Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan un riesgo incrementado de neurotoxicidad inducido por fármacos1. El parkinsonismo parece ser más frecuente en pacientes con ERC, con una tasa de incidencia anual mayor en pacientes urémicos, comparado con los no urémicos2.
Los fármacos que causan más frecuentemente parkinsonismo son los antagonistas del calcio, las ortopramidas-benzamidas y los antipsicóticos-neurolépticos3. Comparado con la enfermedad de Parkinson, los pacientes con parkinsonismo inducido por fármacos son predominantemente mujeres y de edad avanzada3. La sulpirida es un fármaco utilizado como antivertiginoso, que induce con frecuencia parkinsonismo4.
Presentamos el caso de una mujer de 52 años, con lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome antifosfolípido asociado, diabetes esteroidea e hipertensión arterial. Con ERC secundaria a nefropatía lúpica, que inició diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD) en 2014, con una pauta de 4 intercambios diurnos de 2.000ml: 2 Physioneal 40® 1,36% y 2 Physioneal 40® 2,27% (Baxter), con noche seca.
Acude a su centro de salud por cuadro catarral de 72h de evolución, e inicia tratamiento con levofloxacino 500mg, un comprimido al día. Después de la primera dosis presenta síndrome vertiginoso por lo que recibe una ampolla intramuscular de sulpirida de 100mg y, posteriormente, 50mg/8h vía oral.
A las 36h presenta dificultad respiratoria con saturación de oxígeno basal del 87%. Se le administra oxigenoterapia, corticoides intravenosos (iv) e inhaladores, sin mejoría clínica. Durante el traslado al hospital presenta movimientos distónicos generalizados. En urgencias presenta importante trabajo respiratorio. En analítica destaca leve hipocalcemia (calcio total corregido 8,2mg/dl y calcio iónico arterial 3,6mg/dl), se le pautó una ampolla de gluconato cálcico iv por posible tetania. En la radiografía de tórax y en la tomografía computarizada cerebral no se aprecian alteraciones importantes.
Ante persistencia de insuficiencia respiratoria y movimientos distónicos generalizados se solicita consulta a unidad de cuidados intensivos (UCI). A su llegada presenta distonía generalizada con afectación predominantemente cervicofacial y afectación del lenguaje, además de importante compromiso ventilatorio.
Se administran 5mg de biperideno iv, presentando desaparición del cuadro distónico agudo y mejoría de la ventilación pulmonar. Se decide, ante el riesgo de reaparición de la sintomatología y no disponer de información sobre la eliminación de la sulpirida por diálisis peritoneal, ingreso en la UCI y realización de una sesión de hemodiálisis mediante catéter temporal femoral, con monitor de diálisis 4008® (Fresenius Medical Care), dializador Evodial 1.6® (Gambro), durante 3h, con flujo sanguíneo de 300ml/min y flujo de baño 500ml/min, sin ultrafiltración.
A las 48h de iniciar la monitorización es trasladada a planta de nefrología, se reinicia pauta de CAPD habitual. Después de 4 días es dada de alta con diagnóstico final de parkinsonismo severo con insuficiencia respiratoria secundario a sulpirida, revertido con biperideno y hemodiálisis.
Sabemos que la sulpirida es un fármaco antipsicótico utilizado para el tratamiento del vértigo paroxístico benigno. Actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos D2. Tiene una biodisponibilidad por vía oral entre un 25-35%, con una eliminación renal del 92%, por lo que la dosis debe ser reducida en insuficiencia renal, con una eliminación parcial por hemodiálisis, ya que menos de un 40% se encuentra unido a proteínas plasmáticas, y por tener un volumen de distribución de 0,94l/kg5.
En caso de sobredosis, puede aparecer sintomatología extrapiramidal5. Una complicación potencialmente fatal y afortunadamente muy infrecuente es el síndrome neuroléptico maligno6. No hay antídoto específico para sulpirida. El tratamiento es solo sintomático, sin embargo, se deben instaurar medidas de soporte. En caso de síntomas extrapiramidales graves, deben administrarse anticolinérgicos5.
El biperideno es un fármaco anticolinérgico antimuscarínico, indicado en la enfermedad de Parkinson y en la sintomatología extrapiramidal debida a medicamentos. No requiere ajuste por insuficiencia renal7.
Revisada la literatura, Nishioka et al., describen un caso de síndrome neuroléptico maligno y fracaso renal agudo en paciente tratado con tioridazina y sulpirida. La función renal y el cuadro neurológico se resolvieron con la retirada de los fármacos y con 17 sesiones de hemodiálisis8.
No tenemos datos de la eliminación de la sulpirida por diálisis peritoneal, pero sí de la eliminación de un fármaco de la misma familia como es la metoclopramida, con una eliminación mínima (menor del 0,1%) en una pauta CAPD de 4 intercambios de 2.000cc al día9.
Por lo tanto, ante la gravedad y evolución de nuestra paciente, aconsejamos tener precaución en la utilización de sulpirida en pacientes sometidos a diálisis peritoneal, especialmente en mujeres y ancianos; y siempre ajustar la dosis.
En caso de parkinsonismo inducido por sulpirida en pacientes en CAPD, recomendamos el uso del biperideno y la realización de hemodiálisis convencional para la eliminación eficaz del fármaco.
