Sr Editor

La peritonitis esclerosante (PE)  es una infrecuente pero grave complicación de la diálisis peritoneal. Conlleva una elevada mortalidad, a pesar de suspender la técnica1.

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de PE  que cursó con mala evolución.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 48 años  hipertenso, diabético tipo 2, obeso ,diagnosticado de glomerulonefritis rápidamente progresiva  y con inicio de diálisis peritoneal en marzo de 2000. Había presentado múltiples episodios de peritonitis, generalmente por gérmenes gram + y  en junio de 2005 ingresó por una peritonitis fúngica por cándida parapsilopsis, recibiendo tratamiento con Fluconazol, se retiró el catéter peritoneal y se transfirió el paciente a hemodiálisis.

La etiología de la PE es multifactorial. Se ha implicado la existencia de peritonitis previas y la gravedad de las mismas, sobre todo por estafilococo aureus, pseudomonas así como las fúngicas como en nuestro caso, pero también otros factores: el acetato, la clorhexidina, los plásticos, la interleukina I, los fármacos betabloqueantes, los procedimientos quirúrgicos relacionados con el catéter, cualquier cirugía abdominal¿ 2,3

 

En Diciembre de 2005 el paciente ingresó en el Servicio de  Cirugía general por dolor abdominal y vómitos. A la exploración tenía efecto masa en epigastrio.

El diagnóstico  de la PE generalmente es tardío.  Cursa con síntomas poco específicos  en los primeros estadios de la enfermedad (naúseas, vómitos, diarrea, anorexia, estreñimiento, fiebre, pérdida de peso, distensión abdominal, dolor abdominal, masa abdominal palpable, ascitis, efluente hemático y obstrucción intestinal completa o incompleta).  Se realizó TAC abdominal siendo informado como engrosamiento peritoneal, asociado a colección líquida pélvica con septos en su interior que engloba asas de intestino delgado, condicionando gran dilatación gástrica, duodenal y de primeras asas de yeyuno con niveles hidroaéreos. Hallazgos compatibles con peritonitis fibrosante figura 1. Los Rx y TAC pueden revelar el engrosamiento peritoneal y su calcificación. Un test de equilibrio peritoneal sugestivo (un estado de alto transportador adquirido con déficit de ultrafiltración ) también apoyaría el diagnóstico. Pero es la  biopsia peritoneal la que confirmará el diagnóstico 4.

El paciente con tratamiento conservador recuperó progresivamente el tránsito intestinal.  Pero sufrió deterioro del estado general y nuevo cuadro suboclusivo, se planteó tratamiento quirúrgico que el paciente rechazó por su alto riesgo.  Falleciendo poco después.

 

Como tratamiento de la PE la medida más usada ha sido la retirada del catéter y la suspensión de la diálisis peritoneal. Cuando se producen cuadros obstructivos  o necrosis intestinal, puede ser necesaria la cirugía que es dificultosa y conlleva una gran mortalidad 5.

En nuestro caso debido al cuadro tan evolucionado y a la mala situación general del paciente no se planteó tratamiento inmunosupresor con esteroides, azatiopriona o tamoxifeno 6,7.

El pronóstico de la PE es infausto, con una mortalidad del 60% en 4 meses cuando se ha producido obstrucción intestinal completa8.

 

Cabe resaltar que un diagnóstico temprano  permitiría  el uso de inmunosupresores y mejoraría el  pronóstico por lo cual son importantes los marcadores precoces CA-125 ,  VEGF  , TGF entre otros en estudio9

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Nomoto Y, Kawaguchi Y, Kubo H y cols.: Sclerosing encapsulating peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: A report of the Japanese Selerosing. Am J Kidney Dis 28: 240, 1996.

2. Rigby RJ, Hawley CM. Sclerosing peritonitis: The experience in Australia . Nephrol Dial Transplant 13: 154, 1998.

3. Dobbie JW: Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes in peritoneal dialysis. Perit Dial International 12: 14-25, 1992.

4. J. R. Rodríguez Palomares, M. Fernández Lucas, M. E. Rivera y J. L. Teruel: Esclerosis peritoneal tras peritonitis recidivante por Klebsiella pneumoniae Nefrología. Vol. XX. Número 4:390, 2000.

5. Bujalance Cabrera FM, Herrera Merino N, Salvador Fernandez M, Escudero Escudero J, Sierra Ortega MA, Oliva Diaz C, Martinez Veiga JL. Surgical treatment of sclerosing encapsulating peritonitis Cir Esp. 81(3):139-43, 2007.

 6. Juror BJ, McMillan MA: Immunosuppression in sclerosing peritonitis. Adv Perit Dial 9: 187, 1993.

7.Moustafellos P, Hadjianastassiou V, Roy D, Velzeboer NE, Maniakyn N, Vaidya A, Friend PJ. Tamoxifen therapy in encapsulating sclerosing peritonitis in patients after kidney transplantation.Transplant Proc. 38(9):2913-4, 2006.

8. Rottembourg J, Gahl GM, Poignet JL, Mertani E, Strippoli P, Langois P, Tranbaloc P, Legrain M: Severe abdominal complications in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 20: 236-

242, 1983.

9.Selgas R, Bajo MA, Cirugeda A, del Peso G, Aguilera A, Gil F, Fernandez-Perpen A, Alvarez V, Sanchez-Tomero JA, Lopez-Cabrera M, Sanchez-Madrid F. Early diagnosis, prevention and treatment of the peritoneal sclerosis syndromes
Nefrologia. 23 Suppl 3:38-43,2003.

 

 

 

 

 

 

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