Peritonitis esclerosante fulminante. Espectacular respuesta al tratamiento con esteroides
Fulminant sclerosing peritonitis: dramatic response to steroid treatment
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Una de sus variantes, la peritonitis esclerosante «fulminante» (PEF), evoluciona en forma hiperaguda después de un episodio de peritonitis bacteriana. Es un cuadro que requiere un alto índice de sospecha y el inicio precoz de tratamiento esteroideo, al cual suele presentar una respuesta favorable rápida y notoria. Presentamos 5 casos de PEF con importante mejoría clínica ante la instauración del tratamiento con esteroides.</p><p class="elsevierStylePara">Revisamos de forma retrospectiva las historias clínicas de 164 pacientes en DP en Neuquén, Argentina, entre 1996 y 2008. Nueve de ellos presentaron cuadros compatibles con esclerosis peritoneal encapsulante (5,38%), cinco de los cuales correspondían a la variante PEF. Cuatro eran mujeres, con una edad promedio de 40 años, PET promedio bajo, promedio alto</p><p class="elsevierStylePara">o alto; tiempo en DP 3-7 años, 2 pacientes con historia de peritonitis previas. Todos presentaron episodios de peritonitis a gérmenes comunes inmediatamente antes del cuadro de referencia, el cual se caracterizó por grave afectación general, distensión, dolor abdominal intenso, fiebre, diarrea, hipomotilidad intestinal y vómitos. Estudios complementarios (TAC): engrosamiento peritoneal variable, adherencias de asas, depósitos de calcio, loculaciones, tractos fibrosos, desdibujamiento de la grasa. Algunas fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento inicial: ATB según sensibilidad, extracción de catéter, laparotomía y lavado amplio.</p><p class="elsevierStylePara">Evolución: gravemente afectados, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sin respuesta a los tratamientos. Un paciente presentó shock distributivo y requirió asistencia respiratoria mecánica.</p><p class="elsevierStylePara">Biopsias peritoneales (3 casos): engrosamiento peritoneal variable, hialinosis, calcificaciones, necrosis, abscesificación, fibrosis, infiltrados inflamatorios, compatibles con peritonitis esclerosante.</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se instauró meprednisona p.o. 1 mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona i.v., con mejoría notable inmediata del cuadro clínico. Un paciente presentó hemorragia digestiva, se cambió a sirolimus y falleció por neumonía hospitalaria una vez resuelto el cuadro abdominal.</p><p class="elsevierStylePara">La esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación grave de la DP. Las primeras comunicaciones la consideraban letal<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La prevalencia es variable según los diversos autores, desde un 0,7% que se incrementa con la duración del tratamiento hasta llegar a un 19,4% en los que llevan más de 8 años<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Entre los factores de riesgo se han descrito: el tiempo en DP<span class="elsevierStyleSup">2</span>, las peritonitis graves y, especialmente, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, hongos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>, el número y gravedad de cada episodio<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>, así como las soluciones con alto contenido en glucosa. Un gran porcentaje de casos se desarrolla en forma lenta tras la suspensión de la DP y la transferencia a HD<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En otros casos se presenta como fenómeno de segunda fase a continuación de una peritonitis bacteriana grave, y adquiere las características de peritonitis esclerosante fulminante<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos la expresión peritonitis esclerosante para evidenciar el componente infeccioso/inflamatorio agudo en su presentación, y la expresión esclerosis peritoneal encapsulante para calificar la forma de presentación lenta y progresiva de la entidad.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos empleado tratamiento inmunosupresor en los 5 pacientes con PEF, con una espectacular remisión de los síntomas y la normalización del tránsito intestinal en menos de 72 h. Sólo hubo una muerte, posterior a la resolución del cuadro abdominal, por intercurrencia pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se mantuvo durante 6 meses, en dosis decrecientes hasta llegar a 20 mg/día de meprednisona. Posteriormente fue suspendido, sin recurrencia del cuadro. Los pacientes continúan vivos, con seguimiento entre 2 y 6 años, en tratamiento hemodialítico y un enfermo ha sido sometido a trasplante.</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que ante pacientes con un aparente diagnóstico de sepsis asociada a peritonitis primaria en DP, signos abdominales que no remiten y con cultivos ya negativizados, debemos considerar el diagnóstico de PEF y evaluar el inicio temprano del tratamiento con corticoides, que puede salvar la vida de enfermo.</p>" "pdfFichero" => "P-E-S-A10222.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Junor B, Mc Millan M. 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| 2020 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2020 Agosto | 32 | 6 | 38 |
| 2020 Julio | 37 | 15 | 52 |
| 2020 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Mayo | 34 | 16 | 50 |
| 2020 Abril | 32 | 17 | 49 |
| 2020 Marzo | 21 | 10 | 31 |
| 2020 Febrero | 35 | 22 | 57 |
| 2020 Enero | 34 | 17 | 51 |
| 2019 Diciembre | 25 | 18 | 43 |
| 2019 Noviembre | 22 | 21 | 43 |
| 2019 Octubre | 218 | 16 | 234 |
| 2019 Septiembre | 26 | 18 | 44 |
| 2019 Agosto | 29 | 16 | 45 |
| 2019 Julio | 26 | 19 | 45 |
| 2019 Junio | 23 | 20 | 43 |
| 2019 Mayo | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Abril | 34 | 32 | 66 |
| 2019 Marzo | 23 | 23 | 46 |
| 2019 Febrero | 15 | 16 | 31 |
| 2019 Enero | 19 | 11 | 30 |
| 2018 Diciembre | 77 | 45 | 122 |
| 2018 Noviembre | 83 | 20 | 103 |
| 2018 Octubre | 55 | 14 | 69 |
| 2018 Septiembre | 50 | 20 | 70 |
| 2018 Agosto | 34 | 12 | 46 |
| 2018 Julio | 43 | 16 | 59 |
| 2018 Junio | 36 | 10 | 46 |
| 2018 Mayo | 37 | 12 | 49 |
| 2018 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2018 Marzo | 32 | 8 | 40 |
| 2018 Febrero | 30 | 7 | 37 |
| 2018 Enero | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Diciembre | 36 | 9 | 45 |
| 2017 Noviembre | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Octubre | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Septiembre | 33 | 14 | 47 |
| 2017 Agosto | 26 | 11 | 37 |
| 2017 Julio | 22 | 7 | 29 |
| 2017 Junio | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Mayo | 31 | 9 | 40 |
| 2017 Abril | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Marzo | 20 | 38 | 58 |
| 2017 Febrero | 14 | 7 | 21 |
| 2017 Enero | 11 | 6 | 17 |
| 2016 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2016 Noviembre | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Octubre | 33 | 6 | 39 |
| 2016 Septiembre | 69 | 7 | 76 |
| 2016 Agosto | 103 | 5 | 108 |
| 2016 Julio | 96 | 4 | 100 |
| 2016 Junio | 92 | 0 | 92 |
| 2016 Mayo | 105 | 0 | 105 |
| 2016 Abril | 58 | 0 | 58 |
| 2016 Marzo | 82 | 0 | 82 |
| 2016 Febrero | 80 | 0 | 80 |
| 2016 Enero | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Diciembre | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Noviembre | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Octubre | 69 | 0 | 69 |
| 2015 Septiembre | 51 | 0 | 51 |
| 2015 Agosto | 66 | 0 | 66 |
| 2015 Julio | 65 | 0 | 65 |
| 2015 Junio | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Mayo | 64 | 0 | 64 |
| 2015 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Febrero | 2310 | 0 | 2310 |
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