NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 KT/V y PCR: Morbilidad a largo plazo según el tipo de membrana utilizada Sección de Nefrología del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. E. Gallego, M. L. Macía, J. Chahin, M. L. Méndez, V. M. García Nieto y J. J. García Pérez RESUMEN Con el objeto de analizar la importancia de la aplicación del modelo cinético de la urea en nuestra unidad de hemodiálisis en un período de cinco años (19881992), se estudiaron 149 pacientes (98 varones, 5 1 mujeres). Se calculó el volum e n de distribución de la urea (V) en relación al sexo y superficie corporal. Mensualmente se determinaron los parámetros analíticos habituales, así como los valores dependientes del MCU (KT/V, PCR, TAC). Los parámetros de diálisis (flujo, tiempo, superficie del dializador) se ajustaron para obtener: KT/V > 1 y PCR entre 0,8- 1,2 g/kg/día. También se analizó la mortalidad (supervivencia actuarial) y morb i l i d a d (ingresos/paciente/año). En el 50 % de pacientes el V se encontraba dentro de los valores estándar. Tras los ajustes realizados, el número de pacientes con membranas > 1,5 m2 aumentó en un 60 %, el flujo aumentó y el tiempo disminuyó de forma significativa (p < 0,001). Tanto el KT/V como el PCR aumentaron significativamente durante el primer año. Se observó un aumento del PCR (p < 0,01) en los pacientes que utilizaban membranas AN 69 desde el inicio (25 %) y los que pasaron de cuprofán a AN 69 al año (20 %). En estos dos grupos la morbilidad disminuyó significativamente (p < 0,01). En el grupo de cuprofán (46 %) mejoraron ambos parámetros sin significación. El grupo que utilizaba baño de bicarbonato presentaba valores de PCR algo más elevados (p = NS) y no había diferencias al analizar la causa de la IRC. No hubo cambios en la mortalidad anua/, presentando los diabéticos y los mayores de 70 años peor pronóstico. En conclusión, la aplicación de/ modelo cinético de la urea en nuestros pacientes representó una mejoría importante de su morbilidad. Palabras clave: Diálisis. PCR. KTV. Modelo cinético de la urea. KT/V AND PCR: LONG-TERM MORBILITY AND TYPE OF MEMBRANE SUMMARY In the present study we have analyzed the influence of the urea kinetic model as an index for dialysis prescription in our hemodialysis patients. We studied 149 patients (98 males, 51 females) during a 5 year period (1988. 1992). We calculated volume of urea distribution in relation to sex and body surfac e . Biochemical, hematological, KT/V, PCR and TAC were determined monthly. Hemodialysi s parameters were adjusted in order to obtain: KT/V > 1 and PCR 0.81,2 g/kg/day. Mortality and morbility were also analyzed. Correspondencia: E. Gallego Mora Esperanza. Sección de Nefrología del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria Carretera del Rosario a Santa Cruz de Tenerife. 126 MORBILIDAD EN HD Volume of urea distribution showed standar values in 50 % of the patients. In the period of study hemodialysis parameters changed significantly. The number of patients with membrane surface > 1,5 m2 increased 60 %, blood flow also increased and dialysis time decreased (p < 0,001). During the first year there was a significant increase of KT/V and PCR. This last parameter was higher (p < 0,01) in the group of patients dialyzed with AN 69 membranes fron the begining (25 %) and in those who changed from-cuprophan to AN 69 (20 %). In these two groups morbility also decreased (p < 0,01). Patients dialyzed with bicarbonate bath showed higher PCR values than acetate group (p=NS). There were no significant differences w h e n ESRD etiologies were analyzed. Percentual anual mortality did not change and diabetics together to elderly patients (more than 70 years) showed the worst evolution. We conclude that the application of urea kinetic modeling in our patients as a dialysis prescription guide improve their outcome and morbility. Key words: Dialysis. KT/V PCR. Urea kinetic model. Introducción N o cabe duda de que el modelo cinético de la urea (MCU) ha supuesto una ayuda decisiva en la p r e s c r i p c i ó n individualizada de la hemodiálisis en los pacientes con insuficiencia renal crónica 1. La utilización de este método analítico ha permitido sacar importantes conclusiones sobre la repercusión que sobre los enfermos tienen múltiples aspectos del tratamiento dialítico. No obstante, la heterogeneidad de los grupos analizados y los diferentes métodos empleados para el cálculo de los resultados hacen que en ocasiones sea complicado extraer consecuencias válidas sobre la implicación que en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes tienen parámetros como la eficacia dialítica, el estado nutricional, el tipo de membrana y de baño de diálisis etc. Es conocida la influencia que sobre la morbilidad y mortalidad tienen valores inadecuados de KT/V. Asimismo, niveles bajos de urea pre-diálisis pueden no ser índice de excesiva terapéutica, sino reflejar un estado de desnutrición proteica que también ha sido relacionado con una alta tasa de morbimortalidad 2. El presente trabajo trata de analizar evolutivamente a lo largo de 5 años el impacto que la aplicación del MCU ha supuesto en nuestra unidad de hemodiálisis y la influencia de los distintos parámetros que afectan este modelo analítico sobre la morbilidad en un medio como el nuestro, con una muestra poblacional sensiblemente diferente al resto de la geografía estatal. a las mujeres, 51 (34 %), con edades comprendidas entre los 17 y los 79 años. La distribución por diagnósticos se muestra en la figura 1. Ninguno de los pacientes se encontraba en el momento del inicio del e s t u d i o recibiendo tratamiento con eritropoyetina. Los motivos de salida del estudio fueron: exitus, 37 (38 %); trasplante, 46 (47 %), y traslado, 14 (15 %). El 46 % de los enfermos eran dializados con membranas de cuprofán (CUP). El 25 % lo hacían con AN 69 y un 20 % cambió de CUP a AN 69 tras un año de hemodiálisis. En cuanto al baño de diálisis, el 52 % se dializaban con baño de acetato, el 35 % con bicarbonato y I GNC 29 19% NO FILIADA 2: I NF 4 ?% -c' D M 49 Material y métodos Fueron estudiados 149 pacientes a lo largo de cinco años. Predominaban los varones, 98 (66 %), frente Fig. 1 .-Distribución de frecuencias según el diagnóstico. DM: diabetes mellitus. CNC: glomerulitis crónica. HTA: hipertensión arterial NF: nefropatía familiar. NI: nefropatía intersticial. PQ: poliquis-108 Aosis renal del adulto. 127 E. GALLEGO y cols. el 13 % pasó, tras un año de diálisis, de acetato a bicarbonato. Previo a la entrada en el estudio se calculó en cada paciente el volumen de distribución de la urea en función de la superficie corporal y del sexo. Durante el período estudiado se realizaron mensualmente las determinaciones habituales de parámetros bioquímicos y hematológicos, así como los valores dependientes del modelo cinético de la urea: KT/V, tasa de catabolismo proteico en g/kg/día, (PCR) y la concentración media en el tiempo de urea (TAC), según el método de Gotch y Sargent `3. A lo largo del primer año se corrigieron flujos sanguíneos, superficies de dializadores y tiempo en hemodiálisis con objeto de conseguir en todos los pacientes KT/V > 1 y PCR 0,8-12 g/kg/día. Se analizaron estadísticamente los parámetros bioquímicos, así como los dependientes del MCU. La morbilidad se estudió en función de los ingresos hospitalarios de los pacientes tanto en días de ingreso como en número de ingresos. Asimismo, se estudió la evolución de la mortalidad a lo largo del período de estudio. Los cálculos estadísticos se obtuvieron con el programa informático RSIGMA (Horus hardware), y los tests empleados fueron: t de Student y análisis de la varianza de una vía para los datos relacionados con la morbilidad y curvas de supervivencia (Kaplan Meier) para la mortalidad. Días de ingreso/paciente/año Fig. 2.-Morbilidad global. Resultados El cálculo del volumen de distribución de la urea objetivó que tan solo un 50 % de los pacientes se encontraban dentro de los valores considerados estándar para realizar los cálculos simplificados de los parámetros dependientes del MCU. Como consecuencia de los cambios realizados para obtener como mínimo un KT/V > 1 y PCR entre 0,8-1,2 g/kg/día, la superficie de los dializadores fue aumentando durante los años del estudio, teniendo el 100 % de los enfermos en el año 1988 dializadores de menos de 1,5 m2, mientras que en el año 1992 la proporción era favorable a los dializadores de más de 1,5 m2 (60 % frente al 40 %). Asimismo, los flujos sanguíneos se incrementaron desde una media de 98 + 25 ml/min en 1988 a 313 ± 60 ml/min en 1992 (p < 0,001). La duración media de la hemodiálisis también se acortó de manera significativa (246 f 20 min en 1988 frente a 213 f 16 min, en 1992 p < 0,001). El KT/V de los pacientes se elevó a lo largo del primer año de estudio desde un valor medio de 1,03 k 0,4 a 1,14 f 0,3 (p < 0,01). El PCR siguió una evolución paralela, ascendiendo a medida que mejoraba 128 la eficacia dialítica de 0,97 ± 0,3 a 1,07 f 0,5 (p < 0,01). El comportamiento en la evolución de estos parámetros fue diferente en función del tipo de membrana empleada. El grupo dializado con CUP pasó de un PCR de 0,92 f 0,2 a 0,97 f 0,2 (NS). Los pacientes dializados con AN 69: de 0,93 + 0,3 a 1 .10 f 0,3 (p < 0,01), y los que cambiaron de CUP a AN 69, de 0,96 ? 0,3 a 1,08 k 0,4 (p < 0,01). Por diagnósticos no había diferencias en los niveles de PCR, presentando el grupo de diabéticos unos valores discretamente por encima de la media general: PCR 1,09 + 0,4. Los días de ingreso/paciente/año disminuyeron significativamente tras la mejora de los parámetros dialíticos y nutricionales, pasando de 18,3 f 7,1 días a 9,37 f 5,3 días (p < 0,01) (fig. 2), pero el comportamiento no fue uniforme según el tipo de membrana utilizado. Los pacientes dializados con AN 69 y aquéllos que cambiaron de CUP a AN 69 disminuyeron apreciablemente sus ingresos, mientras que el grupo dializado con CUP, aunque mejoraba su índice de ingresos, lo hacía discretamente y sin significación estadística (fig. 3). Los pacientes diabéticos eran los que mostraban más variaciones en su morbilidad dependiente del tipo de membrana, siendo la disminución más notable en el grupo dializado con AN 69 (27,1 * 1 0,9 en 1988 frente a 12,1 ± 8,2 en 1992, p < 0,01). El grupo dializado con baño de bicarbonato presentaba niveles de PCR discretamente más elevados que el grupo de acetato; pero, sin embargo, no había diferencias apreciables en los ingresos de los dos grupos (fig. 4). Los niveles de albúmina sérica se mantuvieron bastante estables a lo largo de los 5 años, oscilando MORBILIDAD EN HD Discusión La mejoría en la calidad de vida y el aumento de la supervivencia son los objetivos fundamentales del tratamiento sustitutivo en la insuficiencia renal crónica. Numerosos trabajos han analizado la influencia de distintos parámetros (bioquímicos, antropométricos, etcetera) en la morbilidad y mortalidad de los pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódica 2-5. El MCU ha aportado en los últimos años un ajuste más racional y un impacto decisivo en la prescripción individualizada de la diálisis. La influencia que los distintos factores que integran este modelo analítico tienen sobre dicha morbilidad también ha sido , objeto de revisión 2, 34, 6, 7.. No obstante, en ocasiones se hace difícil la obtención de conclusiones fiables, dados los distintos métodos empleados para realizar los cálculos, la diversidad de la muestra poblacional, etcétera. En nuestro estudio se analizaron a lo largo de 5 años 149 enfermos, permaneciendo, tanto el grupo general como los distintos subgrupos de membranas y baño de diálisis, sin diferencias en cuanto a edad, sexo y porcentaje de diabéticos. La incidencia de diabéticos en nuestra unidad es, probablemente, la más elevada del Estado y está justificada por diversos factores, entre los que juega un papel preponderante la endogamia existente durante años, fundamentalmente en las islas menos pobladas. Esta elevada tasa de diabéticos puede que condicione en parte los resultados, dadas la especiales connotaciones patológicas de dicha enfermedad. La mejora en la eficacia dialítica tiene importantes repercusiones sobre el estado nutricional. Nuestros enfermos, al iniciarse el estudio, mostraron esa misma tendencia, aunque con distinto comportamiento según el tipo de membrana empleado. El mayor ascenso del PCR observado en los pacientes dializados c o n membrana de AN 69 podría ser explicado en parte por factores como mayor aclaramiento de moléculas medias 8,9 y por aspectos inmunológicos en relación con la activación del sistema del complemento, interleukinas, etc. 10, 11, 12. Los pacientes diabéticos forman un grupo de especial interés en las unidades de diálisis dada su caract e r í s t i c a afectación multisistémica 13. Llama la atención el aceptable PCR del conjunto de los pacientes diabéticos, incluso ligeramente por encima de los valores observados en el grupo general. Estos datos pueden ser atribuidos a una desviación nutricional con una disminución del aporte de hidratos de carbono y un aumento de las proteínas. No obstante, en nuestra serie, la mayor tasa de ingresos correspondía a los pacientes diabéticos dializados con Cup, que eran los que presentaban niveles de PCR más bajos. 129 0 CUP-CUP AN69-AN CLWAN69 /LI1988 Cl1969 ES1990 LU1991 1101992 1 Fig. 3.-Morbilidad dependiendo del tipo de membrana utilizado. CUP: Cuprofán. entre 3,91 y 4,07 g/dl, no apreciándose ningún tipo de correlación con la incidencia de ingresos. Se produjeron a lo largo del estudio 30 fallecimientos, de los cuales 13 eran pacientes diabéticos (43,3 %). No se apreciaron cambios en la tasa de mortalidad anual en porcentaje y no existía relación alguna entre la incidencia de fallecimientos y el período largo interdiálisis. Las curvas de supervivencia actuarial mostraban un peor pronóstico en el caso de pacientes diabéticos (supervivencia del 64 % a un año y 35 % a dos años) y en aquellos mayores de 70 años (50 % a los dos años). Días de ingreso/paciente/año 1 /I Fig. 4.-Morbilidad según el tipo de baño empleado E. GALLEGO y cols. Al modificarse al alza los parámetros nutricionales y de eficacia dialítica observamos una disminución significativa de la morbilidad de nuestros pacientes, medida en ingresos/paciente/año, en número de días de ingreso y en número de ingresos. El análisis estadístico de estos datos prospectivos es complejo, dada la gran cantidad de factores que influyen directa o indirectamente sobre los ingresos de los pacientes en hemodiálisis. Nosotros hemos aplicado un análisis de varianza de una vía, a pesar de la dificultad en la interpretación de los resultados, debido a las características del diseño, puesto que no todos los pacientes permanecen los 5 años en el estudio por las entradas y salidas en relación con trasplante, traslado, fallecimiento, etc., y hemos aceptado los resultados al encontrar diferencias significativas en el ANOVA 14, 15. La comparación entre los años (Newman-Keuls) mostró significación estadística entre el año 1988 y el resto de los años analizados, siendo el subgrupo de los pacientes diabéticos dializados con AN 69 los que presentaron unas diferencias más marcadas. El tipo de baño empleado no influyó en los índices de morbilidad estudiados, si bien el baño de bicarbonato mantuvo niveles de PCR ligeramente más elevados que el baño de acetato, presumiblemente en relación con una mejor corrección de la acidosis metabólica. Tampoco el resto de los parámetros bioquímicos influyó de manera significativa. Es conocida la incidencia que tiene el nivel de albúmina sérica en los índices de morbilidad 16, 17. No obstante, los valores de albúmina de nuestros enfermos se movieron siempre muy próximos a 4 g/dl. Probablemente el mayor impacto sobre el estado nutricional en los pacientes en diálisis, todavía hoy en día, se consigue con armas no estrictamente nutricionales, sino mejorando parámetros como la eficacia dialítica, mayor biocompatibilidad de las membranas empleadas, baños estériles, tratamiento con eritropoyetina, etc. La mortalidad anual en tanto por ciento de pacientes fallecidos/año no se modificó a lo largo de los 5 años, manteniéndose en una tasa entre el 8 y el 10 % del total. Probablemente la mejora de la eficacia dialítica y el estado nutricional no ha sido capaz en nuestro estudio de modificar las complicaciones graves inherentes a enfermedades como diabetes mellitus, arteriosclerosis generalizada, miocardiopatías, ettetera, que probablemente precisan una atención y una terapéutica más específica desde muchos años antes de comenzar el tratamiento dialítico 18. Contrariamente a lo que cabría esperar, no encontramos relación entre el período largo interdiálisis y el día del fallecimiento. Son necesarios estudios prospectivos a más largo plazo para establecer qué parámetros serían los más 130 fiables con vistas a analizar la morbilidad de los pacientes en diálisis, puesto que los índices que hemos estudiado están sujetos a una gran variabilidad, dependiente en muchas ocasiones de factores ajenos a la diálisis. A pesar de ello, nosotros encontramos un drástico descenso en la hospitalización de nuestros pacientes una vez aplicado el MCU. Bibliografía 1 2. Gotch F y Sargent J: A mechanistic analysis of the National Cooperative Study (NCDS). Kidney Int 28:526-534, 1985. A c c h i a r d o SR, Moore LW y Latour PA: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of dialysis patients. Kidney Int 24(Suppl. 16):S199-S203, 1983. S a r g e n t JA y Gotch FA: Principles and biophysics of dialysis. Replacement of renal function by dialysis. 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