan&#225;lisis de trasplantes ABOi&#44; aunque a nivel de centro&#44; muchos reportan resultados comparables &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par5520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie inicial japonesa reportaba una incidencia significativa de p&#233;rdidas de injertos por rechazo hiperagudo o acelerado y de hecho&#44; esta podr&#237;a ser la principal o tal vez la &#250;nica diferencia entre los trasplantes ABOi y ABOc&#46; Se deber&#237;a al desarrollo r&#225;pido de rechazo agudo mediado por anticuerpos contra los ant&#237;genos A o B incompatibles&#46; Por el contrario&#44; la serie inicial sueca preconizaba una incidencia de rechazo muy baja&#44; tanto celular como humoral&#44; que atribu&#237;a a la importante carga inmunosupresora administrada&#46; Otros trabajos destacan mayor incidencia de rechazo celular leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3230"><span class="elsevierStyleSup">679&#44;728</span></a>&#46;</p><p id="par5525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mecanisnos de acomodaci&#243;n y rechazo</p><p id="par5530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un fen&#243;meno de posible acomodaci&#243;n inmunol&#243;gica frente a la incompatibilidad ABO aparece casi universalmente en los trasplantes ABOi&#58; presencia de t&#237;tulos altos de isoglutininas&#44; expresi&#243;n de ant&#237;genos AB en el endotelio y positividad para C4d en capilares peritubulares&#44; en ausencia de otros signos de rechazo y con funci&#243;n renal conservada &#40;B&#41;&#46;</p><p id="par5535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas precoces por rechazo acelerado son poco frecuentes y en general se acompa&#241;an de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica &#40;C&#41;&#46;</p><p id="par5540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica en las primeras semanas del trasplante por la susceptibilidad del endotelio ABOi ante cualquier insulto inmunol&#243;gico o no inmunol&#243;gico a los fen&#243;menos de trombosis &#40;C&#41;&#46;</p><p id="par5545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s intrigante del rechazo mediado por anticuerpos contra ant&#237;genos ABO es que raramente aparece una vez superadas las dos a tres semanas despu&#233;s del trasplante&#44; a pesar de detectarse isoaglutininas a t&#237;tulos incluso elevados y evidencias en las biopsias de protocolo de que ha habido activaci&#243;n del complemento&#46; Los mecanismos que intervienen en la acomodaci&#243;n pueden ser varios y podr&#237;an afectar tanto a la s&#237;ntesis de anticuerpos&#44; a la exposici&#243;n de los ant&#237;genos y al desarrollo de mecanismos activos de protecci&#243;n&#46; Para que se establezca la acomodaci&#243;n se requiere superar favorablemente la primera fase en la que el da&#241;o inicial provocado por los anticuerpos&#44; y el complemento activar&#237;a una respuesta de reparaci&#243;n y protecci&#243;n frente a la citotoxicidad que propiciar&#237;a a largo plazo la adquisici&#243;n de mecanismos activos de protecci&#243;n a nivel celular y tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Si en la primera fase hubiera una alteraci&#243;n ultraestructural en la membrana plasm&#225;tica con cambios regionales de la agregaci&#243;n plaquetaria y reclutamiento de neutr&#243;filos&#44; se perder&#237;a esa resistencia intr&#237;nseca a la citotoxicidad y podr&#237;a llegarse a la trombosis del injerto en las primeras horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3425"><span class="elsevierStyleSup">718</span></a>&#46; De ah&#237; la recomendaci&#243;n de realizar anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica durante la primera semana&#46;</p><p id="par5550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; papel tendr&#237;a el complemento y el dep&#243;sito de C4d en la biopsia del trasplante&#63;</p><p id="par5555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sistem&#225;tica presencia de C4d en las tinciones de biopsia de protocolo en trasplantes ABOi es bien conocida y su significado exacto no se conoce&#44; aunque tiende a interpretarse como un fen&#243;meno de acomodaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3400"><span class="elsevierStyleSup">713&#44;730&#44;731</span></a>&#46; Aquellos pacientes trasplantados ABOi con dep&#243;sito de C4d sin otras anormalidades histol&#243;gicas no suelen desarrollar glomerulopat&#237;a del trasplante o disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto&#46; De hecho&#44; cuando presentan de forma persistente deposito difuso de C4d tienen menor da&#241;o cr&#243;nico despu&#233;s del primer a&#241;o&#46; El bloqueo farmacol&#243;gico de la activaci&#243;n del complemento puede tener inter&#233;s para prevenir o para tratar el rechazo humoral y tambi&#233;n para prevenir los fen&#243;menos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica asociados al da&#241;o endotelial&#46; Existen pocas experiencias&#44; aunque exitosas&#44; del uso profil&#225;ctico de eculizumab en este tipo de trasplantes&#46;</p></span><span id="se0905" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0910">Secci&#243;n 16&#46; Trasplante cruzado y donante altruista</span><p id="par5560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV propone intercambiar los donantes de distintas parejas donante-receptor&#44; que por incompatibilidad biol&#243;gica u otro motivo decide no realizarse directamente&#44; para dar lugar a nuevas parejas donante receptor entre las que se efect&#250;a un trasplante directo&#46;</p><p id="par5565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incompatibilidad biol&#243;gica entre donante y receptor es una barrera para el TRDV&#46; Se estima que alrededor de un 35&#37; de los pacientes son incompatibles con su potencial donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3490"><span class="elsevierStyleSup">732</span></a>&#44; debido a la incompatibilidad de grupo sangu&#237;neo &#40;ABOi&#41; o a la existencia de anticuerpos preformados en el receptor contra los ant&#237;genos del sistema HLA de su potencial donante&#44; que da lugar a una prueba cruzada positiva &#40;HLAi&#41;&#46; Como se ha comentado en secciones previas&#44; entre las posibles opciones de tratamiento&#44; se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; realizar la b&#250;squeda de otro donante vivo&#44; incorporar a la pareja en un programa de TR cruzado&#44; plantear un trasplante incompatible con desensibilizaci&#243;n o mantenerse en lista de espera de donante fallecido&#46;</p><p id="par5570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV cruzado fue planteada por Rapaport en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3495"><span class="elsevierStyleSup">733</span></a> y&#44; para ello&#44; el autor consider&#243; fundamental garantizar el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas&#46; Posteriormente&#44; el grupo de Park<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3500"><span class="elsevierStyleSup">734</span></a> llev&#243; a cabo el primer trasplante cruzado entre dos receptores con donante incompatible en Corea del Sur&#44; en 1991&#46; Suiza &#40;1999&#41; y EE&#46; UU&#46; &#40;2000&#41; dise&#241;aron programas de TRDV cruzado a nivel de centro&#46; Holanda puso en marcha el primer programa nacional en 2004&#44; seguido de Reino Unido &#40;2007&#41;&#44; Canad&#225; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3675"><span class="elsevierStyleSup">735&#8211;738</span></a> y Espa&#241;a &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46; El programa espa&#241;ol&#44; con 203 trasplantes realizados entre 2009 y 2018&#44; se ha posicionado como el segundo en actividad&#44; detr&#225;s de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par5575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos han mostrado un incremento en el n&#250;mero de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;51&#44;667&#44;739&#8211;743</span></a> y resultados similares en supervivencia de injerto y paciente con respecto a los de TRDV directo compatible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3550"><span class="elsevierStyleSup">744&#44;745</span></a> y mejores respecto al TRDV directo HLA incompatible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54&#44;746&#44;747</span></a>&#46;</p></span><span id="se0910" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0915">Bases del programa de TR cruzado en Espa&#241;a</span><p id="par7580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la opci&#243;n de TR cruzado frente al trasplante HLA incompatible debido a la mejor supervivencia&#44; por lo que esta informaci&#243;n debe ser presentada a las parejas con incompatibilidad HLA &#40;calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con muy pocas opciones de trasplante &#40;grupo sangu&#237;neo O e hiperinmunizados&#41; se les debe explicar la posibilidad de a&#241;adir al TR cruzado&#44; tratamientos como la desensibilizaci&#243;n para aumentar sus opciones de trasplante &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa espa&#241;ol de trasplante cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a> tiene como objetivo principal aumentar las posibilidades de TRDV en aquellos casos en que no existe compatibilidad entre donante y receptor&#44; ya sea por grupo sangu&#237;neo ABOi o por haber resultado la prueba cruzada positiva&#44; as&#237; como en otros supuestos en los que&#44; sin existir una imposibilidad real para trasplante entre la pareja&#44; existe un beneficio real asociado a un procedimiento de TR cruzado &#40;por ejemplo&#44; obtener una menor diferencia de edad entre donante y receptor o unas caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas del donante acordes a las necesidades del receptor&#41;&#46;</p><p id="par5595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normativa que establece el procedimiento para realizar trasplantes cruzados fue desarrollada y publicada en el a&#241;o 2009 por la ONT en colaboraci&#243;n con un comit&#233; multidisciplinar de expertos en diferentes aspectos del procedimiento de TR de donante vivo&#58; nefr&#243;logos&#44; inmun&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; coordinadores de trasplantes y expertos en bio&#233;tica y legislaci&#243;n&#46;</p><p id="par5600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el inicio del programa se estableci&#243; un mecanismo para la mejora continua&#44; basado en la creaci&#243;n de un grupo de trabajo y un comit&#233; cient&#237;fico &#40;cuyos miembros pertenecen al grupo de trabajo&#41;&#46; El grupo de trabajo est&#225; compuesto por los responsables del programa&#44; en la ONT y en cada uno de los centros participantes y es convocado por la ONT una vez al a&#241;o para analizar los resultados obtenidos en el programa y establecer modificaciones en los diferentes apartados&#44; en la b&#250;squeda de la mejora continua&#46; El comit&#233; cient&#237;fico tiene como funciones la evaluaci&#243;n de casos complejos y la elaboraci&#243;n de propuestas de mejora&#46;</p><p id="par5605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; el programa ha ido a&#241;adiendo elementos de mejora&#44; como la incorporaci&#243;n de nuevos centros&#44; homogeneizaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos e inmunol&#243;gicos&#44; actualizaci&#243;n de la informaci&#243;n registrada&#44; ampliaci&#243;n del tipaje de los donantes&#44; incorporaci&#243;n de cadenas de donante altruista&#44; algoritmo de compatibilidad&#44; incorporaci&#243;n reciente de la posibilidad de realizar trasplante ABOi en el programa en potenciales receptores con sensibilizaci&#243;n HLA&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de priorizaci&#243;n&#44; la b&#250;squeda de opciones de traslado renal que acorten tiempos y sean sostenibles y la ampliaci&#243;n de parejas y diversidad HLA con la internacionalizaci&#243;n del programa&#46; De hecho&#44; se han realizado tres trasplantes cruzados internacionales&#44; entre Espa&#241;a e Italia y entre Espa&#241;a y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3570"><span class="elsevierStyleSup">748</span></a>&#46;</p><p id="par5610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos del programa son tres&#58; los <span class="elsevierStyleUnderline">requisitos</span> que deben cumplir los centros de trasplante para participar&#44; la <span class="elsevierStyleUnderline">herramienta inform&#225;tica</span>&#44; que contiene la base de datos de parejas donante y receptor&#44; un algoritmo de selecci&#243;n de posibles intercambios y una herramienta de optimizaci&#243;n de ciclos detectados&#44; para maximizar el n&#250;mero de trasplantes y aumentar las opciones de receptores &#171;dif&#237;ciles de combinar&#187;&#44; y un <span class="elsevierStyleUnderline">protocolo</span> de funcionamiento&#44; que describe el procedimiento de registro de parejas&#44; la realizaci&#243;n del cruce &#40;<span class="elsevierStyleItalic">o matching-run</span>&#41; y el procedimiento hasta el trasplante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig14"></elsevierMultimedia></span><span id="se0915" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0920">Opciones de intercambio que ofrece el programa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig14">fig&#46; 14</a>&#41;</span><p id="par7615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio de los donantes entre parejas donante-receptor registrados previamente en una base de datos&#44; para formar ciclos de dos y de tres TR&#46;</p></li></ul></p><p id="par5620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes y receptores de estos ciclos forman nuevas parejas que son &#171;m&#225;s&#187; compatibles desde el punto de vista inmunol&#243;gico o&#44; en caso de ser previamente compatibles&#44; que tienen una mejor adecuaci&#243;n en criterios antropom&#233;tricos o edad&#46; Por tanto&#44; para que un ciclo se forme la compatibilidad debe ser bidireccional&#46; Es decir&#44; todos los donantes del ciclo formado deben ser compatibles con el receptor seleccionado para ellos&#46; Por imperativo legal&#44; los miembros de las nuevas parejas formadas no se conocer&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par5625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos de trasplante se llevan a cabo de manera simult&#225;nea&#44; para minimizar el riesgo de que uno o varios receptores del ciclo no reciba un trasplante&#44; despu&#233;s de que se haya realizado la nefrectom&#237;a de su donante incompatible&#46;</p><p id="par7630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incorporaci&#243;n de un donante altruista al programa iniciando una cadena de TR&#46; En esta opci&#243;n la compatibilidad es unidireccional&#44; es decir&#44; solo es necesario que el donante sea compatible con el siguiente receptor en la cadena&#44; lo que facilita su construcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3575"><span class="elsevierStyleSup">749</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par76305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso no es necesario realizar todos los trasplantes al mismo tiempo&#44; ya que si hay un evento inesperado y como consecuencia un receptor de la cadena no recibe el ri&#241;&#243;n que le corresponde&#44; su donante no habr&#225; efectuado a&#250;n la donaci&#243;n&#46; Poder realizar la cadena de trasplantes en varios tiempos permite adem&#225;s a&#241;adir eslabones&#44; favoreciendo un mayor n&#250;mero de trasplantes&#46; Esta opci&#243;n es la que se conoce como cadena de trasplantes con donante puente&#46; El &#250;ltimo eslab&#243;n de la cadena es un paciente de la lista de espera del hospital que ha evaluado al donante altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3580"><span class="elsevierStyleSup">750</span></a>&#46;</p><p id="par5635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las cadenas de trasplantes tienen como principal caracter&#237;stica diferencial la incorporaci&#243;n del donante altruista &#40;buen samaritano&#41;&#44; se tratar&#225;n en un apartado espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="se0920" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0925">Centros participantes</span><p id="par5640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros que deseen participar en el programa de TR cruzado deben disponer de la infraestructura necesaria y del acuerdo&#44; por parte de los servicios cl&#237;nicos implicados&#44; para cumplir con las condiciones de funcionamiento de este&#46; Adem&#225;s&#44; los equipos de trasplante deben tener experiencia en el procedimiento de TRDV&#46; Este punto es de vital importancia&#44; pues se va a producir el intercambio entre los donantes de diferentes hospitales y debe existir confianza en la forma de proceder de todos los centros&#46;</p><p id="par5645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; el protocolo del programa nacional de donaci&#243;n renal cruzada establece los siguientes requisitos&#58;</p><p id="par7650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un criterio de actividad m&#237;nima&#44; que en el momento actual es la realizaci&#243;n de 15 TRDV en los tres a&#241;os previos a la adscripci&#243;n del centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas para la realizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de las condiciones establecidas en el programa en cuanto a la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas &#40;por ejemplo&#44; la ampliaci&#243;n de un tipaje de donante&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La designaci&#243;n de un responsable del programa a nivel de centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aprobaci&#243;n de la participaci&#243;n en el programa por parte de la autoridad sanitaria competente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par5675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el programa cuenta con 26 centros participantes y 19 laboratorios de histocompatibilidad &#40;uno de ellos es centro de referencia de dos centros en Madrid y otro de seis centros en Catalu&#241;a&#41; en 12 comunidades aut&#243;nomas&#46; Se trata de un dato importante&#44; pues pa&#237;ses como Holanda basan parte del &#233;xito de su programa en la existencia de un laboratorio central de histocompatibilidad para este programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3585"><span class="elsevierStyleSup">751</span></a>&#46; A pesar de la mayor dificultad que supone el manejo de pacientes inmunol&#243;gicamente complejos en diferentes laboratorios&#44; Espa&#241;a ha obtenido resultados excelentes&#46; La organizaci&#243;n del programa ingl&#233;s es similar a la de Espa&#241;a&#44; con 20 laboratorios de histocompatibilidad diferentes y 23 centros trasplantadores y Reino Unido es&#44; hoy en d&#237;a&#44; el programa europeo con mayor n&#250;mero de TR cruzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par5680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hospitales no adscritos al programa pueden incluir parejas donante-receptor a trav&#233;s de los hospitales participantes&#46; Para ello&#44; las Coordinaciones Auton&#243;micas de Trasplantes establecen los acuerdos y procedimientos oportunos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46;</p><p id="par5685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; todos los enfermos renales con un posible donante incompatible &#40;o compatible&#44; que pueda beneficiarse de un intercambio&#41; tendr&#225;n la oportunidad de participar en el programa&#44; garantizando as&#237; la equidad en el acceso&#46; Esta oportunidad para los pacientes y sus posibles donantes lleva impl&#237;cito el derecho que tienen todos ellos a ser informados adecuadamente acerca del programa de TRDV cruzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="se0925" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0930">Herramienta inform&#225;tica</span><p id="par5690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una aplicaci&#243;n online&#44; a la que solo pueden acceder los centros adscritos al programa y el personal responsable del mismo en la ONT&#44; mediante usuario y contrase&#241;a&#44; para cumplir con lo establecido en la ley de protecci&#243;n de datos&#46; La b&#250;squeda de posibles intercambios puede realizarse de manera manual&#44; si bien el volumen de parejas y su complejidad recomiendan la automatizaci&#243;n del sistema para obtener buenos resultados&#46; La herramienta comprende<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543&#44;752&#44;753</span></a>&#58;</p><p id="par7685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleBold">base de datos</span> de parejas donante-receptor&#44; en la que se registra y actualiza la informaci&#243;n demogr&#225;fica y cl&#237;nica de los pacientes y sus posibles donantes&#44; necesaria para el cruce&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente puede ser registrado con <span class="elsevierStyleUnderline">m&#225;s de un donante</span>&#46; El receptor podr&#225; formar pareja para intercambiarse con tantos donantes como aporte&#44; lo que har&#225; incrementar sus opciones de cruce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3590"><span class="elsevierStyleSup">752&#44;754</span></a>&#46; Entre 2009 y 2018 se han incorporado al programa espa&#241;ol de donaci&#243;n renal cruzada 656 parejas donante-receptor &#40;557 receptores con un donante&#44; 36 receptores con dos donantes y nueve pacientes con m&#225;s de dos donantes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">No existe un l&#237;mite de edad</span> inferior ni superior para incluir un receptor&#46; El donante debe cumplir con los requisitos que establece nuestra ley con respecto a la edad m&#237;nima &#40;&#8805; 18 a&#241;os&#41; sin existir un l&#237;mite superior&#44; siempre y cuando el donante en su conjunto haya sido considerado adecuado por el hospital participante&#46; La edad media de donantes y receptores registrados en el programa espa&#241;ol es similar&#44; 50 a&#241;os y 46&#44;3 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa contempla el registro de pacientes con posibles <span class="elsevierStyleUnderline">donantes&#44; tanto incompatibles como con compatibilidad</span> biol&#243;gica a priori&#44; pero que desean realizar un intercambio&#44; ya sea para obtener un donante m&#225;s joven&#44; adecuar el tama&#241;o&#44; mejorar la compatibilidad HLA o por motivos meramente altruistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3605"><span class="elsevierStyleSup">755&#44;756</span></a>&#46; Los motivos de inclusi&#243;n en el programa han sido ABOi en un 43&#37; de los casos&#44; presencia de DSA en el 51&#37;&#44; incompatibilidad ABO y HLA en el 4&#37; y 12 parejas compatibles&#44; que suponen un 2&#37; de las parejas registradas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos contempla el registro de <span class="elsevierStyleUnderline">donantes altruistas</span> para construir una cadena de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n asocia de manera autom&#225;tica un c&#243;digo num&#233;rico a cada donante y a cada paciente registrado&#44; que permitir&#225; mantener el <span class="elsevierStyleUnderline">anonimato</span> entre los miembros de las nuevas parejas formadas tras el cruce&#44; sin perder la trazabilidad del proceso&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleBold">algoritmo de compatibilidad</span>&#44; que busca todas las opciones de intercambio posibles en el <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de parejas donante-receptor&#44; para formar ciclos de dos o tres trasplantes y cadenas iniciadas con donante altruista&#46; Las reglas son dos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compatibilidad ABO y compatibilidad HLA&#58; mediante una prueba cruzada virtual&#44; selecciona aquellos receptores que no poseen anticuerpos preformados frente a los diferentes antigenos HLA del donante &#40;tanto para HLA de clase I como de clase II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3510"><span class="elsevierStyleSup">736&#44;740&#44;746</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compatibilidad HLA exclusivamente&#44; permitiendo en este caso el TR ABOi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3320"><span class="elsevierStyleSup">697&#44;757</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleBold">herramienta de selecci&#243;n</span> de ciclos detectados para maximizar el n&#250;mero de trasplantes y aumentar las opciones de receptores que tienen m&#225;s dificultades para encontrar un donante compatible&#44; como los del grupo O y&#47;o los pacientes hiperinmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46; Para ello&#44; el sistema cuenta con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">score</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">de puntuaci&#243;n</span>&#44; que tiene en cuenta el grado de inmunizaci&#243;n &#40;cPRA&#41;&#44; el grupo sangu&#237;neo&#44; el tiempo en di&#225;lisis&#44; la edad de los donantes y receptores&#44; el tiempo que el receptor lleva incluido en el programa y&#44; en caso de empate&#44; la distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Dado el car&#225;cter excepcional de inclusi&#243;n de una pareja compatible y&#44; ya que es un elemento que aumenta las opciones de trasplante&#44; se le da prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleUnderline">modelo de optimizaci&#243;n</span>&#44; que trata de maximizar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe3430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de trasplantes realizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasplantes realizados a pacientes con dificultades para encontrar un donante compatible</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ciclos seleccionados&#44; lo que implica obtener m&#225;s ciclos de dos que de tres trasplantes &#40;siempre que se maximice el n&#250;mero total de trasplantes&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de ciclos robustos&#46; Al seleccionar ciclos de tres trasplantes&#44; si debemos elegir entre dos ciclos que compartan una o dos parejas y tengan la misma puntuaci&#243;n&#44; se seleccionar&#225; siempre el que pueda acortarse a un ciclo de dos trasplantes &#40;lo que facilita su realizaci&#243;n final&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3590"><span class="elsevierStyleSup">752</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par5775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del algoritmo de compatibilidad y la herramienta de selecci&#243;n se aplican de manera conjunta&#44; para buscar un set &#243;ptimo de posibles combinaciones&#46; Para ello&#44; en Europa&#44; se utilizan actualmente dos modelos de programaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3590"><span class="elsevierStyleSup">752</span></a>&#58;</p><p id="par7780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcci&#243;n de un grafo de compatibilidad y la asignaci&#243;n de una puntuaci&#243;n &#40;llamado peso&#41; a cada uno de los miembros de la pareja&#44; con base en los criterios que el programa establezca &#40;edad&#44; grado de inmunizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; Es el que utiliza el programa espa&#241;ol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de los distintos intercambios mediante programaci&#243;n integral&#46;</p></li></ul></p><span id="se0930" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0935">Protocolo de actuaci&#243;n</span><p id="par5790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de incluir a las parejas donante-receptor en el programa de trasplante cruzado y continuar con la din&#225;mica del cruce&#44; se debe informar a las parejas sobre el funcionamiento y otras consideraciones del programa&#46;</p></span><span id="se0935" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0940">Informaci&#243;n a las parejas</span><p id="par7785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la opci&#243;n de TR cruzado frente al trasplante HLA incompatible debido a la mejor supervivencia&#44; por lo que esta informaci&#243;n debe ser presentada a las parejas en las que el trasplante directo no sea posible &#40;B&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe proporcionar al receptor y a su potencial donante vivo&#44; informaci&#243;n sobre el programa de trasplante cruzado&#44; con la evidencia cient&#237;fica existente respecto al mismo y comparada con los resultados de otras opciones de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se debe explicar la probabilidad de recibir un trasplante cruzado&#44; en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas &#40;grupo sangu&#237;neo y grado de inmunizaci&#243;n&#41; &#40;SG&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El donante y el receptor de una pareja compatible que puedan beneficiarse de un trasplante cruzado&#44; deben recibir toda la informaci&#243;n disponible acerca del mismo para decidir su participaci&#243;n &#40;SG&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La participaci&#243;n de las parejas en el programa de donaci&#243;n cruzada requiere firmar un consentimiento espec&#237;fico &#40;B&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los donantes deben ser informados acerca de la regulaci&#243;n sobre la confidencialidad y el anonimato en el procedimiento&#44; tanto de cruzado&#44; como en cadenas&#47;donaci&#243;n directa de donante altruista y asegurar que el donante lo acepta antes de seguir adelante &#40;SG&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe informar al donante de los riesgos y beneficios de que se traslade el ri&#241;&#243;n en vez del donante y de la contingencia de que el ri&#241;&#243;n extra&#237;do se trasplante en otra persona &#40;SG&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p><p id="par5825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El donante y el receptor deben firmar un consentimiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;543</span></a> de su participaci&#243;n en el programa&#44; lo que implica que han entendido las responsabilidades que tienen frente a otras parejas&#44; si son seleccionadas en un ciclo o cadena de trasplantes&#46; Para ello&#44; deben haber sido previamente informados acerca de los riesgos y beneficios del TRDV&#44; de las opciones que ofrece este programa&#44; de la forma de proceder con respecto a la lista de espera de donante fallecido&#44; de la obligatoriedad de mantener el anonimato entre los miembros de las nuevas parejas formadas&#44; de la probabilidad de &#233;xito del trasplante en base a sus caracter&#237;sticas &#40;grupo sangu&#237;neo&#44; grado de inmunizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; y de la posibilidad&#44; si es el caso&#44; de realizar tratamiento de desensibilizaci&#243;n a&#241;adido al trasplante cruzado&#44; para aumentar las opciones de &#233;xito del trasplante y de la posibilidad&#44; por peque&#241;a que sea&#44; de que ocurra un evento no esperado &#40;ver apartado de log&#237;stica del trasplante&#41;&#44; por lo tanto&#58;</p><p id="par5830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n que se facilita a un paciente candidato a trasplante y a su potencial donante vivo incompatible debe incluir la evidencia cient&#237;fica con respecto a los resultados del trasplante compatible&#44; del incompatible y de ambos respecto a permanecer en lista de espera&#46; En los receptores del grupo O&#44; en pacientes hiperinmunizados&#44; o en aquellos en los que se den ambas circunstancias a la vez&#44; se les debe informar de la menor probabilidad de trasplantarse en este programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se debe informar al receptor de que si est&#225; en lista de espera de donante fallecido podr&#225; permanecer en las dos listas de espera&#44; pero que saldr&#225; de la lista de donante fallecido si es seleccionado en un cruce&#46; La informaci&#243;n proporcionada a cada pareja debe ser comprensible y accesible en todo momento&#46;</p><p id="par5835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes ABOi y&#47;o HLAi con su receptor deben ser informados de la existencia del programa de trasplante cruzado&#44; y de las diferentes opciones de tratamiento que existen&#44; as&#237; como de los riesgos de cada opci&#243;n y sus probabilidades de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par5840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes deben saber que un trasplante compatible tiene la mayor probabilidad de &#233;xito que el trasplante directo HLAi con mayor riesgo a corto y largo plazo&#44; si es lo que se les va a proponer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par5845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una pareja es compatible y decide incluirse en el programa de trasplante cruzado&#44; para obtener otros beneficios como&#44; por ejemplo&#44; acortar la diferencia de edad con su donante vivo&#44; mejorar la compatibilidad HLA o adecuar el peso&#44; debe recibir toda la informaci&#243;n adecuada para decidir su inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="se1940" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1945">Realizaci&#243;n de cruce</span><p id="par7790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda registrar a la pareja donante-receptor en el programa de TR cruzado solo cuando tengan el estudio cl&#237;nico finalizado y el screening inmunol&#243;gico completo &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el responsable del programa de TR cruzado en cada hospital participante&#44; revise y actualice antes de cada cruce&#44; la informaci&#243;n relativa a las parejas registradas &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda detallar posibles limitaciones de aceptaci&#243;n de un donante &#40;complejidad quir&#250;rgica&#44; edad&#44; etc&#46;&#41; en el momento de la inclusi&#243;n de una pareja en el programa de TR cruzado &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere excluir de la lista de espera de donante fallecido en el momento en que salga seleccionado en un ciclo de trasplante cruzado&#46; Mientras tanto&#44; pueden estar activos en ambas listas de espera &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; el programa establece la realizaci&#243;n de tres cruces al a&#241;o&#44; es decir&#44; uno cada cuatro meses&#44; de modo que los equipos de trasplante tengan tiempo suficiente de revisar y actualizar sus parejas&#46; Existe la posibilidad de realizar un cruce extra en circunstancias especiales&#44; como es el caso de un donante altruista que ha finalizado el estudio&#46;</p><p id="par5880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Holanda o Reino Unido&#44; los cruces se hacen trimestrales y en el programa de la UNOS&#44; semanales &#40;51&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de que un mayor n&#250;mero de cruces revierta en un mayor n&#250;mero de trasplantes&#46; Son el n&#250;mero y las caracter&#237;sticas de las parejas registradas&#44; las que condicionan el n&#250;mero de posibles intercambios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3620"><span class="elsevierStyleSup">758&#44;759</span></a>&#46; De hecho&#44; el n&#250;mero de intercambios detectados aument&#243; en Espa&#241;a al incrementarse el n&#250;mero de parejas activas&#46; El n&#250;mero medio de parejas activas para cada cruce en Espa&#241;a ha sido de 120 en los &#250;ltimos seis a&#241;os&#44; con un 60&#37; de nuevas parejas en cada cruce&#46;</p><p id="par5885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres semanas antes del cruce&#44; la ONT env&#237;a un correo electr&#243;nico informando de la fecha concreta del cruce&#44; para que los centros incorporen nuevas parejas donante-receptor y actualicen la informaci&#243;n registrada&#46; No podr&#225; incorporarse una pareja donante-receptor hasta que el estudio est&#233; finalizado y el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> inmunol&#243;gico sea completo y est&#233; actualizado&#44; para asegurar que en el caso de ser seleccionada&#44; se puedan seguir los pasos del proceso en los tiempos establecidos&#46; De otro modo&#44; se obtendr&#225;n potenciales ciclos con alto riesgo de no poder llevar a cabo los trasplantes&#44; con consecuencias negativas para los pacientes seleccionados y para el funcionamiento del programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3610"><span class="elsevierStyleSup">756&#44;760</span></a>&#46; Similar recomendaci&#243;n ha sido publicada en la &#250;ltima edici&#243;n de la gu&#237;a brit&#225;nica de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par5890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es necesario que la informaci&#243;n est&#233; actualizada&#44; para evitar la detecci&#243;n de ciclos que despu&#233;s no se puedan realizar&#44; debido&#44; por ejemplo&#44; a la aparici&#243;n de nuevos anticuerpos donante espec&#237;ficos no registrados o a la contraindicaci&#243;n m&#233;dica de un receptor o un donante para seguir adelante con el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3560"><span class="elsevierStyleSup">746&#44;760</span></a>&#46; De hecho&#44; el 50&#37; de las causas por las que un ciclo de trasplantes no se lleva a cabo se pueden evitar si se revisa la informaci&#243;n registrada &#40;por ejemplo&#44; DSA registrados&#41;&#44; se informa de posibles restricciones en la aceptaci&#243;n de un donante para pacientes concretos &#40;por ejemplo&#44; la no aceptaci&#243;n de un donante de m&#225;s de 70 a&#241;os para un receptor menor de 40&#41; y se actualiza el estado de donantes y receptores antes de cada cruce &#40;para detectar posibles contraindicaciones m&#233;dicas&#44; tanto en donante como en receptor&#41;&#46;</p><p id="par5895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pueden estar activos en la lista de espera de donante fallecido y en la lista del programa de trasplante cruzado al mismo tiempo&#44; de modo que ampliar&#225;n sus oportunidades para trasplante&#46; Sin embargo&#44; los pacientes deben ser excluidos de la lista de espera de fallecido en el momento en que salen seleccionados en un ciclo o cadena y permanecer&#225;n en exclusi&#243;n temporal de la lista de espera de donante fallecido&#44; mientras sigue el procedimiento de trasplante cruzado&#46; Si el ciclo o cadena falla&#44; volver&#225;n a estar activos en la lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46;</p></span><span id="se0940" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0945">Resultados del cruce</span><p id="par5900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez seleccionadas las posibles combinaciones&#44; la ONT emite un informe de resultados para los centros implicados&#44; a trav&#233;s de un espacio seguro de intercambio de informaci&#243;n&#46; A partir de ese momento&#44; los responsables a nivel hospitalario de cada uno de los ciclos evaluar&#225;n la informaci&#243;n recibida &#40;edad&#44; grupo sangu&#237;neo y tipaje HLA&#41;&#44; compartir&#225;n los informes cl&#237;nicos de los donantes y acordar&#225;n con los laboratorios de inmunolog&#237;a la realizaci&#243;n de la prueba cruzada&#46;</p><p id="par5905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece un plazo de siete d&#237;as para compartir los informes cl&#237;nicos&#44; al que se suman 15 d&#237;as m&#225;s para la realizaci&#243;n de la prueba cruzada&#46; Como norma general&#44; esta prueba se har&#225; en el laboratorio de histocompatibilidad del hospital que haya registrado al receptor&#44; para lo que los laboratorios del hospital del donante y del receptor acuerdan fecha y modo de env&#237;o de muestras&#46; Dicha prueba se llevar&#225; a cabo mediante citotoxicidad mediada por complemento y&#47;o citometr&#237;a de flujo&#46;</p><p id="par5910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes tienen un grado de inmunizaci&#243;n tan elevado que hace improbable encontrar un donante para el que no tenga DSA&#46; En estos casos puede llevarse a cabo una estrategia combinada de desensibilizaci&#243;n y trasplante cruzado&#46; Es decir&#44; el equipo de trasplantes puede&#44; tras valorarlo con el servicio de inmunolog&#237;a y acordarlo con el receptor&#44; no registrar en la base de datos aquellos DSA que el paciente presenta a t&#237;tulos bajos&#46; En caso de ser seleccionado un intercambio con donante compatible&#44; que presente en su tipaje uno o varios de estos DSA no registrados en la aplicaci&#243;n&#44; se podr&#225; realizar desensibilizaci&#243;n y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;761&#44;762</span></a>&#46;</p><p id="par5915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los resultados de las pruebas cruzadas de un mismo ciclo son negativas&#44; los centros compartir&#225;n las im&#225;genes del angioTAC de la anatom&#237;a renal de los donantes y acordar&#225;n la fecha de trasplante&#46;</p><p id="par5920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que cualquier TRDV directo&#44; el comit&#233; de &#233;tica debe evaluar el procedimiento&#44; y los donantes tendr&#225;n que proporcionar su consentimiento expreso para la donaci&#243;n ante el juez de Primera Instancia del juzgado que corresponda a la localidad en la que se realizar&#225; la nefrectom&#237;a o el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par5925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nueve a&#241;os de funcionamiento del programa&#44; en Espa&#241;a se han realizado un total de 29 cruces y 203 trasplantes&#44; distribuidos en 42 ciclos de dos trasplantes&#44; 27 ciclos de tres trasplantes y 14 cadenas de trasplantes iniciadas con donante altruista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3645"><span class="elsevierStyleSup">763</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig15">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; El 32&#44;8&#37; de los pacientes se han trasplantado dentro del programa&#44; con una distribuci&#243;n desigual en funci&#243;n del grupo sangu&#237;neo de donante y receptor&#44; siendo la probabilidad m&#225;s alta en aquellas parejas en las que el donante es grupo B y el receptor grupo A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl15">tabla 15</a>&#41;&#46; La donaci&#243;n altruista ha facilitado la realizaci&#243;n de 43 trasplantes&#44; por lo que sin ella&#44; la tasa de trasplantes dentro del programa habr&#237;a sido de un 26&#44;1&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig15"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl15"></elsevierMultimedia></span><span id="se0945" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0950">Log&#237;stica del trasplante</span><p id="par7795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar la nefrectom&#237;a del donante en el propio centro y trasladar el ri&#241;&#243;n al hospital del receptor para trasplante &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par5935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el programa contempla la posibilidad que de que el donante se desplace al hospital en el que se encuentra el receptor de su ri&#241;&#243;n&#44; la opci&#243;n recomendada es que las nefrectom&#237;as se lleven a cabo en el hospital donante y los ri&#241;ones sean trasladados&#46; La nefrectom&#237;a en el propio centro facilita al donante el contacto con su familia y le permite permanecer en un entorno conocido&#44; atendido por los profesionales que le han estudiado&#44; lo que contribuye a un menor grado de estr&#233;s para el donante y la familia&#46; Adem&#225;s&#44; si el donante no se desplaza al hospital en el que se encuentra el receptor&#44; ser&#225; m&#225;s f&#225;cil preservar el anonimato&#46; En Espa&#241;a&#44; el 97&#37; de los trasplantes cruzados se han llevado a cabo con traslado renal &#40;utilizando para ello ambulancia&#44; tren de alta velocidad o avi&#243;n&#41; y un tiempo medio de isquemia fr&#237;a de 5&#44;6 &#40;2&#44;8&#41; horas&#46;</p><p id="par5940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte renal implica necesariamente que los ri&#241;ones sean trasplantados con tiempo de isquemia fr&#237;a&#44; pero se ha evidenciado que isquemias fr&#237;as &#60; 12 h no afectan a la incidencia de funci&#243;n renal retardada ni a la supervivencia de injerto y paciente en el medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3550"><span class="elsevierStyleSup">744&#44;745&#44;764</span></a>&#46; Las gu&#237;as KDIGO proponen informar a los donantes acerca de la opci&#243;n de desplazarse al hospital del receptor si lo desean&#44; pero explic&#225;ndoles que los resultados del traslado renal son excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par5945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; el medio de transporte a utilizar es el siempre que sea posible consiga tiempos de isquemia inferiores a ocho horas y que sea coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46; Los traslados&#44; si se precisan&#44; podr&#225;n realizarse por v&#237;a terrestre &#40;en ambulancia&#44; coche de alquiler o tren de alta velocidad&#41; o a&#233;rea &#40;vuelo privado o comercial&#41;&#46; La ONT tiene acuerdos espec&#237;ficos que permiten transportar un injerto en la cabina del avi&#243;n&#44; custodiado por la tripulaci&#243;n&#44; sin coste para el sistema sanitario&#46;</p><p id="par5950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento contempla adem&#225;s que las nefrectom&#237;as de todos los donantes que intervienen en un mismo ciclo sin donante altruista se realicen de forma simult&#225;nea&#44; salvo en casos excepcionales&#46; Esta condici&#243;n se establece para minimizar el riesgo de que uno de los receptores del ciclo no reciba un ri&#241;&#243;n&#44; cuando se ha realizado la nefrectom&#237;a de su donante original&#46;</p><p id="par5955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso el programa contempla diferentes escenarios de <span class="elsevierStyleUnderline">eventos no esperados&#58;</span></p><p id="par7800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones de un ciclo han sido extra&#237;dos y uno de los implantes no puede llevarse a cabo&#58; el ri&#241;&#243;n se trasplantar&#225; a un paciente de la lista de espera del hospital donde se est&#233; realizando la nefrectom&#237;a y el centro devolver&#225; un ri&#241;&#243;n al hospital del receptor&#46; El receptor que no ha sido trasplantado recibir&#225; posteriormente prioridad en la lista de espera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el evento no esperado &#40;ya sea durante la nefrectom&#237;a en el donante&#44; cirug&#237;a de banco&#44; transporte u otro supuesto&#41; invalidara uno de los ri&#241;ones&#44; el resto de los trasplantes se realizar&#237;a seg&#250;n lo pautado&#46; Esta circunstancia se considera un evento adverso y se notifica al sistema de biovigilancia &#40;se informan a las coordinaciones auton&#243;micas implicadas&#41; y se investiga el caso&#44; para detectar el origen del fallo y establecer medidas preventivas&#46; En este caso&#44; el receptor que no ha sido trasplantado recibir&#225; posteriormente prioridad en la lista de espera local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se trate de una cadena de donante altruista con donante puente y &#233;ste no siguiera adelante con la donaci&#243;n con parte de la cadena ya efectuada &#40;por cambio de opini&#243;n&#44; por alg&#250;n problema de salud durante la espera&#44; etc&#46;&#41; el receptor que queda sin trasplantarse recibir&#225; un ri&#241;&#243;n de donante fallecido del hospital al que pertenezca el donante puente&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="se0950" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0955">El donante altruista</span><p id="par7805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo donante altruista debe ser evaluado siguiendo los mismos criterios que cualquier otro donante vivo renal&#44; siendo especialmente relevantes la exploraci&#243;n de motivaciones&#44; sus expectativas y el soporte socio familiar &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par5980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que todos los donantes altruistas inicien cadenas de trasplante&#44; debido al mayor beneficio en el n&#250;mero de trasplantes&#46; Aunque&#44; se les debe informar de la posibilidad de donar directamente a lista de espera &#40;B&#41;</p></li></ul></p><p id="par5985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los t&#233;rminos donante altruista&#44; buen samaritano o no-directo se utilizan para denominar a aquellas personas que donan un &#243;rgano a otra persona desconocida que necesita un trasplante&#46; En este documento nos referiremos a ellos como &#171;Donantes Altruistas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p><p id="par5990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de Espa&#241;a&#44; el donante altruista tras ser adecuadamente informado puede decidir realizar la donaci&#243;n de dos maneras&#58;</p><p id="par5995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de la donaci&#243;n del &#243;rgano a una persona de la lista de espera local &#40;no conocida y de manera an&#243;nima&#41;&#46; En algunos pa&#237;ses&#44; como Reino Unido buscan primero un receptor compatible entre aquellos con prioridad nacional&#44; y en caso de no encontrarse&#44; por defecto&#44; todos los donantes altruistas inician una cadena de trasplantes &#40;2&#41;&#46;</p><p id="par6000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de la donaci&#243;n renal cruzada&#44; en la que tambi&#233;n se selecciona un receptor final de cadena&#44; de la lista de espera local&#44; pero el beneficio esperado&#44; seg&#250;n n&#250;mero de trasplantes intermedios realizados&#44; es mayor&#46; Las gu&#237;as KDIGO recomiendan que los donantes altruistas sean informados del mayor beneficio en n&#250;mero de trasplantes al iniciar una cadena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="se0955" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0960">Datos nacionales e internacionales</span><p id="par6005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n renal altruista es cada vez m&#225;s aceptada como estrategia para hacer frente a la escasez de &#243;rganos para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3655"><span class="elsevierStyleSup">765&#44;766</span></a>&#46; Existen en el mundo un porcentaje de personas &#40;estimado entre el 11&#37; y 54&#37;&#41; dispuestas a donar un ri&#241;&#243;n en vida a pacientes con enfermedad renal terminal&#44; sin v&#237;nculo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3665"><span class="elsevierStyleSup">767&#44;768</span></a>&#46;</p><p id="par6010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la figura del donante renal altruista adquiere especial relevancia cuando se incluye como complemento del programa de donaci&#243;n renal cruzada&#44; lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Domino Kidney Paired Donation</span> &#40;DKPD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3135"><span class="elsevierStyleSup">649</span></a>&#46; Por este motivo&#44; diferentes pa&#237;ses&#44; como Corea del Sur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3675"><span class="elsevierStyleSup">769</span></a>&#44; Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3575"><span class="elsevierStyleSup">749</span></a>&#44; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3675"><span class="elsevierStyleSup">769&#44;770</span></a>&#44; Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3685"><span class="elsevierStyleSup">772</span></a> Pa&#237;ses Bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3690"><span class="elsevierStyleSup">773</span></a> y Espa&#241;a han desarrollado programas de donaci&#243;n renal altruista con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par6015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; y concretamente en aquellos que han obtenido los mejores resultados&#44; podemos observar c&#243;mo las tasas de donaci&#243;n renal altruista en los &#250;ltimos seis a&#241;os rondan entre el 8&#37; y 12&#37; de la actividad total de vivo de Reino Unido y Pa&#237;ses Bajos respectivamente&#44; siendo la actividad en Espa&#241;a inferior al 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3695"><span class="elsevierStyleSup">774&#44;775</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cabe resaltar del programa espa&#241;ol&#44; la capacidad de multiplicar los beneficios de la donaci&#243;n renal altruista&#44; obteniendo una tasa de efectividad por cada donaci&#243;n altruista de tres trasplantes&#44; as&#237; como de incorporar cadenas prolongadas con la utilizaci&#243;n de donantes puente&#46; Entre el a&#241;o 2010 y el 2018&#44; se han realizado en nuestro pa&#237;s 14 cadenas iniciadas con donante altruista&#58; seis de dos eslabones&#44; tres de tres&#44; cuatro de cuatro y uno de seis&#44; lo que ha aportado 43 trasplantes adicionales al programa de donaci&#243;n renal cruzada&#44; incrementando su efectividad del 27&#37; al 33&#37;&#46;</p><span id="se0960" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0965">Protocolo de actuaci&#243;n</span><p id="par6020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo establecido para evaluar a un potencial donante renal altruista&#44; fue publicado en 2010 por la ONT en colaboraci&#243;n con un comit&#233; multidisciplinar de expertos en diferentes aspectos del procedimiento de TR de donante vivo&#58; nefr&#243;logos&#44; inmun&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; coordinadores de trasplantes y expertos en bio&#233;tica y legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p></span><span id="se0965" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0970">Evaluaci&#243;n del donante altruista</span><p id="par6025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo donante altruista debe ser evaluado siguiendo los mismos criterios que cualquier otro donante vivo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; descritos convenientemente en la secci&#243;n correspondiente de estas recomendaciones&#46;</p><p id="par6030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas gu&#237;as nacionales&#44; como la de Reino Unido&#44; enfatizan la necesidad de que todos los donantes altruistas sean evaluados por un profesional&#44; cualificado para valoraci&#243;n de salud mental&#44; antes de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque en el caso espa&#241;ol esto es un requisito <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para cualquier donante renal vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par6035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad del programa espa&#241;ol radica en que la evaluaci&#243;n de cada candidato altruista est&#225; estructurada en tres fases consecutivas&#44; que deben ser superadas para avanzar en el proceso&#46; Todas ellas est&#225;n coordinadas desde la ONT o en Catalu&#241;a desde la Organitzaci&#243; Catalana de Trasplantaments &#40;OCATT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#58;</p><p id="par6040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrevista inicial semi-estructurada realizada desde la ONT&#47;OCATT o bien en un hospital con experiencia en TRDV cruzado&#44; cuyo objetivo es doble&#44; por un lado&#44; informar convenientemente sobre el proceso y por otro&#44; recoger variables sociodemogr&#225;ficas&#44; motivacionales y de salud&#44; para finalmente derivar al candidato al centro o centros hospitalarios autorizados de su CCAA&#44; en caso de que supere este primer triaje&#46;</p><p id="par6045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera evaluaci&#243;n hospitalaria&#44; en hospital con experiencia en la evaluaci&#243;n de donantes vivos de ri&#241;&#243;n&#44; con el objetivo de descartar contraindicaciones cl&#237;nicas para la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par6050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda evaluaci&#243;n hospitalaria&#44; realizada en un centro autorizado para el Programa de TRDV Cruzado&#46; El objeto es descartar contraindicaciones quir&#250;rgicas&#44; psicol&#243;gicas o relacionadas con su soporte sociolaboral&#46;</p></span><span id="se0970" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0975">Consideraciones espec&#237;ficas para tener en cuenta durante la evaluaci&#243;n</span><p id="par7810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda explorar la motivaci&#243;n subyacente&#44; que debe provenir de un af&#225;n altruista &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit3585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere informar a los potenciales donantes altruistas j&#243;venes que pueden considerar esta donaci&#243;n en un momento posterior de su vida &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere dejar un tiempo razonable tras la entrevista inicial&#44; alentando a meditar y reflexionar sobre la informaci&#243;n recibida &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera trasversal a todo el proceso&#44; se debe garantizar &#40;desde el punto de vista &#233;tico y legal&#41; que la donaci&#243;n sea desinteresada y que no busque beneficio econ&#243;mico&#44; publicidad o promoci&#243;n personal&#46; En estos casos&#44; explorar la trayectoria altruista de la posible donante cobra especial importancia&#44; as&#237; como el soporte familiar &#40;debiendo ser fuerte&#41; y la situaci&#243;n econ&#243;mica &#40;s&#243;lida&#41; de la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p><span id="se0975" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0980">Informaci&#243;n</span><p id="par6075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera adicional a la informaci&#243;n que ha de recibir cualquier donante vivo renal&#44; en los primeros contactos con la red de donaci&#243;n&#44; los potenciales donantes altruistas deber&#225;n ser informados de los siguientes aspectos&#58;</p><p id="par7815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que para el <span class="elsevierStyleUnderline">proceso de estudio y evaluaci&#243;n</span>&#44; deben desplazarse a un centro m&#233;dico con experiencia en donaci&#243;n renal cruzada&#44; y que quiz&#225; podr&#237;a estar distante de su residencia&#46; Aunque siempre se tendr&#225; en cuenta la mayor comodidad para el potencial donante en caso de que existan varias opciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2595"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acerca de la <span class="elsevierStyleUnderline">regulaci&#243;n sobre la confidencialidad</span> y el anonimato del procedimiento&#44; y asegurar que el donante lo acepta antes de seguir adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2600"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleUnderline">riesgos&#47;beneficios</span> de que se <span class="elsevierStyleUnderline">traslade el ri&#241;&#243;n</span> y los mecanismos de seguridad previstos para que el ri&#241;&#243;n extra&#237;do se trasplante&#44; a pesar de que pudieran suceder eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2605"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que <span class="elsevierStyleUnderline">no podr&#225;n elegir una fecha exacta para la donaci&#243;n</span>&#44; aunque s&#237; se har&#225;n todos los esfuerzos necesarios para respetar los periodos de tiempo que ellos comuniquen como preferibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;172</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que la participaci&#243;n en el programa requiere un <span class="elsevierStyleUnderline">consentimiento informado</span> espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;172&#44;543</span></a>&#44; para lo cual debe haber entendido y ha debido de ser informado previamente&#44; de todas las cuestiones espec&#237;ficas descritas en este apartado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar un <span class="elsevierStyleUnderline">per&#237;odo de tiempo tras la entrevista inicial</span>&#44; alentando a meditar sobre toda la informaci&#243;n adicional recibida y reflexionar sobre la decisi&#243;n final&#44; es reconocido como buena pr&#225;ctica&#46; En Espa&#241;a pueden hacerlo el tiempo que necesiten&#44; y en la mayor&#237;a de los casos se obtiene una respuesta en menos de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="se0980" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0985">Expectativas</span><p id="par6110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los donantes altruistas&#44; existen consideraciones particulares relativas a la ausencia de v&#237;nculo entre el donante y receptor que deber&#237;an ser cuidadosamente exploradas durante el proceso de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3545"><span class="elsevierStyleSup">743</span></a>&#46; Deben estar preparados para afrontar supuestos como&#44; por ejemplo&#44; despu&#233;s de la donaci&#243;n&#44; no tener informaci&#243;n de la evoluion del receptor&#44; o enterarse de que el trasplante no tuvo &#233;xito&#46; Aunque en Espa&#241;a no hay datos concretos&#44; en otros &#225;mbitos se ha observado que el donante necesita saber que el receptor ha evolucionado bien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3705"><span class="elsevierStyleSup">776</span></a>&#46;</p><p id="par6115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe informarse al candidato de la hipot&#233;tica posibilidad de que en un futuro pudiera necesitar el ri&#241;&#243;n que en la actualidad desea donar&#44; para una persona significativa y querida de su entorno&#58; hijo&#44; c&#243;nyuge&#44; hermano&#44; etc&#46; o para s&#237; mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p></span><span id="se0985" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0990">Motivaci&#243;n</span><p id="par6120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n sobre donantes altruistas ha disipado muchas preocupaciones preexistentes con respecto a la motivaci&#243;n del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3710"><span class="elsevierStyleSup">777</span></a>&#46; No obstante&#44; con el fin de evitar perjuicios en la salud mental del futuro donante altruista&#44; es necesario estudiar la motivaci&#243;n subyacente&#44; verificando que &#233;sta proviene de un af&#225;n altruista&#44; que es consecuencia de los aspectos reparadores del sujeto&#44; y no de una motivaci&#243;n basada sobre todo en la psicopatolog&#237;a&#46; En este sentido&#44; resulta de ayuda&#44; explorar la trayectoria altruista vital del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; Algunas preguntas que pueden ayudar a explorar dicha faceta quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl16">tabla 16</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl16"></elsevierMultimedia><p id="par6125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el programa espa&#241;ol&#44; en otros pa&#237;ses se ha encontrado que los donantes est&#225;n esencialmente motivados por un deseo de ayudar a otro individuo y piensan que los inconvenientes son m&#237;nimos para ellos&#46;</p></span><span id="se0990" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0995">Edad</span><p id="par6130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema discutido dentro del campo de la donaci&#243;n altruista es la edad del donante&#44; particularmente adultos j&#243;venes&#46; La mayor&#237;a de las preocupaciones est&#225;n relacionadas con si los donantes m&#225;s j&#243;venes tienen m&#225;s probabilidades de arrepentirse de su decisi&#243;n&#46; No hay evidencia que sugiera que este sea el caso&#46; Sin embargo&#44; puede resultar &#250;til con los donantes m&#225;s j&#243;venes incluir preguntas sobre por qu&#233; es importante para ellos donar ahora y si es algo que podr&#237;an considerar en un momento posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="se0995" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1000">Soporte familiar y social</span><p id="par6135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto en el que los donantes altruistas y los donantes convencionales parecen diferir es en el apoyo social y la percepci&#243;n de la necesidad de ser ayudado y atendido&#46; Algunos donantes altruistas deciden no comunicar a sus seres queridos su decisi&#243;n&#44; por no ser suficientemente entendida por las personas de su entorno afectivo&#46; Sin embargo&#44; la falta de apoyo social podr&#237;a ser un motivo de que finalmente no se produzca la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n es importante identificar pronto la relaci&#243;n con su entorno familiar&#44; siendo recomendable animarlos a compartir su decisi&#243;n con sus seres queridos&#44; con el fin de obtener su ayuda en el periodo de convalecencia tras la nefrectom&#237;a y evitar que abandonen el proceso&#44; cuando ya se ha iniciado&#44; por presiones de su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3600"><span class="elsevierStyleSup">754</span></a>&#46;</p></span></span><span id="se01000" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1005">Registro</span><p id="par6140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes altruistas que han finalizado la evaluaci&#243;n&#44; tras la aprobaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica asistencial hospitalario&#44; son comunicados a la ONT por el responsable hospitalario del programa y registrados en la base de donaci&#243;n renal cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p></span><span id="se01005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1010">Asignaci&#243;n renal de un donante altruista</span><p id="par6145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el donante haya decidido donar directamente a la lista de espera&#44; el centro hospitalario que lo evalu&#243; seleccionar&#225; a uno de sus receptores&#44; siguiendo los criterios de selecci&#243;n de receptor en lista de espera&#46;</p><p id="par7820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el donante haya decidido iniciar una cadena de trasplantes&#44; se proceder&#225; de manera similar a la establecida en el programa de donaci&#243;n renal cruzada&#44; detallada previamente&#44; con las siguientes singularidades&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario informar al resto de centros participantes con al menos 15 d&#237;as de antelaci&#243;n&#44; sobre la realizaci&#243;n de un nuevo cruce extraordinario&#44; motivado por la entrada de un nuevo donante altruista al programa &#40;si este es realizado fuera de los tres cruces anuales establecidos&#41;&#46; El objetivo es que puedan introducir nuevas parejas que tengan estudiadas completamente y beneficiarse de esta opci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar al hospital que aporta el donante altruista que debe seleccionar un receptor de su lista de espera&#44; para el final de la cadena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las cadenas de donante altruista no existe l&#237;mite en el n&#250;mero de eslabones&#46; Para las cadenas que impliquen a m&#225;s de cuatro parejas&#44; o en las que se demoren los tiempos de inicio pactados con el donante altruista&#44; puede proponerse que alguno de los donantes sea puente&#44; de manera que la cadena se desarrolle en varias fases&#46; Esta opci&#243;n debe plantearse desde el principio a los centros implicados&#44; para que puedan consensuarlo con los donantes afectados y es recomendable que las diferentes fases no se distancien mucho m&#225;s all&#225; de una o dos semanas&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="se01010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1115">Secci&#243;n 17&#46; An&#225;lisis de riesgos para el donante vivo de ri&#241;&#243;n a medio y largo plazo</span><span id="se01015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1020">Riesgo cardiovascular para donantes de ri&#241;&#243;n</span><p id="par7825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de HTA a largo plazo post-donaci&#243;n es superior al de una poblaci&#243;n igualmente sana no nefrectomizada &#40;Calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de mortalidad de cualquier causa y de eventos cardiovasculares a largo plazo&#44; no difiere del de la poblaci&#243;n control sana &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda informar a los donantes de los riesgos de enfermedad renal y cardiovascular asociados a la obesidad y recomendar de forma activa cambios en el estilo de vida y control del peso &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de factores de riesgo cardiovascular durante el seguimiento post-donaci&#243;n contribuir&#225; al mantenimiento de la salud del donante a largo plazo &#40;NG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer e informar sobre los riesgos potenciales de un donante renal vivo a medio y largo plazo resulta fundamental para orientarle en la toma de decisiones y guiar el proceso de estudio y selecci&#243;n del equipo trasplantador&#46; Para conocer los riesgos a largo plazo atribuibles a la donaci&#243;n renal&#44; se precisan estudios con seguimientos prolongados y con un n&#250;mero elevado de casos &#40;dada la escasa tasa de eventos esperados&#41;&#46; Por otra parte&#44; los donantes constituyen un grupo rigurosamente seleccionado&#44; con un alto nivel de salud&#46; La poblaci&#243;n control&#44; por tanto&#44; debe ser equiparable&#44; no solo por factores demogr&#225;ficos sino tambi&#233;n m&#233;dicos para evitar la infra o sobreestimaci&#243;n de los riesgos en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3715"><span class="elsevierStyleSup">778</span></a>&#46;</p><p id="par6195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios son retrospectivos&#44; observacionales y basados en informaci&#243;n de registros unic&#233;ntricos o nacionales&#46; El 95&#37; son estudios observacionales&#44; la mitad tuvieron tiempos de seguimiento cortos &#40;&#8804; 1 a&#241;o&#41; y en su mayor&#237;a refirieron resultados relacionados con FG&#44; presi&#243;n arterial y complicaciones peri-quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3720"><span class="elsevierStyleSup">779</span></a>&#46;</p><p id="par6200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro estudios han analizado la mortalidad y los eventos cardiovasculares a largo plazo con seguimiento prolongado y tama&#241;o muestral representativo&#44; empleando como control una selecci&#243;n de individuos con criterios de salud similar a los donantes&#46; Tres de ellos no encontraron aumento de mortalidad o de eventos cardiovasculares en los donantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;780&#44;781</span></a>&#46; El otro estudio contradice a los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pero presenta dos limitaciones&#58; &#40;a&#41; la poblaci&#243;n control es casi 10 a&#241;os de media m&#225;s joven que la de los donantes&#44; lo que indica un sesgo en el emparejamiento y clara ventaja para los controles &#40;la edad es un factor que se asocia a mortalidad&#41; y &#40;b&#41; hab&#237;a un porcentaje importante de casos sin informaci&#243;n para variables como el IMC o el tabaquismo y los an&#225;lisis se realizaron con y sin imputaci&#243;n de datos&#46; Los resultados para mortalidad cardiovascular difieren seg&#250;n se utilicen casos con o sin imputaci&#243;n&#44; lo que debilita el resultado final&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica no encontr&#243; evidencias que sugirieran aumento de riesgo para mortalidad global&#44; enfermedad cardiovascular o HTA en donantes vivos comparado con las poblaciones de no donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3735"><span class="elsevierStyleSup">782</span></a>&#46; Con la informaci&#243;n actual no hay evidencia de un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares a largo plazo en donantes&#46; No obstante&#44; son necesarios m&#225;s estudios con seguimiento superior a los 20 a&#241;os para analizar el impacto de la donaci&#243;n a muy largo plazo&#46; En cualquier caso&#44; el riesgo absoluto de mortalidad y eventos cardiovasculares es muy bajo e inferior o similar al de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;783&#44;784</span></a> y controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;780&#8211;782</span></a>&#46;</p><p id="par6205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos an&#225;lisis que incluyeron un amplio n&#250;mero de donantes y controles se observ&#243; un riesgo de <span class="elsevierStyleBold">HTA</span> significativamente superior en los donantes tras seguimientos medios de seis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3750"><span class="elsevierStyleSup">785</span></a> y 11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3755"><span class="elsevierStyleSup">786</span></a>&#46; En el primero&#44; la aparici&#243;n de HTA en los controles se asoci&#243; con un descenso del filtrado anual mayor del esperado y en los donantes con una detenci&#243;n en la curva de aumento previsto del filtrado post-donaci&#243;n&#46; En una serie de 3&#46;700 donantes renales normotensos pre-donaci&#243;n&#44; se observ&#243; tras 16 a&#241;os de seguimiento medio que el 25&#37; hab&#237;a desarrollado HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3760"><span class="elsevierStyleSup">787</span></a>&#46; Los factores que se asociaron fueron IMC m&#225;s altos&#44; tabaquismo&#44; dislipemia&#44; historia familiar y mayor edad&#46; Con la evidencia actual&#44; el riesgo de HTA a largo plazo en los donantes es mayor si se compara con una muestra de poblaci&#243;n igualmente sana no nefrectomizada&#46; Nuevamente el seguimiento a largo plazo del donante es fundamental para detectar precozmente y tratar la HTA si llegara a aparecer&#46;</p><p id="par6210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la <span class="elsevierStyleBold">obesidad</span> ha aumentado en las &#250;ltimas d&#233;cadas en la poblaci&#243;n general&#46; Esto se ha traducido en un incremento en el porcentaje de potenciales donantes con IMC &#8805; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que son evaluados en los programas de TRDV&#46; La obesidad se asocia en la poblaci&#243;n general con aumento de riesgo de diabetes&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; HTA&#44; ERCA y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3765"><span class="elsevierStyleSup">788</span></a>&#46; Distintos autores han observado tambi&#233;n un mayor riesgo de HTA&#44; diabetes o ERCA en el seguimiento de donantes renales obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">274&#44;789&#8211;791</span></a>&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas contraindican la donaci&#243;n cuando el IMC &#8805; 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero para pacientes moderadamente obesos IMC &#8805; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> no hay consenso&#44; y tanto la Gu&#237;a Brit&#225;nica como la Gu&#237;a KDIGO sugieren que la decisi&#243;n de aceptar o no a un donante deber&#225; individualizarse en cada centro en funci&#243;n de otros factores de riesgo asociados para ese mismo donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par6215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han analizado las posibles implicaciones de la obesidad en la mortalidad a largo plazo de los donantes&#46; Recientemente&#44; y aunque el riesgo absoluto fue bajo&#44; se ha descrito un aumento de mortalidad a largo plazo en donantes con IMC &#8805; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n&#44; refuerza la necesidad de insistir en la importancia de conseguir un descenso ponderal suficiente en los potenciales donantes&#44; y tambi&#233;n en el seguimiento posterior&#44; con programas de cambios de estilo de vida si fuera necesario&#46;</p></span><span id="se01020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1025">Impacto de la reducci&#243;n del FG post donaci&#243;n en la mortalidad a largo plazo</span><p id="par7830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del FG que se observa tras la nefrectom&#237;a no se asocia con un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la nefrectom&#237;a electiva el FG de los donantes se reduce 20-30&#37; con respecto al de la predonaci&#243;n y hasta el 15&#37; de los donantes presentan FG &#60; 60 mL&#47;min en el seguimiento post-nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3785"><span class="elsevierStyleSup">792&#44;793</span></a>&#46; Es importante destacar que la reducci&#243;n progresiva del FG que caracteriza a la ERC y la p&#233;rdida de funci&#243;n renal tras la donaci&#243;n no son comparables&#46; El donante es un sujeto sano en el que se reduce la masa nefronal de forma aguda por efecto de la nefrectom&#237;a&#46; Esto lleva al desarrollo de mecanismos de hiperfiltraci&#243;n compensatorios del ri&#241;&#243;n remanente&#44; que era previamente sano&#44; no relacionados con la hipertensi&#243;n glomerular&#44; sino con mecanismos benignos como un posible aumento de la superficie de filtraci&#243;n o del flujo plasm&#225;tico glomerular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3795"><span class="elsevierStyleSup">794&#44;795</span></a>&#46; De esta forma se observa en la mayor&#237;a de los donantes una curva de aumento compensatorio del FG que se mantiene durante varios a&#241;os tras la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01000"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;257</span></a>&#46;</p><p id="par6230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC&#44; reducciones del FG se asocian con un incremento del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3805"><span class="elsevierStyleSup">796&#8211;798</span></a>&#46; La presencia de albuminuria&#44; por otro lado&#44; potencia esta asociaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; el paciente con ERC no es comparable al donante&#46;</p><p id="par6235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cohortes de Framingham o NHANES I&#44; reducciones moderadas del FG no se asociaron con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3820"><span class="elsevierStyleSup">799&#44;800</span></a>&#46; En el grupo PREVEND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3830"><span class="elsevierStyleSup">801</span></a>&#44; en ausencia de proteinuria&#44; un FGe de 30-59 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> tampoco se relacion&#243; con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib01180"><span class="elsevierStyleSup">243&#44;802&#8211;805</span></a> encontraron una asociaci&#243;n entre FGe &#60; 60-75 mL&#47;min y mortalidad cardiovascular&#44; especialmente si se asociaba con la presencia de albuminuria&#46; Los resultados no coincidentes pueden explicarse por diferencias en los factores de riesgo para enfermedad renal y cardiovascular en las diferentes cohortes&#46; Nuevamente&#44; la poblaci&#243;n general por su heterogeneidad no ser&#237;a comparable a los donantes&#46;</p><p id="par6240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aislar el impacto de la nefrectom&#237;a en el riesgo cardiovascular del donante se precisan estudios con seguimiento prolongado&#44; tama&#241;o muestral representativo y poblaci&#243;n control emparejada que sea comparable no solo en factores demogr&#225;ficos sino tambi&#233;n en morbilidad y factores de riesgo cardiovascular con los donantes&#46; Es decir poblaciones igualmente sanas que los donantes pero no nefrectomizadas&#46; Estudios en sujetos sanos sometidos a una nefrectom&#237;a por otros motivos son &#250;tiles para analizar este problema&#46; Narkun-Burgess et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3855"><span class="elsevierStyleSup">806</span></a> compar&#243; la mortalidad tras 45 a&#241;os de seguimiento de dos grupos de soldados tras la segunda guerra mundial&#46; El primer grupo lo formaban 62 veteranos que perdieron un ri&#241;&#243;n como lesi&#243;n de guerra y el segundo&#44; un grupo control de soldados no nefrectomizados&#46; Los autores no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia en ambos grupos tras casi cinco d&#233;cadas de seguimiento&#46; Se ha comentado que estudios recientes no encontraron diferencias en cuanto a supervivencia o eventos cardiovasculares entre donantes y controles seleccionados sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;780&#8211;782</span></a>&#44; y que la discrepancia del estudio noruego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> puede deberse a las limitaciones antes descritas&#46; Con la evidencia de la que se dispone&#44; no se puede afirmar que la disminuci&#243;n del filtrado que se observa tras la donaci&#243;n se asocie a un incremento en la mortalidad o en la enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par6245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; a la hora de evaluar c&#243;mo influye la disminuci&#243;n del FG en el riesgo cardiovascular y la mortalidad de los donantes cabe mencionar otros factores que pueden determinar la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Por un lado&#44; la evaluaci&#243;n inicial y los estudios de selecci&#243;n juegan un papel fundamental&#46; Debe conocerse con exactitud el FG basal del donante porque de &#233;l depender&#225;&#44; entre otros factores&#44; la funci&#243;n renal post-donaci&#243;n&#46; Las f&#243;rmulas de estimaci&#243;n de funci&#243;n renal presentan una tasa de error de&#46;&#177;&#46;30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3860"><span class="elsevierStyleSup">807</span></a>&#46; En la selecci&#243;n de candidatos potenciales mediante f&#243;rmulas&#44; algunos podr&#237;an donar con filtrados no &#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;808</span></a> y en consecuencia ser&#237;an un subgrupo de riesgo de desarrollar enfermedad renal y cardiovascular futura&#46; Por otra parte&#44; es posible que exista un grupo de donantes con una menor dotaci&#243;n renal &#40;bajo peso al nacer&#44; prematuridad&#41; o una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; cuyo riesgo adicional no se ha evaluado en el momento de la selecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3870"><span class="elsevierStyleSup">809</span></a>&#46; Estos donantes podr&#237;an tener m&#225;s riesgo de HTA y albuminuria en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3875"><span class="elsevierStyleSup">810&#44;811</span></a>&#44; especialmente si se a&#241;aden situaciones de mayor demanda como la ganancia ponderal o el s&#237;ndrome metab&#243;lico tras la donaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; el seguimiento a muy largo plazo y la correcci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular a&#241;adidos pueden influir en la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; De hecho&#44; est&#225; descrito que si bien los casos de ERCA en donantes diagnosticados en la primera d&#233;cada se deben a factores inmunol&#243;gicos o gen&#233;ticos&#44; en d&#233;cadas posteriores prevalecen como causa factores como la HTA y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3885"><span class="elsevierStyleSup">812</span></a>&#46;</p></span><span id="se01025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1030">Riesgo de preeclampsia en donantes</span><p id="par7835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2665"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere informar a las donantes en edad f&#233;rtil del mayor riesgo de HTA gestacional y preeclampsia en las gestaciones post-donaci&#243;n&#44; sin evidencia de otros resultados adversos materno-fetales &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las potenciales donantes en edad f&#233;rtil es importante informar sobre los riesgos asociados a un futuro embarazo&#46; Hasta la fecha se han publicado ocho estudios relevantes que incluyen casi mil gestaciones tras donaci&#243;n renal en 800 donantes &#40;de raza cauc&#225;sica en su mayor&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par6260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres estudios unic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3890"><span class="elsevierStyleSup">813&#8211;815</span></a> de las d&#233;cadas de los 80-90 inclu&#237;an pocos casos&#44; sin controles y basados en encuestas&#46; En ninguno de ellos se identific&#243; un mayor riesgo de deterioro del FG&#44; proteinuria o HTA mantenida asociado a las gestaciones de las donantes&#46; En 2009&#44; un estudio noruego compar&#243; las complicaciones de gestantes post-donaci&#243;n con dos grupos controles no emparejados&#58; gestantes predonaci&#243;n y gestantes seleccionadas al azar de un registro de nacimientos en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3905"><span class="elsevierStyleSup">816</span></a>&#46; El porcentaje de preeclampsia en gestaciones post-donaci&#243;n fue significativamente mayor que en los embarazos de donantes anteriores a la nefrectom&#237;a y que en el grupo control del registro &#40;5&#44;7&#37; vs&#46; 2&#44;6&#37; vs&#46; 3&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;026&#41;&#46; El bajo n&#250;mero de eventos hizo imposible un an&#225;lisis multivariante&#46; Un estudio norteamericano observ&#243; resultados similares&#44; aunque sin grupo control de no donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Un estudio canadiense de mujeres donantes renales con gestaciones compar&#243; su evoluci&#243;n con las de mujeres sanas no donantes similares en edad y acceso sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; La preeclampsia y la HTA gestacional conjuntamente fueron mayores en donantes que en controles &#40;11&#37; &#40;15&#47;131&#41; vs&#46; 5&#37; &#40;38&#47;788&#41;&#44; OR 2&#44;4 p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias en incidencia de ces&#225;rea&#44; prematuridad o bajo peso al nacer&#44; mortalidad perinatal o materna&#46; Nuevamente la tasa baja de eventos limit&#243; el an&#225;lisis multivariante&#46; Finalmente&#44; dos estudios m&#225;s recientes uno en poblaci&#243;n asi&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3910"><span class="elsevierStyleSup">817</span></a> y otro basado en un registro norteamericano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3915"><span class="elsevierStyleSup">818</span></a> compararon gestaciones post-donaci&#243;n con grupos controles de poblaci&#243;n general sin encontrar diferencias significativas en cuanto a resultados adversos materno-fetales&#46;</p><p id="par6265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios para establecer recomendaciones definitivas&#46; Los estudios publicados presentan baja cantidad de eventos y falta de un grupo control pareado para las caracter&#237;sticas de las donantes&#46; Si bien podemos informar a las potenciales donantes en edad f&#233;rtil del riesgo de preeclampsia e HTA gestacional&#44; este riesgo absoluto es bajo y no se asocia con incremento de partos pret&#233;rmino&#46;</p></span><span id="se01030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1035">TR en donantes de ri&#241;&#243;n</span><p id="par6270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del registro americano m&#225;s de 150&#46;000 personas hab&#237;an donado un ri&#241;&#243;n en vida&#46; Su incidencia de ERCA fue de 10-30 eventos por 10&#46;000 donantes en 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;229</span></a> y su riesgo var&#237;a seg&#250;n la edad&#44; sexo&#44; raza y tiempo post-donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01085"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#46;</p><p id="par6275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos programas de trasplante han instaurado pol&#237;ticas de priorizaci&#243;n en lista de espera para los donantes renales vivos previos con ERCA que no quieran o no puedan optar por un TRDV anticipado&#46; EE&#46; UU&#46; desde 1996 y Holanda desde 2011 les asignan prioridad para minimizar su tiempo en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;819</span></a>&#46; Otros pa&#237;ses con priorizaci&#243;n para estos casos son Suecia&#44; Noruega&#44; B&#233;lgica&#44; Luxemburgo&#44; Austria&#44; Croacia y Eslovenia&#46; En Espa&#241;a cada centro trasplantador es responsable del seguimiento de sus donantes vivos&#59; llegado el caso puede establecer pol&#237;ticas de priorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par6280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la baja presencia de casos de ERCA en cada programa de TRDV la bibliograf&#237;a de la evoluci&#243;n de estos pacientes pre y postrasplante es escasa&#46; Los registros multic&#233;ntricos son esenciales para una comprensi&#243;n global del problema&#46; Todos los esfuerzos van encaminados a asegurar una adecuada evoluci&#243;n del donante&#44; pero en el caso de que progresara hasta una ERCA es responsabilidad del centro trasplantador devolverle el beneficio terap&#233;utico que en su momento &#233;l gener&#243; en el programa&#46;</p></span><span id="se01035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1040">Mortalidad por cualquier causa</span><p id="par7845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2670"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad precoz derivada de la donaci&#243;n renal es muy baja e inferior a la de procedimientos electivos similares &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2675"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad por neoplasias en el donante a largo plazo no difiere de la de una poblaci&#243;n control comparable &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del registro americano la mortalidad en los <span class="elsevierStyleBold">primeros tres meses</span> post-nefrectom&#237;a se sit&#250;a en el 0&#44;03&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;120&#44;820</span></a>&#44; inferior al de otros procedimientos quir&#250;rgicos como la colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica o la nefrectom&#237;a por otros motivos&#44; pero superior al riesgo estimado de mortalidad periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3925"><span class="elsevierStyleSup">820</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son las hemorragias&#44; eventos cardiovasculares y tromboembolismos pulmonares&#46; Pasado este tiempo&#44; la mortalidad en el <span class="elsevierStyleBold">primer a&#241;o</span> es comparable a la de los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; A los estudios previamente mencionados sobre supervivencia y riesgo cardiovascular cabe a&#241;adir dos publicaciones recientes que no encontraron diferencias en la mortalidad de donantes y controles sanos tras seguimientos medios de <span class="elsevierStyleBold">8 a&#241;os</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3930"><span class="elsevierStyleSup">821</span></a> y <span class="elsevierStyleBold">11 a&#241;os</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3935"><span class="elsevierStyleSup">822</span></a>&#46; Las neoplasias fueron la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en el seguimiento en cada uno de los grupos de estos dos &#250;ltimos estudios&#46; Varios estudios de registro confirman este dato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3745"><span class="elsevierStyleSup">784&#44;823&#44;824</span></a>&#46; La ausencia de poblaci&#243;n control&#44; sin embargo&#44; no permite extraer conclusiones sobre riesgos&#46; De ninguna de las publicaciones se puede concluir que exista en los donantes m&#225;s riesgo de mortalidad por neoplasias del que existe en la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se reitera la importancia de un despistaje extenso de neoplasias pre-donaci&#243;n que debe incluir recientes revisiones urol&#243;gicas y ginecol&#243;gicas y descartar malignidad en lesiones cut&#225;neas sospechosas antes de avanzar en el proceso&#46;</p></span></span><span id="se01040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1045">Secci&#243;n 18&#46; Resultados del TR donante vivo en situaciones est&#225;ndar y especiales</span><p id="par6300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los receptores de TRDV tienen una mayor supervivencia que la de receptores de ri&#241;ones de donantes fallecidos&#46; Numerosos factores pueden explicarlo&#44; se evita la lesi&#243;n renal asociada a la muerte encef&#225;lica&#44; los donantes gozan de buena salud y asocian escasa comorbilidad&#44; los tiempos de isquemia fr&#237;a son muy cortos y las condiciones quir&#250;rgicas para el receptor son &#243;ptimas al tratarse de un procedimiento electivo y programado&#46; Adem&#225;s&#44; a menudo con este tipo de donantes se intenta realizar trasplantes anticipados o minimizar la duraci&#243;n de di&#225;lisis de los receptores&#46;</p><p id="par6305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos del Reino Unido muestran que 10 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; el 75&#37; de los adultos que recibieron su primer TR de donante en muerte encef&#225;lica entre 1998-2000 est&#225;n vivos&#46; Esto se compara con la supervivencia del 90&#37; de los pacientes con un primer TRDV en el mismo periodo&#46; Por lo tanto&#44; hubo una mejora del 20&#37; en 10 a&#241;os de la supervivencia del paciente con donaci&#243;n de vivo versus fallecido para los trasplantados en esa etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3950"><span class="elsevierStyleSup">825</span></a>&#46;</p></span><span id="se01045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1050">Trasplante vs&#46; di&#225;lisis</span><p id="par7850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2680"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el TR por menor mortalidad respecto a la global de los pacientes en lista de espera&#44; independientemente del tipo de trasplante&#44; observ&#225;ndose estas diferencias a partir del tercer mes post-TR &#40;Calidad de la evidencia&#58; B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda acortar la duraci&#243;n de la di&#225;lisis antes del trasplante&#44; ya que es un factor potencialmente modificable y muy importante en la supervivencia a largo plazo despu&#233;s del trasplante &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que TRDV se considere siempre como primera opci&#243;n en pacientes con ERC y sobre todo en situaciones cl&#237;nicas desfavorables &#40;j&#243;venes&#44; elevada comorbilidad&#44; alta complejidad quir&#250;rgica o hiperinmunizados&#41; con menores opciones de acceso a un trasplante de donante fallecido &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ERC presentan una mortalidad significativamente mayor que la poblaci&#243;n general y que los enfermos con un injerto renal funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3955"><span class="elsevierStyleSup">826</span></a>&#46; Centr&#225;ndonos en los enfermos candidatos a TR&#44; estudios longitudinales han demostrado que la mortalidad global de los pacientes en lista de espera es significativamente superior a la de los enfermos trasplantados&#44; independientemente del tipo de trasplante&#44; observ&#225;ndose estas diferencias a partir del tercer mes post-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3960"><span class="elsevierStyleSup">827</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de mortalidad durante el primer a&#241;o de tratamiento sustitutivo son la enfermedad cardiovascular&#44; seguida de las complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3965"><span class="elsevierStyleSup">828</span></a>&#46; No solo hay un claro beneficio frente a la di&#225;lisis en t&#233;rminos de morbimortalidad del receptor&#44; sino que este beneficio abarca tambi&#233;n a la repercusi&#243;n econ&#243;mica para los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3970"><span class="elsevierStyleSup">829</span></a>&#46;</p><p id="par6330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n a la que nos enfrentamos para un destinatario de un ri&#241;&#243;n rara vez est&#225; entre un TRDV &#171;sub&#243;ptimo&#187; e &#171;ideal&#187;&#46; La alternativa a un donante de TRDV&#44; de cualquier calidad&#44; es permanecer en di&#225;lisis esperando un &#243;rgano de donante fallecido adecuado&#46; La tasa de mortalidad anual en pacientes en di&#225;lisis en Espa&#241;a es del 15&#37; a 16&#37;&#44; y se dispara enormemente en la poblaci&#243;n m&#225;s a&#241;osa&#44; donde una proporci&#243;n no despreciable muere mientras permanece en lista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3975"><span class="elsevierStyleSup">830</span></a>&#46; Para complicar m&#225;s esta situaci&#243;n&#44; la comorbilidad puede progresar con el transcurso del tiempo en los enfermos en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3980"><span class="elsevierStyleSup">831</span></a> y&#44; por tanto&#44; a mayor comorbilidad&#44; mayores probabilidades de ser excluidos de la lista de TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3985"><span class="elsevierStyleSup">832</span></a>&#46;</p><p id="par6335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que considerar que la larga permanencia en lista puede incrementar las posibilidades de recibir transfusiones sangu&#237;neas por aparici&#243;n de complicaciones a&#241;adidas&#46; Esto puede dar lugar a un mayor riesgo de sensibilizaci&#243;n frente a un posible injerto a trav&#233;s de la formaci&#243;n de anticuerpos anti-HLA&#44; y alargar a&#250;n m&#225;s el tiempo de espera y la aparici&#243;n de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3990"><span class="elsevierStyleSup">833</span></a>&#46;</p><p id="par6340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la terapia de di&#225;lisis antes del trasplante sigue siendo un factor importante y potencialmente modificable en la supervivencia a largo plazo despu&#233;s del trasplante&#46; Desafortunadamente los receptores j&#243;venes pueden tardar un tiempo en acceder al TR debido a la escasa oferta de donantes de menor edad&#46; Los pacientes incluidos en LE en Reino Unido en 2011-12&#44; el 56&#37; hab&#237;a recibido un trasplante despu&#233;s de tres a&#241;os&#44; el 6&#37; hab&#237;a sido eliminado de la LE y el 5&#37; hab&#237;a muerto mientras esperaba un donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3950"><span class="elsevierStyleSup">825</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n que se da frecuentemente&#44; con tiempos prolongados hasta el acceso al trasplante y la mortalidad durante la espera es otro tema importante cuando se considera un posible donante vivo en las opciones de trasplante</p></span><span id="se01050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1055">Criterios extendidos en TR de donante vivo</span><p id="par7855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el TRDV incluso con donantes mayores de 60 a&#241;os ya que es una alternativa beneficiosa a permanecer en di&#225;lisis o al mayor tiempo de espera de TR de donantes fallecidos &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del injerto resulta menor en receptores con donantes vivos mayores de 70 a&#241;os&#44; que&#44; en receptores de donantes est&#225;ndar&#44; aunque la supervivencia del paciente resulta similar &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la funci&#243;n renal del donante puede ser un determinante mayor que la edad en los resultados del TRDV&#44; aunque no todos los estudios lo confirman &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no excluir de la donaci&#243;n por criterios exclusivamente de edad&#46; El donante mayor debe ser aceptado o rechazado tras una evaluaci&#243;n m&#233;dica exhaustiva &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistente disparidad entre el n&#250;mero de pacientes que esperan un TR y los &#243;rganos disponibles en el grupo de donantes fallecidos&#44; junto con el creciente conocimiento y familiaridad de los resultados para los donantes vivos y sus receptores&#44; ha llevado a la comunidad de trasplantes a considerar posibles donantes que previamente habr&#237;an sido desestimados debido a caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas o problemas m&#233;dicos inherentes&#46;</p><p id="par6370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#225;reas de incertidumbre relacionadas con los resultados a corto y largo plazo para el donante de vivo m&#233;dicamente complejo debe considerarse en virtud de la causa que provoca esta situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;edad&#44; HTA&#44; obesidad&#44; DM&#44; litiasis&#44; antecedentes oncol&#243;gicos&#41; y que se detallan en otras secciones de esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par6375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos del resultado del receptor&#44; se deben considerar diversas opciones alternativas&#58; la probabilidad de recibir un trasplante procedente de donante fallecido con criterios est&#225;ndar o extendidos&#44; el resultado de dicho trasplante&#44; la morbilidad y el potencial riesgo de mortalidad mientras espera un &#243;rgano adecuado de un donante fallecido&#44; la idoneidad &#47; riesgos asociados con la cirug&#237;a de emergencia versus cirug&#237;a electiva&#44; el resultado esperable de este &#243;rgano de donante vivo en comparaci&#243;n con la esperanza de vida proyectada de este individuo&#44; etc&#46;</p><p id="par6380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura est&#225; suficientemente desarrollada para respaldar el TRDV mayores para al menos una cohorte de pacientes&#46; La funci&#243;n renal disminuye progresivamente con la edad y puede ser que los ri&#241;ones de donante vivo mayor tenga una funci&#243;n m&#225;s reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3995"><span class="elsevierStyleSup">835</span></a>&#46; Varios estudios unic&#233;ntricos o de registro muestran peores resultados de supervivencia renal tras un TRDV a medida que la edad del donante era m&#225;s avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2730"><span class="elsevierStyleSup">560&#44;836&#44;837</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con los receptores de donantes est&#225;ndar&#44; la supervivencia del injerto disminuy&#243; en receptores con donantes vivos de &#8805; 70 a&#241;os&#44; pero la supervivencia del paciente fue similar&#46; Los receptores de ri&#241;&#243;n de donante vivo m&#225;s mayores tuvieron una mejor supervivencia del injerto y del paciente que los receptores con criterios extendidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730"><span class="elsevierStyleSup">560</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl17">tabla 17</a>&#41;&#46; En general&#44; el uso de donantes de TRDV mayores parece ser una alternativa beneficiosa y equivalente a la espera de ri&#241;ones de donantes fallecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2730"><span class="elsevierStyleSup">560</span></a>&#46; La estimaci&#243;n de la tasa del FG ha demostrado ser un factor importante de la funci&#243;n renal trasplantada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib01045"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a> y se ha sugerido que la funci&#243;n renal que aporta el donante puede ser un determinante mayor que la edad en los resultados obtenidos&#44; aunque no todos los estudios lo han confirmado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4010"><span class="elsevierStyleSup">838</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl17"></elsevierMultimedia><p id="par6385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los donantes mayores son m&#225;s propensos que los donantes m&#225;s j&#243;venes a ser excluidos de donar en base de los problemas descubiertos durante la evaluaci&#243;n m&#233;dica&#46; Sin embargo&#44; debe considerarse caso a caso y si el donante mayor se considera adecuado despu&#233;s de una evaluaci&#243;n m&#233;dica rigurosa&#44; y si la funci&#243;n renal del donante es normal despu&#233;s de la correcci&#243;n por edad y sexo&#44; no hay evidencia para excluir donaci&#243;n solo en funci&#243;n de la edad cronol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4015"><span class="elsevierStyleSup">839&#44;840</span></a>&#46; De manera similar a la edad&#44; la conveniencia de asumir lo que puede ser una supervivencia &#171;no ideal&#187; del ri&#241;&#243;n de un donante vivo &#40;debido a co-morbibilidades&#44; funci&#243;n renal&#44; identidades HLA&#41; a un paciente debe ser considerado de forma individual para cada destinatario en particular&#46;</p></span><span id="se01055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1060">Receptores de alto riesgo</span><p id="par7865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no descartar de entrada a receptores de &#171;alto riesgo&#187; para no crear inequidades de acceso al TR&#46; Aunque los resultados de supervivencia puedan ser estad&#237;sticamente &#171;inferiores&#187; por las comorbilidades asociadas&#44; hay que valorar caso por caso tras los estudios pertinentes &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que&#44; salvo excepciones&#44; los pacientes aceptados para TR de donante fallecido son aptos tambi&#233;n a TRDV &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere no considerar la opci&#243;n de TRDV en casos en los que se estime que la perspectiva de supervivencia postrasplante no llegue a dos a&#241;os o de alta probabilidad de recidiva de la enfermedad renal sobre el injerto &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV puede brindar oportunidades a pacientes cuyos riesgos perioperatorios para un procedimiento de emergencia se consideran inaceptablemente altos&#44; pero que pueden ser asumibles para un TR electivo&#44; optimizando la extracci&#243;n de un donante &#243;ptimo&#44; con un equipo para hacer frente a dificultades especiales&#44; iniciando la inmunosupresi&#243;n pretrasplante y minimizando el retraso en la funci&#243;n del injerto &#40;SG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere basar la aceptaci&#243;n o rechazo para el TRDV en pacientes de alto riesgo&#44; en las opiniones de equipos multidisciplinarios expertos&#46; La insuficiencia de datos no permite recomendaciones claras en receptores de alta complejidad &#40;SG&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par6415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de un programa de TR no puede ser juzgado &#250;nicamente por la supervivencia del receptor y del injerto&#44; como resultados de pacientes en la etapa final de la ERC&#46; Pueden existir errores en la interpretaci&#243;n de los datos y es m&#225;s probable que un programa que no asume riesgos aporte resultados de excelente supervivencia del receptor&#46; Esta pol&#237;tica se puede asociar potencialmente a una inequidad en el acceso al trasplante para pacientes de alta complejidad quir&#250;rgica&#44; o riesgo inmunol&#243;gico sometidos a un mayor riesgo de muerte en la lista de espera&#46; No es sencillo medir la dificultad que determinadas poblaciones tienen en el acceso al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4025"><span class="elsevierStyleSup">841</span></a>&#46;</p><p id="par6420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de establecer la misma terminolog&#237;a&#44; un receptor de alto riesgo es un receptor con un riesgo significativamente mayor de muerte&#44; complicaciones o fallo del injerto debido a la comorbilidad preexistente o estado inmunol&#243;gico&#46; Estad&#237;sticamente&#44; esto equivale a peores resultados para el injerto y la supervivencia del paciente&#46; No existen sistemas de puntuaci&#243;n robustos para esta evaluaci&#243;n de riesgo&#46; Aunque es probable que los modelos se desarrollen en breve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4030"><span class="elsevierStyleSup">842</span></a>&#44; se reconoce que con la incertidumbre de las herramientas de predicci&#243;n actuales hay una dependencia continua en el juicio cl&#237;nico de los profesionales de trasplante involucrados&#46; En las recientes gu&#237;as brit&#225;nicas y tan solo a modo de sugerencia en la fuerza de recomendaci&#243;n y con un nivel de evidencia bajo &#40;C2&#41;&#44; en casos en los que se estime que la probabilidad de supervivencia postrasplante no llegue a dos a&#241;os no deber&#237;a considerarse la opci&#243;n de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par6425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV puede brindar oportunidades a las personas cuyos riesgos perioperatorios para un procedimiento de emergencia se consideran inaceptablemente altos&#44; pero puede ser adecuado para un trasplante electivo&#46; Las ventajas incluyen&#58; optimizaci&#243;n del receptor&#44; solucionando y controlando previamente problemas de salud activos&#44; disponibilidad <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> de todo el personal que forma el equipo multidisciplinario &#40;cirujanos&#44; anestesistas&#44; intensivistas&#44; nefr&#243;logos&#44; inmun&#243;logos&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; administraci&#243;n de inmunosupresi&#243;n previa al trasplante y la obtenci&#243;n de un &#243;rgano de buena calidad con muy bajo riesgo de retraso en la funci&#243;n del injerto&#46;</p><p id="par6430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n clave es que&#44; si bien estos pacientes pueden esperar un resultado relativamente peor del trasplante en comparaci&#243;n con las personas consideradas en riesgo est&#225;ndar&#44; su resultado puede ser mejor de lo que ser&#237;a si permanecieran en di&#225;lisis&#46; Hay que considerar que la persistencia de enfermedad cardiovascular&#44; enfermedad pulmonar&#44; obesidad&#44; diabetes o HTA afecta tanto a la supervivencia de los pacientes renales ya sea que tengan un trasplante o sean dependientes de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4035"><span class="elsevierStyleSup">843</span></a>&#46;</p><p id="par6435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo de pacientes que se pueden considerar complejos son los pacientes de alto riesgo inmunol&#243;gico&#44; sensibilizados&#46; No es infrecuente que los TRDV con incompatibilidad HLA sean excluidos del an&#225;lisis de supervivencia en los resultados de TRDV ya que las tasas de supervivencia no son tan buenas como los trasplantes sin anticuerpos y compatibles&#46; Sin embargo&#44; para algunos pacientes&#44; el trasplante en dichas circunstancias representa la &#250;nica opci&#243;n para independizarse de la di&#225;lisis&#46; Las recomendaciones es establecer programas espec&#237;ficos para seleccionar un donante para el que el receptor no produzca anticuerpos&#46; En la donaci&#243;n de vivo&#44; este objetivo puede lograrse mediante estrategias de intercambios de pareja&#46; Se puede plantear trasplantar pacientes con DSA solo si estas medidas antes mencionadas no se pueden lograr y con programas de desensibilizaci&#243;n&#46; En s&#237; mismo la presencia de DSA detectables por otras t&#233;cnicas que no sean la t&#233;cnica de citotoxicidad dependiente del complemento se considera como un factor de riesgo&#44; pero no una contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Frente a la incompatibilidad HLA&#44; el uso de las t&#233;cnicas de desensibilizaci&#243;n en el TR ABOi ofrece resultados a largo plazo similares a los TR ABOc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par6440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles riesgos y resultados deben transmitirse tanto a donante y receptor&#46; Aunque tal discusi&#243;n es aplicable al proceso de donaci&#243;n de trasplante de vivo en general&#44; es particularmente importante para el receptor de alta complejidad donde el riesgo de un resultado adverso es mayor que para el trasplante est&#225;ndar&#46; Si no se puede lograr un acuerdo dentro de un centro de trasplante en particular debido a las diferencias de opini&#243;n sobre el grado de riesgo&#44; la opci&#243;n de derivaci&#243;n a otro centro de trasplante para una segunda valoraci&#243;n debe ser discutida con el potencial receptor y donante&#46;</p><p id="par6445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final&#44; aunque unifiquemos los criterios de inclusi&#243;n en nuestros protocolos&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica nos llevara seguramente a diferencias en las inclusiones&#44; pero esto no ser&#237;a un problema y se corrige con la libertad del paciente en el acceso a segundas o terceras opiniones sobre la conveniencia de realizarle un TRDV&#46; Es importante que la decisi&#243;n de trasplantar a receptores de alto riesgo no est&#233; influenciada por la preocupaci&#243;n en ocasiones indebida de los resultados que se pueden obtener&#46; Es muy dif&#237;cil establecer est&#225;ndares de resultados en este grupo de TRDV dada la heterogeneidad de los pacientes y la variaci&#243;n que cada unidad pueda tener en la definici&#243;n de alto riesgo&#46;</p></span><span id="se01060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1065">Secci&#243;n 19&#46; La Coordinaci&#243;n del proceso de donaci&#243;n renal de vivo</span><p id="par6450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adecuado desarrollo del proceso de TRDV requiere la perfecta coordinaci&#243;n de sus sucesivas fases&#44; a lo largo de las cuales ha de garantizarse la protecci&#243;n integral del donante vivo&#44; pilar b&#225;sico de cualquier programa de TRDV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;27&#44;42&#44;64&#44;844&#44;845</span></a>&#46; Los diferentes est&#225;ndares internacionales coinciden en garantizar el principio de no comercializaci&#243;n y la ausencia de pr&#225;cticas compatibles con la trata de personas y el tr&#225;fico de &#243;rganos humanos&#46; En el proceso ha de incidirse en la obtenci&#243;n de un consentimiento libre&#44; informado y expreso&#46; Tambi&#233;n han de evaluarse diferentes aspectos m&#233;dicos&#44; familiares&#44; sociolaborales y econ&#243;micos que promuevan el bienestar del donante a corto y largo plazo&#44; y minimicen los riesgos asociados con la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par6455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de TRDV est&#225; regulado en Espa&#241;a por la Ley 30&#47;1979&#44; de 27 de octubre&#44; sobre extracci&#243;n y trasplante de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4050"><span class="elsevierStyleSup">846</span></a> y el Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre&#44; por el que se regulan las actividades de obtenci&#243;n&#44; utilizaci&#243;n cl&#237;nica y coordinaci&#243;n territorial de los &#243;rganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Nuestro marco regulatorio incide en el respeto por los principios b&#225;sicos ya mencionados y estandariza algunos aspectos del proceso&#44; incluyendo&#59; i&#41; la valoraci&#243;n del potencial donante desde una perspectiva m&#233;dica y psicosocial por parte de un m&#233;dico independiente de quien va a llevar a cabo la extracci&#243;n y el trasplante del &#243;rgano&#59; ii&#41; la evaluaci&#243;n del procedimiento por un Comit&#233; de &#201;tica&#59; y iii&#41; la comparecencia del donante ante el Juez de Primera Instancia&#46; El cumplimiento de estas premisas legales y el abordaje de los diferentes aspectos log&#237;sticos del proceso exigen una labor de coordinaci&#243;n que puede ser llevada a cabo por uno o varios profesionales de diferentes perfiles y procedencias&#46;</p><p id="par6460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el documento titulado <span class="elsevierStyleItalic">TR de donante vivo en Espa&#241;a&#46; An&#225;lisis de Situaci&#243;n y Hoja de Ruta</span>&#44; elaborado por la ONT&#44; la SEN y la SET&#44; de 33 centros espa&#241;oles con programa de TRDV&#44; el Coordinador de Trasplantes &#40;CT&#41; es el responsable de la coordinaci&#243;n del proceso en 10 de ellos&#44; principalmente en hospitales trasplantadores de baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4055"><span class="elsevierStyleSup">847</span></a>&#46; En 15 de 19 centros que no cuentan con un profesional espec&#237;ficamente designado para esta labor coordinadora&#44; el CT brinda apoyo en diferentes etapas del proceso&#46; En concreto&#44; colabora con los equipos de trasplante en los aspectos log&#237;sticos del proceso&#44; apoya al Comit&#233; de &#201;tica Asistencial &#40;CEA&#41; y participa como garante de la protecci&#243;n del donante de forma independiente del equipo de trasplante&#44; tal y como indica nuestra legislaci&#243;n y promueven las recomendaciones internacionales &#8211; figura del &#171;<span class="elsevierStyleItalic">donor advocate&#187;</span> en terminolog&#237;a anglosajona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par6465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional responsable de la coordinaci&#243;n del TRDV ha de actuar de forma coordinada con el equipo de TR&#44; por lo que su integraci&#243;n en el grupo multidisciplinario del programa de TRDV est&#225; justificada&#44; siempre que se asegure su independencia y su papel de garante de los derechos del donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="se01065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1070">Coordinaci&#243;n del TR de donante vivo</span><p id="par7870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="bibe3535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe asegurarse la cobertura sanitaria por el Sistema Nacional de Salud o las aseguradoras privadas&#44; de los gastos directos con la evaluaci&#243;n pretrasplante y las intervenciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas del proceso de TRDV&#46; Debe asegurarse que el impacto econ&#243;mico de la donaci&#243;n sea de costo neutro para el donante&#44; facilitando el reembolso de los gastos directos e indirectos&#46; &#40;Calidad de la evidencia&#58;B&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit2745"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los donantes vivos extranjeros&#44; debe verificarse el v&#237;nculo entre donante y receptor y cumplir con los requisitos legales de entrada y permanencia en el pa&#237;s durante el proceso de TRDV&#46; &#40;B&#41;</p></li></ul></p><p id="par6480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La log&#237;stica del proceso debe organizarse de modo que la evaluaci&#243;n de la viabilidad y compatibilidad del donante y receptor se lleven a cabo de la manera m&#225;s eficaz y fluida posible&#44; ofreciendo siempre informaci&#243;n completa&#44; en particular al donante&#44; de los riesgos que asume y los beneficios esperados con el TRDV&#46;</p><p id="par6485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de colaborar con los nefr&#243;logos del programa en la promoci&#243;n del TRDV informando a pacientes&#44; profesionales de las unidades de di&#225;lisis y las unidades de ERCA del propio centro y de los centros para los que el hospital trasplantador es centro de referencia&#44; el responsable de la coordinaci&#243;n del proceso de TRDV puede colaborar en el desarrollo de las siguientes 10 fases&#58;</p></span><span id="se01070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1075">Valoraci&#243;n inicial por el nefr&#243;logo responsable del donante vivo</span><p id="par6490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E</span>l proceso se inicia con la entrevista entre el nefr&#243;logo responsable y el potencial donante&#44; lo que permite una primera evaluaci&#243;n de la factibilidad del proceso y de factores relativos a la protecci&#243;n del donante&#46; Seg&#250;n el Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se ha de constatar que se respetan los principios de voluntariedad&#44; altruismo&#44; confidencialidad&#44; ausencia de &#225;nimo de lucro y gratuidad&#46; A continuaci&#243;n&#44; han de solicitarse las pruebas de laboratorio&#44; HLA y estudios de imagen descritos en otras secciones de este documento&#46; Adem&#225;s&#44; ha de gestionarse la consulta con otros profesionales involucrados en el programa para recoger todas las opiniones que permitan discutir el caso de forma multidisciplinar para su aprobaci&#243;n o descarte&#58; urolog&#237;a&#44; anestesia&#44; psicolog&#237;a o psiquiatr&#237;a y otras especialidades &#40;cirug&#237;a vascular&#44; cardiolog&#237;a&#44; oncolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><span id="se01075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1080">Generaci&#243;n de un espacio abierto al donante para expresar dudas y resolver preguntas</span><p id="par6495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable ofrecer al potencial donante una entrevista a la que acuda sin el receptor&#44; ofreci&#233;ndole un espacio en el que se exprese de forma libre&#44; manifestando sus inquietudes y dudas&#46; En esta entrevista ha de volver a explicarse el proceso de donaci&#243;n y aclarar y resolver dudas que permitan un consentimiento informado v&#225;lido&#46; Adem&#225;s&#44; ha de explicarse la importancia del CEA y la obligaci&#243;n legal de comparecencia ante el Juzgado de Primera Instancia&#44; para ratificar que la donaci&#243;n del &#243;rgano se realiza de forma libre&#44; sin coacci&#243;n econ&#243;mica o de otro tipo&#44; y debidamente informada&#46;</p><p id="par6500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser una entrevista individual con el donante&#44; es importante evaluar que el donante cumpla los requisitos recomendados en la Gu&#237;a del Consejo de Europa sobre la calidad y la seguridad de los &#243;rganos para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y las presentes Recomendaciones&#44; incluyendo la evaluaci&#243;n de factores y comportamientos de riesgo para minimizar la posibilidad de transmisi&#243;n de enfermedades infecciosas &#8211; y de otro tipo - al receptor&#46; Aunque esta tarea la debe realizar el m&#233;dico responsable de la evaluaci&#243;n del estado de salud del donante&#44; es importante que tambi&#233;n la realice un profesional independiente quien&#44; de forma coordinada con el equipo de trasplantes&#44; debe indicar medidas de precauci&#243;n al donante&#44; inform&#225;ndole de los riesgos que determinadas conductas conllevan para el receptor&#46;</p></span><span id="se01080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1085">Revisi&#243;n de documentaci&#243;n y v&#237;nculo del donante vivo con el potencial receptor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl18">tabla 18</a>&#41;</span><p id="par6505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de solicitarse documentaci&#243;n que demuestre la identidad del potencial donante y del receptor y que avale el v&#237;nculo entre ambos&#44; si bien la comprobaci&#243;n de la veracidad de esta documentaci&#243;n es responsabilidad del Juez de Primera Instancia&#46;</p><p id="par6510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho adquiere particular importancia en los casos de donante vivo no relacionado gen&#233;tica o emocionalmente&#44; as&#237; como cuando el donante &#40;y&#47;o el receptor&#41; sean extranjeros&#44; bien personas procedentes de otro pa&#237;s que viajan espec&#237;ficamente para el trasplante&#44; bien extranjeros que residen en Espa&#241;a&#46; En estos casos&#44; algunos grupos proponen que&#44; antes de iniciar las pruebas del estudio de salud del donante y el receptor&#44; se realice una entrevista para revisar&#44; de forma exhaustiva&#44; la documentaci&#243;n que demuestra el v&#237;nculo y asegurar la autorizaci&#243;n de estancia legal en el pa&#237;s tanto del donante como del receptor&#46; Adem&#225;s&#44; se sugiere una consulta preliminar al CEA para que eval&#250;e la conveniencia de realizar una entrevista al donante antes de continuar con el proceso de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par6515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de donantes &#40;y&#47;o receptores&#41; extranjeros que viven fuera de Espa&#241;a&#44; se recomienda contar con un equipo m&#233;dico conocido y de confianza en un centro de referencia&#44; que pueda realizar en el pa&#237;s de origen las pruebas b&#225;sicas y necesarias para valorar la idoneidad del donante y evitar desplazamientos y costes innecesarios al donante en caso de estar contraindicada la donaci&#243;n&#46; Estas pueden incluir como m&#237;nimo el grupo sangu&#237;neo&#44; serolog&#237;as virales&#44; funci&#243;n y ecograf&#237;a renales&#46; En este supuesto&#44; se recomienda aceptar exclusivamente al donante vivo relacionado gen&#233;tica o emocionalmente con el receptor&#44; tanto para los trasplantes directos&#44; como cuando participan en el Programa de TR Cruzado de la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#46; La legislaci&#243;n establece que deber&#225; facilitarse al donante vivo asistencia sanitaria para su restablecimiento&#44; as&#237; como un seguimiento de por vida&#44; por lo que es imprescindible asegurar la cobertura sanitaria en el pa&#237;s de origen para garantizar la atenci&#243;n m&#233;dica al donante tras el proceso de donaci&#243;n y su seguimiento posterior&#44; fomentando h&#225;bitos de vida saludables para ayudarle a preservar su salud&#46; Las anteriores recomendaciones quedan especificadas en una Resoluci&#243;n gubernativa sobre los principios para la selecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n&#44; donaci&#243;n y seguimiento de los donantes vivos de &#243;rganos no residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par6520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl18">tabla 18</a> describe la documentaci&#243;n de demostraci&#243;n del v&#237;nculo entre donante y receptor&#44; que se sugiere revisar seg&#250;n el origen del donante y&#47;o receptor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl18"></elsevierMultimedia></span><span id="se01085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1090">Coordinaci&#243;n del estudio general de donante vivo y de las pruebas necesarias que se deriven de cada caso concreto</span><p id="par6525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada coordinaci&#243;n de todos los estudios&#44; en funci&#243;n de las necesidades del paciente&#44; facilita que se lleven a cabo en un corto espacio de tiempo&#46; De igual forma&#44; permite hacer un seguimiento de los estudios del donante vivo y constatar que no falta nada relevante y facilita agilizar los mismos&#46; Como se menciona en el Documento de an&#225;lisis de situaci&#243;n y hoja de ruta del Donante Vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4055"><span class="elsevierStyleSup">847</span></a>&#44; la falta de una persona encargada de este aspecto &#40;salvo en los centros en los que hay implantada una v&#237;a cl&#237;nica o similar&#41; enlentece los procedimientos&#44; porque se transforman en un extra en el d&#237;a a d&#237;a del profesional&#46;</p></span><span id="se01090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1095">Colaboraci&#243;n en la toma de decisiones y valoraci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; familiar&#44; social y laboral del donante</span><p id="par6530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con en fin de ofrecer una protecci&#243;n integral al donante&#44; la entrevista busca conocer c&#243;mo ha sido el proceso de la toma de decisi&#243;n&#44; el contexto familiar y social&#44; as&#237; como su situaci&#243;n laboral y econ&#243;mica&#58;</p><p id="par6535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decisi&#243;n de donar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0555"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1885"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;mo ha obtenido la informaci&#243;n para ser donante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1890"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivaciones para ser donante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1895"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sentimientos que ha experimentado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1900"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha consultado su decisi&#243;n con otras personas de su entorno</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1905"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presiones que hayan influido en su decisi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1910"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implicaciones y consecuencias a todos los niveles</p></li></ul></p><p id="par6570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaci&#243;n familiar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0560"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1915"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que integran su entorno familiar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1920"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflictos familiares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1925"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que se har&#225;n cargo de los cuidados en casa al ser dado de alta hospitalaria post-donaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1930"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;mo ha previsto el bienestar de las personas a su cargo en el caso de existir alguna complicaci&#243;n&#44; en particular si existen menores de edad o familia residiendo en el extranjero y dependencia econ&#243;mica del donante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1935"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaci&#243;n laboral y econ&#243;mica</p></li></ul></p><p id="par6600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesi&#243;n y empleo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0565"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1940"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de contrato&#44; repercusiones laborales de su decisi&#243;n&#44; posibilidad de baja laboral</p></li></ul></p><p id="par6610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repercusiones econ&#243;micas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0570"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1945"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas adoptadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1950"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaci&#243;n social y soporte familiar y social</p></li></ul></p><p id="par6625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; el equipo multidisciplinar puede verificar y orientar al donante sobre las posibles compensaciones de gastos directos e indirectos derivados de la donaci&#243;n&#44; como viajes&#44; dietas&#44; alojamiento&#44; cuidado de los hijos&#44; baja laboral&#44; para prevenir un impacto econ&#243;mico negativo derivado de la donaci&#243;n&#46; Estos aspectos adquieren especial relevancia en el caso del donante vivo extranjero&#46; En Espa&#241;a&#44; los costes para el donante derivados de la evaluaci&#243;n pretrasplante y los procedimientos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos est&#225;n cubiertos por el Sistema Nacional de Salud o por el seguro privado del receptor&#46; En caso de donaci&#243;n privada&#44; debe velarse por que est&#233;n cubiertos por el receptor&#46; En particular&#44; en el caso del donante vivo extranjero&#44; en especial cuando se requieren tratamientos no vinculados al proceso de donaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; en caso de detecci&#243;n de una neoplasia no conocida previamente&#41;&#44; es importante informar al donante que estos gastos no quedan cubiertos por la cobertura sanitaria del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;85&#44;848</span></a>&#46; Es recomendable verificar que el donante tenga una persona de su entorno que puede ofrecerle cuidados por lo menos en los primeros d&#237;as del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="se01095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1100">Participaci&#243;n en el procedimiento del Consentimiento informado</span><p id="par6630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso del consentimiento v&#225;lido &#40;libre&#44; informado y expreso&#41; ya ha sido explicado en el Cap&#237;tulo de &#201;tica de la donaci&#243;n de vivo en este documento&#46; El coordinador del TRDV ha de verificar que el donante comprende la informaci&#243;n proporcionada y que todas sus preguntas han sido contestadas&#46; Actuando como garante de los derechos del donante&#44; ha de evaluar que el consentimiento se otorga de forma expresa&#44; libre&#44; consciente y desinteresada&#46; Ha de aclararse que es una decisi&#243;n reversible&#44; de modo que el potencial donante en cualquier momento puede retirarse del proceso sin explicaci&#243;n&#44; ni repercusi&#243;n alguna&#46; En todos los casos&#44; y en particular en el donante vivo no relacionado y en el donante altruista&#44; debe verificarse que no existe presi&#243;n externa o cualquier otra circunstancia que sugiera que media condicionamiento econ&#243;mico o de otro tipo&#44; social o psicol&#243;gico&#46;</p></span><span id="se01100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1105">Facilitaci&#243;n de reuni&#243;n multidisciplinar de aceptaci&#243;n del donante vivo</span><p id="par6635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la actividad de TRDV&#44; es recomendable establecer una reuni&#243;n peri&#243;dica en la que se discutan todos los casos una vez evaluados como posibles donantes vivos&#44; antes de ser presentados para la valoraci&#243;n por el CEA&#46; Dicha reuni&#243;n busca la participaci&#243;n multidisciplinar de los profesionales que colaboran en la evaluaci&#243;n de la idoneidad del estado de salud f&#237;sico y mental del donante vivo&#44; incluyendo nefrolog&#237;a&#44; urolog&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a&#44; enfermer&#237;a&#44; radiolog&#237;a&#44; inmunolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a&#44; trabajo social&#44; psicolog&#237;a y psiquiatr&#237;a&#46; En dicha reuni&#243;n&#44; el coordinador del TRDV puede colaborar aportando su visi&#243;n como defensor del donante e informando del v&#237;nculo entre donante y receptor y explicando la situaci&#243;n social&#44; familiar y laboral del donante&#46; En conjunto se realizar&#225; una valoraci&#243;n cl&#237;nica del donante y del receptor para determinar que ambos cumplen los criterios establecidos por cada grupo de trasplante y se decide si se aprueba el caso como donante vivo para un receptor espec&#237;fico o si entra en el Programa Nacional de Trasplante Renal Cruzado&#46; De esta reuni&#243;n es conveniente realizar un Acta que se puede adjuntar a la historia cl&#237;nica del donante&#46;</p></span><span id="se01105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1110">Coordinaci&#243;n del proceso legal&#58; CEA y comparecencia en el Juzgado</span><p id="par6640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRDV se ve facilitado por la coordinaci&#243;n del proceso &#233;tico-legal por un profesional determinado&#46; Debe garantizar a su vez que el centro donde se va a realizar el proceso de donaci&#243;n&#44; extracci&#243;n y trasplante&#44; es un centro sanitario expresamente autorizado para la extracci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; por la autoridad sanitaria de la Comunidad Aut&#243;noma correspondiente&#46;</p><p id="par6645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que la reuni&#243;n del CEA sea peri&#243;dica&#44; en especial en los centros con alta actividad trasplantadora&#46; El CEA debe recibir los informes m&#233;dicos del donante y receptor&#44; elaborados por el nefr&#243;logo responsable del proceso&#44; adem&#225;s del informe del estado de salud mental elaborado por el psic&#243;logo o psiquiatra y la valoraci&#243;n social&#44; familiar y laboral del donante que puede aportar el coordinador del TRDV&#46; A la reuni&#243;n del CEA&#44; asiste el nefr&#243;logo&#44; el coordinador y otros profesionales que se juzgue pertinente&#46; Tras deliberaci&#243;n&#44; el CEA elabora el informe autorizando la donaci&#243;n&#46;</p><p id="par6650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coordinador del proceso de TRDV puede gestionar la comparecencia ante el Juez de Primera Instancia&#44; coordinando con el Juez Decano d&#237;a y hora de comparecencia para presentar la documentaci&#243;n y ratificaci&#243;n del consentimiento&#46; Deben acudir al Juzgado el donante&#44; el responsable m&#233;dico y el cirujano responsable de la extracci&#243;n y el implante&#46; Todos deber&#225;n presentar el DNI o pasaporte &#40;si el donante es extranjero&#41;&#46; En caso de donante vivo que no hable alguno de los idiomas oficiales de Espa&#241;a&#44; deber&#225; comparecer acompa&#241;ado de traductor independiente&#44; no vinculado al donante&#44; al coordinador del proceso o al equipo de trasplante&#44; previamente aceptado por el Juez&#46;</p><p id="par6655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben aportar al Juzgado los documentos pertinentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="bibe0575"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1955"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitud de Asistencia al Juzgado firmada por el donante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1960"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certificado del Estado de Salud del Donante firmado por un m&#233;dico independiente al proceso de estudio del donante vivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1965"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Copia del consentimiento o autorizaci&#243;n extracci&#243;n renal de donante vivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1970"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informe del CEA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1975"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par6680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de donante del Programa Nacional de TR Cruzado&#44; se entregar&#225; al Juez una copia de los C&#243;digos generados por el Programa&#46; Adem&#225;s&#44; se entregar&#225; una copia del Documento de Autorizaci&#243;n de TR Cruzado&#44; que genera la ONT y que contiene la informaci&#243;n de las parejas que participan&#44; firmado por el donante&#46;</p></li></ul></p><p id="par6685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Juzgado de Primera Instancia&#44; el Juez verificar&#225; la libre decisi&#243;n del donante y los asistentes firmar&#225;n ante el Juez y el Secretario el Acta de Consentimiento para la Donaci&#243;n de &#243;rganos humanos entre vivos&#46; El Juzgado entregar&#225; copia para la historia del donante y otra al mismo donante&#46;</p></span><span id="se01110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1215">Reporte del TRDV a las autoridades competentes y a los registros</span><p id="par6690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de donante vivo extranjero&#44; antes de la donaci&#243;n&#44; se debe informar a la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes y a la ONT y enviar la informaci&#243;n que demuestra el v&#237;nculo&#44; pasaportes y cobertura sanitaria del donante y receptor&#46; En caso de donante vivo para TR cruzado&#44; la Unidad de TR ha de comunicar a la ONT la aceptaci&#243;n del donante y receptor a participar en el programa&#46; A trav&#233;s del portal web de la ONT se obtienen los C&#243;digos del Programa Nacional de TR Cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#44; la tabla de los centros y donantes involucrados en cada cruce y el Documento de Autorizaci&#243;n del Programa de Cruzado de la ONT&#44; que debe firmar el donante&#46; A su vez&#44; el d&#237;a siguiente a la donaci&#243;n&#44; se comunicar&#225; a la Coordinaci&#243;n Auton&#243;mica de Trasplantes y se registrar&#225; en los sistemas nacional y auton&#243;mico de Registro de Donante Vivo y&#44; en el caso de un donante extranjero&#44; se podr&#225; comunicar tambi&#233;n al Registro respectivo en el pa&#237;s de origen del donante&#46;</p></span><span id="se01115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1120">Gesti&#243;n del traslado renal en el programa de donante vivo cruzado</span><p id="par6695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Programa Nacional de TR Cruzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2645"><span class="elsevierStyleSup">543</span></a>&#44; ha de organizarse el env&#237;o y&#47;o la recepci&#243;n del ri&#241;&#243;n hacia o desde los otros centros respectivos implicados&#46; Debe verificarse el empaquetamiento&#44; preservaci&#243;n y transporte adecuados&#44; seg&#250;n lo especificado por la ONT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4065"><span class="elsevierStyleSup">849&#44;850</span></a> y el Real Decreto 1723&#47;2012&#44; de 28 de diciembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se adjuntar&#225; un documento propio del centro generador&#44; que permita identificar el donante &#40;C&#243;digo ONT de Cruzado&#44; historia cl&#237;nica hospitalaria&#44; etc&#46;&#41;&#44; la lateralidad del ri&#241;&#243;n&#44; aspecto macrosc&#243;pico del &#243;rgano&#44; tipo de procedimiento de extracci&#243;n&#44; tiempos de isquemia caliente y hora de perfusi&#243;n renal y soluci&#243;n con que se preserva el &#243;rgano&#46; Ha de incluirse tambi&#233;n el informe sobre las caracter&#237;sticas del donante y del &#243;rgano &#40;incluyendo grupo sangu&#237;neo y serolog&#237;as recientes&#44; de al menos 7 d&#237;as antes de la donaci&#243;n&#41;&#44; de forma similar a como se realiza con el ri&#241;&#243;n de donante fallecido&#44; y seg&#250;n especifica la legislaci&#243;n&#46;</p><p id="par6700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una adecuada comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre los diferentes equipos que participan en el Programa Nacional de TR Cruzado&#44; junto con la ONT y las Coordinaciones Auton&#243;micas de Trasplante implicadas&#44; para garantizar la mayor eficacia de los medios de trasporte terrestre y a&#233;reos y que se vaya informando en tiempo real a todos los implicados la situaci&#243;n en cada centro&#46; De esta forma&#44; se puede minimizar el tiempo de isquemia fr&#237;a&#46; Algunas publicaciones recientes&#44; de EE&#46; UU&#46; y Australia&#44; donde las distancias son significativas&#44; han descrito que un tiempo de isquemia fr&#237;a inferior o igual a 16 horas no afecta de forma significativa a la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3555"><span class="elsevierStyleSup">745&#44;851&#44;852</span></a>&#46; Con posterioridad a la cadena de cruzado&#44; es conveniente comunicar cualquier incidencia que se hubiera presentado en el proceso y poder realizar las correcciones oportunas y acciones de mejora al Programa Nacional&#46; Toda la informaci&#243;n de la donaci&#243;n y el implante debe constar en la historia cl&#237;nica del donante sea en documento en papel o en historia cl&#237;nica informatizada&#46;</p><p id="par6705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los programas de TRDV han de cumplir escrupulosamente la normativa legal vigente&#46; La protecci&#243;n integral del donante vivo ha de ser una prioridad de todos los programas&#46; La labor de coordinaci&#243;n del proceso de TRDV aqu&#237; descrita ha de recaer en uno o varios profesionales de cada centro autorizado&#44; labor que en algunos hospitales de nuestro pa&#237;s es asumida por el CT de forma total o parcial&#46; El &#250;ltimo objetivo es facilitar y coordinar las diversas etapas del proceso&#44; velando por el correcto cumplimiento &#233;tico y legal&#44; garantizar la protecci&#243;n del donante y la transparencia del proceso y promover medidas que mejoren toda la sistem&#225;tica&#46;</p></span></span><span id="se01120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Composici&#243;n del grupo de trabajo</span><p id="par6710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinadores&#58; Miguel &#193;ngel Frutos&#44; Marta Crespo&#44; Mar&#237;a de la Oliva Valent&#237;n&#46;</p><p id="par6715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Editores Especiales&#58; Julio Pascual&#44; Domingo Hern&#225;ndez&#44; Beatriz Dom&#237;nguez-Gil&#44; Marta Crespo&#44; Mar&#237;a de la Oliva Valent&#237;n&#44; Miguel &#193;ngel Frutos&#46;</p><p id="par6720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinadores&#58; Miguel Angel Frutos&#44; Marta Crespo&#44; Mar&#237;a de la Oliva Valent&#237;n&#46;</p><p id="par6725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Editores&#58; Miguel Angel Frutos&#44; Marta Crespo&#44; Mar&#237;a de la Oliva Valent&#237;n&#44; Domingo Hern&#225;ndez&#44; Beatriz Dom&#237;nguez-Gil&#44; Julio Pascual&#46;</p><p id="par6730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una colaboraci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#46;</p></span><span id="se01125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par6735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores refiere alg&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2021.10.002

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2024 Octubre	1765	144	1909
2024 Septiembre	2674	140	2814
2024 Agosto	2171	218	2389
2024 Julio	1987	167	2154
2024 Junio	1836	179	2015
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2022 Marzo	1709	805	2514

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