El virus BK (VBK) constituye el principal responsable de la nefropatía asociada a poliomavirus (NAPV) en el trasplante renal siendo una causa importante de pérdida del injerto. En los últimos años la nefropatía por poliomavirus se ha asociado al virus JC (VJC)1, entidad de menor frecuencia y presentación clínica más tardía, lo que suele ocasionar un retraso en el diagnóstico. Presentamos un caso de nefropatía asociada a poliomavirus JC (NAPV-JC) en un paciente trasplantado renal, siendo según nuestro conocimiento el primer caso descrito en nuestro país.
Varón de 43 años con antecedentes de enfermedad renal crónica secundaria a glomeruloesclerosis segmentaria y focal en diálisis peritoneal desde 2009, que recibe trasplante renal de donante cadáver en muerte encefálica en febrero de 2011. Recibió basiliximab, esteroides, tacrolimus y micofenolato de mofetilo, presentando como terapia de mantenimiento: prednisona 5mg/día, micofenolato de mofetilo 2g/día y tacrolimus (niveles de 6-8 ng/dl).
Durante el 2021 presenta un deterioro progresivo de la función renal hasta alcanzar niveles de creatinina sérica de 1,95mg/dl (creatinina sérica basal 1,2-1,3mg/dl) (tabla 1). El estudio microbiológico en plasma y orina descartó la infección por citomegalovirus y VBK. Así mismo, se realizaron anticuerpos anti-HLA y ecografía de abdomen que no reflejaron datos de interés. Por ello, se decide en abril de 2022 realizar una biopsia renal.
Evolutivo de resultados analíticos y microbiológicos
| 26/08/20 | 15/10/21 | 07/04/22 | 28/04/22 | 20/05/22 | 29/07/22 | 02/08/22 | 28/08/22 | 19/09/22 | 10/10/22 | 21/11/22 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Creatinina sérica (mg/dL) | 1,33 | 1,7 | 1,95 | Biopsia renal | 1,95 | 2,14 | Inicio de inmunoglobulinas Inespecícas | 2,12 | 1,86 | 1,92 | 1,96 | Finalización de inmunoglobulinas inespecícas |
| FG CKD-EPI (ml/min/1,73m2) | 65,9 | 49 | 41 | 41 | 37 | 37 | 43 | 39 | 41 | |||
| Proteinuria (g/24h) | 0,08 | 0,08 | 0,06 | 0,18 | 0,24 | 0,38 | 0,42 | 0,15 | 0,09 | |||
| Tacrolimus (ng/mL) | 6,9 | 6,9 | 7,1 | 6,8 | 6 | 4,6 | 4,2 | 2,9 | 2,9 | |||
| Everolimus (ng/mL) | - | - | - | 3,6 | 6,7 | 8,3 | 4,83 | 4,58 | ||||
| Viruria JC(log) | - | - | - | Positivo | Positivo(6,6 log) | Positivo(7,3 log) | Positivo(6,3 log) | Positivo(6 log) | Positivo(5,6 log) | |||
| Viremia JC(log) | - | - | .. | - | Positivo(3,4 log) | Positivo(3,4 log) | Positivo(1,8 log) | <20 copias) | <20 copias | |||
La biopsia renal mostró un total de 18 glomérulos (7 en esclerosis global) y una arteria de calibre medio, una inflamación crónica linfoplasmocitaria leve y zonas de fibrosis intersticial y atrofia tubular. Se observaron numerosas imágenes nucleares compatibles con inclusiones virales, las cuales fueron positivas con la tinción inmunohistoquímica SV-40 (fig. 1). El estudio con inmunofluorescencia y la tinción con C4d fue negativa. El diagnóstico presuntivo fue nefropatía asociada a poliomavirus BK (NAPV-BK), sin embargo, la detección de la carga viral del VBK en muestras de plasma y orina fue repetidamente negativa; por lo que se planteó la implicación de otro poliomavirus.
Se investigó la presencia del VJC mediante PCR (Primerdesign Poliomavirus JC- Genesig) en la muestra de la biopsia renal previamente desparafinada y en muestras de orina y plasma resultando todas ellas positivas, estableciéndose el diagnóstico de NAPV-JC.
Se suspendió micofenolato mofetilo e iniciamos everolimus manteniendo niveles reducidos de tacrolimus. Además, se añadió inmunoglobulinas intravenosas inespecíficas como tratamiento complementario (30 g cada 3 semanas, total 6 dosis). La viruria y viremia por VJC disminuyeron progresivamente, siendo más marcado el descenso en el caso de la viremia, manteniéndose con niveles estables de creatinina sérica sin proteinuria significativa (tabla 1).
El VJC es un patógeno exclusivamente humano, que causa infección asintomática en adultos sanos. Entre el 70 y 90% de la población se infecta en la infancia1, produciendo una infección latente en el epitelio renal2, desde donde se puede reactivar y eliminar por la orina tanto en individuos inmunocompetentes como inmunodeprimidos3.
La NAPV-JC es una complicación rara que se produce en pacientes con trasplante renal, siendo el primer caso descrito en 20034. Su incidencia es baja, hasta un 0,9%, a diferencia de la NAPV-BK cuya incidencia es mayor (1-10%)5. Sin embargo, es posible que exista un infradiagnóstico, debido a la alta sospecha clínica que precisa y su presentación atípica. A diferencia de la NAPV-BK, que se suele presentar en los dos primeros años del trasplante, la NAPV-VJC presenta un inicio más tardío, habitualmente, después de los 4 años de la implantación del injerto4,6–8.
El diagnóstico histológico de la NAPV se basa en la presencia de infiltrado inflamatorio tubulointersticial y fibrosis de distribución multifocal asociado a la identificación histológica de poliomavirus a partir de inclusiones virales nucleares basófilas en las células epiteliales y/o positividad para la tinción inmunohistoquímica para el antígeno T SV40, el cual reacciona de forma cruzada con los poliomavirus BK y JC. Por ello, la presencia de los hallazgos histológicos previos en el seno de viruria y viremia negativa para VBK obliga a descartar la presencia de NAPV-JC, pudiendo detectarse el VJC por PCR en muestras de orina, sangre o de biopsia renal previamente desparafinada.
No existe consenso acerca del tratamiento de la NAPV-JC empleándose un abordaje similar al de la NAPV-BK dada la similitud virológica entre ambos virus, siendo la principal medida la reducción de la inmunosupresión. También, se han empleado otros agentes terapéuticos como las inmunoglobulinas intravenosas, leflunomida o la conversión a inhibidor de m-TOR (i-mTOR) con resultados variables6,7.
En resumen, la NAPV-JC constituye una entidad infrecuente que precisa de una alta sospecha clínica para su diagnóstico, siendo los hallazgos histológicos compatibles con NAPV en el seno de pruebas virológicas negativas para VBK, el principal signo de sospecha. La principal medida terapéutica consiste en reducir la inmunosupresión, sin embargo, dado el escaso número de casos publicados, se necesitan más estudios para conocer y establecer pautas de manejo más estandarizadas en esta entidad.
