INTRODUCCIÓN

 En los pacientes estables en HDP se detecta habitualmente un deficiente aporte calórico, con un consumo disminuido de hidratos de carbono y excesivo de grasas 5,[x],[xi]. Por lo tanto, en nuestro intento de proporcionar los nutrientes adecuados para mantener un estado nutricional óptimo, debemos corregir estas limitaciones antes de que se presenten signos evidentes de desnutrición, que incrementan la morbimortalidad y son difíciles de recuperar2,3,[xii].

 Nuestro objetivo es contrastar la ingesta alimentaria de pacientes en HDP estables, sin dificultades para la ingesta y con apetito conservado con un ideal teórico basado en la Dieta Mediterránea, utilizando la Guía de la Alimentación Saludable 2004 editada por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria[xiii]. De esta forma, pretendemos detectar los nutrientes para los que se observa un mayor alejamiento entre el consumo real y el aconsejado y plantear estrategias de corrección.

MATERIAL Y MÉTODO

Población a estudio:

Se realiza un estudio observacional con selección positiva en nuestros pacientes en hemodiálisis periódica de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital de Alcañiz (Teruel). Se consideraron como criterios de inclusión la permanencia en HDP durante un periodo superior a 6 meses, en situación clínica estable, definiéndose como estables los pacientes libres de enfermedades agudas y no hospitalizados durante los últimos 6 meses, y con capacidad para recoger los alimentos ingeridos. En todos los pacientes se realizó un Cuestionario de Consumo Alimentario y Apetito11 con dos objetivos:

- Confirmar la ausencia de dificultades para la alimentación y un apetito conservado como criterio imprescindible para la entrada en el estudio

- Analizar la adecuada disposición para la ingesta, recogiendo las comidas principales completas (comida y cena consistentes en primer plato, segundo plato y postre) y el número de tomas diarias (incluyendo desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena).

La dieta prescrita fue de 35-40 Kcal/Kg de peso ideal/día y 1,2 gr/Kg de peso ideal /día de proteínas, siendo el 60 % de éstas de alto valor biológico, con restricciones específicas individualizadas según niveles de potasio y fósforo y en ningún caso con restricciones por sobrepeso o dislipemia.

Se recogió la historia clínica considerando filiación, diagnóstico de enfermedad de base, esquema de diálisis y situación clínica en los últimos 6 meses. Se realizaron las siguientes determinaciones analíticas: Urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, prealbúmina, colesterol, triglicéridos, LDL colesterol, HDL colesterol, sodio, potasio, calcio, fósforo, PTHi, hematocrito, hemoglobina, ferritina, transferrina y se calcularon los parámetros de diálisis adecuada y la tasa de catabolismo proteico PCR según el modelo cinético de la urea.

Análisis de la ingesta alimentaria mediante Registro de Consumo Alimentario:

Para la evaluación del consumo alimentario se utilizó el método de registro alimentario mixto (mediante pesada y entrevista) de siete días[xiv],[xv]. Los pacientes y familiares fueron aleccionados para identificar, registrar y en algunos casos pesar todos los alimentos y bebidas ingeridas, así como su forma de elaboración. En las sesiones de diálisis se revisaron las encuestas alimentarias para comprobar la información recogida y resolver dudas. Para la estandarización de las raciones se utilizó la combinación de pesada, medidas caseras, maletín con reproducciones de alimentos y archivo fotográfico que incluía platos de elaboración tradicional de nuestra zona geográfica. La transformación del consumo de alimentos en energía y nutrientes se realizó utilizando las tablas de composición de alimentos del Instituto de Tecnología de los Alimentos[xvi]. Al realizar el cálculo de ingesta alimentaria por Kg utilizamos el peso ideal del paciente para su sexo, edad y altura. El cálculo del gasto energético teórico se estableció de forma individual teniendo en cuenta peso, edad y actividad física, aplicando las ecuaciones propuestas por la OMS[xvii].

Para analizar la adecuación de la dieta de nuestros pacientes, realizamos dos comparaciones. En primer lugar, comparamos la ingesta de nutrientes con la recomendada para la insuficiencia renal crónica en HDP8. A continuación, para valorar su aproximación al ideal teórico, contrastamos el consumo por grupos de alimentos con las medias recomendadas para la población sana adulta en la Guía de Alimentación Saludable de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 2.004[xviii],[xix].

Se determinó el peso post-diálisis y la talla y se calculó el índice de masa corporal IMC. Se consideró peso ideal para cada paciente aquel que se correspondía a un IMC de 22 en relación con su talla.

Análisis estadístico:

La descripción de variables cuantitativas se realiza mediante medidas basadas en momentos (media y desviación estándar) y la de variables cualitativas mediante distribución de frecuencias. Se considera significativa una p < 0,05. En el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows â versión 10.0.

RESULTADOS

Sobre 42 pacientes evaluados se incluyen 28 que cumplían los criterios fijados, 15 varones y 13 mujeres, con una edad media de 62,9 ± 16 años (rango 20 - 84 años). Las causas de insuficiencia renal crónica fueron: nefroangiosclerosis 35,7 %, nefropatía diabética 28,6 %, glomerulonefritis 21,4 %, nefropatía intersticial 7,1 %, poliquistosis renal 3,6 % y no filiada 3,6 %. La estancia media en hemodiálisis fue de 32,6 ± 12 meses, y la duración media de las sesiones de 230 ± 42 minutos. El baño de diálisis fue bicarbonato y se utilizaron en todos los casos membranas de diálisis de polisulfona, en el 66 % de bajo flujo y en el 34 % de alto flujo.

Los parámetros bioquímicos, hematológicos y de calidad de diálisis quedan reflejados en la tabla I. Ningún paciente llevaba tratamiento hipolipemiante, siendo la determinación de lípidos bastante correcta. En total, 13 pacientes presentaban una diuresis residual superior a 500 ml/24 h. En la semana de la dieta, las ganancias medias de peso entre sesiones de hemodiálisis fueron de 1,6 ± 0,5 Kg (rango 1-2,6 Kg) durante la semana y de 2,1 ± 1 Kg durante el fin de semana (rango 1 - 4,3 Kg). La media de peso post-diálisis fue de 67,8 ± 8 Kg (rango 56 - 86 Kg), con un IMC de 24,9 ± 3,5 (rango 19 - 34). El valor medio del peso ideal fue de 68,6 ± 8 Kg (rango 62 - 75 Kg).

En la tabla II se muestran los resultados obtenidos en la estimación de energía y nutrientes expresada como media y desviación típica por persona y día; y se contrastan estos resultados con las recomendaciones nutricionales para los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en HDP.

La ingesta media de proteínas fue de 90,8 ± 9 gr/paciente/día (rango 69,3 ¿ 106,2 gr), esto supone 1,33 ± 0,2 gr/Kg peso ideal/día (rango 1,02 ¿ 1,57 gr). Un 30 % de las proteínas ingeridas corresponde a proteínas de origen vegetal, y un 70 % a proteínas de origen animal. La ingesta proteica fue inferior a 1,2 gr/Kg/día en 6 pacientes, aunque en todos ellos se encontraba en el intervalo 1-1,2 gr/Kg peso ideal/día. Este dato de aceptable ingesta proteica coincide con un PCR medio correcto, de 1,1 ± 0,2.

La ingesta media de energía se sitúa en 2018,5 ± 104 Kcal/día (rango 1805 ¿ 2179), esto supone 29,5 ± 2,1 Kcal/Kg de peso ideal/día (rango 25 ¿ 33). La ingesta calórica media recomendada fue de 2386,2 ± 204 Kcal/día (rango 1848 ¿ 2928), por lo que el aporte calórico fue inferior al ideal en un 16 %.

La distribución de la ración energética a partir de los principios inmediatos fue la siguiente: el 19 % del total de la energía de la dieta lo proporcionan las proteínas, el 43,1 % los hidratos de carbono y el 37,9 % las grasas. La estructura lipídica de las grasas está configurada en un 55,1 % a partir de ácidos grasos monoinsaturados, en un 16,4 % a partir de poliinsaturados y en un 28,1 % a partir de saturados. La proporción entre ácidos grasos monoinsaturados/saturados es superior a 1,5. El contenido en colesterol es ligeramente superior al recomendado (tabla II).

Con respecto al contenido en minerales, los aportes de Na, K y P son razonables, el de calcio insuficiente (tabla II).

Valorando la adecuada disposición a la ingesta, vemos que persisten un número importante de comidas principales que no son completas (1º, 2º plato y postre). En la semana, de las 14 comidas y cenas, una media de 8,9 ± 1,8 son completas (4,8 ± 1,4 comidas y 4,1 ± 1,6 cenas). La media de tomas diarias, considerando desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena, fue de 4,2 ± 0,5. De los 14 almuerzos y meriendas semanales que deberían tomar, la media es de 8,8 ± 3,2 almuerzos/meriendas por semana, contando con que en su sesión de diálisis realizaban una toma.

En la tabla III se contrasta el consumo por raciones de grupos de alimentos de nuestros pacientes con las medias recomendadas para la población sana adulta en la Guía de Alimentación Saludable de la Sociedad española de Nutrición Comunitaria 2.004. Al revisar los pesos de raciones y medidas caseras recomendados encontramos un déficit en las raciones de hidratos de carbono complejos. Aunque el consumo de patatas, arroz, pan y pasta está en el límite inferior de la normalidad, el de verduras y hortalizas está disminuido, así como el de fruta. El consumo de aceite de oliva es también reducido. El consumo proteico animal incluyendo carne, embutidos, huevos y pescado es correcto cuantitativamente, aunque excesivo en carnes rojas (en especial de cerdo y cordero) y embutidos. El consumo de proteína vegetal es moderado. En nuestro entorno, es reducido el consumo de dulces, snacks, refrescos azucarados, mantequilla, margarina y bollería.

DISCUSIÓN

En este grupo de pacientes en hemodiálisis, estables, sin dificultades para la alimentación y con apetito conservado es difícil alcanzar las ingestas recomendadas, detectándose patrones alimentarios incorrectos ya descritos en otros estudios5,10,11. Apreciamos un adecuado aporte proteico de 1,33 ± 0,2 gr/Kg peso ideal/día y sin embargo la ingesta calórica alcanza tan sólo el 84 % de la recomendada, siendo de 29,5 ± 2,1 Kcal/Kg peso ideal/día. El déficit calórico puede originar además un déficit en el balance nitrogenado a pesar de un adecuado aporte de proteínas, ya que una parte de las mismas son utilizadas como fuente energética[xx]. Con ingestas de 32 Kcal/Kg de peso ideal/día se consigue mantener el peso corporal, pero se requieren ingestas de 38 Kcal/Kg peso ideal/día para mantener el balance nitrogenado, por lo que son estas últimas las recomendadas[xxi]. Slomowitz y cols. confirman que la utilización de las proteínas depende en gran parte de la ingesta energética. En 6 pacientes que realizaban una ingesta media proteica de 1,13 gr/Kg peso deseado/día, el balance nitrogenado ajustado era negativo cuando la ingesta energética era de 25 Kcal/Kg/día y neutro o positivo cuando la ingesta energética alcanzaba 35 - 45 Kcal/Kg de peso ideal/día[xxii].

Atendiendo a los macronutrientes, la distribución del aporte calórico por principios inmediatos se aproxima a cifras ideales, aunque con un consumo moderadamente disminuido de hidratos de carbono y elevado de grasas. En los pacientes en diálisis, dada su elevada patología cardiovascular, se recomiendan incluso cifras de lípidos inferiores al 30 % del aporte energético total. Este dato se compensa en parte con una correcta proporción de grasas mono-poliinsaturadas/saturadas, característica de la dieta en nuestro entorno gracias al consumo de verduras, pescado y a la utilización de aceites vegetales, en especial aceite de oliva.

Finalmente, aparecen dificultades relacionadas con las ganancias de peso y el aporte de minerales. El cálculo del contenido mineral de la dieta del paciente en diálisis es complicado, puesto que el poner algunos de los alimentos a remojo o realizar doble cocción modifica sus características de una manera no bien precisada, aunque se calcula que por ejemplo pueden llegar a perder el 75 % del potasio. Teniendo este dato en cuenta, parece que las limitaciones de sodio y potasio se consiguen con dificultad, es problemático conseguir un adecuado aporte de fósforo y el aporte de calcio es insuficiente, debiendo complementarse con suplementos y aporte en las sesiones de diálisis (tabla II).

Para detectar los principales déficits en la ingesta de nuestros pacientes recogemos a lo largo de la semana los grupos de alimentos, la frecuencia de su consumo y el peso de cada ración y contrastamos estos patrones alimentarios con un ideal teórico. Al no disponer de una dieta ideal diseñada para el paciente en diálisis, empleamos con este fin la Guía de la Alimentación Saludable de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 2004. Esta dieta puede aplicarse al paciente en diálisis, teniendo en cuenta aspectos limitantes como el aporte de líquido (que limita ingesta de agua), el de potasio (que limitas frutas, verduras, frutos secos) o el de fósforo (que limita cereales y carnes).

La percepción de una alimentación saludable en Europa se aproxima a la conocida como dieta mediterránea, habitualmente expresada mediante modelos gráficos (pirámide, rombo, plato, pagoda) que suponen una expresión visual de las cantidades relativas de alimentos que debemos consumir, o bien por grupos de alimentos con la frecuencia recomendada y peso de cada ración13. El tomar esta referencia nos asegura un modelo de alimentación saludable, ya que ha demostrado la prevención de enfermedades cardiovasculares y de cáncer13,[xxiii],[xxiv] e integrada en nuestro entorno. Incluso algunos estudios muestran sus ventajas en pacientes en tratamiento sustitutivo, comentando por ejemplo una menor ganancia de peso interdiálisis con este tipo de dieta[xxv] o una mejoría en el perfil de riesgo cardiovascular del trasplantado renal[xxvi].

Al distribuir por raciones el consumo de los distintos grupos de alimentos, la práctica totalidad de los pacientes cumplen con unos requisitos adecuados en la ingesta proteica animal, si bien con un excesivo consumo de carnes rojas y embutidos que origina un aporte no deseado de grasas animales. Este dato asegura una ingesta proteica suficiente de proteínas de alto valor biológico, y parece relacionarse con al relativa facilidad con que los pacientes entienden que el aporte de carne, pescado y huevos es beneficioso para ellos.

Sin embargo, aparecen distintos déficits en el consumo de hidratos de carbono complejos. Los motivos pueden ser que en el grupo de patatas, arroz, pan y pasta, los pacientes tienden a restringir al menos el pan y la pasta por su contenido en fósforo, y en el grupo de verduras, frutas y hortalizas existe precaución por su contenido en potasio. La ingesta de verduras es insuficiente a pesar de la importante eliminación del potasio con las medidas habituales y el consumo de hortalizas es prácticamente inexistente. El escaso consumo de estos productos arrastra un insuficiente consumo de aceite de oliva crudo, parte fundamental de la dieta mediterránea, y que garantiza un aporte energético y un adecuado balance entre ácidos grasos mono-poliinsaturados/ saturados a pesar de aumentar el contenido en lípidos de la dieta.

Finalmente, los pacientes parecen conscientes de lo inadecuado de productos de alto nivel energético pero con excesivo componente de grasas saturadas o azúcares refinados (azúcar, bollería, dulces, mantequilla, margarina, conservas, etc.), con una toma reducida de estos productos.

Otros aspectos a tener en cuenta son la adecuada disposición para la ingesta (que además de por el apetito valoramos por el número de tomas principales completas) y el distribuir la ingesta en 5 tomas diarias. Nuestros pacientes realizan una media de 8,9 ± 1,8 tomas principales completas por semana (considerando comida y cena) y una media de 4,2 ± 0,5 tomas diarias (considerando desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena), quedando por tanto margen para la mejora.

Tras analizar este patrón alimentario, podrían ensayarse dos modificaciones de la dieta: por una parte limitar la ingesta de carnes rojas y embutidos y orientarla hacia carnes magras, carnes de aves, pescado y huevos, reduciendo así el aporte de grasas saturadas. Por otra, incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos (patata, pasta, pan) y el consumo de grasas vegetales (en nuestro entorno, fundamental el aceite de oliva virgen crudo). Aunque las verduras aportan escasa cantidad de hidratos de carbono, su aporte de fibra y el incremento en el consumo de patata y aceite de oliva hace también que sea recomendable un mayor aporte. Así, podemos plantear diversas estrategias: cuando la comida o cena sean de plato único, podríamos añadir bien un plato de verdura, patata y aceite de oliva o bien un plato de arroz o pasta. Otra opción sería asegurarnos que este plato único sea de pasta, arroz o legumbres y se acompañe de un adecuado aporte proteico con carne picada, atún, etc. Cuando no se realicen las 5 tomas diarias por falta de almuerzo o merienda, podremos completar estas tomas con lácteos o pequeñas raciones de pan con embutidos magros (jamón serrano, jamón de york, mortadela, fiambre de pavo). Otra estrategia consistiría en añadir en el desayuno tostadas con mermelada o miel en no diabéticos. De esta forma mejoraría la dieta en dos aspectos: disminución del aporte de grasas saturadas manteniendo un adecuado aporte proteico, e incremento del aporte calórico con alimentos saludables e integrados en nuestras costumbres.

Las limitaciones que presentan estos consejos son fundamentalmente un mayor aporte de líquidos, de potasio y de fósforo. El incremento en el consumo de aceite de oliva virgen crudo no parece plantear muchos problemas, ya que aporta calorías, su contenido en minerales es mínimo, y aunque puede elevar el porcentaje de ingesta de lípidos, su elevado contenido en ácidos grasos monoinsaturados lo hace saludable. El añadir el resto de productos deberá realizarse de forma individualizada, atendiendo a las características de calidad de diálisis, ganancias de peso, diuresis residual y control de potasio y fósforo. Una reducción en el aporte de fósforo, en especial en pacientes jóvenes, es posible con la limitación de productos lácteos y pan, permitiendo la ingesta de arroz y pasta que lo aportan en moderada cantidad.

Como ejemplos, un plato de verdura con 100 gr de patata y 20 gr de aceite aporta 4,5 gr de proteínas y 328 Kcal., aunque va a añadir unos 300 mg de potasio y 90-100 mg de fósforo. La toma de 50 gr de pan con 50 gr de jamón de york puede aportar 5-14 gr de proteínas y 170-180 Kcal., con 120-180 mgr de potasio y 100-140 mgr de fósforo; y añadir un plato de pasta cocida puede aportar 9 gr de proteínas, 275 Kcal, 175 mgr de potasio y 150 mgr de fósforo. Estos moderados incrementos en líquidos y minerales pueden compensarse corrigiendo otros defectos en la dieta[xxvii],[xxviii] y podrían ser tolerados por una parte importante de los pacientes, consiguiéndose así dos efectos beneficiosos: un adecuado aporte calórico y una dieta sana y equilibrada.

Las pautas comentadas serían adecuadas en este tipo de pacientes estables, con buen apetito, sin especiales problemas en su tratamiento dialítico e incluso con diuresis residual. El motivo de una ingesta inadecuada en este grupo quizás se deba en parte a un insuficiente consejo dietético y a costumbres alimentarias arraigadas, difíciles de corregir. La importancia de trabajar la ingesta alimentaria de forma precoz, en casos con buena situación clínica, sería la prevención de futuros signos de malnutrición, tan perjudicial en los pacientes en HDP.

Como conclusiones, a pesar de la buena situación clínica y apetito conservado de los pacientes en HDP seleccionados, se detectan déficits en la ingesta alimentaria. El aporte proteico es adecuado, pero el calórico es insuficiente. En general la dieta es sana, con productos naturales, pero excesiva en carnes rojas y pobre en hidratos de carbono complejos y aceites vegetales. La corrección de estos problemas, dentro de las posibilidades de cada caso, permitiría una reducción en el consumo de grasas saturadas y un mayor aporte calórico, equilibrando la dieta con alimentos propios de nuestra zona geográfica.

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