La enfermedad renal crónica (ERC) abarca un grupo heterogéneo de trastornos que afectan a la estructura y la función del riñón1. Su prevalencia sigue aumentando, y alcanza entre el 2,5% y el 11,2% de la población adulta de los países desarrollados2,3 y hasta el 40% en grandes registros de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)4. Su presencia en estos casos se relaciona con un aumento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares (EACV) atribuido, habitualmente, a la mayor frecuencia de factores de riesgo tradicionales2,5.

En el SCASEST de alto riesgo, los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados aconsejan una estrategia invasiva, con angiografía y revascularización si procede, respecto a una conservadora (reservando los procedimientos invasivos si se demuestra isquemia)6–9. Las directrices actuales recomiendan que el nivel de cuidados ofrecido a los pacientes con ERC no debe verse afectado por la disfunción renal salvo cuando sea necesario el ajuste de dosis de fármacos9. No obstante, datos de estudios observacionales y registros recientes muestran que en estos casos se aplican con menos frecuencia procedimientos diagnósticos de beneficio probado4. Si la diferencia en el manejo explica los resultados desfavorables es un tema de debate. Por una parte, los efectos sobre el pronóstico de aplicar una estrategia invasiva en pacientes con ERC no son uniformes en todos los grados de disfunción renal10,11. Por otra, factores específicos independientes que actúan en un medio metabólico que favorece la disfunción endotelial pueden contribuir directamente al mal pronóstico1,12.

Muchos de los estudios que examinan pacientes con ERC en el seno de un SCASEST son análisis secundarios de ensayos clínicos, que exigen criterios estrictos de inclusión y exclusión respecto a grados moderados y avanzados de insuficiencia renal habitualmente atendidos en la práctica clínica diaria, por lo que estos enfermos no están bien representados6,7,13. Otros analizan todo el espectro del síndrome coronario agudo, incluyen o se circunscriben a pacientes en diálisis, o valoran eventos durante la hospitalización o en seguimientos a corto plazo14–17. Todo ello implica que, en conjunto, sus resultados son de utilidad limitada en poblaciones de pacientes no seleccionados. El aumento del número de casos con SCASEST que muestran ERC al ingreso y la escasa información en esta población confiere al tema un especial interés18.

Evaluamos el efecto a largo plazo de la función renal basal en el riesgo de presentar EACV en una cohorte de pacientes con SCASEST tratados con una estrategia invasiva. Nos centramos en estos pacientes por tratarse de una población más homogénea para valorar la influencia específica de la ERC en los resultados.

Las características basales de la población se resumen en la tabla 1. La media de edad fue 66,9 años y el 25% eran mujeres. La prevalencia de ERC al ingreso fue del 27% (n = 67). La mediana de la TFGe en este subgrupo de pacientes fue de 47,7ml/min/1,73m2; el 40,3% presentaba una disfunción renal moderada-grave. En 25 pacientes (10,1%) se diagnosticó daño real agudo, la mayoría (64%) en el grupo con ERC (p < 0,0001). La incidencia de hemorragia mayor fue del 4,8%, más frecuente, pero sin significación estadística, entre los casos con insuficiencia renal (9 vs. 3,3%; p = 0,07). Los pacientes con ERC basal tenían más edad, mayor prevalencia de hipertensión, diabetes, anemia e historia de insuficiencia cardíaca. Además, la frecuencia de microalbuminuria y su cuantía fueron significativamente mayores.

Del total, en el 83,5% (n = 207) se hallaron estenosis coronarias significativas, sin diferencias en el número de vasos afectados entre ambos grupos. En 179 pacientes (86,5%) con lesiones coronarias se realizó algún procedimiento de revascularización, en menor porcentaje en los pacientes con ERC y cuanto más deteriorada fue la TFGe (93,2% para ≥90ml/min/1,73m2 y 72,7% para <45ml/min/1,73m2; p de tendencia 0,007). La mediana de tiempo hasta el cateterismo fue de 4 días y hasta la revascularización, de 5 días. La intervención coronaria percutánea (ICP) fue el procedimiento predominante, alrededor del 90% de los casos, similar en ambos grupos. Tampoco fue diferente el tipo de estrategia invasiva adoptada (urgente, precoz o electiva) (tabla 2). En los 28 casos (13,5%) no revascularizados, fue más frecuente la ERC al ingreso (42,9 vs. 22,7%; p = 0,023), el daño renal agudo (21,4 vs. 8%; p = 0,026) y la anemia (39,3 vs. 21%; p = 0,034).

La mediana de seguimiento tras el alta fue de 2,22 años. Durante dicho seguimiento, se recogieron 84 EACV, 9 muertes por causa cardiovascular (3,6%). El reingreso cardiovascular total y desglosado en sus componentes individuales fue más frecuente para cada uno de ellos en el grupo con ERC (tabla 3). La probabilidad acumulada de presentar EACV durante los 3 años de seguimiento fue más frecuente entre los pacientes con ERC (49,3 vs. 28,2%; p = 0,001) (fig. 2). La revascularización no modificó la relación de la insuficiencia renal con el evento combinado (Pinteracción = 0,88) y (Pinteracción = 0,12) específicamente para el ICP (fig. 3). En 20 pacientes (8,1%) se confirmó muerte no cardiovascular (14,9 vs. 5,5%; p = 0,02) para los grupos con y sin ERC, respectivamente.

Figura 2.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Los pacientes con ERC presentan una mayor probabilidad de EACV en el seguimiento.EACV: eventos adversos cardiovasculares.

(0.1MB).

Figura 3.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en el subgrupo de pacientes tratados con ICP. Los pacientes con ERC mantienen una mayor probabilidad de EACV en el seguimiento.

EACV: eventos adversos cardiovasculares.

(0.1MB).

La tasa de riesgo estimada del evento combinado en los pacientes con una TFGe <60ml/min/1,73m2 se duplicó respecto a los casos con ≥60ml/min/1,73m2 incluso en el modelo ajustado, (HR: 1,94; IC 95%: 1,12-3,27; p = 0,012) (tabla 4). Al evaluar los distintos grados de función renal, observamos una tendencia lineal significativa (p < 0,0001) entre la reducción de la TFGe y el riesgo de EACV. Así, en el análisis ajustado, el riesgo, respecto a los pacientes con función renal normal, se multiplicó por 1,61 si la TFGe estaba entre 60 y 89ml/min/1,73m2, por 2,60 si se encontraba entre 45 y 59ml/min/1,73m2 y por 2,95 si era <45ml/min/1,73m2 (tabla 5).

El análisis multivariable confirmó a la ERC basal como predictor independiente de riesgo del evento combinado (HR: 1,66; IC 95%: 1,05-2,61; p = 0,03), comparable al valor asociado a la diabetes mellitus. En el 82,7% de los casos la función renal se mantuvo estable durante la hospitalización. La correlación entre los valores basales y al alta de creatinina mostró un coeficiente de Spearman de ρ = 0,77; p < 0,0001.

En nuestra población de pacientes con SCASEST y estrategia de tratamiento invasiva detectamos ERC al ingreso en el 27% de los casos, cifra similar a la de otros estudios basados en enfermos tratados con cateterismo15,24, pero menor a la de grandes registros de SCASEST4. Observamos una tasa de EACV superior en los casos con ERC, con un incremento del riesgo absoluto a largo plazo del 21%.

Como en otros trabajos5,15,24, observamos una significativa menor frecuencia de tabaquismo activo en el grupo con ERC. Este dato puede estar en relación con el mayor número de ingresos hospitalarios por cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, tras los que se incide en la corrección de los factores de riesgo modificables. Además, los pacientes con ERC fueron de más edad y peor perfil cardiovascular, con mayor prevalencia de hipertensión y diabetes, en comparación con aquellos con función renal normal. Sin embargo, el aumento del riesgo de EACV observado en aquellos con insuficiencia renal persistió tras el ajuste por las diferencias en las características clínicas basales, lo que indica que la comorbilidad explica solo una parte de dicho riesgo. Por otro lado, cuando analizamos las contribuciones relativas de la edad, los factores de riesgo convencionales y la ERC al evento combinado en el seguimiento, el riesgo relacionado con esta última fue comparable al asociado con la diabetes. Este dato es concordante con metaanálisis recientes25 y estudios que analizan solo eventos hospitalarios y a corto plazo14 y subraya el papel de la ERC como factor de riesgo.

El pronóstico en el SCASEST ha mejorado en las últimas décadas9. Una cuestión que se plantea es si el subgrupo de pacientes con ERC recibe un manejo apropiado. Estudios recientes que examinan la tendencia en la adopción de TMO y estrategias de revascularización en estos casos confirman su menor aplicación4,24,25, incluso en ensayos clínicos bien regulados5. Nosotros también observamos que en el grupo con ERC fue menos frecuente la revascularización, si bien alcanzó porcentajes superiores a los referidos en estos trabajos. Una explicación para este dato puede ser que los pacientes con ERC han estado poco representados o excluidos de los ensayos clínicos pivotales en los que se han valorado los avances en la estrategia de manejo del SCASEST26–30. Por lo tanto, se desconoce en gran medida de qué manera mejoran el pronóstico de estos sujetos y si su utilización conlleva un beneficio prolongado en el tiempo y en todos sus niveles de gravedad. En la línea de lo referido en grandes registros11,23,31, nuestros resultados muestran que, incluso tras la revascularización, la ERC mantiene una asociación significativa con un riesgo superior de EACV a largo plazo. Esta falta de beneficio global es probable que se deba a la mayor complejidad de las estenosis coronarias y al incremento de complicaciones después del procedimiento asociado con el ICP15,32.

Son escasos los trabajos que valoran la influencia específica de la ERC sobre los resultados en pacientes con SCASEST manejados exclusivamente con una estrategia invasiva. En algunos, como en un reciente análisis retrospectivo del registro ACTION, se ha comprobado que la ERC es un potente predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con SCASEST tratados mediante ICP15. En el de Bonello et al., un estudio también con diseño retrospectivo y que incluyó SCACEST y SCASEST se observó que, a pesar de un tratamiento óptimo, el pronóstico de los pacientes con ERC fue peor que el de los que presentaban función renal normal16. Previamente, Mueller et al. investigaron la asociación entre la función renal basal y la mortalidad total, después de un SCASEST, en una cohorte de pacientes tratados predominantemente con ICP muy precoz (mediana de 5 h). Tras el ajuste, la ERC se mantuvo como predictor de mortalidad a largo plazo (HR: 2,6; IC 95%: 1,5–4,5)33.

Respecto a estos, nuestro estudio tiene algunas peculiaridades. Analiza, con datos extraídos en condiciones de práctica clínica habitual, eventos cardiovasculares a largo plazo, incluye solo a los pacientes con SCASEST a los que se ha realizado coronariografía para distinguir entre el efecto propio de la ERC y el derivado de un menor empleo de terapias de beneficio probado, y excluye los casos en diálisis para evitar el sesgo del mayor deterioro de la función renal sobre los EACV referidos con una estrategia invasiva16. A pesar de la alta tasa de revascularización, la ausencia de diferencias en la frecuencia de la prescripción de un TMO al alta y en el empleo de stents liberadores de fármacos persistió una asociación significativa y gradual entre la reducción de la TFGe y el riesgo del evento combinado a largo plazo.

Nuestros resultados, y los referidos en otros trabajos2,12,34, indican que factores relacionados con la insuficiencia renal contribuyen a su peor pronóstico. Así, en investigaciones recientes, se ha comprobado que la ERC predispone a una menor reserva de flujo coronario y que esta es un predictor de eventos independiente de la extensión de la afectación coronaria35. Este dato puede explicar que, a pesar de no existir diferencias en la severidad de la enfermedad coronaria entre ambos grupos, nuestros casos con ERC presentaran mayor riesgo de EACV a largo plazo. Por otra parte, estos pacientes tuvieron un aumento significativo de albuminuria respecto a los que tenían una función renal normal. Estudios epidemiológicos han demostrado una relación gradual entre este incremento y los EACV que es independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales1,36. Otros mecanismos como el daño renal agudo21 y la anemia37, relacionados con los efectos adversos sobre el sistema cardiovascular de la ERC, también fueron más frecuentes en estos pacientes.

Nuestros hallazgos apoyan la consideración de la ERC como predictor independiente de complicaciones cardiovasculares tras un SCASEST e indican que en el pronóstico de estos pacientes influyen factores específicos relacionados con la disfunción renal.

Definimos la ERC por la TFG calculada con el primer valor de creatinina sérica determinado en el hospital. Para diagnosticar el proceso de crónico se precisa la presencia de daño renal o la disminución de la función del riñón durante al menos 3 meses. No obstante, consideramos que nuestros resultados permiten la comparación con los de los otros estudios analizados y que también utilizan el valor de la creatinina sérica basal al ingreso para clasificar al grupo con ERC. Se trata de un estudio observacional, con datos extraídos de un único centro, y la indicación de una estrategia invasiva fue a criterio del médico responsible, lo que puede representar un sesgo. La TFGe puede variar durante el ingreso, si bien analizamos su estabilidad y la relación entre los valores al ingreso y al alta, y obtuvimos una buena correlación. Por último, el registro no fue diseñado específicamente para evaluar los riesgos y beneficios de una estrategia invasiva en pacientes con ERC y SCASEST.

La ERC es frecuente en los pacientes con SCASEST tratados con una estrategia invasiva. Nuestros resultados indican que la disminución de la función renal en este contexto clínico es un predictor independiente de eventos adversos cardiovasculares a largo plazo y que su efecto negativo sobre el pronóstico se mantiene a pesar del manejo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.