NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 PCR: Relación con el tipo de membrana, dosis de diálisis, buffer y técnica de diálisis * Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. E. Junco * y R. Madero ** Madrid. **Sección de Bioestadística. Hospital La Pdz. RESUMEN La importancia de los parámetros marcadores del estado nutricional y su relación con la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis es objeto de profundo estudio en el momento actual. La tasa de catabolismo proteico (PCR) descrita a partir del modelo matemático de la cinética de la urea parece ser un buen marcador de la ingesta proteica diaria (DPI). Para v a l o r a r la posible influencia de factores intradiálisis y técnica de diálisis sobre el PCR hemos estudiado 236 pacientes tratados con membrana de AN-69 y 50 pacientes tratados con membrana de cuprofán en diversas técnicas de depuración extrarrenal. La membrana de AN-69 proporciona, para un mismo KTV, mayor PCR que la membrana de cuprofán. La presencia de bicarbonato en el baño de diálisis se acompaña de mayor PCR que utilizando baño de acetato. Las técnicas de hemodiafiltración, más aún con baño de bicarbonato o con ausencia de acetato como la AFB, proporcionan mayor PCR que las técnicas de biofiltración con baño de acetato o que las técnicas de hemodiálisis convencional. A la vista de estos hallazgos podemos concluir que la técnica de depuración extrarrenal puede, en parte, modular el PCR, siendo éste mejor cuando se utilizan técnicas mejor toleradas como la diálisis con bicarbonato o las técnicas de hemodiafiltración. La mejor corrección de la acidosis en ausencia de acetato en el baño, la mayor eliminación de m e d i a n a s moléculas como la beta 2-microglobulina y la mejor biocompatibilidad de la membrana de AN 69 pueden relacionarse con menor proteólisis, con mejoría del apetito, de la ingesta proteica y del PCR y quizá de menor morbimortalidad en diálisis. Palabras clave: Hemodiálisis. Biofiltración. AFB. Nutrición en diálisis. Tasa de catabolismo proteico (PCR). PCR: RELATION SHIP WITH THE TYPE OF MEMBRANE, DIALYSIS DOSE, B U F F E R AND DIALYSIS TECHNIQUE SUMMARY Protein catabolic rate (PCR) has been assumed as a good index of dietary protein intake (DPI). Both morbidity and mortality are clearly related to nutritional status in hemodialysis patients, and malnutrition is associated with an increase in death risk. Metabolic acidosis and dialysis with cuprophane membranes produces proteolisis Correspondencia: Dr. E. Junco Petrement. Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Doctor Esquerdo ,46. 28007 Madrid. 131 E. JUNCO y cols. may be due to an increased production of intermediate inflammatory products such as IL 1, IL2, TNF, etc. To evaluate the influence of kind of membrane and dialysis procedure on PCR, we studied 236 patients treated with AN 69 membrane either on hemodialysis with acetate or bicarbonate buffer, biofiltration acetate or bicarbonate, and AFB, and the data was compared with another group of 50 patients on cuprophane membrane hemodialysis. P C R is higher during hemodialysis with AN 69 membrane than during cuprophane membrane hemodialysis. Bicarbonate buffer provides higher PCR than acetate buffer in both hemodialysis and biofiltration. Acetate free biofiltration (AFB) inc r e a s e s PCR as compared with acetate biofiltration procedure. Better clinical tolerance during bicarbonate dialysis and hemodiafiltration techniques, better biocompatibility of AN 69 membranes and better metabolic acidosis correction are important to avoid proteolisis and to increase the protein intake in order to obtain better nutritional status and PCR futhermore they may be decreasing the morbidity and mortality rates on dialysis patients. Key words: Hemodialysis. Biofiltration. AFB. Protein catabolic rate (PCR). Nutrition on dialysis. Introducción Desde la descripción del modelo matemático de cinética de la urea en diálisis por Gotch y Sargent 1, 2 se han publicado diversos estudios para intentar correlacionar los datos de dicho modelo matemático con la incidencia de complicaciones en pacientes en diálisis 7, 13, 15, 23. Recientemente varios autores han centrado sus investigaciones en la búsqueda de parámetros que pueden influir sobre la morbimortalidad en pacientes en hemodiálisis periodica 17,19, 21,24, estudiando el valor predictivo que sobre el riesgo de muerte tienen la concentración serica de albúmina, tasa de creatinina, porcentaje de reducción de la urea en diálisis, nivel de bicarbonato sérico, etc. Todos estos parámetros bioquímicos están claramente relacionados con la ingesta proteica y tasa de catabolismo proteico (PCR), con la dosis de diálisis (KTV) y con el grado de corrección de la acidosis metabólica. Lindsay 6 ha demostrado una buena correlación entre los parámetros KTV y PCR en pacientes en hemodiálisis, planteando la necesidad de una suficiente dosis de diálisis para obtener un adecuado PCR de acuerdo con el modelo de cinética de la urea 1, 2, 11, 20. La tasa de PCR, para un determinado KTV, parece estar claramente relacionada con el tipo de membrana utilizada en diálisis 6, 14: con membranas de AN-69 se obtiene un mayor PCR para un mismo KTV que con membranas celulósicas. Otros estudios 9, 25 demuestran aumento del KTV en pacientes tratados con técnicas de hemodiafiltración respecto al obtenido con técnicas de hemodiálisis convencional. 132 En un estudio multicéntrico realizado previamente por nosotros en diálisis corta con membrana de AN69, encontramos una buena correlación entre KTV y PCR en nuestros pacientes 10, 12. Con objeto de valorar la posible influencia que sobre el PCR pueden tener otros factores, tales como el tipo y tamaño de la membrana utilizada, técnica de depuración extrarrenal y características del buffer empleado en el baño, hemos realizado el presente estudio en pacientes en diálisis tratados con membrana de AN-69, en diversas técnicas de depuración extrarrenal y en pacientes en hemodiálisis tratados con membrana de cuprofán. No constituye un objetivo del presente estudio la valoración de la incidencia de morbimortalidad en los pacientes en diálisis, sino únicamente el análisis de los posibles factores, dependientes del método de depuración extrarrenal, que pueden modular el PCR. Material y métodos Han sido estudiados un total de 236 pacientes en programa de hemodiálisis con membrana de AN-69 (124 V, 112 H) con una edad media de 49 f 11 años (18-79 años). Ciento sesenta pacientes procedían de un estudio multicéntrico de diálisis corta con membrana de AN-69 1O, y otros 28 de un estudio multicéntrico de AFB 5 con membrana de AN-69 12 Los 48 casos restantes fueron pacientes de nuestra Unidad de Hemodiálisis tratados con AN 69 en diversas técnicas de depuración extrarrenal. El tiempo medio en diálisis fue de treinta y nueve meses (7164), y el tiempo medio de diálisis con membrana de PCR Y TECNICAS DE DIALISIS AN-69, de veintiséis meses (5-134). Simultáneamente fueron estudiados, a efectos comparativos, otros 50 pacientes en programa de hemodiálisis con membrana de cuprofán. Todos los pacientes estudiados tenían un aclaramiento residual inferior a 2 ml/min y diuresis que en ningún caso fue superiora 500 ml/día. En todos los casos se determinaron prediálisis: nivel de pequeñas moléculas, parámetros de metabolismo fosfocálcico, lipídico y nutricional, gasometría, hematología básica y nivel de beta2-microglobulina. En mitad de la semana, en período corto interdiálisis, se midió la concentración de urea pre y postdiálisis y prediálisis de la siguiente sesión para cálculo de los parámetros de cinética de la urea 2, 11, 22. Se evaluó la tolerancia clínica durante diálisis por medio de la incidencia porcentual de sesiones sintomáticas, valorando la frecuencia intradiálisis de episodios de hipotensión, calambres, cefaleas y vómitos. Los 236 pacientes estudiados con membrana de A N - 6 9 recibieron tratamiento con diversas técnicas de depuración extrarrenal: hemodiálisis con baño de acetato (HDAC) (n = 24), hemodiálisis con baño de bicarbonato (HDBI) (n = 74), biofiltración con baño de acetato (BIOAC) (n = 93), biofiltración con baño de bicarbonato (BIOBI) (n = 5) y biofiltración sin acetato (AFB) (n = 40). Doce de los pacientes en tratamiento con biofiltración acetato (BIOAC) fueron transferidos posteriormente a técnica de AFB, manteniendo el mismo tipo y tamaño de membrana. Las membranas de AN-69 utilizadas fueron B3000, F12, F16 y F20 (R), de 1, 1, 2, 1,6 y 2 m2 de superficie, respectivamente. Con objeto de comparar los datos obtenidos se estudiaron simultáneamente 50 pacientes en hemodiá- lisis con membrana de cuprofan de 1,8 m2 y baño de acetato (HDACCU) (n = 12) o baño de bicarbonato (HDBICU) (n = 38). Todos los pacientes referidos en este estudio recibían tres sesiones semanales de diálisis de tres horas y al menos estuvieron tres meses en tratamiento con la misma membrana y técnica objeto de estudio. Estudio estadístico Los datos han sido procesados en un ordenador IBM PS2-50Z y el análisis estadístico se ha realizado con el paquete de estadística BMDP (Statistical Software, 1988). Con fines descriptivos, los datos se presentan como media + desviación típica. Todos los tests se han considerado bilaterales y como significativos aquellos valores de p < 0,05. La comparación de medias de KTV y PCR entre dos grupos se ha realizado mediante el test de la t de Student. En el caso de tres o más grupos se ha realizado un análisis de la varianza con un factor, usándose el test de Student-Newman-Keuls para contrastes múltiples a posteriori. Se ha realizado un análisis de regresión lineal simple para estudiar el comportamiento del PCR en función del KTV. La comparación de líneas de regresión entre diferentes grupos se ha realizado mediante un análisis de la varianza. Resultados La edad media, sexo y peso seco de los pacientes objeto de estudio no era diferentes entre los distintos grupos estudiados. En la tabla I se presentan los valo- Tabla I. Parámetros bioquímicos y nutricionales en los pacientes objeto de estudio (abreviaturas en el texto). (No figura desviación estandar en aquellos parámetros cuyas diferencias no fueron significativas.) Cuprofan HDAC Creat. mg/dl.................................. BUNmg/dl .,................................. Kmmol/l A. úrico mg/d............................... Calcio mg/d.................................. Fósforo mgId Hto. % . < ........................................ Hb.g/dl Albúmina Prealbúmina CO2T mmol/ l * L> < 0.05 VS resto de técnir,1s. 1, 11 7,3 5,h 6,9 9,6 5,5 25 8,2 40 32 19,2* ?2,7 HDBI ll,7 78 5,8 6.8 9,9 27 8,6 42 35 21,4 ±2,4 HDAC lo,8 74 5,5 7.1 9.6 5.7 27 8,7 41 32 19,4* f2,9 HDBI ll,9 79 5,7 7,3 986 5,6 29 8,9 43 36 21.3 ±2.8 AN-69 BIOAC ll,7 77 5,8 6,9 9s 5,8 26 8,5 41 33 21,0 +3,3 BIOBI 12,l 82 5,6 6,9 9,8 5,7 28 8,8 AFB 12,4 81 5,7 7,l 9.3 5.9 28 8.7 43 35 22,0 f3.1 22,1 f2,6 133 E. JUNCO y cols. Tabla II. Datos de cinética de la urea en las diversas técnicas de diálisis según el modelo matemático (% RED. BUN: porcentaje de reducción de urea en diálisis) Cuprofan HDAC BUN pre-HD ................................ TACBUN.. ................................... %, RED. BUN.. .............................. K T V .............................................. PCR.. ............................................ 73 48 64 1,14 0,96 HDBICU 1 HDAC 78 52 66 1,15 1,02 74 49 65 1,18 1,02 HDBI 79 52 66 1,13 1,15 AN-69 BIOAC 77 53 62 1.1 1 1,08 BIOBI 82 58 65 1,ll 1,22 AFB 81 55 67 1.12 1,19 res medios de los datos bioquímicos de todos los pacientes, sin diferenciación según el tamaño de la membrana utilizada. No se observó diferencia significativa entre las diversas pautas de tratamiento en el nivel prediálisis de pequeñas moléculas (urea, creatinina, potasio y ácido úrico), ni tampoco en las cifras de calcio ni fosforo. Los parámetros hematológicos reflejados en dicha tabla son superponibles para todos los pacientes estudiados. Si bien no constituye un objetivo del presente estudio la valoración de los parámetros nutricionales ni su posible relación con la morbimortalidad en diálisis, los parámetros bioquímicos nutricionales analizados (proteínas, albúmina y prealbúmina) no mostraron diferencias significativas entre los diversos grupos. Dado que únicamente cinco pacientes estaban en técnica de biofiltración con baño de bicarbonato (BIOBI), sólo se presentan algunos de los resultados de este grupo de pacientes. El nivel de bicarbonato sérico se presenta en la tabla I : el bicarbonato es significativamente inferior en los pacientes dializados con baño de acetato, independientemente del tipo de membrana utilizada, con valores prediálisis inferiores a 20 mmol/l. En el resto de las técnicas, el bicarbonato es superior a 21 mmol/l, siendo más elevado en las técnicas con presencia de bicarbonato en el baño o con ausencia de acetato (AFB). El nivel de beta2-microglobulina fue significativamente inferior en 138 pacientes tratados con membrana de AN-69 (36,4 + 14,1 mg/l) que en 44 pacientes tratados con membrana de cuprofán (57,8 f 20,4 mg/l) (p < 0,01). Además, doce pacientes previamente en tratamiento con biofiltración con baño de acetato (BIOAC) y membrana de AN-69 fueron transferidos a tratamiento con AFB, con la misma membrana, observándose disminución significativa en el nivel de beta2-microglobulina (39,7 f 9,9 VS 36,1 f 7,1 mg/dl, p < 0,05), probablemente en relación con un aumento'de la tasa de ultrafiltración y transporte convectivo. Los valores medios de los datos calculados según el modelo matemático de cinética de urea (KTV, PCR, TAC de la urea, BUN prediálisis y porcentaje de reducción de la urea en diálisis) vienen reflejados en la tabla II. Todas las técnicas de diálisis proporcionaban valores medios que cumplían criterios de diálisis adecuada según el modelo cinético de la urea 2,11, 22, existiendo diferencias no significativas (excepto los casos analizados más adelante) entre los diversos grupos: la tasa de BUN prediálisis era más elev a d a en pacientes en diálisis con baño de bicarbonato respecto a los pacientes dializados con acetato, y en los pacientes tratados con técnicas de biofiltración el BUN fue ligeramente superior al obtenido con técnicas de hemodiálisis. El TAC de la urea y PCR fueron igualmente superiores en estos últimos pacientes. La tolerancia clínica a la diálisis ha sido evaluada mediante la incidencia de sintomatología intradiálisis. En la tabla III se observa una importante disminución en el porcentaje de síntomas intradiálisis en los pacientes tratados con técnicas de hemodiafiltración Tabla III. Incidencia porcentual de sesiones sintomáticas Cuprofan HDAC Hipotensión.. ................................ Vómitos.. ...................................... Calambres .................................... Cefaleas.. ...................................... 14,9' 7,6* 10,2* 6,l HDBICU 8,3 LO 4,l 3,4 I 1 HDAC 16,6 B,l 8,6 6.6 HDBI 7,7 1.9 3,8 2.8 AN 69 BIOAC 9,2 2,5 5,1 2.0 BIOBI 6,s l,l O,O 0,O AFB 5,9 2,3 2,4 1,O 134 PCR Y TECNICAS DE DIALISIS PCR / KTV HDBI: AN-69 VS CUPROFAN PCR 1,s 1,5, PCR / KTV AN-69: HDBI VS HDAC PCR 1.2 1.2 HDBI - HDAC 0,9 0.9 1J `.b 1 KTV y = 0,58x + 0,51; r = 0,67, p < 0,Ol k = 19) ANy = 0.55x + 0,32; r = 0.61, p < 0,Ol (n = 40) CU AN- VS CU, I> < 0,Ol F ig. 1.-Rectas de regresión y correlación KTV VS PCR en h emodiálisis con baño de bicarbonato (HDBI) y membrana de AN - 69 o cuprofán (CU). 0,h I_ 0,4 0,6 ~~~ 0,8 2 1,2 1,6 KTV y = 0,hOx + 0,46; I = 0,67, p < 0.01 HDBI y = 0,49x + 0,50; r = 0,57, p < 0,Ol HDAC HDBI VS HDAC. D < 0.01 0,4 Os8 Fig. 2.-Rectas de regresión KTV VS PCR en pacientes en hemodiálisis con membrana de AN-69 y baño de bicarbonato (HDBI) o acetato (HDAC). respecto a las técnicas de hemodiálisis convencional con acetato, ya sea con membrana de cuprofán o con membrana de AN-69. Las técnicas de hemodiálisis con buffer bicarbonato son mejor toleradas que las técnicas con buffer acetato. Ademas de ello, la técnica de AFB, con ausencia de acetato, es mejor tolerada que la técnica de biofiltración con acetato (BIOAC). Un total de 59 pacientes en hemodiálisis con baño de bicarbonato y diferentes membranas fueron estud i a d o s comparativamente: 19 fueron tratados con membrana de AN-69 y 40 con membrana de cuprofán. El flujo sanguíneo fue similar en ambos casos (330 k 10 VS 335 f 14 ml/min, NS), así como la superficie del dializador (1,6 VS 1,7 m2). El KTV obtenido no era diferente en ambos grupos (1,13 f 0,09 VS 1,15 k 0,09, NS), pero, sin embargo, el PCR fue sign i f i c a t i v a m e n t e superior en los pacientes tratados con membrana de AN-69 (1 ,17 f 0,11) que en los pacientes tratados con membrana de cuprofán (1,02 k 0,16, p < 0,05). En la figura 1 se observan las rectas de regresión entre los parámetros KTV y PCR del anterior grupo de 59 pacientes tratados con hemodiálisis con baño b i c a r b o n a t o y membrana de AN-69 de 1,6 m2 (n = 1 9 ) o membrana de cuprofán de 1,7 m2 (n = 40), siendo la correlación KTV-PCR significativa dentro de cada grupo. Además existe diferencia altamente significativa entre ambas líneas de regresión: para un mismo KTV, el PCR es significativamente superior en los pacientes dializados con membrana de AN-69 respecto al obtenido con membranas de cuprofán (p < 0,001). El papel del tipo de buffer utilizado en diálisis está representado en la figura 2 mediante rectas de regresión en pacientes en hemodiálisis tratados con membrana de AN-69 y baño de bicarbonato (HDBI n = 31) o acetato (HDAC n = 16). En ambos grupos existe una buena correlación KTV VS PCR. La comparación de rectas de regresión es igualmente significativa (p < 0,01): para un mismo KTV, el PCR es significativamente superior en los pacientes tratados con baño de PCR / KTV AN-69: AFB vs BIOAC PCR 1,6 12 0,8 0,4 0,8 132 KTV 1.6 2 AFB y = 0.59x + 0,53; r = 0,77, p < 0.01 BIOAC y = 0.50x + 0,58; r = 0,67, p < 0,Ol AFB VS BIOAC, < 0,Ol Fig. 3-Rectas de regresión KTV VS PCR en pacientes con membrana de AN-69 y técnica de biofiltración acetato (BIOAC) o técnica de AFB. 135 E. JUNCO y cols. PC R / KTV B I O A C : 8300 0 F1 2 VS F16 VS ,P C R 1,4 1, 3 , 1.2 1 1,l 1 PCR PC R / KTV AN - VS CUPROFAN AFB BIOAC HDBICU HDACCU . . . . ' BIOBI HDBI HDAC . l 0,6 ~~~ ~, ~- 0,9 1, 2 1, 6 2 KTV y =0,50 x+0,5X ;r = 0,67 , p < 0,Ol y = 0,55 x + 0,49 ;r = 0,63 , p < 0,Ol y = 0,49 x + 0,47 ; r = 0,43 , p < 0,Ol 0, 8 0,8 ' 0,9 1 `0, 4 Fl6 F12 B3000 1,l 1,2 KTV _ -__p_--.m.~l 1, 3 1, 4 1,5 l Fig. 4.-Rectas de regresión en pacientes en biofiltración con baño de acetato (BIOAC) con diferentes tamaños de membrana de AN- 69. Fig. 5.-Valores medios de KTV y PCR en las diFerentes técnicas y membranas objeto de estudio (abreviaturas descritas en el texto). bicarbonato respecto al obtenido en los pacientes tratados con baño de acetato. En la figura 3 se representan las rectas de regresión en pacientes tratados con la misma membrana de AN- 69, pero con distinta técnica: biofiltración con baño de acetato (BIOAC n = 30) o biofiltración sin buffer acetato (AFB n = 28). La correlación entre los parámetros KTV v s PCR es significativa en ambos grupos y de nuevo la comparación de las rectas de regresión es significativa, con PCR superiores en AFB respecto a los obtenidos durante biofiltración con acetato para el mismo valor de KTV. Finalmente, el papel del tamaño de la membrana en la misma técnica de biofiltración con baño de acet a t o (BIOAC) viene representado en la figura 4. Ambos, KTV y PCR, son tanto más elevados cuanto mayor es la superficie de la membrana utilizada. El PCR es mayor cuanto mayor es el KTV, relacionándose directamente, pues, el PCR con la dosis de diálisis. Cuando utilizamos membranas de AN-69, el PCR es ligeramente superior para un mismo KTV al aumentar el tamaño de la membrana, quizá en relación con un aumento de la depuración de sustancias de elevado peso molecular. Sin embargo, sólo se obtuvieron diferencias significativas entre las rectas de regresión entre las membranas de 1,0 m2 de superficie (B3000) (R) (n = 24) y las de 1,6 m2 (F16) (R) (n = 22). En la figura 5 está representado un resumen de los valores medios de KTV y PCR de todas las técnicas estudiadas. Se comprueba, como ha sido previamente descrito, que las técnicas de hemodiálisis en las que se emplea membrana de AN-69 presentan un 136 PCR más elevado que el correspondiente a hemodiálisis con membrana de cuprofán. Además de esto, a igualdad de membrana el PCR es superior en hemodiálisis con baño de bicarbonato que con baño de acetato, ya sea con membrana de cuprofán (HDACCU y HDBICU) o de AN-69 (HDAC y HDBI). Las técnicas de biofiltración con baño de acetato o con baño de bicarbonato (BIOAC y BIOBI) proporcionan un mayor PCR que las técnicas de hemodiálisis con baño de acetato o con baño de bicarbonato (HDAC y HDBI). Finalmente, en técnicas de biofiltración con ausencia de acetato en el baño de diálisis, como la técnica AFB, se obtiene un mayor PCR que el obtenido en presencia de acetato en el baño (BIOAC), en ambos casos con membrana de AN-69. Discusión La mejoría en la tolerancia clínica en diálisis mediante el empleo de bicarbonato en el baño, la eficacia de las membranas de elevada superficie y alta permeabilidad hidráulica, la disminución de efectos secundarios con la utilización de membranas biocompatibles y la mejor tolerancia clínica y seguridad de las técnicas de hemodiafiltración han mejorado de manera importante el tratamiento sustitutivo en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Los datos obtenidos del estudio del modelo matemático de cinética de la urea en diálisis, junto al valor de determinados parámetros bioquímicos nutricionales y la medida de los datos antropométricos PCR Y TECNICAS DE DIALISIS de los pacientes en hemodiálisis, han conducido a la elaboración de una serie de índices para resaltar l a importancia que tiene una adecuada nutrición sobre la morbimortalidad de los pacientes en diálisis 2, 7, 13, 15,18, 19, 21, 24. La uremia per se es un proceso catabólico proteico, y es actualmente bien conocido que durante la hemodiálisis se produce un incremento en el catabolismo proteico cuando se utilizan membranas celulósicas convencionales, existiendo un aumento en la liberación de factores intermediarios de los procesos i n f l a m a t o r i o s , tales como interleukinas 1 y 2 (IL1, IL2), factor de necrosis tumoral (TNF), prostaglandina E2 (PCE2), etc. La consecuencia de estos procesos es un aumento de la proteólisis muscular secundaria a activación de proteasas musculares con incremento de la liberación de aminoácidos por el músculo estriado 3, 4, 6, 8, 13, 14, 16.. La utilización de membranas biocompatibles evitaría, al menos en parte, la producc i ó n de factores mediadores de la inflamación derivados de la interacción sangre-membrana, conduciendo pues a un menor catabolismo proteico en estos casos. La acidosis metabólica, habitual en los pacientes con insuficiencia renal crónica, es otro factor causante de proteólisis con aumento de catabolismo proteico demostrado tanto en clínica humana como en inv e s t i g a c i ó n a n i m a l 26, 27. P o r t a n t o , l a m e j o r corrección de la acidosis metabólica durante diálisis y en los intervalos interdialíticos mejorará el balance nitrogenado. La tolerancia clínica en hemodiálisis con bicarbonato o en técnicas de hemodiafiltración mejora significativamente respecto a la tolerancia con hemodiál i s i s convencional con baño de acetato 10, 12. La i n c i d e n c i a de episodios de hipotensión y vómitos disminuye significativamente, siendo, por tanto, Iógico deducir que los pacientes con mejor tolerancia clínica tendrán menor astenia postdiálisis, más apetito y mayor ingesta energética y proteica. Es bien conocida la relación existente entre la ingesta proteica diaria (DPI) y la tasa de catabolismo p r o t e i c o (PCR) obtenida del modelo cinético de la urea, utilizándose el PCR como marcador de ingesta proteica. Varios trabajos 6, 10, 14-16 han demostrado una buena correlación KTV vs PCR en pacientes tratados con membrana de AN-69, siendo además el PCR mayor con dicha membrana que con membranas celulósicas. Para valorar el efecto que sobre el PCR pueden tener el tipo de membrana y técnica de depuración extrarrenal hemos estudiado los 289 pacientes previamente descritos. Hemos encontrado, al igual que otros autores 4, 20, que los pacientes dializados con membrana de AN- 69 tienen un PCR significativamente superior al obtenido con membrana de cuprofán. La mejor biocompatibilidad de la membrana de AN-69, evitando la producción de factores de inflamación y, por tanto, disminuyendo la proteólisis, junto a una mayor eliminación de sustancias de elevado peso molecular, podrían ser las razones fundamentales que expliquen las diferencias en el PCR. La mejor corrección de la acidosis metabólica con disminución de la proteólisis, junto a la mejor tolerancia clínica, serían los factores fundamentales para explicar el mayor PCR de las técnicas con bicarbonato en el baño o con ausencia de acetato. La mejoría en el PCR en AFB respecto al obtenido en biofiltración con acetato podría ser debida a una mejor corrección de la acidosis al desaparecer el acetato del baño, a una mejor tolerancia clínica y a un aumento en la eliminación de sustancias de elevado peso molecular. A la vista de nuestros resultados parece demostrarse que el PCR es un parámetro que puede ser modulado, al menos parcialmente con la técnica de depuración extrarrenal utilizada, en base fundamentalmente a la dosis de diálisis KTV, al tipo y tamaño de membrana, al tipo de buffer utilizado en el baño de diálisis y a la técnica de depuración extrarrenal. Dado que el PCR puede ser asimilado a la ingesta proteica, es lógico deducir que aquellas técnicas de depuración extrarrenal con mejor tolerancia clínica proporcionarán mayor bienestar y, por tanto, mejor apetito. La mejor corrección de la acidosis metabólica llevará consigo un menor grado de proteólisis y por ello una disminución del catabolismo proteico. L a utilización de membranas biocompatibles y de elevada permeabilidad irá asociada a una menor producción de factores de inflamación en diálisis con capacidad proteolítica junto a la disminución de fenómenos de bioincompatibilidad a corto y largo plazo, lo que, junto a un incremento en la depuración de beta2-microglobulina, podrá prevenir, al menos en p a r t e , el desarrollo de amiloidosis sintomática. La m a y o r eliminación de sustancias de elevado peso molecular por transporte convectivo en técnicas de hemodiafiltración con membranas de elevada superficie y alta permeabilidad podrá disminuir la incidencia de sintomatología urémica, mejorará el apetito y la tolerancia clínica y se disminuirá la posibilidad de retrofiltración con paso de endotoxinas y generación de factores proteolíticos. De todo ello cabe deducir que la mejoría de la tolerancia clínica a la diálisis, la mejor corrección de la a c i d o s i s metabólica, la utilización de membranas biocompatibles de elevada superficie con alta permeabilidad hidráulica y la utilización de técnicas de hemodiafiltración serían objetivos a alcanzar en el 137 E. JUNCO y cols. t r a t a m i e n t o sustitutivo de los pacientes con insuficiencia rena crónica. La i ngesta proteica se asemeja al PCR. El PCR puede estar influenciado por el tipo de membrana, técnica de diálisis, baño de diálisis, etc., según se desp r e n d e d e n u e s t r o s r e s u l t a d o s . D a d o q u e la morbimortalidad en diálisis parece estar relacionada con la tasa de albúmina sérica, masa muscular, creatinina sérica, etc., y estos factores a su vez están relacionados con una adecuada nutrición y grado de proteólisis, podemos concluir que la utilización de técnicas y membranas de diálisis que proporcionen una mejor depuración de MM, mejor biocompatibilidad, mejor corrección de la acidosis y mejor tolerancia clínica con una dosis de diálisis adecuada conducirán a un aumento del apetito, una mejor nutrición, mejor PCR y, por tanto, probablemente menor morbimortalidad. Bibliografía 1. Sargent JA y Gotch FA: Mathematic modeling of dialysis -the rapy. Kidney Int18 (supl. 10):S2, 1980. 2. Gotch FA y Sargent JA: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 28:526, 1985. 3. Shaldon S, Koch KM, Bingel M, Lonnemann G y Dinarello ChA: Interleukin-1 and its relation to biocompatibility in hem o d i a l y s i s . 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