NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 Nutrición en hemodiálisis: ¿Existe una correlación entre el grado de desnutrición y las cifras de colesterol sérico? A. Llopis y M.ª Torregrosa Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante RESUMEN La desnutrición es un factor importante en los pacientes en hemodiálisis por su frecuencia de aparición, siendo más marcada la de tipo calórico por la depleción de los depósitos grasos. En los grados más avanzados de ésta aparece asociada una desnutrición proteica, existiendo una mayor incidencia en los varones. Existe una gradación progresiva de descenso de las cifras de colesterol sérico a medida que mayor es el nivel de desnutrición. Palabras clave: Desnutrición. Hemodiálisis. Colesterol sérico. N U T R I T I O N IN HEMODIALYSIS: DOES EXIST ANY RELATIONSHIP BETWEEN M A L N U T R I T I O N AND CHOLESTEROL SERUM LEVELS? SUMMARY Malnutrition is an important complication in hemodialysis population because of its prevalence. Caloric malnutrition is more frequent and associated with a decrease of fat stores. In more advanced degrees the protein malnutrition starts to appear, being more pronounced in males. A progressive decrease of colesterol is observed with the increasing degree of malnutrition. Key words: Malnutrition. Hemodiálisis. Serum cholesterol. Introducción Entre los parámetros bioquímicos que se han mencionado como alterados a consecuencia de la aparición de desnutrición en diálisis está en algunos estudios referido un descenso de las cifras de colesterol. La causa de este hecho podría ser atribuible a una disminución de los depósitos grasos. El propósito de este trabajo es comprobar si este dato se cumple también en nuestra población, concluyéndose en algunas hipótesis adicionales sobre el tratamiento global. Material y métodos Se realiza un corte transversal de las medidas antropométricas y cifras de colesterol sérico en una población afecta de insuficiencia renal crónica en trat a m i e n t o sustitutivo con hemodiálisis (HD), no excluyéndose en este corte los pacientes con patologías derivadas de la HD y sí tan sólo aquellos en los que el tiempo de tratamiento en HD era inferior a seis meses o tienen una diuresis residual superior a 500 CC día. 115 Correspondencia: Dr. A. Llopis López. Hemodiálisis. Sanatorio Perpetuo Socorro Plaza Dr. Gómez Ulla. E-0301 3 Alicante. A. LLOPIS y M . TORREGROSA La población estudiada consta de 170 pacientes, 97 varones y 73 mujeres; la edad media de los varones es de 57,36 años, y la de las mujeres, 59,13 años; el tiempo de tratamiento sustitutivo en los varones es de 77,56 meses, y en las mujeres, 73,16 meses. La técnica de HD, que es de tres sesiones semanales, está prescrita con el objetivo de obtener un KT/V de HD superior a 1 y un PCR de al menos 1 g de proteínas por kg de peso. Los tiempos de diálisis oscilan entre tres y cuatro horas. El 90 % de la población recibe tratamiento con membranas celulósicas y el 70 % tienen como tampón ácido-base del líquido de diálisis bicarbonato. El tipo de dieta seguido es libre, a excepción de recomendaciones sobre aporte de sal y restricción de alimentos ricos en potasio, no recibiendo ningún paciente fármacos para el tratamiento de dislipemias. Se verificaron estudios de KT/V, así como de TAC y PCR, para valorar la uniformidad de la prescripción dialítica y del catabolismo proteico, que al tratarse de pacientes en ese momento no afectos de patología aguda hipercatabolizante se asumió igual al aporte proteico. Se realizó un estudio comparativo de medias de estos parámetros tomando los casos extremos: por una parte, aquellos con desnutrición grasa severa, y por otra, los que presentaban medidas e índices antropométricos por encima de 50P, no hallándose diferencias significativas. Las mediciones antropométricas se efectuaron con una cinta métrica y un caliper (Holtain skinfold caliper) siguiendo normas establecidas, determinándose: Pliegues: tricipital (PT), abdominal (PA), subescapular (PS). Circunferencia braquial (CB). De estos datos se extrajeron una serie de índices: Circunferencia muscular del brazo (MAMC), área del brazo (MAA), área muscular del brazo (MAMA), área adiposa del brazo (MAFA) e índice adiposo muscular (IAM). Teniendo en cuenta el peso, talla, edad y sexo, se calcularon siguiendo las tablas antropométricas, los valores ideales individualizados para el 50P de las medidas e índices anteriormente citados en cada uno de los casos y se compararon éstos con las mediciones del estudio, obteniéndose un porcentaje de desviación con respecto del 50P que, según su grado, nos sirvió para valorar el estado de desnutrición en tres niveles: leve, moderado y severo, según oscilase entre el 90 y 80 %, 80 y 70 % o fuese inferior al 70 % del 50P, respectivamente. Con el fin de catalogar la desnutrición como calórica, proteica o mixta son tomadas una serie de referencias: En el caso de la calórica existe un predominio del descenso porcentual de los pliegues cutáneos, así como del MAFA, presentando un IAM bajo. 116 Tabla I. Porcentaje del total de los pacientes, dividi- dos por sexos, que presentan una desnutrición leve, moderada o severa con respecto a las medidas antropométricas. Desviación del 50P. Tablas I y II Leve 4,ll 2,35 1.76 h:47 l,S2 2,94 11.17 5,88 5.29 8,23 1.76 h;47 18,23 10,w 7,64 Moderada 1 ll Severa 45,88 30,50 15,29 72,94 44,ll 28,HZ 44,70 23,51 21,17 59,41 39,32 21,17 0 0 0 Mediciones Tríceps 'XI total V`lWrE Mujeres Subescal~ular .5,H8 4,ll 10 5,29 4.70 ll,17 6.47 4,70 8,82 5 2Y 3152 4,70 3,52 1,17 Dos pliegues MAC La desnutrición proteica presenta predominantemente un descenso de la circunferencia braquial y el MAMA, habiendo un incremento del IAM. En la mixta coexisten características de las dos anteriores y el IAM dependerá del predominio de una sobre la otra. Para valorar mejor en conjunto cada caso dentro de su tipo de desnutrición y obtener una gradación cualitativa con el fin de facilitar el estudio, los niveles de desviación de las medidas antropométricas del 5 0 P , leve, moderado y severo, se reclasificaron en grupos nominalmente similares. Para ello se utilizó una valoración numérica, dando a una desviación entre el 10 y 20 % del 50P 1 punto, entre el 20 y 30 % 2 puntos y superior al 30 % 3 puntos. En el caso de la desnutrición calórica se sumaron las puntuaciones obtenidas de la desviación de los parámetros PT, PA, PS y MAFA, clasificándose: de 1 a 4 puntos como leve, de 5 a 8 moderada y superior a 8 como severa; en el caso de la proteica se valoró CB y MAMA; en este caso, de 1 a 2 puntos fue la leve, 3 y 4 moderada, superior a 4 severa. Para comprobar la validez de este método se realizó una correlación entre los nuevos grupos de desnutrición obtenidos y los porcentajes de desviación del 50P de las medidas, hallándose un índice de correlación en el caso de las valoradas como parámetros de desnutrición grasa entre el 0,72 y 0,85, y en el caso de la proteica, del 0,65. Se realiza un tratamiento estadístico de los niveles séricos del colesterol en la población total por sexos, DESNUTRICION Y COLESTEROL SERICO Tabla II Indices Leve 11,17 Moderada 16,47 10,.5K 5,811 1.7b 1,7b 0, 4,ll 4,ll 0 8.2 5 5.29 2,Y4 8,82 4,70 4,ll Severa (1.47 3,52 L,Y4 0 0 0 0 0 0 44,ll 2Y.41 14,70 Sl,76 32.94 18,82 MAA `X, t&il "amnrs Mujeres n.82 2,3.5 MAMC MAMA 8,21 7,b4 0,5H ll,17 8,82 L,35 3.52 2.35 1;17 8,82 6,47 2,35 MAFA IA,+, t i e m p o en hemodiálisis y finalmente se comparan con los datos antropométricos en conjunto y separadamente por grupos según grado de desnutrición. Resultados Se observa en las tablas I y II una mayor incidencia ,de casos con parámetros compatibles con la desnutrición severa dentro del grupo de las medidas para valorar la desnutrición calórica, siendo más marcada pocentualmente en el caso de los varones. Cuando se valoran los parámetros de desnutrición proteica, la mayor incidencia aparece en los grados leve y moderado, también con un predominio de los varones. En la tabla III se observa en el caso de los varones la existencia de una asociación de mayores grados de desnutrición proteica con la desnutrición grasa severa, p < 0,05, cuando, comparados con las mujeres. Cuando se realiza un estudio de correlación entre colesterol, grado de desnutrición grasa y proteica se halla una correlación negativa entre colesterol y desnutrición grasa de -0,303, siendo para la proteica de -0,281, existiendo una correlación positiva entre desnutrición grasa y proteica de 0,384. Separados por sexos se mantiene el mismo tipo de correlación significativa entre los tres parámetros. La comparación de las cifras de colesterol, grado de desnutrición grasa y proteica con el tiempo de tratamiento en HD muestra una correlación significativa negativa de -0,23 entre el colesterol y el tiempo en HD, siendo entre éste y la desnutrición grasa y proteica de 0,332 y 0,217, respectivamente. En la tabla IV se aprecia un descenso progresivo d e l colesterol según el grado de desnutrición. La comparación de las medias de colesterol de los pacientes que presentan unos índices de desnutrición grasa no inferior al 10 % del 50P o son superiores al 5 O P con el conjunto de los que tienen una desnutrición grasa leve o de mayor grado muestra una diferencia significativa, p < 0,05, siendo para los primeros la media de 222 mg/dL y para los segundos 194,3 mg/dL; en el caso de comparación de medias entre los del primer grupo anterior y la desnutrición grasa leve no mostró una diferencia significativa, siendo para estos últimos la media de 213 mg/dL. A partir de una desnutrición grasa moderada y severa, las diferencias son casi significativas para la primera, p < O,l, con una media de colesterol de 197,9 mg/dL, y significativa, p < O,Ol, con una media de colesterol de 182,6 mg/dL. A su vez, ya dentro del grado de desnutrición grasa severa cuando se comparan los niveles de colesterol entre los casos con desnutrición proteica leve y severa muestra una diferencia casi Tabla IV Cifras del colesterol sérico Media total población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192,5 mg/dL Tiempo HD < 96 m e s e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202,4 mddL Tiempo HD > 9b meses . . . . . . .._............................... 182.b mg/dL Tabla III. Tablas de frecuencias absolutas observadas. Valoración cualitativa Desnutrición: proteica Crasa Varones: L e v e .......................... Moderada .................. Severa ....................... Media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185.5 m$dL Tiempo HD < 96 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.7 mddL Tiempo HD > 96 meses ................... 171 ,0 mddL según grado de desnutrición 210,4 mg/dL 214,5 mddL 200,3 mddL No 21 14 26 14 Leve 4 2 16 3 1 14 Moderada Severa 0 1 6 0 0 1 0 0 3 0 0 0 Mujeres: L e v e .......................... Moderada .................. Severa 18 13 < 50~ v/o < 10 %, 50~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222,O D e s n u t r i c i ó n grasa > 10 `% 50P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194,3 Desnutrición grasa leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213,0 Desnutrición grasa moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197,9 Desnutrición grasa severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182,b Grasa severa con proteica l e v e ............................... .197,Y kasa sewra con proteica severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,l grasa severa muiwes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.5 Grasa severa hombres ,...,..,......,..........,................... 176,b mg/dL mddL mddL mg/dL mgIdL mF/dL mddL m%`dL mF/dL 117 A. LLOPIS y M.ª TORREGROSA significativa, p < 0,1, con una media para los primeros de 182,8 mg/dL y 143,1 mg/dL para los segundos. Comparando los niveles de colesterol teniendo en cuenta la variable sexo en los casos de desnutrición grasa severa, también se halla una diferencia casi significativa, p < 0,1, siendo en el caso de las mujeres el colesterol de 193,5 y en el de los varones 176,6 mg/dL. Una significación similar en la comparación de medias ocurrió en el caso diferencial por sexos cuando existía una desnutrición grasa leve. Discusión En términos generales, ya que no se ha analizado la influencia de patologías concomitantes, la desnutrición grasa y proteica es un fenómeno de aparición frecuente en la población en hemodiálisis. En nuestro estudio, la desnutrición grasa se observó en el 92,9 % de los casos y la proteica en el 30,5 %, aun cuando los parámetros de diálisis sean aceptables, KT/V y PCR, teniendo una relación positiva con el tiempo en hemodiálisis. Existe una correlación entre la desnutrición proteica y la grasa, con la característica de que la aparición de la desnutrición proteica parece presentarse generalmente cuando la desnutrición grasa es severa, siendo más frecuente en los varones y asociándose a una desnutrición grasa severa. Ello hace pensar, aunque no se puede afirmar por el tipo de estudio realizado, que puede ser debido a que los varones están provistos de un menor depósito graso que las mujeres. Existe una correlación negativa entre el grado de desnutrición y las cifras de colesterol sérico, o sea, cuando menores son los depósitos grasos, menores son también las cifras de colesterol sérico, y si aparece una desnutrición proteica concomitante, que se suele asociar con un mayor grado de desnutrición grasa, ellas aún son menores. El hecho de que los pa- rámetros nutricionales, PCR, sean idénticos en la población y la prescripción dialítica, KT/V, sean similares en los c asos más e xtremos, si endo un factor d e correla ción negativa el tiempo de tratamiento en hemodiálisis, hace pensar que la hemodiálisis en sí es un factor hipercatabólico y los parámetros aceptados en el estudio hasta la actualidad como ideales no sean los más adecuados y tengamos que tener en cuenta que la diálisis o bien la insuficiencia renal terminal sean una situación hipercatabólica que requiera de una mejor nutrición para su «freno» y debamos replantearnos el tratamiento dialítico en su conjunto. Curvas de mortaIidad/morbilidad son necesarias para valorar la repercusión de la desnutrición como parámetro separado en la supervivencia de pacientes en hemodiálisis. Bibliografía 1 2 3. 4. 5. * 6. 7. l 8. 9. Alastrué Vidal A y cols.: Valoración de los parámetros antropométricos en nuestra población. Med Clin 78:407-415, 1982. 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