INTRODUCCION.

La nefropatía crónica del injerto renal (NCI) conceptualmente ha sido definida por un deterioro progresivo de la función renal no relacionado con la interrupción del tratamiento inmunosupresor, recurrencia de la enfermedad, complicación vascular o urológica (1). La disminución actual de la incidencia de rechazo agudo es una de las razones que explican que la NCI es la segunda causa de pérdida del injerto siendo la primera causa la muerte del paciente (2) y un 50% de pacientes pierden el injerto a los 5 años (3). La búsqueda de los principales mecanismos etiopatogénicos, la detección de lesiones histopatológicas predictivas, y un mejor conocimiento de criterios pronósticos, son en la actualidad los principales factores de actualidad y discusión (4,-6).

Desde la 8ª conferencia de Banff de Edmonton (Canadá) en 2.005 (7), y tras consenso entre clínicos y patólogos, se consideró no utilizar el término de NCI como término diagnóstico ya que su utilización genérica oculta otras múltiples causas inmunológicas o no inmunológicas (5,8) que impiden un diagnóstico mas específico y por consiguiente un tratamiento apropiado. Debemos pues distinguir el concepto de patología crónica del injerto secundaria a mecanismo inmunológico de aquellas otras patologías crónicas no relacionadas con un proceso inmunológico y entre las que destacamos: hipertensión arterial, toxicidad crónica, obstrucción, reflujo y/o nefritis crónica intersticial bacteriana y por último nefritis intersticial de causa vírica (7). Esta multiplicidad de causas con mecanismos etiopatogénicos diferentes pero a la vez implicados o solapados, es una de las principales razones que dificultan el estudio histopatológico y una correlación clínica adecuada.

Principales características histopatológicas

El concepto previo de NCI, modificado en Banff 2005 (7), consiste en un deterioro funcional lentamente progresivo del injerto cuyo sustrato histopatológico se caracteriza por: fibrosis intersticial, atrofia tubular, patología hialina arteriolar y glomeruloesclerosis. Debemos tener presente que este concepto es totalmente descriptivo y inespecífico ya que todas estas características histopatológicas que indican cronicidad son comunes a cualquier proceso crónico renal en el que el porcentaje de esclerosis glomerular, fibrosis y atrofia tubular también tienen relación con grado insuficiencia renal, irreversibilidad del proceso y por consiguiente peor pronóstico. Para establecer una correlación clínica e indicar pautas terapéuticas es necesario la búsqueda de los mecanismos etiopatogénicos implicados.

Una correlación entre daño histopatológico y pronóstico, ha obligado desde la década de los 90 a la búsqueda de unos parámetro histopatológicos objetivos y reproducibles, destacando dos protocolos y o grupos de estudio: Banff (7) y sistema CADI (9) que persiguen un mismo objetivo que es la cuantificación de diferentes parámetros histopatológicos de cronicidad incluyendo patología glomerular, grado y extensión de fibrosis intersticial, atrofia tubular y lesión vascular. Basándose en esta metodología se clasifican en tres grados con una correlación clínica teniendo peor pronóstico los de grado III (Tabla I).

Sin embargo y a pesar de estas guías diagnósticas, los intentos realizados para conocer grado de especificidad y reproducibilidad entre observadores, los índices Kappa en estas biopsias han resultado muy bajos e inferiores a 0.40 (10). Las razones que podrían explicar ese hecho son múltiples entre las que destacamos: experiencia no homogénea entre observadores, el papel negativo de una calidad y representatividad no homogénea de la biopsia, solapamiento de diferentes patologías sobre todo a nivel vascular y por último ausencia de estudios morfométricos que limiten una importante carga de subjetividad en el observador (11).

Debemos señalar que la fase crónica del injerto es el producto evolutivo de un hecho biológico dinámico en el que pueden coincidir y/o coexistir factores intercurrentes de tipo inmunológico y no inmunológico como: infecciosos, tóxicos, isquémicos que dificultan la valoración en cada paciente. Como ya ha comentado Furness (12), paradójicamente ¿¿,podemos tener abundantes datos pero un limitado grado de conocimiento de lo que está pasando en el paciente¿.

Sin embargo está confirmado que un grado severo de cronicidad (III de Banff) con extensa fibrosis intersticial, atrofia tubular, hialinosis arteriolar y alto porcentaje de glomeruloesclerosis, tiene influencia adversa en el pronóstico del injerto con una supervivencia muy baja a los 10 años. Solo el 57,9 % de grado II la supervivencia del injerto es superior a 10 años con una P significativa (P