Recientemente publicamos en la revista Nefrología un editorial para llamar la atención sobre un aspecto poco conocido con relación a los captores del fósforo, concretamente el de sus potenciales interacciones farmacológicas1. En dicho artículo subrayábamos que sevelámero puede disminuir la absorción de vitaminas liposolubles D, E, K y ácido fólico (según ficha técnica), aunque con discutible repercusión clínica. Estos datos procedentes de la ficha técnica fueron obtenidos a partir de estudios preclínicos experimentales en ratas, perros y estudios in vitro.

En los últimos años, se ha puesto de relevancia la distinción entre la vitamina K1 (filoquinona o fitomenadiona) y las vitaminasK2 (menaquinonas) y, en la comunidad nefrológica, estas vitaminas han ganado importancia al conocerse que la deficiencia de vitamina K es muy frecuente en pacientes renales, especialmente en tratamiento renal sustitutivo2. Este déficit de vitamina K limitaría la activación postranslacional por carboxilación y fosforilación de múltiples proteínas relacionadas con la inhibición de la calcificación (K-alcificación) vascular (osteocalcina, Bone-Gla protein, Matrix-Gla protein [MGP], entre otras proteínas vitamina-K dependientes), más allá de sus efectos en las clásicas vías de la coagulación (K-oagulación)2. Por lo tanto, al ser la vitamina K un cofactor importante para la activación de estas proteínas, su defecto produce un aumento de formas inactivas (no carboxiladas y defosforiladas)2, siendo la vitamina K2 el cofactor preferido para la carboxilación de la MGP (inhibidor tisular de la calcificación vascular)3. De este modo, estudios muy recientes (incluidos en la figura 1 de la publicación) subrayaban que sevelámero (al igual que oxihidróxido sucroférrico [OHS] y a diferencia de carbonato de lantano) no parecía tener interacciones con la vitamina K23. Este dato procedía de la publicación de Neradova et al.3 en la que se había descrito que OHS y sevelámero no se unían a la vitamina K2in vitro, tanto en presencia como en ausencia de fosfato en la solución.

Sin embargo, un estudio posterior en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (en hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplantados)4 ha analizado por primera vez en humanos el impacto de los captores de fósforo en el estatus de la vitamina K. Estos autores midieron la MGP no carboxilada y defosforilada (MGP inactiva), con una técnica validada y estandarizada, y que refleja mejor el estatus de vitamina K que la «simple» medición de MGP no carboxilada5. Este estudio mostró una asociación entre monoterapia con sevelámero y niveles más elevados de MGP no carboxilada y defosforilada (inactiva) tras ajustar por edad, sexo y uso de vitamina K, sugiriendo un posible empeoramiento del estatus de vitamina K con este captor de fósforo, con la potencial repercusión negativa sobre la progresión de la calcificación vascular en estos pacientes6. No obstante, como hemos señalado con anterioridad, estas interacciones con vitaminas tienen una discutible repercusión clínica. Por ejemplo, no se describen interacciones significativas en ninguna de las fichas técnicas de sevelámero, lantano u OHS (en voluntarios sanos al menos) con warfarina (anti-vitamina K, siendo acenocumarol nuestro habitual equivalente). Por otra parte, varios estudios y/o metaanálisis (aunque no de modo uniforme) describen atenuación de la progresión de calcificación vascular/valvular y mejorías de supervivencia en diálisis con el uso de quelantes no cálcicos en general y sevelámero (del que se dispone de mayor experiencia y más prolongada), en particular7–9.

Dada la creciente notoriedad adquirida por el frecuente uso de agentes anti-vitamina K como anticoagulantes en pacientes con ERC, el potencial uso de vitamina K en pacientes renales10 y/o la irrupción con posibles ventajas de los nuevos anticoagulantes orales directos (NACO)10, independientes de vitamina K, creemos relevante destacar que esta nueva información podría tener interés clínico en la elección del uso de los captores de fósforo, la prescripción concomitante con acenocumarol y, desde luego, deberá también tenerse en cuenta en el diseño y valoración de estudios clínicos, actuales y futuros.