Sr. Director:
La esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación infrecuente de la diálisis peritoneal (DP). Una de sus variantes, la peritonitis esclerosante «fulminante» (PEF), evoluciona en forma hiperaguda después de un episodio de peritonitis bacteriana. Es un cuadro que requiere un alto índice de sospecha y el inicio precoz de tratamiento esteroideo, al cual suele presentar una respuesta favorable rápida y notoria. Presentamos 5 casos de PEF con importante mejoría clínica ante la instauración del tratamiento con esteroides.
Revisamos de forma retrospectiva las historias clínicas de 164 pacientes en DP en Neuquén, Argentina, entre 1996 y 2008. Nueve de ellos presentaron cuadros compatibles con esclerosis peritoneal encapsulante (5,38%), cinco de los cuales correspondían a la variante PEF. Cuatro eran mujeres, con una edad promedio de 40 años, PET promedio bajo, promedio alto
o alto; tiempo en DP 3-7 años, 2 pacientes con historia de peritonitis previas. Todos presentaron episodios de peritonitis a gérmenes comunes inmediatamente antes del cuadro de referencia, el cual se caracterizó por grave afectación general, distensión, dolor abdominal intenso, fiebre, diarrea, hipomotilidad intestinal y vómitos. Estudios complementarios (TAC): engrosamiento peritoneal variable, adherencias de asas, depósitos de calcio, loculaciones, tractos fibrosos, desdibujamiento de la grasa. Algunas fueron normales.
Tratamiento inicial: ATB según sensibilidad, extracción de catéter, laparotomía y lavado amplio.
Evolución: gravemente afectados, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sin respuesta a los tratamientos. Un paciente presentó shock distributivo y requirió asistencia respiratoria mecánica.
Biopsias peritoneales (3 casos): engrosamiento peritoneal variable, hialinosis, calcificaciones, necrosis, abscesificación, fibrosis, infiltrados inflamatorios, compatibles con peritonitis esclerosante.
En todos los pacientes se instauró meprednisona p.o. 1 mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona i.v., con mejoría notable inmediata del cuadro clínico. Un paciente presentó hemorragia digestiva, se cambió a sirolimus y falleció por neumonía hospitalaria una vez resuelto el cuadro abdominal.
La esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación grave de la DP. Las primeras comunicaciones la consideraban letal1. La prevalencia es variable según los diversos autores, desde un 0,7% que se incrementa con la duración del tratamiento hasta llegar a un 19,4% en los que llevan más de 8 años2. Entre los factores de riesgo se han descrito: el tiempo en DP2, las peritonitis graves y, especialmente, la infección por Staphylococcus aureus, hongos y Pseudomonas, el número y gravedad de cada episodio3-5, así como las soluciones con alto contenido en glucosa. Un gran porcentaje de casos se desarrolla en forma lenta tras la suspensión de la DP y la transferencia a HD4. En otros casos se presenta como fenómeno de segunda fase a continuación de una peritonitis bacteriana grave, y adquiere las características de peritonitis esclerosante fulminante6.
Utilizamos la expresión peritonitis esclerosante para evidenciar el componente infeccioso/inflamatorio agudo en su presentación, y la expresión esclerosis peritoneal encapsulante para calificar la forma de presentación lenta y progresiva de la entidad.
Hemos empleado tratamiento inmunosupresor en los 5 pacientes con PEF, con una espectacular remisión de los síntomas y la normalización del tránsito intestinal en menos de 72 h. Sólo hubo una muerte, posterior a la resolución del cuadro abdominal, por intercurrencia pulmonar.
El tratamiento se mantuvo durante 6 meses, en dosis decrecientes hasta llegar a 20 mg/día de meprednisona. Posteriormente fue suspendido, sin recurrencia del cuadro. Los pacientes continúan vivos, con seguimiento entre 2 y 6 años, en tratamiento hemodialítico y un enfermo ha sido sometido a trasplante.
Podemos concluir que ante pacientes con un aparente diagnóstico de sepsis asociada a peritonitis primaria en DP, signos abdominales que no remiten y con cultivos ya negativizados, debemos considerar el diagnóstico de PEF y evaluar el inicio temprano del tratamiento con corticoides, que puede salvar la vida de enfermo.
