NEFROLOGIA. Val. XIV. Suplemento 2, 1994 Desnutrición calórico-proteica en hemodiálisis crónica. Utilidad y limitaciones de la tasa de catabolismo proteico V. Lorenzo, E. de Bonis, D. Hernández, A. P. Rodríguez, M. Rufino, J. González Posada y A. Torres Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife (España). RESUMEN Las deficiencias nutricionales son frecuentes en hemodiálisis crónica (HDC). Nuestro objetivo ha sido conocer el estado nutricional de los pacientes en HDC y evaluar la tasa de catabolismo proteico (PCR) como indicador de la ingesta proteica. A 29 pacientes en HDC (edad: 49 k 17 años, 68 f 59 meses en HDC) se les realizaron los siguientes estudios: medidas antropométricas, proteínas viscerales (PV), PCR (fórmula de Gotch) y encuesta dietética evaluada mediante un sistema de análisis de dieta computarizado. Se observó un déficit del peso corporal relativo en el 38 % de los enfermos. El pliegue tricipital y la circunferencia muscular del brazo aparecieron por debajo del rango normal en el 65 y 62 % de los pacientes respectivamente. Las PV no se alteraron significativamente ni presentaron diferencias entre los pacientes con parámetros antropométricos y dietéticos normales o disminuidos. La encuesta dietética reveló un déficit de ingesta proteica (IP) y calórica en el 55 y 87 % de los pacientes respectivamente. La ingesta de proteínas/kg/día se correlacionó inversamente con la edad (r = -0,65; p < 0,001). La PCR (1,04 f 0,31 g/kg/día) mostró una correlación directa con la IP (1,02 f 0,4 g/kg/d) (r = 0,76; p < 0,001). La capacidad de la PCR para identificar los pacientes con IP superiores o inferiores a 1 g/kg/día presentó una sensibilidad de/ 92 %, una especificidad del 81 % y un valor predictivo del 80 %, indicando un disbalance solamente en el 14 % de estos enfermos. En conclusión, la desnutrición en HDC es de predominio marasmático con una evidente reducción de las reservas somáticas, energéticas y proteicas. Las proteínas séricas son indicadores poco sensibles o tardíos de desnutrición. El déficit de IP siempre va acompañado por una, aún mas grave, deficiente ingesta calórica. Aunque la PCR demuestra ser un buen indicador de la IP, un disbalance metabólico ocurre en un pequeño porcentaje de enfermos aparentemente bien dializados y clínicamente estables, por lo que la evaluación directa de la ingesta de nutrientes es un dato de inestimable valor para conocer el balance energético y nitrogenado de los enfermos. Palabras clave: Desnutrición. Hemodiálisis crónica. Tasa de catabolismo proteico. Ingesta proteica. Correspondencia: Víctor Lorenzo Sellarés. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. 119 V. LORENZO y cols. P R O T E I N AND CALORIC MALNUTRITION IN CHRONIC HEMODIALYSIS P A T I E N T S (CHD). VALIDITY OF PROTEIN CATABOLIC RATE (PCR) DETERMINATION SUMMARY In a cross-sectional study we evaluated the nutritional status of 29 stable patients undergoing thrice weekly CHD (18 M, 11 F, mean age 49 17 yr, 68 f 6 months f on CHD), and the validity of PCR determination was verified. Nutritional status was assessed by anthropometric measurements (relative body weight, triceps skinfold thickness and arm muscle circumference), biochemical methods (serum proteins, transferrin, and prealbumin concentration), urea kinetic studies (PCR was obtained according to Sargent's formula, and Watson equation was used to calculate urea distribution volume), and dietary intake was recorded during a 3-day period. Somatic composition (anthropometric measurements) was reduced in 62 % patients indicating that malnutrition is more widespread than body weight measurements alone indicate (reduced only in 38 % of patients). In contrast, the normal serum protein results, indicate that these parameters have a low sensitivity and specificity for the detection of malnutrition. A greater reduction of energy intake (26,8 ? 11,9 Kcalk/d) than protein intake (1,02 f 0,4 g/k/d) was observed (figure 1). Of patients 55 (81 %) ate less protein a n d calories respectively, than recomended. A negative relationship between age and protein intake (r = -0,65, p < 0,01) (figure 2) was observed. PCR was a good index of protein intake (r = 0,77, p < 0,01) (figure 3). The capacity of PCR in identifying patients with protein intake higher and lower than 7 g/kg/day, showed a sensitivity of 92 %, an specificity of 81 % and a predictive value of 80 % (figure 4). To summary, nutritional abnormalities are frequently found, even in apparently clinically stable CHD patients. The depletion of both protein and energy stores, while serum proteins are not marked decreased, is characteristic of the marasmús form of malnutrition. Calorie, more than protein malnutrition, is a major aspect of their wasting. Undernutrition appeared more commonly in older CHD patients. Although PCR provided a reliable index of protein intake, some degree of nitrogen i m b a l a n c e appeared in 14 % of apparently c l i n i c a l l y stable CHD patient. C o n s i d e r i n g these circumstances, it seems very important a direct evaluation of dietary intake, to monitor the energetic and nitrogen balance of CHD patients. Key words: Malnutrition. Chronic Hemodialysis. Protein Catabolic Rafe. Introducción A pesar del perfeccionamiento de las técnicas de depuración extrarrenal, las deficiencias nutricionales son frecuentes en diálisis, por lo que la monitorización clínica del estado nutricional y de la ingesta de nutrientes es fundamental en estos enfermos 1-4. La tasa de catabolismo proteico (PCR) es utilizada como indicador indirecto de la ingesta proteica 5, 6, aunque la estabilidad metabólica del paciente es un prerrequisito para su validación. En el presente trabajo nos hemos trazado dos objetivos: 1), conocer el estado nutricional de nuestros 120 pacientes, utilizando los parámetros antropométricos, bioquímicos, y la encuesta dietética; y 2, evaluar la utilidad y limitaciones del PCR como indicador de la ingesta proteica, comparando sus resultados con los obtenidos mediante el registro dietético directo. Material y método Se estudiaron 29 pacientes en (HDC), 18 varones y 1 1 mujeres, con una edad media de 48,9 16,8 f años (rango, 1O-74) y un tiempo medio en HDC de 68,2 f 59 meses (rango, 6-200). Se consideraron co- DESNUTRICION EN HEMODIALISIS mo criterios de inclusión el estar exento de complicaciones agudas en el momento del estudio y tener una aceptable adherencia a las recomendaciones médicas. Las enfermedades de base fueron las siguientes: nefropatías intersticiales (incluyendo patología de vías urinarias y obstructivas), 7; diabetes mellitus, 6; no filiadas, 4; glomerulonefritis crónica, 3; nefroangiosclerosis, 3; poliquistosis renal, 3; y un paciente con cada una de las siguientes: oxalosis, enfermedad de Alport y Lupus eritematoso sistémico. La función renal residual era menor de 3 ml/min en todos los casos. Los pacientes recibían una pauta de diálisis estándard de 3-4 horas tres veces en semana, con un Qd= 500 mlmin y un Qb de 295 ª 42 ml/min (rango: 185385), empleando bicarbonato como tampón en el Iíquido de dialisis. Las membrans de diálisis utilizadas fueron las siguientes: 18 membranas capilares de cuprofan, 9 placas o capilares de AN-69 y 2 capilares de triacetato de celulosa. El 63 % de los pacientes recibían rHuEP0. Ninguno tomaba anabolizantes, esteroides ni suplementos proteicos. La dieta era relativamente libre, con recomendaciones individualizadas sobre la restricción de potasio y sodio fundamentalmente. prealbumina por técnica nefelométrica (nefelómetro Qm 300, Kalestad Diagnostic, rango 10-40 mg/dl). Todas las determinaciones se realizaron a través de la fístula arteriovenosa, en ayunas y antes de comenzar la diálisis de mitad de semana. Encuesta dietética La evaluación dietética se basó en un registro de tres días (incluyendo uno de diálisis), realizado por un único encuestador (enfermera nutricionista). La composición de los alimentos se obtuvo usando un sistema de análisis de dieta informatirado. De esta forma se estimó el contenido de calorías, proteínas, hidratos de carbono y lípidos. Modelo cinético de la urea Todos los pacientes fueron sometidos al estudio de la cinética de la urea 5, 11. El BUN se determinó antes (BUN1) y después (BUN2) de la sesión de diálisis de mitad de la semana y antes de la siguiente sesión (BUN3). El volumen de distribución de la urea (VDU) se obtuvo por estimación antropométrica según la fórmula de Watson 12 Parámetros antropométricos Las determinaciones antropométricas fueron realizadas por un único observador utilizando técnicas estándar previamente descritas 2,7, 8. Los parámetros evaluados fueron los siguientes: peso corporal relativo, pliegue tricipital (PT, en milímetros) medido con el plicómetro por triplicado, en el brazo contralateral al acceso vascular 8 y la circunferencia del brazo (CB, en centímetros) en su tercio medio. La circunferencia muscular del brazo (CMB) se obtuvo mediante la siguiente ecuación: CB-(0,314 X PT). Las medidas antropométricas se expresaron como porcentaje del ideal estándar (percentil 50) para edad y sexo 9, 10. Se consideraron normales cuando estaban dentro del f10 % del ideal, déficit leve si eran el 80-90 % del ideal, déficit moderado el 60-80 % del ideal y, grave si los valores eran menores del 60 % del ideal estándar 7. La generación de nitrógeno ureico (GEN) se calculó a partir del incremento de BUN durante el período interdialítico (TED). La tasa de catabolismo proteico normalizado (PCR) se obtuvo a partir de la GEN. Las fórmulas utilizadas fueron las siguientes: VDU (en It): hombres, 2,447-(0,09516 X edad) + (0,1074 X talla en cm) + (0,3362 X peso en kg). VDU (en It): mujeres: -2,097 + (0,1069 X talla en cm) + (0,2466 X peso en kg). G E N (mg/mn): ( B U N 3 BUN2) X V D U / T E D e n mn. PCR (g/kg/día): (9,35 X GEN + 0,294 X VDU)/peso en kg. KTV: Ln (BUN1/BUN2). Método estadístico Los resultados se expresaron como X f DS. Para correlacionar los valores individuales de dos variables cuantitativas se empleó la «r de Pearson». La comparación de dos medias se realizó con la «t de Student» para datos no apareados. Para el análisis est a d í s t i c o se utilizó el programa RSIGMA, Horus Hardware, S. A., Madrid. 121 Parámetros bioquímicos Se evaluaron las siguientes determinaciones: BUN, proteínas totales (rango: 6,8-7,7 g/L) y albúmina (rango: 3,8-4,4 g/l) por autoanalizador, transferrina mediante inmunoensayo con fluorescencia de polarización (sistema TDx, Abbot; rango, 217-417 mg/dl) y V. LORENZO y cols. Resultados Mediciones antropométricas y bioquímicas Se observó un déficit de grado leve a moderado del peso corporal relativo en el 38 % de los pacientes. El PT y la CMB aparecieron por debajo del rango normal en el 65 y 62 % de los pacientes, respectivamente. El PT fue el único que presentó deficiencias graves, ocurriendo éstas en el 24 % de los enfermos. No se observaron diferencias por sexos en el PT, mientras que las deficiencias en la CMB predominaron en el sexo masculino (88 %). Las proteínas totales y albúmina presentaron valores promedio dentro del rango normal (7,1& 0,68 y 4,3 f 0,45, respectivamente), aunque estaban descendidos en el 13,7 (n=4) y 6,9 % (n=2) de los pacientes, respectivamente. Los valores promedio de prealbúmina fueron 32,6 f 8,05, y en ningún caso estuvieron por debajo de 20 mg/dl. Los niveles de transferrina resultaron normales en el 82,8 % de los enfermos (n=24), aunque su valor medio fue ligeramente bajo (207 f 59 mg/dl). La tabla I destaca la ausencia de diferencias en los datos bioquímicos entre los pacientes con parámetros antropométricos y dietéticos normales o disminuidos. 10 20 .iO io Kcallkg/día 5O 60 70 Fig. 1.-Correlación entre la ingesta proteica y calórica. La línea punteada refleja los valores óptimos de ingesta calórica y proteica. Cuadrante I: déficit de ingesta calórica. II: ingesta calórico-proteica normal. I I I : déficit de ingesta proteica. IV: déficit de ingesta calórico-proteica. Encuesta dietética La ingesta proteica media fue de 1,02 f 0,4 g/kg/día; sin embargo, solamente el 45 % de los enfermos tenían una ingesta proteica diaria l g/kg/día. La ingesta calórica media fue de 26,8 f 11 kcaI/kg/día, resultando ser un 25 % inferior a los valores recomendados en la literatura (>: 35 kca/kg/día) 13-14. Solamente el 13 % de los pacientes tenían una ingesta calórica satisfactoria. La proporción de proteínas, lípidos y glúcidos supuso aproximadamente el 15, 35 y 50 % de la ingesta calórica total respectivamente, y no difería sustancialmente de la recomendada para estos pacientes 13, 15, 16. La figura 1 muestra la distribución de valores individuales de la ingesta calórica y proteica respecto de los valores óptimos representados en línea punteada. La distribución de la ingesta calórico-proteica en cuatro cuadrantes demuestra que 16 (55 %) de los 29 pacientes encuestados tenían una deficiente ingesta proteica, ascendiendo a 24 (83 %) el número de enfermos con deficiente ingesta calórica. No hubo enfermos con déficit exclusivo de ingesta proteica. En la figura 2 observamos que la ingesta proteica se correlacionó inversamente con la edad de los enfermos. Todos los pacientes mayores de 60 años (n=7) tenían una ingesta proteica diaria menor de 0,8 g/kg y, excepto en uno, también sufrían un déficit importante de la ingesta calórica ( < 20 kcal/kg/día). Correlaciones con el PCR La cifra promedio de PCR normalizado fue de 1,04 + 0,31 g/kg/día, presentando una correlación directa con la ingesta proteica (1,02 f 0,4 g/kg/día) (r = 0,76, Tabla I . Parámetros bioquímicos en pacientes con ingesta proteica (IP) superior o inferior a 1 g/kg/día, pliegue tricipital (PT) y circunferencia muscular del brazo (CMB) normal o deficiente IP < 1 Transferrina Prot. totales....................... IP> 1 191f53 7 i 0,8 PT déficit 193f62 7,2 f 0,7 PT Normal 234544 7,l f 0,6 CMB déficit 219±62 7,2 i 0,8 CMB Normal 187f49 7,l f 0,5 220 i- 6 2 7,3 f 0,6 Albúmina _.................._...... Prealbúmina .._............_ 4,4 i 0,3 32 f 8,8 4,2 f 0,6 36 ? 7,5 4,3 f 0,5 32,3 + 7,2 4,3 ix 0,4 33,5 f 10,7 4,3 f 0,5 33 f 7 4,3 + 0,3 32,5 f 9 122 DESNUTRICION EN HEMODIALISIS 2 1.8 1.6 Proteica 1.2 g/kg/día) , 0.8 0.6 0.4 hlgesta 1.4 Sensibilidad: 0.92 Especificidad: 0,81 Valor predictivo (f): 0,s . . t= -5,4 p 1, para identificar enfermos con adecuada ingesta proteica (> 1 g/kg/día), fue del 92 %, y la especificidad, del 81 %, con un valor predictivo del 80 %, indicando un disbalance solamente en el 14 % de estos enfermos. En conclusión, del análisis conjunto de los datos antropométricos y bioquímicos se deduce que la desnutrición que padecen los enfermos en HDC es de predominio marasmático con una evidente reducción de las reservas somáticas, energéticas y proteicas, en tanto que las proteínas séricas no se afectan significativamente o bien lo hacen más tardíamente. La encuesta dietética demostró que el déficit de ingesta proteica en HDC, siempre va acompañado por D E S N U T R I C I O N EN HEMODIALISIS una aún más grave, deficiente ingesta calórica. De esto se deduce que los suplementos proteicos en forma de aminoácidos pueden ser ineficaces si no se acompañan de aportes calóricos proporcionales que prevengan el consumo de las propias proteínas como fuente de energía. Aunque el PCR, utilizando la fórmula antropométrica de Watson para el cálculo del VDU, confirma ser un arma útil para la valoración de la ingesta proteica, un disbalance metabólico ocurre en un pequeño porcentaje de enfermos aparentemente bien dializados y clínicamente estables. La evaluación directa de la ingesta calórica y proteica, mediante una recogida cuidadosa de la dieta, analizada conjuntamente con el PCR, son datos de inestimable valor para conocer el balance energético y nitrogenado de los enfermos. Bibliografía 1. A c c h i a r d o S, Moore L y Latour P: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 24 (Suppl. 16):S199-203, 1983. Schoenfeld P, Henry R, Laird N y Roxe D: Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int 23 (Suppl. 13):S80-S88, 1983. Guarnieri G, Faccini L, Ripartiti T, Ranieri F, Spangaro F, Giuntini D, Toigo G y Raimondi A: Simple method for nutritional assessment in hemodialyzed patients. Am J Clin Nutr 33:1598-1607, 1980. Marcén R, Martín del Río R, Quereda C, Teruel J, Matesanzs R, Orofino L y Ortuño J: Evolución de las concentraciones de proteínas y aminoácidos sanguíneos en hemodiálisis y postrasplante. Nefrología 7:371-376, 1987. Sargent J, Gotch F , Borah M , Piercy L , S p i n o z z i N y Humphreys M: Urea kinetics: a guide to nutritional management of renal failure. Am J Clin Nutr 31 :1696- 1702, 1978. Panzetta G, Tessitore N, Faccini G y Maschio G: The protein c a t a b o l i c rate as a measure of protein intake in dialysis patients: usefulness and limits. Nephrol Dial Transplant (Suppl. 1):125-127, 1990. Thunberg B, Alagiri P, Swany A y Cestero F: Cross-sectional and longitudinal nutritional measurements in maintenance hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 34:2005-2012, 1981. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 2. 3. 18. 19. 4. 20. 5. 21. 6. 22. 7. 23. Blumenkrantz M, Kopple J, Gutman R, Chan Y, Barbour G, Roberts Ch, Shen F, Gandhi V, Tucker T, Curtis F y Coburn J: Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure. Am J Clin Nutr 33:1567-1585, 1980. Frisancho A: New norms of upper limb fat ans muscle arras for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 34:25402545, 1981. National Center for Health Statistics, Department of Health and H u m a n Services. Health and Nutrition Examination Survey I,1971-1974. L o w r i e E y Techan B: Principles of prescribing dialysis therapy: Implementing recommendations from the National C o o p e r a t i v e Dialysis study. Kidney Int 23 (Suppl.13) S113. S 1 2 2 , 1983. Watson P, Watson I y Batt R: Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 33:27-.31, 1980. Kluthe R, Luttgen F, Capetianu T, Heinze V, Katz N y Sudhoff A.: Protein requirements in maintenance hemodialysis. Am J Clin Nutr 31 :1812-1820, 1978. Arisi L: Nutritional status and nitrogen metabolism in patients treated with short dialysis. En: Cambi V (ed.): Short Dialysis. Boston: Martina Nijhoff, 149-180, 1987. C o m m i t t e e on Dietary Allowances, Food and Nutrition Board, N a t i o n a l R e s e a r c h Council: Recommended Dietary Allowances (9ª ed.). Washington DC, National Academy of Science, 1980. P a n r e t t a G y Maschio G: Dietary problems of the dialysis patients. Blood Purification 3:63-74, 1985. Cano N, Fernández J, Lacombe P, Lankester M, Pascal S, Defayolle M, Labastie J y Saingra S: Statistical selection of nutritional parameters in hemodialyred patients. Kidney Int 32, Suppl. 22:178.180, 1987. Munro H: Energy and protein intakes as determinants of nitrogen balance. Kidney Int 14:31 3-31 6, 1978. G a r z a C, Scrimshaw N y Young V.: Human protein requirements: The effect of variations i n energy intake within maintenance range. Am J Clin Nutr 29:280-286, 1976. G i o r d a n o C, DE Santo N y Senatore R: Effect of catabolis s t r e s s in acute and chronic renal failure. Am J Clin Nutr 31:1561-1571, 1978. Kopple J, Monteon F y Shaib J: Efiect of energy intake on nitrogen metabolism in nondialyred patients with chronic renal failure. Kidney Int 29:734-742, 1986. Gotch F y Sargent J: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 28:526-534, 1985. Sargent J, Cotch F, Henry R y Bennett N: Mass balance: a quantitative guide to clinical nutritional therapy in the dialyzed patient. J Amer Dietetic Ass 75:551-555, 1979. 125