La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD, Q61.2) es una patología genética multisistémica con impacto renal: la mitad de los afectados precisan tratamiento renal sustitutivo (TRS) y casi todos fallecen con algún grado de insuficiencia renal. Es la sexta causa de fallo renal en España y ocasiona sufrimiento personal, familiar, disminuye la esperanza de vida y aumenta el gasto sanitario1. Su abordaje se ha centrado en el tratamiento de las complicaciones y en la necesidad de TRS. Desde hace pocos años contamos con tolvaptan2, fármaco capaz de enlentecer la progresión de la cistogénesis renal.

Nuestro grupo desde 2009 estudia su impacto3 y preconiza su abordaje desde la prevención: favorecer que parejas con miembros afectos puedan tener hijos sanos que no la transmitan. Este sencillo concepto fue presentado en el Parlamento de Andalucía en 2016 por la parlamentaria granadina Dª Olga Manzano Pérez mediante Proposición No de Ley (10-16/PNLC-000248) para la creación del Plan de Prevención Primaria de la PQRAD, a propuesta de nuestro Grupo de Estudio de la Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante (GEEPAD) y la Asociación Amigos del Riñón, el cual fue aprobado por unanimidad4. Numerosos escollos dificultan esta iniciativa: miembros dentro de las familias afectadas no estudiados (5 de media), diagnóstico tardío de la enfermedad (34 años de media) y en el 56% de los casos después de haber tenido el primer hijo, pacientes que abandonan las revisiones médicas, desconocimiento por parte del personal médico que atiende a estos pacientes de las técnicas de reproducción humana asistida (RHA) que evitan la transmisión de la enfermedad como la donación de gametos y el test genético preimplantacional(TGP) y una Sanidad Pública remisa a poner de forma accesible esta última opción reproductiva3.

Nuestra propuesta, resumida en la figura 1 mediante el Hexágono Preventivo, se basa en: a) localizar los casos desconocidos dentro de las familias afectadas, b) recuperar los casos perdidos para control, c) diagnosticar la enfermedad antes de tener el primer hijo, d) informar de manera adecuada a pacientes y familiares, e) facilitar las opciones reproductivas más adecuadas para cada pareja con la finalidad de que puedan tener hijos sanos y f) favorecer el ejercicio de una paternidad informada sin coacciones3. Para llevar a cabo estas medidas se precisan cuatro herramientas básicas: a) implicar a los médicos en prevención, sobre todo a los de Atención Primaria, b) disponer de un registro de pacientes y árboles genealógicos, c) favorecer la realización de estudios genéticos y que en cada familia se identifique la variante patogénica, y d) facilitar la disponibilidad de las técnicas de RHA que evitan su trasmisión.

Figura 1.

Nuestro modelo de Hexágono Preventivo de la PQRAD.

(0.27MB).

El médico que atiende a estos pacientes, además de solucionar las cuestiones particulares de cada individuo, debe abordar el escollo de disminuir el impacto sanitario de la enfermedad, facilitando información individual y familiar, recomendando el estudio a aquellos miembros de esas familias aún no evaluados y persuadiendo a que aquellos que abandonaron nuestras consultas, vuelvan otra vez.

El registro de pacientes y los árboles genealógicos son necesarios y su análisis nos permitirá: a) conocer la magnitud general de la enfermedad dentro de un determinado ámbito sanitario y en cada familia, b) su distribución geográfica5, c) la evolución de la incidencia y prevalencia e d) identificar y localizar los casos no estudiados, que en la provincia de Granada, con una población de 914.678 habitantes, debe oscilar entre 198-240 personas. Es decir, entre el 0,021-0,026% de la población granadina presenta la enfermedad y no lo sabe. Mediante análisis de genogramas hemos identificado en Granada cuatro comarcas geográficas calientes de PQRAD: Vega Granada con 345 casos identificados, Costa Tropical con 160 casos, Loja con 158 casos y Alpujarra granadina con 78. En Granada la prevalencia oscila entre 1/1003-1/1527. Entre 2010-2019 hemos diagnosticado 16-29 casos/año, con 23 casos/año de media, lo que arroja una incidencia de 2,35-3,05 casos/100.000 habitantes. Si fallecen seis pacientes de media/año, se produce un incremento medio anual de 17 pacientes. Nuestra intervención informativa ha conseguido rebajar la edad media de diagnóstico y en 2019 resultó de 24 años3.

El estudio de la enfermedad se apoya en el conocimiento de sus genes, PKD1, PKD2, GANAB, DNAJB11, entre otros. En nuestra serie, la supervivencia renal de pacientes que portan variantes patogénicas en el gen PKD1 es de 56 años de media, frente a los 70 años de los que portan variantes patogénicas en el gen PKD2. Las mujeres llegan más tarde que los hombres a TRS: 59 vs. 53 años de media, respectivamente, p < 0,012. El estudio genético nos ayuda a establecer el diagnóstico cuando las técnicas de imagen aún no son concluyentes y diagnostica tanto personas afectas que se encuentran en estadios iniciales de la enfermedad como aquellos en TRS. No todas las variantes asociadas a PQRAD tienen el mismo pronóstico, y hablamos de truncantes y no truncantes, si bien en este sentido aún queda mucho por aclarar. Muchas de estas variantes patogénicas, aún no descritas (58% en PKD1 y 60% en PKD2 en nuestro registro), deben comunicarse sobre todo si se pretende emplear TGP6.

Las parejas en edad reproductiva que desean tener descendencia deben conocer el riesgo de tener hijos de forma natural: la herencia autosómica dominante condiciona una probabilidad del 50% de concebir un hijo sano o afecto, y en cada ocasión rige esta regla de azar. Es conveniente informarlas sobre las técnicas de RHA que ofrecen la ventaja de concebir hijos sanos, los cuales ya no transmitirán la enfermedad. Los Sistemas de Salud Pública (SSP) deben ser sensibles y comprender las necesidades de estos pacientes y familias y al igual que la diálisis y el trasplante se facilita, también se debe hacer con las medidas de prevención primaria, que contribuirán al descenso de la prevalencia e incidencia de esta enfermedad en dos o tres generaciones. No se trata de erradicar la enfermedad, ya que siempre habrá variantes de novo sobre las que apenas podremos incidir, pero sí podemos minorar su frecuencia. Por último, reorientar el foco hacia la prevención primaria tiene también sus ventajas económicas ya que se trata de un modelo coste-eficiente y su puesta en marcha facilitará que los SSP sean más sostenibles7.