El mieloma múltiple es una proliferación clonal de células plasmáticas que provoca afectación renal en el 40% de los casos, aunque solo un 12-15% de los casos comienza con insuficiencia renal aguda, siendo la nefropatía por cilindros la causa más frecuente de esta. Cuando el fracaso renal agudo se produce, precisa en un alto porcentaje de casos, además del tratamiento quimioterápico, técnicas de aféresis1,2 con lo que se pretende disminuir lo más precoz posible la concentración de cadenas ligeras libres (CLL) en plasma, y así evitar su depósito en los túbulos renales3,4.
La aparición de hemodiálisis con dializadores de alto poro (HCO-HD) se postuló como un avance respecto a la hemodiálisis convencional de alto flujo (HF-HD) debido a una más rápida retirada de CLL circulantes, sin embargo, resultados preliminares de 2 estudios recientes aportan cierta controversia5,6.
Recientemente se han desarrollado membranas, de punto de corte medio (MCO) con capacidad de eliminación de moléculas como las HCO, pero capaces de retener la albúmina7–9, lo que puede suponer una alternativa más económica para el tratamiento coadyuvante del fracaso renal agudo por mieloma kappa.
Describimos los casos de 3 pacientes que desarrollaron fracaso renal agudo secundario a depósito tubular de CLL kappa (22,5kDa). En todos ellos se comenzó de manera precoz tratamiento quimioterápico con bortezomib y dexametasona, según protocolo de hematología, así como sesiones de 6h de hemodiálisis con dializador MCO Theranova 500® de Baxter.
Se realiza la determinación semanal de creatinina prediálisis, de CLL kappa (fig. 1) y de albúmina antes y después de cada sesión de hemodiálisis (fig. 2).
Caso 1
Mujer de 46 años en la que se detecta hipercalcemia (15,6mg/dl), cifras de CLL kappa de 48.900mg/l y deterioro de la función renal (creatinina de 10,3mg/dl). Se confirma el diagnóstico de mieloma múltiple mediante biopsia de médula ósea (76% de células plasmáticas).
Tras 27 sesiones de hemodiálisis la función renal se ha mantenido estable sin necesidad de diálisis y cifras de CLL indetectables.
Caso 2Varón de 72 años, con fracaso renal agudo (creatinina 4,7mg/dl) y cifras CLL kappa elevadas (1.040mg/l). En biopsia de médula ósea se confirma el diagnóstico de mieloma múltiple con el 14,37% de células plasmáticas.
Las sesiones de diálisis fueron espaciándose en el tiempo según analítica. Tras 32 sesiones las cifras de creatinina plasmática se estabilizaron en torno a 3,4mg/dl, sin necesidad de diálisis.
Caso 3Varón de 73 años que presenta fracaso renal agudo (creatinina 4,6mg/dl), hipercalcemia (Ca 11,5mg/dl), hiperproteinemia (14,11g/dl) y cifras de CLL kappa de 14.300mg/l. Se confirma el diagnóstico de mieloma múltiple mediante biopsia de MO con el 28,66% de células plasmáticas.
Recibe 7 sesiones de hemodiálisis tras las cuales las cifras de cadenas ligeras libres se reducen hasta 340mg/l, y la función renal se recupera hasta mantener cifras de creatinina de 1,4mg/dl, sin nuevas sesiones de diálisis.
En los 3 casos descritos se observa un descenso mantenido de la concentración de cadenas kappa pre y posdiálisis, con una media de reducción del 44,8±19,5% en casa sesión; sin una disminución significativa en las cifras de albúmina plasmática. Todos los pacientes recuperaron la función renal sin necesidad de más sesiones de diálisis.
El desarrollo de nuevos tratamientos quimioterápicos y de aféresis, y su administración de forma precoz ha provocado una mejoría en la supervivencia, y ha aumentado la tasa de recuperación renal en los pacientes afectos de fracaso renal agudo secundario a nefropatía por cilindros. Con el desarrollo de la hemodiálisis con nuevos dializadores, en un primer lugar HCO-HD y posteriormente MCO-HD, se han intentado mejorar estos resultados.
Resultados preliminares de 2 estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados, que comparan el tratamiento con quimioterapia junto con HF-HD o HCO-HD arrojan datos contradictorios; mientras que en el estudio MYRE6 se muestran mejores resultados renales para los pacientes, en el estudio EULITE5 no se arrojan diferencias estadísticamente significativas. Será necesario el estudio de los resultados completos para comprender el porqué de estas diferencias.
Desde nuestra experiencia, la introducción de la hemodiálisis con dializadores de mediano poro ha conseguido reducir la pérdida de albúmina que se producía con los anteriores dializadores de alto poro sin que esto influya en la rápida y eficaz disminución de la concentración plasmática de cadenas ligeras kappa, consiguiendo unos buenos resultados clínicos y de supervivencia renal de los pacientes tratados.
