Los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (anti-TNF-α) son potentes inmunomoduladores y han sido asociados con el desarrollo de autoinmunidad, como, por ejemplo, glomerulonefritis1,2. Recientemente se ha descrito, en reporte de casos, la relación de aparición de nefropatía IgA en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento prolongado con anti-TNF-α, en remisión clínica mantenida de su enfermedad intestinal, y con mejoría tras la suspensión del fármaco, siendo menos probable, por tanto, de que se trate de una manifestación extraintestinal3,4.
A este respecto, presentamos dos casos clínicos de nuestro hospital:
Caso 1Varón de 20 años, con debut de enfermedad de Crohn (EC) en 2013, iniciándose tratamiento con infliximab y azatioprina, en remisión completa mantenida desde entonces, en monoterapia con infliximab desde 2016. Tras siete años en tratamiento con infliximab (en abril del 2020), se detecta un deterioro agudo de la función renal (Cr 1,8 mg/dL CKDEPI 51 mL/min /1,73 m2), proteinuria nefrótica (8 g/24 h) y microhematuria. Se realiza una biopsia renal con hallazgo de nefropatía IgA, M1 E0 S1 T0 de la clasificación de Oxford (fig. 1). Se confirma la remisión completa mantenida de su EC, se suspende infliximab, se inicia un antagonista del receptor de angiotensina-II a dosis máximas toleradas y corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante un mes y pauta descendente con suspensión a los seis meses). A los 14 meses, tuvo una recaída de su EC, sin asociarse a deterioro de la función renal, y se inició ustekinumab, con buena respuesta. Actualmente, tras 18 meses de la biopsia renal, presenta una función renal normalizada (Cr 1,1 mg/dL CKDEPI 90 mL/min/1,73 m2), mejoría completa de proteinuria (0,3 g/24 h) y sin microhematuria.
A) Imagen de microscópico óptico con glomérulo con proliferación mesangial a expensas de celularidad y matriz. B) Imagen de técnica de inmunofluorescencia con depósito mesangial abundante e intenso para IgA (izquierda) y C3 (derecha) localizado este anticuerpo también en la cápsula de Bowman de algunos glomérulos.
Mujer de 51 años, con enfermedad de Crohn ileal extensa, estenosante, fistual y con absceso intraabdominal al debut en 2012, iniciándose tratamiento con azatioprina, asociándose infliximab en 2013 y en remisión completa mantenida desde entonces. Se suspendió azatioprina en 2017, manteniéndose en monoterapia con infliximab.
En marzo del 2020, se detecta un deterioro agudo de la función renal (Cr 1,6 mg/dL CKDEPI 36 mL/min /1,73 m2) junto con proteinuria (0,4 g/24 h) y microhematuria.
Se realiza una biopsia renal que confirma el diagnóstico de nefropatía IgA (M1 E0 S0 T1). Persiste en remisión completa de su EC, se suspende infliximab y recibe un ciclo de corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante un mes y pauta descendente con suspensión de prednisona a los seis meses). Tras 20 meses persiste en remisión completa de su EC sin tratamiento específico, con mejoría de función renal (Cr 1,39 mg/dL CKDEPI 44 mL/min/1,73 m2), remisión de proteinuria (0,2 g/24 h) y sin microhematuria.
Presentamos estos dos casos que avala la relación del uso prolongado de infliximab en pacientes con EC con la aparición de nefropatía IgA, objetivado también en otras patologías autoinmunes (artritis reumatoide, psoriasis, espondilitis anquilosante)1,2.
Aunque es una complicación rara clínicamente es importante, ya que 25-30% de los casos de nefropatía IgA desarrollan enfermedad renal crónica terminal a los 20-25 años del diagnóstico, incluso 10% de los pacientes la desarrollan a los cinco años del diagnóstico. La detección temprana, permite actuar precozmente y revertir o, al menos, minimizar el daño renal. En el caso de nefropatías IgA secundarias, el tratamiento principal es tratar/eliminar la causa que lo provoque5.
En cuanto al mecanismo de acción, se postula que la inhibición del TNF-α ejerce un efecto directo sobre la función de los linfocitos y la producción de citocinas, cambiando la respuesta de las citoquinas de T-helper tipo 1 a tipo 2 que segregan IL-4, IL-5 e IL-10, favoreciendo la inmunidad humoral, e induciendo la producción de anticuerpos. Estos anticuerpos reaccionan de forma cruzada frente IgA 1 aberrante, que al depositarse en el mesangio conduce a la activación del complemento y al desarrollo de nefropatía IgA1.
Por tanto, es de gran importancia concienciar a los médicos que usen tratamientos con anti-TNF-α, que conozcan este posible efecto adverso, y realicen análisis rutinarios con función renal, proteinuria (en orina de 24 h o en micción aislada con cociente proteínas/creatinina o cociente albúmina/creatinina) y sedimento de orina. Si hubiera alteraciones, remitir de forma preferente a nefrología, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para el pronóstico renal.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a los participantes del manuscrito su involucración y aportación en la investigación en el ámbito de la nefrología.
