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Los nuevos tratamientos han transformado las vasculitis ANCA en una enfermedad crónica con una importante tasa de respuesta, aunque con un porcentaje notable de recidivas y un daño orgánico acumulado en gran parte debido a las toxicidades de los fármacos. El uso de glucocorticoides (GC), ciclofosfamida (CFM) y otros inmunosupresores como azatioprina (AZA); micofenolato mofetilo (MMF) y metotrexato (MTX) se ha optimizado gracias a diversos ensayos clínicos. En los últimos años, los progresos en el conocimiento sobre los linfocitos B y el papel del complemento en las vasculitis asociadas a anticuerpos (VAA), han revolucionado el curso de la enfermedad y reducido los efectos adversos (EA) del tratamiento. Recientemente, hemos asistido a la actualización de las recomendaciones de manejo y tratamiento de las vasculitis ANCA según diferentes sociedades científicas (<span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> [ACR], <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> [EULAR], <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span> [KDIGO]), que han propuesto importantes cambios en el abordaje de esta entidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de recomendaciones está basado en la mejor evidencia disponible acerca del diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con VAA, incluyendo casos de situaciones especiales, y en el consenso de tres sociedades científicas (Medicina Interna, Nefrología y Reumatología). En cada apartado se presentan, en primer lugar, las recomendaciones, seguidas de su justificación científica y un resumen de la información más relevante en el área.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal es brindar una información actualizada y recomendaciones clínicas fundamentadas para mejorar el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con VAA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas recomendaciones ha participado un panel multidisciplinar formado por 15 médicos expertos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con vasculitis correspondientes a las especialidades de Nefrología (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), Medicina Interna (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) y Reumatología (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). Para ello, se realizaron diversas reuniones de coordinación, discusión y consenso entre marzo de 2023 marzo de 2024.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, se designó un comité científico compuesto por un coordinador de cada una de las tres especialidades. Este comité fue el encargado de proponer a los participantes, diseñar un esquema de trabajo y asignar sus apartados a los autores en función de su experiencia y conocimiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos fueron elegidos en función de los siguientes criterios: contar con la especialización con una antigüedad de más de 10 años, encontrarse en activo en centros públicos o privados, pertenecer a una sociedad científica, ser autor de publicaciones o comunicaciones a congresos sobre VAA, o haber participado en ensayos clínicos en este campo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada participante se le encomendó la tarea de establecer recomendaciones en el apartado asignado, redactando un breve texto de justificación con base en una revisión de la literatura científica y a su propia experiencia. Como fuentes bibliográficas se utilizaron Medline, Embase, Google Scholar y Cochrane Library. Se revisaron, asimismo, los resúmenes de los principales congresos de las tres especialidades o específicos de VAA. La búsqueda se acotó a los últimos 15 años y siguió los criterios detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S1</a><span class="elsevierStyleBold">.</span> Además de la bibliografía seleccionada, se tuvieron en cuenta las guías de práctica clínica sobre VAA en sus versiones actualizadas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones propuestas por cada autor fueron revisadas y discutidas de forma crítica, inicialmente por el comité científico y después por todo el grupo, hasta consensuar las recomendaciones definitivas. Para cada recomendación se recogió la bibliografía de apoyo y el grado de acuerdo (GA) del grupo. Para emitir las recomendaciones se consideró necesario un GA igual o superior al 70%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores firman el documento en orden alfabético, alternando las tres especialidades participantes, excepto los dos primeros y el último, por su mayor contribución al manuscrito.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico de las VAA</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda determinar los ANCA por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y por <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunosorbent Assay</span> (ELISA) como práctica habitual (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una biopsia que soporte el diagnóstico de VAA siempre que sea posible (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener un alto índice de sospecha de VAA en ausencia de ANCA en pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP), así como en aquellos con procesos inflamatorios localizados, sugestivos de VAA (seudotumor orbitario, otomastoiditis, nódulos pulmonares, etc.) (GA: 82%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda en el momento actual la determinación de otros anticuerpos, tales como los anticuerpos antiendoteliales (AECA) o antimembrana lisosomal humana 2 (LAMP-2), por su falta de validación y estandarización (GA: 83%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Justificación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se justifica con la literatura la sospecha de VAA con ANCA negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de las VAA es un desafío dada su gravedad, su naturaleza multisistémica y su gran variabilidad clínica. Se debe sustentar en tres aspectos: manifestaciones clínicas, autoinmunidad serológica y demostración histológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha clínica debe establecerse en pacientes con síndrome general, fiebre persistente y síntomas indicativos de afectación orgánica, con especial relevancia del compromiso renal y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las principales manifestaciones indicativas de VAA son: artralgias inflamatorias o artritis, mialgias, púrpura, <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>, úlceras cutáneas, costras/úlceras nasales, rinorrea purulenta, epistaxis, sinusitis, tos, hemoptisis, disnea, hematuria glomerular o proteinuria, hipertensión arterial, parestesias o pérdida de fuerza en extremidades, diplopía o proptosis ocular, todas ellas no explicadas por otra causa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio e imagen deben incluir un hemograma y un análisis bioquímico básico para detectar alteraciones sugestivas de inflamación sistémica (aumento de la velocidad de sedimentación globular [VSG]; proteína C reactiva [PCR]; alfa-1 y 2 globulinas, anemia inflamatoria, leucocitosis, trombocitosis). Es fundamental valorar la función renal y un sedimento de orina para descartar la existencia de microhematuria o proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio inmunológico debe incluirse la determinación de ANCA mediante IFI para clasificarlos según su patrón: perinuclear (pANCA), citoplasmático (cANCA) o atípico (xANCA); y mediante ELISA para identificar su especificidad antigénica: proteinasa 3 (PR3) que suele asociarse a un patrón cANCA, o mieloperoxidasa (MPO), usualmente pANCA. En la granulomatosis con poliangeítis (GPA), el 80-90% de los pacientes presentan cANCA-PR3, el 5-20% pANCA-MPO, y hasta un 20% son negativos para ANCA, especialmente cuando existe afectación otorrinolaringológica (ORL) aislada o seudotumor orbitario sin afectación renal. El 80% de los pacientes con poliangeítis microscópica (PAM) presentan pANCA-MPO, un 5-10% cANCA-PR3, y un 10-15% son negativos para ANCA.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar que la especificidad de los ANCA, especialmente de los pANCA, no es del 100%, y que las técnicas de IFI varían entre laboratorios, por lo que se recomienda la determinación de ANCA mediante IFI y ELISA como práctica habitual. Realizar una prueba de imagen torácica de forma rutinaria (tomografía computarizada de tórax preferiblemente) puede ser de gran utilidad, ya que un tercio de los pacientes pueden presentar afectación pulmonar a pesar de no tener manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se recomienda obtener una muestra histológica que permita confirmar el diagnóstico de VAA y evaluar la extensión y gravedad de la enfermedad.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea una biopsia diagnóstica debe considerarse que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas son muy accesibles, pero suelen mostrar una vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide no específica de VAA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias de mucosa nasal o sinusal tienen una baja sensibilidad (en torno al 20%) a pesar de realizarse en lesiones ulceradas y por cirujanos expertos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias transbronquiales tienen una baja sensibilidad (10%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias pulmonares son muy rentables (90%) cuando existen nódulos pulmonares, observándose granulomas de neutrófilos en la GPA. En caso de infiltrados pulmonares, suele observarse capilaritis o hemorragia pulmonar, y la presencia de granulomas es excepcional, por lo que la diferenciación entre GPA y PAM debe basarse en otros aspectos clínicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal es de gran rentabilidad diagnóstica (80%). El patrón característico es la presencia de una glomerulonefritis necrotizante, pauciinmune, con semilunas. La presencia de granulomas es excepcional, y por ello no es posible diferenciar entre la GPA y la PAM, pero permite valorar la extensión, actividad y cronicidad de las lesiones, y tiene gran valor pronóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de músculo y nervio periférico puede mostrar vasculitis de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> incluso en pacientes con poca afectación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Clasificación</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar la nomenclatura de la Conferencia internacional de Consenso de Chapel-Hill (CCCH), en su actualización de 2012, a la hora de referirse a las VAA (GA: 92%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda usar los criterios de clasificación ACR/EULAR propuestos para el diagnóstico de las VAA, si bien pueden ser muy útiles para el diagnóstico diferencial entre las diferentes vasculitis (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Justificación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CCCH, en su actualización de 2012, introduce el grupo de las VAA y lo incluye dentro de las vasculitis de vaso pequeño (capilares, vénulas, arteriolas y arterias pequeñas). Define las VAA como vasculitis necrosantes con depósitos inmunes escasos o ausentes, que afectan a vasos pequeños con asociación a ANCA MPO, ANCA PR3, si bien en algunos pacientes no se detectan ANCA a pesar de un cortejo clínico propio de este grupo de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CCCH 2012 se establecieron las siguientes definiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GPA, antes llamada granulomatosis de Wegener: inflamación granulomatosa necrotizante que, por lo general, implica a las vías respiratorias superiores e inferiores, con vasculitis necrotizante que afecta predominantemente a vasos pequeños y medianos, siendo frecuente la glomerulonefritis necrotizante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PAM: afecta a vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas), con posible presencia de arteritis necrosante que involucra a arterias pequeñas y medianas, siendo muy comunes la glomerulonefritis necrotizante y la capilaritis pulmonar, que no cursa con granulomas.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990, reconociendo que la biopsia y el estudio histológico no siempre eran posibles, accesibles o concluyentes, el ACR publicó criterios de clasificación de las vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estos fueron diseñados para incluir, en estudios de investigación, pacientes que compartiesen características inequívocas de la enfermedad, siempre que hubieran sido diagnosticados de vasculitis. Es decir, seleccionaron aquellos hallazgos clínicos que identifican una enfermedad y la diferencian de otros diagnósticos, si bien no incluyen el espectro de manifestaciones clínicas posibles de cada entidad, por lo que no permiten identificar todos los casos y, por tanto, no siempre son útiles para el diagnóstico de pacientes individuales. Estos criterios ACR de 1990 no incluían aún la PAM como entidad diferenciada ni los ANCA como distintivo de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas técnicas de diagnóstico e imagen han contribuido a diferenciar mejor entre diferentes tipos de vasculitis, lo cual ha llevado a cuestionar la sensibilidad y especificidad de los criterios clasificatorios de 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esto obligó a revisarlos utilizando datos del estudio observacional multicéntrico de diagnóstico y criterios de clasificación de las vasculitis sistémicas (DCVAS), dando lugar a los criterios del ACR/ EULAR, actualizados en 2022<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La aproximación se hizo en función del tamaño de los vasos afectos, pero incorporando datos clínicos detallados, determinación de ANCA, biopsia y nuevas pruebas de imagen, lo cual aumentó su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos criterios de clasificación han de aplicarse cuando el diagnóstico de vasculitis ya está establecido, y sirven para diferenciar unas vasculitis de otras.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen del proceso de desarrollo de los criterios de clasificación de ACR/EULAR 2022 para GPA y PAM se expone en material suplementario.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir los criterios de clasificación ACR/EULAR de GPA y PAM de 2022 se incluyeron casos y comparadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a>. Los criterios finales y su peso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a>. Después de excluir «imitadores» de vasculitis, un paciente con un diagnóstico de vaso pequeño o mediano podría clasificarse como GPA o PAM si la puntuación acumulada es ≥ 5 puntos. Como puede observarse, la presencia de PR3-ANCA (o cANCA) tiene mucho peso en estos criterios, de tal forma que su negatividad, incluso en presencia de un cuadro clínico compatible, haría difícil (no imposible) clasificar como GPA a pacientes que cumplirían la definición de la CCCH 2012 o el algoritmo de la EMA de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Papel de la biopsia renal</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal es recomendable para confirmar el diagnóstico de VAA cuando existe afectación renal, dada su alta rentabilidad y valor pronóstico, pero su realización no debería retrasar el inicio de tratamiento inmunosupresor, especialmente en formas de progresión rápida (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de recaída con afectación renal, se podría considerar realizar una nueva biopsia renal para confirmar el diagnóstico y establecer el grado de cronicidad (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Justificación</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anticuerpos ANCA en un paciente con GNRP tiene un elevado valor predictivo para el diagnóstico de VAA con afectación renal (98% para PR3 y 90% para MPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, por lo que no es imprescindible realizar de forma rutinaria una biopsia renal en pacientes con esta forma de presentación para establecer el diagnóstico, sobre todo si la biopsia renal va a retrasar el inicio del tratamiento inmunosupresor o si el riesgo de sangrado es muy elevado.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar las posibles complicaciones de una biopsia renal, como el riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con plasmaféresis, sobre todo si la reposición no se realiza con plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, en sujetos de edad avanzada, y por supuesto en pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, existen formas de VAA, con <span class="elsevierStyleItalic">test</span> serológico negativo y cuya afectación renal no es rápidamente progresiva, en las que la biopsia renal continúa siendo fundamental para establecer el diagnóstico. La presencia de inflamación vascular o de necrosis fibrinoide en cualquier órgano continúa siendo criterio diagnóstico de la enfermedad. La biopsia renal, cuando el órgano está afecto, es la que presenta mayor rentabilidad diagnóstica (91,5% en vasculitis PR3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los hallazgos histológicos de la biopsia renal no permiten diferenciar, habitualmente, entre tipos de vasculitis.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histológicos no condicionan la elección del tratamiento inmunosupresor en los pacientes con VAA, si bien la clasificación de Berden ha demostrado tener valor pronóstico en diversas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> y su información puede matizar la intensidad o la duración del tratamiento, estableciendo el grado de actividad o cronicidad en el tejido renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos artículos recientes sugieren que un modelo de riesgo predictivo que incorporara tanto elementos clínicos como patológicos podría ser útil para identificar pacientes con mayor probabilidad de respuesta a la plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de recaída renal, la biopsia renal podría ayudar a descartar daño crónico u otras patologías alternativas sobreañadidas, cuando existan dudas clínicas sobre este punto, aunque no se recomienda su realización de forma rutinaria.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Papel de otras biopsias</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la biopsia tisular de órgano clínicamente afecto y accesible para confirmar el diagnóstico de vasculitis, siempre que sea factible y valorando cuidadosamente su potencial rendimiento y especificidad frente a posibles secuelas (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia no debería retrasar el tratamiento en los casos graves de VAA (GA: 100%)</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Justificación</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las biopsias renales, aquellas realizadas en otros órganos afectos por la vasculitis pueden ser de utilidad para el diagnóstico.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualización de las recomendaciones EULAR para el manejo de VAA de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> establece, en su primera recomendación, que una biopsia positiva respalda firmemente el diagnóstico de vasculitis y recomienda, siempre que sea posible, biopsias para ayudar a establecer un nuevo diagnóstico y para la evaluación adicional en pacientes con sospecha de vasculitis recurrente. Se destaca asimismo que, ante la gravedad de estas entidades, el tratamiento no debe retrasarse mientras se espera el resultado del estudio histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia es especialmente necesaria cuando los hallazgos clínicos, serológicos y de imagen no ofrecen criterios suficientes para clasificar la vasculitis. Por ejemplo, puede haber pacientes con síntomas atípicos o limitados, negativos para ANCA o con patrones o especificidades no habituales, o con afectación de órganos poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En estas situaciones, la biopsia puede ser útil para confirmar la presencia de vasculitis y diferenciar las VAA de otras causas de inflamación vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Según la presentación clínica, se indica la realización de biopsias de piel, nasales, de las vías respiratorias, pulmón, músculo o nervio periférico, variando la accesibilidad y la sensibilidad según la localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias más accesibles son las cutáneas. El compromiso vascular puede afectar a los vasos dérmicos superficiales, pero también a la vasculatura dérmica media. Sin embargo, en otras localizaciones no siempre es factible obtener una biopsia en cada paciente con sospecha de VAA. Pueden darse barreras como la dificultad para acceder al tejido (p. ej., el tejido retroorbitario ante masa en GPA), un riesgo injustificado del procedimiento (pacientes en tratamiento anticoagulante) o un bajo rendimiento. La sensibilidad diagnóstica de las biopsias de la vía aérea superior y transbronquial se ha estimado en un 30% y 12%, respectivamente, arrojando a menudo hallazgos histológicos inespecíficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En pacientes con lesiones pulmonares que no se puede atribuir claramente a VAA activa, se podría considerar la biopsia toracoscópica abierta, con una alta sensibilidad (80%-90%), si bien se trata de una prueba muy invasiva y no exenta de riesgos.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos de la neuropatía resultante de la VAA se caracterizan por la degeneración axonal de las fibras nerviosas y la inflamación de los vasos epineurales, acompañada de la destrucción de estructuras vasculares y/u obstrucción de la luz, con o sin necrosis fibrinoide. Se afectan tanto fibras mielínicas como amielínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la inflamación de la pared vascular acompañada por daño estructural vascular es necesaria para el diagnóstico histopatológico de neuropatía vasculítica, la sensibilidad de este hallazgo es baja. Los estudios neurológicos también evaluaron la utilidad de la biopsia muscular juntamente con la neural en caso de vasculitis de un solo órgano o sistémica, con una sensibilidad del 48-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Tanto en esta como en otras localizaciones de biopsia, en casos de VAA negativos para ANCA o de presentación atípica, podría ser necesario repetirla en caso de que la primera fuese negativa.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de manifestaciones clínicas de las VAA es muy variado y comprende desde formas con afectación aislada de un solo órgano hasta enfermedad multisistémica con evolución fulminante y compromiso vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de síndrome general con fiebre, astenia, pérdida de peso y artralgias aparece en un elevado porcentaje de pacientes y puede preceder durante varias semanas a la afectación orgánica, simulando un cuadro infeccioso o neoplásico. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan un cuadro explosivo con un curso rápidamente progresivo en pocos días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2,30</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede existir cierto solapamiento entre los síntomas de la GPA y la PAM. Sin embargo, la afectación ORL o de la vía respiratoria alta es más característica de la GPA, mientras que la lesión del sistema nervioso periférico es más típica de la PAM. La afectación pulmonar en la GPA puede cursar con nódulos cavitados, mientras que en la PAM puede asociarse a fibrosis pulmonar (generalmente con patrón de neumonía intersticial usual [NIU])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA tienen un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa, con una frecuencia estimada del 8%, especialmente en los periodos de brote de la enfermedad. Asimismo, se ha demostrado un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares (CV) tres veces superior al de la población general y ocho veces superior de accidentes cerebrovasculares (ACV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha destacado la relevancia de la conexión entre manifestaciones clínicas específicas y el perfil de anticuerpos (PR3 o MPO). La presencia de estos anticuerpos tendría un mayor impacto en la frecuencia y el tipo de afectación orgánica, en comparación con el diagnóstico final de GPA o PAM. Asimismo, parece existir una asociación entre ciertas variantes genéticas y diversas manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se resumen las principales características clínicas de la GPA y la PAM.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Marcadores serológicos</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con clínica que sugiere una VAA, se recomienda determinar la presencia tanto PR3-ANCA como MPO-ANCA (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de actividad de una VAA y la necesidad de cambios en el tratamiento no pueden derivarse únicamente de los títulos de ANCA (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Justificación</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ANCA son útiles para el diagnóstico, clasificación, pronóstico y tratamiento de las VAA. Hay dos métodos para determinar los ANCA: la IFI y el ELISA. En IFI existen dos patrones: un patrón citoplasmático (cANCA) y otro perinuclear (pANCA). En ELISA se diferencian los anticuerpos anti-MPO y los anti-PR3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La determinación mediante ELISA tiene una mayor especificidad y valor predictivo positivo que la IFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque dichos anticuerpos pueden ser negativos y encontrarse en otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que los anticuerpos cANCA (anti-PR3) son más característicos de la GPA y los pANCA (anti-MPO) de la PAM o de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad varían entre IFI y ELISA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Determinados por ELISA, los anti-PR3 tienen una sensibilidad del 79,8%-86,6% y una especificidad del 96,8%-98,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La sensibilidad para GPA es mayor con anti-PR3 (74%) que con anti-MPO (11%). Los anti-MPO tienen una sensibilidad mayor para la PAM que para la GPA (73% vs. 7%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Hasta un 30% de VAA no presentan ANCA. Esto es más frecuente en la GPA localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha determinado mediante curvas <span class="elsevierStyleItalic">Receiver Operating Characteristic</span> (ROC), el valor diagnóstico en función de los títulos de ANCA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Aunque las recaídas de las VAA suelen cursar con elevación de los niveles de ANCA respecto a los niveles previos, esta elevación no es necesariamente indicativa de una recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, como mostró el metaanálisis llevado a cabo por Mehta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab (RTX) negativiza los anti-PR3 en menos del 50% en 14 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Con anti-MPO las recaídas se asocian a anti-MPO persistentes en caso de recuperación de linfocitos B, pero no si estas no se recuperan (7/12; 58% vs. 0/2; 0%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Los anti-PR3 pueden predecir las recaídas.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proteinuria persistente no se considera un indicador de enfermedad renal activa, sino más bien un reflejo del daño glomerular crónico relacionado con la glomeruloesclerosis o el daño intersticial tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La importancia de la hematuria microscópica persistente no está clara: puede reflejar actividad o daño glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, aunque la persistencia de proteinuria y microhematuria son factores de mal pronóstico renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activación de la vía alternativa del complemento es fundamental en las VAA. Los productos de su degradación son un biomarcador potencial de vasculitis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros biomarcadores podrían ser la proteína quimioatrayente de monocitos -1 (MCP-1), los autoanticuerpos anti-plasminógeno tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, los anti-proteína 2 de membrana asociada a lisosomas (anti-LAMP2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, un cociente neutrófilos/linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>5,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes indican que el equilibrio entre los linfocitos T reguladores (Tregs) y los B reguladores (Bregs), fundamentales en los mecanismos de tolerancia, se ve afectado en las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S5</a> resume los biomarcadores séricos, en sangre periférica y en orina, de las VAA.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Marcadores no serológicos de actividad</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de marcadores serológicos que permitan valorar la actividad de las VAA, se recomienda utilizar escalas estandarizadas y validadas, diseñadas con esta finalidad, específicamente el <span class="elsevierStyleItalic">Birminghan Vasculitis Activity Score</span> (BVAS) (GA: 92%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere calcular el Five Factor Score (FFS) como escala de gravedad por su información pronóstica respecto a la mortalidad, relevante para la toma de decisiones terapéuticas (GA: 92%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Justificación</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de marcadores serológicos robustos que permitan establecer la actividad de las VAA, se han diseñado distintos instrumentos/escalas para valorar la actividad y el pronóstico de estas enfermedades. Los más utilizados y validados son el BVAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>y el FFS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BVAS ha sido utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos realizados en pacientes con GPA y PAM para estimar la actividad de la enfermedad y valorar la respuesta al tratamiento. Además, se ha usado para estratificar la intensidad del tratamiento y definir el concepto de remisión y recaída de la enfermedad. Su primera versión, publicada en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, incluía 66 ítems clínicos y analíticos agrupados en nueve órganos/sistemas (general, cutáneo; mucosas y ojos; manifestaciones ORL; tórax; CV; abdomen; renal y sistema nervioso), cada uno con un valor distinto y con una puntuación máxima para cada órgano/sistema en función de su relevancia clínica. En 1997 fue modificado (BVAS v.2) y en 2001 se adaptó a pacientes con GPA (BVAS/GW). En 2008 se modificó y validó la última versión (BVAS v.3), que incluye 56 ítems agrupados en nueve órganos/sistemas, con una puntuación máxima de 63 puntos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. El BVAS, además de su utilidad para valorar la actividad de la enfermedad, tiene un valor pronóstico a corto-medio plazo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FFS fue desarrollado en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> por el Grupo Francés de Estudio de Vasculitis (FVSG) para predecir la supervivencia en pacientes afectos de poliarteritis nodosa (PAN), el síndrome de Churg-Strauss o GEPA y la PAM, a partir de parámetros biológicos y clínicos presentes en el momento del diagnóstico, con independencia del tratamiento instaurado, las recaídas u otros eventos durante el curso evolutivo. El FFS 1996 incluía cinco factores pronósticos: proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g; insuficiencia renal (pico de creatinina 1,40 nmol/L), afectación intestinal, afectación miocárdica y afectación del sistema nervioso central, cada uno de ellos valorados con 1 punto. Para un FFS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, 1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 2, la supervivencia a los cinco años era del 1%, 26% y 46%, respectivamente. El FFS 1996 se ha utilizado para estratificar la intensidad del tratamiento en pacientes afectos de GEPA, recomendándose un tratamiento de alta intensidad en pacientes con un FFS 1996<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 1.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 se publicó una nueva versión revisada del FFS (FFS 2009) que incluyó además pacientes con GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. El FFS 2009 incluye cuatro factores relacionados con mal pronóstico (edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 65 años, afectación miocárdica, afectación gastrointestinal, insuficiencia renal con creatinina pico de 1,50 nmol/L), cada uno valorado con 1 punto, y uno relacionado con buen pronóstico (afectación ORL), cuya ausencia puntúa 1 punto. Para un FFS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0, 1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥2, la supervivencia a los cinco años es del 9%, 21% y 40%, respectivamente.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Marcadores pronósticos</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso rutinario de los biomarcadores emergentes (linfocitos B, complemento, MCP-1, CD125, etc.) en la práctica clínica habitual (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Justificación</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los últimos años ha habido un avance en el número y precisión de los biomarcadores, el valor pronóstico de alguno de los descritos carece de evidencia científica suficiente como para ser recomendado en la práctica clínica habitual en cuanto a pronóstico o actitud terapéutica.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor diagnóstico de los ANCA está bien establecido, pero se discuten como factor predictivo de recaídas. Se ha intentado correlacionar las variaciones en el título de ANCA como factor predictivo de respuesta o recaída, sin evidencia suficiente como para ser utilizado para reiniciar tratamiento de inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Otros anticuerpos como los anti-LAMP-2 se coexpresan contra MPO o PR3 en algunos casos de VAA y en GNRP ANCA negativas, pero los métodos de detección no han sido <span class="elsevierStyleItalic">estandarizados.</span> Otros anticuerpos contra antígenos como moesina, plasminógeno o pentraxina-3, que se identifican en algunos subgrupos de pacientes con VAA, no han sido validados como marcadores pronósticos en VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los linfocitos B o factores activadores de linfocitos B como <span class="elsevierStyleItalic">B cell-activating factor</span> (BAFF) o <span class="elsevierStyleItalic">proliferation inducing ligand</span> (APRIL) como biomarcador de actividad o pronóstico es limitado. Algunos subgrupos de linfocitos B (Breg), o el total de linfocitos B o células plasmáticas también se han relacionado con la actividad y los niveles de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Los subgrupos de linfocitos T involucrados en la patogénesis de las VAA se han descrito en numerosos trabajos como potenciales biomarcadores por su interacción con los linfocitos B. En el futuro, se definirá el papel como marcadores de actividad o recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> de diferentes subgrupos de linfocitos B y T, así como de la interacción entre <span class="elsevierStyleItalic">ellos.</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de C3 en el momento del diagnóstico se ha asociado con una mayor gravedad y menor supervivencia renal, al igual que el depósito de C3d y properdina en el tejido renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. También se han relacionado C3a, C5a o C5b-C9 con la actividad en VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, aunque no pueden recomendarse como marcadores validados.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos marcadores como el mediador de la inflamación CXCL13 (BCA-1), la metaloproteinasa de matriz 3 (MMP-3) y el factor inhibidor de metaloproteinasa 1 (TIMP-1) han demostrado discriminar entre VAA activas e inactivas incluso mejor que VSG o PCR, en la cohorte de 137 pacientes del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-associated Vasculitis</span> (RAVE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, pero carecen de solidez como marcadores estandarizados.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los biomarcadores urinarios cabe destacar MCP-1, que se encuentra aumentado en orina en pacientes con VAA y afectación renal y se ha correlacionado con actividad de la enfermedad medida mediante el BVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. El CD-163 soluble urinario, liberado por monocitos y macrófagos, también se ha correlacionado con actividad en VAA comparado con VAA en remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>; incluso se ha descrito su valor en la detección de recaídas combinado con la determinación de CD125 soluble urinario, liberado por linfocitos T activados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. En cualquier caso, son marcadores con poca experiencia clínica que requieren de más estudios de validación.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40,52</span></a> incluye los principales biomarcadores, tanto en la práctica clínica como en investigación sobre VAA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Objetivos del tratamiento</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Definición de respuesta</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaciones</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una evaluación sistemática y estructurada de la situación de actividad y el daño de la enfermedad, mediante índices como el BVAS y el <span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis Damage Index</span> (VDI) (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar como buena respuesta terapéutica una reducción del 50% del BVAS o BVAS/WG después de seis semanas de tratamiento, en ausencia de nuevas manifestaciones (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Justificación</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las recomendaciones de la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,60</span></a>, el ACR/VF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, se debe realizar una evaluación clínica estructurada y multisistémica a todos los pacientes con VAA. Esta evaluación puede ser facilitada por el uso de índices de actividad y daño orgánico. El BVAS y el BVAS/WG permiten medir, de forma estandarizada, el grado de actividad de la enfermedad y proporcionan información pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49,63</span></a>. Además, el índice de daño VDI, ayuda a distinguir el daño de la enfermedad activa y evita tratamientos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el grado de afectación sistémica y su potencial valor pronóstico, se utiliza el FFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Se ha demostrado que hay una fuerte correlación entre BVAS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y FFS en las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos índices han demostrado una elevada correlación y fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, por lo que se han utilizado en la mayoría de los estudios observacionales y ensayos clínicos en VAA. Según la definición propuesta por la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,60</span></a>, se considera que hay respuesta al tratamiento cuando se produce una reducción del 50% del BVAS o BVAS/WG tras seis semanas de tratamiento, junto con la ausencia de nuevas manifestaciones. En cambio, las guías ACR 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> no especifican el concepto de respuesta, sino que simplifican el término y lo definen como «falta de respuesta o refractariedad a la enfermedad activa persistente, a pesar de un tratamiento inmunosupresor adecuado». Las definiciones de la EULAR y el ACR para los estados de enfermedad se describen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,61</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Definición de recaída</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una evaluación periódica de la actividad de la enfermedad en pacientes con VAA debido al riesgo de recaída (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar como recaída la reaparición de signos o síntomas de vasculitis activa en cualquier sistema corporal después de haber alcanzado la remisión. La positivización de los ANCA, de forma aislada, no debe considerarse criterio de recaída (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VAA que experimenten una recaída, se recomienda comprobar que las manifestaciones sospechosas sean atribuibles a la vasculitis y excluir otras causas como daño orgánico, infección o malignidad (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Justificación</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA requieren de un seguimiento estrecho y un control de la enfermedad, incluso después de alcanzar la remisión o el control de la actividad de la enfermedad, debido al alto riesgo de recaída. La mayoría de las formas de VAA pueden recaer. Las recaídas pueden suponer la recurrencia de la enfermedad activa o la aparición de nuevas manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>, y pueden ocurrir años después de la presentación inicial o tras remisión prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Las tasas de recaída varían mucho de un estudio a otro, oscilando entre el 10% y el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67,70</span></a>. Este amplio rango puede deberse a: diferencias en el tratamiento de inducción o mantenimiento, proporción de pacientes con distintos serotipos ANCA, duración del seguimiento, así como criterios utilizados para definir la recaída. Las recidivas son más frecuentes en las vasculitis PR3 (25-80%) que en la MPO (8-18%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a>.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, la evaluación de estos pacientes durante el seguimiento debe incluir procedimientos dirigidos a comprobar el adecuado funcionamiento de órganos vitales, como la presión arterial o la función renal. Además, para controlar la enfermedad a lo largo del seguimiento se pueden emplear índices de actividad como el BVAS y el BVAS/WG.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recaída de la vasculitis se define como la recurrencia o aparición de signos o síntomas de vasculitis activa en cualquier órgano después de alcanzar la remisión, siempre que estas manifestaciones sean atribuibles a la vasculitis y no a otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60,69</span></a>. No hay consenso entre las diferentes sociedades científicas en la definición de recaída o recidiva; las guías EULAR de 2023 la definen como la reaparición de actividad tras un tiempo de remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y las guías ACR como recurrencia tras un periodo de inactividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. El diagnóstico de recaída puede ser complejo, ya que deben excluirse otros diagnósticos que pueden originar síntomas similares. Las consecuencias del daño crónico, las infecciones, la aparición de lesiones malignas o un nuevo tipo de glomerulonefritis deben incluirse en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Se han identificado diferentes factores de riesgo de recaída en las vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recaídas pueden clasificarse como graves o leves, según la repercusión en órganos vitales o el compromiso vital. Pueden ocurrir en distintas situaciones: recaída durante el tratamiento de mantenimiento, después de haber completado el tratamiento de mantenimiento o pacientes con recaídas múltiples. Según cada caso se podrán aplicar diferentes opciones terapéuticas e individualizando el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las recaídas de las GPA o de las PAM se producen en los primeros 12-18 meses tras el cese del tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, aunque pueden aparecer hasta más de 10 años después de la presentación inicial. En su mayoría se pueden detectar precozmente y son limitadas en pacientes con seguimiento cercano y que hayan sido educados sobre su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Durante cada visita médica se deben determinar los biomarcadores clínicos y analíticos que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Duración del tratamiento</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaciones</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez alcanzada la remisión, se recomienda que la duración del tratamiento de mantenimiento sea de al menos 24 meses (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con recaídas frecuentes, con elevado riesgo de recaída o daño orgánico grave, se debe considerar prolongar el tratamiento de mantenimiento (tres a cinco años), de acuerdo con las preferencias del paciente y el riesgo asociado a la inmunosupresión (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Justificación</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento de inducción en las VAA oscila entre los tres y seis meses, según la forma de presentación de la enfermedad, el tratamiento instaurado y la respuesta al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,77,78</span></a>. Una vez alcanzada la remisión, se aconseja iniciar tratamiento de mantenimiento durante al menos 24 meses para prevenir recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60,78,79</span></a>. Pasado este periodo, la duración del tratamiento debe individualizarse en función de las características del paciente, el tipo de ANCA (PR3 o MPO), la persistencia de ANCA, la historia de recaídas previas, los órganos afectos y su gravedad, así como las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,77</span></a>.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Randomised trial of prolonged remission-maintenance therapy in systemic vasculitis</span> (REMAIN) demostró que la prolongación del tratamiento de remisión con AZA 24 meses adicionales (hasta completar 48 meses) en pacientes con GPA o PAM reduce el porcentaje de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Asimismo, el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">MAINtenance of Remission Using RITuximab in Systemic ANCA-associated Vasculitis</span> (MAINRITSAN-3) demostró que, en pacientes afectos de GPA o PAM, la prolongación del tratamiento con RTX dos años más, hasta completar cuatro años, disminuye las recaídas sin mayor número de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. No obstante, prolongar el tratamiento en todos los pacientes con GPA o MPA es cuestionable, dado que el 75% de los pacientes tratados con RTX durante dos años se hallan libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Tampoco existe suficiente evidencia para recomendar prolongar el tratamiento de mantenimiento en función de la persistencia de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la GEPA no existen tantos estudios como en la GPA y PAM que comparen la duración del tratamiento. Se aconseja que el tratamiento de inducción dure entre tres y seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, y el tratamiento de mantenimiento entre 18 y 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas recomendaciones del EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> se aconseja una duración del tratamiento de mantenimiento en pacientes con GPA o PAM de 24-48 meses una vez alcanzada la remisión.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con recaídas frecuentes o con elevado riesgo de recaída, se debe considerar su prolongación de acuerdo con las preferencias del paciente y el riesgo asociado a la inmunosupresión. No existe una recomendación especifica relativa a la duración del tratamiento de mantenimiento en la GEPA.</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Daño orgánico, calidad de vida y su medición</span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaciones</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda medir periódicamente el daño orgánico usando una escala estandarizada como el VDI (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de riesgo de daño orgánico es un objetivo terapéutico a tener en cuenta en todo paciente con VAA para mejorar su calidad de vida y pronóstico (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Justificación</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA deberían tener acceso a especialistas médicos con experiencia en esta entidad, idealmente en un contexto multidisciplinar. Una visión holística de la enfermedad mejora la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. La evaluación de la enfermedad debe contemplar los siguientes dominios: la actividad, el daño orgánico, el pronóstico y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49,83</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el daño orgánico crónico producido, tanto por la actividad de la enfermedad como el derivado de la toxicidad de los fármacos inmunosupresores (dosis acumulada de GC), se utiliza el índice VDI, que permite predecir mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,51</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro de la calidad de vida resulta de múltiples factores, no sólo de la enfermedad inflamatoria activa, sino también de las secuelas de la enfermedad, que afectan a aspectos psicosociales como la fatiga, la disfuncionalidad y el sistema musculoesquelético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora del tratamiento inmunosupresor ha transformado a las vasculitis en una enfermedad crónica y, en consecuencia, las prioridades de los pacientes se han reajustado a esta realidad. En lugar de centrarse en las consecuencias del daño orgánico, los pacientes consideran la fatiga y el dolor crónico como los principales factores de la enfermedad que merman su calidad de vida.</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances de los nuevos fármacos de inducción en las vasculitis, los beneficios en calidad de vida son modestos y rara vez alcanzan la normalidad. Esto puede responder a diferentes razones, como el uso de dosis elevadas de GC, que van acompañadas con mucha frecuencia, de EA. Por ello, los últimos los ensayos clínicos han incorporado el índice de toxicidad de los GC con el objetivo de mejorar su medición, lo cual facilitaría el ahorro de GC reduciendo así el daño orgánico derivado de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. Por otro lado, en los pacientes con vasculitis se han aplicado cuestionarios genéricos de calidad de vida que no recogen aspectos específicos de la vasculitis. En este sentido, disponemos de nuevas herramientas para evaluar con más precisión la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. El OMERACT <span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis Working Group</span> desarrolló el cuestionario ANCA-<span class="elsevierStyleItalic">associated vasculitis patient-reported outcome</span> (AAV-PRO), con 29 ítems que abarca seis dominios (síntomas específicos de órganos, síntomas sistémicos, EA del tratamiento, EA emocionales, preocupaciones sobre el futuro y la función física). Este cuestionario se está usando en ensayos clínicos. Por último, el <span class="elsevierStyleItalic">Patient-Reported Outcomes Measurement Information System</span> (PROMIS) permite medir la fatiga, el estado físico y el papel del dolor en la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">86,87</span></a>.</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Monitorización y control de la actividad</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Recomendaciones</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda utilizar los títulos de ANCA como único marcador de actividad de la enfermedad (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deberían ser seguidos mensualmente hasta que alcancen remisión clínica, posteriormente cada uno a tres meses durante el siguiente año, y cada tres a seis meses a partir de entonces (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Justificación</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ANCA tienen un papel fundamental en la fisiopatología de las VAA y no hay duda sobre su valor para establecer el diagnóstico en pacientes con clínica compatible. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> se resumen las indicaciones clínicas que aconsejan la determinación de ANCA de acuerdo con un documento de consenso internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Los ANCA también se han asociado a otras patologías autoinmunes diferentes a las descritas en la tabla (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, etc.), aunque su interpretación diagnóstica y posible valor pronóstico no están claros, por lo que no se recomienda su solicitud rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su valor para indicar actividad es controvertido. Está bien establecido que la magnitud del título no se correlaciona con la extensión o la intensidad del daño vasculítico. Por otro lado, se ha hipotetizado sobre la posible utilidad de los ANCA para predecir recaídas. La principal conclusión de un metaanálisis que incluyó estudios que evaluaron el riesgo de recaída en cohortes con vasculitis MPO y PR3 fue que un aumento o niveles persistentemente elevados de ANCA tras alcanzar la remisión clínica es solo un modesto factor predictivo de recaídas futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. Un uso pragmático aconsejaría monitorizarlos regularmente y, si aumentan respecto a la situación previa, hacer seguimiento clínico más frecuente en busca de aparición de síntomas/signos de actividad, pero en ningún caso justificaría un cambio en la estrategia terapéutica.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de recaída siempre debería sustentarse en la aparición de signos o síntomas de vasculitis activa en cualquier órgano. La aparición de microhematuria, especialmente si se acompaña de aumento de creatinina o su persistencia, ha sido reconocida como un signo predictivo de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42,75</span></a>.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las visitas de seguimiento se debería realizar un cribado estrecho de los signos o síntomas de actividad, así como un control analítico que incluya función renal, electrolitos, transaminasas, hemograma, cociente proteína/creatinina y estudio del sedimento urinario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Estrategia terapéutica: tratamiento inmunosupresor</span><span id="sec0580" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Tratamiento de inducción sin disfunción orgánica grave</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaciones</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin disfunción orgánica grave ni afectación renal, se recomienda valorar el uso de MTX o RTX (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Justificación</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas de GPA limitadas a las vías respiratorias superiores, así como en las formas sistémicas sin afectación de órgano mayor ni compromiso vital, se deberían, en general, utilizar inmunosupresores menos potentes que la CFM en la fase de inducción. En las recomendaciones del ACR 2021, el fármaco de elección en estas situaciones es el MTX acorde al resultado del ensayo clínico aleatorizado <span class="elsevierStyleItalic">Nonrenal Wegener's Granulomatosis Treated Alternatively with Methotrexate</span> (NORAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Sin embargo, en la actualización de 2022 de las guías EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> se recomienda también el uso de RTX, aunque se contemplan MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> o MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> como alternativas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para inducir la remisión en pacientes con GPA o PAM de inicio reciente o recurrente, con enfermedad que no amenace la vida ni se asocie a daño orgánico grave, se recomienda el tratamiento con una combinación de GC y RTX. El MTX o el MMF se pueden considerar como alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Rituximab</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe priorizar el uso de RTX frente a MTX o MMF en pacientes con GPA y PAM, incluso sin manifestaciones graves, ya que los regímenes de inducción y remisión con RTX se asocian con tasas más altas de remisión sostenida y una menor exposición a GC. La CFM se asocia con complicaciones a largo plazo y debe evitarse como opción de primera línea en vasculitis no graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Metotrexato</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del MTX como tratamiento para inducir la remisión en casos sin afectación de órgano mayor ni compromiso vital se sustenta fundamentalmente en los datos del ensayo aleatorizado controlado (ECA) NORAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. En este ensayo se compararon la seguridad y la eficacia del tratamiento con MTX 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal con la pauta clásica de CFM oral en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, ambos combinados con GC, en 100 pacientes con GPA, la gran mayoría de los cuales (94%) no tenía afectación grave. La tasa de remisión a los seis meses en el grupo MTX fue comparable a la pauta clásica: 89,8% vs. 93,5%. No obstante, la respuesta al MTX fue más lenta en los pacientes con enfermedad más extensa o con afectación pulmonar relevante, alcanzándose la remisión más tarde que con CFM. La tasa de recaída a los 18 meses fue notablemente mayor (69,5% vs. 46,5%) y el tiempo transcurrido desde la remisión hasta la recaída más corto (13 meses vs. 15) con MTX que con CFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Otros tratamientos</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Tratamiento de las estenosis traqueobronquiales</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 10-20% de los pacientes con GPA presentan estenosis traqueobronquiales (ETB) con riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93–96</span></a>. La ETB es una afectación granulomatosa y estenosante que puede aparecer de forma aislada o no, al inicio o durante la evolución de la enfermedad. La más frecuente es la estenosis traqueal subglótica, que suele causar disfonía, tos, disnea, y cuando es severa, estridor. Suele asociarse con otras manifestaciones ORL o con afectación estenótica bronquial, y en el 50% de los casos aparece mientras el paciente está recibiendo tratamiento inmunosupresor por otras causas. Las estenosis bronquiales son menos frecuentes, pueden afectar a bronquios de cualquier tamaño, ser únicas o múltiples, aisladas o asociadas con nódulos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93–96</span></a>. Ambas suelen cursar con recaídas frecuentes. La afectación traqueal glótica o supraglótica es más rara y se asocia con riesgo de broncoaspiración por inmovilidad de las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95–97</span></a>.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ETB es complejo. Usualmente se requiere una combinación de tratamiento médico e intervenciones endoscópicas para mantener el flujo de la vía aérea. Se puede resecar el tejido granulomatoso mediante cirugía o láser; realizar una dilatación mecánica de la estenosis mediante broncoscopio rígido o balones; administrar una inyección local de esteroides o mitomicina C, colocar una prótesis endobronquial o endotraqueal o realizar resección de la zona estenótica traqueal y reanastomosis término-terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93–98</span></a>. No existen recomendaciones estandarizadas del procedimiento a seguir.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilatación traqueal mecánica es la técnica más utilizada, con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93,94,97,99</span></a>. Suelen ser necesarias dilataciones periódicas por recaídas de la enfermedad y el intervalo entre ellas es más prolongado si se administra tratamiento inmunosupresor (MTX, leflunomida [LFN] o RTX). No obstante, estos tratamientos no suelen indicarse cuando la ETB se presenta de forma aislada. En estos casos, pueden administrarse corticoides orales (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso/día) y realizar una dilatación traqueal con infiltración local de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93–97</span></a>. La administración de RTX reduce el riesgo de recaída<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95–98,100</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estenosis traqueal larga (> 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y grave (> 70%), se aconseja tratamiento quirúrgico. Cuando existe una estenosis crítica (> 70%) de la luz bronquial y no es posible resecar el tejido granulomatoso y dilatar la zona estenótica, puede colocarse una endoprótesis. Algunos pacientes desarrollan traqueomalacia y precisan una prótesis endotraqueal permanente. En ocasiones es necesario practicar una traqueotomía para asegurar el flujo de la vía aérea.</p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Otros procedimientos quirúrgicos</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con colapso del cartílago nasal puede realizarse una reconstrucción mediante implante de cartílago costal. Es importante que la enfermedad se halle en remisión completa durante al menos seis meses, bajo tratamiento inmunosupresor, y en caso de que este se haya suspendido, que hayan transcurrido al menos seis a 12 meses antes de proceder a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. La reparación de la perforación del tabique nasal solo se recomienda cuando es menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la enfermedad se halla en remisión prolongada, dada su alta tendencia a recaer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con seudotumor orbitario, la descompresión quirúrgica debe considerarse ante un dolor incontrolable, proptosis o compresión del nervio óptico sin respuesta al tratamiento inmunosupresor intensivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101,102</span></a>.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con epífora persistente o dacriocistitis de repetición por afectación del saco lagrimal o del conducto nasolagrimal, puede realizarse una dacriocistostomía quirúrgica o endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101,102</span></a>. El manejo endoscópico permite de forma simultánea tratar la enfermedad nasosinusal, que habitualmente coexiste y evita el riesgo de aparición de una fístula nasocutánea o de un quiste endonasal, como complicaciones del manejo quirúrgico, por necrosis de la herida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101,102</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tratamiento de inducción con disfunción orgánica grave</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de inducción de remisión en las formas generalizadas de VAA se recomienda el uso de RTX o CFM, junto con GC. En casos recidivantes, vasculitis PR3 o por razones de seguridad a largo plazo (fertilidad o riesgo oncológico) se priorizará RTX (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de CFM debería considerarse para inducir remisión en casos graves, situaciones en las que se puede emplear como monoterapia o bien asociada a RTX, evitando superar los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de dosis acumulada o más de seis meses de exposición (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CFM debería usarse preferentemente en forma de pulsos intravenosos (iv), frente a la modalidad oral, asociada a mayor toxicidad (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar de dos a tres pulsos de GC (250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) seguido de una pauta oral (0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/peso según gravedad y forma de presentación) y proceder a disminuir la dosis hasta intentar alcanzar los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a los cinco meses, siempre que la situación clínica lo permita (GA: 83%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FG reducido o riesgo elevado de presentar EA asociados a corticoterapia, se puede considerar el uso de avacopan, administrado siempre en combinación con el tratamiento estándar (RTX o CFM) (GA: 83%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de afectación renal o hemorragia alveolar graves, se recomienda valorar la combinación de RTX y CFM (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hemorragia alveolar difusa (HAD) grave o insuficiencia renal rápidamente progresiva, se recomienda valorar cuidadosamente la realización de recambio plasmático (GA: 69%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados del ácido micofenólico pueden considerarse fármacos alternativos de inducción en pacientes con PAM sin afectación renal grave (GA: 83%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Justificación</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus similitudes clínicas, en la GPA y la PAM se utiliza el mismo esquema de tratamiento. De acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de las VAA elaboradas en el 2022 por la EULAR<span class="elsevierStyleItalic">,</span> la <span class="elsevierStyleItalic">European Renal Association-European Dialysis and Trasplant Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> (ERA-EDTA) y KDIGO en 2024, el tratamiento se estratifica según la gravedad de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>) y se divide en una fase de inducción de la remisión y en otra de mantenimiento de la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el grupo europeo para el estudio de las vasculitis (EUVAS), se define como enfermedad generalizada la afectación renal con valores de creatinina sérica ≤ 500 mmol/l (5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> o de cualquier otro órgano que amenace la vida del paciente.</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para inducir la remisión de la enfermedad pueden utilizarse dos esquemas terapéuticos: CFM más GC o bien, RTX más GC.</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza la CFM, es preferible su administración en forma de pulsos mensuales iv, aunque clásicamente se administraba por vía oral en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (en casos graves se administraban 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en los primeros tres días de tratamiento y se mantenía un máximo de tres meses tras inducir la remisión). El ensayo controlado aleatorizado <span class="elsevierStyleItalic">Cyclophosphamide Daily Oral versus Pulsed</span> (CYCLOPS) demostró que las tasas de remisión son similares con ambas vías de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Con la CFM oral hubo más EA, pero menores tasas de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos más utilizados de CFM iv son dos: a) el del grupo francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, que ajusta la dosis a la superficie corporal administrando tres bolos quincenales de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (días 1, 15 y 29) y, posteriormente, pulsos a dosis 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 21 días, hasta un total de seis bolos; y b) el esquema de la Sociedad Británica de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> que ajusta la dosis al peso corporal a razón de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y también aconseja administrar inicialmente tres pulsos quincenales y, posteriormente cada tres semanas, recomendando también un total de 6. La dosis de CFM se debe ajustar según la creatinina y debe disminuirse un 25% en pacientes mayores de 65 años.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTX ha demostrado en dos ensayos clínicos aleatorizados (RITUXVAS y RAVE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a> ser tan efectivo como la CFM en inducir la remisión de la enfermedad, siendo incluso superior en los casos recidivantes (RAVE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>, con un mejor perfil de seguridad. En las recomendaciones para el tratamiento de las VAA publicadas por ACR/VF en 2021, se priorizaba el uso de RTX sobre la CFM para inducir la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En cambio, en la actualización de 2022 de las recomendaciones EULAR solo se prioriza el uso de RTX en los casos recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Con respecto a la posología, estudios observacionales sugieren que la pauta de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de RTX en los días uno y 15 consigue los mismos resultados que la pauta de cuatro infusiones semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la CFM como el RTX deben administrarse en combinación con GC. Clásicamente se recomendaban dosis iniciales de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de prednisona (PDN) que se reducían progresivamente a partir del primer mes para intentar alcanzar una dosis de 7,5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a los tres a seis meses. Varios ensayos clínicos aleatorizados recientes (<span class="elsevierStyleItalic">Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis</span> [PEXIVAS], <span class="elsevierStyleItalic">Low-Dose Glucocorticoid Vasculitis Induction Study</span> [LoVAS] y <span class="elsevierStyleItalic">Rituximab With Azathioprine as Maintenance Therapy in Relapsing ANCA-associated Vasculitis</span> [RITAZAREM])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110–112</span></a> han demostrado que los regímenes de inducción con dosis reducidas de PDN consiguen la misma eficacia que las dosis altas, con una disminución significativa de las infecciones graves y los EA.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en esta evidencia, las Recomendaciones ACR/VF ya recomiendan el uso de dosis reducidas de GC para inducir la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En la actualización de 2022 de las guías EULAR, al igual que en las guías KDIGO, se sigue aconsejando una dosis de PDN de 50 a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en la fase de inducción, pero con un descenso rápido, siguendo el protocolo del ensayo clínico aleatorizado PEXIVAS, de manera que, a la semana, la dosis de GC debería reducirse a la mitad, con un descenso progresivo ulterior hasta alcanzar dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a los cuatro a cinco meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avacopan, un inhibidor oral selectivo del receptor de la fracción C5a del complemento, ha sido aprobado para inducir la remisión en pacientes adultos con GPA o PAM activa y grave administrado siempre en combinación con el tratamiento estándar (RTX o CFM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. En Estados Unidos no se ha autorizado su uso como alternativa a los GC; en Europa se deja abierta esta posibilidad. La dosis aprobada es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas por vía oral. Cuando se añade avacopan a la terapia estándar durante 52 semanas, se consigue un mejor control de la actividad de la enfermedad y un marcado efecto ahorrador de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Formas muy graves</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como enfermedad generalizada grave la afectación renal con valores de creatinina sérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 500 mmol/L (5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) o la presencia de HAD. La HAD es una emergencia que requiere de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. Se refiere a distintas formas de hemorragia que se originan en la microcirculación pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vénulas) y que pueden afectar a diversas áreas del parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas formas generalizadas graves, se valoran dos posibilidades de estrategia terapéutica: 1) bolos de metilprednisolona (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g durante tres días) previos al inicio de tratamiento con PDN; y 2) tal y como proponen varios estudios clínicos, combinación de CFM y RTX, con aceptables resultados de eficacia y un buen perfil de seguridad (dos dosis de CFM asociada a cuatro dosis de RTX)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco se recomendaba la plasmaféresis (siete sesiones en 15 días de acuerdo con los datos del ensayo clínico aleatorizado MEPEX) para evitar o disminuir la progresión a enfermedad renal terminal (ERT). Sin embargo, conforme a la evidencia reciente aportada por el ensayo aleatorizado PEXIVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> y varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>, en las recomendaciones ACR/VF 2021 y en la actualización de 2022 de las guías EULAR y guías KDIGO 2024, se desaconseja su uso en los pacientes con hemorragia pulmonar, ya que no aporta ningún beneficio adicional y aumenta el riesgo de infección grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,61</span></a>. Tampoco se recomienda su empleo sistemático en todos los pacientes con compromiso renal grave, aunque se deja abierta la posibilidad en el subgrupo de enfermos con mayor riesgo de progresión a ERT (creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/L según la última actualización de las guías EULAR), debiéndose individualizar la decisión en cada caso teniendo en cuenta la relación beneficio-riesgo. La plasmaféresis continúa indicada en los pacientes con GPA o MPA que presentan también positividad de anticuerpos anti-MBG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se especifica a continuación la evidencia disponible para tratamientos concretos.</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Rituximab</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una inmunoglobulina (Ig) glicosilada constituida por las regiones constantes de IgG1 humanas y secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y pesadas murinas que se une específicamente al antígeno CD20. Los mecanismos posibles de la lisis celular mediada por efector incluyen citotoxicidad dependiente del complemento y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Las distintas recomendaciones, especialmente las del ACR, EULAR y KDIGO, suelen consideran de forma conjunta la PAM y la GPA.</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para inducir la remisión en pacientes con GPA o PAM de inicio reciente o recurrente con enfermedad potencialmente mortal o que pueda producir daño grave de órganos, se recomienda el tratamiento con una combinación de GC y RTX o CFM. Se prefiere el RTX en la enfermedad recurrente. El RTX va ganando peso frente a la CFM, principalmente debido a la menor seguridad a largo plazo de esta. La CFM aumenta el riesgo de fallo ovárico prematuro e infertilidad masculina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">118,119</span></a>, y se asocia al desarrollo de cáncer de vejiga, así como a insuficiencia de médula ósea, síndrome mielodisplásico, linfoma y otras neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>.</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VAA que reciben RTX, se recomienda medir las concentraciones de Ig sérica antes de cada ciclo de RTX para detectar una posible inmunodeficiencia secundaria.</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen cuatro estudios que analizan el uso de RTX para la inducción en las vasculitis (tres ensayos clínicos controlados y aleatorizados y un metaanálisis). En los tres ensayos se utiliza un ciclo de RTX con la pauta de oncología (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/semana x cuatro dosis) comparado con CFM. El metaanálisis compara esta pauta de RTX con la de artritis reumatoide (dos dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g separados dos semanas). El estudio RAVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> es un estudio de no inferioridad que compara el uso de RTX con CFM (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día vía oral) para inducir la remisión. El tiempo de seguimiento fue de seis meses. Se definió la remisión como una puntuación en BVAS/WG de cero y una disminución exitosa de la PDN a los seis meses. Un 64% de los pacientes tratados con RTX alcanzaron la remisión en comparación con el 53% con CFM (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), demostrando la no inferioridad de RTX frente a CFM. El estudio RITUXVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> incluye 44 pacientes con diagnóstico reciente de una VAA, todos con afectación renal. De ellos 33 fueron tratados con RTX y dos pulsos de CFM iv (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y 11 pacientes con CFM iv durante tres a seis meses. Ambos grupos recibieron la misma pauta de GC (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día inicial, con reducción a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a los seis meses). Se definió remisión como una puntuación de BVAS de 0 mantenida durante dos meses, y remisión sostenida si se mantenía al menos seis meses. Tras 12 meses de seguimiento, un 76% de los pacientes tratados con RTX frente al 82% de los tratados con CFM cumplían en objetivo de remisión sostenida. En el estudio RITAZAREM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> hay una fase de inducción de cuatro meses de duración en la que los pacientes recibían RTX según la pauta de oncología. En este estudio se definió la remisión como una puntuación BVAS/WG <span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o una dosis de PDN o equivalente <span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. El 90% de los pacientes alcanzaron la remisión tras cuatro meses de tratamiento. Finalmente, un metaanálisis de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> comparó la pauta de oncología con la de artritis reumatoide sin encontrar diferencias en eficacia ni en seguridad.</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Ciclofosfamida</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CFM, agente alquilante de eficacia incuestionable en VAA, sigue teniendo un papel en la inducción de remisión, reservada para casos graves que comprometen la supervivencia del paciente o de un órgano vital, tal y como se recoge en la reciente actualización de las recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dada su elevada toxicidad asociada a la dosis acumulada, en la actualidad no se recomienda en el mantenimiento de remisión.</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acción no se conoce bien. La CFM tiene un importante efecto sobre el linfocito B y las células plasmáticas. Además, reduce la síntesis de moléculas de adhesión y de citoquinas proinflamatorias, lo cual podría explicar su efecto relativamente rápido en las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de reducir la toxicidad de la CFM manteniendo su eficacia, se han llevado a cabo diferentes estrategias de optimización. Un metaanálisis mostró la superioridad, en términos de EA, de CFM administrada en pulsos frente a la vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>, confirmada en el ensayo clínico aleatorizado CYCLOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Aunque algunas recomendaciones, como es el caso de las del ACR/VF, siguen contemplando el uso de CFM oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, su empleo por esa vía resulta marginal.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos vigentes de administración de CFM en pulsos coinciden en tres dosis quincenales de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg o bien 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, continuando con pulsos cada tres a cuatro semanas hasta alcanzar la remisión (seis meses de exposición como máximo). En total no se viene a acumular más de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de CFM, dosis considerada segura en términos de riesgo de neoplasia no cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>.</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido un ajuste de dosis de los pulsos de CFM en función de la edad y el FG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Pagnoux et al. compararon un régimen de dosis bajas (máximo seis pulsos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CFM iv, cada dos a tres semanas, en inducción y mantenimiento con AZA o MTX) frente a dosis de CFM estándar en pacientes ancianos, en un ensayo clínico aleatorizado, sin encontrar diferencias en la tasa de remisión y con una menor incidencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de los ensayos clínicos aleatorizados que han mostrado no-inferioridad del RTX respecto a la CFM y considerando su mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a>, hemos asistido a una sustitución progresiva de la CFM en favor del RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones extremadamente graves, algunos autores proponen, basados en una presunta mayor rapidez de acción, un tratamiento más enérgico, combinando CFM y RTX para inducir la remisión. Esta estrategia se apoya en que RTX no tiene efecto en linfocitos B que no expresan CD20, como los linfocitos B de memoria o las células plasmáticas. Si bien no disponemos de ensayo clínico aleatorizados, estudios retrospectivos no controlados sugieren su utilidad. Se trata en su mayoría de pequeñas series de pacientes con pautas heterogéneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116,125,126</span></a>. Sin embargo, uno de ellos incluyó 66 pacientes y comparó la combinación con un grupo control histórico, extraído de los ensayos clínicos aleatorizados de EUVAS y ajustado por un <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span> de gravedad. Los pacientes tratados con la combinación tenían menor mortalidad, menor riesgo de progresión a enfermedad renal crónica avanzada y de recidiva, sin eventos relevantes de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>. Sin embargo, la asociación no siempre ha resultado exitosa o segura y provoca un mayor descenso de Ig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>. Un ensayo clínico aleatorizado en curso, ENDURRANCE l, tratará de evaluar la presunta superioridad y la seguridad de la asociación sobre cada terapia por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>.</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos protocolos de uso de CFM en inducción, con menos tiempo de exposición y una dosis acumulada notoriamente menor, han reducido, pero no eliminado, los riesgos de infección, neoplasia e infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento actual de riesgo de cáncer asociado al uso de CFM parece depender del incremento de cáncer cutáneo no-melanoma, sin un claro aumento del cáncer de vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130,131</span></a>. Sin embargo, en la actualidad se sigue recomendando una vigilancia vesical tras exposición a CFM, sea cual sea el régimen empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,132</span></a> así como una adecuada fotoprotección, evitando también el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>. Otras neoplasias, como las linfoproliferativas, también se han relacionado con el empleo de CFM. En cambio, RTX no se ha asociado con una mayor incidencia de cáncer respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>.</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos de protección de la fertilidad, la opción más segura y con mayor evidencia es el recurso a agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) como leuprorelina, evidencia extrapolada de su uso en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133,134</span></a>.</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Corticoides</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC continúan siendo, hoy por hoy, esenciales en la terapia de inducción de remisión de las VAA. Son necesarios para reducir de forma rápida la inflamación hasta que actúe el efecto biológico de otros agentes inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se han utilizado dosis iniciales elevadas, seguidas de un descenso progresivo. Los esquemas terapéuticos más habituales han sido los pulsos iv de metilprednisolona (500-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tres a cinco días) o PDN oral (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso/día) o su equivalente. En los pacientes con GNRP o HAD se han utilizado más los pulsos de metilprednisolona que la PDN oral de entrada, si bien no existen estudios aleatorizados que comparen ambas pautas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Recientemente, se ha publicado un estudio multicéntrico, observacional, con 114 pacientes de cinco centros de Europa, en el que se observa que la administración de pulsos no tiene mayor beneficio para inducir la remisión y se asocia con mayor riesgo de infecciones y mayor incidencia de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>. En este sentido, las últimas recomendaciones EULAR aconsejan administrar pulsos únicamente en pacientes con afectación renal con un filtrado glomerular renal (FGR) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o HAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente, la pauta oral de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso/día es controvertida, ya que los estudios LoVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> y RITAZAREM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> demostraron que tanto en pacientes con VAA de nuevo diagnóstico como en aquellos con recaída, una dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de GC era suficiente para inducir la remisión. Asimismo, el estudio PEXIVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> demostró que el esquema clásico de reducción de GC se podía realizar de forma más rápida, alcanzándose dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a las 7 semanas y de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a las 19. Esta pauta redujo la dosis total de GC en un 40% durante los primeros seis meses, con lo que descendieron las infecciones graves durante el primer año sin disminuir la eficacia en la obtención de remisión. En las últimas recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, se aconseja la pauta de ajuste y descenso utilizada en este estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los distintos regímenes de pulsos i.v de metilprednisolona en la fase de inducción queda sujeto a criterio clínico. Dado que su evidencia es solo indirecta a través de estudios como el PEXIVAS o ADVOCATE, los diferentes regímenes deberán ser evaluados en futuros estudios randomizados prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>.</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Bloqueantes del complemento</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del complemento en las VAA siempre ha sido tema de controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>; sin embargo, modelos experimentales han demostrado que la activación de los neutrófilos inducida por ANCA daba lugar a la liberación de factores de la vía alternativa del complemento y reducían la actividad de factores reguladores como el factor H, favoreciendo la inflamación leucocitoclástica necrotizante severa característica de la VAA aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140–143</span></a>. La activación de la vía alternativa del complemento da lugar a la formación de C5a, una potente anafilotoxina que tras unirse a su receptor (C5aR/CD88), activa a los neutrófilos y al endotelio, aumentando la permeabilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144,145</span></a>. Este complejo está implicado en la formación de semilunas. En modelos experimentales con ratones que expresan este receptor, la administración de avacopan (CCX168), una molécula antagonista de C5aR, mejoraba la glomerulonefritis extracapilar necrotizante inducida por anticuerpos anti-MPO, ya que bloquea la migración tisular de neutrófilos de manera dependiente de dosis, reducía la proteinuria, hematuria y leucocituria, y el porcentaje de semilunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140,146,147</span></a>.</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados positivos en estudios experimentales con avacopan hicieron que se llevasen a cabo ensayos clínicos para demostrar este beneficio. El primero de ellos fue el ensayo en Fase 2 (CLEAR), que analizaba a 67 pacientes con VAA de reciente diagnóstico o recurrente con FGR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (sin GNRP ni HAD con hipoxia), y comparaba el efecto a las 12 semanas de tratamiento con PDN oral 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d frente a avacopan 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PDN 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y avacopan 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día aislado. En los dos grupos de avacopan se observó una mayor reducción del BVAS y la albuminuria. En el grupo que no recibió PDN los pacientes presentaban mejor calidad de vida y una reducción de los EA asociados a esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>. El estudio CLASSIC analizó la seguridad de avacopan en 42 pacientes con VAA de nuevo diagnóstico. No se observaron diferencias en la tasa de EA entre los tres grupos, pero la inmunosupresión estándar más avacopan 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue superior a las otras pautas en inducir remisión precoz, aumentar el FGR y mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>.</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ADVOCATE incluyó a 331 pacientes con VAA de reciente diagnóstico o recurrente y VAA activa grave que requerían inmunosupresión convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>. El estudio evaluó el efecto de avacopan (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 horas durante un año) frente a PDN (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d inicial con reducción progresiva hasta retirar al mes 6). El objetivo primario fue la inducción de remisión a la semana 26 (BVAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0) y mantenerla a las 52 semanas. Avacopan demostró no inferioridad para inducir remisión a las 26 semanas, y superioridad a las 52 semanas, sin presentar más EA. La tasa de recaídas fue inferior en el grupo de avacopan (10 vs 21%). El incremento del FGR fue superior en el grupo de avacopan (7,3 vs. 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,026). Un subanálisis demostró mejores resultados en los pacientes con avacopan tratados con RTX, los MPO ANCA positivos y los recurrentes. Es importante señalar que en los pacientes con un FGR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, avacopan presentó un mayor incremento del FGR respecto al grupo tratado con solo GC (16 vs. 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>.</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado otros bloqueantes del complemento para el tratamiento de VAA refractarias (eculizumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a> o están siendo evaluados (vilobelimab), con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>.</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Plasmaféresis</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaféresis elimina los ANCA circulantes, que tienen un papel clave en la patogenia de las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>. Pese a la reducción de ANCA que se consigue con la plasmaféresis, en pacientes que no presenten deterioro importante de la función renal (Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) o HAD no se recomienda su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>. Ello es debido a que la cifra de creatinina en el momento del diagnóstico es uno de los principales factores predictivos de ERT a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a> y a que los efectos perjudiciales relacionados con el uso de la plasmaféresis (aumento del riesgo de infecciones, problemas relacionados con el catéter, hipocalcemia, etc.), son superiores al beneficio obtenido en pacientes con una buena función renal inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155,156</span></a>.</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante varias décadas se ha utilizado la plasmaféresis para el tratamiento de VAA con afectación renal grave (Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). El esquema terapéutico más utilizado es de 7 sesiones a lo largo de 14 días. La recomendación se basó en los resultados del ensayo clínico MEPEX, donde se mostraba que, en este tipo de pacientes, la adición de plasmaféresis a la inmunosupresión estándar reducía el riesgo de progresión a ERT en 24% al mes 12 (p<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), sin observar diferencias en los EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>. Sin embargo, en un análisis posterior del mismo grupo de pacientes realizado a largo plazo no se observó diferencia en la tasa de ERT ni en la mortalidad entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. En 2020 se publicó el ensayo PEXIVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>, donde se comparaba la eficacia de la plasmaféresis asociada a inmunosupresión habitual en más de 700 pacientes con VAA y afectación renal (FGR<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) o HAD. No hubo diferencias significativas en alcanzar el objetivo principal compuesto (muerte–ERT) al final del seguimiento entre los dos grupos, en la probabilidad de mantener remisión a largo plazo, y en la tasa de EA graves e infecciones a un año. En los pacientes con afectación renal grave no se observó diferencia significativa en alcanzar la ERT, sin embargo, los amplios intervalos de confianza obtenidos sugieren que el estudio puede no tener potencia suficiente para detectar diferencias entre subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>. Por ello, la recomendación de realizar plasmaféresis en pacientes con afectación renal grave no está clara, y es necesario valorar los beneficios y los riesgos según el tipo de paciente (riesgo más marcado en pacientes de mayor edad y muy inmunodeprimidos, así como en pacientes con peor función renal en el momento del diagnóstico) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2,24,159</span></a>. La histología puede ayudar en la toma de decisiones, ya que en pacientes que presenten mucho daño crónico en la biopsia renal, la plasmaféresis puede ser más perjudicial que beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23,24,159</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con HAD grave (saturación de oxígeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88%) no se observó beneficio de la plasmaféresis en el ensayo PEXIVAS, pero el número de pacientes incluidos fue muy pequeño (31 vs. 30), y el intervalo de confianza muy amplio (RR 0,67; 0,28-1,64), de nuevo indicando falta de potencia estadística para detectar diferencias entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. En otro estudio que incluía 73 pacientes de los que 34 requerían ventilación mecánica, la plasmaféresis no redujo la mortalidad, pero el grupo de pacientes que recibió recambio plasmático presentaba signos de mayor gravedad en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>. En las recientes guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> se recomienda que, dada la gravedad de esta afección y la falta de opciones terapéuticas alternativas, se debe evaluar cuidadosamente el beneficio/riesgo de la plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">161,162</span></a>.</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Derivados del ácido micofenólico</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido micofenólico y sus derivados (MMF y micofenolato sódico) inhiben la proliferación de linfocitos T y B a través de la inhibición de inosin-5 -monofosfato deshidrogenasa, lo cual suprime la respuesta inmunitaria celular y la formación de anticuerpos. Al contrario que la CFM, no se asocian a neoplasia urotelial ni a infertilidad. Ensayos iniciales en fase II y pequeños estudios sugirieron su eficacia para inducir remisión en VAA, sobre todo en ANCA-MPO VAA con afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163,164</span></a>. Para comprobar esta hipótesis se llevó a cabo el ensayo MYCYC. Este ensayo abierto, aleatorizado, controlado, de no inferioridad compara MMF (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) frente a CFM, seguidos por AZA en ambos grupos, para el tratamiento de la VAA en pacientes sin compromiso vital ni afectación renal grave (no formas rápidamente progresivas ni FGR<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15). Se analizaron 140 pacientes con VAA de reciente diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. MMF fue no inferior a CFM para inducir remisión (67% vs. 61%). Sin embargo, la tasa de recaídas fue superior en el grupo de MMF (33% vs. 19%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,049), sobre todo en pacientes con PR3-ANCA (48 vs. 24%). No hubo diferencias en la tasa de infecciones graves (26% vs. 17%), ni en las de otros EA (incluidas ERT y muerte).</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos recientes metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165,166</span></a> confirman que la tasa de remisión con MMF es similar a la de CFM, sin disminución en los EA (leucopenia e infecciones) a corto plazo. Analizados los datos con detalle se aprecia mucha heterogeneidad en los pacientes incluidos en los estudios. Se observa una mayor tasa de remisión en los ensayos que incluyen sólo pacientes con afectación renal que en los que hay pacientes con y sin afectación renal (92 vs. 56%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92,163,164,167–171</span></a>. Los pacientes que responden más a MMF son los MPO-ANCA positivos, con afectación renal leve-moderada y sin afectación de órgano vital.</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a> comparó en 156 pacientes el tratamiento de mantenimiento en VAA (GPA, PAM) con AZA frente a MMF tras inducción de remisión con GC y CFM. Después de un seguimiento de 39 meses, se observó un aumento de la tasa de recaídas en el grupo de MMF (55% vs. 37,5%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). No hubo diferencias en los objetivos secundarios (FGR o incidencia de EA al final del seguimiento), aunque se observó una tendencia a una mayor reducción de proteinuria en el grupo de MMF, que no fue estadísticamente significativa.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio retrospectivo con 67 pacientes mayoritariamente MPO (>90%) analizó el mantenimiento con MMF tras inducción con MMF o CFM, y mostró que la tasa de recaídas fue baja (9%), y que en los pacientes tratados inicialmente con CFM hubo más infecciones, presentando neutropenia y neoplasias sólo los pacientes de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>. En una revisión sistemática se observó que las recaídas fueron superiores en los pacientes tratados con MMF (45%) frente a una cohorte previa tratada con CFM (14,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>. Un metaanálisis mostró que no hubo diferencias en el mantenimiento de remisión entre MMF y otros tratamientos, pero en los estudios que incluían pacientes con afectación renal, la remisión fue superior con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Por último, el ensayo IMPROVE, donde AZA se mostró superior a MMF, incluyó a pacientes con y sin afectación renal, lo que ha condicionado el resultado.</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha realizado ningún ensayo que compare el mantenimiento de remisión entre MMF y RTX en pacientes con afectación renal.</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Azatioprina</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZA juega un papel importante en el tratamiento de las VAA. Históricamente, se ha posicionado como el tratamiento preferido para mantener la remisión tras la inducción con CFM (CFM), caracterizándose por su excelente perfil de seguridad y tolerancia, logrando reducir las recaídas a un 14% por año después de la remisión. Se aconseja medir la actividad de la enzima tiopurina metiltransferasa para un mejor ajuste de la dosis, evitando así toxicidades como citopenias, hepatitis, pancreatitis y diarrea. A pesar de que AZA generalmente presenta un buen perfil de seguridad, se ha descrito un aumento del riesgo de neoplasias linfoides y cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la terapia biológica, los estudios MAINRISTAN y RITAZAREM, demostraron la superioridad de RTX vs. AZA en la prevención de recaídas, presentando un perfil de seguridad similar e incluso una menor tasa de mortalidad. El estudio MAINRISTAN evidenció que en pacientes con GPA o PAM de nuevo diagnóstico o con recaídas, RTX era superior a AZA a los 28 meses, manteniendo esta ventaja incluso a los 60 meses (supervivencia libre de recurrencia del 72% vs. 49%), incluso tras haber suspendido el tratamiento con RTX. El estudio RITAZAREM comparó RTX 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada cuatro meses durante dos años vs. AZA, y mostró a los 24 meses una mayor eficacia de RTX para prevenir las recurrencias (18% vs. 38%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,174,175</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Tratamiento de mantenimiento</span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Tratamiento de mantenimiento sin disfunción orgánica mayor</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Recomendaciones</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTX o MTX deberían ser considerados como opciones de primera línea para el mantenimiento de la remisión sin afectación orgánica mayor (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AZA, LFN o los derivados del ácido micofenólico podrían ser de utilidad como fármacos de segunda línea en mantenimiento en formas no graves de VAA (GA: 77%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Justificación</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de MTX para el mantenimiento de la remisión parece similar a la de la AZA. En un ensayo clínico aleatorizado se comparó la eficacia y seguridad de AZA en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg con MTX 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanales durante 12 meses, en 126 pacientes tras la inducción con CFM y GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>. No hubo diferencias significativas en la tasa de recaídas (36,5% en el grupo tratado con AZA y 33% en el grupo tratado con MTX), pero la frecuencia de EA fue mayor en el grupo MTX (55,5% vs. 46%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176,177</span></a>. En el caso de formas de afectación ORL de las vasculitis es preferible el uso de MTX.</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de LFN en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para el mantenimiento de la remisión únicamente se ha comparado con MTX en un ensayo clínico aleatorizado realizado en 54 pacientes tras la inducción con CFM y GC. La frecuencia de recaídas fue menor en el grupo tratado con LFN (23% vs. 46,4%) y además se produjeron más recidivas graves en el grupo tratado con MTX, lo cual motivó el cese prematuro del estudio. Sin embargo, la frecuencia de EA fue mayor con LFN. Los malos resultados objetivados con MTX podrían explicarse por la dosis empleada en el estudio (comenzando con 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, con aumento progresivo de la dosis hasta alcanzar los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a partir de la octava semana)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178,179</span></a>.</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZA, en comparación con otros inmunosupresores, se considera similar al MTX para el mantenimiento de la remisión, tal y como demostró el estudio WEGENT, y superior a MMF según el estudio IMPROVE, debiéndose utilizar MMF solo en aquellos casos en los que no sea posible usar AZA o MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172,176</span></a>.</p></span></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Tratamiento de mantenimiento con disfunción orgánica mayor</span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Recomendaciones</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una dosis de PDN o equivalente ≤ 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día hasta 18 meses, dependiendo de la gravedad y el tratamiento adyuvante. En pacientes seleccionados, podría estar justificado el empleo más prolongado como coadyuvante para mantener remisión, siempre que no aparezcan infecciones graves o fracturas vertebrales (GA: 85%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda RTX como fármaco de elección para el mantenimiento de la remisión (GA: 92%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento con RTX se puede hacer siguiendo un esquema posológico fijo o a demanda (GA: 83%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se opta por RTX o ante intolerancia o toxicidad por RTX, se recomienda administrar AZA o derivados del ácido micofenólico (GA: 100<span class="elsevierStyleItalic">%).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avacopan puede emplearse como adyuvante en mantenimiento de remisión hasta completar un año de tratamiento (GA: 92%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Justificación</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figuras 8 y 9</a> muestran el tratamiento para el mantenimiento de la remisión, con y sin afectación orgánica mayor, y las dosis recomendadas para cada fármaco.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye a continuación la evidencia disponible para tratamientos concretos.</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Glucocorticoides</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se dispone de evidencia de alta calidad para determinar la dosis y duración óptimas de los GC para el mantenimiento de la remisión, se podría recomendar mantener una dosis de PDN o equivalente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día hasta 18 meses, dependiendo de la gravedad y el tratamiento adyuvante. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a> demostró que la utilización prolongada de GC durante la remisión estaba relacionada con una menor frecuencia de recaídas. Sin embargo, los diseños de los ensayos clínicos realizados no permiten obtener conclusiones definitivas. Por ello, no es posible establecer recomendaciones generales sobre el uso de GC para mantener la remisión. La aparición de nuevos tratamientos ahorradores de GC, como el avacopan entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>, modificará probablemente las pautas tradicionales de tratamiento.</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados, podría estar justificado el empleo más prolongado como coadyuvante para mantener remisión, siempre que no aparezcan infecciones graves o fracturas vertebrales.</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Rituximab</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTX se recomienda como fármaco de elección para el mantenimiento de la remisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios esenciales de tratamiento de mantenimiento con RTX son los estudios MAINRITSAN 1 y 2, y RITAZAREM. En el ensayo MAINRITSAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> se comparaba la AZA con una pauta de RTX de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv cada seis meses (el primer ciclo dos bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) durante 18 meses. El RTX fue significativamente superior a la AZA para mantener la remisión al mes 28 (periodo libre de brotes), diferencia que se mantuvo en la prolongación del estudio a 18 meses más (MAINRITSAN 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Los EA fueron similares en ambos grupos.</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio MAINRITSAN 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a> se evaluaron dos pautas de RTX para el mantenimiento de la remisión: una pauta fija de RTX de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada seis meses frente a otra de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg individualizada a demanda, cuando se positivizaban los ANCA o aumentaba el título o los recuentos de linfocitos B CD19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>excedían 0/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La duración del tratamiento fue de 18 meses. Tras 28 meses de seguimiento un 9,9% de los pacientes que recibieron la pauta fija presentaron recaídas, frente al 17,3% de los pacientes que recibieron la pauta a demanda, aunque esta diferencia no fue significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22). En cambio, se consiguió reducir la dosis acumulada de RTX.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RITAZAREM, tras una fase de inducción de remisión con RTX de cuatro meses, la pauta de mantenimiento de RTX de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/4 meses durante 20 meses resultó superior a AZA (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Azatioprina</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las diferentes guías y recomendaciones europeas y americanas, la AZA se coloca como segunda línea si no se pudiera optar por RTX.</p></span><span id="sec0585" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Derivados del ácido micofenólico</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del mantenimiento con MMF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>), un estudio retrospectivo con 67 pacientes, mayoritariamente con fenotipo MPO (>90%), analizó el mantenimiento con MMF tras inducción con MMF o CFM. Se demostró que la tasa de recaídas fue baja (9%), y que en los pacientes tratados inicialmente con CFM hubo más infecciones, presentando neutropenia y neoplasias sólo los pacientes de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>. En una revisión sistemática se observó que las recaídas fueron superiores en los pacientes tratados con MMF (45%) frente a una cohorte previa tratada con CFM (14,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>. En un metaanálisis no hubo diferencias en el mantenimiento de remisión entre MMF y otros tratamientos, pero en los estudios que incluían pacientes con afectación renal la remisión fue superior con MMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. No se ha realizado ningún ensayo que compare el mantenimiento de remisión entre MMF y RTX en pacientes con afectación renal.</p></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Avacopan</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, avacopan puede emplearse como adyuvante en mantenimiento de remisión hasta completar un año de tratamiento. Sin embargo, la duración óptima del tratamiento con avacopan y su seguridad a largo plazo todavía no están establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p></span></span></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Tratamiento de las recaídas</span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaciones</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con recaídas de VAA se recomienda, preferentemente, tratamiento de reinducción y mantenimiento con RTX (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Justificación</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que 25% de los pacientes con GPA tendrán una recaída en los primeros dos años tras el diagnóstico y más del 50% en los primeros cinco años. La mayoría la sufrirán al suprimir el tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>.</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de asumir una recaída, se debe descartar infección, toxicidad del tratamiento o daño irreversible sin franca actividad. Tienen mayor riesgo de recaída los pacientes con ANCA-PR3, recurrencia previa, afectación pulmonar o del tracto respiratorio superior, persistencia de ANCA a pesar de remisión clínica, positivización de los ANCA o aumento significativo de su título, así como portadores nasales de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus.</span> Estos parámetros pueden ser de utilidad para decidir la duración del tratamiento de mantenimiento tras una primera recaída (si 24-48 meses o más)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,61</span></a>, el esquema terapéutico estará condicionado por la gravedad de la recaída, según la repercusión en órganos vitales o el compromiso vital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de reinducción en recaídas con riesgo vital o de daño orgánico grave, en los pacientes con GPA o MPA que presentan una recaída tras el tratamiento de inducción con CFM o RTX, se recomienda reinducción preferentemente con RTX, ya que la tasa de respuesta completa a los seis meses fue superior en dos ensayos clínicos a la conseguida con CFM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70,107</span></a>. En el ensayo RITAZAREM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>, que incluyó 188 pacientes con recaída que recibieron RTX más corticoides, el 90% consiguieron la remisión a los cuatro meses independientemente del inmunosupresor empleado en el tratamiento de inducción previo. Los resultados de este estudio no estaban disponibles cuando se elaboraron las recomendaciones ACR/VF 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que recayeron durante el tratamiento de mantenimiento con RTX y habían recibido la última dosis <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses antes, deberían realizar la reinducción con CFM. Cuando la última dosis de RTX ha sido administrada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 6 meses antes, puede intentarse reinducción con RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En los casos de recaída estando con RTX 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6 meses, puede plantearse incrementar la dosis a 1 gramo, aumentar la frecuencia cada cuatro meses, o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,112</span></a>.</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recaídas con HAD o insuficiencia renal grave, algunos autores prefieren la CFM sobre el RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La administración conjunta de ambos fármacos se demostró eficaz para disminuir la dosis de CFM y corticoides en el ensayo RITUXVAS y en otros estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>. Se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento combinado cuyo cierre será en abril de 2025 (ENDURRANCE-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>. Datos recientes avalan la utilidad de añadir avacopan en este grupo de pacientes más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>.</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento de las recaídas de la GPA y MPA sin riesgo vital ni daño orgánico grave, si la recaída aparece durante el tratamiento de mantenimiento es importante asegurar que la adherencia era adecuada. Tanto si la reactivación ocurrió durante el tratamiento de mantenimiento como si tuvo lugar tras su suspensión, se aconseja tratar la recaída con RTX y corticoides y realizar el mantenimiento con RTX, ya que disminuyen las recurrencias y se ahorran corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del tratamiento de mantenimiento tras la reinducción en recaídas con riesgo vital o de daño orgánico grave, se recomienda, tras la reinducción, utilizar RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y valorar la administración conjunta de avacopan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>. Cuando la recaída haya ocurrido tras suspender el tratamiento de mantenimiento, se aconseja reintroducir el mismo fármaco que recibían previamente y considerar la conveniencia de prolongar la duración del mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>. Los pacientes que han experimentado dos o más recaídas suelen ser subsidiarios de tratamiento inmunosupresor a largo plazo, valorando agregar avacopan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Estrategia terapéutica: situaciones especiales</span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Vasculitis refractaria</span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Recomendaciones</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de definir una vasculitis como refractaria, se recomienda optimizar el tratamiento y reevaluar al paciente, descartando falta de adherencia u otras causas que puedan simular actividad persistente (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de vasculitis refractaria se recomienda consultar o derivar a un centro de referencia (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente con VAA refractaria no responde a CFM, se recomienda realizar tratamiento con RTX o viceversa (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de respuesta al tratamiento de segunda línea, se recomienda derivar al paciente a un centro de referencia para valorar otros tratamientos o la inclusión en ensayos clínicos (GA: 92%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Justificación</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la VAA refractaria es un desafío y requiere un enfoque multidisciplinar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Es importante reevaluar el diagnóstico, asegurar que el tratamiento instaurado está optimizado y confirmar que el cuadro clínico identificado como actividad persistente de VAA no se explica por una infección, neoplasia u otra comorbilidad coexistente, especialmente el daño crónico por VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes situaciones clínicas definen a una VAA refractaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,60</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad aguda que no responde a la terapia o empeora después de 4 semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respuesta adecuada, definida como una reducción <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% en la puntuación BVAS, después de seis semanas de tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad crónica y persistentemente activa, definida como la presencia de al menos uno de los elementos principales o tres secundarios en la puntuación BVAS después de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>12 semanas de tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos casos en los que se producen EA significativos del tratamiento que limitan su uso.</p></li></ul></p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de tratar un caso de VAA refractaria se deben realizar los siguientes procesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,31</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la enfermedad: es importante realizar una evaluación completa de la enfermedad y determinar su gravedad y extensión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluación del tratamiento: es importante revisar el tratamiento actual del paciente y considerar posibles cambios en la dosis, el tipo de medicamento o la frecuencia de administración. También se pueden considerar tratamientos complementarios como el recambio plasmático o la terapia con Ig iv.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideración de tratamientos experimentales: en algunos casos, se puede considerar el uso de medicamentos biológicos específicos, que pueden ayudar a reducir la inflamación y mejorar los resultados del paciente. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia y seguridad de estos tratamientos en la VAA antes de que se pueda recomendar su uso generalizado en esta enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo multidisciplinar e individualizado: la atención de los pacientes con VAA refractaria debe ser multidisciplinar e incluir a especialistas en medicina interna, reumatología, nefrología, neurología y otros campos según sea necesario. El tratamiento debe individualizarse para cada paciente en función de su presentación clínica, su respuesta a la terapia y su tolerancia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Vasculitis y tratamiento renal sustitutivo</span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Recomendaciones</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situación de hemodiálisis, siempre que no existan manifestaciones extrarrenales, se debe valorar el riesgo-beneficio de mantener una terapia inmunosupresora. En estos casos, salvo que existan opciones de recuperación de la función renal, se recomienda una disminución progresiva (<span class="elsevierStyleItalic">tapering</span>) hasta retirar la terapia inmunosupresora (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos diferir el trasplante renal en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 secundaria a VAA, al menos seis meses tras la respuesta clínica completa. La persistencia de ANCA no debe demorar la inclusión en lista de espera (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Justificación</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recidivas de VAA en pacientes en diálisis no está clara, por lo que se cuestiona la necesidad de mantener el tratamiento inmunosupresor en diálisis. Se ha descrito un aumento de los pacientes en remisión conforme avanza el tiempo en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>, que podría explicarse por la exclusión del órgano diana, o por la alteración de la respuesta inmunitaria asociada a la enfermedad renal. Sin embargo, la mortalidad por infecciones aumenta significativamente en los pacientes con VAA respecto al resto de la población en diálisis, seguidas de la causa CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>. Por todo ello, se recomienda evitar terapias de mantenimiento inmunosupresor en pacientes con VAA en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191–193</span></a>.</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes con VAA en programa de tratamiento renal sustitutivo comparado con pacientes no diabéticos ajustados por edad y sexo no difiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>, sin embargo, en el trasplante renal se ha descrito una mejor supervivencia de los pacientes y del injerto en VAA comparado con no diabéticos y ERC-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>.</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de inclusión en lista de espera de trasplante renal requiere un análisis individualizado. Las guías KDIGO para el tratamiento de las VAA de 2024<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>, recomiendan diferir el trasplante renal en pacientes con VAA al menos seis meses tras la respuesta clínica completa, haciendo hincapié en que la persistencia de ANCA no debe demorar la inclusión en lista de espera de trasplante renal.</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VAA puede recurrir después del trasplante: se ha cifrado en un 0,02-0,03 por paciente/año (5-6% de los trasplantados), sin haberse relacionado claramente con la duración de la remisión o el nivel de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>. Aunque de manera global no debería ser un criterio restrictivo de inclusión en lista de espera, los pacientes con ANCA deberían seguir una monitorización estrecha de la presencia de sintomatología que sugiera recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>.</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede recomendar una pauta inmunosupresora para el paciente con VAA que requiere un trasplante renal. La asociación de tacrolimus, MMF y PDN se ha asociado con tasas de recaídas bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>, si bien no hay consenso sobre cuál es la inmunosupresión más adecuada en VAA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de recaída tras el trasplante renal puede ser complicado por la heterogeneidad de los síntomas, y el deterioro de la función renal asociado a las recaídas requiere la realización de biopsia renal. No existen biomarcadores específicos de recaída y no se ha definido el papel de los ANCA en el postrasplante.</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las recaídas de la VAA es similar al de los pacientes no trasplantados, sin poder dar una recomendación sobre el beneficio de CFM o RTX asociados a esteroides. En caso de usar CFM se recomienda suspender temporalmente MMF, no siendo necesario con el uso de RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>. El riesgo de pérdida del injerto por recidiva de la enfermedad se ha cifrado en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>.</p></span></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Embarazo</span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Recomendaciones</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en mujeres con VAA debe de ser controlado por equipos multidisciplinares y unidades de embarazo de alto riesgo (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda asesoramiento previo a la concepción y la planificación del embarazo, informando a la paciente de las posibilidades de éxito y los riesgos asociados (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la paciente permanezca en remisión estable un mínimo de seis meses antes de la concepción (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la planificación del embarazo en una mujer con VAA se debe adaptar la medicación inmunosupresora, evitando fármacos teratogénicos o con efectos negativos sobre la gestación (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Justificación</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embarazos en pacientes con VAA son poco frecuentes y, por lo tanto, difíciles de estudiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>. La mayor parte de la evidencia procede de casos aislados y pequeñas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200–203</span></a>. Existe la posibilidad de tener un embarazo exitoso en las pacientes con vasculitis, especialmente cuando se planifica la concepción por un equipo multidisciplinar y la enfermedad está en remisión. Aunque el pronóstico ha mejorado notablemente en los últimos años, el embarazo en mujeres con vasculitis conlleva una serie de problemas adicionales, por este motivo se recomienda un adecuado control de la enfermedad durante un mínimo de seis meses antes de la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2015"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>.</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo, las mujeres con VAA activa tienen más riesgo de prematuridad, retraso de crecimiento intrauterino, aborto espontáneo y preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>. El parto prematuro es una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en la GPA, con una incidencia en hasta el 73% de los casos, pero este porcentaje desciende hasta el 7-9% en las pacientes en remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206,207</span></a>. Los abortos espontáneos tienen una incidencia variable, entre el 4-20% de los embarazos, mientras que la preeclampsia se presenta en un 10-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205,207,208</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S7</a>). Los partos por cesárea se situaron alrededor del 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>.</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el efecto del embarazo sobre la VAA puede provocar brotes en un 20-50% de las pacientes con este diagnóstico. Aunque la mayoría de estas exacerbaciones no suelen ser graves, pueden ocurrir manifestaciones con riesgo vital, especialmente en pacientes con daño renal o cardiaco relacionado con la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>. La enfermedad activa durante el embarazo representa un gran desafío debido al riesgo de daño fetal asociado con varios tratamientos utilizados para la inducción o el mantenimiento de la remisión, como CFM, MTX y MMF. Además, hay datos limitados sobre la seguridad de RTX en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>. Los fármacos inmunosupresores considerados más seguros durante el embarazo son: GC, AZA y los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), particularmente en caso de enfermedad leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">210,211</span></a>. Las alternativas que podrían considerarse incluyen RTX o CFM en el segundo o tercer trimestre una vez que se completa la organogénesis, aunque los datos son limitados y debe valorarse individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>. Las Ig iv se pueden usar como intervención a corto plazo hasta que se puedan usar las terapias convencionales de inducción de la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>.</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen recomendaciones específicas para el tratamiento y manejo de las VAA en el embarazo, se pueden aplicar las que existen sobre el tratamiento inmunosupresor en embarazo y lactancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">210,211</span></a>. No existen unas recomendaciones generalizadas, pero debería hacerse una revisión cada cuatro a seis semanas con examen ginecológico y control analítico durante todo el embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión arterial debe controlarse con labetalol, nifedipino, metildopa o hidralazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>. Existe poca información sobre el tratamiento preventivo de la preeclampsia con aspirina en las mujeres con vasculitis, aunque ciertos expertos recomiendan su uso en pacientes con hipertensión arterial o ERC previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>.</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el registro de vasculitis durante el embarazo (V-PREG) está recopilando los resultados maternos y fetales en las vasculitis, con el fin de proporcionar una información más exhaustiva a pacientes y médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>.</p></span></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Paciente frágil</span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Recomendaciones</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todos los regímenes pueden ser recomendables para pacientes frágiles, se valorará el empleo de RTX junto a avacopan para minimizar el uso de GC (GA: 92%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Justificación</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las VAA son enfermedades con mayor prevalencia entre las personas mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>. El concepto de paciente frágil no está bien establecido, por lo que es difícil establecer recomendaciones. En pacientes de edad avanzada, el diagnóstico suele ser más tardío, dado que síntomas propios de la enfermedad, como la astenia y el síndrome constitucional, pueden pasar desapercibidos o solapados con cambios atribuidos a la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216–218</span></a>. Por otra parte, es muy frecuente que en este grupo de pacientes las VAA se presenten en el contexto de múltiples comorbilidades: enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes o cáncer. Esta asociación aumenta el riesgo de progresión de la ERC y la mortalidad, especialmente durante el primer año de tratamiento de la vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>. La principal causa de mortalidad en este grupo de edad son las complicaciones derivadas del tratamiento de la VAA, fundamentalmente por complicaciones infecciosas, siendo necesario minimizar el tratamiento e insistir en la importancia de la profilaxis infecciosa y de tener un esquema de vacunación específico y actualizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219–222</span></a>.</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reclutamiento de estos pacientes en los ensayos clínicos controlados realizados en VAA ha sido limitado. Como ya se ha mencionado anteriormente, Pagnoux et al. compararon un régimen de dosis bajas frente a dosis de CFM estándar en pacientes mayores, en un ensayo clínico aleatorizado, sin encontrar diferencias en la tasa de remisión y con una menor incidencia de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>.</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio retrospectivo analizó tres tipos de terapias de inmunosupresión de inducción (CFM, CFM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RTX y RTX) en mayores de 60 años. No se observaron diferencias significativas en las tasas de remisión ni en las complicaciones infecciosas o de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>. Por tanto, el tratamiento en pacientes ancianos y frágiles debe individualizarse después de estratificar su riesgo de recaída y EA. El RTX ofrece ventajas en pacientes frágiles para evitar la toxicidad producida por la CFM, pero los datos son limitados en esta población de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>. La recomendación respecto al tratamiento con corticoesteroides es evitar el uso de la dosis de PDN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, factor de riesgo de infección grave en pacientes de edad avanzada, intentando llegar a dosis de 5-7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de PDN a los cinco meses en pacientes ancianos con VAA e insuficiencia renal. En las formas graves se recomiendan tres bolos de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv con pauta descendente rápida de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220,221</span></a>. Como alternativa para ahorrar esteroides en este grupo de pacientes se puede considerar el uso de avacopan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p></span></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Autoinmunidad: dobles positivos</span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Recomendaciones</span><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de GC, CFM y plasmaféresis para el tratamiento de los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-MBG y VAA (GA:100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0485">Justificación</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por anticuerpos anti-MBG es una vasculitis de pequeño vaso caracterizada por el depósito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular.</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes con enfermedad activa se observan autoanticuerpos circulantes específicos para el dominio no colágeno de la cadena alfa 3 del colágeno IV. Un 30-50% de los pacientes con anticuerpos anti-MBG tienen también positividad para ANCA, fundamentalmente MPO ANCA (60%), y 5-10% de los ANCA positivos tienen anti-MBG detectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>. El mecanismo de esta asociación no se conoce, y no hay argumentos fisiopatológicos sólidos a favor de un mecanismo patogénico común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">225,226</span></a>. La doble positividad suele detectarse simultáneamente en un paciente que se presenta con la clínica brusca de hemorragia alveolar y una GNRP. En algunas ocasiones, se detecta positividad de anticuerpos anti-MBG en pacientes previamente diagnosticados de VAA, lo cual sugiere que la inflamación glomerular inducida por ANCA puede desencadenar una respuesta anti-MBG, posiblemente por modificación o exposición de epítopos del dominio 3 (IV) CL1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">227,228</span></a>.</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con doble positividad tienden a ser más mayores que aquellos con anti-MBG aislados, y son predominantemente varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>. La clínica se asemeja más a una enfermedad por anticuerpos anti-MBG que a una VAA. Se manifiesta con hematuria y proteinuria, siendo rara la aparición de síndrome nefrótico. La insuficiencia renal es más grave que los ANCA aislados (> 50% tienen Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 60% requieren terapia sustitutiva renal en el momento del diagnóstico, frente al 60% en anti-MBG y 28% de ANCA aislados). En estos pacientes se observa más daño crónico en el momento del diagnóstico que en los que presentan anti-MBG aislados. La frecuencia de hemoptisis es mayor, pero con menos síntomas sistémicos que en los pacientes ANCA positivo aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">230–234</span></a>.</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de recaídas en estos pacientes dobles positivos es mayor que en pacientes con enfermedad por anti-MBG, por lo que deben recibir tratamiento de mantenimiento y seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224,235</span></a>. La mortalidad es también superior a la de pacientes con anti-MBG y ANCA aislados, y en ellos, un título alto de anti-MBG se asocia con una mayor mortalidad.</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes se basa en el empleo de corticoides en dosis altas, CFM y plasmaféresis. El recambio plasmático se debe mantener hasta que negativicen los anti-MBG, excepto en pacientes que presentan 100% de glomérulos con proliferación extracapilar en la biopsia renal y no tengan HAD, en los que la plasmaféresis se considera fútil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficiente evidencia que apoye por el momento el empleo de RTX en estos pacientes, ya que el tratamiento se deriva del utilizado en pacientes con enfermedad por anti-MBG. Sin embargo, ya hay serie de casos tratados con RTX con resultados positivos, por lo que puede ser una alternativa en pacientes en los que no se pueda emplear CFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2170"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>. Aunque hay alguna experiencia aislada con otras terapias (imlifidasa), no hay evidencia por el momento que justifique su recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>.</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con doble positividad anti-MBG y ANCA deben recibir tratamiento de mantenimiento debido al elevado riesgo de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224,230,237</span></a>. Se recomienda el uso de AZA o MMF.</p></span></span><span id="sec0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0490">ANCA negativos</span><span id="sec0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0495">Recomendaciones</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se confirma el diagnóstico de vasculitis ANCA negativa, se recomienda seguir la pauta terapéutica general en función de la gravedad de los órganos afectos (GA:100%).</p></span><span id="sec0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0500">Justificación</span><span id="sec0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0505">PAM con ANCA negativos</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis de vaso pequeño son la causa más frecuente de GNRP en adultos y ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>. A pesar de que la mayoría de estas entidades corresponden a VAA, un subgrupo ellas son persistentemente negativas. La activación de los neutrófilos en las GNRP-ANCA negativas puede deberse a otros autoanticuerpos que tienen trofismo por las células endoteliales (AECA) y facilitan la interacción con receptores de la superficie de los neutrófilos (Fc y C3b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239</span></a> o anti-LAMP-2 que pueden activar neutrófilos y producir apoptosis a nivel endotelial, o bien a la activación de la inmunidad celular.</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histología de las GNRP ANCA negativas, se basa en la demostración en la biopsia renal de un porcentaje de semilunas superior al 50% y una intensidad para la tinción de Ig mediante inmunofluorescencia directa de 0-1 en una escala de 0-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>. Las escasas series que se han publicado con revisión de las GNRP cifran en un 10-30% el porcentaje de ANCA negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2200"><span class="elsevierStyleSup">241,242</span></a>. Las características principales de su presentación clínica suelen ser su aparición en pacientes más jóvenes que las VAA, y su afectación extrarrenal es menos frecuente. Aunque se ha descrito una afectación renal más severa en las GNRP-ANCA negativas respecto a VAA, esto podría atribuirse a la demora en el diagnóstico al persistir negatividad en los ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>. Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> sugieren con evidencia importante el papel de los ANCA en la patogenia de las VAA no solamente como marcador diagnóstico, ligando la actividad quimiotáctica e inflamatoria y la activación del complemento por la vía alternativa con la activación de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Los neutrófilos son también las células efectoras principales de las GNRP-ANCA negativas, como se ha observado en las biopsias renales estudiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215"><span class="elsevierStyleSup">244</span></a>. Anticuerpos antiendoteliales o contra LAMP-2 pueden explicar la activación humoral de los neutrófilos, junto con el mecanismo de activación celular mediada por interleucinas (Il-8 o IL-17) en las GNRP-ANCA negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>.</p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ensayos controlados de tratamiento de GNRP-ANCA negativas, y los protocolos aceptados son los del tratamiento de las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>, habiéndose publicado series con peor evolución que las VAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>. Se han descrito pacientes afectos de PAM con afectación neurológica periférica y ANCA negativos.</p></span><span id="sec0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0510">GPA con ANCA negativos</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 10% de los pacientes afectos de GPA presentan ANCA negativos y en estos casos el diagnóstico se basa en la histología. Existen muy pocos estudios relativos a la evolución y tratamiento de este grupo de pacientes. Los ANCA negativos son más frecuentes en pacientes con formas localizadas de la enfermedad, habitualmente granulomatosas, con afectación del tracto respiratorio superior o inferior y sin afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a>. El BVAS suele ser más bajo que en los pacientes ANCA positivos. La biopsia es fundamental para el diagnóstico.</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de afectación ocular (seudotumor orbitario), neurológica (paquimeningitis, hipofisitis, afectación de múltiples pares craneales), ORL (estenosis traqueal subglótica, otitis media), cutánea (pioderma-gangrenoso-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, úlceras cutáneas), pulmonar (nódulos pulmonares solitarios), con ANCA persistentemente negativos. Holle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a> describieron que el 10% de los pacientes con formas localizadas progresaban a formas generalizadas y que el 46% recaían. Puéchal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">247</span></a> hallaron un índice de recaídas similar al de los pacientes con GPA y ANCA positivos, y una supervivencia global similar.</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que comparen el tratamiento de los pacientes con GPA ANCA positivos y ANCA negativos, y usualmente se utilizan las mismas pautas terapéuticas que en los ANCA positivos.</p></span></span></span></span><span id="sec0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0515">Estrategia terapéutica: tratamiento no inmunosupresor</span><span id="sec0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0520">Control de los factores de riesgo cardiovascular</span><span id="sec0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0525">Recomendaciones</span><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tratar los factores de riesgo de ECV modificables (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, tabaquismo, sedentarismo) (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda, en todos los pacientes con VAA, mantener una presión arterial ≤ 120/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un LDL-colesterol plasmático ≤ 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. En caso de hipertensión arterial o proteinuria se recomienda restricción salina (< 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sodio al día, o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 mmol sodio al día, o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cloruro de sodio al día) (GA: 70%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0530">Justificación</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA presentan un riesgo significativamente mayor de ECV y ACV que la población general. Un estudio con 144 pacientes, de un centro europeo y otro canadiense, demostró que el 73% de los pacientes presentaba resistencia a la insulina en el momento de la inclusión, independientemente del tratamiento concurrente con PDN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">248</span></a>. Otro estudio realizado en Minnesota, con una cohorte de 58 pacientes seguidos durante 10 años, mostró que los pacientes con VAA presentaban un riesgo más de tres veces mayor de ECV y hasta ocho veces mayor de ACV en comparación con la población general, a pesar de tener una prevalencia similar de factores de riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">249</span></a>. Finalmente, un metaanálisis demostró que los pacientes con VAA tienen un riesgo 1,65 veces mayor de padecer ECV en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a>. Este riesgo presenta variaciones geográficas, puede aumentar hasta un 24% en algunas regiones del mundo y se produce en los primeros cinco años después del diagnóstico.</p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, la propia enfermedad y su tratamiento condiciona en estos pacientes la presencia de factores de riesgo vascular como hipertensión arterial y diabetes. Sin embargo, más allá de los factores de riesgo tradicionales, existen mecanismos propios de la enfermedad que contribuyen al aumento del riesgo CV, como la disfunción endotelial que provoca un estado procoagulante y antecede a la formación de la placa aterosclerótica. Los niveles elevados de citocinas proinflamatorias circulantes, la formación de trampas extracelulares de neutrófilos, la activación del sistema del complemento, y la regulación defectuosa de los linfocitos T, son sólo algunos de los múltiples factores que potencian este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>.</p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, es necesario realizar una doble aproximación en el manejo de los pacientes con VAA. En primer lugar, es muy importante el diagnóstico precoz y el inicio de un tratamiento adecuado de la enfermedad que permitan controlar la actividad inflamatoria. De forma concomitante, se debe realizar un abordaje intensivo de los factores de riesgo de ECV, especialmente los modificables (hipertensión, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo), durante los primeros años tras el diagnóstico de VAA, recomendando ajustes en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y seguimiento médico periódico y riguroso. De hecho, un estudio ha demostrado que en este grupo de pacientes los objetivos recomendados para el colesterol LDL y la presión arterial rara vez se cumplen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones EULAR de 2016 sugerían una revisión anual de los factores de riesgo tradicionales Framingham. Las últimas guías de 2022 no establecen una recomendación temporal específica, pero subrayan la importancia del control de la inflamación vascular, así como el cribado y tratamiento de los factores clásicos de riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span></span><span id="sec0510" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0535">Fármacos cardio-nefroprotectores</span><span id="sec0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0540">Recomendaciones</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de proteinuria, deberá realizarse bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) a la dosis máxima tolerada (de acuerdo, principalmente, a la presión arterial y función renal) para alcanzar una proteinuria <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día. Como alternativas o tratamientos complementarios pueden utilizarse los antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona, finerenona, aceptada por el momento solo para pacientes con diabetes mellitus tipo 2) o los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (GA: 91%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados de ERC, también es importante abordar otros factores de riesgo CV, como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario, siguiendo las guías disponibles al respecto (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0545">Justificación</span><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los pacientes con VAA experimentan un mayor riesgo de muerte a largo plazo después de su primer año de diagnóstico en comparación con la población general de la misma edad y sexo y la ECV sigue siendo la causa más importante de muerte junto con las neoplasias y las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">252,253</span></a>.</p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la naturaleza inflamatoria de la propia enfermedad, incluida la disfunción endotelial y la rigidez arterial, también los efectos a largo plazo del tratamiento inmunosupresor, especialmente si no se controlan adecuadamente, contribuyen significativamente al aumento del riesgo CV en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2265"><span class="elsevierStyleSup">254,255</span></a>. Entre los factores de riesgo independientes para el exceso de mortalidad, la ERC sigue siendo uno de los principales factores predictivos de un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">256</span></a>. Por lo tanto, los pacientes con VAA y compromiso renal tienen un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad CV como parte de la asociación inherente a la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a>. Además, varias características fisiopatológicas únicas que afectan el eje cardiorrenal ocurren con mayor frecuencia en pacientes con VAA: la disfunción diastólica e hipertensión pulmonar y la función sistólica reducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2285"><span class="elsevierStyleSup">258,259</span></a>. Los iSGLT-2 ejercen efectos cardioprotectores y nefroprotectores inequívocos al reducir la albuminuria y retrasar la progresión de la ERC, porque reducen la hiperfiltración glomerular y modulan la carga de trabajo tubular. Estos profundos efectos clínicos sugieren que la inhibición de SGLT-2 es una vía terapéutica ideal para pacientes con VAA, especialmente cuando ya se han manifestado signos de daño cardíaco o renal. El ensayo DAPA-CKD cambió significativamente nuestra visión del tratamiento de la ERC, que (con todas sus diversas etiologías, que van desde la diabetes y la hipertensión hasta varias formas de GN) debe verse principalmente como una forma única de disfunción orgánica que se puede tratar con éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>. Actualmente, hay ensayos en preparación para probar dapagliflozina en VAA, como el DAPA-vasculitis. Los pacientes con ERC (albuminuria aislada o con reducción del FGR) deben recibir terapias nefroprotectoras potentes como inhibidores del RAS e iSGLT-2 que afectan tanto la hiperfiltración como la capacidad tubular, reduciendo así la progresión de la ERC y el riesgo CV. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>).</p><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, debemos considerar el uso de agonistas del receptor GLP1 en pacientes seleccionados (obesos y/o síndrome metabólico), fármacos que han demostrado en diferentes ensayos clínicos su eficacia nefro y cardioprotectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2300"><span class="elsevierStyleSup">261</span></a>.</p></span></span><span id="sec0525" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0550">Profilaxis antibiótica y vacunaciones</span><span id="sec0530" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0555">Recomendaciones</span><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el cribado sistemático de infección latente por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, virus hepatotropos y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en todo paciente con VAA. En caso de estar presentes, se manejarán de acuerdo con lo establecido para pacientes inmunocomprometidos de otro origen (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con VAA sometido a tratamiento con GC en dosis superiores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o con RTX o CFM en dosis de inducción, debería recibir profilaxis con cotrimoxazol (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente diagnosticado de VAA debería recibir vacunación frente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>, virus del herpes zóster (VHZ), así como una vacuna o dosis de refuerzo frente al SARS-CoV2 y la gripe estacional (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo paciente sometido a tratamiento con RTX, se recomienda monitorización del nivel de Ig séricas con periodicidad semestral, indicando tratamiento sustitutivo en caso de IgG<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, y valorando también su administración en pacientes con deficiencias menos marcadas (IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) e infecciones de repetición (GA: 91%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0535" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0560">Justificación</span><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones graves son frecuentes en los pacientes con VAA, con una prevalencia entre el 20 y el 60%, y constituyen la primera causa de muerte en los primeros seis a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130,262,263</span></a>, siendo la neumonía bacteriana la infección más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">264,265</span></a>.</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de infección son: edad, tabaquismo, insuficiencia renal grave o al debut, dosis acumulada de CFM, leucopenia, hipogammaglobulinemia, número de linfocitos B CD19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y dosis altas de GC al inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217,264–267</span></a>. En el ensayo PEXIVAS se compararon dos regímenes de GC, resultando más seguro, en términos de infección grave, el grupo de menor dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. Por todo ello, se considera que minimizar el uso de GC constituye una medida eficaz para reducir el riesgo de infección. Estudios recientes sugieren que el avacopan, un antagonista del receptor C5aR2 para la fracción C5a del complemento, permite reducir las dosis de GC y, por consiguiente, el riesgo de infección grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>.</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención de infecciones en pacientes con VAA ha sido revisada en las Recomendaciones de Prevención de Infección en Enfermedades Reumáticas Autoinmunes Sistémicas, de la Sociedad Española de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>. Las medidas generales de higiene, uso de mascarilla en caso de contactos estrechos o convivientes con infección activa, etc., se describen con detalle.</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debería realizarse profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>, usualmente con cotrimoxazol, en todo paciente con dosis de PDN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, o linfopenia T-CD4 <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 cel/mcl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>. Su uso se ha asociado a una menor tasa de infección grave y a una menor mortalidad por infección en pacientes con VAA, particularmente en los tratados con RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263,267</span></a>. Las últimas recomendaciones EULAR de manejo de VAA, sugieren mantener cotrimoxazol mientras el paciente reciba tratamiento con RTX o CFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para prevención de reactivación de la tuberculosis latente no difieren de las de otros pacientes inmunocomprometidos. Se prefieren los <span class="elsevierStyleItalic">test</span><span class="elsevierStyleItalic">Interferon-gamma release assay</span> (IGRA) para su cribado, particularmente en presencia de tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>. El cribado de infección previa o latente por virus de la hepatitis (VHB, VHC) y VIH es también obligado, existiendo recomendaciones específicas respecto a uso de antivirales en pacientes con serología de infección pasada por VHB que vayan a ser sometidos a tratamiento con GC o RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>.</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, las vacunas se pueden considerar seguras en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268,270</span></a>. La vacunación frente a neumococo e influenza se recomienda en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268,271</span></a> y resulta habitualmente inmunogénica en pacientes con enfermedad establecida bajo tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>. Se ha recomendado una dosis de refuerzo a las cuatro semanas, además de utilizar la vacuna tetravalente adyuvada, en inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>.</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA tienen mayor riesgo de reactivación del virus varicela-zóster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2360"><span class="elsevierStyleSup">273</span></a>, por lo que son candidatos a la vacunación con la vacuna recombinante, aunque no existe evidencia directa en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0570">Tabla S9</a> se resumen las vacunas habitualmente recomendadas.</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con RTX reduce sustancialmente la respuesta a las vacunaciones, siendo recomendable realizar la vacunación al menos dos semanas antes de la dosis de RTX. Sin embargo, la vacuna antigripal no debería retrasarse por este motivo. Se ha recomendado suspender el MTX dos semanas tras la tvacunación antigripal con el objetivo de incrementar la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>.</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipogammaglobulinemia se ha relacionado con infeción grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2365"><span class="elsevierStyleSup">274–276</span></a>. El riesgo de hipogamaglobulinemia con RTX se ha asociado con la edad, el uso de GC y las dosis repetidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130,275</span></a>. Se recomienda monitorizar los niveles de IgG antes de cada curso de RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, junto con una estimación global del riesgo de infección. Aunque la evidencia disponible es limitada, se sugiere administrar Ig en pacientes tratados con RTX con infecciones repetidas, sea cual fuere el nivel de IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2375"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>.</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COVID puede resultar más grave en pacientes con enfermedades sistémicas inmunomediadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2380"><span class="elsevierStyleSup">277–280</span></a>, particularmente en aquellos tratados con inmunosupresores y, sobre todo, RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">279,280</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). Se recomienda vacunar lo antes posible, con independencia del estado de actividad de la enfermedad, y completar tres dosis y dos dosis de refuerzo más en caso de respuesta inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,279,280</span></a>. En caso de infección por SARS-CoV-2, se recomienda suspender los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) dos semanas, y según las directrices locales, el uso precoz de antivirales con el fin de reducir el riesgo de progresión a COVID grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">279–282</span></a>. Paxlovid® y molnupiravir se recomiendan en caso de infección moderada y remdesvir en caso de infeccion grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a>. La inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales está en revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">283</span></a>.</p></span></span><span id="sec0540" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0565">Prevención de la osteoporosis</span><span id="sec0545" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0570">Recomendaciones</span><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la evaluación periódica de osteoporosis en pacientes con VAA, especialmente en aquellos que han recibido o están en tratamiento activo con GC (GA: 100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VAA en tratamiento con GC durante ≥ 3 meses se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D, individualizando la introducción de la terapia antirresortiva (GA: 100%).</p></li></ul></p></span><span id="sec0550" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0575">Justificación</span><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VAA tienen riesgo de sufrir complicaciones y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415"><span class="elsevierStyleSup">284,285</span></a>. La osteoporosis puede ser secundaria a la vasculitis subyacente (por inflamación), al deterioro de la función renal o al tratamiento de la enfermedad, principalmente por el empleo de GC. En una cohorte de pacientes suecos con VAA, la osteoporosis fue la comorbilidad más prevalente, y 4 veces más frecuente que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2425"><span class="elsevierStyleSup">286</span></a>. Las fracturas también se han descrito de manera más frecuente en pacientes con VAA que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2430"><span class="elsevierStyleSup">287,288</span></a>.</p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar tanto los efectos beneficiosos de los GC en el control de la enfermedad como su posible toxicidad. Varios estudios han demostrado que la osteoporosis es una complicación frecuente en pacientes con VAA tratados con los GC (14-20%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2415"><span class="elsevierStyleSup">284,289</span></a>, y que la dosis acumulada de GC se asocia con la pérdida de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2440"><span class="elsevierStyleSup">289</span></a>. En general, se recomienda utilizar la dosis y la duración de la terapia con GC lo más bajas y cortas posible e introducir otros inmunosupresores como ahorradores de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2445"><span class="elsevierStyleSup">290</span></a>. Sin embargo, algunos pacientes con VAA pueden requerir dosis bajas de GC a largo plazo para mantener la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En este sentido, algunos estudios recientes en pacientes con VAA han demostrado resultados alentadores utilizando un régimen de tratamiento con bajas dosis de GC o sin GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220,291</span></a>. El uso de avacopan ha mostrado ser un tratamiento prometedor para el ahorro de GC, aunque se requieren todavía más trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>.</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención y el manejo de la osteoporosis por GC se abordan en varios guías y revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2445"><span class="elsevierStyleSup">290,292</span></a>. En estas guías se recomienda medir la densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) al inicio de la terapia con GC y después de un año. Si la DMO permanece estable, se podría medir cada dos años. Además, las guías ACR recomiendan hacer una evaluación de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2445"><span class="elsevierStyleSup">290</span></a>. De forma general, en todos los pacientes que reciben cualquier dosis oral de GC con una duración prevista de ≥ 3 meses se sugiere la suplementación de calcio y vitamina D. En pacientes con fractura previa, T-score en DMO menor de -2, o GC con dosis ≥ 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, se debe instaurar tratamiento farmacológico, preferentemente con antirresortivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). Esto se basa en la evidencia de que los pacientes que reciben GC se fracturan con valores de DMO más altos, ya que los GC actúan por varios mecanismos que afectan tanto a la calidad como a la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2460"><span class="elsevierStyleSup">293</span></a></p></span></span></span></span><span id="sec0555" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0580">Contribución de los autores</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores participaron en las reuniones periódicas de las recomendaciones, desarrollaron al menos un apartado específico del documento principal, incluyendo la búsqueda y revisión bibliográfica, revisaron, aprobaron y firmaron el documento final, incluyendo el manuscrito principal, las tablas y figuras principales y el material suplementario antes de su envío.</p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Morales, Roser Solans e Iñigo Rúa-Figueroa, diseñaron y coordinaron el estudio y realizaron la edición general del manuscrito.</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Mon Mon y Néstor Oliva Dámaso aportaron comentarios durante la fase de revisión pública del documento, que fueron parcialmente adoptados.</p></span><span id="sec0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0585">Financiación</span><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0565" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0590">Conflicto de intereses</span><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Morales declara haber realizado asesorías y ponencias remuneradas para CSL Vifor, Otsuka, AstraZeneca, Alexion y GSK.</p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iñigo Rúa-Figueroa declara haber realizado asesorías y ponencias remuneradas para CSL Vifor y haber recibido financiación para asistir a congresos por parte de Roche y CSL Vifor.</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis Callejas Rubio declara haber recibido financiación para asistencia a congresos y realizado ponencias remuneradas para GSK.</p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Ávila Bernabéu declara haber recibido financiación para asistencia a congresos por parte de CSL Vifor.</p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Blanco Alonso declara haber recibido becas y ayudas a la investigación de AbbVie, MSD y Roche; honorarios por consultoría y ponencias de AbbVie, Pfizer, Roche, Bristol-Myers, Janssen, Lilly, CSL Vifor y MSD.</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María C. Cid Xutgla declara haber recibido honorarios por consultoría y ponencias de GSK, CSL Vifor, AstraZeneca y AbbVie, y becas y ayudas a la investigación de Kiniksa Pharmaceuticals Ltd.</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gema Fernández Juárez declara no tener ningún conflicto de interés.</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Natalia Mena Vázquez declara no tener ningún conflicto de interés.</p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Ríos Blanco declara haber recibido honorarios por consultoría de CSL Vifor.</p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaquín Manrique Escola declara haber recibido financiación para asistencia a congreso por parte de CSL VIfor.</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F. Javier Narváez García declara no tener ningún conflicto de interés.</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernardo Sopeña declara no tener ningún conflicto de interés.</p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis F. 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"Immunosuppression" 2 => "Biological therapy" 3 => "Complement activation" 4 => "Clinical course" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) se caracterizan por una inflamación necrotizante de vasos pequeños. Antes de la llegada del tratamiento inmunosupresor solían tener un desenlace fatal. El tratamiento ha transformado las vasculitis en una enfermedad con una importante tasa de respuesta, pero con un porcentaje nada despreciable de recidivas y un daño orgánico acumulado, en gran parte debido a las toxicidades relacionadas con los fármacos. El uso de glucocorticoides (GC), ciclofosfamida (CFM)y otros inmunosupresores (como azatioprina [AZA], micofenolato y metotrexato [MTX]) se optimizó mediante una serie de ensayos clínicos que establecieron un tratamiento de referencia. En los últimos años, la mejora de los conocimientos sobre los linfocitos B y la inhibición del complemento ha revolucionado el curso de la enfermedad y minimizado los efectos adversos (EA) del tratamiento.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente documento multidisciplinar de recomendaciones se ha basado en un consenso de tres especialidades (Medicina Interna, Nefrología y Reumatología) y en la mejor evidencia disponible acerca del diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con vasculitis asociada a ANCA, incluyendo situaciones especiales. El objetivo es brindar a los médicos que manejan habitualmente este tipo de enfermedades, información actualizada y recomendaciones clínicas bien fundamentadas, que mejoren el enfoque diagnóstico y terapéutico de nuestros pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis is characterised by small vessel necrotising inflammatory vasculitis. Prior to immunosupressant therapy availability it usually led to a fatal outcome. Current treatment has changed ANCA-associated vasculitis into a condition with a significant response rate, although with a not negligible relapse occurrence and cumulative organ lesions, mostly due to drug-related toxicities. The use of glucocorticoids, cyclophosphamide and other immunosupressants (such as azathioprine, mychophenolate and methotrexate) was optimised in a series of clinical trials that established the treatment of reference. In recent years, a better knowledge of B lymphocyte function and the role of complement inhibition has transformed the course of this disease while minimising treatment-related adverse effects.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This multidisciplinary document of recommendations is based on the consensus of three scientific societies (Internal Medicine, Nephrology and Rheumatology) and on the best available evidence on diagnosis, treatment and follow-up of patients with ANCA-associated vasculitis, including some special situations. The aim of this document is to provide updated information and well-grounded clinical recommendations to practising physicians as to how to improve the diagnosis and treatment outcome of our patients.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0575" ] ] ] ] "multimedia" => array:22 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1891 "Ancho" => 3083 "Tamanyo" => 331078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategia diagnóstica en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). El diagnóstico se debe sustentar en tres aspectos: manifestaciones clínicas, serología e histología.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.Características clínicas de la GPA y PAM.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**Si rápida progresión y ANCA positivos, no es necesario esperar los resultados de la biopsia para iniciar tratamiento.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; PR3: proteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa; ORL: otorrinolaringológico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1574 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 217551 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación histopatológica renal pronóstica de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Al tratarse de una enfermedad sistémica, a pesar del diferente pronóstico es imprescindible tratar al paciente: la histología no debe modificar la intensidad del tratamiento.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, MPO: mieloperoxidasa, PR3: proteinasa 3.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1995 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 442806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos y seguimiento de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) con predominio de afectación renal</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR: proteína C reactiva; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; BVAS: <span class="elsevierStyleItalic">Birmingham Vasculitis Activity Score</span>; Crs: creatinina sérica; FGR: filtrado glomerular renal; Igs: inmunoglobulinas; RTX: rituximab; EA: efecto adverso; TA: tensión arterial.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2150 "Ancho" => 3340 "Tamanyo" => 477707 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de inducción de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GPA: granulomatosis con poliangeítis; PAM: poliangeítis microscópica; MTX: metotrexato; GC: glucocorticoides; RTX: rituximab; PR3: proteinasa 3; CFM: ciclofosfamida; AZA: azatioprina; LFN: leflunomida; Crs: creatinina sérica; FGR: filtrado glomerular renal; BR: biopsia renal; HAD: hemorragia alveolar difusa,</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*En función de la gravedad, experiencia de uso y tolerancia del paciente.</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>- Gravedad de las manifestaciones clínicas, según EULAR 2022; <span class="elsevierStyleSup">b</span> Pulsos GC: entre 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg x 2-3; <span class="elsevierStyleSup">c</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> - Factores de riesgo de recaída de vasculitis; <span class="elsevierStyleSup">d</span> hemorragia alveolar difusa con soporte ventilatorio.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1859 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 573494 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosis del tratamiento de inducción en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">iv: intravenoso; SC: subcutáneo; MMF: micofenolato de mofetilo; AMF: ácido micofenólico; Cr: creatinina; FGR: filtrado glomerular renal.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1659 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 291631 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de inducción de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). Situaciones especiales</p> <p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: glucocorticoides; MTX: metotrexato; RTX: rituximab; CFM: ciclofosfamida; AVA: avacopan; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; AMBG: anticuerpos antimembrana basal glomerular.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2199 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 424615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pautas de uso de glucocorticoides. Tratamiento de inducción en caso de afectación orgánica mayor</p> <p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MP: metilprednisolona; GC: glucocorticoides.</p> <p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1705 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 420577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento inmunosupresor de mantenimiento de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: glucocorticoides; MTX: metotrexato; RTX: rituximab; CFM: ciclofosfamida; AZA: azatioprina; LFN: leflunomida; MMF: micofenolato mofetil; AMF: ácido micofenólico; AVA: avacopan; IgG: inmunoglobulina G; GPA: granulomatosis con poliangeítis; IS: inmunosupresores; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; PR3: proteinasa 3; ORL: otorrinolaringológico.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1318 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 326982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosis del tratamiento de mantenimiento de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2223 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 432385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) refractarias<span class="elsevierStyleSup">a</span></p> <p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RTX: rituximab; CFM: ciclofosfamida; AZA: azatioprina; LFN: leflunomida; GC: glucocorticoides; MTX: metotrexato; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; TM: tratamiento de mantenimiento.</p> <p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Antes de clasificar la VAA como refractaria, se replanteará el diagnóstico, descartando otras causas y valorando la actividad del daño.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1154 "Ancho" => 3407 "Tamanyo" => 311214 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento no inmunosupresor de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)</p> <p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ca: calcio; DEXA: absorciometría con rayos X de doble energía; RASi: inhibidores del sistema renina-angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; TA: tensión arterial.</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; ACR: <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span>; EULAR: <span class="elsevierStyleItalic">European Alliance of Associations for Rheumatology</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Granulomatosis con poliangeítis (GPA)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación nasal: secreción sanguinolenta, costras nasales, congestión o defectos septales/perforación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación cartilaginosa en oreja o cartílago nasal, deformidad en silla de montar o afectación endobronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida de audición conductiva o neurosensorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cANCA o antiproteinasa 3 (PR3) positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos pulmonares, masa o cavitación en las imágenes de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granuloma o células gigantes en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inflamación o consolidación de los senos nasales/paranasales en las imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulonefritis pauciinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p-ANCA o ANCA anti- mieloperoxidasa (MPO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recuento de eosinófilos ≥1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×109/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poliangeítis microscópica (MPA)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pANCA o ANCA-antimieloperoxidasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulonefritis pauciinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síntomas o signos sinonasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c-ANCA o ANCA- antiPR3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recuento de eosinófilos ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645359.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de clasificación de vasculitis ANCA según ACR/EULAR 2022<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a></p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0185" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NIU: neumonía intersticial usual; SNC: sistema nervioso central.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Granulomatosis con poliangeítis (GPA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poliangeítis microscópica (PAM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Astenia, fiebre, pérdida de peso en un 70-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fatiga, fiebre, pérdida de peso 55-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas de oído, nariz y garganta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 70-90% de los pacientes afectados• Afectación nasal y de senos paranasales más común• -Otitis media, perforación del tabique nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Menos característica, 19-35% de los pacientes afectados, lesiones no destructivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afección respiratoria inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afecta al parénquima pulmonar (85%)• Nódulos solitarios o múltiples• Hemorragia alveolar, infiltrados pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afección pulmonar algo menos frecuente• Fibrosis pulmonar ocasional (NIU)• Hemorragia alveolar por capilaritis grave en 5% casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oftalmológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hasta 52% de los casos• Afecciones de la órbita (pseudo tumor), escleritis, episcleritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afectación orbitaria menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aprox. 70% de los pacientes con GPA en algún momento del curso evolutivo• Presentación más aguda• Hematuria microscópica, proteinuria subnefrótica, o glomerulonefritis rápidamente progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Casi 100% de los pacientes con PAM• Presentación más indolente y crónica, mayor lesión glomerular• Más frecuente la afectación renal limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones mucocutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presente en el 34%• Púrpura en miembros inferiores, úlceras cutáneas, nódulos granulomatosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afecta al 28%• Púrpura y más frecuente lesiones livedoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afección neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Prevalencia del 24%• Mayor afección de SNC y de nervios craneales• Paquimeningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• 22% de los pacientes• Neuropatía periférica más común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras manifestaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afección cardíaca (hasta 44%): pericarditis, isquemia, miocarditis• Afectación gastrointestinal (10-24%)• Mimetiza enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia mesentérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Afectación cardiaca menos frecuente• Afectación gastrointestinal (30-50%): dolor abdominal síntoma más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645353.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de la granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (PAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las puntuaciones de manifestaciones persistentes pueden oscilar entre 0 y 33 y las de manifestaciones nuevas o con empeoramiento pueden oscilar entre 0 y 63.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones nuevas o con empeoramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">General</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mialgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artralgia o artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38° C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida de peso ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cutáneo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infarto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Púrpura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Úlcera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gangrena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosas/ojos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Úlceras orales/granulomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Úlceras genitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inflamación glándulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proptosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escleritis/epiescleritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conjuntivitis/blefaritis/1ueratitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visión borrosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida aguda de visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uveítis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones retinianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otorrinolaringológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secreción nasal sanguinolenta/úlceras/granulomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación senos paranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis subglótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida audición conducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pérdida auditiva neurosensorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tórax</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sibilantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nódulos o cavidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural/pleuritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación endobronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoptisis/hemorragia alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de pulsos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad valvular cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pericarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor isquémico cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miocardiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abdominal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peritonitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea sanguinolenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Renal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina sérica 125-249<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina sérica 250-499<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina sérica ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>30% de aumento en la creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema nervioso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor de cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome confusional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epilepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Accidente cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión médula espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parálisis del nervio craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mononeuritis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645358.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Valores de referencia.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Creatinina sérica 125-249<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l (1,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL-2,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL): creatinina sérica 250-499<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l (2,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL-5,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones incluidas en el <span class="elsevierStyleItalic">Birmingham Vasculitis Activity Score</span> (BVAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0210" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; VAA: vasculitis asociada a ANCA; RTX: rituximab; TNF: factor de necrosis tumoral; LAMP-2: proteína 2 de membrana asociada a lisosomas; GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva; MCP-1: proteína quimioatrayente de monocitos -1.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Papel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Práctica clínica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suero</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoanticuerpos patogénicos contra antígenos expresados en superficie neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcador diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La disregulación de linfocitos B en VAA conlleva respuesta inflamatoria y producción de autoanticuerpos. Las células B CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>son la diana de RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos B CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pueden usarse como marcadores de efectividad de RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expresión de inflamación/daño glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcador renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobre correlación con actividad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Investigación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suero</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitos B <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> y reguladores (Bregs) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subpoblación de linfocitos B, involucrada en la autotolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se ha descrito correlación con actividad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BAFF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma parte de la familia del TNF. Contribuye a la supervivencia y diferenciación de linfocitos B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Referencias relacionadas a actividad. Contradictorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticuerpos anti-LAMP2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dirigidos contra glicoproteína expresada en los neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propuestos como biomarcador diagnóstico en VAA y GNRP-ANCA negCaen rápidamente tras tratamiento y reaparecen en recaídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticuerpos anti-plasminógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoanticuerpo contra plasminógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propuestos como biomarcador diagnóstico en VAA. Asociados con mayor afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticuerpos anti-moesina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contra la proteína de adhesión a heparina, moesina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propuestos como biomarcador diagnóstico en VAA. Asociados con mayor afectación renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MMP-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metaloproteinasa de matriz 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Podría discriminar entre VAA activas e inactivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CXCL13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimiocina estimuladora de la producción linfoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Podría discriminar entre VAA activas e inactivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citocina proinflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calprotectina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína derivada de los neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se ha asociado con actividad junto con hematuria y sCD163 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vesículas extracelulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vesículas involucradas en la intercomunicación célula-célula y su homeostasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación con actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MCP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimiocina para monocitos y macrófagos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociada a afectación renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD163 soluble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escindido de una glicoproteína expresada en monocitos y macrófagos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociado a afectación renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD25 soluble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escindido de linfocitos T activados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociado a afectación renal, más efectivo en asociación con uCD163s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645357.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biomarcadores en la práctica clínica e investigación en las vasculitis ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40,52</span></a></p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0220" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EULAR: <span class="elsevierStyleItalic">European Alliance of Associations for Rheumatology</span>; ACR: <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span>; BVAS: <span class="elsevierStyleItalic">Birminghan Vasculitis Activity Score</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EULAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos y/o síntomas atribuidos a la vasculitis ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos y/o síntomas nuevos, persistentes o que empeoran atribuidos a la vasculitis ANCA y no relacionados al daño previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del 50% del BVAS o BVAS/WG tras 6 semanas del tratamiento y ausencia de nuevas manifestaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de signos y síntomas atribuidos a la vasculitis ANCA con o sin tratamiento inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de signos o síntomas atribuidos a la vasculitis ANCA, con o sin tratamiento inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recaída \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia o aparición de una manifestación atribuible a la actividad de la vasculitis ANCA después de la remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reaparición de enfermedad activa después de un periodo de remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refractariedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento o ausencia de cambios en la actividad tras cuatro semanas de tratamiento estándar• Falta de respuesta• Enfermedad crónica y persistente (BVAS con 1 ítem mayor o 3 menores tras 12 semanas de tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad activa persistente a pesar de un tratamiento inmunosupresor adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645361.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0215" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definiciones EULAR y ACR para los estados de enfermedad en las vasculitis ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6,61</span></a></p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0230" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; PR3: proteinasa 3.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Seropositividad para PR3-ANCA• Historia previa de enfermedad recidivante• Afectación pulmonar antes de la remisión• Afectación de las vías respiratorias superiores antes de la remisión• Persistencia de títulos elevados de ANCA, en particular PR3-ANCA, y aumento de los títulos de ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645352.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0225" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de recaída de vasculitis</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0240" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; VAA: vasculitis asociada a ANCA; PCR: proteína C reactiva; PR3: proteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Evaluaciones durante la monitorización de las VAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valoración y evaluación de signos o síntomas de enfermedad activa• Análisis bioquímico que incluya la determinación de función renal, proteinuria, sedimento urinario y transaminasas• Hemograma• Marcadores de inflamación (PCR)• Marcadores serológicos (ANCA, PR3 y MPO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645360.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0235" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitorización en cada visita médica del paciente con VAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a></p>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0250" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Situaciones clínicas en las que se aconseja medir ANCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Glomerulonefritis, especialmente formas rápidamente progresivas• Hemorragia pulmonar• Vasculitis cutáneas asociada a clínica sistémica• Múltiples nódulos pulmonares• Daño crónico y agresivo en las vías respiratorias altas• Otitis/sinusitis de larga evolución• Estenosis traqueal subglótica• Mononeuritis múltiple u otro daño neuropático periférico• Masa retroorbitaria• Escleritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645356.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0245" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situaciones clínicas en las que se recomienda medir ANCA para establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a></p>" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Potencial riesgo vital o con daño orgánico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicialmente sin riesgo vital ni de daño orgánico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlomerulonefritisHemorragia alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad nasal o paranasal sin lesión ósea, destrucción del cartílago, disfunción olfatoria ni hipoacusia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación meníngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis cutánea sin ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión del sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miositis (músculo esquelético aislado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad retro-orbitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos pulmonares no cavitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epiescleritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis intestinal o mesentérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mononeuritis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645354.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Son algunos ejemplos de las numerosas manifestaciones graves.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Una lesión inicialmente leve, como por ejemplo una escleritis, puede acabar transformándose en grave si pone en peligro la visión de ese ojo.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; VAA: vasculitis asociada a ANCA.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0255" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gravedad de las manifestaciones clínicas, según EULAR 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0270" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; HAD: hemorragia alveolar difusa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empleo de plasmaféresis en vasculistis por ANCA</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con afectación renal leve-moderada (creatinina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con afectación renal grave (creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7 mg/dl o en diálisis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con HAD aislada sin hipoxemia ni necesidad de ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con HAD grave (hipoxemia sO<span class="elsevierStyleInf">2</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85% o necesidad de ventilación mecánica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con elevado riesgo infeccioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3645355.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0265" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendación sobre el empleo de plasmaféresis en pacientes con VAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2,24,159</span></a></p>" ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 85504 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 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